employees’ provident fund organisation m obile number composite claim ... - hr … · 2019. 3....
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करमचारी भविषzwjय विवि सगठि EMPLOYEESrsquo PROVIDENT FUND ORGANISATION
रतzwjय रारल र कमzwjपोविट दािा परपतर Composite Claim Form in Death Cases
परपतर -20 (भविषzwjय विवि भगताि) परपतर 10-डी (पशि) परपतर -5आईएफ (ईडीएलआई) [ Form-20 (PF Payment)Form-10-D (Pension) Form - 5 IF (EDLI) ]
1
(िो लाग हो उस पर विशाि लगाए)
Tick whichever isare applicable (i) भविषzwjय विवि
Provident Fund ( )
(ii) पशि Pension ( ) पशि दािा का परकार
Type of Pension claim
(iii) बीरा (ईडीएलआई)
Insurance [EDLI] ( )
2 रतक सदसzwjय का िार (बड शबzwjदो र)
Name of the deceased member (in CAPITAL letters)
3 (a) वपता का िार Fatherrsquos Name
(b) पवतपतzwjिी का िार Spousersquos Name
a)
b)
4 रतक सदसzwjय की ििावहक वसिवत
Marital status of deceased member
5
a) रतक सदसzwjय का आिार िबर (यदद उपलबzwjि हो)
Aadhar Number of the deceased member (if available)
b) यएएि Universal Account Number (UAN)
c) भविषzwjय विवि खाता सखzwjया (यदद यएएि उपलबzwjि िही ह) PF Account Number
(in case UAN not available)
6 सिा छोडि की वतवि Date of Leaving service
7 गर अशदायी सिा की अिवि (िरमराहददि)
Period of Non-Contributory service (YearMonthDays)
8 सदसzwjय की रतzwjय की वतवि Date of death of the member
9 कzwjया सदसzwjय की रतzwjय सिाकाल क दौराि हई िी (हािही)
Whether the member had died while in service(Yes No)
भविषzwjय विवि पशि तिा बीरा (ईडीएलआई) हत दािाकताम का वििरण CLAIMANTrsquoS DETAILS FOR PROVIDENT FUND PENSION AND INSURANCE (EDLI)
10
दािाकताम अवzwjयसzwjक िावरवत काििी उततराविकारी ितमराि पररिार क सदसzwjय का वििरण वििक दवारा दािा परसzwjतत दकया गया ह Particulars of the claimantminornominee(s)legal heir(s)surviving family member on whose behalf the claim is submitted
करस
S N
िार Name
पितािपत-ितzwjनी का नामzwj
FatherrsquosSpousersquos Name
आिार िबर Aadhar
Number
ललग
Gender
िनzwjर वतवि
Date of Birth
ििावहक
वसिवत
Marital Status
सबि Relationship with
सदसzwjय क
साि
Member
अवभभािक
Guardian
i
ii
iii
iv
v
11
भविषzwjय विवि तिा ईडीएलआई (बीरा) क भगताि हत बक खात का वििरण zwjBank
Account details for payment of PF amp EDLI (कपया एक रदद चक पासबक क पहल पि की अवभपररावणत परवतवलवप सलगzwjि कर
Please attach a copy of cancelled chequeattested copy of first page of bank Pass Book)
बचत बक खाता सखzwjया Saving Bank Account No
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पशि हत बक खाता वििरण BANK ACCOUNT DETAILS FOR PENSION
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भगताि हत बक खात का वििरण Bank Account details for payment (कपया एक रदद चक पासबक क पहल पि की अवभपररावणत परवतवलवप सलगzwjि कर
Please attach a copy of cancelled chequeattested copy of first page of bank Pass Book)
बचत बक खाता सखzwjया Saving Bank Account No
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दािाकताम का पतर वzwjयिहार का पता
Full Postal address of claimant
वपि Pin
- यह पररावणत दकया िाता ह दक उपयमकzwjत वििरण ररी िािकारी क अिसार सzwjही ह
Certified that the particulars are true to the best of my knowledge
दािाकताम का हसzwjताकषर Claimantrsquos signature वियोकzwjता का हसzwjताकषर
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सलगzwjिक Enclosures
i) रतzwjय परराणपतर Death Certificate ii) सभी दािाकतामओ का सयकzwjत फोटो Joint photograph of all the claimants
iii) दािा करि िाल बचzwjचो क िनzwjर का परराणपतर Date of Birth certificate of children claiming pension
iv) योििा परराणपतर (यदद लाग हो)zwj Scheme Certificate (if applicable)
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