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Prof. Enf. Esp. Alexandre Galvão Fernandes

Emergências Respiratórias


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Respirar significa “queimar” um combustível, que, no nosso caso, é

principalmente um açúcar (glicose), para produzir a energia necessária

ao corpo na realização de suas funções.

Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

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A respiração eficaz exige trocas gasosa nos pulmões (respiração externa) e nos tecidos (respiração interna).

Três processos participam da respiração externa:

1. Ventilação - distribuição de gás para dentro e para for a das vias pulmonares

2. Perfusão pulmonar - fluxo de sangue do lado direito do coração , pela circulação pulmonar e para o lado esquerdo do coração

3. Difusão – movimento de gás de um lado de maior concentração para outro de menor concentração, através de uma membrana semipermeável


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Anatomia:

O sistema respiratório inclui as vias respiratórias, os pulmões, a

caixa torácica, os músculos respiratórios, e o sistema nervoso central

(SNC). Todos agem em conjunto para fornecer oxigênio para a corrente

sanguínea e remover o excesso de gás carbônico do corpo.


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Vias respiratórias e pulmões:

São divididas em superiores e inferiores.


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Superiores:

• Nasofaringe (Nariz);

• Orofaringe (Boca);

• Laringo-faringe;

• Laringe;

Sua finalidade é aquecer, filtrar e umidificar o ar inalado. Tambémparticipam da fonação e do envio de ar para as vias respiratóriasinferiores.


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Inferiores:

• Traquéia;

• Brônquios principais (direito e esquerdo);

• Brônquios;

• Bronquíolos

• Ductos alveolares;

• Alvéolos;


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• Os pulmões de um adulto contêm cerca de 300 milhões de alvéolos

• São revestidos pela pleura visceral

• O pulmão direito, maior, contém os lobos superior, médio e inferior

• O pulmão esquerdo,menor, contém os lobos superior e inferior


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• Dividem o espaço torácico com o coração e grandes vasos, traquéia,

esôfago brônquios

• A pleura parietal reveste a cavidade torácica em torno dos pulmões ; e

emite impulsos dolorosos quando ocorre inflamação

• O liquido pleural preenche o espaço entre as pleuras visceral e parietal,

permitindo a expansão e a contração do tórax


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Ao enumerar os componentes da parede alveolar, tendo como pontode partida o ar do interior de um alvéolo, construiríamos as seguintesseqüências:

1. A camada surfactante, substância tensoativa que recobre o epitélioalveolar;

2. O epitélio alveolar;

3. A membrana basal do epitélio alveolar;

4. O interstício do pulmão, constituído por fibras colágenas, elásticas ealgumas células elásticas e algumas células mesenquimais.


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5. A membrana basal do endotélio capilar;

6. O endotélio capilar;

7. O sangue dentro do capilar;

8. O endotélio capilar, novamente;

9. A membrana basal do endotélio capilar;

10. A membrana basal do epitélio alveolar

11. O epitélio alveolar;

12. A camada do surfactante do alvéolo contíguo, em contato com o ar alveolar.


Fernandes


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A nossa respiração deve dar conta das nossas necessidades

de energia, as quais são infinitamente maiores do que aquelas do

microorganismo primitivo, pois nós somos constituídos de trilhões

de células.


Fernandes

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Para conseguir oxigênio nas quantidades que precisamos,

necessitaríamos ter à nossa disposição uma membrana para captação

de oxigênio e eliminação de resíduo deste processo de combustão, que

é o CO2 (gás carbônico) de aproximadamente 120m2


Fernandes


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Outra condição absolutamente essencial seria uma espessura

muito pequena desta membrana, da ordem de mais ou menos meio

mícron.


Fernandes

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Como seria possível atender a estas especificações???


Fernandes


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A solução encontrada pela natureza foi a de criar septos em dois

“sacos” situados no interior do tórax: os pulmões. Cada um dos dois

pulmões milhões de alvéolos, que nada mais são do que pequenos

sacos de aproximadamente 50 micra de diâmetro colocados lado a lado

e cheios de ar.


Fernandes

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Tórax:

• Formado de osso e cartilagem; sustenta e protege os pulmões.

• A coluna vertebral e 12 pares de costelas formam a caixa torácica

posterior.

• As costelas permitem a expansão e a contração dos pulmões.

• O manúbrio, o corpo do esterno, o apêndice xifóide e as costelas formam

a caixa torácica anterior.

• A incisura supra-renal, não coberta pela caixa torácica, permite a

papalção da traquéia e a avaliação do pulso aórtico


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13/03/2011 Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

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Músculos respiratórios:

• Incluem o diafragma e os músculos intercostais externos, que são os músculos principais da respiração

• Contraem para a inspiração e relaxam para a expiração

• O centro respiratório do bulbo inicia cada respiração através do nervo frênico, que ajusta a freqüência e a profundidade da respiração

• Incluem o trapézio, o esternocleidomastóideo e os escalenos, que elevam a escápula, a clavícula, o esterno e as costelas superiores


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Mecânica Respiratória:

• A respiração é um processo cíclico que resulta da realização de um

trabalho mecânico por parte dos músculos respiratórios.

• Em condições normais, este trabalho não é consciente e depende de

uma atividade automática do sistema nervoso central.

• Qualquer condição que aumente o trabalho ventilatório, acima de um

determinado nível, tornará este esforço consciente.


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• Para que haja fluxo de ar nas vias aéreas é necessário que se criem

diferenciais pressóricos entre o interior dos alvéolos e a abertura das vias

aéreas ( boca ou nariz).

• A ação dos músculos respiratórios faz cair a pressão nos alvéolos e

provoca a aspiração do ar desde a abertura das vias aéreas até a

membrana de trocas gasosas.

• O estudo da mecânica trata de forças, deslocamento e de taxas de

deslocamentos.

• Em fisiologia, a força é medida como pressão (força exercida sobre

determinada área ou força dividida pela área);


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Emergências Respiratórias• deslocamento é medido como volume ( ou espaço ocupado por

determinada quantidade de matéria, calculado como área de

deslocamento).

• Taxas de deslocamento são medidas como fluxo ( fluxo médio, calculado

como variação de volume dividida pela variação do tempo, e fluxo

instantâneo, calculado como a derivada do volume dividida pela derivada

do tempo, ou derivada do volume relacionada com o tempo).

• Especificamente, interessa saber a pressão necessária para causar um

fluxo de gás que entre nas vias aéreas e aumente o volume dos pulmões.

• O que se busca com o estudo da mecânica respiratória é a obtenção de

modelos matemáticos simples, capazes de descrever o comportamento

mecânico do sistema respiratório.


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Variáveis passíveis de serem medidas, tais como pressão, volume e

fluxo, estão relacionadas através de uma equação, não muito complexa,

denominada Equação do Movimento de Sistema Respiratório.


Fernandes

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Pressão gerada pelos

Músculos respiratórios= Volume

Complacência+ Fluxo x Resistência


Complacência e Resistência:

• Elasticidade é a propriedade da matéria que permite a um corpo

reassumir sua forma original após cessar a ação de uma força que o

deformou.


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Complacência e Resistência (cont.):

• Um corpo elástico deforma-se de acordo com princípios da Lei de

Hooke: quando sobre ele se fizer sentir a ação de uma unidade de

força, ele sofrerá uma modificação de uma unidade em seu

comprimento (ou volume); o aumento da força provocará uma

variação proporcional no comprimento (ou volume) até que se atinja o

limite da elasticidade do corpo.


Fernandes

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• Pulmão e tórax são corpos dotados de elasticidade e, portanto, quanto

maior a pressão gerada pelos músculos inspiratórios ou por um

ventilador mecânico, maior será o volume inspirado.

• Retirada a pressão, o pulmão e a caixa torácica retornam a posição

original e o ar é expelido pelas vias aéreas.

• À inclinação da curva pressão-volume, ou a relação entre a variação de

volume e a variação de pressão, se denomina complacência do sistema

respiratório.

• A medida da complacência exige que os valores de pressão e volume

sejam tomados em condição de fluxo zero.


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• A complacência estática real é difícil de ser determinada, pois necessita

que o paciente tenha sua musculatura respiratória totalmente relaxada (

paciente no respirador mecânico, sedado, paralisado ou muito

cooperativo).

• Na prática, mede-se a complacência dinâmica, e, para isto, tomam-se

pontos no traçado de curva pressão-volume que correspondem,

teoricamente, a fluxo nulo (final da inspiração e final da expiração) para

determinar - V e - P.

• Tanto o PEEP quanto o auto - PEEP devem ser considerados quando se

calcula a complacência e subtraídos da pressão máxima.


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A Resistência do Sistema Respiratório:

• A força motriz do sistema respiratório (pressão) precisa vencer, além do

componente elástico, também o componente resistivo.

• A resistência do sistema respiratório é calculada :

• Dos componentes da resistência do sistema respiratório, o mais

importante é o representado pela resistência das vias aéreas.


Fernandes

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Pressão

FluxoR =

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Emergências RespiratóriasO Trabalho Respiratório:

• Trabalho pode ser definido como o produto da força pela distância, ou, no

caso da respiração, pressão X volume.

• Em termos matemáticos, pode-se dizer que o trabalho respiratório

representa o produto cumulativo de pressão e volume gasoso a cada

instante, ou:

W(trabalho) = Integral da pressão x derivada do volume

• O efeito combinado da complacência e da resistência, também chamado

de impedância, constitui carga contra a qual trabalham tanto os músculos

respiratórios quanto o ventilador, no caso do paciente sob ventilação

mecânica


Fernandes

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13/03/2011 30Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

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O centro respiratório do bulbo inicia cada respiração enviando

sinais para os músculos respiratórios principais através do nervo

frênico. Os impulsos do nervo frênico ajustam a freqüência e a

profundidade da respiração, dependendo dos níveis de dióxido de

carbono e pH no líquido cefalorraquidiano(LCR).


Fernandes


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Circulação Pulmonar:

• O sangue desoxigenado entra nos pulmões por ramos da artéria pulmonar, que emerge do ventrículo direito.

• O sangue flui por vasos progressivamente menores até os capilares dos alvéolos, onde ocorre a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono.

• O sangue oxigenado retorna por vasos progressivamente maiores, até atingir o átrio esquerdo pelas veias pulmonares.


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Respiração:

• Exige troca de gases nos pulmões (respiração externa) e nos tecidos (respiração interna)

• A respiração compreende ventilação, perfusão pulmonar e difusão

• A respiração interna ocorre só por difusão

• mantém a oxigenação adequada e o equilíbrio ácido-base


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Ventilação:

• A ventilação adequada depende dos sistemas nervoso, muscoloesqulético e pulmonar para as alterações necessárias da pressão pulmonar. Qualquer disfunção nesses sistema aumenta o trabalho da respiração e diminui sua eficácia.

• A distribuição de gás para dentro e para for a das vias respiratórias pulmonares.


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Efeitos do Sistema Nervoso:

• A respiração involuntária é controlada no bulbo e na ponte do tronco cerebral.

• O bulbo regula a freqüência e a profundidade da respiração; a ponte controla a comutação entre inspiração e expiração.

• Quando o nível de dióxido de carbono se eleva e o oxigênio cai, o centro respiratório do bulbo inicia a respiração.


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Efeitos Musculoesqueléticos:

• O bulbo controla a ventilação ao estimular a contração do diafragma e dos músculos intercostais externos.

• O diafragma desce, aumentando o comprimento da caixa torácica.

• Os músculos intercostais externos contraem, aumentando o diâmetro do tórax.

• As alterações da pressão intrapulmonar resultantes causam a inspiração.


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Efeitos Pulmonares:

• A inspiração provoca um fluxo de ar para dentro dos pulmões.

• Os fatores que alteram a distribuição do ar incluem o padrão de fluxo, o volume e a localização da capacidade de reserva funcional, a resistência pulmonar e a presença da doença pulmonar.

• Respiração normal: inspiração ativa e expiração passiva.

• Respiração forçada: inspiração e expiração ativas.


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A perfusão pulmonar:

• Auxilia a respiração externa e promove trocas gasosas alveolares eficientes

• Transporte menos eficiente de gases são resultado da redução do débito cardíaco, aumento da resistência vascular pulmonar e sistêmica, hemoglobina anormal ou insuficiente e ação da gravidade.


