CONDICIONES GENERALES DE ACREDITACIN DE PROCEDIMIENTOS, PROVEEDORES Y CENTROS PARA PRUEBAS FUNCIONALES DE NEUROFISIOLOGA CLNICA:ELECTROMIOGRAFA:

1. PRODUCTO, ELECTROMIOGRAFIA (EMG)

1.1. DEFINICIN

Etimolgicamente, el trmino electromiografia (EMG) se refiere al registro de la actividad elctrica generada por el msculo estriado. Sin embargo, en la prctica se utiliza para designar genricamente las diferentes tcnicas utilizadas en el estudio funcional del sistema nervioso perifrico (SNP), de la placa motriz y del msculo esqueltico, tanto en condiciones normales como patolgicas. De hecho, en la actualidad es una consulta neurofisiolgica en la que la EMG propiamente dicha y los estudios de conduccin nerviosa (ECN) se combinan con la estimulacin magntica transcraneal (EMT), los potenciales evocados somestsicos (PES), el termotest cuantitativo (TTC) y varias tcnicas de estudio del sistema nervioso autnomo (SNA) .

1.2. UTILIDAD Y APLICACIONES CLNICAS DE LA EMG

La EMG es, pues, una disciplina especializada que se ocupa de la evaluacin clnica y neurofisiolgica de la patologa neuromuscular y de ciertos aspectos de la patologa del SNC. La EMG es una extensin y profundizacin del diagnstico clnico neurolgico y utiliza los mismos principios de localizacin topogrfica. Corno es ms sensible, permite descubrir alteraciones subclnicas o insospechadas; al ser cuantitativa permite determinar el tipo y grado de lesin neurolgica.Al contrario de otras pruebas de laboratorio, en las que se realiza un protocolo exploratorio rgido, la EMG clnica es una prueba dinmica en la que cada paciente precisa una estrategia de estudio individualizada en funcin de su cuadro clnico concreto. Por ello se debe partir siempre de una adecuada anamnesis y exploracin clnica del paciente y a menudo es preciso cambiar el esquema inicial durante el examen a tenor de los resultados obtenidos.El empleo aislado o secuencial de las diferentes tcnicas (procedimientos) que se realizan en el laboratorio de EMG permite:1) Distinguir entre lesiones del SNC y del SNP. A su vez, la utilizacin combinada de la EMG, los PES, la EEG cuantitativa y la EMT son de gran ayuda en la evaluacin funcional y topogrfica en la patologa del SNC (EMG central).2) En patologa neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de lesiones con gran exactitud y precisin. Especificamente:a) lesiones de la neurona motora del asta anterior o del tronco (neuronopatas motoras) y de las neuronas del ganglio raqudeo posterior (neuronopatas sensitivas).b) lesiones de las races motoras o sensitivas (radiculopatas), de los plexos (plexopatas) y de los troncos nerviosos (lesiones tronculares).c) alteraciones de la transmisin neuromuscular y, dentro de ellas, distincin entre trastornos presinpticos y postsinpticos.d) trastornos primarios del msculo esqueltico (miopatas)3) Finalmente, una serie de tcnicas, varias de ellas incorporadas al software de los electromigrafos contemporneos, exploran la funcin del sistema nervioso autnomo (SNA) y sus trastornos.

1.3. EMG Y ESTUDIO DE LA UNIDAD MOTORA

En patologa neuromuscular se parte siempre de un concepto fisiolgico fundamental: el de unidad motora (UM) (Lidell y Sherrington,1925). Una UM es el conjunto formado por una motoneurona alfa del asta anterior de la mdula (o del troncoencfalo), su axn y las fibras musculares por l inervadas. El nmero de fibras musculares de una UM (tambin llamado razn de inervacin) varia entre 25 o menos en los msculos extraoculares -que requieren un control muy fino- hasta 2000 en los msculos de fuerza como los gemelos. Un potencial de unidad motora (PUM) es el resultado de la sumacin temporoespacial de los potenciales de accin de las fibras musculares pertenecientes a una unidad motora.La mayora de las enfermedades neuromusculares se deben a la alteracin de algn componente de la unidad motora. De ah la distincin entre neuronopatas, radiculopatas, neuropatas, alteraciones de la placa motriz y miopatas.

I. Electromiografa convencional (electrodo concntrico)

Consiste en el registro de la actividad bioelctrica generada por msculo mediante el electrodo concntrico (EC) de Adrian y Bronk o con electrodo monopolar (EM). El EC tiene una superficie de registro de forma helicoidal de 150 x 580 mm que equivale a 0,07 mm2; la del EM es de forma cnica y mide 0,25mm2. Este tamao es el adecuado para el estudio de los PUM.La EMG de aguja est indicada cuando se sospecha la presencia de trastornos migenos o neurgenos, sean estos primarios o secundarios.Siguiendo la metdica de Buchthal (1), se explora en primer lugar el msculo en reposo para detectar la presencia de actividad espontnea que segn sus caractersticas y contexto clnico y electromiogrfico puede indicar denervacin del msculo (fibrilacin, ondas positivas, descargas de alta frecuencia), lesin primaria del msculo (fibrilacin, ondas positivas, descargas de alta frecuencia), trastornos irritativos del nervio o de la motoneurona (fasciculacin, miokimia) o del msculo (miotona).A continuacin se estudia la actividad electromiogrfica durante la activacin voluntaria del msculo para valorar, las caractersticas de reclutamiento de los PUM, la configuracin de los PUM y el patrn de mximo esfuerzo.Reclutamiento. Con una contraccin de intensidad mnima (umbral de activacin) la frecuencia de batido de un PUM es normalmente de 5 a 10 Hz. La frecuencia de reclutamiento es la frecuencia de batido de una unidad motora cuando la siguiente empieza a ser reclutada.La Configuracin de los PUM es de gran importancia cara al diagnstico. Suelen distinguirse varios parmetros:Amplitud. Se mide pico a pico y es un parmetro de gran utilidad diagnstica cuando es claramente patolgica.Duracin. La duracin de los PUM es uno de los parmetros de ms importancia diagnstica por su correlacin con el nmero de fibras de la UM (vase ms adelante). Es mayor en los msculos de los miembros y aumenta con la edad.Estabilidad. Se analiza mejor atenuando bajas frecuencias del PUM mediante los filtros pasa alta. Es muy til para evaluar rpidamente la transmisin neuromuscular y la reinervacin.Morfologa. Los PUM tienen habitualmente una morfologa bifsica, ms raramente tri o tetra fsica. Cuando tienen ms de 4 fases se denominan polifsicos. Se valora tambin la presencia de satlites (potenciales tardos)El patrn de mximo esfuerzo se correlaciona con el nmero de UM que se activan. Clsicamente se distinguen 5 grados de distintos: normal, deficitario, muy deficitario, simple, ausencia de actividad voluntaria.En general, los msculos a examinar se seleccionan segn la sintomatologa que el paciente presente. Si sta es focal, como en las radiculopatas, deben explorarse, adems de los msculos clnicamente afectados, algunos msculos supra e infrayacentes para poder hacer una valoracin topogrfica. En los procesos generalizados se recomienda explorar msculos proximales y distales pertenecientes a extremidades superiores e inferiores, as como msculos ceflicos y paravertebrales.En cuanto a la metodologa, los filtros deben situarse entre 20 y 5 Khz para la actividad espontnea y entre 2 Hz y 10 kHz para el estudio de los PUM, a menos que el programa utilizado indique otros parmetros.Aparte de la edad deben tenerse en cuenta otros factores que pueden modificar los parmetros de los PUM. El fro tiende a aumentar la duracin de los PUM y debe controlarse en los msculos superficiales. El sexo femenino tiende a tener PUMs de duracin ms breve.

IL Electromiografa cuantitativa

En los aos cuarenta Buchthal y cols (1) iniciaron el estudio cuantitativo de los PUM midiendo manualmente los PUM sobre un registro grfico realizado en papel durante una contraccin con esfuerzo ligeromoderado.

