empozoñamiento ofidico

5/17/2018 empozoñamiento ofidico - slidepdf.com

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El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado delas características del cuadro clínico y la actividad fisiopatológica del envenenamiento; lascuales dependiendo del género o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguientemanera:

Aquel donde domina la patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas ytrastornos de la coagulación), provocados por el veneno de Bothrops , Bothriechis ,Bothriopsis , Porthidium , y Lachesis .

Aquel donde domina la patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis,insuficiencia renal aguda), provocados por el veneno de Crotalus y Micrurus .

Los datos epidemiológicos nos orientan en forma clara en el diagnóstico. Cada especie es

más o menos característica de alguna zona geográfica determinada (5).

A continuación presentamos una revisión detallada de los accidentes provocados porserpientes de la familia Viperiade en sus diferentes géneros: Bothrops , Bothriechis ,Bothriopsis , Porthidium , Crotalus y Lachesis , así como también aquellos provocados porserpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral genero: Micrurus .

Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguíneas para los exámenes delaboratorio pertinentes: Pruebas de coagulación • Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ). • Tiempo de Protrombina ( PT ). • Tiempo de coagulación ( TC ).

• Fibrinógeno. Hemograma Urea y CreatininaElectrolitosCreatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa láctica ( DHL ) Examen de orinas

Si existiera evidencia clínica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar laseroterapia con suero específico (antibothrópico, anticrotálico o antimicruríco) o,

http://serpientesdevenezuela.ucv.ve/manejomedico.htm







en su defecto, suero antiofídico polivalente (antibothrópico-anticrotálico). El antídoto es el único y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y

el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible. No deberíaposponerse la administración del antiveneno. Se pueden necesitar hasta 20ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de unacascabel y otros crótalos. Los niños pueden requerir una mayor cantidad delantídoto debido a que, por lo general, el envenenamiento es mucho mayor en laspersonas pequeñas que en las grandes (7).

El edema del miembro afectado puede comprometer la circulación del mismo. Elmovimiento precoz y su elevación en ángulo de 45 grados puede ser de ayuda.Asimismo, la aplicación de compresas tibias pueden mejorar la circulación.

Si es posible, mantenga la extremidad afectada a nivel del corazón o en posiciónhorizontal. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel más alto del corazónel antídoto puede entrar en el organismo. Si se mantiene por debajo del nivel delcorazón, el edema puede ser mayor (7).

Administrar analgésicos y tranquilizar al paciente. Evitar el uso de drogasdepresoras del sistema nervioso central.

Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente periódicamente.

En Venezuela, sólo se produce el sueroantiofídico polivalente(antibothrópico/anticrotálico), el cual seobtiene de sueros de caballoshiperinmunizados con venenosprovenientes de serpientes del géneroBothrops y Crotalus . El suero antiofídicopolivalente, se presenta en frascos de 10ml; donde cada ml, tiene la capacidad deneutralizar 1,5mg de veneno crotálico y2mg de veneno bothrópico. La

conservación de las ampollas se hace enneveras, evitando la congelación. Estos antivenenos, tienen un plazo aproximado deduración de tres años. Por lo cual, al término del mismo deben ser reemplazados pornuevas unidades. Los sueros antiofídicos pueden ser utilizados aún con fecha devencimiento. En estos casos, se usarán dosis mayores, observando que no existanprecipitados en los viales. La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutáneao intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml de solución glucosada al 5% o salina,para su administración. El uso de antiveneno específico exige el conocimiento de tres principios básicos (6): Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra lascuales fueron específicamente preparados, aunque existan algunas excepciones de

actividad cruzada, es decir, de neutralización parcial. Precocidad en la administración: El tratamiento debe ser instituido con rapidez para asíneutralizar precozmente los efectos del veneno. Evitando cuadros graves o bien laaparición de complicaciones o secuelas irreversibles. Dosis suficiente y única: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno paracada accidente, según el animal agresor y las características del cuadro clínico. Por otraparte, la aplicación se efectuará en dosis única, ya que el fraccionamiento puede dejarveneno circulante activo. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con elpeso de la víctima y sí con el animal agresor, la cantidad de antiveneno será la mismapara adultos y niños.











Hoy día, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientesportadores de accidentes ofídicos, no son utilizadas, ya que las mismas no tienen valorpredictivo. Por ésta razón el médico debe estar presente al momento de administrarlos, de

forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reacción de hipersensibilidad ytratarla oportunamente.

Cuando se presentan reacciones de hipersensibil idad a la seroterapia, estas pueden serde instalación rápida o de aparición tardía.