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A difusão:

• O oxigênio e o dióxido de carbono se movem entre os alvéolos e os capilares

• A pressão parcial dita a direção do movimento

• O oxigênio atravessa as membranas alveolar e capilar, se dissolve no plasma e passa para dentro das hemácias; o dióxido de carbono se move na direção oposta

• As hemácias transportam o oxigênio para as células, onde o oxigênio nas hemácias e o dióxido de carbono trocam de lugar

• A maior parte do oxigênio transportado se liga à hemoglobina, formando

oxiemoglobina; o restante no plasma pode ser medido como Pao2


Fernandes



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O equilíbrio ácido-base:

• Os pulmões ajudam a manter o equilíbrio ácido-base por meio das respirações interna e externa

• O dióxido de carbono se dissolve no sangue, formando bicarbonato (base) ácido carbônico (ácido)

• O bulbo altera a freqüência e a profundidade da ventilação para manter o equilíbrio ácido-base, ajustando a quantidade de dióxido de carbono eliminada


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• O equilíbrio ácido-base:

• Hipoventilação resulta em retenção de dióxido de carbono, causando acidose respiratória

• Hiperventilação resulta em eliminação de dióxido de carbono, causando alcalose respiratória


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Histórico atual / dados biográficos:

• Idade e gênero

• Educação e ocupação


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Histórico atual / dados biográficos:

• Inicio

• incidência

• Duração

• Mudança com o tempo

• Fatores que pioram,melhoram ou acompanham

• Localização

• Qualidade

• Ambiente em que ocorreu


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Queixa principal:

• Quando o cliente notou o problema pela primeira vez?

• Quais as semelhanças com episódios anteriores?

• Que medidas de alívio foram de ajuda ou inúteis?


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Perguntas sobre falta de ar:

• Peça ao cliente para classificar seu nível usual de dispnéia, e depois o nível de hoje em uma escala de 0 a 10.

• Conte o número de palavras que ele fala entre as respirações ( norma de 10 a 12); (dispnéia de 1 a 2).

• Peça para ele relacionar dispnéia com atividade e pergunte o que ele faz para aliviá-la, e se essas medidas funcionam


Fernandes


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Causas:

• Diminuição da complacência pulmonar.

• Distúrbio da musculatura respiratória.

• Obstrução das vias respiratórias.

• Obesidade


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Considerações especiais:

suspeite de dispnéia em um bebê com respiração costal; em uma

criança mais velha com respiração abdominal, em qualquer criança que

use músculo do pescoço e do ombro na respiração


Fernandes


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Ortopnéia é um aumento da dispnéia quando o cliente está deitado

de costas. É por tradição medida em “travesseiros” – o número ( em

geral um a três) de travesseiros necessários para apoiar o cliente e

aliviar a dispnéia.


Fernandes

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Fatos sobre ortopnéia:

• Aumenta na posição supina.

• Medida pelo grau de elevação ou pelo número de travesseiros, necessários para apoiar o cliente e aliviar a dispnéia.

• Causas possíveis: hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda, obesidade, paralisia diafragmática, asma ou DPOC.


Fernandes


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Perguntas sobre tosse:

• A tosse é produtiva?

• Se é crônica, alterou-se recentemente?

• O que faz melhorar ou piorar?

• É intensa e interrompe atividades, seca, entrecortada, produtiva

(mucóide)?

• A que horas do dia ocorre?


Fernandes

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Considerações especiais: Criança.

• Tosse “de cachorro” indica crupe (Difteria).

• Tosse não produtiva pode indicar obstrução,asma ou pneumonia.

• Tosse produtiva pode indicar asma ou fibrose cística.


Fernandes


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Perguntas sobre escarro:

• Qual a quantidade de escarro produzida, em colheres de chá ou outra medida comum?

• Qual a cor e a consistência do escarro?

• Se o escarro é um problema crônico, alterou-se recentemente?


Fernandes

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Achados anormais:

• Hemoptise (Tosse com sangue)


Fernandes


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• Hemoptise em crianças pode ser causada por síndrome de

goodpasture, fibrose cística ou raramente, por hemossiderose pulmonar

idiopática.

• Em idosos com hemoptise tomando anticoagulantes, devem ser

consideradas alterações de dieta e da medicação que afetam a

coagulação.


Fernandes

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13/03/2011 60

ALERTA!!!

• Se a hemoptise é grave, coloque o cliente recostado e chame ajuda

imediatamente.

• Observe o pulso, a pressão arterial e o estado geral.

• Pergunte sobre outros episódios de sangramento semelhantes.


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Fernandes

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13/03/2011 62

Sibilos:

• Quando ocorrem os sibilos?

• O que provoca os sibilos?

• São audíveis para outras pessoas?

• O que interrompe os sibilos?


Fernandes


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Crianças são mais susceptíveis porque suas respiratórias mais

estreitas possibilitam uma obstrução rápida


Fernandes

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13/03/2011 64

ALERTA!!!

• Avalie nível de consciência.

• Avalie as vias respiratórias, respiração e circulação.

• Avalie cor e aspecto da pele.

• Avalie movimentos torácicos, uso de musculatura acessória e a posição do corpo durante a respiração.


Fernandes


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Dor torácica:

• Onde se localiza a dor torácica?

• A dor é aguda, penetrante, em queimação?

• É referida para outra área do corpo?

• Quanto dura, o que causa e o que alivia?

• Dor na parede torácica, localizada e sensível ao contato, indicando

infecção ou inflamação da parede torácica, dos nervos ou dos músculos

intercostais, ou contusão do tórax.


Fernandes

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13/03/2011 66

Historia pregressa:

• Mostra informações sobre a saúde e os sintomas atuais.

• Revela problemas respiratórios anteriores, doenças da infância e

histórias de viagens.

• Revela a história vacinal.

• Mostra o resultado de tratamentos anteriores.

• Revela a história de tabagismo, uso de álcool e dieta.


Fernandes


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História familiar:

• Determina o risco de doenças respiratórias hereditárias ou infecciosas.

• Doenças suspeitas: câncer, anemia falciforme, doença cardíaca, asma

ou enfisema, diabetes, gripe e tuberculose.


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13/03/2011 68

História psicossocial:

• Mostra o estilo de vida.

• Detecta exposição a irritantes ambientais.

• Revela relações interpessoais, estado mental, fatores estressores e

controle dos mesmos.


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Histórico do sistema respiratório:

• Utilize inspeção, palpação, percussão e ausculta

• Observe vigilância, conforto, ansiedade e aparência geral do cliente

• Sente o cliente em uma posição que permita acesso ao tórax anterior e

posterior

• Se o cliente não puder ficar sentado, use a posição semi-fowler para

examinar o tórax anterior e o decúbito lateral para avaliar o tórax

posterior.


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Inspeção do tórax:

• Determine a freqüência, o ritmo e a qualidade da respiração.

• Inspecione a configuração do tórax, a posição da traquéia, a simetria do

tórax, o estado da pele, as asas nasais e o uso de músculos acessórios.

• Observe a respiração e inspecione o tórax anterior e posterior.


Fernandes


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• Freqüência respiratória normal de adultos: 12 a 20 irpm.

• Freqüência respiratória normal em bebês: até 40 irpm.

• Homens, crianças e bebês usam em geral a respiração abdominal (diafragmática).

• Mulheres usam em geral a respiração torácica (intercostal).

• Durante o sono, a respiração de Cheyne-Stokes pode ser normal em crianças e idosos.


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Achados anormais:

• Movimentos irregulares e paradoxais do tórax

• Uso freqüente de músculos acessórios, lábios afastados, asas nasais

dilatadas


Fernandes


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• Taquipneia – mais de 20 irpm com respiração superficial

• Bradpnéia – menos de 10 irpm; ocorre com freqüência antes da apnéia ou

da parada respiratória

• Hiperpneia – respirações profundas com freqüência normal

• Apnéia – ausência de respiração; ocorre de forma esporádica na

respiração de Cheyne-Stokes, na respiração de Biot e em outros padrões

respiratórios anormais


Fernandes

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ALERTA !!!

• Hiperpneia ocorre em clientes em atividade física ou com ansiedade, dor

ou acidose metabólica.

• A respiração de Kussmaul ocorre em clientes com acidose diabética.

• A respiração de Cheyne – Stokes ocorre em clientes com insuficiência

cardíaca, insuficiência renal,ou lesão do SNC.

• A respiração de Biot é um sinal de mau prognóstico em clientes com

lesão grave do SNC.


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13/03/2011 76

Inspeção do tórax anterior

• As anormalidades incluem curvatura côncava ou convexa do tórax

anterior sobre o esterno e retrações de tecidos moles entre as costelas e

em torno delas.

• O padrão da respiração e a expansão do tórax devem ser uniformes.

• O tórax deve ter um diâmetro lateral maior que o antero –posterior.

• O ângulo esternocostal (entre as costelas e o esterno em um ponto logo

acima do apêndice xifóide) deve ser menor que 90 graus em adulto.

• A pele deve ter cor normal e não ter protuberâncias ou lesões.


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13/03/2011 77

Inspeção do tórax anterior (continuação)

Achados anormais:

• Movimento paradoxal (contração anormal de parte do tórax durante a inspiração) pode indicar perda da função normal da parede torácica.

• Movimento retardado de parte da parede torácica pode indicar obstrução.

• Hipertrofia dos músculos acessórios e posição de trípode durante a respiração pode indicar uso anormal dos músculos acessórios ( a hipertrofia pode ser normal em atletas).


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Inspeção do tórax posterior:

• Se o cliente não pode sentar-se ou inclinar-se sobre um apoio, deite-o de

lado.

• Avalie a estrutura do tórax, o padrão da respiração, a simetria da

expansão, a cor da pele, o tônus muscular e os músculos acessórios.


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Achados anormais

• Obesidade pode limitar a inspiração.

• Anormalidades do tórax incluem tórax em barril (pode ser normal em

bebês e idosos), tórax em funil e cifoescoliose torácica.


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Inspeção de estruturas relacionadas

• Pele e unhas mostram a oxigenação periférica

Achados anormais

• Cianose

• Dedos em baqueta de tambor


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Considerações especiais

• Em clientes de pele escura, avalie cianose central inspecionando a mucosa oral e os lábios (acinzentados em vez de azulados)

• A pele facial pode aparecer acinzentada em clientes cianóticos de pele negra e amarelada em clientes de pele morena


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Palpação do tórax

• Palpe a traquéia e o tórax anterior e posterior para detectar

anormalidades estruturais e da pele, áreas de dor e assimetria

torácica


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Palpação da traquéia

• Palpe a traquéia, verificando a posição

• Verifique a intensidade e a regularidade do pulso aórtico palpando a incisura supra-esternal

Achados anormais

• Desvio da traquéia


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Palpação do tórax anterior

• Palpe para avaliar a pele e a densidade dos tecidos subjacentes.

• Palpe áreas com aparência anormal na inspeção.

• A parede torácica deve ser lisa, morna e seca.

• Se o cliente sentir dor, determine a localização, a irradiação e a

intensidade.

• Palpe o ângulo costal.

• Verifique por palpação a simetria de movimentos durante a inspiração.


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ALERTA!!!

Se o cliente não está com dreno e a área de crepitação

está aumentando, avise o médico imediatamente


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13/03/2011 90

Palpação do tórax anterior (cont.)

Achados anormais

• Enfisema subcutâneo no tórax(crepitação).

• Irregularidades na pele.

• Dor durante a palpação ou durante a inspiração ( dor

musculoesquelética, irritação dos nervos ou do apêndice xifóide,

costocondrite).

• Ângulo costoesternal maior que 90 graus (uso freqüente dos músculos

intercostais internos para respirar).


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13/03/2011 91

Palpação do tórax anterior (cont.)

Achados anormais

• Expansão assimétrica

• Expansão diminuída na altura do diafragma

• Movimento torácico ausente ou retardado durante a respiração


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Papalção do tórax posterior

• Use a superfície palmar das pontas dos dedos de uma ou das duas mãos.

• Identifique a primeira vértebra torácica e conte o número de apófises espinhosas desse ponto de referência até o achado anormal.

• Identifique a ponta inferior e as bordas mediais das escápulas para localizar os limites posteriores dos lobos pulmonares superiores e inferiores.

• Verifique a simetria dos movimentos durante a inspiração.

• Avalie anormalidades, como o uso de músculos acessórios e queixas de dor.


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13/03/2011 94

Frêmito toracovocal

• Fornece informações sobre o conteúdo dos pulmões.

• A vocalização do cliente deve produzir vibrações palpáveis de igual intensidade nos dois lados do tórax superior.

