EMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIA EMORRAGIA ( )( )POSTPARTUM  (EPP)POSTPARTUM  (EPP)

Claudio CresciniASST BERGAMO EST  Ospedale di  Seriate, Alzano Lombardo, Piario ( Bergamo )

Vice segretario nazionale AOGOI 

crescini1152@gmail.com@g

I l LGIo uso la LG del NICE

Io uso la LGRANZCOG 

Io so la LGIo uso la LG del SNLG

REDAZIONE LINEE GUIDA REVISIONE LETTERATURA EMERGENZA – PERICOLO DI VITA‐ FATTORI 

CONFONDENTI ‐STRESS EMOTIVO –DECISIONI RAPIDE

Il 15 gennaio 2009 un aereo della US Airways decolla dall'aeroporto LaGuardiacon 155 persone a bordo. L'airbus è pilotato da Chesley Sullenberger ( Sully ) expilota dell'Air Force che ha accumulato esperienza e macinato ore di volo. Dueminuti dopo il decollo uno stormo di oche compromette irrimediabilmente idue motori. Impossibile raggiungere il primo aeroporto utile, impossibilep gg g p p , ptornare indietro. Il capitano segue l'istinto e tenta un ammarraggionell'Hudson. L'impresa riesce, equipaggio e passeggeri sono salvi. Sully deverispondere dell'ammaraggio davanti al National Transportation Safety Board erispondere dell ammaraggio davanti al National Transportation Safety Board erischia posto e pensione per aver seguito l’istinto e non le procedure.

EPP PRIMA CAUSA DI MORTE MATERNA NEL MONDO

mortalità

Ricovero in rianimazioneIsterectomiaComplicanze chirurgiche

f i i lTrasfusioni GR e PlasmaDepressioneSoppressione allattamentoI f i iInfezioniSindrome post‐traumatica

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIOLE QUATTRO  TLE QUATTRO  T

•TONOTONO•TESSUTO•TESSUTOTRAUMA•TRAUMA

•TROMBINA

TONO ATONIATONO  ‐ ATONIA70%

%TRAUMA   19%

TESSUTO 10%TESSUTO  10%

TROMBINA = COAGULAZIONETROMBINA  =  COAGULAZIONE 

1%1%

E’ PREVEDIBILE L’EMORRAGIA POSTPARTUM ?

“Nonostante l’identificazione di fattori di rischio, l’emorragia postpartum primaria spesso si verifica imprevedibilmente inspesso si verifica imprevedibilmente in 

donne a basso rischio”.

Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004

Fattori di rischio Eziologia Odds ratio (95% CI) Riferimenti bibl.

Gravidanza multipla Tono 3.3 (1.0–10.6)4 7 (2 4–9 1)

Combs et al., 1991aSosa et al 20094.7 (2.4–9.1) Sosa et al., 2009

Precedente EPP Tono 3.6 (1.2–10.2) Combs et al., 1991a

Preeclampsia Trombina 5.0 (3.0–8.5)2.2 (1.3–3.7)

Combs et al., 1991aCombs et al., 1991b2.2 (1.3 3.7) Combs et al., 1991b

Macrosomia fetale Tono 2.11 (1.62–2.76)2.4 (1.9–2.9)

Bais et al., 2004Sosa et al., 2009

Mancata progressione del secondostadio

Tono 3.4 (2.4–4.7)1 9 (1 2–2 9)

Sheiner et al., 2005Combs et al 1991bstadio 1.9 (1.2 2.9) Combs et al., 1991b

Prolungamento del terzo stadio deltravaglio

Tono 7.6 (4.2–13.5)2.61 (1.83–3.72)

Combs et al., 1991aBais et al., 2004

Placenta ritenuta Tessuto 7.83 (3.78–16.22)3.5 (2.1–5.8)6.0 (3.5–10.4)

Bais et al., 2004Sheiner et al., 2005Sosa et al., 2009

Placenta accreta Tessuto 3.3 (1.7–6.4) Sheiner et al., 2005

Episiotomia Trauma 4.7 (2.6–8.4)2.18 (1.68–2.76)

( )

Combs et al., 1991aBais et al., 2004

1.7 (1.2–2.5) Sosa et al., 2009

Lacerazione perineale Trauma 1.40 (1.04–1.87)2.4 (2.0–2.8)1 7 (1 1 2 5)

Bais et al., 2004Sheiner et al., 2005Sosa et al 20091.7 (1.1–2.5) Sosa et al., 2009

Anestesia generale Tono 2.9 (1.9–4.5) Combs et al., 1991b

PRIMA DELL’EMORRAGIA POSTPARTUM

TRATTARE L’ ANEMIA IN GRAVIDANZA ! ( Hb >TRATTARE L’ ANEMIA IN GRAVIDANZA ! ( Hb > 11 gr/100 ml )