1) Anlisis manual de los PUMEste mtodo popularizado por Buchthal y cols en la dcada de los 50 (2) incluye el anlisis con electrodo concntrico de al menos 20 PUM en los que se miden la amplitud, duracin y nmero de fases. Los valores obtenidos se comparan con los valores de referencia coleccionados por esta escuela a lo largo de varios aos. En ellos se especifican las caractersticas de los filtros (22000 Hz), ganancia de los amplificadores (50200 uV), velocidad del registro (1 msec/mm) y condiciones del registro. Los criterios de comienzo y final de los potenciales no estn cuantitativamente definidos.Es uno de los mtodos ms tiles en la distincin entre procesos neuropticos y miopticos y en su monitorizacin. Requiere tiempo y experiencia por lo que no es sistemticamente utilizado en todos los laboratorios.En la actualidad, la aplicacin de los microprocesadores, el trigger y la lnea de retraso ha facilitado la adquisicin, anlisis y procesamiento de los PUM ahorrando tiempo y mejorando la reproducibilidad de los resultados.Otros mtodos de anlisis de PUM, algunos ellos variantes del anterior, se han desarrollado en los ltimos tiempos. Los ms frecuentemente utilizados son:

2) Anlisis por descomposicin de PUM (ADEMG)La aplicacin a la EMG de los ordenadores llev al desarrollo de esta tcnica por Guiheneuc y Mc Gill y Dorfman (3). En ella se pretende extraer muchos PUM de un solo registro EMG intentando descomponer cada trazado EMG en sus PUM constituyentes. Las seales se procesan para identificar la aparicin de PUM discretas. Estos PUM se utilizan como "plantillas" para comparar unos PUM con otros mediante varios algoritmos y obtener as la morfologa de los PUM y su frecuencia de batido incluso con fuerzas de contraccin elevadas. Tiene el inconveniente de que PUM generados por diferentes unidades motoras van a ser considerados como el mismo y por tanto mal clasificados. Para obviar este inconveniente, De Luca y cols (4) han desarrollado una tcnica denominada "descomposicin de precisin". En ella se hace un registro en varios canales de la actividad electromiogrfica obtenida de 4 superficies de registro. Los 4 puntos de registro generan 3 registros bipolares de modo que cada unidad motora es definida por 3 PUM diferentes. Es un mtodo excelente que permite la individualizacin de PUMs incluso durante el mximo esfuerzo voluntario. Requiere muchos canales de registro y quiz por esto su uso no se ha generalizado.

3) Anlisis de mltiples PUMEs una tcnica muy reciente desarrollada casi simultneamente por Stalberg y cols y Nandedkar (5). Mediante la tcnica de la plantilla, el programa informtico identifica PUM discretos, en ocasiones 4 5 simultneamente. El barrido es libre aunque suele emplearse el trigger. Se utilizan filtros entre 5 Hz y 10 kHz y se registra la actividad electromiogrfica a un 5% y a un 30% aproximadamente del mximo esfuerzo, en una zona donde los PUM "suenen'' cercanos. Para cada nivel de contraccin el perodo de anlisis es de 5 a 10 segundos. Se recomienda coleccionar unos 30 PUM pues algunos sern probablemente rechazados en el proceso de edicin. Para ello suelen ser suficientes 23 inserciones en la piel registrando en diferentes niveles del msculo en cada una de ellas.El procesamiento de la seal se hace en varios pasos sucesivos: identificacin, clasificacin, visualizacin, edicin intermedia y edicin definitiva. Este mtodo tiene la ventaja de que es rpido, reproducible e independiente de la ganancia del amplificador, si bien la promediacin puede alterar la morfologa de los potenciales inestables y hacer un cierto sesgo de seleccin hacia los PUM con frecuencias de activacin ms altas.

4) Anlisis automtico del patrn EMG voluntarioExisten varias modalidades de anlisis automtico del EMG (6). Uno de los mas utilizados es el llamado anlisis de "nubes" habitualmente conocido como Turns/Amplitude (5). En este mtodo, variante del clsico mtodo de Willison, se correlaciona automticamente el nmero de "giros" (Turns) del EMG obtenido durante un esfuerzo ligero a intenso con la amplitud media de los sucesivos "giros". Un giro se define como todo punto de cambio de direccin de la seal igual o mayor de 100 mV respecto al giro anterior y al siguiente. Se registra y procesa el EMG obtenido en diferentes zonas del msculo hasta adquirir 20 puntos.Se considera anormal una variacin igual o mayor del l0%: 2 o ms puntos (sobre 20) por encima de la "nube" normal denota un patrn neuroptico, y 2 o ms por debajo configura un patrn mioptico. Se valora tambin el cociente Giros/Amplitud.Su sensibilidad es elevada, es muy rpido y de fcil de aplicacin incluso en nios. El mayor inconveniente es que no permite estudiar un parmetros como la estabilidad de los PUM y la presencia de potenciales satlites.

III. Electromiografa de Fibra Simple (EMGFS) Se trata de una tcnica diseada y desarrollada por Stalberg y cols (7) desde comienzos de los aos 60. Se utiliza una aguja especial con un rea de registro muy pequea (25 micras de dimetro) que, empleando filtros (bajas: 500 Hz, altas: 10 kHz) que atenan las bajas frecuencias, permite registrar y estudiar la actividad aislada de una sola fibra muscular. Las dos indicaciones fundamentales son la deteccin de cambios en la estructura de la UM y el estudio de la transmisin neuromuscular.Aunque se valoran varios parmetros, los ms utilizados en la EMG clnica son la densidad de fibras (DF) y el Jitter (tremolacin, inestabilidad).La DF es un parmetro que informa sobre la disposicin (arquitectura) de las fibras en la Unidad Motora. Solo se pude hacer mediante activacin voluntaria ligera y requiere por tanto la colaboracin del paciente. Los valores normales, que aumentan con la edad en particular despus de los 60 aos, oscilan de 1,4 a 1,7. Un aumento de la DF indica de forma muy sensible la existencia de reinervacin colateral mucho antes de que se pueda ver agrupamiento en la biopsia de msculo.El Jitter consiste en el clculo las variaciones de los tiempos de transmisin neuromuscular en las descargas sucesivas. La elevacin por encima de los valores normales indica alteracin de la transmisin neuromuscular. Por su sensibilidad es un parmetro de extraordinaria utilidad en el diagnstico de trastornos de la placa motora, en particular la Miastenia Gravis, incluso en estadios subclnicos. Por ello, a pesar de la dificultad tcnica que la obtencin y anlisis de los potenciales entraa, su uso se ha generalizado .El mtodo convencional de obtencin de seales es la activacin voluntaria con esfuerzo ligero que, mediante el trigger y la lnea de retraso, permite aislar y analizar los potenciales. Para poder calcular el Jitter es necesario mantener visualizados al menos dos potenciales de fibra simple. Hasta hace unos aos se empleaba preferentemente la tcnica manual para el clculo del Jitter mediante la superimposicin de potenciales. En la actualidad, la mayora de los electromigrafos incorporan un programa especfico que permite la medicin automtica del Jitter y otros parmetros de fibra simple.Los valores normales mximos son 45 mseg para el Frontal y 55 para el Extensor Comn de los dedos.Otro mtodo de obtencin del Jitter es mediante la microestimulacin axonal (8). Se emplea como mtodo alternativo en los pacientes poco colaboradores o en coma, as como en experimentacin animal. La microestimulacin se hace mediante electrodo monopolar de aguja insertando el ctodo en el punto motor, el nodo lateralmente, y situando la aguja de FS a unos 23 cm del ctodo.

IV. Macro EMG Lo caracterstico de esta tcnica es el electrodo "macro" que consiste en un electrodo con una cnula desnuda en una longitud de 15 mm que le permite captar la actividad de virtualmente todas las fibras de una unidad motora (10). El barrido es disparado mediante la tcnica del "trigger" por un electrodo de fibra simple instalado en el centro de la superficie de registro del electrodo macro. La tcnica precisa de 2 canales. Uno, que capta la actividad EMG mediante una aguja de Fibra Simple y dispara el barrido del osciloscopio; otro, que promedia la seal capturada por el electrodo macro. Los filtros del electrodo fibra simple se sitan a 500 Hz y 10 kHz y los de la macro a 8 Hz y 8 kHz. El barrido total de la pantalla suele colocarse a 5080 ms; la seal se retrasa unos 40 ms para que se pueda ver bien su comienzo y final y para facilitar al algoritmo del programa la medicin de la amplitud y del rea.Aunque la amplitud de los "macroPUMs" vara fisiolgicamente con la edad y con el msculo examinado, en las neuropatas la amplitud aumenta significativamente mientras que en las miopatas cae de forma importante al menos en un porcentaje de potenciales. La macroPUM es un parmetro que traduce el nmero total de fibras musculares de la unidad motora y por tanto de es gran utilidad en la diagnstico y monitorizacin del tamao de las unidades motoras en los procesos que cursan con denervacinreinervacin (ELA, sndrome postpolio etc.).

V. EMG de superficie y estudio del espectro de frecuencias La primera es una tcnica preferentemente utilizadas en los laboratorios de kinesiologa para valorar los patrones de marcha, para lo cual se procede a menudo al rectificado de la seal. En ocasiones se emplean electrodos profundos de hilo metlico que son ms estables.El estudio del espectro de frecuencias se emplea en el estudio de la fatiga muscular localizada y gener un buen nmero de trabajos y publicaciones a finales de los 80. Sin embargo, no lleg a perfeccionarse tcnicamente al nivel necesario para un uso rutinario aunque todava se emplea en algunos laboratorios en el estudio de fisiologa de la musculatura respiratoria y de la fatiga diafragmtica en la EPOC y otras alteraciones de la respiracin.

