TUGAS SISTEM PENCERNAAN

EMESIS DAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Kelompok 3

1. Intang Sulistiani Zen

2. Baiq Nurlaela Sumawardani

3. Diah Fitriani

4. Kadek Desy Susanti

5. Ahmad Surya

6. Hayyan Ardiman

7. Herman Zubandi

8. Fathurrahman

9. I Gede Media Pratama

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

MATARAM

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadiran  Tuhan Yang Maha Esa, atas

berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan makalah dengan judul

“Emesis dan Hiperemesis Gravidarum” dapat kami selesaikan sengan jadwal yang

telah direncanakan. Terdorong oleh rasa ingin tahu, kemauan, kerjasama dan

kerjakeras, kami serahkan seluruh upaya demi mewujudkan keinginan ini.

Makalah ini kami buat untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan

untuk melengkapi dan menyempurnakan suatu mata kuliah.

Penulis menyadari dalam menyusun makalah ini masih banyak

kekurangan dan kesalahan baik cara penulisan  ataupun penyusunanya. Oleh

karena itu kami, mohon maaf dan sangat mengharapkan  masukan yang sifatnya

membangun demi untuk kesempurnaan makalah ini.

Penulis menyadari pula, bahwa selesainya makalah ini tidak lepas dari

dukungan serta bantuan baik berupa moral maupun material dari semua pihak

terkait. Oleh kerena itu, dengan segala kerendahan hati kami mengucapkan terima

kasih banyak kepada dosen pembimbing  dan rekan mahasiswa yang memberikan

masukan dan petunjuk serta saran-saran yang baik.

Mataram, Oktober 2015

Penulis

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i

KATA PENGANTAR...................................................................................... ii

DAFTAR ISI.................................................................................................... iii

BAB IPENDAHULUAN.................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah........................................................................... 2

1.3 Tujuan............................................................................................. 2

BAB IITINJAUAN TEORI.............................................................................. 3

2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Percernaan...................................... 3

2.2 Emesis Gravidarum....................................................................... 8

2.3 Hiperemesis Gravidarum ............................................................... 9

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

BAB IV PENUTUP.......................................................................................... 30

3.1 Kesimpulan..................................................................................... 30

3.2 Saran............................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mual dan muntah merupakan salah satu gejala paling awal, paling

umum dan paling menyebaabkan stress yang dikaitkan dengan kehamilan akan

tetapi , dokter obstetri dan dokter umum menganggap mual dan muntah

hanya semata-mata merupakan sebuah gejala fisiologi , dan sebuah masalah

yang sering kali membuat mereka merasa tidak berdaya untuk membantu

mengatasinya. Mual dan muntah seringkali dibaikan karna dianggap sebagai

sebuah konsekuensi normal di awal kehamilan tanpa mengkui danpak hebat

yang ditimbulkannya pada wanita dan keluarganya.

Wanita telah menekankan bahwa bagian dari kepuasan mereka

pada asuhan di awal kehamilan adalah berkaitan dengan persepsi mereka

bahwa profisional tenaga kesehatan memercayai rasa sakit yang mereka

derita ,bukan mengabaikan ataupun menganggap mereka bertingkah

berlebihan. Seperti halnya nyeri, mual merupakan gejala yang dikatakan

oleh pasien (subjektif) dan jika gejala tersebut menyebabkan stress pada

wanita, ia berhak diberi cara yang paling memungkinkan untuk mengatasai

gejala tersebut. Akibat meremehkan rasa mual dan muntah yang dirasakan

wanita pada saat kehamilan terbukti berkontribusi dalam meningkatkan

ketegangan emosional, stress psikologi dan keterlambatan yang tidak

semestinya dalam menemukan penanganan yang tepat , terutama jika kondisi

menjadi patologis (munch 2000) yang menyatakan bahwa persepsi wanita

mengenai mual dalam kehamilan sama dengan persepsi yang dialami pasien

onkologi yang sedang mengalami kemotrapi.

Istilah “morning sickness” adalah tidak benar, meremehkan dan

tidak tepat. Bagi beberapa wanita, gejala dapat berlangsung sepanjang hari,

atau mungkin tidak terjadi sama sekali pada saat bangun tidur di pagi hari.

Stdadi prospektif pada 160 wanita oleh lacroix et al (2000) menemukan bahwa

74% melaporkan mual walaupun hanya 1,8% mengalaminya sebagai gejala

1

yang hanya terjadi di pagi hari. Sebanyak 76% wanita terbukti mengalami

mual dalam sebuah stadi yang dilakukan oleh Vellacott et al (1988). Dalam

survey ini ditemukan juga bahwa, meskipun praktik tradisional berupa

menyampaikan informasi kepada wanita bahwa mual dan muntah pada

kehamilan biasanya mereda atau meningkat pada akhir trismeter pertama,

hanya 27% yang melaporkan hilangnya gejala pada minggu ke duabelas,

meskipun sebagian besar merasa lebih baik pada minggu ke-22 kehamilan.

Lacroix et al (2000) menemukan episode mual dan muntah berlangsung

sekitar 34 hari, dari awitan sampai resolusi.

Beberapa wanita mengalami mual dan muntah kembali di

beberapa minggu terkhir sebelum kelahiran, mungkin hal ini sebagaian

disebabpkan oleh respon fluktuasi kadar hormone dalam persiapan untuk

persalinan. Hal ini jarang dilaporkan dalam buku ajar profesional atau dalam

manual konsumen, dan dapat menjadi syok yang tidak menyenangkan bagi

wanita saat mereka telah mengalami gejala trimester ketiga lainnya, termasuk

keletihan, nyeri ulu hati,nyeri punggung, carpal runnel syndrome,edema, dan

mungkin kecemasan menjelang kelahiran.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem pencernaan

2. Bagaimana konsep dasar penyakit emesis gravidarum

3. Bagaimana konsep dasar penyakit hiperemesis gravidarum

1.3 Tujuan

1. Tujuan Umum

Adapun tujuan umum dari penulisan ini adalah

agar mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan konsep dasar

penyakit pada pasien dengan emesis dan hiperemesis gravidarum.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dalam penulisan ini adalah sebagai berikut :

a. Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sistem pencernaan.

b. Untuk mengetahui konsep dasar penyakit emesis gravidarum.

c. Untuk mengetahui konsep dasar penyakit hiperemesis gravidarum.

2

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Percernaan

a. Submukosa

Lapisan ini terdiri atas kolagen jaringan ikat longgar dan sebagian

serat elastis. Di dalamnya terdapat pleksus pembuluh darah dan saraf,

pembuluh limfe, sertabanyak jaringan limfoid.Pembuluh darah meliputi

arterior, venul, dan kapiler.Pleksus saraf meliputi pleksus meissener, yang

berisi saraf simfatik dan para simpatik yang mempersarafi lapisan mukosa.

b. Mukosa

Mukosa terdiri atas tiga lapisan jaringan yaitu membrane mukosa,

lamina propia, dan mukosa muskularis.

c. Membrane mukosa

Membrane ini di susun oleh epitelium kolumnar dan merupakan

lapisan paling dalam yang berfungsi sebagai proteksi , sekresi, dan

absorbs. Dibagian saluran yang cenderung mengalami cidera mekanik,

membrane mukosa dilapisi oleh epitelium skuamosa berlapis dengan

kelenjar yang menyekresi mucus tepat dibawah permukaannya.

d. Mulut

Lapisan mulut terdiri atas lmembran mukosa yang terdiri atas

epitelium skuamosa berlapis yang berisi sedikit kelenjar penyekresi

mucus.Bagian mulut diantara gusi dan pipi adalah vestibula dan sisanya

adalah rongga mulut. Palatum membentuk langit-langit mulut dan terdiri

atas palatum durum (langit-langit) keras di bagia anterior dan palatum

molle (langit-langit linak) di bagian aposterior. Uvula adalah lipatan otot

melengkung yang ditutupi membrane mukosa dan berada tergantung di

tengah ujung palatum molle.

e. Lidah

Lidah adalah struktur muscular yang berada di dasar

mulut.Permukaan superior berisi epitelium skuamosa berlapis, dengan

3

banyak papilla (tonjoln kecil). Papilla berisi reseptor sensori yang

berfungsi sebagai indra pengecap yang berada di kuncup pengecap.saraf

yang mempersarafi lidah adalah saraf hipoglosal, cabang lingual dari saraf

mandibula (saraf sensori somatic misal nyeri, suhu, dan sentuhan), dan

saraf fasial serta glosofaringeal yang merupakan saraf pengecap.

f. Gigi

Bayi lahir dengan rangkaian geligi yang terdiri atas gigi susu dan

gigi tetap. Terdapat 20 buah gigi susu, masing-masing 10 buah di setiap

rahang. Gigi susu mulai tumbuh disaat bayi berusia 6 bulan, dan harus tu

mbuh lengkap saat bayi berusia 24 bulan. Gigi tetap mulai menggantikan

gigi susu saat individu berusia 6 tahun, dan geligi ini terdiri atas 32 buah,

yang biasanya lengkap saat berusia 24 tahun.