1 ) TRATTAMENTO ATTIVO III STADIO  DI ROUTINE

2) PROCEDURE PER STIMA PERDITA EMATICA

3) VERIFICA IMMEDIATA CONTRATTILITA’ UTERINA ( d li i )delicato massaggio esterno )

4) BOX IPOTONIA4) BOX  IPOTONIA     

TRATTAMENTO ATTIVO IIITRATTAMENTO ATTIVO III STADIO  DI ROUTINE

• SOMMINISTRAZIONE DI OSSITOCINA 10 U ISOMMINISTRAZIONE DI OSSITOCINA 10 U.I. IM ( Syntocinon 2 f ) DOPO L’ESPULSIONE DELLA SPALLA ANTERIOREDELLA SPALLA ANTERIORE 

• LA TRAZIONE CONTROLLATA DEL CORDONE OMBELICALE E’ OPZIONALE

• IL CLAMPAGGIO IMMEDIATO DEL CORDONE E’• IL CLAMPAGGIO IMMEDIATO DEL CORDONE E  CONTROINDICATO

STIMA DELLA PERDITA EMATICASTIMA DELLA PERDITA EMATICA�

�

Valutazione perdita ematicapnell’immediato postpartumQuantità non massiva

VERIFICA IMMEDIATA CONTRATTILITA’ UTERINA ( delicato massaggio esterno )

Esempio di contenuto da includere nella EPP box:

- cristallodi (tipo Ringer lattato) 500 ml x 4- plasma expander (tipo gelofusine o idrossietilamido) 500 mL x 2- 2 set per infusione ev- 1 sfigmomanometro

4 pin e ad anelli- 4 pinze ad anelli- 1 speculum +- 2 valve- set per infusione ossitocina (in una busta di plastica)- provette (emocromo, coagulazione, prove crociate, elettroliti)- 2 siringhe da 20 mL

EPP boxEPP box- 2 siringhe da 10 mL- 4 agocannule 18G- 1 laccio emostatico- cotone / disinfettante

- Misoprostolo (Cytotec) 200 microgrammi tabs- Ossitocina x 5 (scatola in frigorifero )- Methergin x 5 (scatola in frigorifero)Set per cateterismo vescicale:catetere vescicale 1 siringa da 10ml 1 soluzione acqua per iniezionecatetere vescicale, 1 siringa da 10ml, 1 soluzione acqua per iniezione10ml,catetere con urinometro, soluzione disinfettante

Documentazione:• scheda monitoraggio parametri• moduli per richiesta emoderivati (urgente/emergente)• lista degli esami richiesti• sacchetti porta provette

Flowchart protocollo EPP

ALLATTAMENTO OPRECOCE 

MADRE:‐aumenta la produzione endogena di ossitocina  ‐facilita l’espulsione della placenta e la riduzione dell’emorragia post partum ( ? )post partum ( ? )‐facilita il bondingNEONATO:NEONATO:‐migliora adattamento metabolico‐fornisce calore‐migliora il comfort (riduzione del pianto da stress!)

DEFINIZIONE DI EPPDEFINIZIONE DI EPP

MINOREMINORE TRA 500 E 1000 l•• MINOREMINORE : TRA 500 E 1000 ml

•• MAGGIOREMAGGIORE : TRA 1000 E 1500 ml

•• MASSIVAMASSIVA :  OLTRE 1500 ml o comunque shock clinicocomunque shock clinico

GOLDEN HOURGOLDEN HOUR

ARRESTARE IL SANGUINAMENTO MONITORARE LA PAZIENTE

Compressione bimanualeCostante stima  perdita ematica Costante stima  perdita ematica 

pOssitociciVerifica altre causeTamponamentoChirurgia

Monitoraggio continuo dei parametri vitali ( ogni 5 ‘ )Monitoraggio continuo dei parametri vitali ( ogni 5 ‘ )

Catetere vescicaleCatetere vescicale

Emocromo + coagulazioneEmocromo + coagulazionegembolizzazione

gg

O2 in maschera  ( 10O2 in maschera  ( 10‐‐15 l min )15 l min )

riscaldamentoriscaldamento

chiamare il medico di maggiore esperienza e allertare il medico chiamare il medico di maggiore esperienza e allertare il medico 

reperibilereperibile

i l’A i dii l’A i di di lldi ll il S i iil S i i f i lf i l

Registrazione  su apposita scheda  di tutti gli atti Registrazione  su apposita scheda  di tutti gli atti 

terapeutici  e la loro cronologia terapeutici  e la loro cronologia 

avvisare l’Anestesista di avvisare l’Anestesista di guardia, allertare guardia, allertare il Servizio il Servizio trasfusionaletrasfusionale

chiamare il personale addetto al trasporto dei campioni di chiamare il personale addetto al trasporto dei campioni di sanguesangue

preparare la sala operatoriapreparare la sala operatoriaVolemia

-Cristalloidi-Colloidi

Contenuto di O2-GRC

Coagulazione-FFP

-Piastrine-Colloidi -Piastrine-Criocrecipitati

COLLABORARE  TRA  PROFESSIONISTICOMUNICARE SOSTENERE IL CIRCOLO /RIANIMARE

OSTETRICA

ANESTESISTA

INFERMIERA

PUERPERA

OSS

GINECOLOGO

RCOG 2009, Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program 2012, ACOG 2006, WHO 2009