• Diminui em estados que restringem o movimento de ar aumenta em estados em que há condensação de tecido ou liquido.

Achados anormais

• Uma sensação de fricção pode identificar um atrito pleural.


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13/03/2011 96

Percussão do tórax:

• Localiza os limites dos pulmões.

• Determina o conteúdo dos pulmões: ar, liquido ou material sólido.

• Avalia o movimento do diafragma entre a inspiração e a expiração.


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13/03/2011 98

Fatos sobre os sons da percussão:

• Ressonância ouvida sobre o tecido pulmonar normal.

• Submacicez à esquerda da parede anterior do tórax, sobre o coração.

• A seqüência ouvida no tórax posterior é um pouco diferente.


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13/03/2011 99

Percussão do tórax (cont.)

• Achados anormais

• Hiper-ressonância indica pneumotórax, asma aguda, enfisema bolhoso e distensão gástrica.

• Macicez anormal indica derrame pleural, condensação, atelectasia ou tumor.


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13/03/2011 102

Ausculta do tórax:

• Permite determinar o estado dos alvéolos e da pleura circundante.

• Detecta alterações de som quando o ar se move através de

líquidos, muco ou vias respiratórias estreitadas.


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13/03/2011 103

Preparando-se para a ausculta:

• Use os mesmos locais da percussão.

• Peça ao cliente para respirar pela boca.

• Molhe e abaixe os pêlos do tórax para que os sons não pareçam crepitações.

• Ouça uma inspiração e uma expiração em cada local.


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13/03/2011 104

Sons respiratórios normais:

• Traqueal – áspero, agudo.

• Brônquico – alto,agudo.

• Broncovesicular – altura e tons médios.

• Vesicular – suave, grave.


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13/03/2011 106

Sons respiratórios normais (cont.)

• Tipo específico de som ouvido em uma área onde não é normalmente ouvido

• Sons diminuídos

• Sons ausentes

• Crepitações


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•Sibilos

•Estridor

•Atrito pleural


Localização dos sons respiratórios normais:


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Localização dos sons respiratórios normais (cont.):


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13/03/2011 109

ALERTA!!!

• A ausência de sibilos pode não ser um sinal do fim de uma crise de

asma

• Os sibilos podem retornar quando a obstrução começa a diminuir


Fernandes

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13/03/2011 110

Sinais e sintomas de obstrução das vias respiratórias

• Ansiedade, dispnéia, estridor ou sibilos

• Sons respiratórios diminuídos ou ausentes

• Uso de músculos acessórios

• Movimento de gangorra entre tórax e abdome

• Incapacidade de falar

• cianose


Fernandes


Tipos de Crepitações:


Fernandes

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Crepitações finas.

Características que distinguem as crepitações finas:

• Ocorrem quando o cliente pára de inalar e os alvéolos se abrem com

um “estalo”.

• São ouvidas em geral na base dos pulmões.

• Soam como pelos sendo friccionado entre os dedos ou como fecho de

velcro se abrindo.

• Ocorrem em doenças restritivas, como fibrose pulmonar, asbestose,

silicose, atelectasia, insuficiência cardíaca congestiva e pneumonia.

• São sons suaves, agudos, muito curtos, não afetados pela tosse.


Fernandes

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Crepitações grosseiras.

Características que distinguem as crepitações grosseiras:

• São um pouco mais altas, mais graves e menos breves que as

crepitações finas.

• São ouvidas principalmente na traqueia e nos brônquios.

• Em geral desaparecem ou diminuem após a tosse.

• Ocorrem quando o cliente começa a inspirar; podem ocorrer quando ele

expira.

• Soam mais como borbulhas ou gargarejos, quando o ar se move através

de secreções nas vias respiratórias superiores.

• Ocorrem em doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasia, edema

pulmonar em clientes graves que não podem tossir.


Fernandes

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13/03/2011 114

Fatos sobre o frêmito toracovocal:

• Sons produzidos pelas vibrações do tórax quando o cliente fala.

• As áreas de ausculta incluem áreas onde você ouve sons vesiculares e

áreas onde escuta sons brônquicos.

• Os sons anormais incluem broncofonia, egofonia e pectorilóquia

afônica.


Fernandes


• Broncofonia:

– Peça ao cliente para dizer “trinta e três”. Sobre o tecido normal, as

palavras soam abafadas. Sobre condensação, elas soam mais altas.

• Egofonia:

– Modificação do som sobre áreas de condensação. As palavras soam mais

agudas e anasaladas (pectorilóquia caprina).

• Pectorilóquia afônica:

– Peça ao cliente para sussurrar. Sobre tecido pulmonar normal, as palavras

serão quase indistinguíveis. Sobre condensação, as palavras são ouvidas

com clareza.


Fernandes

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13/03/2011 116

INSUFICIÊNCIA RESPIRATORIA AGUDA


Fernandes


13/03/2011 117

Ventilação inadequada decorrente da incapacidade

dos pulmões de manterem adequadamente a oxigenação

arterial ou eliminarem o dióxido de carbono.


Fernandes

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13/03/2011 118

Fisiopatologia:

• Se a insuficiência respiratória se manifestar primariamente comhipercapnia, decorre de ventilação alveolar inadequada.

• Se a insuficiência respiratória apresentar-se primariamente comhipoxemia, decorre de troca inadequada de oxigênio entre osalvéolos e os capilares.

• Muitas pessoas apresentam insuficiência respiratória associada.


Fernandes


13/03/2011 119

Causas:

• Qualquer distúrbio que eleve o trabalho da respiração e reduza oimpulso respiratório de clientes que apresentam doença pulmonarobstrutiva crônica.

• Infecção do trato respiratório.

• Broncoespasmo.

• Secreções acumuladas secundariamente a supressão da tosse.

• Insuficiência ventilatória.

• Troca gasosa insuficiente.

• Depressão do sistema nervoso central.


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13/03/2011 120

Causas (cont.):

• Infarto Agudo do Miocárdio.

• Insuficiência cardíaca.

• Êmbolos pulmonares.

• Irritantes das vias respiratórios.

• Distúrbios endócrinos ou metabólicos.

• Anormalidades torácicas.


Fernandes


13/03/2011 121

Incidência:

• Ocorre em clientes que apresentam hipercapnia e hipoxemia.

• Ocorre em clientes que apresentam deterioração aguda dos

valores da gasometria arterial.


Fernandes

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13/03/2011 122

Manifestações Clínicas Freqüentes:

• Taquipneia.

• Inquietação.

• Ansiedade.

• Depressão.

• Letargia.

• Agitação psicomotora.

• Confusão.


Fernandes


13/03/2011 123

Complicações:

• Hipoxia tissular.

• Acidose respiratória crônica.

• Alcalose metabólica.

• Parada respiratória e cardíaca.


Fernandes

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13/03/2011 124

Anamnese:

• Eventos desencadeadores

– Infecção

– Acúmulo de secreções pulmonares em decorrência da supressão da

tosse

– Traumatismo

– IAM

– Insuficiência cardíaca

– Êmbolos pulmonares

– Exposição a irritantes (fumaça ou vapores tóxicos)

– Mixedema

– Acidose metabólica


Fernandes


Mixedema:

Surge no paciente com falta quase total da função tireóidea. Neste

distúrbio, por razões ainda não explicadas, verifica-se acúmulo de

quantidades acentuadamente aumentadas de proteínas misturadas com

ácido halurônico e condroitinossulfato que formam quantidades

excessivas de gel tecidual nos espaços intersticiais, provocando

aumento da quantidade total de líquido intersticial. Devido a natureza do

gel do líquido em excesso, ele se torna relativamente imóvel, de modo

que o edema é do tipo não-depressível.


Fernandes

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13/03/2011 126

Achados físicos:

• Cianose de mucosa oral, dos lábios e do leito das unhas.

• Bocejos e uso e uso de músculos acessórios.

• Respiração com lábios franzidos.

• Abertura das abas nasais.

• Pele acinzentada.

• Taquipneia.

• Pele fria, úmida e pegajosa.

• Movimento torácico assimétrico.


Fernandes


13/03/2011 127

Achados físicos (cont.):

• Redução do frêmito tátil sobre um brônquio obstruído ou

derrame pleural.

• Elevação do frêmito tátil sobre tecido pulmonar consolidado.

• Hiper-ressonância.

• Murmúrio vesicular diminuído ou ausente.

• Sibilo (na asma).

• Roncos (na bronquite).

• Estertores (no edema pulmonar).


Fernandes

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13/03/2011 128

Resultado de exames:

• Laboratoriais:

– A análise da gasometria arterial revela hipercapnia e hipoxemia.

– Leucocitose na vigência de infecções bacterianas.

– Hemoglobina e hematócrito séricos revelam redução da capacidade de transporte de oxigênio.

– Resultados de eletrólitos séricos revelam hipopotassemia e hipocloremia.

– Hemoculturas, coloração por Gram e cultura de escarro revelam presença de patógeno.


Fernandes


13/03/2011 129

Técnicas de imagem:

As radiografias de tórax podem revelar doenças ou distúrbios

pulmonares subjacentes, tais como enfisema,atelectasia, lesões,

pneumotórax, infiltrados e derrames.


Fernandes

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Fernandes


13/03/2011 131

– Procedimentos diagnósticos:

• A eletrocardiografia pode revelar arritmias, cor pulmonale e isquemia miocárdica

• A oximetria de pulso pode revelar redução da saturação de oxigênio arterial

• O cateterismo da artéria pulmonar pode revelar causas pulmonares ou cardiovasculares de insuficiência respiratória aguda


Fernandes

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Cor pulmonale:

É uma condição em que o ventrículo direito aumenta ( com o sem

insuficiência), em conseqüência de patologias que afetem a estrutura

ou função do pulmão e sua rede vascular. Qualquer doença que afete

os pulmões e que tenha hipoxemia associada pode resultar em cor

pulmonale. A etiologia mais comum é a DPOC, na qual as alterações

nas vias aéreas e as secreções retidas reduzem a ventilação alveolar.


Fernandes

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Cor pulmonale

• Cor pulmonale (latim cor, coração de Nova + pulmonale Latina, dos

pulmões) ou doença cardíaca pulmonar é a dilatação do ventrículo

direito do coração, como resposta ao aumento de resistência ou pressão

arterial elevada nos pulmões.

• Crônica cor pulmonale geralmente resulta em hipertrofia ventricular

direita (HVD), enquanto aguda cor pulmonale geralmente resulta

em dilatação.

• A hipertrofia é uma resposta adaptativa a um aumento a longo prazo na

pressão. células musculares individuais crescer e mudar para a unidade

da força contrátil aumentada necessária para mover o sangue contra

uma maior resistência.


Fernandes

http://en.wikipedia.org/wiki/Chronic_(medicine)

http://en.wikipedia.org/wiki/Right_ventricular_hypertrophy

http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_(medical)

http://en.wikipedia.org/wiki/Vasodilation

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13/03/2011 134

• A dilatação é um alongamento do ventrículo esquerdo em resposta ao

aumento da pressão aguda.

• Para ser classificado como cor pulmonale, a causa devem ser originários

da circulação pulmonar sistema.

• Duas causas principais são alterações vasculares, como resultado de dano

ao tecido (por exemplo, doença lesão hipóxico, agentes químicos, etc), e

crônica de vasoconstrição pulmonar hipóxica. HRV, devido a

uma sistemática defeito não é classificado como cor pulmonale.

• Quando a cor pulmonale não tratada, pode levar à insuficiência cardíaca

direita e óbito.


Fernandes


13/03/2011 135

Como identificar insuficiência respiratória?

Siga estas medidas para identificar insuficiência respiratória:

• Capacidade vital inferior a 15 cm3/ Kg.

• Volume corrente inferior a 3 cm3/ Kg.

• Força inspiratória negativa inferior a – 25 cm H2O.

• Freqüência respiratória mais de duas vezes a freqüência normal.

• Redução na pressão parcial de oxigênio arterial apesar de aumento da

fração de oxigênio inspirado.

• Elevação da pressão parcial de dióxido de carbono arterial associada a

pH inferior a 7,25.


Fernandes

http://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_circulation

http://en.wikipedia.org/wiki/Hypoxia_(medical)

http://en.wikipedia.org/wiki/Hypoxic_pulmonary_vasoconstriction

http://en.wikipedia.org/wiki/Systemic

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13/03/2011 136

• Tratamento (Geral):

– Ventilação mecânica com tubo endotraqueal ou de traqueostomia.

