Ümraniye Eğitim ve Araştırma HastanesiKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Dr.Sümeyra Okur

EMR DE TEDAVİ PROTOKOLÜ

Uterin kontraksiyonların başlamasından önce membranların yırtılması

37. Gebelik haftasından önce ve doğum eyleminin başlamasından önce membranların açılması

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

PROM PPROM

PPROM

ERKEN PPROM– 18-24. HAFTA

PPROM– 24-34. HAFTA

GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA

B A S A M A K L A R

Yönetimde

Tanıyı Doğrula

Gestasyonel Yaşı Belirle

Maternal-fetal enfeksiyon valığı?

Doğum Zamanını belirleFetal iyilik hali

Fetal İyilik Hali

NST Biyofizik Profil USG

• Anamnez; Vajenden sıvı gelme öyküsü

• Fizik muayene ; Spekulum muayenesi tercih edilmeli, aktif doğum eylemi yoksa enfeksiyon riskinden ve latent fazı kısaltma riskinden dolayı dijital muayeneden kaçınılmalı

Tanıyı doğrulamak içinNitrazin

Fern

Amnisure

1. Nitrazin Vajinal sekresyon asidiktir (pH 4.5-6.0 ) Amnion mayii baziktir (pH 7.1 – 7.3),Alkali amniotik sıvı varlığında kağıt maviye döner

• Plasental alfa mikroglobulin-1 protein kiti (Amnisure)

Yanlış (+) %19-30

AMNİSURE

• PAMG-1 (Plasental alfa mikroglobulin-1) membranlar intakt iken vajinal sekresyonlarda konsantrasyonu 0.25 ng/mL’ den az olduğu için saptanamaz

SENSİTİVİTE %98.9 SPESİVİTE

%100

(Pre- Viable)• Gestasyonel yaş ve ailenin de istekleri

doğrultusunda indüksiyon ya da beklemek? (Tartışmalı)

• Tokoliz: Gebelik süresini anlamlı uzatması?? Enfeksiyonun erken belirtilerini maskeleyebileceği için önerilmemekte • Kortikosteroid: Yararlı olabileceği gebelik

haftaları beklenmelidir

• Antibiyotik: 7 günlük antibiyotik kürü gebelik süresini uzatabilir ve komplikasyonlarını azaltabilir

• Hospitalizasyon: Bir süre yatırıldıktan sonra, seçilmiş komplikasyonsuz hastalar (enfeksiyon bulgusu olmayan) için evde izlem söz konusu olabilir

• Hasta viabilite sınırını geçince hastaneye yatırılır

ACOG, Obstet Gynecol 2013 Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97

ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

PPROM– 24-34. HAFTA

Doğum

Güven vermeyen fetal durum, klinik koryoamnionit, belirgin ablasyo

plasenta

• Yaklaşım genelde bekleme yönündedir

• Doğum eylemi spontan olarak başlar ya da klinik enfeksiyon bulguları saptanırsa tercih doğumun gerçekleştirilmesi şeklindedir.

PPROM– 24-34. HAFTA

PPROM– 24-34. HAFTA

İntraamniotik enfeksiyonsıklığı

< 27 W %41

28-36W %15

TERM %2LEWIS DF, 2005 , COUISINS LM, 2005

• MATERNAL ATEŞ(>38 C)• MATERNAL LÖKOSİTOZ (>15.000) (SENSİTİVİTE % 29-47)

• MATERNAL TAŞİKARDİ• FETAL TAŞİKARDİ (SENSİTİVİTE % 20-40)

• UTERİN HASSASİYET• KÖTÜ KOKULU AMNİON SIVISI

LEE SE, 2007 ROMERO R, 2005

LÖKOSİTOZ• SENSİTİVİTE % 29-47

CRP• SPESİFİTE % 38-55

POZİTİF GENİTAL KÜLTÜR• KÜLTÜR POZİTİFLİĞNİN %53’ünde +

KLİNİK KORYOAMNİONİTİ

S

NST• Variable ve geç deselerasyon--) Ablasyo

plasenta? Uteroplasental patoloji? Kord basısı• Non reaktif NST, Taşikardik NST--) Fetal Sepsis?

Önerilmez

“Latent Dönem” ve Neonatal Sonuçlara Katkısı Yok

EMR+AKTİF EYLEM Tokoliz ?

