EMLŐDAGANATOK KOMPLEX DIAGNOSZTIKÁJA, KEZELÉSE

Szeged, 2013. október 17.Dr. Valicsek Erzsébet

SZTE Onkoterápiás Klinika

AZ EMLŐRÁK ETIOLÓGIÁJA

• A nők leggyakoribb rosszindulatú daganata

• Az összes carcinoma 20%-a

• A férfi:nő arány 1:100

• Étkezési szokások, dohányzás,familiáris előfordulás

hormonális tényezők, szociális helyzet, iskolai végzettség

AZ EMLŐTUMOR LOKALIZÁCIÓJA

• Külső-felső negyed - 40%

• Külső-alsó negyed - 10%

• Belső- felső negyed - 10%

• Belső-alsó negyed - 10%

• Axilláris nyúlvány - 10%

• Emlőbimbó - 2%

• Centrális -18%

A PRIMER TUMOR TERJEDÉSÉNEK IRÁNYAI

Intraductalisan vagy intralobularisan –a basalis membrán

áttörésével invazívvá válik

25-30 osztódás után 1 cm átmérőjű a tumor

Az emlőmirigyen túlterjedve infiltrálja:

a subcutan zsírszövetet, bőrt, deformálja az areolat

és a mamillát valamint a mellkasfalat

A METASZTÁZIS KÉPZŐDÉS IRÁNYAI

Lymphogen úton: azonos oldali axillaris, supraclavicularisa. mammaria interna mentén

Haematogen úton: csont - 70%

tüdő-pleura - 60%

máj - 50%

mellékvese, agy, bőr, petefészek

AZ EMLŐRÁK BIOLÓGIAI VISELKEDÉSÉT BEFOLYÁSOLÓ

TÉNYEZŐK I.

• TNM klasszifikáció, műtét előtti TNM

• Tumor méret mm-ben

• Több primer tumor esetén a T meghatározásához a

legnagyobb átmérőjű tumort vesszük figyelembe

• Szimultán, bilaterális tumorokat egymástól függetlenül

kell osztályozni

AZ EMLŐRÁK BIOLÓGIAI VISELKEDÉSÉT BEFOLYÁSOLÓ

TÉNYEZŐK II.

• A műtét utáni pTNMhisztológiai diagnózis a WHO kritériumok szerint

• A tumor pontos lokalizációjaunicentrikus, multicentrikus

• A tumor átmérő pontos meghatározása

• Az invázió, érbe terjedés megállapítása

• A nyirokcsomó áttét megerősítése vagy kizárásaaz invázió kiterjedésének leírás

• KLINIKAI STÁDIUMBA VALÓ BESOROLÁS

DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS A KIVIZSGÁLÁS SORÁN I.

Anamnaesis: familiáris adatok, életkor, EM, UM, első szülés

ideje, szülések -, abortuszok száma, hormonális

rendellenességek, előzetes emlő-

műtétek, anticoncipiensek, hormonális

kezelések, táplálkozási szokások, szociális

helyzet

DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS A KIVIZSGÁLÁS SORÁN II.

Fizikális vizsgálat

Megtekintés: emlő és régiók, bőrszín, pír, gyulladás, oedema, bimbó és areola deformitás

Tapintás: mindkét emlő, supra-, és infraclavicularis valamint axilláris régiók bimanuális vizsgálata, korábbi műtéti hegek vizsgálata

DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS A KIVIZSGÁLÁS SORÁN III.

• Mellkas rtg.: tüdő, pleura, mediasztinum

• Hasi UH : máj, hasi nyirokcsomók, mellékvesék

petefészek, ascites kimutatása

• CT, MRI: ha a mrtg vagy a hasi UH vizsgálat eredménye

nem egyértelmű

• Csontscintigráfia, célzott csontröntgen

• PET-CT vizsgálat ?

A KEZELÉS ÁLTALÁNOS ELVEI

• Terápiás terv felállítása, team döntés alapján!

• A sebészeti beavatkozások típusai:emlőmegtartó műtét és axilláris blockdissectiomastectomia és axilláris blockdissectiopalliatív emlőablatio és axilláris blockdissectio

• SENTINEL nyirokcsomó biopsia

AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE I.

Radikális műtét után

• Céltérfogat: mellkasfal a műtéti heggel, axillaris, supra- és infraclavicularis regiók, parasternalis terület azonos oldali mammaria interna menti nyirokcsomó lánc

• Technikai feltételei: nagyenergiájú foton-és elektronsugár• Dozírozás: a céltérfogatokban 2 Gy naponta

az alapdózis 46-50 Gy, a műtéti hegre további5x2 Gy javasolt

AZ INDIKÁCIÓ pT, pN szerint javasolt.

AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE II.

Emlőmegtartó műtét után

• Céltérfogat:a maradék emlő a tumorággyalinfra-, supraclavicularis árok, axilla

• Dózis: az alapdózis 46-50 Gy, a tumorágyraboost 10-20 Gy dózisban

AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE III.

• A boost indikációja:

nem megfelelő sebészi rezekciós szél vagy

lokálisan kiterjedt tumor

carcinoma in situ a rezekciós széleken

túlterjed

magas mitótikus index

a tumor infiltrálja a nyirokutakat

AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE IV.

