Emergencias Ortopédicas No Traumáticas

Dr. Edgar J. Acosta C.

Displasia congénita de caderaDeformaciones rotatoriasMetatarso aductoTorsión tibial internaAnteversion femoral excesivaDeformaciones angularesEnfermedad de blountSubluxacion de la cabeza del radioEnfermedad de Legg-Calve-PerthesDesplazamiento de la epífisis femoralArtritis séptica agudaEnfermedad de Osgood-Schlatter

Caso 1:“La pierna Izquierda se ve diferente”

•Una mamá lleva una bebé saludable de 5semanas de vida a Urgencias debido a que nota diferente la pierna izquierda comparada a la derecha. •La evaluación inicial y los signos vitales son normales. •Al examen físico se puede notar asimetría de los pliegues cutáneos, un “chasquido” a la maniobra de Ortolani, y una abducción disminuida de la cadera izquierda.

Displasia congénita de caderaLa displasia congénita de cadera (DCC), antiguamente conocida como luxación congénita de cadera, es una anomalía del desarrollo de la cadera que ocurre entre la organogénesis y la madurez fetal y el diagnostico abarca un espectro de trastornos que van desde la propensión a la luxación (laxitud) hasta la luxación franca de la cadera.

Etiología: podría estar relacionada con el posicionamiento del feto en el útero, la displasia acetabular primaria, la laxitud de los ligamentos o ambas.Incidencia: en los neonatos de raza blanca la DCC es del 1%, mientras que la incidencia de luxación franca de la cadera es del 0,1% . es mas frecuente en la población aborigen de los EE.UU y menos frecuente en las personas de raza negra o de origen coreano y chino. Aparentemente existe una tendencia familiar, la incidencia es mayor en las mujeres y en la mayoría de los casos (80%) es unilateral, y ligeramente mayor en el lado izquierdo.

En lactantes menores de seis meses el diagnostico se basa en el examen físico y estudios específicos. En estos niños la longitud de la pierna, los pliegues cutáneos, la amplitud del movimiento y la prueba de provocación de Barlow y la maniobra de reducción de Ortolani son anormales.

Manifestaciones ClínicasEntre los cuatro y seis meses aparecen contracturas de los tejidos blandos y las maniobras de Ortolani y barlow son menos fiables, mientras que la limitación anormal de los movimientos es mas evidente. El examen físico muestra limitación a la abducción, un acortamiento relativo de del segmento femoral (Signo de galeazzi) y asimetrías de los pliegues cutáneos

Manifestaciones Clínicas

Estudios Diagnósticos

Hallazgos Radiológicos

Tratamiento

TratamientoEl tratamiento de la DCC es mas satisfactorio cuando se inicia temprano, la demora en el diagnostico puede empeorar considerablemente el pronostico, los pacientes en quienes la anomalía persiste mas allá del periodo neonatal tienen mayor posibilidades de artrosis, dolor, alteraciones de la marcha, discrepancias de longitud entre ambas piernas disminución de la agilidad

El objetivo principal del tratamiento es la reducción concéntrica de la cadera: Después de realizar este procedimiento se debe lograr la estabilidad de la cadera para evitar que la reanudación de los movimientos de la pierna provoque subluxación o luxación.

En los primeros 6 meses de vida el elemento fundamental del tratamiento de la DCC es el arnes de Pavlik, que permite el movimiento pero impide la extensión y la aducción de la cadera. Sino se tien éxito con este método se recurre a una espica de yeso. Despues de los seis meses están indicados un yeso en espica o una ortesis fija. En los niños de mayor edad puede ser necesaria la liberación quirúrgica de los músculos contracturados y la reducción quirúrgica a cielo abierto si no es posible lograr una reducción completa cerrada. En niños mayores de 2 o 3 años la reducción o estabilización de una cadera luxada a veces requiere de una osteotomía femoral o pélvica. La reducción esta contraindicada después los 4 años en presencia de una luxación bilateral y después de los 8 años de edad en presencia de una unilateral.

El objetivo principal del tratamiento es la reducción concéntrica de la cadera: Después de realizar este procedimiento se debe lograr la estabilidad de la cadera para evitar que la reanudación de los movimientos de la pierna provoque subluxación o luxación.

En los primeros 6 meses de vida el elemento fundamental del tratamiento de la DCC es el arnés de Pavlik, que permite el movimiento pero impide la extensión y la aducción de la cadera. Sino se tiene éxito con este método se recurre a una espica de yeso. Después de los seis meses están indicados un yeso en espica o una ortesis fija. En los niños de mayor edad puede ser necesaria la liberación quirúrgica de los músculos contracturados y la reducción quirúrgica a cielo abierto si no es posible lograr una reducción completa cerrada. En niños mayores de 2 o 3 años la reducción o estabilización de una cadera luxada a veces requiere de una osteotomía femoral o pélvica. La reducción esta contraindicada después los 4 años en presencia de una luxación bilateral y después de los 8 años de edad en presencia de una unilateral.