– Ventilação de alta freqüência, se o cliente não responder a ventilação

mecânica convencional.

– Restrição da ingesta de líquidos se houver insuficiência cardíaca.

– Atividade conforme a tolerância.


Fernandes


13/03/2011 137

• Medicação:

– Oxigenioterapia, com cautela, para aumentar a pressão parcial de oxigênio arterial.

– Antiácidos.

– Antagonistas de receptor de histamina, conforme prescrição.

– Antibióticos.

– Broncodilatadores.

– Corticosteróides.

– Agentes inotrópicos positivos.

– Vasopressores.

– Diuréticos .


Fernandes

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13/03/2011 138

• Cirurgia

– Possível traqueostomia


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13/03/2011 139

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM


Fernandes

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13/03/2011 140

Desfechos esperados para o cliente.

O cliente deverá:

• Manter desobstruídas as vias respiratórias.

• Manter ventilação adequada.

• Utilizar um sistema de apoio para melhor lidar com a situação.

• Manter a integridade cutânea.

• Manifestar sentimentos de maior conforto.

• Modificar o estilo de vida para reduzir o risco de redução tissular.


Fernandes


13/03/2011 141

Intervenções de enfermagem:

• Administre os fármacos prescritos.

• Oriente o cliente com freqüência.

• Administre o oxigênio conforme a prescrição.

• Mantenha as vias respiratórias desobstruídas.

• Estimule respiração com os lábios franzidos.

• Estimule o uso de espirômetro de incentivo.

• Mude o decúbito do cliente a cada 1 a 2 h.

• Ajude a limpar as secreções do cliente por meio de drenagem postural e fisioterapia torácica.


Fernandes

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13/03/2011 142

• Auxilie ou realize higiene oral.

• Posicione o cliente para maior conforto e troca gasosa ideal.

• Mantenha normoterapia.

• Agende os cuidados de modo a proporcionar períodos

freqüentes de repouso.


Fernandes


13/03/2011 143

• Se o cliente necessitar de ventilação mecânica

– Obtenha amostras de sangue para análise de gasometria arterial,

conforme a indicação.

– Aspire a traquéia após hiperoxigenação, conforme a necessidade.

– Providencie ar umidificado.

– Fixe o tubo endotraqueal de acordo com a política da instituição.

– Evite infecção.

– Evite erosão traqueal.

– Mantenha a integridade cutânea.

– Proporcione meios alternativos de comunicação.

– Providencie sedação, conforme a necessidade.


Fernandes

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13/03/2011 144

• Monitoração:

– Sinais vitais e oximetria de pulso.

– Balanço hídrico.

– Exames laboratoriais.

– Determinação diária do peso.

– Freqüência e ritmo cardíacos.

– Estado respiratório (ausculta respiratória e resultados de gasometria arterial).

– Resultados de radiografias de tórax.

– Complicações.

– Características, consistência e coloração do escarro.

– Sinais e sintomas de infecção.


Fernandes


13/03/2011 145

• Se o cliente necessitar de ventilação mecânica

– Ajuste o respirador.

– Pressões do balonete (cuff) do tubo endotraqueal.

– Complicações da ventilação mecânica.

– Posição do tubo endotraqueal e sua perviedade.

– Sinais e sintomas de úlceras de estresse.


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13/03/2011 146

IRA

• Início da Ventilação - Cuidados

- Monitorar: ECG,

- Oximetria,

- Sedação,

- Escapes, Dor e;

- Distensões

Valores ideais: FR 12- 18/ mim


Fernandes


13/03/2011 147

Caso clinico

• Paciente de 65 anos de idade deu entrada no setor de emergência com

quadro de:

– Febre de 380

– 35 IRPM

– 100 BPM

– Relato de tosse produção de escarro amarelado

– Redução de murmúrios vesiculares a “D” e macicez a percussão no

mesmo local

– Ausculta revela roncos difusos em base e estertores crepitantes em

ápice

– Spo2 = 82%

Informe provável causa, fatores de risco, condutas e cuidados na

sala de emergência


Fernandes

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13/03/2011 148

SINDROME DA ANGUSTIA RESPIRATÓRIA


Fernandes


13/03/2011 149

Descrição:

• Distúrbio respiratório que envolve colapso alveolar disseminado

• Causa mais comum de morte neonatal

• Se for leve, cede lentamente após cerca de 3 dias

• Também denominado doença da membrana hialina


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13/03/2011 150

Fisiopatologia:

• Em neonatos com menos de 27 semanas de gestação, a imaturidade dos alvéolos e do suprimento capilar provoca colabamento alveolar devido à falta de surfactante ( uma lipoproteína normalmente presente nos alvéolos e nos bronquíolos respiratórios)

• A deficiência de surfactante provoca atelectasia disseminada, o que resulta em ventilação alveolar inadequada e desvio de sangue através de áreas pulmonares colabadas

• Sucedem hipoxia e acidose

• Ocorre grunhido compensatório, produzindo pressão expiratória final positiva (PEEP) que ajuda a evitar colapso alveolar adicional


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13/03/2011 151

Causas:

• Deficiência de surfactante provocada por nascimento prematuro

Incidência:

• Acomete quase exclusivamente neonatos nascidos antes da 27a semana de gestação; ocorre em cerca de 60% dos nascidos antes da 28ª semana

• Mais comum em neonatos de diabéticas, neonatos nascidos de cesariana e neonatos nascidos subitamente após hemorragia pré-parto


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13/03/2011 152

Manifestações clínicas freqüentes:

• Parto prematuro

• Respiração laboriosa minutos a horas após o nascimento

Complicações:

• Insuficiência respiratória

• Choque

• Displasia broncopulmonar

• morte


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13/03/2011 153

Avaliação:

Anamnese:

• Nascimento prematuro

• Parto por cesariana

• História materna de diabetes ou de hemorragia pré-

parto


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13/03/2011 154

Achados físicos:

•Movimentos respiratórios rápidos e

superficiais

•Escarro espumoso

•Retrações intercostais, subcostais ou

externais

•Temperatura corporal baixa

•Dilatação das abas do nariz •Diminuição da entrada de ar e

estertores

•Grunhido expiratório audível •Possível hipotensão, edema

periférico e oligúria

•palidez •Possível apnéia, bradicardia e

cianose


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13/03/2011 155


– Laboratoriais:

• Diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial (Pao2); a pressão parcial de dióxido de carbono arterial pode estar normal, diminuída ou aumentada; o pH arterial encontra-se diminuído

• A proporção lecitina-esfingomielina mostra desenvolvimento pulmonar pré-natal e risco de síndrome da angústia respiratória

– Técnicas de imagem:

• As radiografias de tórax revelam um padrão reticulonodular delicado e estrias escuras, o que indica bronquíolos dilatados e preenchidos com ar


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13/03/2011 156

Tratamento:

– Geral

• Tratamento agressivo, auxiliado por ventilação mecânica com PEEP ou com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP), administrada por máscara bem ajustada ou, quando necessário, tubo endotraqueal

• Para um neonato que não consegue manter a troca gasosa adequada, ventilação de alta freqüência com oscilação

• Aquecedor radiante ou Isolette

• Gases ricos em oxigênio, umidificados e aquecidos, administrados por capuz de oxigênio ou ventilação mecânica

• Nutrição enteral ou nutrição parenteral total


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13/03/2011 157

– Medicação:

•Líquidos e bicarbonato de sódio IV •Reposição de surfactante

•Brometo de pancurônio •Vitamina E

•Antibióticos profiláticos •Cortiscoteróides pré-natais

•Diuréticos

- Cirurgia

•Possível traqueostomia


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13/03/2011 158

ALERTA

• Em um neonato mantido com respirador mecânico, observe

cuidadosamente se existem sinais de barotrauma e desconexão

acidental do ventilador.

• Verifique com freqüência os ajustes do ventilador.

• Esteja alerta quanto a sinais de complicações do tratamento com

PEEP ou CPAP, tais como diminuição do débito cardíaco,

pneumotórax e pneumomediastino


Fernandes


13/03/2011 159

– Monitoração:

•Sinais vitais e oximetria de pulso •Diminuição da circulação periférica

•Valores da gasometria arterial •Oximetria de pulso

•Balanço hídrico •Pesagem diária

•Pressão venosa central •Coloração da pele

•Sinais e sintomas de infecção •Estado respiratório

•Trombose •Integridade da pele


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13/03/2011 160

ALERTA

• Verifique se há evidências de complicações da

oxigenioterapia: lesão capilar pulmonar, diminuição

do fluxo do muco, comprometimento da função ciliar

e atelectasia disseminada.

• Também esteja alerta a sinais de persistência do

canal arterial, insuficiência cardíaca, retinopatia,

hipertensão pulmonar, enterocolite necrosante e

anormalidades neurológicas


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13/03/2011 161

Asma


Fernandes

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13/03/2011 162

Asma:

• Distúrbio crônico reativo das vias respiratórias envolvendo obstrução reversível e episódica das vias respiratórias decorrente de broncoespasmo, aumento da secreção de muco e edema da mucosa

• Sinais e sintomas que variam desde sibilos e dispnéia leves até insuficiência respiratória potencialmente fatal

• Sinais e sintomas de obstrução dos brônquios que podem persistir entre os episódios agudos


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13/03/2011 163

Fisiopatologia:

• Os revestimentos da traquéia e dos brônquios reagem excessivamente a diferentes estímulos, provocando espasmos episódicos da musculatura lisa que contrai intensamente as vias respiratórias

• O edema da mucosa e as secreções espessadas bloqueiam ainda mais as vias respiratórias

• Anticorpos do tipo imunoglobulina (Ig) E, aderidos a mastócitos que contém histamina e a receptores nas membranas celulares, iniciam as crises intrínsecas de asma

• Quando exposto a um antígeno, tal como o pólem, o anticorpo IgE associa-se ao antígeno. Em uma exposição subseqüente ao antígeno, os mastócitos sofrem desgranulação e liberam mediadores


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13/03/2011 164

• Os mediadores provocam a broncoconstrição e o edema de uma crise de asma

• Durante a crise de asma, diminui o fluxo de ar expirado, aprisionando gás nas vias respiratórias e acarretando hiperinsuflação alveolar

• Pode ocorrer o desenvolvimento de atelectasia em algumas regiões do pulmão

• O aumento da resistência das vias respiratórias inicia a respiração laboriosa


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13/03/2011 166

Causas:

• Sensibilidade a alérgenos externos específicos ou a fatores internos não-alérgênicos

– Asma extrínseca (asma atópica)

• Pólem

• Descamação da pele de animais

• Pó ou umidade domésticos

• Travesseiro de paina ou de pena

• Aditivos alimentares contendo sulfitos e qualquer outra substância sensibilizante


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13/03/2011 167

– Asma intrínseca:

• Estresse emocional

• Fatores genéticos

– Broncoconstrição

• Predisposição hereditária

• Sensibilidade a alérgenos ou irritantes, tais como poluentes

• Infecções virais

• Fármacos, tais como ácido acetilsalicílico (AAS), bloqueadores beta-adrenérgicos e antiinflamatórios não-esteróide (AINE)

• Tartrazina

• Estresse psicológico

• Ar frio

• Exercícios físicos


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13/03/2011 168

Manifestações clínicas freqüentes

• Sibilos

• Dispnéia, sensação de sufocação

• Sensação de aperto no peito

• A asma extrínseca começa em crianças; comumente associada a outras manifestações de atopia

– Complicações:

• Estado de mal asmático


• morte


Fernandes


13/03/2011 169

Anamnese

• Com freqüência a asma intrínseca é precedida de infecções respiratórias graves, especialmente em adultos

• Irritantes, estresse emocional, fadiga, alterações endócrinas, variações de temperatura e umidade e exposição a fumaças nocivas podem agravar as crises de asma intrínseca

• Uma crise de asma pode começar de modo dramático, com o aparecimento simultâneo de múltiplos sintomas graves, ou de modo insidioso, com angústia respiratória gradualmente crescente

• A exposição a um alérgeno particular é seguida de um início súbito de dispnéia e sibilos e por sensação de aperto no tórax acompanhada de tosse com escarro espesso, límpido ou amarelo


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13/03/2011 170

Achados físicos:

• Cliente visivelmente dispnéico

• Capacidade de proferir apenas algumas palavras antes de parar para respirar

• Uso de músculos respiratórios acessórios

• Diaforese

• Aumento do diâmetro antero-posterior

• Hiper-ressonância

• Taquicardia, taquipnéia, hipertensão sistólica leve

• Sibilos inspiratórios e expiratórios

• Fase expiratória da respiração prolongada

• Murmúrio vesicular diminuído

• Cianose, confusão e letargia indicam o inicio de estado de mal asmático e insuficiência respiratória potencialmente fatais


Fernandes


13/03/2011 171

Tratamento:

– Geral:

• Identificar e evitar fatores desencadeadores

• Dessensibilização de antígenos específicos

• Estabelecimento e manutenção da perviedade das vias

respiratórias

• Hidratação

• Atividade conforme tolerância


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13/03/2011 172

– Medicação:

• Broncodilatadores

• Corticosteróides

• Antagonistas da histamina

• Antagonismo de leucotrieno

• Broncodilatadores de anticolinérgicos

• Baixo fluxo de oxigênio

• Antibióticos

• Prova terapêutica com heliox (antes da intubação)

• Sulfato de magnésio IV (controverso)


Fernandes


13/03/2011 173

ALERTA

O cliente com asma progressivamente mais

grave que não responde à terapia

medicamentosa geralmente é internado para

tratamento com corticosteróides, epinefrina e

sprays simpaticomiméticos. Pode ser

necessária a intubação endotraqueal e a

ventilação mecânicaProf.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

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13/03/2011 174

Asma(valores gasométricos)

• pH: 7.35 – 7.45

• PaCO2: 35 – 45

• HCO3: 23 – 27

Fonte: Civetta – Critical CareProf.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes


13/03/2011 175

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

DPOC


Fernandes

88


13/03/2011 176

DPOC

Conceito – É uma doença caracterizada pela presença de

obstrução no fluxo de ar por bronquite crônica ou enfisema. É

geralmente acompanhada por hiperatividade das vias aéreas.

