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Emergenze chirurgiche non traumatiche
Alessio Pini Prato, Dipartimento di Chirurgia ‐
Istituto Giannina Gaslini
Villa Duchessa di Galliera, 9 novembre 2013
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Topic
Addome acuto
Neonato Chirurgico
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Addome acuto: ETIOPATOGENESI
– Appendicite– Invaginazione intestinale– Volvolo intestinale
(malrotazione, briglie, etc)– Occlusione intestinale
(i.e. M. di Hirschsprung)– Diverticolo di Meckel– Sindrome aderenziale– Perforazione intestinale
neonatale (NEC)– Duplicazione intestinale
– Displasia vascolare– Megacolon tossico
(MICI)– Colica biliare– Ulcera perforata– Pancreatite– Cisti ovarica complicata– Ernia inguinale
strozzata– Torsione del testicolo
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Addome acuto: D.DIFFERENZIALE
Stipsi
Infezioni (gastro-entero-colite, adenomesenterite….)
Infiammazioni (vasculiti, mici…)
Patologia uro-nefrologica
Falso Addome Acuto
Sanguinamento digestivo
Scroto acuto - Ernia inguinale
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Addome acuto: ETA’
• Neonato - età prescolare • peritonite con perforazione, • volvolo • necrosi intestinale • invaginazione • ischemia • morbo di Hirschsprung • malrotazione intestinale
• Età scolare• Stipsi• Appendicite acuta • Patologia utero-annessiale• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)
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Addome acuto: ETA’
Neonato - età prescolare
nel neonato l’addome acuto è quasi sempre chirurgico
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Addome acuto: ANAMNESI• Stipsi / faecal impaction• Malattie croniche (malformazioni, malattie metaboliche, MICI, etc)
• Dolore intermittente associato a periodi di relativo benessere– ostruzione, ischemia intestinale transitoria – invaginazione intestinale, volvolo intestinale – malattie dispeptiche, infettive/infestazioni
• Ematochezia/enterorragia– invaginazione - volvolo intestinale. – colite ulcerosa – ulcera peptica– diverticolo di Meckel complicato– diarrea muco-ematica
• Trauma• Problematiche associate (malrotazione, Interventi chirurgici)
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Malrotazione? Appendicite
sinistra
Volvolo
intestinale
Vasculite? Pregressi
interventi?
Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO I precedenti?
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• Dolore (sede!)– vomito/nausea, inappetenza– alvo chiuso o poco conformato (diarrea paradossa),– segni di infezione (febbre, dispnea,
compromissione cardio-circolatoria, shock settivo),– segni generici quali la cefalea, la sudorazione, lo
stato di malessere generale, etc– emorragia digestiva
• Catastrofe addominale
Addome acuto: QUADRO CLINICO
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
• Anamnesi accurata• Esame obiettivo • Ecografia addominale • Esami ematochimici
– emocromo– PCR– coagulazione– eventuali esami
aggiuntivi (diabete - nefropatie)
• Clistere evacuativo
• Rx torace – sintomi respiratori
• Rx addome a vuoto– occlusione - perforazione
• Rx clisma del colon– invaginazione– malrotazione
• TC addominale– Masse– Ascessi– Traumi
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
Invaginazione
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
Volvolo
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
Diverticolo di Meckel
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
Appendicite Acuta
Ansa intestinale “immobile”? Versamento parapneumonico? –
Peritonite saccata
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Addome acuto: ITER DIAGNOSTICO
• Anamnesi accurata• Esame obiettivo
esistono solo due motivi per NON eseguire l’esplorazione rettale...
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Dolori addominali ricorrenti
• Apley, 1975– tre
o più
episodi
in 3 mesi
– severi
abbastanza
da interferire
con la normale attività
• Gruppo
disomogeneo– Childhood functional gastrointestinal disorders.