Deformaciones Rotatorias

Metatarso Aducto

Manifestaciones Clínicas

TratamientoEn los casos de metatarsos aductos leve/flexible y moderado/fijo, el tratamiento inicial puede consistir en ejercicios de elongación, pero a pesar de su utilización frecuente, la eficacia de estos ejercicios es incierta. Si la deformación no se corrige en 2-4 meses, se recomienda derivar al niño para colocación de un yeso, se colocan 2 o 3 yesos cada 2-3 semanas. El tratamiento con yeso se asocia con una mayor eficacia antes de los 6 meses de edad y es ineficaz después de los dos o tres años. Una vez completado el tratamiento con yeso usualmente no es necesaria otra intervención terapéutica. Un niño con metatarso aducto grave/rígido se debe derivar para la colocación de yesos seriados durante las primeras semanas de vida, estos niños pueden requerir la colocación de férulas nocturnas para mantener la orientación correcta del pie después del tratamiento con yesos. En el 85-90% de los casos el metatarso aducto remite expontaneamente.

Torsión Tibial InternaLa torsión tibial interna (TTI) por lo general se manifiesta cuando el niño comienza a caminar y se caracteriza por la desviación interna de los dedos del pie durante la marcha o la carrera. Algunos de estos niños también sufren caídas frecuentes sobre todo cuando corren.

Manifestaciones Clínicas El diagnostico de TTI se establece por medio del eje bimaleolar. En un neonato el maléolo externo se encuentra entre 2 y 4 grados detrás del maléolo interno, hacia los 5 años de edad esta diferencia aumenta a 9 grados y después de la madures llega a ser entre 15 y 22 grados. Si la diferencia entre ambos maléolos es menor a 15 grados se considera que existe una torsión tibial interna.

La marcha del niño también puede orientar hacia el diagnostico correcto, durante la marcha o la carrera las rodillas se dirigen hacia adelante y los dedos del pie se dirigen hacia adentro.Afortunadamente hacia los 7-8 años de edad la TTI se corrige espontáneamente en el 95% de los casos y no es necesaria otra intervención terapéutica.

TratamientoAnteriormente la TTI grave se trataba con una férula de Denis Browne, pero este método no ha conseguido acelerar la resolución del trastorno, es mas una aplicación incorrecta de esta férula puede conducir a una deformidad en valgo del talon. La TTI grave que no remite a los 8 años de edad, el tratamiento de elección es la osteotomía rotatoria de la tibia, sin embargo este procedimiento se asocia con complicaciones importantes como mala rotación, deformidad angular, recidivas y complicaciones neurocirculatorias. Como hallazgo positivo, en un estudio positivo la TTI podría asociarse con una mayor velocidad durante la carrera. La comparación entre velocista y no velocistas del mismo sexo indico que la TTI era mayor en el grupo de velocista que en el grupo de referencia.

Anteversión Femoral ExcesivaLa anteversion femoral excesiva es la causa mas común de pie valgo y al igual que en los caos de metatarso aducto y la TTI se relaciona con cambios normales durante la maduración de los huesos. El posicionamiento intrauterino determina que ciertos neonatos nazcan con una rotación externa de las caderas y los pies. Esta contractura es consecuencia de la rotación externa de las caderas en el interior del útero y es perpetuada por el uso de pañales y las posturas en las que se coloca al niño después del nacimiento. En consecuencia aunque el pie valgo es secundario a una anteversion femoral excesiva se puede presentar entre el año y los tres años de edad generalmente se manifiesta durante la primera infancia y la rotación interna promedio de mayor magnitud se observa entre los 3 y los 7 años.

Manifestaciones Clínicas

En un niño con anteversion femoral excesiva la mayor parte del arco de rotación es interna y el ángulo de rotación interna puede llegar a los 90º, el angulo de rotación externa no supera los 10-30 º. La observación de la marcha permite apreciar la desviación interna de las rotulas y los pies.El diagnostico se establece rotando las caderas hacia dentro y hacia afuera con el niño en decúbito ventral o dorsal y las caderas extendidas.

Aunque se ha cuestionado la precisión de la medición clínica del grado de rotación de la cadera, pero la evaluación de este parámetro continúa siendo la base del diagnostico en la práctica clínica. También puede evaluarse mediante radiografía simple, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía, los resultados no muestran una relación fiable con los hallazgos clínicos y estos estudios no se consideran necesarios para establecer el diagnostico.

Estudios Diagnósticos

Deformaciones AngularesLa postura intrauterina determina que el niño nazca con una contractura de la capsula interna de la rodilla sobre todo del ligamento oblicuo posterior, esto provoca la rotación externa del todo el miembro inferior. Se observa con mas frecuencia en niños menores de dos años y se torna mas evidente cuando el niño comienza a caminar, después de esta edad, si persiste tiene a ser patológica.

Enfermedad de Blount