1.4. ELECTRONEUROGRAFA (ENG)

Este trmino se emplea para definir globalmente los estudios de conduccin nerviosa, clsicamente conocidos como estudios de estmulodeteccin (11, 12). En esencia consiste en estimular un nervio motor, sensitivo o mixto y registrar el potencial generado a una cierta distancia.Esta exploracin est indicada ante la sospecha clnica de alteracin de los nervios motores o sensitivos, sea esta difusa o focal.En la ENG motora se registra el potencial de accin compuesto de un msculo o grupo de msculos activados al estimular su nervio motor. En la ENG sensitiva, se registra el potencial de accin sensitivo evocado al estimular el nervio a cierta distancia.Tanto la estimulacin como el registro pueden hacerse con electrodos de superficie o de aguja aunque hay mayor tendencia a utilizar los electrodos de superficie en ambos procedimientos, excepto en tcnicas especiales (por ejemplo, nervios digitales del pie) en nervios de difcil acceso (edema importante).La velocidad de conduccin motora (VCM) mxima se obtiene dividiendo la distancia entre ambos puntos de estimulacin y el tiempo que el estmulo nervioso ha tardado en recorrerlo, midiendo los tiempos al comienzo del potencial. La velocidad de conduccin sensitiva (VCS) mxima se calcula dividiendo el tiempo transcurrido entre el estmulo y el comienzo del potencial de accin evocado.Las velocidades de conduccin (VVCC) son ms lentas (unos 8 m/s de promedio) en las extremidades inferiores.Diversos factores fisiolgicos influyen en las velocidades de conduccin. Los ms importantes son: edad, temperatura, estatura.Edad. Las VVCC disminuyen progresivamente con la edad. Al nacer son de 2530 m/s y a los 35 aos se alcanzan los valores del adulto. Despus de los 20 aos, las VVCC caen a razn de 0,5 a 1,8 m/s/dcada.La temperatura es quiz el factor fsico ms importante. Por debajo de 33 las VVCC disminuyen a razn de 1,2 2,4 m/s y por grado centgrado.Estatura. Las VVCC sobre todo las motoras varan en proporcin inversa a la estatura: por cada 10 cm la velocidad de conduccin disminuye unos 2 m/s.El sexo y la masa corporal influyen en mucho menor grado.Un problema de gran importancia en neurofisiologa en general y en electromiografa en particular es la obtencin de valores de referencia. Aunque se aconseja que cada laboratorio obtenga sus propios valores esto no es siempre posible. Se pueden utilizar los de otros laboratorios siempre que se emplee la misma metodologa de exploracin (13,14).

I. Neurografa motora Se estimula el nervio motor en 2 o ms puntos de su trayecto, registrando la respuesta evocada sobre un msculo o msculos inervados por el nervio estimulado.Es aconsejable que la distancia entre los electrodos de registro sea igual o mayor a 3 cm a fin de evitar recortes en la amplitud de los potenciales motores evocados. Los filtros suelen colocarse entre 2 Hz y 10 kHz a menos que se utilice un programa que trabaje con otros parmetros.La intensidad del estmulo debe ser supramxima, es decir, exceder en un 1025% la intensidad con la cual el potencial evocado ya no aumenta ms. La duracin de estmulo ms frecuentemente empleada es 0,2 ms pero pueden emplearse duraciones menores o rnayores cuando sea conveniente.Se valoran sistemticamente las siguientes variables: latencias distales, la amplitud y forma de las respuestas motoras, velocidad de conduccin y las latencias y frecuencia de las respuestas F.Latencia distal. Es el tiempo que media entre el estmulo distal y el comienzo de la respuesta motora.Amplitud. Debe especificarse si se mide la fase negativa o picopico. Lo ms habitual es medirla entre la lnea de base y el pico del potencial.El rea que dibuja la fase negativa de la respuesta motora es un parmetro relacionado con la amplitud y la duracin de la respuesta M. En ocasiones es de mayor utilidad que la amplitud. Traduce el nmero de fibras musculares activadas y, por tanto, el nmero de axones estimulados.Velocidad de conduccin. Definida ms arriba, se expresa en m/s y traduce de forma precisa la situacin funcional de la mielina.La respuesta F no es un reflejo sino una respuesta recurrente de las motoneuronas alfa del asta anterior de la mdula ante una estimulacin de su axn motor perifrico. A diferencia del reflejo H, esta respuesta puede obtenerse en virtualmente cualquier nervio motor. De ah su utilidad, pues permite explorar la conduccin nerviosa motora en los segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulacin directa.En la metodologa de la prueba debe prestarse especial atencin a la temperatura y a la intensidad de la estimulacin. No se recomienda calcular velocidades en segmentos menores de 10 cm excepto cuando se practica la tcnica del "inching".

II. Recuento de unidades motoras

Mediante estimulacin de intensidad progresiva y registro de los potenciales se puede calcular el nmero de unidades motoras de un determinado msculo. Este mtodo, ideado por McComas, en los aos 70, tena ciertos problemas tericos y cay en desuso. Sin embargo, en la actualidad con tcnicas ms refinadas vuelve a ser de gran utilidad en el estudio y monitorizacin de las neuropatas tanto focales como generalizadas (14a).

III. Estimulacin repetitiva (ER)

Tcnicamente es una variante de la neurografa motora pero est especficamente diseada para evaluar la funcin de la transmisin neuromuscular.Consiste en el estudio de las respuestas motoras con estimulacin repetitiva a bajas frecuencias 23 Hz (miastenia gravis, miastenia congnita) y a 3050 Hz cuando existe la sospecha de un trastorno presinptico (LambertEaton, botulismo etc).En el estudio de la miastenia autoinmune se valoran los cambios en la amplitud y sobre todo el rea de la 4 o 5 respuesta respecto a la primera. En general, se consideren positivos decrementos del 10% o ms. Parte del criterio diagnstico es que este decremento sea total o parcialmente revertido por el ejercicio vigoroso (potenciacin postfacilitacin) y por el tensiln o la prostigmina.Se pueden valorar cadas desde un 5% sobre todo cuando son reproducibles en el testretest. Para ello es necesario que la tcnica sea muy escrupulosa y los registros de muy buena calidad.Es crucial mantener la temperatura de la piel de la regin en estudio por encima de los 33 C. Como maniobras de provocacin se emplean la activacin voluntaria y los trenes de estimulacin a diferentes frecuencias y en ocasiones la isquemia. Cuando el examen en msculos distales (eminencia tenar o hipotenar) es normal se debe estudiar un msculo ms proximal (deltoides, trapecio). Si ste fuese tambin normal se estudiara un msculo facial o se pasara directamente al estudio del Jitter neuromuscular con EMG de fibra simple En la ER a altas frecuencias se compara el potencial que hace el nmero 30 con el primero si la estimulacin es a 30 Hz (el nmero 50 si la estimulacin es a 50 Hz, etc). Se valoran facilitaciones mayores del 30%; grados menores pueden ser debidos a pseudofacilitacin

IV. ENG Sensitiva

El estmulo empleado es parecido al utilizado en la ENG motora pero aqu el registro se hace a una cierta distancia, en general predeterminada, en el mismo nervio. Si el registro se hace en la direccin de la conduccin fisiolgica hablamos de tcnica ortodrmica, si el estmulo es proximal y el registro distal hablamos de tcnica antidrmica. Los filtros se suelen colocar entre 20 y 2000 Hz.Se puede estudiar prcticamente cualquier nervio con un componente sensitivo. Para el registro se utilizan electrodos de superficie o electrodos monopolares de aguja que se sitan cerca del nervio (near nerve recording). Ambas tcnicas tienen ventajas e inconvenientes. Como en la ENG motora se valoran los siguientes parmetros: amplitud, latencia, duracin, forma del potencial y velocidades de conduccin. La ENG sensitiva es una tcnica imprescindible en el diagnstico y seguimiento de los procesos que cursen con alteracin de las sensibilidades mediadas por las fibras mielinizadas (polineuropatas, neuropatas focales, etc) as como en el protocolo general de cualquier de cualquier proceso neuromuscular.