Gigi seri dan gigi taring merupakan gigi pemotong, sedangkan gigi

graham yang memiliki permukaan rata dan luas berfungi untuk menggiling

atau mengunyah makanan.

g. Kelenjar ludah

Saliva (ludah) merupakan sekresi dari kelenjar ludah dan sebagian

kecil kelenjar penyekresi mucus dari organ mukosa oral. Sekitar 1,5 liter

saliva dihasilkan setiap hari dan terdiri atas air, garam mineral, enzim

(amylase dan salivarious), mucus lisozim, imuna globulin dan faaktor

pembeku darah.

Fungsi salifa

Membantu pencernaan polisakarida secara kimia

Lubrikasi makanan

Pertahanan tubuh non spesifik

Pengecapan

h. Faring

Faring dibagi menjadi 3 area yaitu nasofaring, oro faring dan

laringo faring terdirring. Dinding faring terdiri atas 3 lapisan yaitu :

4

1) Lapisan dalam dilapisi oleh membrane mukosa yang berupa epitelium

skuamosa berlapis, t rus melapisi faring hingga kepangkal mulut dan

esophagus.

2) Lapisan tengah terdiri ata jaringan fibrosa yang smakin menipis di

bagian ujung bawahnya dan mengandung pembuluh limfe dan saraf.

3) Lapisan luar terdiri atas sejumlah otot involunter yang terlibat dalam

proses menelan. Saat makanan mencapai faring, ,proses menelan tidak

lagi dibawah kendali otot volunter.

i. Lambung.

Lambung merupakan bagian saluran cerna yang membentuk huruf J

melebar dan berada di region epigastrik, umbilical, dan hipokondriak kiri

rongga abdomen

Organ yang berbatasan dengan lambung

Anterior : lobus kiri hati dan dinding abdomen anterior

Posterior : aorta abdominal, pancreas, ginjal kiri, limpa, dan kelenjar

adrenal

Superior : diafragma, esophagus, dan lobus kiri hati

Inferior : kolon transfersum dan usus halus

Sinestra : diafragma dan limfa

Dextra : hati dan duodenum

a. Stuktur lambung

Lambung dibagi menjadi 3 regio yaitu fundus, badan dan antrum.Di ujung

distal antrum pilorus, terdapat sfringter pylorus, yang menjadi pintu antara

lambung dengan duodenum. Saat lambung kosong, sfringter firolus

berelaksi dan terbuka, kemudian saat lambung berisi makanan , sfingter

filorus menutup. Dindig lambung terdiri dari 4 lapisan jaringan yang sama

seperti saluran cerna pada umumnya.

Otot lambung terdiri atas 3 lapisan otot polos.Lapisan luar serat

longitudinal, lapisan tengah serat ssirkular, lapisan dalam serat obliq.

Susunan otot ini memungkinkan karakteristik gerak mengocok/ mengaduk

5

pada lambung dan gerakan pristalisis. Otot sirkular merupakan otot terkuat

di antrum pylorus dan spingter pylorus.

b. Fungsi lambung

1) Penyimpanan sementara yang memberikan waktu bagi enzim

pencernaan dan pesin bekerja.

2) Pencernaan kimia- pepsin mengubah protein menjadi poli peptide

3) Penghancuran secara mekanik – tiga otot polos yang melapisi lambung

memunkinkan lambung bekerja sebagai pengaduk, yaitu getah

lambung yang bercampur dengan isi lambung diubah menjadi kime.

4) Absorbs dari air, alcohol, dan sebagian obat larut lemak yang terbatas

5) Pertahanan non spesifik terhadap mikroba- oleh asam hidroklorida

didalam getah lambung. Muntah dapat terjadi sebgai respon terhadap

ingesti iritan lambung, missal mikroba atau zat kimia.

6) Sekresi hormone gaster.

j. Usus halus

Panjang usus halus lebih dari 5 meter dan berada di rongga abdomen yang

di kelilingi oleh usus besar. Di usus halus, pencernaan makanan secara

kimia telah lengkap dan sebagian besar absorbs nutrient terjadi di sini.

Panjang duodenum sekitar 25 cm dan melingkari kepala pankreas.Sekresi

dari kandung empedu dan pankreas di lepaskan ke duodenum melalui

struktur umum, ampula hepatopankreatik, dan pintu menuju duodenum

dijaga oleh sfringter hepatopankreatik (Oddi). Jejunum merupakan bagian

tengah usus halus dan panjangnya sekitar 2 cm. Ileum atau bagian

terminal, memiliki panjang 3 cm dan ujungnya berada di katup uleusekal,

yang mengendalikan aliran materi dari ileum ke sekum, bagian pertama

usus besar dan mencegah regurgitasi.

Fungsi usus halus adalah sebagai penghasil gerakan peristaltic, penyekresi

getah usus, pencernaan karbohidrat, protein dan lemak secara kimia di

dalam enterosit vili, perlindunganinfeksi terhadap mikroba yang telah

bertahan dari kerja anti mikroba asam hidroklorida melalui folikel limfe

6

tunggal dan folikel limfe agregat, sekresi hormone kolesistokinin (CCK)

dan sekretin, serta absorbs nutrient.

k. Usus Besar (Kolon), Rektum, dan Saluran Anus

1) Usus Besar

Panjang usus besar sekitar 13 meter, yang memenjang dari

sekum di fossa iliaka kanan hingga rektum dan saluran anus di pelvis.

Diameter lumennya sekitar 6,5 cm, lebih besar daripada lumen usus

halus. Usus besar membentuk lengkung di sekitar usus halus yang

tergelung.

Usus besar terbagi menjadi sekum, kolon asenden, kolon desenden,

kolon transversum, kolon sigmoid, rectum, dan saluran anus.

Sekum. Sekum merupakan bagian pangkat kolon dan merupakan

area buntu di bagian inferiornya dan bersambung dengan kolon

asenden di bagian superiornya. Tepat di bawah taut dua katup

ileosekum bersambung dengan ileum. Apendiks veriformis

merupakan saluran halus yang buntu di bagian ujungnya.

Panjangnya sekitar 8-9 cm dan memiliki struktur yang sama seperti

dinding kolon tetapi berisi lebih banyak jaringan limfoid.

Kolon asenden. Kolon ini berjalan menuju ke atas, yakni dari

sekum ke bagian kolon setinggi hati dimana kolon membentuk

garis lengkung yang tajam di bagian kiri fleksur untuk membentuk

kolon transversun.

Kolon transversun. Kolon ini merupakan lengkung kolon yang

melintang (horizontal) di rongga abdomen di depan duodenum dan

lambung menuju area limpa dimana kolon ini membentuk fleksur

splenik dan lengkungan tajam ke bawah menjadi kolon desenden.

Kolon desenden. Kolon ini berjalan menuju ke bawah rongga

abdomen kemudian melengkung menuju garis tengah. Setelah

kolon masuk ke bagian pelvis, kolon desenden membentuk kolon

sigmoid.

7

Kolon sigmoid. Kolon ini membentuk suatu suatu lengkung

berbentuk huruf S di pelvis yang berlanjut ke bawah membentuk

rektum.

2) Rektum. Rektum merupakan bagian kolon yang sedikit melebar dan

memiliki panjang sekitar 13 cm.bagian pangkal rektum berbatasan

dengan kolon sigmoid dan bagian ujungnya berbatasan dengan saluran

anus.

3) Saluran anus. Saluran ini merupakan saluran pendek yang panjangnya

sekitar 3,8 cm pada orang dewasa dan memanjang dari rektum hingga

bagian eksterior. Dua otot sfingter mengendalikan anus; sfingter

internal, terdiri atas otot polos yang bekerja di bawah sistem saraf

otonom dan sfingter eksternal yang dibentuk oleh otot rangka dan

bekerja dibawah kendali volunteer.

2.2 Emesis Gravidarum

Emesis Gravidarum Merupakan keluhan umum yang disampaaikan

pada kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan perubahan

hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormon estrogen,

progesteron, dan dikeluarkannya human chorionic gonadothropine plasenta.

Hormon-hormon inilah yang diduga menyebabkan Emesis Gravidarum.

Gejala klinis Emesis Gravidarum adalah kepala pusing, terutama pagi

hari, disertai mual muntah sampai kehamilan berumur 4 bulan. Emesis

Gravidarum dapat diatasi dengan berobat jalan (poliklinik).

a. Penanganan yang dapat dilakukan :

1. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang hamil muda yang

selalu dapat disertai Emesis Gravidarum. Emesis Gravidarum akan

berangsur-angsur berkurang sampai umur kehamilan 4 bulan.

2. Dinasihatkan agar tidak terlalu cepat bangun dari tempat tidur,

sehingga tercapai adaptasi aliran darah menuju susunan saraf pusat.

3. Nasihat diet, dianjurkan makan dengan porsi kecil,tetapi lebih sering.

Makanan yang merangsang timbulnya mual muntah dihindari.

8

4. Obat-obatan, pengobatan ringan tanpa masuk rumah sakit pada emesis

gravidarum.

Vitamin yang diperlukan ( vitamin B kompleks, mediamer B6

sebagai vitamin dan anti muntah)

Pengobatan ( sedative ringan {luminal 3 x 30 mg (barbiturat ),

valium}, antimual – muntah {stimetil, primperan, emetrol,dan

lainnya}.

