emergency management in traumatic patients · การบาดเจ บ •trauma = wound...

Emergency management in Traumatic patients

พชญา ทองโพธโรงเรยนพยาบาลรามาธบด

1

ขอบเขตของเนอหา

• ประเดนส าคญทเปลยนแปลงใหมในการชวยชวตผบาดเจบระยะกอนถงโรงพยาบาล• หลกการและแนวคดในการประเมนสภาพผบาดเจบตามแนวทางการชวยชวตผบาดเจบขนสง (advanced trauma life support)• ภาวะคกคามชวตทพบบอยในผบาดเจบฉกเฉน และการชวยเหลอเบองตนในระยะแรกทหองฉกเฉน

2

3

DispatchPre-

hospitalER

Transfer to

definite care

Dis

pa

tch การรบแจงเหต

การวนจฉยส งการ

การออกปฏบตการ

Pre

-ho

spit

al

Scene size up

On scene management

Initial asssessment

Care for transit

Re-asssessment

Management

Monitoring

Transfer

Eme

rge

ncy

nu

rsin

g ca

re

Triage

Resuscitation management

Fast track

Life threatening

Emergency care

Special considerations

Tran

sfer

to

def

init

e ca

re

Inter hospital

Intra hospital

การบาดเจบ• Trauma = wound (บาดแผลทเกดขนอยางกะทนหน)• เกดไดทงทตงใจและ ไมตงใจ • ความรนแรงของการบาดเจบ ขนอย กบ กลไกการบาดเจบ(Mechanism of Injury; MOI)

Blunt injury Penetrating injury

Thermal injuryBlast injury

ไสว นรสาร และพรญา ไสไหม, 25594

Prehospital Trauma Care• ประเมน คดแยกการบาดเจบรนแรงทคกคามชวตและใหการชวยเหลอแกไขภาวะคกคามชวต และรบน าสงโรงพยาบาลโดยเรวใชเวลาทจดเกดเหต ไมเกน 10 นาท (The Platinum Ten ) ยกเวนผบาดเจบทตดภายใน ตองท าการตดถางงางแงะ จะใหการชวยเหลอ หรอ ท าหตถการชวยชวต ณ จดเกดเหต โดยทม ALS• Field Trauma Triage (พจารณากลไกการบาดเจบ ประเมน Trauma Score )

• Initial airway and C spine management• In-vehicle ABCD management

• การตดสนใจน าสงโรงพยาบาล มผลตออตราการเสยชวต • น าสงโรงพยาบาลทใกลทสด • น าสงโรงพยาบาลทเปน Definite Care

5

Time

Distance

Severity

เนนความปลอดภยของทมชวยเหลอและผบาดเจบเปนสงส าคญ

Update Prehospital Trauma Care

• ปญหาเรอง Airway และ Blood Loss เปนสาเหตหลกทท าใหผบาดเจบเสยชวต

• ปจจบนใชแนวทางการชวยผบาดเจบนอกโรงพยาบาล ตาม PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) 8th Edition

• เมอทมชวยเหลอถงจดเกดเหต ใชเวลาไมเกน10 นาท ในการน าผ ปวยขนรถพยาบาล ประเมน ยดตรง ยก-ยายขนรถ การชวยเหลออนจะท าบนรถพยาบาลระหวางน าสงโรงพยาบาล เชน ใสทอชวยหายใจ เปดเสนใหสารน า needle thoracotomy เปนตน

• ดแลจะเรมตนจาก Airway ตามดวยการหามเลอด (Stop Bleeding) โดยจะม 1คน แลวจงใส Collar หลงการแกไข ABCเรยบรอย โดยจะมคนประคองคอ Manual In-Line Immobilization ไวตลอดจนกวาใส Head immobilization เสรจแลวจงเคลอนยายผ ปวย

6ไชยพร ยกเซน, 2560


• การใส ET Tube ใสไดทกทา ทานงกใสไดในกรณทผบาดเจบตดในรถ และการท า Jaw Thrust ตองท า In-Line รวมดวย โดยผชวยเหลอ 2 คน เพอปองกนการเคลอนของกระดกสนหลง

• สามารถใส Nasopharyngeal Airway ไดในผ ปวยทสงสย Fracture Base of Skull ได เพราะพบอบตการณการใสทอทะลเขาสมองนอย

• การท า Needle Decompressionในผ ปวย Tension Pneumothorax กรณทกลามเนอหนาอกหนา สามารถเจาะในต าแหนงทท า ICD ได

• การใส ICD ในกรณผ ปวยทเปน Hemothorax สามารถใส Catheter เบอร 28-32ได ไมจ าเปนตองใสเบอรใหญ

7ไชยพร ยกเซน, 2560


• การหามเลอดเปนสงทจ าเปนมาก ตองหามเลอดใหเรวทสดโดยการกดแผล หากหยดไมได ใหใช Tourniquet ทไดมาตรฐานซงมความกวางประมาณ 4 ซม. และเขยนระบเวลาทเรมรด รดไดไมเกน 2 ชวโมง

• การเปด IV ใหใชเขมเบอร 18 ได สวนการใหสารน าตองระมดระวงในผบาดเจบทมการเสยเลอด โดย Keep SBP> 80 mmHg แตในกรณผบาดเจบทสมองให Keep SBP> 90 mmHg

• ในผบาดเจบทมภาวะเสยเลอดมาก แนะน าใหใช Transamine ตงแตระยะ Pre-Hospital Care

8

ไชยพร ยกเซน, 2560


• มการปรบเกณฑการประเมนผ ปวยโดยใชเครองมอ Glasgow coma scale โดย M4 จะเปน Normal Flexion, M3 จะเปน Abnormal Flexion

• การ Treat Burn จะค านวณตาม Parkland Formula คอให LRS 2 ml x weight in kg x %TBSA burn โดยครงหนงใหใน 8 ชม.แรก ทเหลอใหใน 16 ชม.