V. Microneurografa

Es una tcnica diseada por Vllbo y Hagbarth (13) que consiste en registrar en el nervio (registro intraneural o intrafascicular) con un electrodo especial de tungsteno de 200 m de dimetro. Se estudia la actividad espontnea si la hubiese, la actividad tras la aplicacin de estmulos mecnicos o trmicos. Esto permite determinar el tipo de unidad sensitiva registrada, su campo receptor en la piel, y, mediante estmulo de sta, su velocidad de conduccin. A pesar de que aporta datos de gran importancia fisiolgica y clnica, se emplea poco en la rutina clnica por su gran dificultad tcnica y el exagerado consumo de tiempo que requiere.

1.5. REFLEXOLOGA (11)

I. Reflejo H.

Es una respuesta mono u oligosinptica que en el adulto solo es constante en el msculo sleo; le sigue en frecuencia el flexor carpi radialis aunque no aparece en el 1015% de los adultos. Para evocar la respuesta H en el sleo se aplican estmulos de baja intensidad y larga duracin sobre el nervio tibial en la fosa popltea registrando la respuesta con electrodos de superficie sobre el sleo. De esta forma se estimulan en primer lugar las fibras Ia. Normalmente aparece a una latencia de entre 25 y 32 ms, variable segn la estatura. Se emplea en estudios de la excitabilidad del pool internuncial y en las radiculopatas S1. El reflejo H del flexor carpi radialis se emplea en la demostracin de las lesiones de la raz C7.

II. Reflejo TrigminoFacial.

Se obtiene estimulando el nervio supraorbitario y registrando la actividad refleja en los msculos orbicularis oculi. Consta de un componente precoz (R1), oligosinptico, y de un componente tardo (R2), polisinptico. Nos informa de la situacin funcional del nervio trigmino, del nervio facial y de las vas del tronco. Se emplea cuando hay sospecha clnica de lesin de alguna de estas estructuras, en particular parlisis y espasmo faciales, neuropatas trigeminales, patologa de tronco cerebral y en esclerosis mltiple como parte del protocolo de los potenciales evocados multimodales.

III. Reflejo Maseterino

Explora las aferencias propioceptivas del trigmino, las conexiones en el tronco y las eferencias motoras del ncleo motor del trigmino. No se afecta en las lesiones del ganglio de Gasser y por ello es complementario del reflejo TrigminoFacial.

IV. Reflejos Anal y BulboCavernoso

Se utilizan en la valoracin de las disfunciones urogenitales, en particular en las incontinencias. Su uso se esta extendiendo rpidamente en los laboratorios de neurofisiologa en los que hay especial inters por estos temas.

V. Reflejos inducidos por estmulo de los nervios mixtos

Los reflejos de corta latencia, denominados en la literatura anglosajona como SL, SLR, HR, V1 o Rl tienen una va similar a la del reflejo H.Los de larga latencia consisten en 3 componentes de los cuales slo el segundo (LL R2) es reproducible en todos los individuos. Probablemente es un reflejo transcortical con conexiones entre las reas somestsicas y el cortex motor. Se explora promediando unas 100200 respuestas obtenidas al estimular el nervio mediano en la mueca o el peroneal en la cabeza del peron.Su latencia est alargada en las neuropatas desmielinizantes, y esta abolida en un porcentaje importante de pacientes con corea de Huntington y con esclerosis mltiple. Est facilitado en la enfermedad de Parkinson, en el temblor esencial y en la espasticidad.

VI. Los reflejos cutneos, los de estiramiento y los reflejos flexores, aunque de gran inters desde el punto de vista fisiolgico se emplean relativamente poco en clnica neurolgica. El lector interesado puede encontrar una excelente puesta al da en el documento de la IFCN (1la).

1.6. TERMOTEST CUANTITATIVO (TTC)

La ENG convencional explora las fibras mielnicas gruesas. El TTC es una prueba psicofsica cuya utilidad radica en que explora las fibras somticas finas que transportan las sensaciones especficas de calor, fro y dolor, y adems permite detectar fenmenos positivos como la hiperalgesia (15). En esencia, consiste en la deteccin de los umbrales de percepcin ante la aplicacin de rampas controladas de fro y calor aplicadas mediante una sonda termoestimuladora que funciona de acuerdo con el principio de Peltier; es decir, cuando se hace pasar una corriente elctrica a travs de dos semiconductores de conduccin desigual se genera calor o fro dependiendo de la direccin de la corriente. La energa trmica se hace llegar a la piel a travs de un metal de alta conductividad. En el mtodo de los lmites, el ms utilizado, el paciente ha de presionar un botn tan pronto note la primera sensacin de fro o calor. La misma rutina se aplica despus para calcular los umbrales para el dolor provocado por el fro o por calor. La sensacin de fro es transportada por las fibras A delta y la de calor por las fibras C amielnicas. Las sensaciones de dolor por fro o calor son mediadas por las fibras C tras la estimulacin de los receptores C polimodales. Es un mtodo valoracin del status funcional de las fibras finas en las neuropatas focales o sistmicas, en los estudios de dolor y en los laboratorios de Sistema Nervioso Autnomo.

1.7. POTENCIALES EVOCADOS SOMESTSICOS

Aunque son tratados con el debido detalle en otro documento, su utilizacin, ya rutinaria, en los laboratorios de EMG justifica una breve mencin aqu. En esencia es una tcnica que explora la va somestsica propioceptiva. En general los PESs se obtienen aplicando un estmulo en un nervio sensitivo o mixto de la periferia y registrando en diversos puntos del trayecto ascendente hasta el cortex cerebral contralateral. Puesto que las seales evocadas son de muy baja amplitud es necesaria la promediacin de las mismas. Aunque tericamente se pueden evocar desde cualquier nervio o dermatoma, los ms utilizados son el nervio mediano en las extremidades superiores y el nervio tibial en las inferiores. Son muy tiles en la valoracin de los trastornos del sistema somestsico propioceptivo tanto a nivel central como perifrico.

1.8. ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL (EMT)

Merton y Morton mostraron en 1980 (17) que la estimulacin elctrica transcutnea intensa del cortex motor evoca un potencial motor registrable en los msculos perifricos. Esta fue la primera tcnica utilizada en la exploracin neurofisiolgica del haz piramidal, pero es muy dolorosa. Por eso la descripcin por Barker de la estimulacin magntica la desplaz rpidamente de la rutina clnica. La EMT se basa en el principio de Faraday de la induccin mutua. Cuando se hace pasar una corriente elctrica a travs de una bobina se produce una campo magntico muy fuerte que induce una corriente elctrica que, a su vez, puede estimular los tejidos vecinos incluyendo el nervio perifrico y el cerebro. Tiene la ventaja de que atraviesa la crneo sin atenuacin y es indolora.Las corrientes anodales de baja intensidad estimulan preferentemente los pedculos axnicos o el primer intemodo de las clulas de Betz de la corteza cerebral, dando lugar a las ondas D (directas). Con mayores intensidades de estimulacin, aparte de la ondas D se obtienen otras, llamadas I (indirectas) que requieren una sustancia blanca intacta. El modo de estimulacin es indirecto a travs muy probablemente de las neuronas de disposicin horizontal. El registro se hace en msculos de la periferia, preferentemente de los miembros, exactamente de la misma manera que en la ENG motora.Tcnica no cruenta y de fcil aplicacin, es especialmente til en la demostracin y cuantificacin de alteraciones del haz piramidal, tanto a nivel cerebral como medular. En el plano experimental se est utilizando en el estudio de diversas funciones superiores y su localizacin en reas especficas del cerebro.

2. PROVEEDORES

2.1. CUALIFICACIN DEL PERSONAL

I. Personal facultativo especialista en Neurofisiologa Clnica.

Son los responsables de las exploraciones electromiogrficas. Deben haber completado los 4 aos de formacin en NFC con al menos un ao de formacin especfica supervisada en Electromiografla (19). Esta ltima debe incluir:

a) Anatoma y fisiologa del SNC y SNP.b) Patologa del SNC, SNP y msculo, c) Clnica de las enfermedades neurolgicas y en particular de la patologa neuromuscular, incluyendo su diagnstico y tratamiento.d) Neurofisiologa bsica y Electrofisiologa bsica (electrnica aplicada, instrumentacin, informtica etc).e) Electrofisiologa clnica (EMG en sus diferentes variantes, estudios de conduccin nerviosa, potenciales evocados somestsicos, pruebas de transmisin neuromuscular). f) tica y gestin de la prctica electromiogrfica. g) Epidemiologa de las infecciones en relacin con el laboratorio de EMG con nfasis particular en el SIDA, la enfermedad de CreutzfeldtJakob, hepatitis, etc.h) Metodologa de la investigacin y estadstica aplicada a la neurofisiologa, incluyendo recogida y procesamiento de valores de referencia. i) Gestin de los recursos, costes de los procesos y garanta de calidad.