Nasihat pengobatan ( banyak minum air atau minuman lain, hindari

minuman atau makanan yang asam untuk mengurangi iritasi

lambung).

Nasihat control antenatal ( pemeriksaan hamil lebih sering, segera

datang bila terjadi keadaan abnormal)

b. Kram kaki

Keluhan kram kaki terutama betis sering disampaikan oleh ibu hamil

muda.

Kejadian kram betis berkaitan dengan mual, muntah, kurangnya

makan, sehingga terdapat perubahan keseimbangan elektrolit dengan

kalium, kalsium,dan natrium yang menyebabkan terjadi perubahan

berkelanjutan dalam darah dan cairan tubuh. Selain itu, makanan yang

masuk berkurang sehingga terjadi perubahan metabolism tubuh yang

menyebabkan pembakaran lemak dan protein yang menimbulkan badan

keton.

Perubahan metabolisme dapat mengubah keseimbangan asam-

basa, cairan tubuh, dan darah sehingga menambah terjadinya kram pada

kaki .keluhan ini berangsur-angsur akan menghilang, atau berkurang

dengan makin tuanya umur kehamilan dan masukan makanan yang

bertambah.

2.3 Hiperemesis Gravidarum

Sebagian besar emesis gravidarum (mual- muntah )saat hamil dapat

diatasi dengan berobat jalan, serta pemberian obat penenang dan anti mual

9

muntah. Akan tetapi, sebagian kecil wanita hamil tidak dapat mengatasi mual

muntah yang berkelanjutan sehingga mengganggu kehidupan sehari-hari dan

menyebabkan kekurangan cairan dan tergaggunya keseimbangan elektrolit.

Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan cadangan karbohidrat

habis dipakai untuk keperluan energy, sehingga pembakaran lemak kurang

sempurna terbentuklah badan keton didalam darah yang dapat menambah

beratnya gejala klinik.

Melalui mual dikeluarkan sebagian cairan lambung serta

elektrolit,natrium,kalium,dan kalsium. Penurunan kalium akan menambah

beratnya muntah, sehingga makin berkurang kalium dalam keseimbangan

tubuh serta makin menambah berat terjadinya muntah. Muntah yang

berlebihan menyebabkan cairan tubuh makin berkurang, sehingga darah

menjadi kental ( hemokonsentrasi ) yang dapat memperlambat peredaran

darah yang berarti konsumsi O2 dan makanan ke jaringan berkurang.

Kekurangan makanan dan O2 ke jaringan akan menimbulkan kerusakan

jaringan yang dapat menambah beratnya keadaan janin dan wanita hamil.

Muntah yang berlebihan dapat menyebabkan pecahnya pembuluh

darah kapiler pada lambung dan esophagus, sehingga muntah bercampur

darah.Hal tersebut dapat menimbulkan kekhawatiran wanita hamil, dan

mengagetkan keluarganya. Sekalipun kejadian muntah dalam bentuk

hiperermesis gravidarum tidak banyak dijumpai, penanganannya memerlukan

perhatian yang serius.

1. Penyebab Hiperemesis gravidarum

kejadian hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Tetapi

beberapa factor predisposisis dapat dijabarkan sebagai berikut:

a. Factor adaptasi dan hormonal. Pada wanita hamil yang kekurangan

darah lebih sering terjadi hiperemesis gravidarum. Dapat dimasukkan

dalam ruang lingkup factor adaptasi adalah wanita hamil dengan

anemia, wanita primigravida, dan overdistensi rahim pada wanita

hamil kembar dan hamil mola hidatidosa.

10

Sebagian kecil primigravida belum mampu beradaptasi

terhadap hormon estrogen dan korionik gonadotropin,sedangkan pada

hamil kembar dan mola hidatidosa, jumlah hormon yang dikeluarkan

terlalu tinggi dan menyebabkan terjadi hiperemesis gravidarum itu.

b. Factor psikologis. Hubungan factor psikologis dengan kejadian

hiperemesis gravidarum belum jelas. Besar kemungkinan bahwa

wanita yang menolak hamil, takut kehilangan pekerjaan, keretakan

hubungan dengan suami dan sebagainya, diduga dapat terjadi factor

kejadian hiperemesis gravidarum. Dengan perubahan suasana dan

masuk rumah sakit penderitaan dapat berkurang sampai menghilang.

c. Factor alergi. Pada kehamilan, ketika diduga terjadi invasi jaringan

villi korialis yang masuk ke dalam pembuluh peredaran darah ibu,

maka factor alergi dianggap dapat menyebabkan kejadian hiperemesis

gravidarum.

2. Gejala klinis hiperemesis gravidarum

Sekalipun batas antara muntah yang fisiologis dan patologis tidak

jelas,tetapi muntah yang menimbulkan gangguan kehidupan sehari-hari

dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil telah

memerlukan perawatan yang intensif.

a. Gejala hiperemesis gravidarum

Gejala hiperemesis gravidarum tingkat pertama :

1) Muntah berlangsung terus menerus

2) Nafsu makan berkurang

3) Berat badan menurun

4) Kulit dehidrasi-tonusnya lemah

5) Nyeri di daerah epigastrium

6) Tekanan darah turun dan nadi meningkat

7) Lidah kering

8) Mata tampak cekung

Hiperemesis gravidarum tingkat kedua:

1) Penderita tampak lebih lemah

11

2) Gejala dehidrasi makin tampak mata cekung, tugor kulit makin

kurang, lidah kering dan kotor

3) Tekanan darah turun, nadi meningkat

4) Berat badan makin menurun

5) Mata ikterik

6) Gejala hemokonsentrasi makin tampak :urine berkurang, badan

aseton dalam urine meningkat

7) Terjadinya gangguan buang air besar

8) Mulai tampak gejala gangguan kesadaran, menjadi apatis

9) Napas berbau aseton

Hiperemesis gravidarum tingkat tiga:

1) Muntah berkurang

2) Keadaan umum wanita hamil makin menurun: Tekanan darah

turun,nadi meningkat, dan suhu naik; keadaan dehidrasi makin

jelas

3) Gangguan faal hati terjadi dengan manisfetasi ikterus

4) Gangguan kesadaran dalam bentuk: somnolen, sampai koma;

komplikasi susunan saraf pusat ( ensefalopati wernicke ):

nistagmus-perubahan arah bola mata, diplopia-gambar tampak

ganda, perubahan mental.

3. Diagnosis hiperemesis gravidarum

Menetapkan kejadian hiperemesis gravidarum tidak sukar, dengan

menentukan kehamilan, mutah berlebihan sampai menimbulkan gangguan

kehidupan sehari-hari dan dihidrasi.Muntah yang terus- menerus tanpa

pengobatan dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin dalam

rahim dengan manifestasi klinisnya. Oleh karena itu, hiperemesis

gravidarum berkelanjutan harus dicegah dan harus mendapat pengobatan

yang adekuat.

Kemungkinan penyakit lain yang menyertai hamil harus dipikirkan

dan berkonsultasi dengan dokter tentang penyakit hati, penyakit ginjal, dan

12

penyakit tukak lambung. Pemeriksaan laboratorium dapat membedakan

ketiga kemungkinan hamil yang disertai penyakit.

4. Pengobatan hiperemesis gravidarum

Tujuan penatalaksanaan hipermasif grafidarum, saat ibu

dihospitalisasi, adalah merehidrasi ibu , memperbaiki gangguan elektrolit

dan hematologis lain, mencegah komplikasi dan memindahkan dan

memindahkan ibu segera ke rumah, meskipun banyak wanita memiliki

angka yang tinggi untuk masuk kembali kerumah sakit. Penyebab muntah

yang terjadi secara berlebihan harus didefinisikan, bukan semata mata

untuk membuad diagnosis banding, tetapi juga untuk mempertimbangakan

factor lain seperti psikologis, yang dapat menambah keparahan kondisi

ibu. Tindakan pertama yang harus dilakukan jika ibu menjadi tidak sehat

secara patologis adalah bahwa ia “harus dipindahkan dari lingkungan

rmahnya yang stress” akan tetapi, penting untuk mengkaji dampak

penting untuk mengkaji danpak hospitalisasi pada implikasi penanganan

kondisinya sebagai orang yang dirawat jalan atau dirawat inap.

Pengobatan yang baik pada emesis gravidarum dapat mencegah

hiperemesis gravidarum.Dalam keadaan muntah berlebihan dan dehidrasi

ringan,ibu yang mengalami emesis gravidarum sebaiknya dirawat

sehingga dapat mencegah hiperemesis gravidarum. Konsep pengobatan

yang dapat diberikan sebagai berikut:

a. Isolasi dan pengobatan psikologis. Dengan melakukan isolasi

diruangan sudah dapat meringankan wanita hamil karena perubahan

suasana dari lingkungan rumah tangga. Petugas dapat memberikan

komunikasi, informasi, dan edukasi tentang berbagai masalah

berkaitan dengan kehamilan.

b. Pemberian cairan pengganti. Dalam keadaan darurat diberikan cairan

pengganti sehingga keadaan dehidrasi dapat diatasi. Cairan pengganti

yang diberikan adalah glukosa 5 sampai 10 % dengan keuntungan

dapat mengganti cairan yang hilang dan berfungsi sebagai sumber

energi, sehingga terjadi perubahan metabolisme dari lemak dan protein

13

menjadi pemecahan glukosa. Dalam cairan dapat ditambahkan vitamin

C,B kompleks atau kalium yang diperlukan untuk kelancaran

metabolisme.