TECHNICAL SKILLSTECHNICAL SKILLS• APPRENDERE E RIPETERE PERIODICAMENTE MANOVRE E INTERVENTI OSTETRICI SUMANOVRE E INTERVENTI OSTETRICI  SU SIMULATORI DEDICATI PER AFFRONTARE IN SICUREZZA COMPLICANZE ED EMERGENZE

NON TECHNICAL SKILLSSIMULAZIONE SCENARI EMERGENZESIMULAZIONE SCENARI EMERGENZE 

1) SVILUPPARE IL TEAMWORK1) SVILUPPARE IL TEAM WORK2) COMUNICAZIONE TRA OPERATORI DI DIFFERENTI 

SPECIALITA’SPECIALITA’3) RIPETERE E RIVALUTARE IN GRUPPO LA STESSA 

SITUAZIONESITUAZIONE

PRIMO LIVELLOPRIMO LIVELLOTrattare l’anemia in gravidanzaTrattare l anemia in gravidanzaIndividuare precocemente i fattori di rischio anamnestici e di nuova insorgenzaDisporre di un accesso venoso in tutte le donne in travaglioP i i l d l d il i iPosizionare a tutte le donne la sacca trasparente graduata per il monitoraggio della perdita ematica postpartumEseguire a tutte le donne profilassi con ossitocina 10 u.i. im al disimpegno delle spalleSomministrare metergolina 1 fiala  im dopo il secondamento ( opzionale nel basso rischio))Attenta verifica della integrità delle placenta e delle membrane per escludere ritenzione cotiledoniDelicato massaggio esterno del fondo uterino ( efficacia non dimostrata )Delicato massaggio esterno del fondo uterino ( efficacia non dimostrata )Verificare stato vescicale se presenza di globo praticare  cateterismo  estemporaneoSkin to skin ( opzionale )Skin to skin ( opzionale )Verificare riduzione progressiva perdita ematica e mantenimento contrattura uterinaE i i fiEpisiorrafiaOsservazione per 2 ore

SECONDO LIVELLO  SECONDO LIVELLO  PERDITA EMATICA > 500 ml E < 1000 ml PAZIENTE STABILE NON CERTEZZA DEL CONTROLLOml PAZIENTE STABILE. NON CERTEZZA DEL CONTROLLO DEFINITIVO DELLA PERDITA EMATICA.  EZIOLOGIA EPP DA DEFINIREDEFINIRE Allertare team emergenza /urgenzaInformare la paziente della necessità di procedure diInformare la paziente della necessità di procedure di sicurezzaCompressione uterinaMetergolina 1 f i.m.  (se non somministrata precedentemente )Aggiungere secondo accesso venoso ( 16 G )Aggiungere secondo accesso venoso ( 16 G )Ossitocina 20 u.i. in 500ml fisiologicaApprontare Nalador 1 fiala in 250 ml fisiologicaApprontare Nalador 1 fiala in 250 ml fisiologica Acido tranexamico 1‐ 4 gr. e.v.( dose attacco )

Lancet . April 26, 2017

April 26, 2017

Assicurare la contrazione uterinaBi l i i j h i i lliBimanual uterine compression as a major technique in controlling severe postpartum 

hemorrhage from uterine atony.

• vescica vuota•Diagnosi di atonia•Riduce perdita ematica•Riduce perdita ematica•Espelle coaguli•Consente di guadagnareConsente di guadagnare tempo

J Med Assoc 1997 Apr;80(4):266‐9

SECONDO LIVELLO  SECONDO LIVELLO  PERDITA EMATICA > 500 ml E < 1000 ml PAZIENTE STABILE NON CERTEZZA DEL CONTROLLOml PAZIENTE STABILE. NON CERTEZZA DEL CONTROLLO DEFINITIVO DELLA PERDITA EMATICA.  EZIOLOGIA EPP DA DEFINIREDEFINIRE Prelievo per esami ematochimici ( inclusa fibrinogenemia )fibrinogenemia )Posizionare catetere vescicaleRicercare origine sanguinamento con regola delle 4 TControllo ecograficoMonitorare parametri vitali e monitoraggio con saturimetro digitalesaturimetro digitaleTrattare ipovolemia con cristalloidi ( Ringer lattato )Riscaldare la pazienteRiscaldare la pazienteAttivare processo di richiesta emoderivati

