emorragie digestive dati epidemiologici emorragie digestive · nel 50% dei casi dovute a malattia...

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EMORRAGIE EMORRAGIE

DIGESTIVEDIGESTIVE

Roberto Caronna

[email protected]/roberto-caronna

Dati epidemiologici

Emorragie Digestive

Una delle condizioni più frequenti di ricovero con una prevalenza di circa 180-190 casi per 100.000 abitanti.

Nell’ 80% dei casi il decorso di una emorragia gastrointestinale è benigno con autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico.

••MORTALITA’ : 5MORTALITA’ : 5--20 %20 %

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORIorigine prossimale al Treitz (85 - 90%)

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)

ULCERA PEPTICA GASTROULCERA PEPTICA GASTRO--DUODENALEDUODENALE

LESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICALESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICA

VARICI ESOFAGEEVARICI ESOFAGEE

ERNIA IATALEERNIA IATALE

SINDROME DI MALLORYSINDROME DI MALLORY--WEISSWEISS

TUMORI GASTRICITUMORI GASTRICI

ALTROALTRO

5050--60%60%

1010--15%15%

55--10%10%

33--5%5%

33--5 %5 %

33--5%5%

5%5%

EMORRAGIE DIGESTIVE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEALTE

Eziologia

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Esofagite con ulcere

• Reflusso gastroesofageo

è legato ad una disfunzione del cardias

che non si contrae in modo corretto e

consente il passaggio di succo gastrico

acido nell’esofago.

Emorragie digestive e reflusso gastroesofageo

ERNIE IATALI

Esistono anche delle forme miste

Emorragie digestive ed ernia iatale

Ernia iatale da scivolamento Ernia paraesofagea

erosioni

sanguinamento

Varici esofagee

Ipertensione portale

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Varici esofagee

Emorragie Digestive Superiori

Varici Varici sanguinanti

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Varici Esofagee

Il sanguinamento da varici è il più grave

(nel 40% dei cirrotici entro 10 anni)

• alta pressione venosa

• alterazione della coagulazione

• piastrinopenia

N.B. nei cirrotici le emorragie sono:

• 30-50% gastrite emorragica

• 5-20% da ulcera peptica

• 20-30% varici esofagee

Cancro Esofagodistale

Cancro esofago


Ulcere Gastroduodenali

Nel 50% dei casi dovute a malattia peptica (H.P.).

N.B. Il rischio di sanguinamento

dell’ulcera duodenale è 4 volte superiore

a quello dell’ulcera gastrica

Nel 20% dei casi dovute a lesioni mucose acute

• ulcera da stress (ustioni, traumi, interventi, sepsi):

danno della mucosa e retrodiffusione di H+

• ulcera da farmaci (FANS, steroidi, citostatici, ecc.):

inibizione sintesi di prostaglandine

Gastrite acuta erosiva

Ulcere gastriche

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Ulcera gastrica cronica

Ulcera gastrica acuta

Ulcera acuta della I porzione duodenale

Carcinoma gastrico

EmobiliaFistolaAorto-enterica

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Approccio al pazientecon emorragia

digestiva

Problematiche

• Il paziente ha una emorragia digestiva?

• L’emorragia è grave?

• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?

• Da dove sanguina?

• Che cosa sta sanguinando?

• Che terapia medica impostare?

• Ha risposto alla terapia?

• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?

• Quando operare?

EMATEMESI O MELENA emorragia ALTA

EMATOCHEZIA , emorragia BASSA

RETTORRAGIA

L’esplorazione rettale, oltre all’ispezione della regione perianale (emorroidi),

consente di verificare la presenza di sangue in ampolla rettale e di discriminarne

la qualità (melena, sangue rosso vivo).

Valutazione iniziale

LE EMORRAGIE DIGESTIVE

Il posizionamento di un SNG permette l’osservazione del contenuto gastrico al fine di orientarci verso un emorragia

alta (presenza di sangue) o un’emorragia bassa.