Selama pemberian cairan harus mendapat perhatian tentang

keseimbangan cairan yang masuk dan keluar melalui katetar, nadi,

Tekanan darah, suhu, dan pernapasan.Lancarnya pengeluaran urine

memberikan petunjuk bahwa keadaan wanita hamil berangsur-angsur

membaik.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah darah, urine, dan bila

mungkin fungsi hati dan ginjal.Bila keadaan muntah berkurang,

kesadaraan membaik, wanita hamil dapat diberikan makan minum dan

mobilisasi.

Obat yang dapat diberikan.

Memberikan obat untuk hiperemesis gravidarum sebaiknya

berkonsultasi dengan dokter, sehingga dapat dipilih obat yang bersifat

teratogenik ( dapat menyebabkan kelainan congenital-cacat bawaan

bayi ). Komponen ( sususnan obat ) yang dapat diberikan adalah :

Sedatif ringan ( fenobarbital [Luminal ] 30 mg,valium)

Antialergi (Antihistamin, Dramamin, Avomin )

Obat antimual-muntah (Mediamer B6, Emetrole, Stimetil,

Avopreg)

Vitamin ( terutama vitamin B kompleks, vitamin C)

Menghentikan kehamilan .pada beberapa kasus, pengobatan

hiperemesis gravidarum tidak berhasil malah terjadi kemunduran dan

keadaan semakin menurun sehingga diperlukan pertimbangan untuk

melakukan gugur kandung. Keadaan yang memerlukan pertimbangan

gugur kandung diantaranya :

Gangguan kejiwaan ( delirium, apatis, somnolen sampai koma,

terjadi gangguan jiwa ensefalopati wernicke)

14

Gangguan penglihatan ( pendarahan retina, kemunduran

penglihatan)

Gangguan faal ( hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk

anuria, jantung dan pembuluh darah terjadi nadi meningkat,

Tekanan darah menurun)

5. Prognosis dan sikap bidan pada hiperemesis gravidarum

Sebagian besar emesis gravidarum dapat diatasi dengan berobat

jalan sehingga sangat sedikit memerlukan pengobatan rumah

sakit.Pengobatan penderita hiperemesis gravidarum yang dirawat dirumah

sakit, hampir seluruhnya dapat dipulangkan dengan memuaskan, sehingga

kehamilanya dapat diteruskan.

15

16

Fisiologi hamil

Pemeriksaan

Fisik umum-khusus Laboratorium khusus

(faal hati dan ginjal,tes kehamilan

Factor predisposisi

Psikologis Gizi-anemia Hamil tidak diinginkan Hormonal

Keluhan ringan Hiperemesis gravidarum

Muntah-dehidrasi (iklerus,pendarahan retina,oliguria,muntah berdarah)

Fisik (lidah kering,dehidrasi,BB turun,TD turun ,nadi naik)

Kesadaran menurun,ensefalopati wernicke

Gangguan faal alat vital

Kaki kram Emesis gravidarum

Pengobatan Antimuntah Antialergi Vitamin (B kompleks,vit.

E,elkana/kalsium)Pengobatan Masuk RS isolasi psikologis Rehidrasi (glukosa ,vit.B kompleks ,

vit.C Obat (sedatif,antimuntah) Mobilisasi Diet ringan Konsul rujukan

Pengobatan gagal

Terminasi kehamilan dengan indikasi medis.

Persalinan :partograf WHO

Persalinana dengan kesehatan ibu dan bayi optimal

Pengobatan berhasil

Pengawasan hamil Nasihat diet Vaksinasi ll USG 2-3 kali

6. Penyebab Dan Faktor Predisposisi

1. Fisiopatologi

Estrogen dan progesterone telah lama terlibat dalam

etiologi mual dan muntah, meskipun teori ini tidak sepenuhnya sesuai

dengan isidensi gejala di trimester pertama pada sebagian besar

wanita, karna kadar hormone ini terus meningkat setelah melewati

tiga bulan pertama.

Vellacot et al (1988) menemukan bahwa wanita yang

sebelumnya mengalami mual saat mengonsumsi pil kontrasepsi atau

selama fase permenstruasi lebih rentan mengalami mual atau muntah

gestasional, meskipun hal ini dapat disebabkan oleh factor lain, seperti

defisiensi vitamin B6 dan zink, metabolism dan eksresi dan mungkin

dipengaruhi leh stressor yang terjadi pada periode pramenstruasi atau

dipengaruhi oleh pil kontrasepsi . terdapat juga peningkatan insidensi

mual dan muntah pada wanita yang telah mengalami beberapa kali

kehamilan, karna kedua hormone tersebut memiliki kadar yang lebih

besar dibandingkan wanita yang baru pertama kali hamil yang

mendukung adanya pengaruh estrogen dan progesterone sebagai

penyebab rasa mual dan muntah.

Perubahan dalam metaboisme karbohidrat dan lipid

menyebabkan hipoglekimia, terutama saat bangun tidur. Istilah yang

telah terkenal tetapai tidak tepat jika disebun “ morning sinknes”

meskipun hipoglekimia tampaknya tidak menyebabkan hasil yang

membahayakan pada saat perinatal (calfee et al,1999). Rasa sangat

menyukai dan sangat tidak menyukai makanan tanpak lebih jelas pada

wanita yang yang mengalami muntah lebih hebat , mungkin sebagai

upaya untuk menggantikan nutrient yang kurang dikonsumsi saat

prakonsepsi atau yang hilan akibat muntah. Flaxman dan Sherman

(2000) mengulas kembalai serangan literature yang terkait dan

menemukan bahwa mual terjadi paling buruk saat organogenesis

embrio paling rentan terhadap gangguan zat kimia; angka aborsi

17

sepontan lebih sedikit pada wanita yang mengalami gejala ini dan

muntah tamnpaknya menrupakan perlindungan terkut melawan

keguguran dibandingkan rasa mual yang dialami tanpa muntah. Rasa

sangat menyukai makanan yang paling sering terjadi adalah terhadap

minuman bealkohol dan berkafein, serta terhadap sayuran yang

memiliki rasa kuat.

Muntah diawali dengan stimulus pusat muntah di meduala,

yang mengendalikan otot polos dalam dinding lambung dan otot

skeletal di abdomenserta system pernapasan, dan zona pemicu

kemoreseptor di dasar ventrikel keempat, di dekat nervus vagus.

Teori bahwa rasa miual dimasa kehamilan mungkin

merupakan cara alamiah untuk melindungi janin dengan mencegah

ibu untuk tidak memakan makan yang berbahaya untuk janin juga

telah diajukan (Sherman dan flaxman,2002 ;brown et al,1997), dengan

wanita menjadi merasa mual saat melihat, mencium atau merasakan

makanan yang mungkin berpotensi memengruhi janin, dan jika

makanan dimakan mengakibatkan wanita muntah agar makanan

dikeluarkan.

Factor fisiopatologi yang menyebabkan muntah

Perubahan karbohidrat dan metabolism lemak

Situasi korpus luteum

Factor genetic

Adaptasi saluran gastrointestinal

Infeksi helicobacter pylori

HCG (human chorionic gonadotropin)

Hipotensi dan penurunan sirkulasi serebri

Factor imunologis

Danpak pada kemampuan mencium atau melihat

Migren dan sakit kepala

Estrogen dan progesterone

Stimulus saraf vagal faring

18

Mekanisme protektif

Stimulus saraf sensorik di dalam lambung dan duodenum

Serotonin

Perubahan hormone tiroid

Distensi, trauma atau infeksi uterus, kandung kemih atau pelvis ginjal

Gangguan apparatus vestibular

Factor predisposisi peningkatan keparahan mual dari muntah

Keletihan

Janin wanita

Refluk gastroeosofagus

Mual dan muntah di kehamilan sebelumnya

Pengguanaan pil kontrasepsi saat prakonsepsi

Mual pramenstruasi

Merokok

Stress, cemas, dan takut

Masalah sosio ekonomi

Kesulitan dalam masalah membina hubungan

Wanita yang memiliki ibu yang mengalami mual dan muntah saat hamil

2. Faktor Psikososial

Masalah psikologis dapat mempredisposisi beberapa wanita

untuk mengalami mual dan muntah dalam kehamilan,atau

memperburuk gejala yang sudah ada atau mengurangi kemampuan

untuk mengatasi gejala “normal”. Kehamilan yang tidak

direncanakan,tidak nyaman atau tidak diinginkan, atau karna beban

pekerjaan atau finansial akan menyebabkan penderitaan batin ,

ambifalensi,dan konflik. Kecemasan berdasarkan pengalaman

melahirkan sebelumnya, trutam kecemasan datangnya hpermesis

gravidum atau preeklamsia, dapat memperburuk rasa sejahtra.wanita

yang mengalami kesulitan dalam mengalami hubungan, rentan

19

terhadap distress emosional menambah ketidaknyamanan fisik. Syok

dan dan adaptasi yang dibutuhkan jika ditemukan kehamilan

kembar ,atau kehamilan terjadidalam waktu berdekatan, juga dapat

menjadi factor emosional yang membuat mual dan muntah menjadi

lebih berat, terlepas dari dampak fisik seperti kemungkinan anemia.