ATONIA TERZO LIVELLOTERZO LIVELLO : PERDITA EMATICAMAGGIORE DIATONIA TERZO LIVELLO TERZO LIVELLO : PERDITA EMATICA MAGGIORE DI 1000 ml  . NON CERTEZZA DEL CONTROLLO DEFINITIVO DELLA PERDITA EMATICADELLA PERDITA EMATICA ( totale dei farmaci somministrati ed in corso di somministrazione: 10 U.I Syntocinon im, 20‐40 U.I. Syntocinon e.v. in fis. 500ml., 1 f. metergolina y , y , gi.m. , 1 fiala Nalador in 250 ml sol fisiologica, 1 gr acido Tranexamico, 500 ml ringer lattato )

• INFORMARE PAZIENTE E FAMILIARI DELLE ULTERIORI PROCEDUREPROCEDURE • SOMMINISTRARE CYTOTEC 4 cp via rettale • SE ATONIA APPLICARE BALLOON e controllo ecografico• SE ATONIA APPLICARE BALLOON e controllo ecografico posizionamento e addome completo• OSSIGENO IN MASCHERA ( 10‐15 l / MIN )• OSSIGENO IN MASCHERA ( 10 15 l / MIN )

EMORRAGIA MASSIVA

> 1500 cc> 1500 cc

ATONIA QUARTO LIVELLOQUARTO LIVELLO: PERDITA EMATICA MAGGIORE DI 1500.NON CERTEZZA DEL CONTROLLO DEFINITIVO DELLANON CERTEZZA DEL CONTROLLO DEFINITIVO DELLA PERDITA EMATICA

Informare paziente e familiari della possibilità di intervento chirurgico anche demolitivoTrasferimento in sala operatoria se non già avvenutoValutare possibilità e opportunità embolizzazione arterie uterinearterie uterineValutare necessità di trattamento chirurgico conservativo / demolitivoconservativo / demolitivo

Un tempestivo ricorso alleUn tempestivo ricorso alle manovre chirurgiche, quando le g , q

misure conservative non invasive falliscono, minimizzerà la morbosità e la mortalitàla morbosità e la mortalità 

maternamaterna

TECNICHE DI TAMPONAMENTO UTERINO

• PACKING CON ZAFFOJODOFORMICO 

• CATETERE DI FOLEY 24 Fr• CATETERE DI FOLEY 24 FrMax 100 ml

• RUSCH   500 ml

• SOS BAKRI 300‐500 mlCosto ospedaliero 300 euro

TAMPONAMENTO UTEROVAGINALECON  ZAFFO  JODOFORMICO 

Utero di Couvelaire 

BAKRI BALLOON

CATETERE UROLOGICO DI 

RUSH

CATETERE UROLOGICO 3 VIESILICONE 24 CH

RUSH

SUTURE COMPRESSIVE

B-Lynch suture initially described by C. B-POST  T.C.1 )RIMOZIONE DELLA SUTURA DEL S.U.I.  PER CONTROLLARE LA CAVITA’ UTERINA E

Lynch in 1997

LA CAVITA’ UTERINA ERIMUOVERE RESIDUI PLACENTARI2) ESTERIORIZZAZIONE E COMPRESSIONE DELL’UTERODELL’UTERO3) SE CON LA COMPRESSIONE MANUALE L’EMORRAGIA SI ARRESTA E’ INDICATA LA B LYNCHB‐LYNCH

MONOCRYL O VICRYL N 2MONOCRYL O VICRYL N. 2/ N. 1  AGO 65/70 mm L. 90 cm( RIASSORBIMENTO 28 GG)

SUTURA COMPRESSIVA B LYNCHSUTURA COMPRESSIVA B‐LYNCH

SUTURA COMPRESSIVA B LYNCHSUTURA COMPRESSIVA B‐LYNCH

ALTRE SUTURE CONSERVATIVE CHEALTRE SUTURE CONSERVATIVE CHENON NECESSITANO DI ISTEROTOMIASUTURA COMPRESSIVA DI HAYMANSUTURA COMPRESSIVA DI HAYMAN

SUTURA ORIZZONTALE CERVICO‐ISTMICA NELLAPLACENTA PREVIA

SUTURA COMPRESSIVA EMOSTATICA PER ATONIA UTERINA SEC HAYMANNATONIA UTERINA SEC. HAYMANN

ALTRE SUTURE CONSERVATIVEALTRE SUTURE CONSERVATIVESUTURE QUADRATE MULTIPLE DI CHO

Ago da 10 cmmeglio ago rettomeglio ago retto

LEGATURA BILATERALE DEL RAMO CORPORALE DELL’ ARTERIA UTERINA

d li ll t t di t ttiprocedura semplice alla portata di tutti

DEVASCOLARIZZAZIONE PROGRESSIVADEVASCOLARIZZAZIONE PROGRESSIVA

LEGATURA ARTERIA UTERINA

Cadaveric specimen. Upper view of the it l i O th l ft thgenital‐urinary organs. On the left, the 

bladder and on the right, the uterus. On the anterior sector of the uterine cervix a transversal anastomosis can be seen between the right and left uterine arteries. LRVA, lower right vaginal artery; LUA, left uterine artery; MRVeA, middle right vesical artery; ROA, right ovarian artery; RUA, right uterine artery; TIA, transmedial interuterine anastomosis; ULVeA upperinteruterine anastomosis; ULVeA, upper left vesical artery; UR, ureter; URVA, upper right vaginal artery; URVeA, upper right vesical artery.