Manifestazioni Cliniche

MELENA(Emissione di feci nere )

Emorragie Digestive Alte

EMATEMESI(Vomito di materiale ematico)

- Rosso vivo: emorragia alta di sangue non digerito

- Caffeano: emorragia alta di sangue digerito

- Emorragia medio -alta (+++)

N.B. la melena ha un tempo di latenza rispetto all’iniziodel sanguinamento

Valutazione Iniziale

Emorragie Digestive

melena

Esplorazione rettale

ematemesi

Problematiche









• Quando operare?

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Manifestazioni Cliniche

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Shock

emorragico

Shock

emorragicoSudorazione

Sete

Confusione mentale

Ipotensione ortostatica

EMORRAGIAEMORRAGIA

acutaacutaMASSA CIRCOLANTEMASSA CIRCOLANTE

RITORNO VENOSORITORNO VENOSO

GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA

IPOTENSIONEIPOTENSIONE

LIBERAZIONE DI CATECOLAMINELIBERAZIONE DI CATECOLAMINE

VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE

STASI DEL MICROCIRCOLOSTASI DEL MICROCIRCOLO

IPOSSIAIPOSSIA

ACIDOSI TISSUTALEACIDOSI TISSUTALE

LIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVELIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVE

PERMEABILITA’ CAPILLAREPERMEABILITA’ CAPILLARE

PERDITA DI LIQUIDIPERDITA DI LIQUIDI

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE

Valutazione iniziale: parametri

• pressione arteriosa

• frequenza cardiaca

• turbe del sensorio (obnubilamento, stato confusionale)

• angor

• oliguria

Inserimento di un accesso venoso periferico valido e prelievi:- emocromo- funzione renale (creatinina, azotemia, Na, K)- coagulazione (PT/INR, PTT ratio, Fibrinogeno)- determinazione gruppo sanguigno


Esami di laboratorio

Emocromo

Hb (vn 13.5-16.5 g/dl)

Gr (vn 4.300.000- 5.900.000/µL)

Ht (vn 40-52%)

PLTS (vn 150.000-450.000/µL)

MCV (vn 80-96 fL)

Fibrinogeno (vn 1.5-4 g/l)

Gruppo sanguigno

PT (vn 70-130%)

INR (vn 0.8-1.2)

PTT (vn 25-35 sec)

PTT/ratio (vn 0.8-1.3)


Esami di laboratorio

glicemia (vn 73-109 mg/dL)

azotemia (vn 10.2-49.8 mg/dL)

creatinina (vn 0.6-1.1 mg/dL)

sodio (vn 135-145 mmol/L)

potassio (vn 3.5-5.1 mmol/L)

cloro (vn 98-109 mmol/L)


GravitàMedia

(perdita di sangue stimata

< 1000 ml)

Grave


circa 1000 ml)

Massiva


> 1500 ml)

Ht 30%

Hb = 10 g/dl

Pa= normale

Ht >20 < 30 %

Hb = 8-10 g/dl

Fc > 100 b/m

lipotimia

Ht < 20 %

Hb <7 g/dl

Shock

Infusione di liquidi

> 300 ml/h

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Pressione arteriosaFrequenza cardiacaAzotemiaEmoglobinaEpatopatiecardiopatie


Diagnosi di sede e di causa

AnamnesiModalità del sanguinamento

• rigurgito ematico

• ematemesi

•melena

• nessun sanguinamento evidente

Patologie pregresse

• epatopatie

• farmaci gastrolesivi

• storia ulcerosa

• pregressi interventi

• anticoagulanti


Esame obiettivo addominale

• cicatrici

•masse palpabili

•margine inferiore del fegato

• splenomegalia

• reticoli venosi

• ascite

• ecchimosi cutanee

N.B. Eseguire sempre l’esplorazione rettale

Reticoli venosi e ascite

ecchimosi


Trattamento iniziale

Riempimento volemico se ipotensione:cristalloidi, quanti?

dipende dalla risposta pressoria

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sangue, quanto? Dipende dall’Hbmantenere l’Hb tra 7-9 g/dl(1 trasfusione di sangue corrisponde

circa ad 1 g di Hb)

mantenere l’Hb > 9 se coesistecardiopatia ischemica

Problematiche









• Quando operare?