II. Personal sanitario no facultativo.

Los laboratorios de NFC deben disponer de personal sanitario no facultativo en cantidad de al menos una persona por sala de exploracin. Este personal ser el encargado/a de:a) Acompaar al paciente a la sala de exploracin y preparar la misma para la exploracin (camilla, electrodos, sbanas etc).b) Registrar los datos administrativos del paciente y algunos datos clnicos generales (alergias, operaciones previas, etc) en coordinacin con la secretara. c) Preparar fsica y psquicamente al paciente para el mejor desarrollo de la prueba. d) Colaborar en todas las tcnicas que se realicen en el laboratorio.e) Mantener los equipos y el laboratorio en buenas condiciones (limpieza, esterilizacin, reposicin de material etc).El personal que realice estas tareas debe tener una cualificacin adecuada. Por ello es aconsejable que sean ATS, fisioterapeutas o tcnicos con formacin en NFC; se recomienda al menos 2 aos de experiencia en un laboratorio de NFC.

III. Personal no sanitario con titulacin superior

La aportacin de fisicos, informticos e ingenieros, constante en los pases de la UE , aumenta la eficiencia del hospital en general y de los laboratorios de Neurofisiologa Clnica en particular.

2.2. TIPOLOGA DE LOS CENTROS

I. Organizacin del Laboratorio de Electromiografa

La acreditacin del laboratorio se conceder por un perodo limitado y debe ser revalidada peridicamente.1) Recursos humanosa) Responsable del laboratorio. Ha de ser un especialista en NFC con control directo sobre todo el personal del laboratorio, incluido el no sanitario.b) Personal facultativo especialista en NFC. c) Personal sanitario no facultativo (auxiliares de clnica, enfermeras, tcnicos, fisioterapeutas).d) Personal no sanitario (administrativos, celadores etc)e) Titulados superiores no sanitarios (fsicos, informticos, ingenieros etc).2) Volumen de trabajoSe han de realizar al menos 300 exploraciones EMG al ao pero no es aconsejable por razones de calidad asistencial sobrepasar las 1000 exploraciones por aparato y mdico.

II. Infraestructura

1) Sala de exploracin para Electromiografa a) Se requiere una sala independiente que debe medir al menos 16 m2 y tener capacidad para la entrada y ubicacin de camas hospitalarias. b) Es fundamental un buen aislamiento de acstico, luminoso, trmico, elctrico y magntico c) Adecuada instalacin con toma de tierra independiente d) Regulacin independiente y estable de luz y temperatura. e) Camillasilln especial para el registro en condiciones adecuadas. f) Condiciones higinicas bsicas (agua corriente). g) Ha de disponer de material de emergencias (Amb, tubo de Guedel) y carro de paro cardaco.h) Ha de cumplir las normas de defensa de la privacidad del paciente.

2) rea de esperaHa de cumplir unas normas bsicas de confort y privacidad.

3) rea de recepcin y secretariaa) Secretara, archivo de historias. b) Sala de informes, sesiones clnicas, biblioteca etc c) Se aconseja un despacho mdico por cada mdico de staff.

4) rea administrativaa) rea de informes, b) rea de sesiones clnicas biblioteca, etc. c) Despachos mdicos (uno por mdico de plantilla)

5) Almacn de aparataje y archivo de documentacin interna

III. Equipamiento: aparatos y electrodos

1) General. Incluye todo el material informtico y de telecomunicaciones.

2) Especficos. El electromigrafo es un osciloscopio de tecnologa avanzada que debe cumplir dos requisitos bsicos imprescindibles: 1) precisin y exactitud en la medida de las seales y 2) seguridad en uso.Debe ir equipado con dos o ms amplificadores cuyas ganancias puedan ir desde menos de un microvoltio hasta 10 milivoltios; el barrido del osciloscopio debe poder oscilar entre 1 miliseg/divisin y un segundo o ms por divisin; el rango de frecuencias debe ir desde 2 Hz hasta 20 kHz.Es imprescindible que est equipado con un promediador y con el dispositivo de disparo (trigger) de la seal y linea de retraso.Los estimuladores elctricos (uno al menos) son parte integral del electromigrafo y deben poder generar estmulos de duraciones y frecuencia variables con posibilidad de aplicar trenes de estmulos.Para la estimulacin magntica transcraneal se emplea un estimulador magntico independiente conectado al electromigrafo.El osciloscopio donde se visualiza la seal se complementa con los altavoces. En la actualidad, la mayora de las tcnicas se realizan mediante un programa informtico con posibilidades de archivo parcial o total de los datos obtenidos y un sistema de impresin.Aparte del electromigrafo es obligado tener aparatos de cuantificacin de la sensibilidad (trmica, vibratoria etc), dinammetros, algmetros .Los electrodos y el material fungible deben cumplir criterios de seguridad, precisin y exactitud tcnica, as como duracin (longevidad) mxima.Todos los aparatos deben tener un certificado de garanta de acuerdo con la directiva 93/42 del Consejo de Europa y deben llevar la marca de la CE de conformidad.Todos los equipos deben ser revisados peridicamente por tcnicos cualificados. Se recomienda su sustitucin a los 5 aos de uso (10.000 horas de trabajo) y en ningn caso deben sobrepasar los 10 aos de uso (es decir, 20.000 horas de trabajo).

2.3. PROCEDIMIENTOS DE HOMOLOGACIN DEL PRODUCTO

La homologacin del producto supone el cumplimiento de varios requisitos de acuerdo con los principios esbozados ms arriba.

1. Personales

a) Deben cumplirse las condiciones exigidas en el nmero y la formacin de especialistas, y b) Dotacin y formacin del personal sanitario no facultativo y administrativo.

II. Tcnicos

a) Adecuadas condiciones tcnicas y de confort de la sala de exploracin (tamao, temperatura, aislamiento, camillas etc). b) Condiciones ptimas del aparataje en prestaciones y seguridad.

III. Metodolgicos

a) La fiabilidad de los estudios electrofisiolgicos depende de la utilizacin de valores de referencia cuantificables, reproducibles y vlidos estadsticamente. Debe conocerse el origen de estos valores as como los criterios estadsticos de normalidad y anormalidad. Pueden utilizarse los valores de otros laboratorios siempre que las tcnicas de obtencin sean exactamente las mismas.b) En determinadas tcnicas como electroneurografa facial, potenciales evocados, estimulacin magntica y en general en patologa focal, el criterio de normalidad se establecer adems mediante la comparacin lado sanolado patolgico.c) En el caso de los potenciales evocados se exige la obtencin de al menos 2 registros en cada serie para demostrar la reproductibilidad.d) En los estudios de conduccin nerviosa deben especificarse las caractersticas tcnicas del registro siguiendo la metodologa estndar propuesta por la IFNC o por la bibliografa internacional relevante. Debe monitorizarse la temperatura del miembro examinado y anotar sus valores si estuviese por debajo de los lmites de referencia. e) Aunque puede haber pequeas diferencias entre los laboratorios, deben constatarse una serie de parmetros (distancia entre ctodo y electrodo de registro, y entre los puntos de estimulacin) y variables (latencias, amplitudes, forma del potencial). En el caso de la neurografia sensitiva debe consignarse si la latencia se mide al pico y si la tcnica es ortodrmica o antidrmica. f) En el estudio electromiogrfico con electrodo de aguja debe especificarse si es concntrico o monopolar. Los puntos de insercin ms adecuados para cada msculo aparecen detallados en la monografa de Peroto y cols (20). g) Se recomienda la utilizacin de electrodos concntricos desechables. El material reutilizable debe limpiarse cuidadosamente y esterilizarse en el autoclave antes de ser utilizado de nuevo.

IV. Informe electromiogrfico

Tras la exploracin es preceptivo emitir informe escrito que debe incluir varios puntos:

a) Identificacin del paciente y del facultativo que indica la exploracin. b) Motivo de la consulta e indicacin del estudio. e) Historia clnica y exploracin neurolgica sucintos. d) Descripcin de los hallazgos y valoracin de su normalidad o anormalidad. e) Correlacin clnica y conclusiones con la firma e identificacin del explorador.