Acta Ob Scan, 2007

mario meroni

DEVASCOLARIZZAZIONE UTERINA( modello di simulazione )

Ramo corporale art uterina  Legamento utero‐ovarico

SANGUINAMENTO DI ORIGINE ISTMICA ( PLACENTA PREVIA )

The suture is pulled from back to front through the uterine cavity and anterior wall of the lower segment.

(a) The needle is placed through the anterior wall of the lower segment. (b) From inside the uterine cavity, the stitch is placed in the middle layer of the posterior wall of the lower segment.

Parallel vertical compression sutures: a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section Yuh-Ming Hwu Et alBJOG: An International Journal of Obstetrics and

The knots are tied to compress the anterior and posterior walls of the lower segment

fGynaecology, Volume 112, Issue 10: 1420-1423 2005

and posterior walls of the lower segment.

Front view of the anterior lower segment after the knots (white arrow) are tied.

TAMPONAMENTO ISTMICO CON FOLEY UROLOGICO  3 VIE 70 /200 ml

ISTERECTOMIA POSTPARTUMISTERECTOMIA POSTPARTUM

SOVRAISTMICA/SUBTOTALE

Isterectomia PostpartumIsterectomia Postpartum

• L'isterectomia Postpartum può essere p psubtotale a meno che la cervice ed il segmento uterino inferiore siano implicati g pnel sanguinamento.

• L'isterectomia totale può essere necessaria• L isterectomia totale può essere necessaria nel caso di lacerazioni del segmento uterino inferiore che si estendono dalla cervice oinferiore che si estendono dalla cervice o nell’emorragia da placenta previa.

ISTERECTOMIA PERIPARTUMISTERECTOMIA PERIPARTUM

• Le strutture vascolari sono aumentate di volume e distese

• I tessuti adiacenti edematosi e friabili

L’ ll i à dd i l è• L’accesso alla cavità addominale è spesso ridotto ( Pfannenstiel )

• L’utero deve essere estroflesso

Cl bit bil t l t t d• Clampare subito bilateralmente rotondo, salpinge, uteroovarico

ISTERECTOMIA PERIPARTUMISTERECTOMIA PERIPARTUM

• Individuare lo spazio avascolare del legamento largo bilateralmente all’altezza del segmento g guterino inferiore e applicare laccio emostatico

• Doppio clampaggio dei peduncoli vascolari• Doppio clampaggio dei peduncoli vascolari con duplice legatura ( una transfittiva ed una l b )libera a monte )

• Se paracolpi e cervice non sono interessatiSe paracolpi e cervice non sono  interessati eseguire subtotale

ISTERECTOMIA PERIPARTUMISTERECTOMIA PERIPARTUM

P ò diffi il i l i i i• Può essere difficile riconoscere la cervice nei casi a dilatazione completa , se eseguito TC raggiungere parete posteriore della vagina e daraggiungere parete posteriore della vagina e da qui dirigersi anteriormente

• La vescica è particolarmente vulnerabileLa vescica è particolarmente vulnerabile. Utilizzare palloncino Foley e blu di metilene

• Nel sospetto di lesione ureterale eseguireNel sospetto di lesione ureterale eseguire cistoscopia con indaco carminio e.v.

• Continuare profilassi antibiotica per 48 hp p• Profilassi eparinica  se emostasi certa

Legatura delle arterie ipogastricheLegatura delle arterie ipogastriche

• Emorragia postpartum refrattaria agli altri i iinterventi

• Gravidanza addominale con impianto pelvico• Placenta accreta• Sanguinamento dal legamento largo dopo isterectomia

• Sanguinamento dalla parete pelvica o dagli angoli i livaginali

• Sanguinamento diffuso di origine non ben id tifi bilidentificabile

• Rottura d’utero con retrazione dell’art. uterina

LEGATURA ARTERIE IPOGASTRICHE

riduce il flusso distale solo del 48% efficace in meno del 50% dei casi rischi:

i d i l t inecrosi dei gluteilegatura accidentale art. iliaca comuneiliaca comunelesione uretere

mario meroni

LEGATURA IPOGASTRICA AL DI SOTTO DELLA DIVISIONE POSTERIOREPOSTERIORE

(A. GLUTEA, A. ILEOLOMBARE, A. SACRALE LATERALE)

LEGATURA IPOGASTRICA

Internal iliac artery ligation for arrestingInternal iliac artery ligation for arrestingpostpartum haemorrhageVM Joshi, SR Otiv, R Majumder, YA Nikam, M Shrivastava BJOG 2007;114:356–361.