• Cada doença deve ser tratada de um modo específico.

• Cerca de 14 milhões de americanos tem DPOC

diagnosticado.


Fernandes


13/03/2011 177

Tipos

• Bronquite Crônica

É caracterizada por excessiva secreção de muco

brônquico.

• Enfisema

É o anormal alargamento dos espaços distais e proximais

dos brônquios com destruição de suas paredes Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

89


13/03/2011 178

Bronquite Crônica

Descrição:

• Inflamação do revestimento dos brônquios

• Forma de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

• Caracterizada por produção excessiva de muco traqueobrônquico, associada a tosse de pelo menos 3 meses por durante 2 anos consecutivos


Fernandes


13/03/2011 179

• A gravidade está relacionada com a quantidade de cigarros

fumados ou com outros poluentes inalados e a duração da

inalação

• Infecções do trato respiratório que geralmente exacerbam a

tosse e os sintomas relacionados

• Desenvolvimento de obstrução significativa das vias

respiratórias encontrada em poucos clientes com bronquite

crônica


Fernandes

90


13/03/2011 180

Fisiopatologia:

• Hipertrofia e hiperplasia das glândulas mucosas brônquicas,

aumento das células, caliciformes, lesão ciliar, metaplasia

escamosa do epitélio colunar e infiltração leucocítica e

linfocítica crônica das paredes brônquicas

• Outros efeitos: inflamação disseminada, estenose das vias

respiratórias – todos esses fatores produzindo resistência nas

pequenas vias respiratórias e, por sua vez, um desequilíbrio

grave da ventilação-perfusão (ver O que acontece na

bronquite crônica)


Fernandes


13/03/2011 181

Causas:

• Tabagismo

• Possível predisposição genética

• Poluição ambiental

• Poeiras orgânicas ou inorgânicas e exposição a gases nocivos


Fernandes

91


13/03/2011 182

Incidência:

• Cerca de 20% dos homens apresentam brônquite crônica

• Mais de 8,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos recebem diagnóstico de bronquite crônica anualmente

• Mais prevalente no sexo feminino do que no masculino

• Os filhos de tabagistas correm risco maior de contrair bronquite crônica do que os filhos de não-tabagistas


Fernandes


13/03/2011 183


• Tabagismo de longa data

• Infecções freqüentes no trato respiratório superior

• Tosse produtiva

• Dispnéia ao esforço


Fernandes

92


13/03/2011 184

Complicações:

• Cor pulmonale

• Hipertensão pulmonar

• Hipertrofia ventricular direita

• Insuficiência respiratória aguda


Fernandes


13/03/2011 185

Anamnese:

• Tabagismo de longa data

• Infecções freqüentes do trato respiratório superior

• Tosse produtiva

• Dispnéia ao esforço

• Tosse, inicialmente prevalente no inverno, mas, aos poucos, tornando-se permanente

• Intensificação dos episódios graves de tosse

• Agravamento da dispnéia


Fernandes

93


13/03/2011 186

Achados físicos:

• Tosse produtiva (escarro copioso de coloração cinzenta, esbranquiçada ou amarelada)

• Cianose

• Uso de musculatura respiratória acessória

• Taquipnéia

• Ganho de peso substancial


Fernandes


13/03/2011 187

Achados físicos (cont.):

• Edema podálico

• Distensão venosa jugular

• Sibilos

• Tempo expiratório prolongado

• Roncos


Fernandes

94


13/03/2011 188


– Laboratoriais:

• Gasometria arterial revelando diminuição da pressão parcial de dióxido de

carbono normal ou elevada

• A cultura do escarro revela a quantidade de microorganismos e

neutrófilos

– Técnicas de imagem:

• A radiografia de tórax pode revelar hiperinsuflação e aumento da trama

broncovascular


Fernandes


13/03/2011 189

Tratamento:

– Geral:

• Abandono do tabagismo

• Evitar poluentes atmosféricos

• Fisioterapia torácica

• Nebulização mecânica ou com ultra-som

• Ingestão adequada de líquidos

• Dieta hipercalórica e hiperprotéica

• Atividade física, conforme a tolerância, com períodos freqüentes de repouso


Fernandes

95


13/03/2011 190

Tratamento:

– Medicação:

• Oxigênio

• Antibióticos

• Broncodilatadores

• Corticosteróides

• Diuréticos

– Cirurgia:

• Traqueostomia na doença de médio porte


Fernandes


13/03/2011 191

PNEUMONIA


Fernandes

96


13/03/2011 192

Descrição:

• Infecção aguda do parênquima pulmonar que compromete

a troca gasosa

• Pode ser classificada pela etiologia, pela localização ou

pelo tipo


Fernandes


13/03/2011 193

Fisiopatologia:

• Forma-se uma substância semelhante a gel à medida que os microorganismos e as células fagocitárias são degradados

• A substância sofre consolidação no interior da estrutura da via respiratória

• A inflamação envolve os alvéolos, os ductos alveolares e os espaços intersticiais que circundam as paredes alveolares

• Na pneumonia lobar, a inflamação começa em uma área e pode se estender para todo o lobo. Na broncopneumonia, a inflamação tem inicio simultaneamente em diversas áreas, resultando em consolidação difusa. Na pneumonia atípica, a inflamação fica confinada aos ductos alveolares e aos espaços intersticiais.


Fernandes

97


13/03/2011 194

CAUSAS DE PNEUMONIA


Fernandes


13/03/2011 195

Pneumonia bacteriana e viral:

•Doença crônica e debilitação •Desnutrição

•Câncer •Alcoolismo

•Cirurgia abdominal e torácica •Doença falciforme

•Atelectasia •Traqueostomia

•Infecções respiratórias bacterianas ou

virais

•Exposição a gases nocivos

•Doença respiratória crônica •Aspiração

•Gripe (Influenza) •Terapia imunossupressora

•Tabagismo •Intubação endotraqueal ou ventilação

mecânica


Fernandes

98


13/03/2011 196

Pneumonia por aspiração:

• Substância cáustica que penetra nas vias respiratórias


Fernandes



Fernandes

99


13/03/2011 198

Fatores de risco:

• Idade avançada

• Debilidade

• Alimentação por sonda nasogástrica

• Reflexo do vômito comprometido

• Higiene oral precária

• Redução do nível de consciência


Fernandes


13/03/2011 199

Incidência:

• Acomete homens e mulheres e todos os grupos etários

• Primeira causa de óbitos entre as doenças respiratórias no Brasil

Fato etário: A incidência e a taxa de mortalidade são mais altas em clientes idosos


Fernandes

100


13/03/2011 200


• Dor torácica pleurítica

• Tosse

• Produção excessiva de escarro

• Calafrios


Fernandes


13/03/2011 201

Complicações:

•Choque séptico •Endocardite

•Hipoxemia •Pericardite

•Insuficiência respiratória •Meningite

•Empiema •Abscesso pulmonar

•Bacteremia •Derrame pleural


Fernandes

101


13/03/2011 202

Anamnese:

• Pneumonia bacteriana

– Inicio súbito de:

• Dor torácica

• Tosse

• Produção de escarro purulento

• calafrios


Fernandes


13/03/2011 203

• Pneumonia viral:

– Tosse improdutiva

– Sintomas constitucionais

– Febre


Fernandes

102


13/03/2011 204

• Pneumonia por aspiração:

– Febre

– Perda de peso

– Mal-estar


Fernandes


13/03/2011 205

• Achados físicos:

– Febre

– Produção de escarro

– Macicez a percussão sobre área afetada

– Estertores, sibilos ou roncos

– Redução do murmúrio vesicular

– Redução do frêmito

– Taquipnéia

– Uso de músculos acessórios


Fernandes

103


13/03/2011 206


• Exames laboratoriais:

– Hemograma completo revela leucocitose

– Hemoculturas positivas para o microorganismo causal

– Gasometria arterial revela hipoxemia

– Cultura de bacilos álcool-ácido-resistentes ou de fungos identificam o agente etiológico

– Prova para antígeno solúvel de Legionella na urina detectando a presença do antígeno

– Cultura,coloração por Gram e esfregaço do escarro revelam o microorganismo infeccioso


Fernandes


13/03/2011 207

• Técnicas de imagem:

– Radiografias de tórax em geral revelam infiltração difusa ou lobar

• Procedimentos diagnósticos:

– Amostras de broncoscopia ou de aspiração transtraqueal identificam o agente etiológico

• Outros:

– A oximetria de pulso pode revelar redução da saturação de oxigênio


Fernandes

104


13/03/2011 208

Tratamento:

• Geral:

– Ventilação mecânica (pressão expiratória final positiva) na insuficiência respiratória

– Dieta hipercalórica e hiperprotéica

– Líquidos adequados

– Inicialmente repouso no leito; evoluir conforme tolerância


Fernandes


13/03/2011 209

• Medicação:

– Antibióticos

– Oxigênio umidificado

– Antitussígenos

– Analgésicos

– Broncodilatadores

• Cirurgia:

– Drenagem de derrame pleural parapneumônico ou de abscesso pulmonar


Fernandes

105


13/03/2011 210

• Monitoração:

– Sinais vitais

– Balanço hídrico

– Determinação do peso diário

– Produção de escarro

– Estado respiratório

– Ausculta pulmonar

– Oximetria de pulso

– Valores de gasometria arterial


Fernandes



Fernandes

106


Definição:

• Aumento da água no espaço intersticial,

que ocorre quando a exudação ou

transudação excede a capacidade linfática

de drenagem.


Fernandes


Aspectos Anatômicos Importantes

• Pulmões apresentam intensa drenagem

linfática

• Drenagem linfática permeia os vasos e os

alvéolos

• A drenagem linfática pulmonar ocorre a

uma velocidade de 10ml/h em média13/03/2011 213Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

107


Estágios do Edema Pulmonar - 4 Estágios

1. Edema intersticial

2. Preenchimento alveolar inicial

3. Transbordamento alveolar

4. Transbordamento das vias aéreas sup.


Fernandes


Estagio 1 – Edema Intersticial

• Aumento da quantidade de liquido intersticial sem

liquido no alvéolo.

• Ausencia de sinais de edema pulmonar. Pode

haver tosse discreta em decúbito dorsal.


Fernandes

108


Estagio 2 – Preenchimento alveolar inicial

• O liquido intersticial aumenta e o liquido começa a

entrar nos alvéolos

• No entanto a maior parte do alvéolo esta livre

• O paciente torna-se taquipneico e pode haver

estertoração bi-basal

• A troca gasosa é pouco afetada


Fernandes


Estágio 3 – Transbordamento Alveolar

• Alguns alvéolos estão completamente inundados,

enquanto outros estão em preenchimento

crescente.