Raphael-leff (1991) mengidentifikasi dua jenis wanita

selama kehamilan. “fasilitator” yang telah merencanakan dan berusaha

untuk hamil, menganggap kehamilan sebagian dari proses “ tumbuh”

di masa dewasa, dan menikmati kehamilan mereka . “regulator”

menganggap kehamilan sebagai sebuah rintangan yang harus diatasi ,

sesuatu yang tidak berharga namun berguan dalam mencapai suatu

tujuan, dan berupaya untuk menolak kehilangan kendali yang

disebabkan oleh kehamilan.

Leeners et al (2000) menyertakna bahwa factor psikososial

sangat terlibat dalam etiologi hipermisis gravidarum dan tidak hanya

mempengaruhi durasi dan keparahan gejala namun juga

mempengaruhi resistensi (dan oleh karna itu mempengaruhi

keberhasilan ) strategi penatalaksanaan. Muntah yang lebih berat

mungkin berhubungan dengan keputusan wanita untuk mulai

menggunakan obat antiemetik. Mereka juga menyatakan bahwa

keparahan mual danmuntah tanpaknya tidak cukup mereflesikan

derajat distress yang dialami oleh wanita.

Perasaaan bersalah ,marah , mengasihani diri sendiri atau

ketakutan dapat menambah gejala fisik. Wanita dapat merasa bersalah

tentang dampak kehamilan pada keadaan finansial keluarga, terutama

jika kehamilan terutama kehamilan tidak direncanakan. Banyak wanita

mengungkapkan rasa bersalah karna rasa mual mencegah mereka

memakan makanan yang mereka anggap “terbaik” dan paling bergizi

untuk bayi. Mereka juga mengalami kecemasan dan rasa bersalah jika

saat mereka tidak mampu merawat anak yang lain secara adekuat. Rasa

marah dapat diarahkan pada pasangan, baik pasangannya turut andil

20

dalam menyebabkan konsepsi sehingga dianggap bertanggung jawab

atas rasa tidak nyaman, maupun karna pasangan dianggap sebagai orang

yang tidak simpatik.

3. Masalah okupasional dan ekonomi

Walaupun, berdasarkan hokum, pengusaha seharusnya

tidak menggunakan kehamilan wanita sebagai factor diskriminasi dalam

lapangan kerja,dalam peraktiknya dapat banyak yang dapat membuat

kerja menjadi sangat sulit. Hal ini menyebabkan beberapa wanita

menyembunyian tersebut tidak lagi memungkinkan, namun hal ini pada

akhirnya dapat menambah beban mental. Kecemasan terhadap situasi

keuangan saat ini dan yang akan datang dapat menyebabkan

kekhawatiran tambahan yang membuat wanita terasa tidak

sehat,terutama jika ia berniat untuk berhenti bekerja secara total setelah

melahirkan. Perjalanan ke tempat kerja yang mungkin terburu buru di

pagi hari tanpa waktu yang cukup untuk sarapan guna mengatasi

hipoglikemi.

7. Diagnosa

Mual sering kali merupakan gejala pertama yang dialami ibu yang

sering kali terjadi bahkan sebelum periode menstruasi pertama tidak

datang.Oleh karna itu rasa mual dan diagnosis oleh diri sendiri. Muntah

juga merupakan manifestasi visual adanya masalah dan tidak

memerlukan bantuan medis atau bidan untuk mengakkan diagnosa,

meskipu penegakkan diagnose dapat dilakukan oleh professional

kesehatan. Akan tetapi, jika wanita menunda untuk membuat perjanjian

kunjungan pertama untuk mendapatkan asuhan maternitas, kondisi

dapat tertangani dengan sendirinya sebelum wanita menemui bidan atau

dokter kebidanan.Hal ini dapat membuat propesional tenaga kesehatan

memberikan proritas yang rendah untuk menangani masalah tersebut.

Sementara bidan dan dokter umum dapat mengetahi danpak mual

dan muntah yang hebat pada kehiduapan wanita sehari-hari, pada

pasangan dan keluarganya, dokter obstetri, biasanya tidak menyaksikan

21

hal ini di komunitas,hanya berfokus pada patologis yang terjadi pada

ibu dan janin saat kondisi menjadi lebih serius.kesulitan pengkajian

kemudian kemudian dapat terjadi,jika wanita merasa kurang cukup

sehat untuk melaporkan gejala yang dirasakan ke ahli obstetric, ahli

obstetric dapat merasa wajib mengambil tindakan tindakan untuk

mengatasinya, salah satu pilihan adalah memasukan ibu ke rumah sakit.

8. Anjuran Profesional Kesehatan Mengenal mual dan muntah fisiologis

sebagian besar wanita akan berupaya untuk mengatasi sendiri

gejala yang mereka rasakan, kadang meminta saran dari bidan, dokter

umum, atau ahli obstetric mereka, meskipun Dilorio et al (1994)

menemukan bahwa praktisi medis melihat wanita sebagai sumber

informasi primer berkenaan dalam masalah yang mereka rasakan.

Pendekatan professional tenaga kesehatan yang paling konfensional

biasanya memasukkan saran untuk mengonsumsi makanan dalam

jumlah sedikit, namun sering untuk mempertahankan keadaan gula

darah . saran ini mencakup banyaknya anjuran untuk memakan biskuit

kering atau sepotong roti bakar sebelum bangun dari tidur dipagi hari,

saran tradisional yang berhubungan dengan hipoglikemia nocturnal,

meskipun dalam banyak kasus, tidak dapat di peraktikkan dan tidak

efektif, Lindsay (1997 : 508) mengatakan berkali kali bahwa saran diet

konvensional seharusnya disampaikan oleh bidan, seperti menghindari

makanan yang berlemak, pedas atau berbau tajam atau makanan yang

berbumbu dan menyatakan bahwa buah segar serta makanan lezat “

biasanya dapat diterima “. Minuman yang mengandung susu sebelum

beristirsahat juga dianjurkan, tetapi seperti yang diketahui oleh setiap

orang yang mengalami mual , susu merupakan minuman yang terahir

diinginkan . jadnak et al (1999) menyatakan bahwa makanan yang

mengandung protein membantu mengurangi rasa mual dan disfungsi

dalam pengosongan lambung.

Pada peraktiknya, wanita harus dianjurkan untuk mencoba segala

sesuatu dan apapun yang menurut mereka rasa mampu untuk dimakan

22

atau diminum pada saat ini, nutrisi yang baik hampir tidak relefan.

Banyak calon ibu yang mungkin mengalami penambahan gejala yang

mereka rasakan karna mereka mencemaskan nutrisi janin dan banyak

yang dapat dilakukan oleh propesional kesehatan untuk mengurangi

kekhawatiran mereka.

9. Pendekatan Nutrisional

Nutrisi yang baik dalam kehamilan telah lama di akui sebagai suatu

yang penting bagi perkembangan janin dan pemeliharaan kesehatan

ibu.Banyak penulis menganjurkan agar di lakukan pengkajian nutrisi

secara komprenshif pada saat prakonsepsi dan saat mendaftar untuk

mengidentifikasi kemungkinan masalah yang terjadi akibat malnutrisi.

Kualitas makanan dapat dipengaruhi oleh tanah yang kurang

kurang mengandung nutrien, keragaman yang mungkin disebabkan

oleh kebijakanpertanian lokal mengenai rotasi panen serta penggunaan

pestisida dan herbisida.Pembuatan dan penyimpanan makanan,

tambahan zat pengawet dan pewarna serta pengolahan makanan di

rumah tangga juga dapat mengurangi atau meningkatkan kualitas

makanan.

Setiap individu memiliki kebutuhan nutrisi yang unik tetapi hal ini

dapat berubah pada saat pertumbuhan, seperti saat pubertas dan

kehamilan,dan dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, genetik, dan

kesehatan serta penyakit, termasuk stres psikologis dan emosional.

Propesi medis mengetahui tentang baik tentang kondisi akut dan

kronik berat yang terjadi akibat defisiensi nutrisi serius, tetapi mereka

mungkin kurang menyadari serangkaian isu-isu kesehatan yang

disebabkan oleh masalah diet yang ringan sampai sedang. Contoh hal

ini adalah pengenalan penyakit seperti penyakit Crohn atau Kudis,

tetapi mereka bersipat skeptisterhadap kondisi yang kurang spesipik,

mis., kandidiasis sistemik kronik, bukan hanya seriawan mulut atau

vagina.