Metodo sicuro per passare una pinza ad angolo da laterale a mediale al di sotto dell’ arteria iliaca interna 4 cm. al di sotto della sua origineg

mario meroni

UTEROTONICIUTEROTONICIUTEROTONICIUTEROTONICI

Scegliere in prima istanza l’ossitocina

• Efficace in tempi rapidissimi• molto maneggevole• scevra da effetti collaterali importanti• economica. 

Tuttavia• somministrata rapidamente come bolo ev.  può causare 

una grave ipotensione in donne incapaci di aumentare la gettata cardiaca a causa di ipovolemia o cardiopatia.gettata cardiaca a causa di ipovolemia o cardiopatia.

• è preferibile utilizzarla  in infusione continua endovenosa: 20 UI in 500 ml di soluzione elettrolitica isotonica. 

• Evitare di utilizzare soluzioni glucosate come veicolo per l’ossitocina

Ossitocina in bolo e v e ipotensioneOssitocina in bolo e.v. e ipotensione

OSSITOCINA ERGOMETRINA

CONTRAZIONE RITMICA SEGMENTO UTERINO SUPERIORE

TETANICA SEGMENTO UTERINO SUPERIORE E INF.

EMIVITA PLASMATICA 5‐12 MINUTI 30 MINUTI

INTRAMUSCOLO AZIONE IN 3‐7 MINUTIEFFICACIA 30‐40 MINUTI

AZIONE IN 2‐5 MINUTIEFFICACIA 3 OREEFFICACIA  30 40 MINUTI EFFICACIA 3 ORE

ENDOVENA AZIONE ISTANTANEA INFUSIONE CONTINUA20 IU IN 500 ML FIS IN 2 ORE

VASOCOSTRIZIONE

20 IU IN 500 ML FIS IN 2 ORE

EFFETTI COLLATERALI ANTIDIURETICOINTOSSICAZIONE DA ACQUA SE

IPERTENSIONEISCHEMIAINTOSSICAZIONE DA ACQUA SE 

UTILIZZATA CON SOLUZIONI PRIVE DI ELETTROLITIVASODILATAZIONE/IPOTENSIONE

ISCHEMIA

VASODILATAZIONE/IPOTENSIONE se rapida infusione

CONSERVAZIONE FINO A 24 °C FINO A 8 °C

SVANTAGGIO  BREVE DURATA VASOCOSTRIZIONE

DOPO L’OSSITOCINA : LEDOPO LOSSITOCINA : LE PROSTAGLANDINE

• Ttutte le prostaglandine disponibili sono state usate con successo nel trattamento dell'atonia uterina.

• Analoghi (carboprost, Prostin, Hemabate, gemeprost, Cervagem, sulprostone e misoprostolo) 

•• Il tasso di successoIl tasso di successo per i casi refrattari all'ossitocina ed agli alcaloidi della segale•• Il tasso di successo Il tasso di successo per i casi refrattari all ossitocina ed agli alcaloidi della segale cornuta sembra essere situato fra 8080‐‐90% 90% per tutte le prostaglandine usate, attraverso qualsiasi via di somministrazione.

•• Varie vie di somministrazione Varie vie di somministrazione sono state descritte, anche per lo stesso farmaco (intrauterino, intramiometriale, transaddominale, intracervicale, transvaginale, intramuscolare, vaginale e rettale) tutte sembrano efficaci., g )

• Si deve quindi utilizzare il derivato prostaglandinico con il quale si ha la maggior dimestichezza clinica.quale si ha la maggior dimestichezza clinica.

Sulprostone (Nalador)

• va somministrato ev e deve essere utilizzato prima che il letto vascolareutilizzato prima che il letto vascolare

Sulprostone (Nalador)

• va somministrato ev. e deve essere utilizzato prima che il letto vascolare utilizzato prima che il letto vascolare sia depletosia depleto, allo scopo di ridurre il suo potenziale effetto costrittivo a livello delle arterie coronariche.

• deve essere usato più frequentemente e più rapidamente in caso di atonia uterina, infatti, il rischio di non risposta  al trattamento è  8.3 volte più grande quando il ritardo tra la diagnosi di atonia uterina e lagrande quando il ritardo tra la diagnosi di atonia uterina e la somministrazione di sulprostone è maggiore di trenta minuti.

l l h ll f hIl sulprostone ha delle specifiche controindicazioni:• Forti fumatrici

di f tt i di i hi di l• presenza di fattori di rischio cardiovascolare• Ipovolemia severa

J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995;24(2):209-16. Practical use of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery. Goffinet et al

SULPROSTONESULPROSTONE

1 fiala 0,5 mlDiluita in 250 ml sol fisiologicaDiluita in 250 ml sol fisiologica40 / 160 gocce al minuto e.v.