• Tokolitik kullanımı ?Tartışmalı, kullanılacaksa 48 saat ile sınırlandırılmalıProflaktik tokoliz, gebelik süresini uzatır, koryoamnionit riskini artırır, belirgin maternal ve fetal fayda yok• GBS profilaksi ? ampisilin/amoksisilin + eritromisin rejimi uygulanır• GBS için uygun rektovajinal kültür alınır

ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

• Membran rüptürü tespitinde proflaktik antibiyotik 34. gestasyonel haftadan önce 7 güne kadar verilmelidir.

“The regimen of prophylactic antibiotics is given for seven days to pregnancies <34 weeks of gestation at the time of membrane rupture.”

• ACOG 34. gestasyonel haftasının içinde ya da daha büyük haftalardaki tüm hastalar için doğum önermektedir.

“The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suggests delivery for all patients ≥34 weeks of gestation”

• Midtrimester PPROM gebelerin yaklaşık %14 ünde amniotik sıvı sızıntısı durmaktadır.

«Up to 14 percent of gravidas with spontaneous midtrimester PPROM eventually stop leaking amniotic fluid»

GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA

GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA

• Olguların %80-90’ında membran rüptürünü takiben 24 saat içinde doğum eylemi başlar

• En önemli risk enfeksiyon ve kordon basısı• Malprezentasyon veya fetus doğum eylemini

tolere edemeyecek durumda olduğunda en uygunu hemen C/S ile doğumu gerçekleştirmek

• Klinik bulgu veren enfeksiyonda hemen indüksiyon ve antibiyotik tedavisi başlanmalı

GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA

12 rand. kont. çalışma - metaanaliz (6,814 gebe):

GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA

Azaltır

Doğum süresi

C/S veya operatif vajinal doğum oranlarını

arttırmadan, koryoamnionit,

endometrit ve yenidoğan YBÜ ihtiyacı

İndüksiyon

• Prostoglandin ve oksitosin ile indüksiyon arasında etkinlik yönünden fark yok

(Koryoamnionit riski prostoglandinle daha fazla)

• Oksitosin ile indüksiyonda, başarısız indüksiyon nedeniyle C/S kararı verilmeden önce yeterli zaman (en az 12-18 saat) tanınmalı

• Hastanın indüksiyonu reddettiği durumlarda, klinik ve fetal durum uygunsa, hasta detaylı bilgilendirilerek takipte kalınabilir

• GBS profilaksi --) kültür sonucuna, kültür sonucu yoksa intrapartum risk faktörlerine göre uygulanmalı

Geç Preterm EMR (34+0 – 36+6 hf)Yaklaşım term EMR ile aynıdır

Doğum

Geç Preterm EMR

736 hasta, 2 randomize kontrollü çalışma

Neonatal sepsis --) fark yokKoryoamnionit --) anlamlı düşüş (34 hf %1.6 vs 37 hf

%5.3)

Hemen Doğum

Ekspektan YönetimVS

Tokoliz??

• Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi → tartışmalı

• Membran bütünlüğünün bozulduğu aktif kontraksiyonların başladığı durumlarda latent dönemi uzatmada veya neonatal sonucu iyileştirmede tokoliz etkisiz→ terapatik tokoliz önerilmemekte

• Profilaktik tokoliz: Maternal / fetal anlamlı bir yarar sağlamadan, gebelik süresini uzatma (uzamış latent dönem ve 48 saat içinde doğum yapma) ve aynı zamanda <34 hf koryoamnionit riskini artırma ile ilişkili olabilir.

Yeterli çalışma bulunmamaktadır.

• Şu ana kadar tokolitik ted. neonatal sonuçları iyileştirdiğine dair bir veri yok

• Tersiyer merkeze sevk ya da kortikosteroidin etki göstermesini beklemek için tokolitik ajan kullanım süresi 48 saat ile sınırlandırılmalıdır.

Tokoliz

Tedavisiz

VS

Perinatal mortalite • etki yok

Latent peryod • ↑

48 saatte doğum • ↓

Maternal/neonatal sonuçlara belirgin katkı • Yok

<34 hf koryoamnionit riski • ↑, neonatal sonuçlar benzer

Kortikosteroid??