• การรายงานขอมลไปยงโรงพยาบาลปลายทาง ใชหลก MIST (Mechanism of Injury, Injury ABCD, Sign &Symptoms, Treatment)

9

ไชยพร ยกเซน, 2560

การท า Manual In-Line Immobilizationและการยดตรงกอนการเคลอนยาย

• การท า Manual In-Line Immobilization ส าหรบทาใหมจะใชมอจบตรงไหลและหนบศรษะ Head Grip

10พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560

Trapeziuses grip

Head grip

ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA

Modified Trapiziuse grip (Lt)

11

Sternum grips

12



• การ Log Roll ตองท าใหถกวธ โดยเนนต าแหนงของการวางมอ คอ คนท 1 ท า Head Grip ตลอด คนท 2 ใชมอจบหวไหลและสะโพกของผบาดเจบ คนท 3 จบททรวงอกตอนลางและอกขางจบทกระดกตนขาเหนอเขา




• การเคลอนยายผบาดเจบใหเคลอนแนวเฉยงขนส Spinal Board โดยใหผชวยคนท 2 และ 3 ในการออกแรง แตคนท 1 มหนาทประคองศรษะและคอเทานน

• การยดตรงผ ปวยทล าตวกอนโดยใชสายรดสามต าแหนง เหนอนม เหนอไข เหนอเขา และยดตรงศรษะเปนอนดบสดทายเพอปองกนการเคลอนของกระดกสนหลง

14พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA

การใส Hard collar

• ใสหลงจากทจดการ ABC แลว • จดทาคนไขใหอยในทาทเหมาะสมกอน โดยประคองศรษะในทา Head grip จะไมขดขวางการใส collar

• ท าการวดขนาดคอ เพอสวม Collar • หลงจากใส Collar แลว ยงไมสามารถปลอยมอไดจนกวาจะตด Head

Immobilizer ใชหลกการคอ ดนชดไหล กดชดหว โดยใหหอยในร แลวคอยกดลงไป ตดตนตกแก จงตด Head Strap ใหเรยบรอย จากนนยกขนรถพยาบาล

15

Hard Collar สามารถปองกนการกมเงยได 80%

Hard Collar

16

17

Neutral position

การวดขนาด collar

ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/

UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA

Three check point

18


การจดการทางเดนหายใจ• ประเมนและจดการทางเดนหายใจ ภายใตการท า manual in line

immobilization ตลอดเวลา• การเปดทางเดนหายใจใหโลง มตงแตการจดทา จนถงใชอปกรณทหลากหลายขนกบความสามารถของผชวยเหลอ ความเรงดวน และ นโยบายของแตละท

• เปดทางเดนหายใจ ใหใชอปกรณ เชน Pharyngeal airways, Laryngeal Mask Airway เปนล าดบแรก

• การใส Endotracheal tube แนะน าใหท าบนรถพยาบาล โดยผ ทไดรบการฝกฝนเปนอยางด เพอลดการเกดภาวะแทรกซอน


การชวยหายใจ@Scene• ใหออกซเจนเสรม เชน mask with bag หรอ BMV ดวย ออกซเจน 100 % อตรา 10 ครง

ตอนาท

• ภาวะฉกเฉนทสามารถชวยไดในทเกดเหต • open pneumothorax ใชเขมเบอร 14 ยาวประมาณ 1.5 นว เจาะบรเวณชองซโครงทหา

ทางดานขาง ( ผนงทรวงอกหนาประมาณ 2.5 ซม. หรอ 1 นวเทานน บรเวณอนอาจจะหนาไดถง 9-10 เซนตเมตร ซงคนไทยหนาเฉลยประมาณ 6 เซนตเมตร )

• tension pneumothorax - กรณบาดแผลทหนาอกใหญกวาเหรยญ 5 บาทไทย จะท าใหมเสยงฟดฟาด เสยงลมผานเขาออกตลอดเวลาหรอมฟองเทบรเวณปากแผล ใหใชวสดทอากาศผานไมได เชน พลาสตก แผนฟลอยล เปนตน โดยทวสดนนตองมขนาดใหญกวาขอบแผลอยางนอยขางละ 2 นว น ามาปดแผลสามดานเทานนโดยใหเปดดานลางไว


การหามเลอด•ภาวะเสยเลอดเปนสาเหตทส าคญของการเสยชวต(50%)

Internal Bleeding > External Bleeding

Closed Long boneFracture

HemothoraxHemiperitoneamPelvic Fracture

External WoundOpen FractureAmputationFacial Injury

21

ใหความส าคญกบการหามเลอดมากกวาการเปดเสนใหสารน า

พงศศษฎ สงหทศน, 2557

การจดการเบองตน

•การกดโดยตรงบรเวณทไดรบบาดเจบ อยางนอย 5 นาท อาจใชมอหรอใชผารองแลวกดโดยตรง แลวประเมนซ าหลงจาก 5 นาท

ขอจ ากด-การลาของแรงมอ ท าใหแรงกดไมคงท และไมสามารถกดไดเปนเวลานานในบางต าแหนงทยากตอการกด เชน บาดแผลทะลเขาชองอก ชองทอง

22พงศศษฎ สงหทศน, 2557

การหามเลอด@Scene

• กรณบาดแผลจะเรมตงแตเบาไปหาหนก คอตงแตเอามอกด เอาผากอซมากด หรอเอา EB มาพน หรอขนชะเนาะ

• กรณเลอดออกภายในชองอกหรอในชองทอง ในทเกดเหตเราไมสามารถท าอะไรไดตองรบน าคนไขกลบโรงพยาบาลดวน

• การบาดเจบทมกระดกเชงกรานหกหรอมกระดกแขนขาหกPHTLS แนะน าวาไมจ าเปนตองท า ณ จดเกดเหตกได ใหน าขนบอรดแลวยดตรงใหเหมาะสมแลวรบกลบโรงพยาบาลทนท หรออาจจะท าบนรถในระหวางวงกลบกได หรอจะท าทโรงพยาบาลกยงทน


Pelvic Binder

24

25

• ใชผาขวางเตยงพนรอบpelvis (sheet wrap)สอดเขาใตสะโพกดานหลง ดงผาใหเทากนหมนผาเปนเกลยวทงสองขาง มดเขาหากนใช towel clip หนบปองกนการเลอนหลด