È possibile una seconda infusione ma con velocità infusione < 40 

/ igocce / min

1 ml = 21 gocce1 ml   21 gocce

160 gtte / min = 250 ml in 31 min

Misoprostolo (Cytotec ) 4 cpr v.r.

• Sono stati riportati numerosi di casi di infarto del miocardio, di angina eictus, anche dopo una singola dose

• Il rischio risulta più elevato nelle fumatrici, in donne di età superiore ai35 anni, nelle donne obese e dopo somministrazione vaginale di alte dosi

•questo rischio deve essere preso in attenta considerazione, in particolarenelle donne con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, e quando sinelle donne con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, e quando si

utilizzano alte dosi.

l i l d bb d l’ iIl misoprostolo dovrebbe essere usato, data l’urgenza per via sublinguale, ma il dosaggio di 600 mcg causa notevoli effetti collaterali. La via rettale con dosaggio di 800‐1000 mcg è quella gravata dalleLa via rettale  con dosaggio di 800‐1000 mcg è quella gravata dalle minori complicanze ma il picco ematico lo si raggiunge anche dopo un’ora.Possibile il suo impiego per mantenere nel tempo l’effetto uterotonico

Misoprostolo a scopo profilatticoMisoprostolo a scopo profilattico

PROFILASSIPROFILASSIOssitocina  10 UI  i.m.

PERDITA EMATICA > 500 CC 

Ossitocina 5 UI e v bolo lento ( 2 3 minuti)Ossitocina 5 UI e.v bolo lento   ( 2‐3 minuti)o

Metil Ergometrina 0,4 mg i.m.Metil Ergometrina 0,4 mg i.m.

SE PERSISTE SANGUINAMENTO 

Fis.500 cc + 20 / 40  UI Ossitocina  125 ml/h( arresto perdita ematica entro 15 minuti )( arresto perdita ematica entro 15 minuti )

Sulprostone 500mcg in 250cc Fis  80 ‐ 240 ml/hSulprostone 500mcg in 50cc Fis 80 40 ml/hCytotec 4 cpr via rettale

LA PIRAMIDE DELL’ APPRENDIMENTOLA PIRAMIDE DELL’ APPRENDIMENTO

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE!GRAZIE PER L’ ATTENZIONE!

26 ° CORSO LEADERSHIP IN SALA PARTOBERGAMO  4‐6 ottobre 2017Sala Lombardia ATS BG v. Gallicioli

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CORREZIONE DELLA VOLEMIACORREZIONE DELLA VOLEMIA

• Cristalloidi : Ringer lattato (prima scelta)

Regola del 3:1Regola del 3:1

• Colloidi : Gelatine (Emagel, Gelplex), Amido idrossietilico o HES ( Voluven).( )

Regola del 1:1

Cristalloidi ColloidiSono soluzioni fisiologiche che

rimangono solo t t i i l

Rimangono più a lungo temporaneamente in circolo (circa 30 minuti) prima di passare nello spazio i i i l

g p gnel compartimento intravascolare rispetto ai cristalloidi

interstiziale

Sono utili per la replezione Hanno qualche rischio:Sono utili per la replezione immediata del volume perso

I f d li id t (fi

- anafilassi- coagulopatia

Infonderli rapidamente (fino a 1.5-2 litri) in una cannula di grosso calibro Regola del 1:1

Un sovraccarico può causare edema polmonare e cerebraleedema polmonare e cerebrale

Regola del 3:1

Una rianimazione solo con fluidi dopo emorragia massiva può provocare VASTA EMODILUIZIONE E COAGULOPATIA, di natura multifattoriale

HB HB 9 HB 8 HB 7HB 12

HB 9

HT

HB 8

HT

HB 7

HT 22HT 36

HT 27

HT 25

HT 22

T 34°C

T 37°C

T 36°C

T 35°C Coagulo

patia37°C patia

Daniel Bolliger, Pathophysiology and Treatment of Coagulopathy in Massive Hemorrhage and HemodilutionAnesthesiology 2010; 113:1205–19.

• Trasfondere il più precocemente possibile Globuli Rossi Concentrati

• Fino all'arrivo degli emoderivati Fino all arrivo degli emoderivati somministrare:

cristalloidi massimo 2 litri; - cristalloidi, massimo 2 litri;

- colloidi, massimo 1,5 litri

• Priorità: ripristinare la normovolemia e monitorare l'Ht/Hbmonitorare l Ht/Hb

• Utilizzare i risultati dei test per guidare e monitorare le trasfusionimonitorare le trasfusioni

• In caso di sanguinamento massivo che non si arresta, somministrare PFC, piastrine e crioprecipitati / FIBRINOGENO

SANGUESANGUE

• I GR CONCENTRATI SONO LA TERAPIA DI PRIMA LINEA

• OGNI UNITA’ AUMENTA IL VALORE DELL’Hb DI 1 5 gr E L’HT DEL 5% in una paziente di 70 Kg1,5 gr E L HT DEL 5% in una paziente di 70 Kg.