• Causa grande distúrbio na troca gasosa.

• Paciente muito sintomático, ansiedade, sudorese

profusa, expectoração rosa.

• Rx demonstra congestão bilateral.

• Po2 Baixa e PCO2 alta.13/03/2011 217Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

109


Estágio 4 -Transbordamento das VAS

• Causa grande hipoxemia troca gasosa inexistente,

morte em poucos minutos, caso não tratado

imediatamente.


Fernandes


Importante para tratamento e prognóstico!!

.EAP CARDIOGÊNICO:

Aumento da pressão capilar pulmonar IVE, cardiopatia isquêmica,

HAS, miocardiopatia,doenças valvares, distúrbios de ritmo cardíaco

EAP NÃO CARDIOGÊNICO:

Aumento da permeabilidade da membrana capilar pulmonar

SARA , redução da pressão oncótica do plasma, pressão

intrapleural negativa por reexpansão do Pneumotórax,

neurogênico por TCE, drogas, grandes altitudes

Manifestações fisiopatológicas:


Fernandes

110


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Dispnéia intensa de repouso que dificulta a fala

• Agitação e ansiedade com sensação de sufocamento

• Palidez, diaforese e cianose

• Uso de musculatura acessória

• Expectoração rósea

• Estertores bolhosos / roncos / sibilos difusos

• Desorientação, confusão mental ou sonolência


Fernandes


Bradipnéia é sinal de

fadiga muscular respiratória

VENTILAÇÃO MECÂNICA!?

Complicações:


Fernandes

111


Níveis pressóricos normais ou baixos

Disfunção miocárdica grave

Complicações:


Fernandes


• Diminuir a pré-carga

• Corrigir hipoxemia

• MCC

• Oximetria de pulso

• PA

• Elevação do decúbito e MMII

pendentes

• O2 precoce, PaO2 acima de 60%

• Distúrbios cardiogênicos

• Diminuir PA, se HAS

• Manter SpO2 acima de 90%

• VNI

Abordagem terapêutica:


Fernandes

112


MEDICAMENTOS

FUROSEMIDA MORFINA VASODILATADORES

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO NITROGLICERINA

ACESSO VENOSO CALIBROSO

NÃO FAZER BOLUS COM A ADMINISTRAÇÃO DE

OUTRAS DROGAS NA MESMA VIA DE INFUSÃO!!!

Avaliar a necessidade de um outro acesso


Fernandes


Tratamento do EAP

• Oxigenio

- Em alto fluxo para manter PO2 adequada

• Posição

- Quando possivel, sentar o paciente, reduz pré carga

• Diureticos

- Furosemida ( 80 – 120 mg IV)

• Nitratos

- Reduz pré carga, dilata sistemas vascular pulmonar


Fernandes

113


Cont. do Tratamento do EAP

• Morfina

- Reduz ansiedade e promove venodiliatação 2mg IV de 4

em 4 min – cuidado com naúseas e hipotensão

• Tratar problemas que colaborem:

- HAS grave – Nitroprussiato , IECA

- Fa: Cedilanide – 1 ampola IV


Fernandes


Cont. do Tratamento do EAP

• Dobutamina

- β agonista – vasodilatação pulmonar

- Indicado em casos de EAP com hipotensão

-Deve ser feita em veia central, pode iniciar em veia periférica

calibrosa.

- Solução padrão : SG 5% 210 ml com 40 ml de dobutamina

solução com concentração: 2:1 ( 2000μg por ml) Dose : 2 -

20μg/Kg/min.13/03/2011 227Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

114


Ventilação Não Invasiva ( CPAP )

• Reduz esforço ventilatório e trabalho miocárdico.

• Aumenta PO2 e reduz risco de Entubação oro - traqueal.


Fernandes


Cuidados de Enfermagem

• Sinais Vitais

• Oximetria

• Monitor Cardíaco


Fernandes

115


Derrame pleural e Empiema:


Fernandes


Descrição:

Acúmulo de líquido no espaço pleural; o liquido pode ser

extracelular, pus (empiema), sangue ( hemotórax), quilo

(quilotorax) ou bilioso

(Obs.:O quilotórax, normalmente secundário a doenças malignas, trauma,

doenças congênitas, infecções e trombose da veia cava superior, é uma

causa pouco freqüente de derrame pleural.)


Fernandes

116


Fisiopatologia:

• Geralmente, liquido e outros componentes sanguíneos migram através das

paredes de capilares íntegros que margeiam a pleura.

• No derrame transudativo, o líquido é aquoso e se difunde para fora dos capilares

se a pressão hidrostática aumentar ou se a pressão oncótica capilar diminuir.

• No derrame exsudativo, processos inflamatórios, aumentam a permeabilidade

capilar. O derrame exsudativo é menos aquoso e contém concentrações altas de

leucócitos e proteínas plasmáticas.

• Ocorre quando os linfáticos pulmonares tornam-se bloqueados, provocando o

extravasamento de líquido linfático contaminado para o espaço pleural.


Fernandes


• Derrame pleural transudativo.

– Doença cardiovascular

– Doença hepática

– Doença renal

– Hipoproteinemia

• Derrame pleural exsudativo.

– Infecção pleural

– Inflamação pleural

– Processo maligno pleural

• Empiema

– Infecção pulmonar

– Abscesso pulmonar

– Ferida infectada

– Infecção intra-abdominal

– Cirurgia torácica

• Incidência:

– Pode ocorrer em qualquer idade

– Acomete ambos os sexos

igualmente

13/03/2011 233

Causas:


Fernandes

117


Manifestações clinicas freqüentes:

• Dispneia

• Dor torácica

• Mal-estar

• Tosse produtiva

Complicações:

• Atelectasia

• Infecção

• Hipoxemia

Avaliação:

• Anamnese:

– Doença pulmonar

subjacente

– Dispneia

– Dor torácica

– Mal estar


Fernandes


Achados físicos:

• Febre

• Desvio de traqueia para longe do lado afetado

• Macicez e diminuição do frêmito tátil sobre o derrame

• Sons respiratórios diminuídos ou ausentes

• Atrito pleural

• Sons respiratórios brônquicos

• No empiema, escarro de odor pútrido


Fernandes

118



• Laboratoriais:

Achados na análise do líquido pleural

– No derrame transudativo: densidade < a 1, 015: proteína < 3g/dl

– No derrame exsudativo: taxa de proteína líquido pleural em relação à

proteína do soro ≥ 0,5; nível de lactato desidrogenase (LDH) ≥ 200 UI;

taxa de LDH no líquido pleural em relação à taxa de LDH no soro ≥ 0,6

– No empiema: microorganismos, leucocitose, diminuição do nível de

glicose

– Na ruptura esofágica ou na pancreatite: níveis de amilase no líquido

pleural excedem os níveis séricos de amilase


Fernandes



• Técnicas de imagem:

– As radiografias de tórax podem evidenciar derrames pleurais; as

radiografias em decúbito lateral podem evidenciar derrames pleurais

loculados ou pequenos derrames pleurais não visualizados em

radiografias de tórax de rotina.

– A TC de tórax revela pequenos derrames pleurais

• Outros:

– O teste cutâneo da tuberculina pode ser positivo para tuberculose

– A biopsia pleural pode ser positiva para carcinoma


Fernandes

119



Fernandes


Tratamento:

Geral:

• Toracocentese para remover o liquido

• Possível inserção de tubo torácico

• Possível pleurodese química

• Dieta hipercalórica

• Atividade física, conforme tolerância

Medicação:

• Antioticoterapia

• Oxigênio


Fernandes

120



Fernandes

PNEUMOTORAX

121


13/03/2011 242

• Pneumotórax:

– É a presença de ar no espaço pleural, entre a pleura parietal e a

visceral.

– O pneumotórax impede a expansão completa dos pulmões, e quanto

maior mais grave é o problema respiratório.

– Pode ser classificado em : simples, aberto e hipertensivo


Fernandes


• O pneumotórax espontâneo simples

ocorre mais amiúde em homens

previamente saudáveis, com idades

de 20 a 40 anos , sendo gerado por

ruptura espontânea de bolhas

subpleurais no ápice dos pulmões.

• O pulmão direito é mais comumente

afetado.

• A reincidência é frequente onde é

30% ipsolateral e 10% contralateral13/03/2011 243Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

Fernandes

122


13/03/2011 244

• Pneumotórax simples:

– Punção do parênquima pulmonar.

– Costela fraturada.

– Compressão do pulmão com a glote fechada.

• Suspeitar quando:

– Queixas de dispnéia.

– Dor pleurítica.

– Taquipnéia.

– Diminuição ou ausência de MV no lado afetado e hipertimpanismo

Obs.: pode evoluir para pneumotórax hipertensivo


Fernandes



Fernandes

123


13/03/2011 246

• Pneumotórax aberto:

– Ferimento penetrante conecta o espaço pleural com a atmosfera

– Quando maior que 2/3 do diâmetro da traquéia o ar entra pela ferida durante a inspiração.

– Observar feridas aspirativas no tórax, dor e dispnéia

• Conduta:

– Cobrir com curativo de três pontas

– O2 sob máscara (para todos)

Obs.: pode evoluir para pneumotórax hipertensivo


Fernandes



Fernandes

124


13/03/2011 249

• Pneumotórax hipertensivo:

– A lesão permite que o ar entre na inspiração, mas impede sua

saída na expiração.

– Aumento da pressão no espaço pleural causando grave

distúrbio respiratório.

– Hipotensão e choque devido a compressão das veias cavas e

ao impedimento do enchimento do coração.


Fernandes


13/03/2011 250

• Pneumotórax hipertensivo:

• Apresenta:

– Ansiedade.

– Taquipnéia intensa

– MV ausentes ou diminuídos no lado afetado

– Hipertimpanismo

– Turgência jugular

– Hipotensão arterial

– Enfisema subcutâneo

– Desvio de traquéia para o lado oposto da lesão


Fernandes

125


13/03/2011 251

• Hemotórax:

– Sangue no espaço pleural após traumatismo de tórax fechado ou penetrante.

– O sangramento pode ter origem de lacerações das artérias intercostais, mamarias internas, parênquima pulmonar ou lesões ao coração e grandes vasos.

– O pneumotórax é associado freqüentemente ao hemotórax

– Sendo a hemorragia pulmonar geralmente para rapidamente devido a baixa pressão da artéria pulmonar.


Fernandes


13/03/2011 253

Tuberculose:


Fernandes

126


13/03/2011 254

• Doença infecto-contagiosa causado pelo Mycobacterium

tuberculosis, que tem na localização pulmonar sua forma

mais freqüente.

• Infecção pulmonar aguda ou crônica que se caracteriza por

infiltrados pulmonares e formação de granulomas com

caseação, fibrose e cavitação.

• O prognóstico é excelente mediante tratamento apropriado

e adesão ao tratamento.

• Também é conhecida com TB.


Fernandes


13/03/2011 255

Fisiopatologia:

• A multiplicação dos bacilos Mycobacterium tuberculosis causa um

processo inflamatório nos locais em que se implantam.

• Segue-se uma resposta imunológica celular, em geral contendo a infecção

em 4 a 6 semanas

• A resposta das células T resulta na formação de granulomas ao redor dos

bacilos, o que os torna quiescentes. Desse modo obtém-se imunidade

contra infecção subseqüente.

• Os bacilos no interior dos granulomas podem permanecer viáveis durante

muitos anos, resultando em resultado positivo ao teste com derivado de

proteína purificada (PPD) ou outro teste cutâneo para detecção de TB.

• Desenvolve-se doença ativa em 5% a 15% das pessoas infectadas.

• Ocorre transmissão quando um indivíduo infectado tosse ou espirra.


Fernandes

127


Incidência:

• Duas vezes mais comum em homens do que em mulheres.

• Quatro vezes mais comuns em não-brancos do que em

brancos.

• Incidência mais elevada em homens negros e latinos de 25

a 44 anos

• Incidência mais alta em pessoas que moram em locais sem

instalações sanitárias, mal ventiladas e hiperpopulosas.