Indipendentemente dalla sede e dalla causa,

condizioni favorenti il sanguinamento sono:

• emofilia

• coagulopatie

• piastropenie

• terapie anticoagulanti


Trattamento iniziale

se INR > 1.8se fibrinogeno < 100 mg/dl

trasfondere plasma

quanto?10-20 ml/kg (una sacca di plasma: 200 ml)

(es. uomo di 70 Kg: 4-7 sacche).

probabile epatopatia concomitante o TAO

Fattori che favoriscono il sanguinamento

Alterazione della coagulazione

Il PCC ha alcuni vantaggi (tranne il costo): - no determinazione del gruppo sanguigno- non rischio di sovraccarico di volume- azione rapida (coagulazione normalizzata entro 2 h)- non rischio di infezione correlato alle trasfusioni

Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali


- sospendere se possibile la terapia (videat cardiologico)- infondere plasma o concentrato del complesso della protrombina

(prothrombin complex concentrate, PCC) checontiene solo i fattori inibiti dal warfarin

Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali nonantagonisti della Vit. K

(target specific oral anticoagulants)(es. paz. con FA)


Vantaggi rispetto al warfarin: hanno una breve emivita (effetto ridotto dopo 12-24 h dalla sospensione)

Svantaggi: - l’effetto non è valutabile con i test della

coagulazione (non sono alterati)- non esiste ancora un antidoto da usare in

urgenza- la somministrazione di Vit. K e di plasma non

elimina l’effetto anticoagulante

Nei paziente con emorragia grave sono efficaci solo i PCC

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Trasfusione di Piastrine: se PLTS < 50.000

quante?1 unità ogni 10 Kg di peso


Pazienti piastrinopenici

La trasfusione di PLTS potrebbe essereindicata anche se si trasfondono molte unità di sangue (es 3U/1h)

Plasma/PLTS/GR= 1:1:1 (schema adottato nel trauma)


Pazienti in trattamento con antiaggreganti

Sospendere il trattamento (se possibile) mal‘effetto dura 5-7 gg

Stessa mortalità nei pazienti con o senzasospensione degli antiaggregantima rischio 4 volte maggiore di incidenticardiovascolari in quelli che hanno sospesoil trattamento

Problematiche









• Quando operare?

Endoscopia

EMORRAGIE DIGESTIVE

Diagnostica

Sondino naso-gastrico

�Conferma l’attività del sanguinamento nelle

emorragie del tratto gastroenterico superiore

�Consente il lavaggio e migliora la visione

endoscopica.

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEIndagini strumentali

• endoscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

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esofagogastroduodenoscopia

È l’esame diagnosticodi routine iniziale

Consente di fare diagnosiimmediata

Consente di impostarecorrettamente la terapia

Consente di fare emostasi

Paziente con ematemesi o melena: emorragia acuta alta

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

very early: <12 hours

Early: ≤24 hours

Delayed: >24 hours

Quando fare l’EGDS?

Le emorragia acute alte sono molto frequenti:40-150/100.000 abitanti/anno

Emorragie digestive acute alte

Sanguinamento da varici esofagee o no?

Esito della EGDS

Paziente con instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione)che persistono dopo il riempimento

Sanguinamento persistente (ematemesi in atto osangue dal SNG)

Paziente con controindicazione alla sospensionedel trattamento anticoagulante

EGDS entro 12-24 h


EGDS entro 24 h:

- migliore definizione della causa dell’emorragia evalutazione del rischio

- minore rischio di trattamento chirurgico- minore mortalità- minore degenza ospedaliera