• Antenatal steroidler: neonatal mortalite, RDS, NEK ve İVK’yı azalttığına dair çok sayıda çalışma - güçlü kanıtlar var

• Güncel verilere göre, (gestasyonel yaştan bağımsız olarak) antenatal kortikosteroid kullanımı maternal veya neonatal enfeksiyonu arttırmaz

• Preterm eylem riski taşıyan 24-34 haftalık gebeliği bulunan kadınlara tek doz (single course) kortikosteroid uygulaması önerilmektedir

• Cochrane --) 24-34 hf membran durumuna bakılmaksızın, preterm doğumlarda tek doz antenatal kortikosteroid rutin uygulamasını desteklemekte

• Viabilite sınırı altındakilere önerilmez

ikinci doz için yeterli çalışma yok, tartışmalı

Sağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ)

• 34 hafta altında ve 24 haftanın üzerinde erken doğum eylemi başlamış ya da erken doğurtulması planlanmış gebelerde uygulanmalıdır.

• 22-24 hafta arasında kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir.

• 34 hafta üzerinde kortikosteroid, kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir.

• Kortikosteroid uygulanan 34 haftanın altındaki gebelerde iki hafta içerisinde doğum gerçekleşmez ve gebelik halen 34 haftanın altında veya akciğer immatüritesi şüphesi devam ediyorsa ikinci kez tek doz ya da bir kür kortikosteroid yapılabilir. İlave dozlara gerek yoktur.

• Erken membran rüptürü varlığında 32 haftanın altında bir kür kortikosteroid uygulanırken, 32-34 haftalar arasında kortikosteroid dozu ve uygulamasını kadın doğum uzmanının kararı belirler.

2.KÜR

Tek kür steroid Uygula

24w-34wDoğum eylemi başlamış ya da erken doğurtulması

planlanmış

• Uygulama dozu ve şekli;Betametazon kullanılacaksa 24 saat ara ile 12 mg IM (1 kür: toplam 2 doz, 24 mg’ı tamamlayacak şekilde) (acil durumda 12 saat ara ile yapılabilir)

Deksametazon kullanılacaksa 12 saat ara ile 6 mg IM (1 kür: toplam 4 doz, 24 mg’ı tamamlayacak şekilde)

Antibiyoterapi??

Enfeksiyonlar EMR

• Gebelik süresi ↑

• Maternal Enfeksiyon ↓

• Neonatal Enfeksiyon ↓

• Latent Dönem ↑ → Prematür morbidite ↓

22 çalışma, 6872 hasta• Gebelik süresi ↑ (48 saat – 7 gün içinde doğum ↓ )• Koryoamnionit ↓• Neonatal Enfeksiyon ↓• Surfaktan ihtiyacı ↓• Oksijen ihtiyacı ↓

• Amoksisilin+klavulonat NEK riski ↑

(<34 hf)

• 48 saat IV ampisilin + eritromisin takiben 5 gün oral amoksisilin / ampisilin + eritromisin

• 48 saat 4x2 gr IV ampisilin + eritromisin (250 mg 4x1) takiben 5 gün oral amoksisilin 3x250mg + eritromisin 333mg (3x1) (NICHD-MFMU)

National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network tria

1997;278(12):989.

• Penisilin alerjisi olanlarda;Cefazolin 1 g IV 48 saat boyunca 3x1, Takiben 5 günOral 500 mg cephalexin 4x1. Tek doz oral 1 g azithromycin ilave edilmektedir.

Hasta anaflaksi için yüksek risk taşıyorlarsa;Clindamycin 900 mg IV 3x1 48 saatte + Gentamicin 7 mg/kg 24 saat ara ile 2 dozTakiben 5 gün Oral 300 mg 3x1 clindamycin Tek doz oral 1 g azithromycin ilave edilmektedir.

Yeni Tedaviler

• Trombositler ve TDP (amniopatch) intraamniotik enjeksiyonu da iatrojenik rüptürü tedavi etmek için kullanılmaktadı

Başarı oranı %60Ancak, prosedür beklenmedik fetal ölüm (%16) ile ilişkilendirilmiş ve daha fazla araştırma gerekmektedir.

• Progesteron desteği: Herhangi yararlı etkisinin olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

• Çeşitli doku yapıştırıcılarının (ör. fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger, amniopatch) başarılı olduğu gösterilmiş

• Proflaktik progesteron (16. – 24. haftadan itibaren) önerilmeli

(daha önce preterm doğum öyküsü olan tüm gebelere – EMR olsun olmasın)

Özet

Teşekkür ederim