Fernandes



• Fraqueza e fadiga

• Anorexia, perda de peso

• Febre baixa

• Sudorese noturna


Fernandes

128


Complicações:

• Lesão tissular pulmonar maciça


• Fistulas broncopleurais

• Pneumotórax

• Derrame pleural

• Pneumonia

• Infecção em outros órgãos por pequenos focos de micobactérias

• Doença por envolvimento hepático associada a terapia medicamentosa


Fernandes


Anamnese:

• Na infecção primaria:

– Pode ser assintomática após período de incubação de 4 a 8 semanas

– Fraqueza e fadiga

– Anorexia, perda de peso

– Febre baixa

– Sudorese noturna

• Na infecção reativa

– Dor torácica

– Tosse produtiva com sangue, ou mucopurulenta ou escarro tinto de

sangue

– Febre baixa


Fernandes

129


Achados físicos:

• Macicez sobre área afetada.

• Estertores crepitantes

• Broncofonia

• Sibilos

• Pectoriloquia sussurrada


Fernandes


– Ausculta da voz (Broncofonia)

• *Normal: o paciente pronuncia “33” e normalmente percebe-se um ruído

indistinto ou nada se ouve

• *Pectorilóquia fônica: percebe-se com nitidez as sílabas das palavras

pronunciadas em voz alta,

• *pectorilóquia áfona: percebe-se com nitidez as sílabas pronunciadas em

segredo, cochichando.

• *Egofonia: voz anasalada, comparada à de ventríloquo.E percebida no

limite superior do derrame pleural.


Fernandes

130


Exames laboratoriais:

• A prova de tuberculina cutânea é positiva tanto na

tuberculose ativa quanto na inativa.

• Coloração e culturas de escarro, de LCR, de urina, de

drenagem do abscesso ou do líquido pleural revelam bacilos

álcool-ácidos-resistentes (BAAR), aeróbicos , imóveis e

sensíveis ao calor.


Fernandes


Exames radiológicos:

• Radiografias de tórax revelam lesões nodulares, infiltrados em áreas,

formação de cavidades, tecido cicatricial e depósitos de cálcio.

• A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética revela a

existência e a extensão da lesão pulmonar.


Fernandes

131



Fernandes


13/03/2011 266

Tuberculose Miliar


Fernandes

132



Fernandes


13/03/2011 268

Regimes de tratamento:

• O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial,

supervisionado, com pelo menos três observações semanais da

tomada dos medicamentos.

• Nos primeiros dois meses e uma observação por semana até o

seu final.

• A supervisão poderá ser realizada de forma direta na unidade,

no local de trabalho e na residência do paciente por meio de

visitador sanitário ou agente comunitário de saúde.


Fernandes

133


13/03/2011 269

Regimes de tratamento (Cont.):

•A unidade de saúde pode identificar líderes comunitários ou

responsáveis familiares que auxiliem na supervisão do

tratamento.

• Nas formas pulmonar negativa e extrapulmonar (exceto a

meningoencefálica), o regime poderá ser ou não

supervisionado.

• Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras da

adesão dos pacientes ao tratamento e utilizados métodos de

verificação do uso correto das drogas.


Fernandes


13/03/2011 270

A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as

seguintes prioridades:

• Meningoencefalite.

• Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose.

• Complicações graves da tuberculose.

• Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório.

• Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves.

• Estado geral que não permita tratamento em ambulatório.


Fernandes

134


13/03/2011 271

• Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos

com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um

caso de retratamento ou falência.

• O período de internação deve ser reduzido o mínimo possível,

devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender às

razões que determinaram sua indicação, independentemente do

resultado do exame bacteriológico, procurando-se não estendê-

lo além da primeira fase do tratamento.


Fernandes


13/03/2011 272

Esquemas de tratamento:

• Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá

ser administrada de preferência em uma única tomada.

• Esquemas de tratamento intermitente, com doses adequadas

a este tipo de regime, sempre supervisionados, poderão ser

utilizados após a fase inicial diária, sob a responsabilidade das

coordenações estaduais.


Fernandes

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13/03/2011 273

Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto

risco de toxicidade:

• Pessoas com mais de 60 anos

• Em mau estado geral

• Alcoolistas

• Infectadas pelo HIV

•Uso concomitante de drogas anticonvulsivas

•Pessoas que manifestem alterações hepáticas.

•A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres

em uso desse medicamento receber orientação para utilizar outros métodos

anticoncepcionais.

• Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os

comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspensão.


Fernandes


13/03/2011 274

SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO

Caso novo sem tratamento anterior (VT) ou caso

novo c/ trat. anterior e cura há mais de 5 anosEsquema I (Básico)

Com tratamento anterior:

Recidiva após cura com o Esquema I

Retorno após abandono do Esquema I

Esquema I R

(Reforçado)

Tuberculose meningoencefálica Esquema II

Falência dos Esquemas I ou I R Esquema III


Fernandes

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13/03/2011 275

Fase do

tratamentoDroga

Peso do paciente

Até 20kg

Mais de

20kg e até

35 kg

Mais de

35kg e até

45kg

Mais de 45

kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1º fase

( 2 meses – RHZ)

R 10 300 450 600

H 10 200 300 400

Z 35 1000 1500 2000

2º fase

(4 meses – RH)

R 10 300 450 600

H 10 200 300 400

Siglas: Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E – Estreptomicina = S – Etionamida = Et

Esquema I (Básico) 2RH / 4RH

Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar


Fernandes


13/03/2011 276

Observações:

a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum,

em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto

com uma refeição.

b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica)

terá a duração de seis meses. Em casos individualizados cuja evolução

clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a colaboração de especialistas

das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua segunda

fase, por mais três meses (2RHZ/7RH). As condutas particulares a essa

situação são apresentadas no quadro da pág. 24.

c) No tratamento da associação tuberculose e HIV, independentemente da

fase de evolução da infecção viral, o tratamento será de seis meses.


Fernandes

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13/03/2011 277

Esquema I R (esquema básico reforçado em atambutol) 2RHZE/4RHE

Inicado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do

Esquema I

Observações:

a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema

I devem ser avaliados para prescrição de Esquema Individualizado.

b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma

unidade de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.


Fernandes


13/03/2011 278

Esquema II – 2RHZ/7RH

Indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose

Observações:

a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e

qualquer outra localização, usar o Esquema II.

b) Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o

uso de corticosteróides (prednisona, dexametazona ou outros) por um período de

um a quatro meses, no início do tratamento.

c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso

corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro

corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.

d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo

possível.


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13/03/2011 279

Esquema III – 3SZEEt/9EEt

Indicado nos casos de falência de tratamento com Esquema I e Esquema IR

Observações:

a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações

especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de

soro fisiológico correndo por um mínimo de meia hora.

b) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para

facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Saúde, o regime de uso da

estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira por dois meses e

duas vezes semanais por mais quatro meses.

c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose

de 500 mg/dia.


Fernandes


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Manuseio das vias aéreas


Fernandes

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1. Estabelecer e manter uma via aérea patente ao invés ou antes da intubação é igualmente necessário, sendo as vezes mais difícil

2. Todo profissional de saúde deve estar treinado para dar suporte manual à via aérea e oferecer processos essenciais de oxigenação e ventilação

3. O estabelecimento seguro de uma via aérea pela intubação oro ou nasotraqueal, a cricotireoidotomia ou a traqueostomia são extensões, mas não substitutos, da habilidade em se prestar o atendimento inicial


Fernandes


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Avaliação:

1. Observe o nível de consciência do paciente e determine se apnéia

está presente. Se esforços respiratórios estiverem ausentes e

não existir solução imediata, dê suporte manual à via aérea e

inicie a ventilação enquanto se providencia a obtenção de uma

via aérea artificial.

2. Identifique a existência de trauma das vias aéreas ou de outras

condições associadas, como, por exemplo, fratura de coluna

cervical, que irão interferir na avaliação e manipulação das vías

aéreas.


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Avaliação(cont.):

3. Observe a expansão torácica. A ventilação pode ser

adequada com expansões torácicas mínimas. Entretanto a

atividade da musculatura respiratória e mesmo os

movimentos torácicos vigorosos poderão nos garantir uma

ventilação eficiente. A ausência de movimentos torácicos

implica apnéia.

4. Observe a existência de: retração supra-external,

supraclavicular ou intercostal, deslocamento laríngeo em

direção ao tórax durante a inspiração ou batimento de asas

do nariz. Esses sinais geralmente representam insuficiência

respiratória, com ou sem obstrução das vias aéreas.


Fernandes


13/03/2011 284


Avaliação(cont.):

5. Ausculte a região cervical e o tórax para determinar a presença

de murmúrio vesicular. A obstrução completa das vias aéreas é

provável quando o movimento torácico é visível, mas não se

ausculta nenhum som. Obstrução incompleta, decorrente de

edema de partes moles, líquidos, corpos estranhos, é

diagnosticada pela presença de roncos, estridor, cornagem ou

respiração ruidosa.


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13/03/2011 285


Avaliação(cont.):

6. A avaliação dos reflexos protetores de vias aéreas, como tosse,

deglutição etc., embora estes não estejam necessariamente

associados com a obstrução, faz parte do exame inicial das

vias aéreas. Não se deve estimular de modo agressivo a faringe

posterior durante o exame, pois poderá precipitar vômitos e

aspiração. A ausência de reflexos protetores geralmente

implica a necessidade de um suporte prolongado de vias

aéreas, se a causa não puder ser eliminada imediatamente


Fernandes


13/03/2011 286


Para pacientes pediátricos:

Em crianças pequenas, infecções são causas comuns

de obstrução das vias aéreas, incluindo infecções

virais, traqueíte bacteriana e epiglotite. Em pacientes

inconscientes o deslocamento posterior da língua e o

colapso da hipofaringe devem ser reconhecidos como

causa comuns de obstrução. Como os lactentes até os

seis meses de idade somente respiram pelo nariz, a

aspiração das narinas pode ser uma importante

intervenção para desobstruir as vías aéreas.


Fernandes

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13/03/2011 287


Métodos manuais para se estabelecer uma via aérea:

1. Leve extensão do pescoço

2. Elevação da mandíbula

3. Abertura da boca


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13/03/2011 288


Dispositivos auxiliares:

1. Cânulas orofaríngeas

(Guedel)

2. Cânulas Nasofaringeas

Durante o suporte manual

de vias aérea:

1. Máscara – bolsa

(Ambú)

2. Máscara facial


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Ventilação c/ Ambú está indicada quando:

1. Se o paciente está em apnéia.

2. Se o volume o corrente espontâneo observado no

exame físico é baixo.

3. Para reduzir o trabalho respiratório, assistindo o

paciente durante a inspiração.

4. Se a hipoxemia está associada à má ventilação

espontânea.


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A ventilação é eficiente quando:

a) Manter a via aérea aberta

b) Evitar “vazamento” entre a mascara e a face do paciente

c) Oferecer um volume-minuto ótimo com o AMBU, até as

proporções distais dos pulmões

Os dois primeiros fatores podem ser obtidos pela correta

colocação da máscara sobre o nariz e a boca do paciente

e aplicação adequada de manobra tripla de vias aéreas,

descrita anteriormente


Fernandes


13/03/2011 292


A compressão do AMBU, é o passo final na ventilação manual

assistida:

a) Usando apenas a mão para o posicionamento da máscara, o AMBU é comprimido c/ a mão direita do operador.

b) O volume corrente oferecido é estimado pela observação da expansão torácica, dos ruídos respiratórios na ausculta do tórax etc.

c) Observar e ouvir qualquer som de vazamento em torno da máscara. Quando bem vedada é possível alguma resistência na compressão, se a compressão se torna fácil, pode haver algum vazamento

d) Caso o paciente esteja em apnéia, deve-se fazer compressões no AMBU numa freqüência de 12 a 16 vezes p/ min. Se houver respiração espontânea, as compressões deverão ser sincronizadas com os esforços inspiratórios do paciente.

e) Habitualmente, a oferta de oxigênio para o AMBU é maior que 15L/min.


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F. Se a vedação máscara – face não estiver adequada e for observado

vazamento, o operador deverá:

1. Reposicionar a máscara com as duas mãos.

2. Tentar melhorar a vedação ao longo do lado esquerdo da máscara, se lá

for a área de vazamento.

3. Considerar aumento ou diminuição da insuflação da “almofada”existente

ao redor da máscara

4. Aumentar levemente a pressão da máscara contra a face

5. Mudar para a técnica bimanual de aplicação da máscara

6. Reposicionar a sonda oro ou nasogástrica, se estiver presente, para uma

posição diferente na região de saída da máscara. Nestas situações é

comum ocorrer vazamentos, mas raramente é necessário remover a

sonda

7. Se o volume de vazamento é pequeno, considerar compensá-lo

aumentando a freqüência das compressões ou o volume ofertado em cada

compressão.