Inoperabilis emlőrák sugárterápiája

Általános szempontok: az emlőt, mellkasfalataz összes unilateralis nyirokregiótaz axillát hátsó axilláris mezőből isa bőr kimélése nem elsődleges

Dozírozás: 1,8-2 Gy napontaaz alapdózis 50-60Gyresidualis tumorokon további 20-30 Gy boost

AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE I.

• Elsődleges faktorok: TNM, hormonreceptor szint,menopausalis status, nyirokcsomókpozitivitása

• Egyéb prognosztikai faktorok: nuclearis grading, proliferációs ráta

ploiditás,EGF-R-, oncogenamplifikációcitosztatikum érzékenység/rezisztencia

A TERÁPIÁS TERV FELÁLLÍTÁSA A PROGNOSZTIKAI FAKTOROK ALAPJÁN

AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE II.

• Adjuváns szisztémás kezelés:hormonreceptor státusz, nyirokcsomó-és menopauzális státusz alapján

• Dose dense terápia

• Neoadjuváns (primer szisztémás-, pre operatív) kezelés:elsődleges a műtétet megelőző kezelés

Előnye: a műtéti radikalitás csökkenthetőa kemoterápia hatékonyságát jelezheti

• Biológiai válaszmódosító terápiák: HerceptinAvastin

AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE III.

• Palliatív terápia:az emlőrákok kb. 10%-a metasztatikus állapotbankerül felismerésreaz összes eset 50%-a válik metasztatikussá azévek során

A kezelés alapvetően szisztémás!Kemoterápiahormonterápia

AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE IV.

• Palliatív terápia:Mastitis carcinomatosa: rossz prognozisú

kemo-, és/vagy radioterápiaműtét

Intrahepaticus, intrathecalis, intrapleuralis terápia

Meningealis,pleuralis áttét: tüneti kezelés

AZ ONKOLÓGIAI TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI ÉS KEZELÉSÜK I.

Mellékhatás: tumoros folyamat következményeterápia következménye

Kemoterápia mellékhatása: csontvelő depresszióinfekciókhányinger, hányásfogyás, étvágytalanság

AZ ONKOLÓGIAI TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI ÉS KEZELÉSÜK II.

• Csontvelő depresszió: anaemia-transzfúzió, eritropoetin

trombocitopenia- trombocitaszuszpenzió

granulocitopenia- G-CSF

• Súlyos szövődmény: lázas neutropenia- széles spektrumúantibiotikum, G-CSF, izolálástüneti terápia

AZ ONKOLÓGIAI TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI ÉS KEZELÉSÜK III.

Hányinger, hányás: perifériás és centrális hatású antiemetikumok, hagyományos hatásmechanizmusú szerek

Étvágytalanság, fogyás: roborálás, mesterséges táplálásorálisparenterálisgasztro-,jejunosztoma

Alopecia: paróka

HORMONTERÁPIA I.

• Az emlőrákok 1/3-a hormondependens, hormonkezelésselbefolyásolható.

• Antiösztrogének: ( Tamoxifen)receptor blockkoló hatásrészleges ösztrogénaktivitás isaz emlőrák különböző stádiumaibanProfilaktikus célzattal is

• Dózis: napi 20 mg, 5 éven keresztül

HORMONTERÁPIA II.

• Aromatázgátlók:

Szteroidok: (Aromasin)

Nem szteroidok: (Femara, Arimidex)

• Posztmenopauzában indikáltak.Az aromatáz enzimnek van szerepe az ösztrogéneknekaz androgénekből történő másodlagos képződésébenMellékhatás: cortisol- és aldoszteron szint csökken.

HORMONTERÁPIA III.

• Progeszteron terápia: (Provera)

Célja: az ösztrogén túlsúly ellensúlyozásaa progeszteron receptorokhoz valóaffinitása kifejezett

Dózis: a telítő dózis 1000 mg egy hétig, majd500 mg fenntartó dózis, progresszióig.

A RELAPSZUS KEZELÉSE

• A primer kezelést követően protokoll szerinti rendszereskövetés az onkológiai gondozás megszervezése fontos!

• A relapszus miatti kezelés megkezdése előtt a teljesre-staging vizsgálatot el kell végezni!

• Loko-regionális recidívák esetén: sebésziradioterápiakemoterápiahormonterápia

KÉSŐI TÁVOLI ÁTTÉTEK KEZELÉSE

• Sebészi kezelése: emlőrák esetén csak kivételes esetbenszoliter áttét eseténaz eltávolítás épben lehetségesjó általános állapot, pszichés ésimmunstátusz

• Indikáció: ha a kezelés célja a tünetek enyhítéseizolált agyi, tüdő, májáttét eltávolításagerincvelő kompresszió megakadályozása

• Módja: radioterápia, kemoterápia, hormonterápia

PALLIATÍV TERÁPIA

• Az iparilag fejlett országokban minden 5. ember malignus

folyamat következtében fejezi be az életét.

• Az ellátás a társuló tünetek és nem az alapbetegség

kezeléséből áll.

• A beteg holisztikus és pszichés vezetését igényli.

• Multidiszciplináris tevékenység.

• HOSPICE ellátás kialakítása!