• LA DECISIONE DI TRASFONDERE E’ CLINICA

• GLI ESAMI EMATICI ARRIVANO TARDI E NON SONO CORRELATI ALLA REALE PERDITASONO CORRELATI ALLA REALE PERDITA EMATICA

82 min.

UNA DELLE CAUSE PRINCIPALI DI MORTE PER EPPNEI PAESI OCCIDENTALIE’ IL RITARDO  NELLA EMOTRASFUSIONE

STUDIO MULTICENTRICO FRANCESE  82 MINUTI DALL’INIZIO DELLA EPPALLA PRIMA TRASFUSIONE  NEL GRUPPO DI DONNE MORTE PER EPPRISPETTO AD UN TEMPO MOLTO INFERIORE  NEL GRUPPO SOPRAVVISSUTE

GRAVIDA30Esempio 30 aaa termine 70KgHb 10Hb=10g

PA  =??Cosa succede se perde 

acutamente TANTOFc =

Hb =

??10Hb

PA  =??Ma se ridiamo il volume Fc =

Hb

??6Hb =?6

PE = ?2500mL (Hb pre‐Hb post)/Hbpre=PE = ?2500mL ( p p )/ p%volume perso

L’anemia peggiora il sanguinamento:sanguinamento:

- Interferisce con la produzioneInterferisce con la produzione di trombina

- Una riduzione del 15% dell HT aumenta fino al 60% il tempo di sanguinamentoGli eritrociti facilitano

Coagulopatia- Gli eritrociti facilitano

l'aggregazione piastrinica mediante rilascio di adenosina

EMORRAGIA(ANEMIA)

mediante rilascio di adenosina difosfato funzionando come superficie reattiva per la (ANEMIA) cascata della coagulazione.

Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007; 63:805–813

L'acidosi :

- Aumenta la degradazione dellaAcidosi

Aumenta la degradazione della

fibrina

- Rallenta la velocità di

polimerizzazione della fibrina

Coagulopatia

p

- Ostacola la produzione di

EMORRAGIAtrombina, con diminuzione della

capacità emostatica

Daniel Bolliger, Pathophysiology and Treatment of Coagulopathy in Massive Hemorrhage and Hemodilution Anesthesiology 2010; 113:1205–19.

L’ipotermia determina:

- Ridotta adesione piastrinica- Ridotta adesione piastrinica

sull’endotelio vascolare

Ridotta sintesi di fibrinogeno

Acidosi- Ridotta sintesi di fibrinogeno

- rallentamento nella generazione

di bi

Ipotermiadi trombina

Coagulopatia

EMORRAGIAEMORRAGIA

Daniel Bolliger, Pathophysiology and Treatment of Coagulopathy in Massive Hemorrhage and HemodilutionAnesthesiology 2010; 113:1205–19.

La coagulopatia può avere un’evoluzione rapida, ela ripetizione dei test e l’osservazione del loroandamento nel tempo sono più utili di una singoladeterminazione.

L’assetto emostatico può essere monitorato neltempo mediante:tempo mediante:

- osservazione clinicavalutazione di PT/aPTT- valutazione di PT/aPTT

- dosaggio del fibrinogeno- conta piastrinica

tili d l it i i t f (POCT)- utilizzo del monitoraggio point of care (POCT)basato su tromboelastografia (TEG), otromboelastometria (ROTEM)

LA FORZA DEL COAGULOLA FORZA DEL COAGULOMATTONI = PIASTRINE

CEMENTO = FIBRINOGENO

FIBRINOGENO E PLASMA

Il PFC t di l

FIBRINOGENO E PLASMA

Il PFC aumenta di poco la concentrazione fibrinogeno che puòconcentrazione fibrinogeno che può essere invece aumentata rapidamente somministrando crioprecipitato o 

fibrinogeno concentratofibrinogeno concentrato

ADDOLCIRE CAFFE’ AMARO UTILIZZANDO TAZZINADI CAFFE’ DOLCE INVECE DI ZUCCHERODI CAFFE  DOLCE INVECE DI ZUCCHERO 

FIBRINOGENOFIBRINOGENO

2-4 gr (2gr aumentano la fibrinogenemia di circa 1gr/l)circa 1gr/l)

Rapidamente disponibile ( non congelato )Necessari 250 ml di plasma per avere 500mg di

fibrinogenogÈ il fattore più precocemente compromesso nella

Coagulopatia indotta da trauma (TIC)Coagulopatia indotta da trauma (TIC)

Hypovolemic ShockHypovolemic ShockR d d i t l l ?Reduced intravascular volume?

No oxygen delivery! 

No aerobic metabolism! 

Then…Metabolic acidosis (lactic acid production)Endoplasmic recticulum swellingEndoplasmic recticulum swellingMitochondrial damageCell Death!Cell Death!