23

Nutrisi umum sebelum dan selama kehamilan, persalinan, dan

menyusui selalu menjadi subjek dalam banyak diskusi, karena

kesehatan, berat lahir, dan pertumbuhan bayi, serta risiko obesitas ibu

dimasa depan dan penyakit yang di timbulkannya, bergantung pada

kualitas dan kuantitas makanan yang dimakan, waktu, serta jumlah

penambahan berat badan pada saat ini (stephenson dan symonds, 2002;

Reip Snider & Gil, 2000;Harding, 1999). Buruknya nutrisi janin dapat

mnyebabkan kondisi seperti penurunan densitas massa tulang disaat

kanak-kanak (Jones et al, 2000), penyakit kardio vaskuler dimasa

dewasa(Barker, 1999), dan bahkan munkin dapat memengaruhi

generasi selanjutnya (Harding, 1997). Beragam defisiensi vitamin dan

mineral yang dialami setip individu bertdampak pada komplikasi

spesipik akibat kehamilan, terutama dalam penyegaha pereeklamasi

dengan kalsium (Levine et al, 1997) atau magnesium (Husain &

Sibley, 1993; Spatling et al, 1989).

10. Pengaruh Nutrien Dalam Mual Dan Muntah Gestasional

a. Vitamin B6

Vitamin B6 pertama kali ditemukan pada tahun1930 an, dan

terdapat dalam tiga bentuk yang berhubungan erat, yaitu piridoksin,

piridoksal dan piridoksamin yang temuannya jika disertai vitamin b2

dan magnesiumdiubah menjadi senyawa aktif piridoksal lima fosfat.

Vitamin b6 dibutuhkan untuk metabolisme protein dan unsur pokok

asam aminonya, dengan lebih banyak konsumsiprotein memerlukan

peningkatan jumlah vitamin.Metabolisme zat kimia tubuh tertentu,

seperti histamin, hidroksitriptamin, danserotonin juga bergabung pada

b6.Karena serotonin kemngkinan dapat memberi pengaruh buruk

dalam alam perasaan dan perilaku.Selama kehamilan, piridoksin turut

nerkontribusi pada perkembangan sistem saraf pusat emrio yang dapat

mempengaruhi perkembangan otak serta fungsi kognitif.Vitamin B6

juga di perlukan untuk metabolisme gula dan asam lemak esensial

serta untuk membentuk vitamin b3(niasinamid) dari asam amino,

24

triptofan. Metabolisme mineral, terutama magnesiumbergantung pada

tulang dan penyerapan zink dapat tergantu jika kadar B6 tidak

memadai. Konversi B6 ke bentuk aktifnya di dalam tubuh dapat di

tingktka dengan olahraga, sementara kebutuhan vitamin akan

meningkat pada invidu yang merokok, menggunakan zat aditif

makanan atau mengonsumsi obat-obatan, baik obat terapeutik ataupun

obat penenang rekreasional. Pria dan wanita dewasa normalnya

memerlukan 2mg vitamin B6 setiap hari; selama kehamilan, kebutuhan

ini meningkat menjadi 2,5mg/hari, meskipun siplemen dapat

bermanfaat untuk meperbaiki beberapa abnormalitas biokimia yng

dapat terjadi pada saat ini (Davies & Stewart, 1987).

Gejala defisiensi meliputi iritabilitas, gelisah, kelemahan dan

insomnia.Tanda fisik terdiri dari manifestasi kulit seperti kemerahan,

berminyak, kulit bersisik atau mengelupas, jerawat, terutama di dahi

dan dermatitis seboroik di sekitar hidung. Pada beberapa kasus yang

lebih berat, lidah dapat mengalami tukak, tonjolan indra pengecap

makan, anemia, penurunan imunitas dn gangguan neurologis.

b. Zink

Zink memainkan peran vital dalam berbagai proses metabolisme.

Zink di butuhkan untuk metabolisme protein, karbohidrat, dn fosfor

serta mempasilitasi pelepasan simpanan vitamin A. Zink sangat

penting bagi pertumbuhan normal kulit, rambut dan sekeleton, sistem

imun yang sehat dan perbaikan jaringan tubuh. Dalam kehidupan

exstrauterus dan intrauterus, zink di butuhkan untuk perkembangan sel

di otak, hati, ginjal, paru dan kelenjar prostat serta kelenjar tiroid.

Kadar zink yang tidak adekuat serum dapat memicu buruknya

pertumbuhan fisik dan retardasi perkembangan mental, keletihan dan

gangguan kesadaran mental.Luka mungkin lambatu ntuk sembuh,

kerentanan terhadap infeksi meningkat, terjadi lesi kulit dan

kerontokan rambut tampak dengan jelas.tanda dan gejala defisiensi

zink dini mencakup bintk putih pada jari tangan dan rasa zat besi di

25

dalam mulut. Dapat terjdi rebun senja dan gangguan indra penciuman.

Mungkin terjadi kelambatan maturitas seksual, penurunan libido atau

infertilitas, terutama pada pria, karna semen normal mengandung

banyak zink.Serupa dengan elemen mineral lain, seperti kalsium zat

besi analisis rambut menunjukan defisiensi dan efek suplementasi

(Leung et al, 1999).

c. Magnesium

Jumlah magnesium intraselular berada pada posisi ke dua setelah

kalium Dan distribusinya melintasi membran sel berkaitan dengan

metabolisme kalsium dan fosfor. Orang dewasa kira-kira memiliki 20-

30mg magnesium, sebagian besar magnesium berada di gigi dan

tulang, sisanya 30% di temukan berada di dalam sel. Sebanyak 400-

800mg di anggap kebutuhan harian normal tetapi kebutuhan ini dapat

meningkatkan dala kondisi tertentu. Sepertti asupan protein, kalsium,

fosfor atau vitamin D. Magnesium sangat penting untuk sejumlah

proses metabolik, terutama mekanisme yang bertanggung jawab dalam

pendistribusian natrium, kalium dan kalsium melintasi membran sel.

Metabolisme vutamin B1 dan B6 jugabergantung pada magnesium.

Defisiensi dapat di perburuk oleh diet tinggi makanan lunak dan

makanan diproses, atau jika kulit padi di tambahkan ke dalam diet,

karena kulit padi akan mengikat jumlah magnesium yang terbatas dan

akan memengaruhi absorpsi. Tanda awal defisiensi, meliputi

kehilangan nafsu makan, apati, dan kelemahan, konstipasi, insomnia,

dan sindrom pramenstruasi.Tanda ini diikuti oleh mual dan muntah,

hipoglikemia, kebas dan kesemutan di ekstremitas, gangguan memori,

kesulitan meneln dan mata terlihat berkedip – kedip, serta lidah

bergerak dari atas ke bawah, kanan dan kiri tanpa terkendali. Akhirnya,

pada kasus yang ekstrem , terdapat konfusi dan disorientasi yang

diikuti oleh kramdan kedutan otot sehinggamenyebabkan konvulasi

epilepsi dan tetanus serta irama jantung dan EKG abnormal. Hipertensi

dankerusakan ginjal juga dapat terjadi, serta pengunaan magnesium

26

sulfat untuk preeklamasi yang telah menjadi peraktik standar di AS,

baru-baru ini telah lebih di adopsi dalam peraktik obstetrsi di inggris

(Magpie Trial Collaborative Group, 2002; shet & Chalmers, 2002).

d. Kuprum

Potensi manusia mengalami defisiensi kuprum telah di ketahui

hampir selama 60 tahun. Kadar kuprum yang tidak adekuat dapat

menyebabkan anemia , defek skeletal, degenerasi neurologis,

infertilitas dan keguguran, kondisi kardiovaskuler termasuk

peningkatan kadar kolesterol dan pigmentasi serta defek struktural

rambut. Aktivitas hormonal normal selama kehamilan

meningkatkan kadar kuprum atau kemampuan tubuh untuk

menyerapnya dalam makanan, dan dapat memperburuk adanya

defisiensi zink. Kuprum dapat berada dalam pil kontrasepsi yang

meningkatkan kadar kuprum serum. Akan tetapi, meskipun sangat

penting dalam metaboisme, kuprum relatif mudah di absopsi sampe

berlebihan yang dapat menyebabkan penrunan kadar zink, pada banyal

orang yang memang sudah mengalami defisiensi (lihat di atas). Rata-

rata orang dewasa menyerap sekitar 0,6-1,6mg dari asupan makanan

sehari hari dan kira-kira memiliki 60-110mg kuprum dalam tubuh

yang di distribusikan secara cukup seimbang ke dala tiga bagian tubuh,

yaitu antara otak, hati, dan bagian tubuh lainnya (Davies dan stewart,

1987:74). Kuprum di ekskresiakan melalu saluran empedu meskipu

asupan yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan simpanan

kuprum.

e. Antioksidan

Antioksidan, termasuk beta karoten, vitamin A, C dan E, asam

amino yang mengandung selenium seperti kistin dan serangkain

enzim-glutation reduktase, peroksidase dan super oksida dismitase-

memberikan sel dalam tubuh untuk melawan efek oksidayang

menghasilkan radikl bebas dan yang di duka bertanggung jawab atas

berbagai penyakit autoimun, inflamasi, da degeneratif. Fait et al (2002)

27

mengungkapkan kaitan antara penurunan kadar glutation flasma dan

hiperemisis geravidarum yang di dapat dari perbandingan kelompok

kontrol wanita hamil tanpa muntah dan kelompok wanita yang tidak

hamil, menunjukan bahwa tekanan oksidatif berhubungan dengan

kondisi hiperemesis gravidarum. Kadar glutation plasma tanpak lebih

rendah secara segnepikan selama periode hiperemesis dan kembali ke

kadar normal saatberhenti muntah. Glutation memerlukan selenium

untuk dapat di gunakn secara efektif, sementara anti oksidan lai

memerlukan nutrien lain-super oksidan dismutase memrluka kuprum,

mangan, dan zink.Defisiensi selenium, kuprum, mangan, dan zink

dapat menyebakan kerentanan terhadap kerusakan radikal bebas pada

komponen lemak di membran sel, sementara kelebihan kuprum juga

dapat menyebabkan perosidaksi radikal bebas (Chaen et al, 1998).