Sindrome di Mallory-Weiss

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive

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Endoscopia

Ulcera gastrica Varici esofagee

Ulcera peptica sanguinante

Ulcera gastrica Ulcera duodenale

Emorragie Digestive Superiori

ENDOSCOPIA

Gastrite acuta

Gastrite erosiva Gastrite emorragica

Emorragie Digestive Superiori TERAPIA ENDOSCOPICAULCERA PEPTICA

� TERAPIA INIETTIVA: adrenalina soluz. (1:10000 - 1:20.000)

� SCLEROSANTI: adrenalina + polidocanolopolidocanoloetanolosodio tetradecil solfato

� SONDE TERMICHE: elettrocoagulazione monopolareelettrocoagulazione bipolarelaser (Nd:YAG)

� TERAPIA MECCANICA: clips metalliche

Emorragie Digestive

Terapia endoscopica

Terapie iniettive

�Adrenalina

�Sostanze sclerosanti

Terapia endoscopica

Sonde termiche

Sonda laserSonde per elettrocoagulazione

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Terapia endoscopica

Sonde termiche

Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser

Terapia varici esofagee

Legatura elastica

Terapia varici esofagee

Scleroterapia

�Controllo del

sanguinamento

nell’80-90% dei casi.

Varici esofagee

Se il sanguinamento persiste o se il trattamento endoscopico fallisce deve essere posizionato un

sondino di Sengstaken-Blakemore

SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE

ESAFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

DIAGNOSTICANon diagnostica: il sanguinamento è

basso

ANGIOGRAFIA con embolizzazione

Emorragie Digestive

Tac con mezzo di contrastoStopEmorragia(emostasi endoscopica)

Persistenzadel sanguinamento

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEIndagini strumentali

• endoscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

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Fistola aorto-enterica

Immagine Tc con mezzo di contrasto e.v.

duodeno

aorta

TERAPIA RADIOLOGICA

Emorragie Digestive

Stop sanguinamento

Problematiche









• Quando operare?

Endoscopia

Terapia medica prima e dopo EGDS

• Inibitori della pompa protonica (omeprazozolo,

pantoprazolo…): 80 mg

• Antagonisti dei recettori H2 (meno efficaci)

• Sospensione, ove possibile, di terapie a base di

FANS e corticosteroidi

• Eradicazione dell’infezione da

H. Pylori se presente

Ulcere peptiche

Problematiche









• Quando operare?

Endoscopia

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE

Ulcere peptiche

L’intervento chirurgico è indicato se: sanguinamento persistente dopo EGDS e/o

dopo embolizzazione: > 6 unità di sangue/24h

La mortalità rimane elevata (20 – 25 %).

Trattamento chirurgico

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Ulcera peptica/”stress”Ulcera peptica/”stress”

Quale intervento?Quale intervento?

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Sutura

diretta

Resezione

gastrica

Terapia chirurgica : ricostruzione

Ulcere peptiche

Billroth II

Ansa ad Y Gastrectomia totale

Billroth I

Varici esofagee

Dopo il fallimento del trattamento endoscopico, puòessere considerato anche il posizionamento di una TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting)

• E’ estremamente efficace nel controllo del sanguinamento(90-95%).

• La mortalità riportata in letteratura è compresa fra 1 – 2%.• Il rischio di un’encefalopatia epatica è superiore al 30%.

Conclusioni

1. Definire la gravità (parametri vitali, emocromo, coagulazione)2. Rapida valutazione emodinamica e riempimento volemico3. Mantenere l’Hb tra 7-9 g/dl (salvo comorbidità)4. Anamnesi per cirrosi o altre malattie5. Valutare la presenza di altre malattie (es. cardiopatia

ischemica, anticoagulanti, antiaggreganti, ecc)6. Correggere i deficit coagulativi7. Somministrare inibitori di pompa protonica8. Utile l’EGDS entro 24 h (entro 12 h in caso di persistente

instabilità emodinamica)9. TAC e/o Arteriografia in caso di fallimento dell’endoscopia10. Chirurgia in casi particolari.

Emorragie digestive alte

emorragie digestive dati epidemiologici emorragie digestive · nel 50% dei casi dovute a malattia...

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