Desde el punto de vista tcnico y metodolgico, a los que se refieren los puntos e y d, se han de cumplir varios requisitos:

a) En los resultados deben detallarse las tcnicas electromiogrficas y electroneurogrficas realizadas. As, en la electroneurografia deben especificarse el tipo de electrodos utilizados, los puntos de estimulacin (antidrmica u ortodrmica, en las sensitivas), latencias, velocidades y amplitudes (fase negativa o picopico). Para valorar las respuesta F y H debe medirse la estatura o la longitud del miembro. b) En la estimulacin repetitiva sola medirse la amplitud aunque la mayora de los programas actuales calculan tambin el rea. Debe especificarse si el clculo se hace picopico o solo la fase negativa. e) En el estudio con electrodo de aguja se debe mencionar el tipo de electrodo (concntrico o monopolar) y los datos reportados de acuerdo con los estndares aceptados: ha de incluir datos respecto a la actividad de insercin, actividad espontnea, parmetros de los potenciales de unidad motora (duracin, amplitud, morfologa, patrn de reclutamiento). d) En la EMG de Fibra Simple se seguir el tipo de descripcin recomendada por las autoridades de sta tcnica (8). e) En el informe enviado al mdico referente se discutir el carcter normal o patolgico de los hallazgos. En el caso de tcnicas recientes o infrecuentes deben aportarse los valores de referencia. f) La conclusin diagnstica debe explicar la concordancia (o no) entre los hallazgos electrofisiolgicos y los clnicos. Se establecer, si es posible, una correlacin fisiopatolgica entre ambos. g) Habitualmente la exploracin electromiogrfica debera permitir hacer un diagnstico sindrmico de localizacin y un diagnstico fisiopatolgico de la lesin. Puesto que los datos no son a menudo especficos de una enfermedad concreta debe discutirse brevemente el diagnstico diferencial.h) Cuando se aprecie una discrepancia entre los datos clnicos y los electromiogrficos debe intentar explicarse adecuadamente.

3. ESTANDARES DE GARANTA DE CALIDAD (21, 22)

Los diversos elementos que configuran una atencin adecuada incluyen:

1. Atencin al paciente.

Tiempo. El tiempo de espera hasta que se realiza la exploracin no debera superar las tres semanas desde la concertacin de la cita. Con la citacin se debe proporcionar informacin escrita sobre la prueba y la preparacin adecuada para la misma. La demora en la sala de espera debe minimizarse.Trato al paciente. Es obligado respetar los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales de la salud y mantener el secreto profesional. El trato debe ser amable y respetuoso con la dignidad del paciente. Informacin al paciente. Debe informarse al paciente de las caractersticas de la prueba: en qu consiste, para que sirve, las molestias que puede producir y las posibles complicaciones si las hubiese. Sin embargo por la casi nula morbilidad y su carcter rutinario no es imprescindible consentimiento informado para la realizacin de la misma. Tras la pruebas deben comentarse los hallazgos y sus posibles implicaciones diagnsticas y teraputicas.

II. Valoracin de procedimientos

La exploracin electromiogrfica es una prueba diagnstica que sin una historia clnica y examen fsico previos es de poca utilidad. Adems, un estudio adecuado incluye el examen de varios msculos y nervios. Por ello un estudio relativamente simple como el del sndrome del tnel carpiano requiere al menos media hora de trabajo. Por tanto se aconseja no superar las 1000 exploraciones al ao por mdico. Segn la AA EM deben controlarse y monitorizarse especficamente diversos aspectos fundamentales (22):

a) La existencia de diagnstico provisional basado en la historia clnica y el examen fsico.b) La estrategia exploratoria adecuada a la confirmacin o exclusin del diagnstico y el empleo de las tcnicas adecuadas para ello (msculos y nervios que deben examinarse para alcanzar un diagnstico preciso).c) Una interpretacin de los hallazgos electromiogrficos y electroneurogrficos.d) Una orientacin del paciente y de la familia en cuanto al diagnstico, pronstico y opciones teraputicas. e) Un informe especializado al mdico referente en un tiempo razonable.

4. ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS. PROCEDIMIENTOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La EMG entendida en sentido amplio es hoy en da una consulta neurofisiolgica especializada en la que se emplean diferentes pruebas que se han de aplicar de acuerdo con una estrategia determinada. La estrategia diagnstica es el plan de investigacin dirigido a un correcto diagnstico con los mtodos a nuestro alcance, intentando alcanzar el objetivo con el mnimo de molestias para el paciente y la mayor economa de tiempo para el mdico.

4.1 ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS

En la mononeuropatas debe realizarse una neurografia motora y sensitiva del nervio clnicamente afecto y compararla con la del homlogo contralateral y los nervios adyacentes para descartar una poli o multineuritis. Asimismo deben examinarse los msculos que aparezcan dbiles o atrficos . En los atrapamientos la estrategia es demostrar una alteracin focal del nervio en estudio.

1. Sndrome del Tnel Carpiano

Etiologa. Atrapamiento del nervio en el tnel del carpo. Hallazgos Clnicos. Parestesias nocturnas y dolor, en menor grado tambin diurnas en los dedos 14. Signos de Phalen y Tinel a menudo positivos. Estrategia. a) Confirmar la lesin focal del mediano en la mueca, b) Valorar el grado de alteracin en el nervio (ligero, moderado, severo, degeneracin total), c) Fisiopatologa: bloqueo de la conduccin, desmielinizacin, degeneracin axonal. Hallazgos anormales previsibles. ENG: Disminucin de la velocidad de conduccin motora y sensitiva a travs del segmento de la mueca. En los casos ms severos, reduccin de la amplitud sensitiva y ulteriormente de la motora.EMG: en los casos evolucionados denervacin crnica del ACP. Hallazgos normales: Neurografa sensitiva del radial y sensitiva y motora del cubital. Procedimiento: ENG: sensitiva del dedo IV estimulando secuencialmente cubital y mediano, motora del cubital y del mediano. EMG (opcional): abductor corto del pulgar, primer interseo y flexor carpi radialis e incluso msculos suprayacentes si se sospecha una lesin ms alta.

2. Sndrome del nervio interseo anterior

Etiologa. La Neuralgia amiotrfica es la causa mas frecuente de parlisis del interseo anterior. Traumatismos externos y fracturas o luxaciones del codo. El sndrome atrapamiento de este nervio es excepcional.Hallazgos clnicos. Comienzo habitualmente brusco. Dolor en la cara anterior del antebrazo que cede en das o semanas. Parlisis de la flexin de la falange distal del pulgar y del ndice. No alteracin sensitiva.Estrategia. Demostracin de denervacin en msculos inervados por el nervio interseo anterior. Hallazgos normales en otros msculos inervados por el mediano.Hallazgos anormales previsibles. EMG: hallazgos neurognicos en el m. pronador cuadrado y en el flexor largo del pulgar.ENG: latencia del pronador cuadrado aumentada (estmulo en codo). Hallazgos normales previsibles. EMG: flexor radial del carpo, abductor corto del pulgar y pronador redondo.ENG: latencia al abductor corto del pulgar (estmulo en codo); potenciales sensitivos de los dedos. Procedimiento.EMG: m. pronador cuadrado (n. interseo anterior, parte distal), flexor largo del pulgar (nervio interseo, parte proximal), flexor radial del carpo, abductor corto del pulgar, primer interseo dorsal (cubital) y extensor comn de los dedos (radial)ENG: latencia motora codopronador cuadrado, latencia codoabductor corto del pulgar, potencial sensitivo del dedo III.

3. Sndrome del nervio pronador

Etiologa. La misma que el anterior. La bibliografa describe un atrapamiento del nervio cuando pasa a travs del pronador redondo. Si existe tal atrapamiento es excepcional. Hallazgos clnicos. Parestesias en los dedos. En casos severos paresia de abduccin, oposicin y flexin del pulgar, as como de la flexin de la mueca y del dedo ndice. Estrategia. Demostracin de hallazgos neurognicos en msculos inervados por el mediano distalmente al pronador redondo. Distinguirlo de otras lesiones de nerviosas. Hallazgos anormales previsibles. EMG: signos neurognicos en el flexor largo del pulgar, abductor corto del pulgar, flexor profundo y superficial de los dedos. ENG: Reduccin de la velocidad de conduccin o bloqueo de la conduccin del mediano en el antebrazo Hallazgos normales previsibles. EMG: normalidad del pronador redondo y del flexor radial del carpo (cuyas ramas salen ms proximalmente). Normalidad de los msculos inervados por el cubital y radial. Neurografa: cubital y radial normales (motor y sensitivo). Procedimiento.EMG: flexor largo del pulgar, pronador redondo, abductor corto del pulgar, interseo dorsal y extensor comn. ENG: latencia codopronador cuadrado y E. Tenar; sensitiva del dedo III.