26

ใชผาฝายทอลายกางปลา และสายกระเปาผาฝายแบบหนา เทปตนตกแก (ตนทน 245 บาท)

ทนเกตส าเรจรป

เครองรดหามเลอด

27

การขนชะเนาะ

• ใชผาเชอกขนาดความกวางอยางนอย 5 ซม. หรอถาใชBP cuff ควรขนความดนใหสงกวา SBP 30 มม.ปรอท หรอ ใชผลตภณฑส าเรจรปจะสามารถควบคมการเสยเลอดไดดกวา

• ขนชะเนาะแลวไมจ าเปนตองคลาย ถาไมเกน 2 ชวโมง อยาลมเขยนเวลาทเรม ตรงต าแหนงทเหนชด

• ถาขนชะเนาะนานกวา 2 ชวโมง จะท าใหเสนเลอดเสนประสาทตายอยางถาวรและกลามเนอจะตายหลง 6 ชวโมง ใหคลาย 3-5 นาท ทก 30 นาท และใชวธการกดบาดแผลโดยตรงและยกขนสง


การใหสารน าในระยะกอนถง รพ.

• Permissive hypotension/ hypotensive resuscitation

29(Harris T. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ 11 September2012)

No fluidresuscitation

คล าชพจรไดRadial pulse Central pulse (penetrating trauma)

คล าชพจรทขอมอไมได

Load crystalloid 250 ml/ครง Keep SBP >80 mmHg or,

Radial pulse palpable

การชวยเหลอบนรถพยาบาลระหวางการน าสงโรงพยาบาล

• ประเมนซ า ตงแต ABCD และใหการชวยเหลอเพมเตมเทาทเวลาจะอ านวย

• วดสญญานชพ • ตด monitor • แจงศนยสงการ ประสาน Trauma Team เพอเตรยมพรอมรบผบาดเจบ

• การประเมนขนท 2 จะท าตอเมอมระยะเวลาทเหมาะสม เชน จดเกดเหตไกลจากโรงพยาบาล

30

Scene assessment

Primary assessment

ABCs OK??

Immediate management of life threats

Assess disability and complete exposure as

needed

Life threats controlled ?

complete secondary assessment if time

allows

YES NO secondary assessment

NO

YES

Treatment considerations

Continuous reassessment

31

32

ATLS 2018

Advanced Trauma Life Support (10th edition)

ATLS 10th edition

•Preparation• Prehospital phase• Hospital phase

•Triage•Multiple casualties•Mass casualties

33ATLS 2018

ATLS 10th edition

•Primary survey with simultaneous resuscitation• Airway maintenance with restriction of C spine

motion• Breathing and ventilation• Circulation with hemorrhage control• Disability (Neurologic evaluation)• Exposure and environment control

34ATLS 2018

ATLS 10th edition

•Adjunction to the primary survey with resuscitation • EKG monitoring• Pulse oximetry• Ventilatory Rate, capnography and ABG• Urinary and gastric catheters• X-ray Examinations and diagnostic studies

•Consider need for patient transfer 35ATLS 2018

ATLS 10th edition•Special population •Secondary survey • History• Physical Examination

•Adjunct to the secondary survey •Reevaluation •Definitive care

36ATLS 2018

ATLS 10th edition

•Records and legal considerations • Records• Consent for treatment• Forensic evidence

• teamwork

37ATLS 2018

การชวยเหลอเบองตน (initial assessment)

แกผบาดเจบทหองฉกเฉน

•การส ารวจเบองตน (Rapid Primary survey )•การชวยฟนคนชพ (Resuscitation of vital organ )•การส ารวจวนจฉยเพมเตม (Secondary survey)•การใหการบ าบดรกษาโดยเฉพาะเจาะจง (Definitive care )

(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2018)

39

กลไกการบาดเจบ (mechanism of injury)

• เปนการประเมนเพอพจารณาถงความรนแรงของอาการในผ ปวยฉกเฉน •ผบาดเจบ (Trauma) ถามสาเหตของการบาดเจบ จากตวผบาดเจบเอง กรณผบาดเจบไมรสกตว หรอไมสามารถใหประวตได ให สอบถามจากญาต ผ ทอยในเหตการณ พรอมทงตรวจสอบสถานททเกดเหตประกอบ เพอประเมนถงความ รนแรงของเหตการณตวอยาง เชน ขอมลทสนบสนนวาผบาดเจบ นาจะมการบาดเจบทรนแรง ไดแก

40

กลไกการบาดเจบทมความเสยงจะท าใหไดรบบาดเจบรนแรง

• ตกจากทสง ≥ 15 ฟต• อบตเหตรถยนตทมคนเสยชวตภายในรถหรอในทเกดเหต• ผโดยสารกระเดนออกนอกรถ• ใชเวลาน าผบาดเจบออกจากทเกดเหตนานมากกวา 20 นาท• สวนของรถยบในต าแหนงทมผ โดยสารนง• ถกชนจากรถทใชความเรวมากกวา 20 ไมล/ชวโมง • ถกยง/แทงบรเวณศรษะ คอ ล าตว ตนแขนตนขา

41

กลไกการบาดเจบ (mechanism of injury)

•สภาพแวดลอมของทเกดเหตอาจบอกต าแหนงการบาดเจบของผบาดเจบ • กรณรถชนดานหนาอยางรนแรง

• ผอยในรถคาดเขมขดหรอไม ถาไม อาจมการบาดเจบทขา หนาอก ศรษะดานหนา

• หากถกชนทายอยางแรง อาจมการบาดเจบทคอ ( ผ โดยสารนงในรถทโดนชนทาย จะไมไดเกรงคอเตรยมตวรบการชน ท าใหมการสะบดคออยางรนแรง หลายรายถงขนคอหกเสยชวต)