Aquellas reacciones de instalación rápida,ocurren generalmente dentro de lasprimeras 24 horas posteriores a laadministración del antiveneno. Ellaspueden ser leves, moderadas o graves.Los mecanismos de producción son:

Anafiláctico: mediado por la IgE y sólo sepresentan en individuos sensibilizados alsuero de caballo; donde dichasensibilización se obtiene por contactopermanente con estos animales o por unaseroterapia anterior. Reacción anafilactoide: donde no estápresente la sensibilización anterior. En

estos casos, la reacción se presenta por activación del complemento sin la participacióndeanticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos ybasófilos liberando por lo tanto mediadores farmacológicos activos que van adesencadenar un cuadro clínico parecido a la reacción anafiláctica Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso delantiveneno. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria,linfadenopatías y neuropatías. En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables dedesencadenar la enfermedad llamada Del Suero. La utilización de esteroides o antihistamínicos para prevenir el desarrollo de estasreacciones, son objeto hoy en día de no pocas críticas a su uso, ya que se ha demostrado,que a pesar de su administración antes de aplicar el antiveneno, en muchos casos noprevienen la aparición de reacciones de hipersensibilidad.

El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se hará de la siguiente manera: Adrenalina 1:1000: 0,3 - 0,5 ml vía subcutánea. La vía endovenosa se reservarápara los casos severos y sólo pacientes jóvenes Hidrocortisona Dosis de 500 mg. a 1g vía intravenosa (VIV) en 30 segundos; en casos

refractarios repetir la dosis a los 60 minutos después de la primeradosis.

Antihistamínicos Tipo Clorofeniramina, dosis: 20mg VIV una sola vez. Aminofilina En caso de presentarse broncoespasmos: Dosis de 5mg/kg/peso.






En las reacciones tardías, se indica el uso de Prednisolona.

Epidemiología

En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofídicos son causados porserpientes de los géneros Bothrops , Bothriechis , Bothriopsis y Porthidium . La distribucióngeográfica es amplia en nuestro territorio; predominan como zonas endémicas, áreastropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por bosques húmedosdel piso tropical y subtropical, piedemontes, márgenes de ríos y quebradas. Sonserpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves (5). Fisiopatología: El veneno del Bothrops posee acción proteolítica, coagulante,

hemorrágica y nefrotóxica. Aunque no existe acuerdo unánime al respecto, el predominiode un efecto sobre los otros estaría, al parecer, vinculado con la edad del animal agresor. Diagnóstico

Los signos y síntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrópicos,bothriéchicos, bothrópsicos o porthídicos dependen fundamentalmente de los efectosfisiopatológicos del veneno. Así la clínica, está conformada por evidentes alteraciones enla región anatómica afectada, cuyas características son las siguientes:

Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña, a veces, de sensación urente.Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro (6). Es de apariciónrápida y de variable intensidad.

Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto delmiembro lesinado, comprometiendo en mayor o menor grado la función de dichomiembro (6), calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas delaccidente.

Flictenas de contenido seroso o serohemático, incluyendo veneno activo (6). La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insinúa entre la primera y

seguda semana de ocurrido el accidente, y es más frecuente cuando se aplicanlocalmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras,cauterización , torniquetes ,etc.) (6) .

El accidente bothrópico puede comprometer el estado general, exteriorizándosepor signos y síntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vómitos biliosos,hipotensión arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena , hematuria, etc.(6).

Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal comoconsecuencia de una necrosis tubular (6).

La infección sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceración deevolución tórpida o bien por inoculación de gérmenes durante el acto de lamordedura (6) .

Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que elaccidente sea provocado por un Bothrops , Bothriechis , Bothriopsis o Porthidium juvenil ; en los cuales; la acción del veneno está generalmente restringida aprovocar alteraciones hemorrágicas (3).





La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuenciadel shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal (6).

La letalidad del accidente bothrópico, sin tratamiento, es cercana al 8%,disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0,5 – 0,7% (6).

Clasificación delcaso Edema

Número desegmentoscorporales

afectados (a)

Diámetro delmiembro

afectado = % encm vs

miembro sano(b)

LimitaciónFuncional (c)

Asintomático Ausente opresente Un segmento < 10 % Ausente Leve Presente Un segmento Del 10-20 % Ausente o

presente Moderado Presente De dos a tres

segmentos Del 20-30% Presente Presente Presente Más de tres

segmentos > 32 % Severa Tabla 1

Accidentes Bothrópicos, Bothriéchicos, Bothrópsicos y Porthídicos. Características deledema, según la gravedad del caso

(a) Ver figura 1, (b) Ver figura 2, (c) Observar capacidad de movimiento









Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistémico, es el trastornohemorrágico. La mayoría de los venenos bothrópicos, bothriéchicos, bothrópsicos yporthídicos reducen su efecto a una acción tipo trombina; se consume fibrinógeno, paraformar un monómero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formarcoágulos. La hemorragia puede ser evidente y de aparición temprana: gingivorragia, micro ymacrohematuria.