4. Lesin del nervio radial en brazo

Etiologa. Compresin del radial en el canal de torsin , a menudo durante el sueo tras ingesta importante de alcohol (parlisis del sbado noche). Cuando se produce de forma espontnea debe sospecharse una neuropata tomacular subyacente. Fracturas de hmero.Hallazgos Clnicos. Parlisis o paresia de la extensin la mueca. Debilidad de la extensin de los dedos, de la mueca y de la flexin del codo (braquioradialis). Fuerza del triceps y reflejo tricipital normales Estrategia. Demostracin de hallazgos neuropticos en la EMG en msculos inervados por el nervio radial por debajo del canal de torsin. Valorar la severidad y la patofisiologa (degeneracin axonal vs bloqueo de la conduccin) para emitir un pronstico. Hallazgos anormales previsibles. EMG: denervacin del m. braquioradialis y del extensor comn de los dedos. ENG: bloqueo de la conduccin motora en el canal de torsin, respuesta motora distal disminuida, potencial sensitivo normal (bloqueo puro) o discretamente disminuido.Hallazgos normales previsiblesEMG: triceps y msculos dependientes de otros nervios ENG: mediano y cubital.

5. Lesin del nervio interseo posterior

Etiologa. Neuralgia amiotrfica. Trauma en el antebrazo. Ganglin, lipoma. El sndrome de la arcada de Frohse si existe es sumamente raro. Clnica. Paresia de la extensin de los dedos. No hay debilidad de la extensin de la mueca del brazo. Tricipital preservado. Sensibilidades normales. Dolor 58 cm distal al epicndilo. Estrategia. Demostracin de hallazgos neurgenos en la EMG de los msculos dependientes de este nervio. Hallazgos anormales previsibles. EMG : denervacin del ECD y del extensor del ndice. ENG: reduccin de la VCM (o bloqueo de la conduccin) a travs del segmento del codo. Hallazgos previsiblentente normales. EMG: extensor radial del carpo y braquioradialis. ENG: sensitiva del radial. Procedimiento. ENG: sensitiva (radial, mediano y cubital), motora: VCM fraccionada a travs de arcada de Frohse. EMG: triceps (radial proximal a la lesin), braquioradialis (n. radial proximal a la lesin), extensor comn de los dedos (radial distal a la lesin), primer interseo (cubital) y abductor corto del pulgar (mediano).

6. Lesin del nervio cubital en el tnel cubital (S. Tnel Cubital)

Etiologa. Atrapamiento del nervio cubital en el flexor retinaculum del flexor cubital del carpo 12 cm distal al epicndilo medial. Clnica. Parestesias en los dedos IV y V, signo de Tinel y a veces dolor en el codo. Debilidad, atrofia o ambas en los msculos intrnsecos de la mano con la excepcin de los msculos de la eminencia tenar. Estrategia. Demostracin de anormalidad de la conduccin distalmente al epicndilo medial. Demostracin de denervacin en la EMG de los msculos inervados por el cubital. Excluir lesiones ms proximales tronco secundario medial y radiculopata C8. Hallazgos previsiblemente patolgicos EMG: denervacin del primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo y flexor carpi ulnaris ENG: reduccin de la VCM y/o bloqueo parcial inmediatamente por debajo del epicndilo medial, disminucin de la amplitud sensitiva de los dedos 4 y 5 y de la rama dorsal. En la tcnica del inching: cada de la conduccin 1020 cm por debajo del epicndilo medial. Hallazgos previsiblemente normales EMG: extensor comn, abductor corto del pulgar (excepcionalmente puede estar inervado por el cubital y mostrar anomalas); msculos paravertebrales. ENG: mediano y radial as como la sensitiva del cutneo medial del antebrazo (sale antes del atrapamiento). Procedimiento ENG: VCM del n. cubital con fraccionamiento a travs del codo; VC Sensitivas y mixtas del mediano y cubital. Motora del mediano. Inching del cubital en el codoEMG: primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo, flexor carpi ulnaris, abductor corto del pulgar y extensor propio del ndice (C8 y tronco inferior).

7. Lesin del cubital en el epicndilo medial (surco cubital). Algoparesia cubital tarda.

Los hallazgos clnicos y electrofisiolgicos son muy parecidos al anterior pero la tcnica del inching demuestra una lentificacin justo por detrs de epicndilo medial.

8. Lesin del Cubital en la mueca

Etiologa. Atrapamiento en el canal de Guyon (lipoma, ganglin o aneurisma). Traumatismos. Compresin de la regin hipotenar en los ciclistas. Hallazgos clnicos. Paresteslas y/o hipoestesia en los dedos 4 y 5. No alteracin de la sensibilidad en la cara dorsal de la mano. Debilidad de los msculos intrnsecos.Estrategia. Demostracin de lesin del nervio cubital en la mueca, valoracin de la severidad y tipo de lesin nerviosa. Hallazgos patolgicos previsibles EMG: hallazgos neurognicos en el primer interseo y en el ADQ. ENG: respuestas motores de baja amplitud y/o latencia aumentada; afectacin de las sensitivas dependiendo de la topografa Hallazgos normales previsibles EMG: flexor carpi radialis y extensor del ndice ENG: nervios mediano y radial. Procedimiento ENG: VCM fraccionada a travs del codo, sensitiva y mixta del cubital y mediano. Inching a travs del codo. EMG: primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo y flexor carpi ulnaris (del cubital); abductor corto del pulgar (mediano) y extensor ndice (radial)

9. Lesin de la rama motora profunda del cubital

Es muy parecida a la anterior pero causa un cuadro puramente motor, a veces con relativa preservacin de la eminencia hipotenar. La compresin en el canal de Guyon suele ser un poco ms distal.

10. Lesiones del nervio axilar (circunflejo)

Etiologa. Luxacin de hmero, neuralgia amiotrfica. Traumatismos externos Clnica. Prdida de fuerza del deltoides e hipoestesia de la cara lateral del hombro. Estrategia. Demostracin de cambios neurognicos en los msculos inervados por el axilar (deltoides y redondo menor). Hallazgos anormales previsibles. EMG: deltoides y redondo menor ENG: nervio axilar. Hallazgos normales previsibles: Supraespinoso, biceps y triceps. Procedimiento EMG: deltoides, redondo menor (axilar), supraespinoso (plexo braquial, tronco superior), triceps (plexo braquial, tronco posterior) ENG: neurografa axilar bilateralmente.

11. Lesiones del nervio supraescapular

Etiologa. Neuralgia amiotrfica. Atrapamiento en la escotadura supraescapular. Atrapamiento en la hendidura espinoglenoidea. Traumatismos.Hallazgos clnicos. Debilidad de la abduccin del brazo, de la rotacin externa y atrofia del supra e infraespinoso. No trastornos de la sensibilidad.Estrategia. Demostrar hallazgos neurognicos en los msculos inervados por el nervio supraescapular y localizar la lesin en la incisura supraescapular o en la hendidura espinoglenoidea.Hallazgos anormales previsibles.EMG: denervacin del supra e infraespinoso si la lesin es en la escotadura supraescapular, y slo del infraespinoso si es en la hendidura espinoglenoidea. ENG: aumento de la latencia al estimular en el punto de Erb a uno o a ambos msculos dependiendo de la topografia de la lesin.Hallazgos normales previsibles.EMG: trapecio, deltoides, romboides, biceps braquial.ProcedimientoEMG: trapecio, serrato anterior, deltoides, supra e infraespinoso, romboides. ENG: latencia a uno de los dos msculos registrando con aguja para evitar registrar en el trapecio.

12. Lesiones del nervio torcico largo

Etiologa. Mononeuropata inflamatoria aguda (neuralgia amiotrfica). Traumatismos.Clnica. Scapula alata.Estrategia. Demostrar denervacin en el m. serrato anteriorHallazgos patolgicos previsibles. Denervacin del serrato anterior.Hallazgos normales previsibles: EMG del trapecio y deltoidesProcedimientoEMG: trapecio, serrato anterior, deltoides e infraespinoso.

4.2. ENFERMEDADES DE LA MOTONERONA

1. Esclerosis lateral amiotrfica

Etiologa. 510% hereditaria; ligada al cromosoma 2q33q35, y otra una mutacin de la superxido dismutasa Cu/Zn en el cromosoma 21 Q22. La mayora son espordicas Degeneracin de la motoneurona superior e inferior. Clnica. Incidencia : 2/100 000 por ao. El promedio de vida tras el diagnstico es de unos 3 aos. Ms frecuente despus de los 60 aos. Afecta a los hombres ms que a las mujeres. Debilidad muscular progresiva que afecta ms a las EE SS que a las inferiores. En ocasiones aparece con signos y sntomas predominantemente bulbares. Sntomas y signos de primera motoneurona casi siempre presentes.Estrategia. Confirmar con EMG hallazgos neurognicos en al menos 3 regiones del organismo (troncoencfalo, braquial, trax, tronco, crural). Diferenciar el cuadro del de la neuropata motora multifocal con bloqueo de la conduccin. Distinguirla de las atrofias espinales. Distinguirlo de una polio previa.Criterios diagnsticos.E1 diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica (ELA) requiere: 1) Signos de motoneurona inferior (SMI), 2) signos de motoneurona superior (SMS), y 3) progresin del cuadro.