(Rasquin‐Weber A, Hyman PE, Cucchiara
S, et al Gut 1999)
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Dolori addominali ricorrenti
• Sottotipi
sintomatici
basati
sui criteri
di ROMA III e IV
– dispepsia
funzionale• ulcer‐like
• dismotility
like
• non specifica– dolore
addominale
funzionale
– sindrome
dell’intestino
irritabile
– emicrania
addominale– ritenzione
fecale
funzionale– soiling funzionale
senza
ritenzione
fecale– aerofagia– sindrome
del vomito
ciclico
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Appendicopatia
• Indication of appendectomy in
the recurrent abdominal pain (Cir
Pediatr
2004)
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Invaginazione Ricorrente Sindrome Aderenziale
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Patologia Malformativa
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Patologia gonadica
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Patologia gonadica
Sindrome aderenziale residui mulleriani varicocele pelvico
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Trattamento
• Conservativo– senza diagnosi – alimentazione – toilette – terapia medica– gonadi e assetto ormonale
• Sindrome di Munchausen
• Laparoscopia esplorativa
– Meckel – aderenze – appendice– gonadi
• Demolitivo– diagnosi specifica
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Addome acuto: ITER TERAPEUTICO
• accesso venoso periferico• idratazione endovenosa • digiuno assoluto• clistere evacuativo• copertura antibiotica a largo spettro• sondino nasogastrico in caso di
vomito
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Addome acuto: RUOLO DEL CHIRURGO
• Rimuovere la causa patogena senza complicazioni e minor traumatismo addominale possibile– Appendicectomia– Disinvaginazione– Derotazione– Resezione del diverticolo di Meckel– Annessiectomia– Resezione intestinale segmentale– Colectomia– Lisi di aderenze– Etc…..
– Derivazione
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Addome acuto: COMPLICAZIONI
–ascesso - sepsi–sindrome aderenziale –occlusione intestinale–necrosi intestinale
–Resezioni massive
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Ruolo della laparoscopia
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Ruolo della laparoscopia
Filmato laparoscopia
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Addome acuto: Conclusioni
– La diagnosi precoce ed il rapido trattamento migliorano i risultati
– La storia clinica e l’esame obiettivo sono le metodologie diagnostiche fondamentali
– Gli esami strumentali possono confermare il sospetto clinico
– Il trattamento aggressivo deve essere eseguito solo dopo l’esclusione del “falso addome acuto”
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Addome acuto
Il falso addome acuto
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Il neonato “chirurgico”
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Definizione di neonato chirurgico
• Neonato con affezioni che richiedono:
– Trattamento chirurgico in elezione
– Potenziale trattamento chirurgico in urgenza
– Trattamento chirurgico urgente
– Emergenza chirurgica
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Presupposti
• Età
post‐concezionale inferiore alle 46 settimane
• Paziente proveniente dal domicilio
• Esclusi Patologia neonatale, Nido, Rianimazione o Unità
Operativa interna
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Situazione logistica
• Chirurgo pediatra• Radiologo• Rianimatore / neonatologo
Disponibilità
on site / on call
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Priorità
RED FLAGS (spt se ex pretermine)
Iporessia
Iporeattività
Marezzatura cutanea
Attenti ai possibili repentini peggioramenti!!!
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Affezioni di pertinenza chirurgica per distretto corporeo
• Torace– Atresia esofagea V tipo (fistola ad H)– Ernia diaframmatica congenita (late onset)
– Malformazioni polmonari• Enfisema lobare
• Cisti broncogena
Con verosimile afferenza a DEA / PS locale
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Affezioni di pertinenza chirurgica per distretto corporeo
• Addome– Stenosi ipertrofica del piloro– Invaginazione intestinale– Residui del dotto onfalo‐mesenterico– Ernia ombelicale– Occlusione intestinale– Malrotazione intestinale (volvolo)– Masse addominali– Duplicazioni cistiche
Con verosimile afferenza a DEA / PS locale
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Affezioni di pertinenza chirurgica per distretto corporeo
• Apparato urogenitale– Torsione testicolare / ovarica– Ernia inguinale– Residuo uracale
Con verosimile afferenza a DEA / PS locale
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Affezioni di pertinenza chirurgica per distretto corporeo
• Miscellanea– Onfalite– Ascessi– Granuloma ombelicale
Con verosimile afferenza a DEA / PS locale
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Epidemiologia neonato chirurgico
• Prevalenza sul totale delle procedure chirurgiche ‐
5.5%
• M:F ratio – 3.3:1
• Impatto relativo delle problematiche principali (dalla casistica
di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ‐
320 pazienti in 6 anni)
– Ernia inguinale
162 pz
(51%)
– Stenosi ipertrofica pilorica
92 pz
(29%)
– Malattia di Hirschsprung
13 pz
(4%)
– Torsione testicolare / cisti ovarica torta
12 pz
(4%)
– Ascessi cute e sottocutaneo
5 pz
(1,5%)
– Occlusione intestinale
3 pz
(1%)
– Invaginazione intestinale
3 pz
(1%)
– Altro
30 pz
(9%)
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Ernia inguinale
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Ernia inguinale
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Demografia
M:F ratio = 4.8:1
Rapporto dx/sn = 1,8:1
Bilateralità
= 16%
Metacronia = 9,5%
Ernia inguinale
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Epidemiologia
• 1‐5% nei nati a termine
• 30% nei pretermine, spt se età
gestazionale < 30/40
• Incidenza IGG (2012)
• 23 ex pretermine con ernia inguinale
• Incidenza di pretermine < 1500 g = 110
• Incidenza di ernia inguinale →
21%
• Intasamento, incarceramento, irriducibilità
60% se < 6 mesi
Ernia inguinale
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Ernia inguinale
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Diagnosi differenziale nell’ernia inguinale intasata
Idrocele iperteso
Torsione testicolare
Transilluminazione
Tumefazione inguinale, inguinoscrotale o scrotale isolata?