42

BIOMECHANICS OF BLUNT INJURY

• การชน (Crash) การทวตถสองชนดเคลอนทเขามาอยในต าแหนงเดยวกน ในเวลาพรอมกน ซงจะท าใหเกดการกระทบกนของมวลเเละมการเเลกเปลยนพลงงานระหวางกน• ถากรณรถยนตทก าลงวง เกดชนคนเดนขามถนน จะมการแลกเปลยนพลงงาน คนจะไดรบบาดเจบจากพลงงานทมาจากรถยนตทวงมาดวยความเรว ซงพลงงานนจะเกน elastic limit หรอ breaking point ของอวยวะในรางกายทจะรบได จงเกดการบาดเจบ

43

พนฐานทางฟสกสทส าคญ

•กฎการเคลอนทขอท 1 ของนวตน – วตถยอมไมเปลยนแปลงการเคลอนทจนกวาจะมแรงภายนอกมากระท า •กฎการเคลอนทขอท 2 ของนวตน – แรงมคาเทากบมวลคณดวยความเรง •กฎทรงพลงงานของนวตน – พลงงานถกสรางขนใหม ไมได และไมมวนสญหาย แตสามารถเปลยนรปได

44

45ATLS 10th edition

46ATLS 10th edition

Overview of major components• Subjective data

• Mechanism of injury• Pain: location

• Past medical History• โรคประจ าตว การเจบปวยในอดตทส าคญ • ประวตยาทไดรบ / ยาอนๆ ทซอมาเอง• LMP• การแพยา • การไดรบวคซนบาดทะยก • การดมสรา / ยา / สารเสพตดทใชประจ า

47Emergency nursing core curriculum, 2018

Overview of major components

•Objective data collection•Airway patency with simultaneous C-spine

protection•Breathing effectiveness•Circulation effectiveness•Exposure / environment controls


Overview of major components

•Preparation and triage of injured patient •Notification of arrival of injured patient•Severity of injury; type of injury; use of

prehospital field•Team activation •Resuscitation room preparation•Use of standard precaution


Primary Survey: ABCDEs

Ac Airway maintenance with restriction of C spine motionB Breathing and ventilationC Circulation with hemorrhage controlD Disability (Neurologic evaluation)E Exposure and environment control

( ATLS 10th edition, 2018)

50

Airway maintenance with restriction of C spine motion

•ประเมนทางเดนหายใจ พรอมกบการประคองศรษะในแนวระนาบปกต สงเกตวา • เปดโลง ไมมการอดกน (ในชองปาก)หรอไม โดย เรยกและถามชอ ฟงเสยงการหายใจ• ฟงเสยงพดของผบาดเจบ • มการบาดเจบทใบหนา คอบวม หรอ มบาดแผล หรอไม

Open, Clear and patent



• ในผบาดเจบทใบหนา ปาก คอ และทรวงอก อาจมปญหาทางเดนหายใจอดกน ทจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอรบดวน

- ไมหายใจ - พดไมได หรอ เสยงแหบ พดไมมเสยงออกมา - substernal, intercostal retracting- มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว- หายใจมเสยง stridor (inspiratory / expiratory)- สผว ซด เขยว ตวลาย (โดยเฉพาะเยอบ และ เลบ)- มการบาดเจบทหนา/คอ



Subjective data Objective data

• ไมมประวตการบาดเจบของศรษะ คอ และ ทรวงอก

• ไมบนเจบ/ปวด ขณะเคลอนไหวขยบคอ หรอ กดเจบบรเวณล าคอ

• ขยบเคลอนไหวล าคอไดทกทศทาง ไมมขอจ ากด หรอ ออนแรง

• การหายใจปกต เพยงพอ ไมม retraction หรอ ใชกลามเนอทองชวยหายใจ

• Active full ROM of Neck no limitation no tenderness on palpation

Emergency nursing core curriculum, 2018

ผบาดเจบทมความจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอในการจดการทางเดนหายใจโดยเรว

• มกลไกการบาดเจบทเสยงตอ cervical trauma • ไมสามารถขยบแขนขาได •ปวดตนคอ ขณะขยบ/เคลอนไหว



• Tenderness in C-spine with patient movement or palpation • Paralysis or paresthesia• Abdominal breathing • Decreased or absent movement /sensation below level of

injury•Weakness• Bowel or bladder incontinence or retention• Hypotension, bradycardia



•Flaccid paralysis•Loss of sphincter tone•Priapism•Warm, dry skin •Bounding peripheral pulses •Poikilothermia• Inability to shiver or sweat



•การชวยเหลอ•Basic Airway management• จดทา Chin-lift/Jaw thrust ให ออกซเจน • C-Spine immobilization จนกวาจะRule out ได

•Oropharyngeal / nasopharyngeal Airway•Definite airway (ETT LMA combitube)


Definite Airway

58

Definite Airway

59

Cricothyroidotomy

From: http://nurse.ayuda-por-favor.com.ar/ii-medical-surgicalnursing.xii-emergencynursing.35-emergentconditions.htm

60

Breathing and Ventilation• ประเมนการหายใจวาเพยงพอหรอไม เนนใหมการแลกเปลยนกาซทเพยงพอ และการระบายอากาศทด

Subjective data Objective data

• ไมเหนอย หรอหายใจล าบาก • ไมมการบาดเจบแถวคอ หนาอก

หรอ ชองทอง

• หายใจเองไดปกต• อตรา และรปแบบการหายใจปกต• ทรวงอกขยายเทากนทงสองขาง ไมใชกลามเนอชวย • สผวปกต • Integrity of soft tissue and bony

structures of the chest wall


Breathing and Ventilation• ในกลม blunt หรอ penetrating injury บรเวณ คอ อก หลง ทอง หรอ มอาการเหนอย มความเสยงทจะไดรบการชวยเหลออยางเรงดวน • ปญหาทพบบอยและควรวนจฉยใหไดเมอท า 1o Survey • Tension Pneumothorax• Flail Chest•Open Pneumothorax•Massive Hemethorax


Tension Pneumothorax• เกดจาก Blunt หรอ Penetrate • สงทตรวจพบ

• Trachea Shift เบนไปดานตรงขาม• หลอดเลอดjugular โปงพอง• ฟงเสยงปอดไมไดยน หรอ เบา ในขางทมลมรว

• ผ ปวย หายใจหอบ เขยว BP อาจต าอาจเกด Cardiogenic Shock ได

• การชวยเหลอ- รบใส ICD โดยเรว ไมตองรอ CXR


Tension Pneumothorax

(From Marx J et al: Rosen's Emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 5, St Louis, 2002, Mosby.)