Clasificacióndel caso TC (a) Pruebas de laboratorio

PT (b) - PTT (c) Fibrinógeno Fibrinógeno Normal Normal Normal 200-400 mg/dl

Leve Prolongado oIncoagulable Normal o Prolongado 120-160 mg/dl

Moderado Incoagulable Prolongado 70-110 mg/dl Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl

Tabla 2Accidente Bothrópico, Bothriéchico, Bothrópsico y Porthídico: Trastornos de la

coagulación según la gravedad del caso (a) TC (Tiempo de coagulación): normal, hasta 10 minutos;prolongado, 10 a 30 minutos;

incoagulable, > 30 minutos(b) PT (Tiempo de protrombina): Normal, entre 11 y 13 segundos; prolongado > de 13

segundos

(c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal, entre 35 y 45 segundos; prolongado >de 45 segundos(d) Fibrinógeno: Normal, entre 200 y 400 mg/dl

La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si elaccidente bothrópico es grave, el shock suele dominar el cuadro clínico.

Alteraciones sistémicas Clasificación del Hemorragias (a) Trastornos de la función Shock






caso renal (b) Asintomático Ausentes Ausentes Ausentes

Leve Presentes o ausentes Ausentes Ausentes Moderado Presentes Presentes o ausentes Ausentes

Grave Presentes Presentes o ausentesPresentes o

ausentes Tabla 3.

Accidente Bothrópico, Bothriéchico, Bothrópsico y Porthídico: Alteraciones sistémicassegún la gravedaddel caso

(a): Hemorragias, gingivorragias, epistaxis, hematuria.(b): Función renal alterada, oliguria, anuria, retención azoada.

.

La identificación del ejemplar, se hace por la presencia de foseta termorreceptora, pupilavertical, colores grisáceos o amarillentos, vientre marfil o cubierto de manchas moradas(mapanare y tigra mariposa).

Tratamiento El Tratamiento del accidente bothrópico consiste, además de las medidas generales, en lautilización del antiveneno a dosis adecuadas y por vía intravenosa. En este sentido, lacorrecta identificación de los signos y síntomas, orienta la terapéutica.

El control de la eficacia de la neutralización del veneno, se puede efectuar indirectamente,

por pruebas de laboratorio: Tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Tiempo de protrombina (PT). Tiempo d coagulación (TC). Fibrinógeno.

Gravedad Manifestaciones Clínicas Tratamiento









Locales Sistémicas Miligramos de veneno a serneutralizados.

Evaluación inicial Principalmenteedema

(1) Hemorragia(2) Trastorno renal

(3) Shock(4) Trastornos de la

coagulación(5) Fibrinógeno Asintomático Presente ó

ausente (1)(2) (3) Ausentes

(4) Normales(5) 200/400 mg/dl

No administrar antiveneno

Leve Presente (1) Presente ó ausente

(2) (3) Ausente(4) Prolongado

(5) 120/160 mg/dl 100 mg

(5 ampollas)Intravenoso

Moderado Presente (1) Presente

(2) Presente ó ausente(3) Ausente

(4) Incoagulable

(5) 70/110 mg/dl

200 mg(10 ampollas)Intravenoso

Grave Presente (1) Presente

(2) (3) Presente óausente

(4) Incoagulable(5) < 70 mg/dl

300 mg(15 ampollas)Intravenoso

Tabla 5.Accidente Bothrópico, Bothriéchico, Bothrópsico y Porthídico

Resumen de las manifestaciones clínicas y tratamiento a seguir según la gravedad delcaso

Aproximadamente 6 horas después de dosis adecuadas de antiveneno, el 50% de losniveles plasmáticos de fibrinógeno son restaurados, por síntesis hepática. Si a las 12horas de iniciado el tratamiento, la sangre permanece incoagulable, se debe proceder a laadministración adicional de suero antiofídico, para neutralizar 100 mg de veneno.

Si como hemos planteado, la conducta terapéutica, tiene como base los datos clínicos,debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos, cuando la

atención del accidentado es precoz o al ser efectuadasmaniobras (torniquetes) antes de la atención médica. Enestos casos, los trastornos de la coagulación sanguíneapueden presentarse tardíamente; lo cual, se explica por ladeficiente absorción del veneno. Es fundamental larealización de nuevas pruebas de coagulación a intervalos de2 horas; en estos casos, el tiempo de coagulación (TC) es el

método más indicado, por lo sencillo de su ejecución.

La utilización de anticoagulantes como la heparina, estácontraindicada, ya que ésta no inhibe la conversión delfibrinógeno en fibrina, cuando es provocada por enzimasprocoagulantes del veneno; éstas actúan directamente sobreel fibrinógeno, obviando el sitio de inhibición de la heparina.No es común, la instalación de una Insuficiencia Renal Aguda(IRA) en los accidentes bothrópico, bothriéchico, bothrópsicoy porthídico: sin embargo, la corrección de los trastornoshidroelectrolíticos, con un buen control de los niveles de urea

y creatinina, pueden prevenir la IRA en un accidente grave. La oliguria, es un signo dealarma, por lo que el control de la diuresis horaria, un manejo hidroelectrolítico adecuado y

el uso de diuréticos osmóticos y/o de Asa de Henle, como la furosemida, están indicados.

En lo referente a los trastornos locales, el tratamiento debe ser orientado a limitar el daño























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