Cuestionario genérico Las siguientes preguntas son para madres de niños menores de 5 años. Todas las preguntas y respuestas deben ser llenadas. Consentimiento para participar en el estudio Mi nombre es _________ y represento a ____________. Quisiera hacerle algunas preguntas sobre su salud y sobre niños menores de 5 años ¿Tiene usted algún hijo menor de 5 años?

Estas preguntas son para que conozcamos mejor la comunidad y de esa manera ayudarles en el futuro. Algunas de estas preguntas son acerca de Ud. y de lo que usted hizo cuando su niño se enfermó. Le preguntaremos esto para que nosotros sepamos enseñar a las madres cómo mejorar su salud y la de sus niños en la comunidad y las respuestas que usted nos dé son muy importantes. Estas preguntas están dirigidas a madres con niños menores de 5 años de edad. Ud. ha sido seleccionada entre todas las madres que viven en el área del proyecto que tienen un niño menor de 5 años. Ud. no recibirá dinero ni tendrá que pagar nada por esta entrevista. La información que nos dé no se la contaremos a nadie. Los informes no mencionan el nombre de ninguna persona y será solo para mejorar la atención que las madres y los niños(as) reciban. El cuestionario nos tomará unos 30 a 40 minutos y es completamente voluntario y Ud. puede no responder o participar. Si usted no quiere participar, esto no afectará en nada la atención que reciba del centro de salud; y si lo desea hacer, puede también negarse a responder cualquiera de las preguntas y terminar la entrevista cuando quiera. ¿Quisiera usted ahora preguntarme algo acerca de la encuesta? ¿Puedo entonces hacerle las preguntas?

Instrucciones para el llenado Encierre en un círculo las respuestas Cuando salte las preguntas, o si el entrevistado no quiso contestar alguna, solo déjelas en blanco. Respuestas marcadas con números (Ej.: 1., 2., etc.) son respuestas únicas. Respuestas marcadas con letras (Ej.: a., b., etc.) son múltiples, indague

preguntando ¿Algo más?