Tekanan osidatif dapat memperburuk oleh toksin limgkungan

termasuk asap rokok, polutan dan proses kimia yang menghasilkan

oksidan seperti nitrrogen di oksida, nitrat dan radikal bebas yang di

dapat dari hidrokarbon (Davies & stewart, 1987:151-2). Tekanan

oksidatif juga terbukti berpengaruh pada manusia yang sehat yang

melakukan olahraga fisik tingkat tinggi, terytama di suhu dingin pada

ketinggian sedang (Schmidt et al, 2002).

11. Penatalaksanaan Nutrisi Pada Mual Dan Muntah Dalam Kehamilan

Konsep nutrisi sebagai intervensi terpeutik tidak secara umum di

pertimbangkan oleh wanita hamil, dan meskipun merek secara spntan

membuat adaftasi dalam diet sesuai dengan gejala yang mereka alami,

mereka mungkin tidak siap mengonsumsi vitamin dan mineral kecuali jika

di resepkan, dan ini mungkin di sertai anjuran untuk mencegah kerusakan

pada DNA janin (Park et al, (1999) atau di tunjukan secara spesifik untuk

mengurangi keparahan komflikaso seperto preeklamasi (Wanchu et al,

2001; Atallah et al, 2000.) akan tetapi, di antar wanita yang mngadofsi

terafi konflementer dan alternatif, suplemen nutrisi yang dapat di gunakan

28

untuk mual dan muntah, serimg kali di sertai pengobatan herbal, sam[ai

dengan 60% (Hollyer et al, 2002).

Banyak yang dapat di capai untuk mengurangi mual dan muntah

melalui adaftasi diet secara bijaksana, meskipun anjuran diet konvesional

cendrung berfokus pada mengembalikan dan mempertahankan kad gula

darah, terutama saat terjaga.

Secara umum, hamil tanpaknya melegitimasi peningkatan asupan

makanan tanpa menyebakan kehawatiran yang tidak perlu pertambahan

berat badan wanita, bahkan pada wanita yang menjaga berat badannya

sebelum konsepsi (Clart & Ogden, 1999).

a. Penatalaksanaan diet terhadap gejala lain yang berhubungan dengan

mual dan muntah

Wanita yang mengalami mual dan muntah dalam kehamilan sering

kali melaporkan mengalami masalah mulut seperti salivasi berlebihan,

tukak, luka di mulut, dan rasa tidak menyenangkan di mulut yang

terjadi akibat defisiensi nutrisi yang berkelanjutan dan penurunan

imunnitas.Nyeri ulu hati atau refluks esofagitis, meskipun umunya di

nyatakan sebagai gangaun di trimester tiga, sering kali menyertai mual,

konstipasi serta platulens dapat terjadi akibat asupan makanan yang

buruk dan di hidrasi.

Anjuran yang paling mendasar kepada setiap wanita yang mual

dan muntah, terutama jika ia juga mengalami konstipasi adalah

meningkatkan asupan cairannya dengan lebih baik, meminum minimal

2 liter air setiap hari.

b. Kaji diet, frekuensi muntah dalam kaitannya dengan makanan yang

dipertahankan, sifat muntah, eliminasi, tanda-tanda infeksi, pajanan

terhadap penyakit virus tau makanan terkontaminasi, riwayat gangguan

makan, nyeri abdomen, atau riwayat pembedahan abdomen.

Pemeriksaan fisik melipti berat, pengkajian hidrasi, palpasi abdomen

menyeluruh, dan memperhatikan apakah terdapat aroma pernapasan

yang manis (ketosis).

29

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Pemberian askep klien hiperemesis gravidarum dilakukan dengan

menetapkan rencana perawatan medis, pemberian terapi intravena, pemberian

agen farmakologi dan suplemen nutrisi, serta pemantauan respon klien terhadap

intervensi. Perawat melakukan observasi pada klien untuk mendeteksi adanya

tanda-tanda komplikasi seperti asidosis metabolik, ikterik.

Biasanya klien hiperemesis gravidarum berrepon terhadap terapi dan

prognsisnya baik. Klien bisa dipulangkan bila keseimbangan cairan dan elektrolit

tercapai, BB mulai meningkat.

Perawat bertugas membantu penanganan kondisi psikososial klien karena

kondisinya lemah baik secara fisik maupun emosional. Upaya meningkatkan

istirahat yang adekuat penting untuk klien dengan hiperemesis, maka perawata

mengoordinasikan tindakan terapi dan periode kunjungan sehingga klien

memilliki kesemapatan untuk beristirahat. Askep pada klien dengan hiperemesis

gravidarum dapat dijadikan melalui 5 tahapan proses keperawatan meliputi :

pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan pendekatan yang istematis untuk

mengumpulkan data, pengelompokan, dan menganalisis, sehingga didapatkan

masalah dan kebutuhan untuk perawatan ibu. Tujuan utama pengkajian adalah

untuk memberikan gambarana secara terus menerus mengenai keadaan

kesehatan ibu yang memungkinkan perawatan melakukan asuhan

keperawatan.

Langkah pertama dalam pengkajian ibu hiperemesis gravidarum adalah

mengumpulkan data. Data-data yang akan dikumpulkan adalah sebagai

berikut:

a. Data Riwayat Kesehatan

30

1) Riwayatkesehatansekarang

Pada riwayat kesehatan sekarang terdapat keluhan yang

dirasakan oleh ibu sesuai dengan gejala-gejala pada hiperemesis

gravidarum, yaitu : mual dan muntah yang terus menerus, merasa

lemah dan kelelahan, merasa haus dan terasa asam di mulut, serta

konstipasi dan demam. Selanjutnya dapat juga ditemukan berat badan

yang menurun. Turgor kulit yang buruk dan gangguan elektrolit.

Terjadinya oliguria, takikardia, mata cekung, dan ikterus.

2) Riwayat kesehatan dahulu

a) kemungkinan ibu pernah mengalami hiperemesis gravidarum

sebelumnya.

b) kemungkinan ibu pernah mengalami penyakit yang berhubungan

dengan saluran pencernaan yang menyebabkan mual muntah.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan adanya riwayat kehamilan ganda pada keluarga.

b. Data Fisik biologis

Data yang dapat ditemukan pada ibu dengan hiperemesis

gravidarum adalah mamae yang membengkak, hiperpigmentasi pada

areola mamae, terdapat kloasma garvidarum, mukosa membran dan bibir

kering, turgor kulit buruk, mata cekung dan sedikit ikterik, ibu tampak

pucat dan lemah, takikardi, hipotensi, serta pusing dan kehilangan

kesadaran.

c. Riwayat Menstruasi

1) Kemungkinan menarkhe usia 12-14 tahun.

2) Siklus 28-30 hari.

3) Lamanya 5-7 hari.

4) Banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari.

5) Kemungkinan ada keluhan waktu haid seperti nyeri, sakit kepala, dan

muntah.

d. Riwayat perkawinan

Kemungkinan terjadi pada perkawian usia muda.

31

e. Riwayat kehamilan dan persalinan.

1) Hamil muda : ibu pusing, mual dan muntah, serta tidak ada nafsu

makan.

2) Hamil tua : pemeriksaan umum terhadap ibu mengenai kenaikan berat

badan, tekanan darah, dan tingkat kesadaran.

f. Data psikologi

Riwayat psikologi sangat penting dikaji agar dapat diketahui

keadaan jiwa ibu sehubungan dengan perilaku terhadap kehamilan.

Keadaan jiwa ibu yang labil, mudah marah, cemas, takut akan kegagalan

persalinan, mudah menangis, sedih, serta kekecewaan dapat memperberat

mual muntah. Pola pertahanan diri (koping) yang digunakan ibu

bergantung pada pengalamannya terhadap kehamilan serta dukungan dari

keluarga dan perawat.

g. Data sosial ekonomi

Hiperemesis gravidarum bisa terjadi pada semua golongan

ekonomi, namun pada umumnya terjadi pada tingkat ekonomi menengah

kebawah. Hal ini diperkirakan dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan yang

dimiliki.

h. Pengkajian Bio-PsikoSosial Dan Spiritual

1) Aktifitas istirahat

Tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (> 100 kali per

menit).

2) Integritas ego

Konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi

tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

3) Eliminasi

Pcrubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan frekuensi berkemih

Urinalisis : peningkatan konsentrasi urine.