64

Flail Chest

65

• กระดกซโครงมากกวา 2 ซ ทอยตดกน หก 2 ทอน (segmental Fractures) หรอ ม Costochondrial Separate หรอ Fx. Sternum• ท าใหเกด unstable หรอ Floating Segmental ของ Chest

wall ทจะเคลอนไหวตรงขามกบผนงทรวงอกปกต (paradoxical Movement)


Flail Chest

• ทมา http://www.thecardiacicu.com/ATLS/flail_chest.html66

66

A, Normal inspiration. B, Normal expiration. C, Inspiration: area of

lung underlying unstable chest wall sucks in on inspiration. D, Same

area balloons out on expiration. Note movement of mediastinum toward opposite lung on inspiration.

Flail chest.

patient assessment in emergency 67

Flail Chest• อาการทพบ• เจบซโครง เวลาหายใจ หายใจหอบเหนอย เขยว ม

paradoxical movement of chest wall • อาจพบปญหารวม ไดแก Lung contussion

Pneumohemothorax

ให Oxygen ใหยาแกปวดใหเพยงพอเฝาระวง Respiratory Failure


Flail Chest

69

•การรกษา • ให Oxygen • ใหยาแกปวดใหเพยงพอ• เฝาระวง Respiratory Failure


Open Pneumothorax

70

• มบาดแผลทผนงทรวงอก ขนาดใหญกวา 2/3 เสนผาศนยกลาง trachea •บางครง เรยก “Sucking Chest Wound”จะเกดการดดลมเขาชองอกจากภายนอกผานทางรแผลน โดยไมมทางออก จงอาจเกด Tension Pneumothorax ตามมา


Open Pneumothorax

71

• การชวยเหลอระยะแรก • ปดแผลโดยใช Occlussive Dressing ปดเทป 3 ดาน ปลอยใหดานทเหลอเปนทางระบายลมออก

• การชวยเหลอ ท Definitive Care• ใส ICD ใหม• เตรยมเขา OR ดวน เพอเยบปดรรว

ATLS, 2018

Massive Hemothorax

72

• มเลอดออกในชองปอดมากกวา 1,500 cc. ในครงแรกทใส ICD หรอ มากกวา 200 cc.ตอ ชม. ตดตอกน 2-4 ชม. อาจท าใหม Hypovolemic Shock ได•การรกษา • ท า thoracotomy เพอหามเลอด

ATLS, 2018

tension pneumothorax VS massive hemothorax

73ATLS, 2018

Breathing and Ventilation

74

•การประเมน•ดการเคลอนไหวของผนงทรวงอก ทง2 ขาง

symmetry หรอ ม paradoxical movement •ตรวจหาบาดแผล รอยฟกช า•ดการหายใจ ทง Rate และ Pattern•ด Neck vein

ATLS, 2018


75

•การประเมน•คล าต าแหนง Trachea •คล าผนงทรวงอกตามแนวกระดกซโครง วาม

tenderness หรอ crepitus หรอไม ม Subcutaneous emphysema หรอไม •ฟงเสยงลมหายใจเขาออก เทยบกนทง 2 ขาง

ATLS, 2018


76

•การชวยเหลอ• ให ออกซเจน• ใส ICD เบอร 28-32 Fr.• ใหยาแกปวด

•Pulse Oximetry monitoring• ไมควรใส ทอหลอดลมคอ เปนอนดบแรก ในรายทสงสยม Simple pneumothorax

ATLS, 2018

Circulation and Hemorrhage control

77

• สาเหตทพบบอย มการเสยเลอดทงภายในและภายนอก หรอ มการเสยเลอดมากกวา เปนสาเหตทท าใหตายได• ตองวนจฉยและชวยเหลอในระยะแรกสดของภาวะ Shock กอนทจะม BP drop

คล า carotid P. ได = SBP 60 mmHg.คล า femoral P. ได = SBP 70 mmHg.คล า radial P. ได = SBP 80 mmHg.

อดรรว เตมน าใหทน



78

• การประเมน สญญาณชพ และ ตดตามตอเนอง• HR อตราเรว หรอ ชา ลกษณะการเตน BP• Skin – สผว อณหภม ความชน• Capillary Refill• ระดบความรสกตว

• ประเมนการเสยเลอดจากบาดแผลภายนอก รวมทง ทเกดเหต• ประเมนการเสยเลอดภายใน ชองอก ชองทอง องเชงกราน ตนขา



79

การชวยเหลอหามเลอดบรเวณบาดแผลภายนอก แตตองตรวจสอบ

Neurovascular สวนปลายดวยDirect pressure Tourniquit

ถามกระดกหกรวมดวย ใหดามไวชวคราวกอนแลวจงหามเลอด


ภาวะชอคทพบในผบาดเจบหลายระบบ

•Hypovolumic Shock•Cardiogenic Shock•Cardiac Temponade•Blunt Cardiac contusion

•Neurogenic Shock


ความรนแรงของการเสยเลอด


อาการแสดงของ Hypovolemic shock

• หายใจเรว แรง • หวใจเตนเรว• BP อาจปกต หรอ ต า, PP แคบ คล าชพจรสวนปลายเบา หรอ ไมได, Delayed CR• ผวหนงเยน ชน ซด ปสสาวะออกนอย• ระดบความรสกตวเปลยนแปลง กระสบกระสาย สบสน ซมลง

82

signs and symptoms of hemorrhage by class

83ATLS, 2018

84ATLS, 2018

การชวยเหลอในระยะแรกHypovolemic shock

•ประเมนความรนแรงของภาวะชอค•ซกประวต ตรวจรางกาย คนหาสาเหต•ทบทวน ประวตโรคประจ าตว (หวใจ ปอด ไต เบาหวานใส pace maker) ยาทกนประจ า โดยเฉพาะ Betablocker CCB• เปดเสน ดวยเขมเบอรใหญ (เบอร 16-18)ใหสารน าทดแทนอยางรวดเรว และพอเพยง

85ATLS, 2018

การรกษาผบาดเจบทมการเสยเลอดมาก

86

Severe trauma

Bleeding

coagulopathy

Acidosis

Tissue Hypoxia

HypothermiaCrystalloid

infusion and colloid

Massive RBC transfusion

Dilution of Coagulation

factore and plt.