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Intubação endotraqueal


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PONTOS IMPORTANTES:

1. Assegure ótima ventilação e oxigenação, como foi discutido anteriormente. Descomprima o estômago com uma sonda oro ou nasogástrica.

2. Avalie a anatomia do paciente para estimar o grau de dificuldade para a intubação.

3. Providencie sedação apropriada, amnésia, analgesia e PARALISIA, de acordo com a necessidade, para realizar o procedimento com segurança.


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PONTOS IMPORTANTES A AVALIAR:

1. Presença de possível lesão da coluna cervical, trauma

facial ou sangramento oral, nasal ou faríngeo.

2. Presença de cicatriz ou cirurgia de face ou pescoço

3. Limitação na abertura da boca por doença da articulação

temporomandibular

4. Micrognátia


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1. Narinas estreitas que limitem a opção de intubação nasotraqueal

2. Tamanho da língua em relação ao espaço remanescente da boca e faringe posterior. Esta comparação é denominada escala de Mallanpati

3. Pescoço curto e/ou limitação em sua extensão decorrente de artrite

4. Distância tireomentoniana curta – distância em polpas digitais entre a cartilagem tireóide (“pomo de Adão”) e a extremidade da mandíbula.

5. A distância tireomentoniana estima o comprimento da mandíbula e o espaço disponível anterior a laringe.

6. Menos de três a quatro polpas digitais ( 6 cm) sugere que a laringe possa estar mais anterior e mais difícil de ser visualizada e atingida durante a laringoscopia.

7. Uma angulação mais acentuada no estilete (ou mandril) colocado no tubo endotraqueal poderá ser útil nestes casos.



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• Diferenças anatômicas entre adultos e crianças

– A laringe é mais anterior e cefálica nas crianças do que nos adultos. Decorre que a visualização fica mais difícil durante a laringoscopia

– A pressão na cricóide ( manobra de Selik) durante a laringoscopia é útil e previne aspiração

– Nas crianças jovens, o estreitamento mais crítico da via aérea é ao nível da cartilagem cricóide, diferentemente do adulto, no qual este ponto se localiza na laringe. Decorre que, nas crianças, existe um balonete anatômico abaixo das cordas vocais.

– De forma prática,o diâmetro do menor dedo correspondente, aproximadamente, ao tamanho estimado do diâmetro do tubo endotraqueal.

– Os tubos com balonete devem ser utilizados apenas nas crianças maiores de oito anos.


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• Diferenças na técnica entre adultos e crianças:

– Posição da cabeça: nos adultos o coxim deve ser colocado na região occipital; nas crianças este deve ficar abaixo dos ombros.

– Seleção da lâmina: a escolha entre curva e reta é individual, contudo muitos médicos só utilizam lâminas retas nas crianças. Cuidado! Um erro comum é escolher uma lâmina muito curta nas crianças. O tamanho precisa ser o suficiente para atingir a epiglote.

– Utilize materiais de tamanho adequado ( máscara facial,laringoscópio, tubo endotraqueal e sondas de aspiração).


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13/03/2011 306

A profundidade de inserção do tubo, medida em

centímetros, pode ser estimada multiplicando-se o

diâmetro interno do tubo por três. Exemplificando:

Diâmetro interno = 4,0;

Profundidade de inserção = 4,0 X 3 = 12,0 cm.



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• Precauções / Complicações:

– Hipoxemia e/ou hipercapnia durante o procedimento.

– Instabilidade cardiovascular durante o procedimento.

– Lesão de dentes, gengivas e lábios.

– Mau posicionamento do tubo (esôfago ou brônquio direito).

– Lesão de faringe, laringe ou traquéia.

– Distenção gástrica. Aspiração de conteúdo gástrico.


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• Sedação/Amnésia:

– Deve-se dar preferência aos agentes de Ação rápida,de curta duração e potencialmente reversíveis.

– Nenhum agente isolado tem todas as características desejadas e freqüentemente é necessária a utilização de mais de um para se conseguir uma sedação “balanceada”.

– É importante reafirmar que a volemia e a função miocárdica devem ser cuidadosamente consideradas para a seleção da droga a ser utilizada e sua dosagem.

– A maioria das drogas para sedação pode induzir hipotensão na presença de insuficiência cardíaca ou hipovolemia.


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13/03/2011 310


• Drogas mais utilizadas:

– Fentanil – 25 -100g, IV, em bolus, repetido a cada 3-5 minutos, até se obter efeito sedativo desejado, é um opiáceo de rápido inicio de ação e curta duração e pode ser revertido com Naloxone.

– Midazolan – 1 mg, IV, em bolus, a cada 3 minutos, até se atingir o efeito desejado. ‘e um benzodiazepínico, produz amnésia, tem início de ação rápida e curta duração, podendo ser revertido com flumazenil.

– Etomidato – 0,3-0,4 mg/Kg em um bolus único. É um sedativo geral, preferido na presença de trauma craniano; pode induzir ao aparecimento de mioclonias, incluindo trisma leve ( considere a pré –medicação com 50 mcg de Fentanil). Não há agente para reversão.


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13/03/2011 311


• Paralisia muscular/Curare:

– A paralisia muscular nem sempre é necessária antes da intubação

endotraqueal.

– Se o operador não conseguir intubar após a paralisia muscular, a

ventilação assistida manual deve ser imediatamente iniciada e

mantida até que alguém com mais experiência possa ajudar, que

uma via aérea seja obtida ou até que o efeito do curare desapareça.

Por esta razão só devem ser usados agentes com curta duração.


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13/03/2011 312


• Drogas mais utilizadas:

– Succinilcolina – 1,0-1,5 mg/kg, IV, em bolus, tem rápido início de ação; a mais curta duração entre os curares pode causar fasciculações musculares por ser um agente despolarizante. Pode ocorre vômitos se as fasciculações abdominais forem severas. Está contra-indicada se houver lesão do globo ocular. Tem contra-indicação relativa no trauma de crânio e na presença de hipercalemia (liberação significativa de potássio, pode ocorrer em queimaduras, esmagamentos ou doença muscular primária). Pode precipitar hipertermia maligna em pacientes com historia pessoal ou familiar para esta condição.

– Vecuronium – 0,1-0,3 mg/kg, IV, em bolus, não produz fasciculações (não é despolarizante), tem inicio de ação mais lento e maior duração de ação.


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13/03/2011 313

Mascara Laríngea


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• (A), tubo da via aérea anatômicos

(B) Um tubo de drenagem em separado

foi incorporada

(C) insuflável com bloqueio proximal e

segmentos distais

(D) Cuff linha de inflação

(E) O balão piloto

(F) Um componente moldado rígido

proximal que

formas separadas das vias aéreas e

portos tubo de drenagem

(G) guia de Fixação

(H) abre-boca integral


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13/03/2011 315

Indicação para o uso:

• A mascara laringea está indicada para alcançar e manter o controle da via aérea

durante a anestesia de rotina e de emergência, procedimentos em doentes em jejum

ou com ventilação espontânea ou por pressão positiva.

• Também é indicado para uso como dispositivo de emergência das vias aéreas nos

procedimentos de RCP.

•Também é apontado como um "dispositivo de via aérea de emergência", conhecidas

ou inesperadas difícil situação das vias aéreas.

• Paciente inconsciente, com ausência de reflexos glossofaríngeo e laringe que

podem precisar de ventilação artificial.

• Para garantir uma via aérea imediata quando a intubação traqueal é impedida por

falta de conhecimentos ou equipamentos disponíveis,ou quando as tentativas de

intubação traqueal falharam.


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Contra-indicações:

• Pacientes que fizeram radioterapia do pescoço, a hipofaringe (risco de

trauma, falta de selo de eficiência)

• Os pacientes com abertura bucal inadequada para permitir a inserção

• Pacientes que se apresentam para uma cirurgia de emergência que

estão em risco de refluxo maciço, como obstrução intestinal aguda ou

obstrução, ou pacientes feridos logo após a ingestão de uma refeição

substancial (mas veja acima sob indicação para o uso)

• Os pacientes de cirurgia de cabeça e pescoço em que o cirurgião não

consegue ter acesso adequado devido à presença do dispositivo

• Os pacientes que ingeriram substâncias cáusticas


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Cricotireotomia


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Cricotireotomia


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13/03/2011 326

Cricotireotomia

• Precauções/Complicações:

– Enfisema subcutâneo e de mediastino.

– Colocação da cânula na fáscia pré-traqueal.

– Hemorragia, Hipoxemia, Aspiração.


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13/03/2011 327

– Ventilação potencialmente inadequada (

especialmente na técnica por agulha)

– Posicionamento adequado do paciente, entendimento

claro da anatomia local e aderência nervosa à linha

média são essenciais para o posicionamento correto

da cânula.

– O pescoço só deve ser estendido se não houver

lesão da coluna cervical.

Cricotireotomia


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VENTILAÇÃO MECÂNICA

INFORMAÇÕES BÁSICAS


13/03/2011 329

• Princípios da ventilação mecânica

– Definição

• A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais

adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste

em um método de suporte para o tratamento de

pacientes com insuficiência respiratória aguda ou

crônica agudizada.


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13/03/2011 330

• Objetivos

– Tem por objetivos, além da manutenção das trocas

gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose

respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho

da musculatura respiratória que, em situações agudas

de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou

evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o

consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o

desconforto respiratório; e permitir a aplicação de

terapêuticas específicas.


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13/03/2011 331

• Classificação

Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório

em dois grandes grupos:

• Ventilação mecânica invasiva; e

• Ventilação não invasiva.


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13/03/2011 332

• Nas duas situações, a ventilação artificial é

conseguida com a aplicação de pressão positiva

nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na

forma de liberação de pressão: enquanto na

ventilação invasiva utiliza-se uma prótese

introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou

nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de

traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-

se uma máscara como interface entre o paciente

e o ventilador artificial.


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13/03/2011 333

• Princípios

A ventilação mecânica (VM) se faz através

da utilização de aparelhos que,

intermitentemente, insuflam as vias

respiratórias com volumes de ar (volume

corrente - VT).


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13/03/2011 334

O movimento do gás para dentro dos

pulmões ocorre devido à geração de um

gradiente de pressão entre as vias aéreas

superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido

por um equipamento que diminua a pressão

alveolar (ventilação por pressão negativa) ou

que aumente a pressão da via aérea proximal

(ventilação por pressão positiva).


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13/03/2011 335

• Indicações

Os critérios para aplicação de VM variam de acordo

com os objetivos que se quer alcançar. Em situações de

urgência, especialmente quando o risco de vida não

permite boa avaliação da função respiratória, a

impressão clínica é o ponto mais importante na indicação

de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório


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13/03/2011 336

As principais indicações para iniciar o suporte

ventilatório são:

• Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;


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• Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida;


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13/03/2011 338

• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb), o débito cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sangüíneo são alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenação arterial e sua influência na oxigenação tecidual;


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• Falência mecânica do aparelho respiratório:

- Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e

- Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas).


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• Prevenção de complicações respiratórias:

– Restabelecimento no pós-operatório de

cirurgia de abdome superior, torácica de

grande porte, deformidade torácica,

obesidade mórbida; e

– Parede torácica instável.


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• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.

• Um aumento no volume minuto através da elevação da freqüência ( f ), com conseqüente diminuição no volume corrente ( VT), é o mecanismo de adaptação transitório que se não for revertido levará à fadiga muscular devido ao aumento da demanda metabólica,

• aumento da resistência e/ou diminuição da complacência do sistema respiratório,

• fatores obstrutivos intrabrônquicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica,

• elevação da pressão intrabdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.


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Tabela 1 - Parâmetros que podem indicar a necessidade de

suporte ventlatório.

Parâmetros Normal Considerar VM

Freqüência respiratória 12-20 >35

Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5

Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50

Volume minuto (L/min) 5-6 >10

Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25

Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25

Espaço morto (%) 25-40 >60

PaCO2 (mmHg) 35-45 >50

PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50

P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350

PaO2/FIO2 >300 <200Prof.Enfº. Esp. Alexandre Galvão

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• Referencias bibliográficas:

– III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol.

2007;33(Supl 2):S 92-S 105. www.jornaldepneumologia.com.br/

– Semiologia: bases para a prática assistencial/[Deborah A. Andris.. Et

al.];trad. Por Carlos Henrique Consey; revisão Isabel Cristina Fonseca

da Cruz. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.


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