1. ELA definida: SMI en 3 regiones + SMS2. ELA probable: SMI en 2 regiones + SMS.3. ELA posible: SMI en 1 regin + SMS4. Sospecha de ELA: SMI en 2 o 3 regiones

Hallazgos previsiblemente anormales EMG: cambios neuropticos subagudos en msculos de al menos 3 regiones. Preferentemente los signos han de ser simtricos sin excesivo predominio proximal o distal. ENG: las amplitudes de las respuestas motoras estn reducidas; si sta reduccin es severa puede tambin haber velocidades de conduccin motora bajas. Tiempo de conduccin central: a menudo alargado.Hallazgos previsiblemente normales.ENG sensitiva.Las VCMs si las amplitudes de las respuestas motoras son normales. No debe haber bloqueos de la conduccin motora. La frecuencia de respuestas F en los msculos poco afectados ha de ser normal. Procedimiento EMG: interseo dorsal, biceps, deltoides, tibial anterior, vasto medial, orbicular de los labios, masetero, geniogloso. Si disartria pinchar el cricotiroideo. ENG Motora: mediano, cubital, peroneo, tibialENG Sensitiva: radial y sural.

4.3.POLINEUROPATIAS

Estrategia generalDemostrar una disfuncin generalizada de los nervios motores, sensitivos o autonmicosTipo: motora, sensitiva, autonmica, mixta etcInstauracin: aguda, subaguda, inactiva.Grado de SeveridadPatofisiologa: (axonal, desmielinizante, bloqueo)Distribucin: distal simtrica, proximal, asimtrica etcProcedimientosENG: estudios de conduccin nerviosa de al menos dos nervios motores y sensitivos en las EE SS y en las EE IIEMG: al menos un msculo proximal y otro distal en los miembros ms afectos.Pruebas de cuantificacin de la sensibilidad vibracin, frio calor, algometria etcPruebas autonmicas mesa basculante, variacin cardaca, QSART, RSC etc

4.4. RADICULOPATIAS

Estrategia Generala) Demostrar hallazgos neuropticos en msculos inervados por la raz estudiada.b) Demostrar detentacin en la musculatura paraespinal y en la de los miembros.e) Si los msculos paravertebrales son normales deben examinarse msculos del miembro inervados por ms de un nervio.d) Deben examinarse msculos supra e infrayacentes para determinar la extensin de la lesin 1. Radiculopata C4

Etiologa. Hernia discal, espondilartrosis, neuroma (von Recklinghausen)Clnica. Dolor en agudo o subagudo en el cuello con irradiacin hacia el hombro. Estrategia. Demostrar hallazgos neuropticos en msculos inervados por C4 y examinar msculos inervados por races adyacentes. Hallazgos tpicos previsibles. Signos de denervacin en el trapecio, diafragma, y paravertebrales.Hallazgos normales. El msculo romboides es normal.Procedimiento. Ante una clnica sugestiva, EMG del trapezio (C2C4, espinal), diafragma (C4), deltoides (C5) y paravertebrales.

2. Radiculopata C5

Etiologa. La misma que C4. Clnica. Dolor cervical irradiado al hombro. Debilidad en el movimiento de abducccin y rotacin externa. Estrategia. Demostrar denervacin en msculos de C5 y normalidad de los inervados por races supra e infrayacentes. Hallazgos tpicos (previsibles). Denervacin del romboides, supra e infraespinosos, y paravertebralesHallazgos previsiblemente normales. EMG normal en el trapecio y braquioradialis. Procedimiento. EMG del romboides, mayor, supraespinoso, deltoides, biceps, braquioradialis y paravertebrales.

3. Radiculopata C6

Etiologa. La misma. Clnica. Dolor cervical agudo o subagudo irradiado al hombro y brazo. Debilidad de la flexin del codo. Reflejo bicipital deprimido o abolido. Parestesias y/o hipoestesia en el borde radial del brazo y pulgar.Estrategia. Demostrar signos de denervacin en msculos de C6 con indemnidad de los supra e infrayacentes . Normalidad de la conduccin de los nervios de C6. Hallazgos anormales previsibles. EMG neurognica en los paravertebrales, biceps braquial, braquioradial y pronador redondo. Hallazgos normales previsibles. Romboides y triceps. Procedimiento. EMG del romboides, deltoides, braquioradialis, triceps, primer interseo dorsal y paravertebrales. ENG . Sensitiva del radial, mediano, cubital y cutneo antebraquial lateral

4. Radiculopata C7

Etiologa. La misma. Clnica. Dolor cervical agudo, subagudo o crnico que se irradia al hombro y brazo. Debilidad de la extensin del brazo y de la flexin de la mueca. Tricipital disminuido o abolido. Hipoestesia en los dedos ndice y medio. Estrategia. Demostracin de hallazgos neurognicos en los msculos de C7. Demostracin de trastornos de la conduccin en la parte proximal del segmento C7. Examnense msculos inervados por otras races.Hallazgos previsiblemente anormales EMG: triceps, pronador redondo, dorsal ancho o pectoral mayor, extensor comn de los dedos y paravertebrales.ENG: reflejo H del Flexor carpi radialis. Hallazgos previsiblemente normales EMG: Biceps braquial y primer interseo Procedimiento.EMG: biceps braquial, pronador redondo, triceps, primer interseo dorsal, paravertebrales.ENG: sensitivas del radial, mediano y cubital y motora del mediano (reflejo H del flexor carpi radialis).

5. Radiculopata C8

Etiologa. La misma. Clnica. Dolor cervical agudo, subagudo o crnico irradiado a al hombro y brazo. Estrategia. Demostracin de denervacin en los msculos de C8, anormalidad de la conduccin de la parte proximal del segmento C8 y exploracin de msculos adyacentes.Hallazgos anormales previsibles.EMG: denervacin de extensor propio del ndice, primer interseo, abductor del quinto y paravertebrales.Hallazgos previsiblemente normales.EMG: pronador redondo y triceps.Procedimiento. EMG del deltoides, biceps braquial, braquioradialis, triceps, ECD, extensor ndice, abductor corto del pulgar y paravertebrales. ENG: Radial, mediano, cubital, y reflejo H del flexor carpi radialis.

6. Radiculopata L5

Etiologia. Hernia de disco, espondilartrosis. Tumores de nervio.Hallazgos clinicos: Lumbociatalgia aguda, subaguda o crnica irradiada a la cara anterior de la pierna y del pie. Parestesias y/o hipoestesia en la cara dorsal del pie. Debilidad de la flexin dorsal del pie. No trastornos de reflejos.EstrategiaDemostrar cambios neurognicos en los msculos inervados por L5. Demostrar anormalidad de la conduccin en la parte proximal del segmento L5. Examinar msculos inervados por races adyacentes.Hallazgos previsiblemente patolgicos EMG: paravertebrales del nivel L5, tibial anterior, extensor del dedo gordo, tibial posterior, tensor de la fascia lata y semitendinoso.ENG: la respuesta M del tibial o del pedio puede ser de baja amplitud. Las respuestas F del peroneo puede ser patolgicas.Hallazgos previsiblemente normalesEMG: vasto medial , gemelos y glteo mayor. ENG sensitivas del peroneal y del sural normales. Reflejo H normal.Procedimiento.EMG: paravertebrales L5, vasto medial (L4), tibial anterior, extensor del dedo gordo, tibial posterior (L5 distal), tensor fascia lata, semitendinoso (L5 proximal) y gemelos (SI)ENG: sural, peroneal y tibial motores y reflejo H del sleo.

7. Radiculopata S1

Etiologa. Hernia de nucleo pulposo, espondilartrosis, tumoresClnica. Lumbociatalgia con irradiacin a la cara dorsal de la pierna y borde externo del pie. Hipoestesia cara lateral del pie. Reflejo aquleo reducido o abolido. Estrategia. Demostrar cambios neuropticos en los msculos de S1.Demostrar anormalidad de conduccin en la parte proximal del segmento S1. Examinar msculos inervados por races adyacentes.Hallazgos patolgicos previsiblesEMG: signos neurognicos en msculos paravertebrales S1, glteo mayor, biceps crural, gemelos interno y externo. ENG: reflejo H y respuestas F del sleo anormales.Hallazgos previsiblemente normalesEMG: tibial anterior, extensor del dedo gordo, tensor de la fascia lata.ENG: nervio suralProcedimiento. EMG: paravertebrales, vasto medial, tibial anterior, extensor dedo gordo (L5), glteo mayor y biceps femoral (S1 proximal), gemelos (S1 distal) ENG: Sural, tibial y peroneo motores, reflejo H y respuestas F en el sleo.

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