Damage control resuscitation• Hypotensive resuscitation• Damage control Surgery

• Blood Transfusion• การควบคมปจจยเสยงทท าใหเลอดออดอดก

• เลอดอเปนกรอ• Hypothermia• Hypocalcemia

ATLS, 2018

NSS : Isotonic

•ม Na และ Cl อยางละ 154 mEq/L• ไมใช physiologically balanced solution ( ม Na และ Cl มากกวา plasma) เมอใหปรมาณมากจะท าใหเกด hyperchloremic metabolic acidosis ซงอาจท าใหเกด renal vasoconstriction

87

LRS : isotonic• สารละลายเกลอสมดล• เปน physiologically balanced solution เนองจากมการเตม

calcium, potassium และ lactate ไวดวย แมวา sodium content จะตากวา plasma ( hypotonicity)• ขอควรระวง• Lactic Acidosis ใน Hypoperfusion นานๆ และ ม LFT• Lactate ถกเปลยนเปน Acetate อาจทาใหเกด Metabolic

Alkalosis

88

ค าแนะน าส าหรบการใหPRC ในผบาดเจบ

• มภาวะ Hemorhagic shock ถอเปนขอบงช • มเลอดออกเฉยบพลนรวมกบม Hemodynamic instability หรอ O2

delivery ไมเพยงพอ อาจเปนขอบงช • ม Hb นอยกวา 7 ก./ดล • ไมแนะน าใหใชคา Hb เพยงอยางเดยว ใหพจาณาเปนรายๆไป

89เอกรฐ รฐฤทธธ ารง, 2560

• อตราสวนของ PRC : Plasma : Pletelet เปน 1:1:1• ให FFP เมอผบาดเจบม coagulopathy (INR 1.5-2 เทา) หรอ

ไดรบเลอด 1-1.5 เทาของ Blood volume ภายใน 6 ชม.

การชวยเหลอในระยะแรกHypovolemic shock

• ตดตามประเมนอาการอยางตอเนอง ปองกนภาวะแทรกซอน•GCS LOC HR PP BP Skin CR O2 sat • Hct Hb DTX • ABG • CVP• Urine output

• Keep warm รวมทง การใหสารน าและเลอดทอน


91

Cardiogenic Shock

เปนภาวะทมการก าซาบของอวยวะสวนปลายไมเพยงพอจากการทหวใจบบตวไมด ซงอาจเกดจาก หวใจเตนผดจงหวะ Valvular dysfunction หรอ กลามเนอหวใจบบตวไมด จากภาวะหวใจช า


Cardiac temponade

92

•เกดจาก Penetrating or blunt injury •Beck’s triad •Hypotension •Muffled heart sounds •Distended jugular veins

Cardiac temponade

93

•การรกษา• Immediate needle pericardiocentesis,

urgent thoracotomy

94

Neurogenic Shock

บาดเจบทางสมอง หรอไขสนหลง•BP ต า Pulse ชาลง•แขนขาขยบไมได•มอเทาอนและผวหนงแดง

•AVPU Method : Alert, Response to Verbal Stimuli, Response to Pain, Unresponsive•Glasgow Coma Score (GCS) แบงเปน 3 กลม เลกนอย (13-15) ปานกลาง (9-12) รนแรง ( 8-3)•Disability: Fractures , dislocation

Disability (Neurologic evaluation)

95ATLS, 2018

Glasgow Coma Scale

96ATLS, 2018

•ต าแหนงทกระตนเพอประเมน GCS แนะน าดงน • กดทปลายนว finger tip pressure• หยกทกลามเนอ ทราปเซยส trapezius pinch• กดทรอยบากหวตา supraorbital notch

97

การประเมน GCS ทมการปรบปรงใหม

กดนาน 10 วนาทCheck

Observe Stimulate

Rate

http://www.glasgowcomascale.org/


98

Eye opening

คะแนน ค าอธบาย

4 ลมตาไดเอง (spontaneous eye opening) การลมตา หลบตาไดเอง โดยไมค านงวา จะมการมองอยางมจดหมาย หรอไม

3 ลมตาเมอเรยก (to sound) ผบาดเจบพยายามเปดเปลอกตาบนขน หรอลมตาเมอมเสยงเรยก หรอ พดคยอยใกลๆ

2 ลมตาเมอเจบ (to pressure) ผบาดเจบพยายามเปดเปลอกตาบน เมอทดสอบโดยการกดทปลายนวหรอ หยกทกลามเนอทราปเซยส นานประมาณ 10 วนาท

1 ไมลมตาเลย (none) ผบาดเจบไมลมตาเลยแมจะกระตนรางกาย

NT ไมสามารถทดสอบได (non testable) ผบาดเจบไมสามารถลมตาได เนองจากปจจยเฉพาะท ซงไมอาจเกยวของกบการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว

ไสว นรสาร, 2561


99

Verbal Response


5 พดคยรเรอง (oriented) ผบาดเจบสามารถบอกบคคล สถานท เวลา ไดถกตองโดยการใชค าถามงายๆ ไมซบซอน

4 พดคยสบสน (confused) ผบาดเจบสอสารได แตการรบรเกยวกบตนเอง ครอบครว และสงแวดลอมผดปกต อาจตอบค าถามถกบาง ผดบาง หรอใชค าพดไมเหมาะสม