4) Makanan/cairan

Mual dan muntah yang berlebihan (4 – 8 minggu) , nyeri epigastrium,

pengurangan berat badan (5 – 10 Kg), membran mukosa mulut iritasi

32

dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit

berkurang, mata cekung dan lidah kering.

5) Pernafasan

Frekuensi pernapasan meningkat.

6) Keamanan

Suhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma

7) Seksualitas

Penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka

dilakukan abortus terapeutik.

8) Interaksi sosial

Perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran,

respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi

dan sakit, sistem pendukung yang kurang.

9) Pembelajaran dan penyuluhan

a) Segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi apalahi

kalau belangsung sudah lama.

b) Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berast badan normal

c) Turgor kulit, lidah kering

d) Adanya aseton dalam urine

i. Pengakjianfisikmeliputi :

1) Tanda vital seperti ada tidaknya demam, takikardia atau hipotensi

otostatik, frekuensi pernafasan meningkat, atau adanya nafas bau

aseton.

2) Tanda – tanda umum seperti distress emosionaldanada tidaknya toksik.

3) Berat badan meningkat atau menurun.

4) Status dehidrasi meliputi turgor kulit, keadaan membrane mukosa

(kering atau lembap) dan oligouria.

5) Status kardiovaskuler seperti kualitas nadi( kuat atau lemah ),

takikardia atau terjadinya hipotensi ortostatik.

6) Keadaan abdomen meliputi suara abdomen (biasanya hipoaktif

merupakan keadaan normal dalam kehamilan), adanya nyeri lepas atau

33

nyeri tekan ,adanya distensi, adanya hepato splenomegali, dan tanda

Murpy dan tanda Mc.Burney’s.

7) Genitourinaria seperti nyeri kostovestebral dan nyeri suprapubik.

8) Eliminasi seperti perubahan pada kosistensi feces, konstipasi, dan

penurunan frekuensi berkemih.

9) Keadaan janin meliputi pemeriksaan denyut jantung janin, tinggi

fundus uterus, dan perkembangan janin (apakah sesuai dengan usia

kehamilan).

10)  Data penunjang

Data penunjang didapat dari hasil laboratorium, yaitu

pemeriksaan darah dan urine. Pemeriksaan darah yaitu nilai

hemaglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukan

hemokonsentrasi yang berkaitan dengan dehidrasi. Pemeriksaan

urinalis yaitu urine yang sedikit dan konsentrasi yang tinggi akibat

dehidrasi, juga terdapatnya aseton di dalam urine.

2. DiagnosaKeperawatan

a. Defisit volume cairandanelektrolit b/d kehilangan cairan akibat muntah

dan intake cairan yang tidak adekuat

b. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah yang

menetap

c. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat tidak adekuatnya nutrisi

3. IntervensiKeperawatan

a. Diagnosa keperawatan I

Kriteria hasil:

a. Keseimbangan cairan kembali ke kondisi normal

b. Klien tidak muntah agi

c. Klien mengkonsumsi makanan dan minuman dalam jumlah adekuat

Intervensi:

a. Kaji status intake dan output cairan

Rasional: pengkajian tersebu tmenjadi dasar rencanaa skep dan

evaluasi intervensi

34

b. Timbang bb setiaphari

Rasional: penurunan bb dapat terjadi karena muntah berlebihan

c. Beri cairan intravena yang terdiri dari glukosa, elektrolit dan vitamin

Rasional: mencegah kekurangan cairan dan memperbaiki

keseimbangan asam basa

d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi cairan peroral dengan perlahan

Rasional: pemberian cairan dan makanan sesuai dengan toleransi klien

b. Diagnosa keperawatan II

Kriteria hasil:

a. Klien mengkonsumsi diet oral yang mengandung gizi adekuat

b. Klien tidak mengalami mual muntah

c. Klien mengalami peningkatan bb yang sesuai selama kehamilan

Intervensi:

a. Batasi intake oral selama 24 – 48 jam

Rasional: pembatasan dianjurkan untuk klien agar lambung istirahat

b. Anjurkan klien menghindari makanan berlemak

Rasional: dapat menstimulasi mual dan muntah

c. Tingkatkan jumlah makanan secara perlahan sesuai kemampuan pasien

Rasional: nutrisi dibutuhkan dalam rangka memenuhi kebutuhan

nutrisi dan pertumbuhan janin

d. Anjurkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan atau setelah

muntah

Rasional: meningkatkan kenyamanan, mengurangi asam yang

mengenai gigi.

e. Pantau TFU dan DJJ

Rasional: malnutrisi klien berdampak terhadap pertumbuhan janin dan

mengakibatkan kemunduran perkembangan janin

c. Diagnosa keperawatan III

Kriteria hasil:

Klien menunjukan peningkatan kemampuan dalam beraktivitas sesuai

kemampuan

35

Intervensi:

a. Anjurkan klien dalam membatasi dengan istirahat yang cukup

Rasional: menghemat energy dan meminimalkan kelelahan uterus

b. Bantu klien beraktivitas secara bertahap jika muntah berkurang

Rasional: aktivitas bertahap meminimalkan terjadinya trauma dan

meringankan klien dalam memenuhi kebutuhannya

c. Bantu klien dalam memenuhi kebersihan diri

Rasional: kebersihan diri dapat meningkatkan kenyamanan dan

menumbuhkan kondisi sehat serta sejahtera

4. ImplementasiKeperawatan   

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dari proses keperawatan dan

merupakan wujud nyata dari rencana keperawatan yang bertujuan memenuhi

kebutuhan pasien dan keperawatan dengan melaksanakan kegiatan – kegiatan

sesuai dengan alternatif tindakan yang telah direncanakan. Pelaksanaan

keperawatan sebagai data untuk rencana keperawatan.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam keperawatan untuk

menilai pencapaian tujuan. Berdasarkan analisis, jika tujuan belum tercapai

maka dilakukan perencanaan selanjutnya (P) sebagai berikut :

a. Rencana dilanjutkan yang artinya diagnosa tetap berlaku, tujuan atau

intervensi masih memadai.

b. Direvisi yang artinya diagnosa tetapberlaku, tujuan atau intervensi perlu

direvisi.

c. Diagnosa keperawatan atau kemungkinan menjadi aktual atau bahkan

disingkirkan (untuk diagnosa kemungkinan). Jika diagnosa menjadi aktual

maka dibutuhkan perencanaan baru sehingga dalam planning (P) diuraikan

perencanaan yang dimaksud.

d. Tujuan tercapai maka perencanaan selanjutnya tidak perlu dilanjutkan,

tidak perlu direvisi dan tidak perlu perencanaan baru.

e. Rencana semula dipakai lagi, jika dalam analisis ditentukan bahwa

masalah atau diagnosa yang telah teratasi terjadi kembali.

36

BAB IV

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dapat dilihat dalam pembahasan pendahuluan ini bahwa mual dan

muntah di masa kehamilan merupakan fenomena kompleks, dengan etiologi

multifaktorial, meskipun beberapa teori yang terbaru tetap bersifat

controversial.Kondisi berkisar dari ketidaknyamanan ringan, jangka pendek,

dan tepat ditangani oleh diri sendiri sampai komplikasi kehamilan yang berat

dengan prognosis beragam. Penatalaksanaan konvensional biasanya dimulai

dengan anjuran sederhana tentang diet dan gaya hidup yang diberikan oleh

bidan yang berkembang ke intervensi farmakologis dan medis yang intensif

bagi ibu hamil yang memiliki manifestasi paling serius.

Anjuran diet merupakan komponen dalan asuhan kebidanan dan

obstetri. Profesional umumnya merasa menginformasikan wanita tentang

kebutuhan nutrisional, dan wanita tampak gerharap mendiskusikan diet, nafsu

makan, ngidam, dan masalah lain yang mereka alami terkait dengan asupamn

makanan. Oleh karna itu, tampaknya merupakan langkah logis menuju terapi

yang kebih berhasil pada wanita yang mengalami mual dan muntah dalam

kehmilan jika staf mempertimbangkan secara lebih konfrensiftentang apakah

gejala dapat reda dengan perubahan diet atau suplemen nutrisi, meskipun

pemberian suplemen nutrisi tidak boleh di jadikan rutinitas.

3.2 Saran

Penulis menyadari dalam menyusun makalah ini masih banyak

kekurangan dan kesalahan baik cara penulisan  ataupun penyusunanya. Oleh

karena itu kami, mohon maaf dan sangat mengharapkan  masukan yang

sifatnya membangun demi untuk kesempurnaan makalah ini.

37

Semoga dengan disusunnya makalah ini, semua mahasiswa dan

mahasiswi khususnya Stikes Yarsi Mataram dapat memahami tentang konsep

dasar penyakit pada pasien emesis dan hiperemesis gravidarum.

DAFTAR PUSTAKA

Dr. Manuaba Ida Ayu Chandranita SP,OG et al. 2010. Ilmu Kebidanan,

Penyakit Kandungan, Dan KB. Jakarta : EGC

Ross and Wilson. 2010. Dasar-Dasar Anatomi Dan Fisiologi. Salemba

Medika

Sinclair. Constance. 2009. Buku saku kebidanan. Jakarta : EGC

Tiran denise. 2008. Mual & Muntah Kehamilan. Jakarta : EGC

38