Dolenzia e dolorabilità
locali RED FLAGS
Ernia inguinale
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Ernia intasataTecnica di riduzione per Taxis –
efficacia 90%
Ernia inguinale
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E in caso di riduzione dubbia?
Eco testicolare + ecocolordoppler testicolare
Ernia inguinale
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• Tentativo non forzoso di riduzione per “taxis”
• Attenzione all’intasamento
– Sofferenza intestinale
– Sofferenza testicolare
• Se dubbio, riduzione difficoltosa o pz. sofferente →
trasferimento urgente c/o IGG o altro centro di III livello
• Se riduzione agevole →
trasferimento senza urgenza o
Ambulatoriale
Ernia inguinale
Consigli e considerazioni
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Ulteriori considerazioni
Intervento chirurgico da eseguire a breve
Se degente (CNR, UTI, Nido), entro la dimissione
Nella femmina bilaterale se sintomatica sinistra
Mai bilaterale se non sintomatica nel maschio
Elevato rischio di recidive (→
10%)
Potenziale rischio di atrofia testicolare
Inutili misure di contenimento (cinti o simili)
Ernia inguinale
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Ernia inguinale
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Ernia inguinale
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Torsione testicolare
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Evento infrequente
(1‐4 casi / anno)
Prevalentemente pre‐
perinatale
Quasi sempre extravaginale
Quadro clinico
Tumefazione testicolare dura e non dolente alla nascita
Quadro ecografico caratteristico (destrutturazione, assenza flusso, etc)
Torsione testicolare
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Torsione testicolare
• Dg diff. ernia inguinale intasata
(spt se criptorchide)
• Esplorazione chirurgica in urgenza
• Fissazione del controlaterale?
• Che tipo di fissazione?
• Orchiectomia o wait and see?
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Stenosi Ipertrofica del Piloro
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• Ipotesi infettiva (“cluster epidemici”)
• Ipotesi genetica (maschio primogenito, familiarità)
• Relativamente frequente ‐
Incidenza IGG – 15 SIP /anno
• Età
all’intervento mediana 38 gg (range 12 – 93 gg)
• M:F ratio = 5,2:1 (preponderanza maschile)
Stenosi ipertrofica del piloro (SIP)
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Diagnosi differenziale
Stenosi duodenale pre‐Vateriana
Vomito metabolico (es. SAG)
Infezioni
Reflusso gastroesofageo
Overfeeding
Stenosi ipertrofica del piloro (SIP)
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Stenosi ipertrofica del piloro (SIP)
Vomito a gettoPerdita di peso
Iperperistalsi evidenteSquilibri idroelettroliticiAlcalosi metabolica
SoporeShock ipovolemico
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Stenosi ipertrofica del piloro (SIP)
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Stenosi ipertrofica del piloro (SIP)
Conferma ecografica, clinica e laboratoristica
Riequilibrazione idroelettrolitica (ove alcalosi metabolica presente)
Intervento chirurgico (urgenza differibile) –
piloromiotomia extramucosa
Rialimentazione precoce e rapida
Degenza media postoperatoria ca. 3 gg
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Invaginazione intestinale
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Invaginazione intestinale
• Ipotesi infettiva (cluster epidemici)
• Incidenza
– pazienti operati c/o IGG ‐
6 pz / anno
– M:F = 1,5:1
– Età
mediana all’intervento ‐
8,5 mesi
– Rara nel neonato con invaginazione ‐
3%
• Sintomi
– Crisi dolorose addominali remittenti
– Enterorragia (feci muco ematiche)
– Vomito
– Distensione addominale
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Invaginazione intestinale
Paziente esausto ‐
EXHAUSTED
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Invaginazione intestinale
Unica diagnosi di affezione non traumatica “esclusivamente ecografica”
Basta pensarci !