3 พดไดเปนค าๆ (words) ผบาดเจบพดไดไมเปนประโยค อาจเปนค าสบถ หรอค าไมมความหมาย

2 สงเสยงไมเปนค า (sounds) ผบาดเจบไมตอบสนองเปนค าพดเลย แตมเสยงในคอ เชน สงเสยงคราง

1 ไมออกเสยงเลย (none) ผบาดเจบไมมเสยงตอบสนองเลยแมจะถกกระตนซ า

NT ไมสามารถทดสอบได (non testable) มปจจยบางอยางทไมสามารถทดสอบดานการพดไดไสว นรสาร, 2561


100

Best Motor Response


6 ท าตามค าสง (obey command) ผบาดเจบปฎบตตามทผทดสอบบอกได เชน ก ามอ ช 2 นว แลบลน

5 ทราบต าแหนงทเจบ (localizing) ผบาดเจบไมท าตามค าสง แตเมอกระตนรางกายผบาดเจบสามารถยกแขนดานทไมทดสอบขยบมาในทศทางททดสอบ

4 แขนงอปกต (normal flexion) เมอกระตนรางกาย ผบาดเจบจะงอขอศอกเขาโดยแขนจะหมนออกหางจากล าตว อาจจะมการงอเรวๆ และมหลายรปแบบ

3 แขนงอผดปกต(abnormal flexion) เมอกระตนรางกาย ผบาดเจบจะมการเกรงโดยงอขอศอกมาทางหนาอก ลกษณะการบดจะเปนไปอยางชาๆ รปแบบซ าๆ ก ามอแนน สวนขาจะเหยยดออก ฝาเทาจกลง

2 การเกรงแบบเหยยดแขนออก(extension) เมอกระตนรางกายผบาดเจบจะมการเกรงโดยเหยยดแขนออก ขาเหยยดเกรง ปลายเทาจกลง

1 ไมมการเคลอนไหว (none) ผบาดเจบไมมการเคลอนไหวของแขนขาเลยแมจะมการกระตนแรงๆ โดยทไมมปจจยแทรกซอนอนๆ

NT ไมสามารถทดสอบได (non testable) ผบาดเจบเปนอมพาต หรอมปจจยอนท าใหมขอจ ากดการเคลอนไหว

ไสว นรสาร, 2561


101

• หลงจากตรวจพบและแกไข ภาวะคกคามชวตแลว ควรประเมนระบบประสาทอยางรวดเรว• ระดบความรสกตว GCS หรอ AVPU• Pupils size and RTL•Motor power• Sensory เพอประเมนการบาดเจบของ Spine

ATLS, 2018


102

•ประเมน level of conscious pupils • ใช GCS, AVPU• ถาผ ปวยมระดบความรสกตวลดลง ควรคดถงสาเหตอนดวยนอกจาก TBI เชน ดมสรา ผลจากยา น าตาลต า • ไมควรประเมนระบบประสาทกอน ทจะแนใจวา Airway

patent, adequate oxygenation and ventilation เพอปองกนการเกด secondary Brain damage จาก Hypoxia และ Hypotension

ATLS, 2018

Exposure and environment control

• ในระหวางการประเมนระยะแรก จ าเปนตองถอดเสอผาผบาดเจบออก เพอประเมนการบาดเจบทเปนภาวะคกคามชวต จงอาจท าใหผบาดเจบเกดภาวะอณหภมกายต าได •การปองกน – ผาหมอน ใหสารน าอน (39-40 องศา) ปรบอณหภมในหองใหลดต าลง

103

Warm blankets warm fluids warm environment

ATLS, 2018

Damage Control Surgery

BleedingCoagulopathy

Acidosis

Hypothermia

ATLS, 2018

104

การชวยเหลอเบองตนแกผบาดเจบทางระบบกระดก

เอน กลามเนอ

105

•ประเมนทสวนปลาย (Pulse Capillary Refill, Motor, Sensation )ตอการบาดเจบ กอนและหลงการใหการพยาบาลสวนทบาดเจบ อยางตอเนอง•ตรวจและบนทกบาดแผล รวมทง hematoma บรเวณทบวม

การชวยเหลอเบองตนแกผบาดเจบทางระบบกระดก

เอน กลามเนอ

106

•ตรวจดลกษณะความผดปกตของแขนขา แตละขางวาม สผวปกตหรอไม ผวลาย ซด เขยว หรอไม และอณหภม ความชนของผวหนง โดยเปรยบเทยบกบขางปกต ในต าแหนงเดยวกน

Amputation

107

• มการขาดจากกนของรยางค ทท าให ขาดเลอดมาเลยง มการตายของเนอเยอ (Complete & incomplete)• เนอเยอทมกลามเนอนอย จะทนตอการขาดเลอดนานกวาเนอเยอทมกลามเนอมาก•การตอนวควรท าใน 8 ชม.

การดแล stump / wound

108

• Irregated with NSS เพอชะลางเศษ สงสกปรกออก• หามขด ถ บรเวณบาดแผล และไมใช Betadine, H2O2 Soap• ท าแผลดวย wet NSS ถายงมเลอดออกมากใหท า direct

pressure ไมหนบ หรอ ผกเสนเลอด

การดแล amputation parts

109

• นวมอ•Warm ischemia time (20 – 25 C) = 8 ชม.• Cold ischemia time (4 C) = 30 ชม.

• แขน ขา•Warm ischemia time (20 – 25 C) = 6 ชม.• Cold ischemia time (4 C) = 12 ชม.