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Trattamento
• Clisma opaco (fluoroscopia o ecografia)
– Bario
– MdC
idrosolubile
– Aria
– MdC
ecografico
• Laparotomia
• Laparoscopia
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Altro…
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Ascessi di cute e sottocutaneo
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Ascessi perianali e fistola in ano
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Ascessi perianali e fistola in ano
• Relativamente frequenti entro i 6‐12 mesi
• Problematica non preoccupante ma
potenzialmente recidivante
• Frequente esito in fistola in ano
• Trattamento chirurgico o conservativo?
![Page 74: Emergenze chirurgiche non traumatiche - oeige.it · • Neonato - età prescolare • peritonite con perforazione, • volvolo • necrosi intestinale • invaginazione • ischemia](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022022/5ba4728f09d3f2205e8d47cf/html5/thumbnails/74.jpg)
Perianal abscess: have I ruled out leukaemia?
Ascessi perianali e fistola in ano
![Page 75: Emergenze chirurgiche non traumatiche - oeige.it · • Neonato - età prescolare • peritonite con perforazione, • volvolo • necrosi intestinale • invaginazione • ischemia](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022022/5ba4728f09d3f2205e8d47cf/html5/thumbnails/75.jpg)
Ascessi della ghiandola mammaria
![Page 76: Emergenze chirurgiche non traumatiche - oeige.it · • Neonato - età prescolare • peritonite con perforazione, • volvolo • necrosi intestinale • invaginazione • ischemia](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022022/5ba4728f09d3f2205e8d47cf/html5/thumbnails/76.jpg)
Ascessi di cute e sottocutaneo
Impacco con Acido Borico al 3%
Eventuale terapia antibiotica empirica (Amoxiclavulanato)
Eventuale incisione radiale, drenaggio e coltura
Antibioticoterapia mirata
Outcome eccellente
Principi di trattamento
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Problematiche ombelicali
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Granuloma ombelicale
?
![Page 79: Emergenze chirurgiche non traumatiche - oeige.it · • Neonato - età prescolare • peritonite con perforazione, • volvolo • necrosi intestinale • invaginazione • ischemia](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022022/5ba4728f09d3f2205e8d47cf/html5/thumbnails/79.jpg)
Ispezione ombelicale corretta
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Ombelico “chirurgico”
Residuo uracale
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L’Ombelico “chirurgico”
Onfalite
Urgenza “vera”
Rischio di sviluppare fascite necrotizzante o cavernoma portale
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Casi eccezionali
![Page 83: Emergenze chirurgiche non traumatiche - oeige.it · • Neonato - età prescolare • peritonite con perforazione, • volvolo • necrosi intestinale • invaginazione • ischemia](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022022/5ba4728f09d3f2205e8d47cf/html5/thumbnails/83.jpg)
Incidenza AE‐TEF = 1:3500 – 1:4000
Incidenza TEF senza AE < 5%
Diagnosi frequentemente tardiva
Distress respiratorio
Tosse durante i pasti
Infezioni respiratorie ricorrenti
Gastrectasia
Incidenza attesa in Italia per anno < 10 casi
Fistola Tracheoesofagea
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Incidenza – 1:3500
Esordio tardivo in minoranza dei casi
Sx > dx
Sintomi
Difficoltà
respiratoria
Infezioni respiratorie ricorrenti
Difficoltà
alimentazione
Borborigmi percepibili all’auscultazione toracica
Prognosi buona
Possibili anomalie associate
Ernia diaframmatica congenita
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Malformazioni polmonari
Enfisema lobare
congenito
Sintomatologia severaDistress
respiratorio
Diagnosi prenatale
Cisti broncogenaDiagnosi occasionale
Infezioni respiratorie ricorrentiDisfagia
Infezione della cisti –
ascessualizzazione
Diagnosi prenatale
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Conclusioni overall
• Pensare a 360°
• Riconoscere la problematica potenziale o effettiva
• Comprenderne la gravità
• Richiedere le giuste indagini diagnostiche
• Inviare il paziente presso centri di III livello ove indicato
• Usare il buon senso