การดแล Amputation part

110

• Irrigated with NSS เพอชะลาง เจอจาง เศษ สงสกปรก• หามขด ถ บรเวณบาดแผล และไมใช Betadine, H2O2

Soap•วางสวนทขาดบน NSS Gauze หอหมสวนทขาดไว และใสใน clean dry airtight plastic bag แลวจงน าไปใสในกระตกทมน า + น าแขง ระวงอยาใหถกน าแขงโดยตรง และ ไมใส เกลอ หรอ ใชน าแขงแหง

Expose / Environmental control

111

•ตรวจ คนหา การบาดเจบภายนอกรางกายทกสวน จ าเปนตองถอดเสอผาออก และหลกเลยงความผดพลาด โดยเฉพาะ หลงและ perineum • ปองกน hypothermia โดยการหมผาใหผ ปวย และการให warm IV และเลอดทอน

112

Rapid trauma assessment

•Deformities•Contusions•Abrasions•Punctures or

Penetrations

-Burns

-Tenderness

-Lacerations

-Swelling

DCAP-BTLS

112ATLS, 2018

ATLS 10th edition

•Primary survey with simultaneous resuscitation• Airway maintenance with restriction of C spine

motion• Breathing and ventilation• Circulation with hemorrhage control• Disability (Neurologic evaluation)• Exposure and environment control

113ATLS, 2018

ATLS 10th edition

•Adjunction to the primary survey with resuscitation • EKG monitoring• Pulse oximetry• Ventilatory Rate, capnography and ABG• Urinary and gastric catheters• X-ray Examinations and diagnostic studies

•Consider need for patient transfer 114ATLS, 2018

F: Full Set of Vital Signs

•Focus Adjuncts: Dinamap, EKG, Pulse Oxymeter• Retained Foley’s cath• Retained NG tube: โดยเฉพาะผทไมรสกตว ปองกน

Aspirate, Observe bleeding• FAST (Focused Assessment with Sonography for

Trauma)

•Family Presence

115

Monitoring: LOC, VS, NS, O2 Sat, Et CO2,EKG, Urine output

116

Focused assessment with sonography for trauma

FAST examines four areas for free fluid:

Perihepatic & hepato-renal space

Perisplenic

Pelvis

Pericardium

F.A.S.T Bedside ultrasound• ขอด: ท าไดเรว, ท าไดขางเตยง, ไมขดขวางการชวยฟนคนชพ, ไมเจบ และราคาถก• ขอเสย: อาจไมถกตองกรณผ ปวยอวน, มลมใตผวหนง หรอเคยผาตดชองทอง และตองใชผ ทมประสบการณในการท ามากอน

117

G: Give Comfort Measure

•การใหยาระงบปวด•การประเมนและดแลสภาวะจตใจของผปวยและญาต

118

H: Historyการซกประวตทวไป: AMPLE

Allergies Medication Past Illness Last meal Events

การซกประวตเกยวกบกลไกการบาดเจบ

• Head to Toe Assessment• HEENT• Thorax• Abdomen• Extremities• Back• Neurological signs

119

Definitive Care

120

•การรกษาทจ าเพาะตอการบาดเจบของอวยวะตางๆ รวมถงการสงตอผ ปวยในกรณทไมสามารถใหการรกษาไดดวย•การจดการความปวด•การดแลชวยเหลอทางดานจตใจ•การบนทกขอมลการบาดเจบ

หญง 37 ป ลมศรษะฟาอพน ไมรสกตว หายใจชา มเสยงครอคราอในล าคอด

ทานจะประเมนสภาพผ ปวยรายนอยางไร และวางแผนใหการพยาบาลเบองตน?

การดแลระยะแรกในผบาดเจบทศรษะรนแรง (TBI)

Airway and C-spine protection

จดการทางเดนหายใจใหโลงรวมกบการประคบประคองกระดกตนคอ• ใสทอชวยหายใจ พรอมกบการท า manual in-line stabilization• เปดทางเดนหายใจดวย Jaw thrust • ใส Hard collar โดยเลอกขนาดทเหมาะสม และพอด กบผบาดเจบ

Oxygenation and ventilation

ดแลใหไดรบออกซเจนอยางเพยงพอและมการระบายอากาศทด• ตดตามเฝาระวง O2 Sat > 90% และ ETCO2 35-40 mmHg• ประเมนการหายใจ

หลกการส าคญคอ ปองกน secondary brain injuryATLS, 2018


Circulation

• หามเลอดจากบาดแผลภายนอก โดยการกดโดยตรงทบาดแผล หรอรดทนเกต หรอใช topical Hemostatic agent

• เปดเสนใหสารน า NSS • ตดตาม เฝาระวง BP HR และ monitor EKG

keep SBP > 100 มม.ปรอท (อาย 50-69 ป) หรอ > 110 มม.ปรอท (อาย 15-49 ป หรอ มากกวา 70 ป)

ชวยลดอตราการตายและ improve outcome ( TBI guideline level III - ATLS 2018 )

Hypovolemia in patients with TBI is harmful

ATLS, 2018


Disability and intracranial pressure management

ประเมน GCS pupil (Size , reactivity)• รายงานแพทย ถา GCS ลดลง dilated pupils หรอ pupils ไมเทากน

หรอ ตอบสนองชา (Sluggish) / ไมตอบสนอง

ดแลการไหลเวยนของเสนเลอดสมอง cerebral venous outflow• จดทาศรษะและคอใหอยในแนวตรง ยกสง 30 องศา (15 ซม) ถาไมมขอหาม

และตรวจสอบ collar


Disability and intracranial pressure management

จดการลดปวด ลดความไมสขสบาย (agitation, irritability)• ใหยา Sedation กอนใสทอชวยหายใจ• ให ยาแกปวด • ดามกระดกสวนทหก • ใสสายสวนปสสาวะ

รบสงท า CT scan • รบสงท า CT scan ถา VS stable • Safe transfer: SBP > 100 mmHg ETCO2 35-40 mmHg

ATLS, 2018

Goals of monitoring parameters

•SBP•Temp•Blood Glucose•CBC-Hb Plts• INR •E’lyte- Na•ABG- PaO2 PaCO2 pH

126ATLS, 2018

anticoagulation reversal

127ATLS, 2018

หลกการดแลผบาดเจบจากอบตเหตหลายระบบ

•Golden Hour : เนน ABCDE•Primary Survey & Resuscitation•Secondary Survey•Definitive Care

128

จงจ าไวเสมอวา

129

•A= Always have a airway•B= Better get a airway•C= Continue to have a airway•D=Dam sure have a airway•E= Everyone needs a airway

emergency management in traumatic patients · การบาดเจ บ •trauma = wound...

Documents