112รบไวตพมพเมอวนท8พฤษภาคม2562

รายงานผปวย Case Report

Endobronchial Schwannoma: Case Report

สรายทธ เอยมสอาด พ.บ.*

ศภฤกษ ดษยบตร พ.บ.

แจมศกด ไชยคนา พ.บ.

*แพทยเฟลโลว อนสาขาหตถการวนจฉยและรกษาโรคระบบหายใจ

สาชาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

หญงไทยคอาย48ปเปนแมบานภมล�าเนาจงหวด

อบลราชธาน มาโรงพยาบาลดวยอาการหอบเหนอยขณะ

ออกแรงมา 3 เดอน มโรคประจ�าตว ไดแก เบาหวานและ

ความดนโลหตสงควบคมไดด ไมสบบหร ปฏเสธการเปน

วณโรคหรอสมผสผปวยวณโรคและไมมประวตมะเรงใน

ครอบครว1ปกอนมไอแหงเปนๆหายๆไมมไขไมเหนอย

ไมมเจบหนาอก 3 เดอนกอน รสกหายใจมเสยงครดคราด

เหนอยเวลาออกแรงเดนได200เมตรตองหยดพกไมมไข

ไมมไอเปนเลอด ไมมน�าหนกลด1 เดอนกอนไปพบแพทย

ทโรงพยาบาลใกลบานภาพถายรงสทรวงอกพบrightlung

atelectasis(รปท1)และภาพถายรงสคอมพวเตอรทรวงอก

(computedtomography;CT)พบendobronchialmassท

rightmainbronchusและrightlungatelectasis(รปท2)

ไดรบการสองกลองหลอดลม(flexiblebronchoscopy)พบ

endobronchial mass at right main bronchus with total

occlusion ผลการตรวจทางพยาธวทยาพบเปน chronic

inflammationจงสงมาตรวจเพมเตมทโรงพยาบาลศรราชตรวจ

รางกายแรกรบไมมไข,ความดนโลหต144/100มม.ปรอท,

ชพจร103ครง/นาท, อตราการหายใจ22ครง/นาท และ

oxygensaturation93%ไมมนวปมไมบวมตรวจระบบการ

หายใจพบtracheashift to theright,decreasedbreath

sound and vocal resonance on right lung with dullness

onpercussionตรวจรางกายระบบอนอยในเกณฑปกตตรวจ

spriometryพบsevererestrictiveventilatorydefectผล

การสองกลองหลอดลมพบรอยโรคดงรปท3

รปท 1ภาพถายรงสทรวงอกพบrightlungatelectasisและ

พบtracheaandmediastinumshifttotheright

รปท 2ภาพถายรงสคอมพวเตอรทรวงอกพบendobronchialmass atrightmainbronchus(ลกศร)withcarinalinvolvement andrightlungatelectasis;A,Axialview(mediastinal window);B,Coronalview(mediastinalwindow)

113

ปท 38 ฉบบท 3 กนยายน-ธนวาคม 2562

รปท 3ลกษณะทพบจากการสองกลองหลอดลมพบendobronchial massoriginatedfromposteriorwall,totallyoccluded rightmainbronchus;LM,leftmainbronchus;RM,rightmainbronchus

ผปวยไดรบการสองกลองหลอดลมชนดแขง (rigid

bronchoscopy) รวมกบการท�า tumor removal โดยวธ

multimodality techniques ไดแก Nd-YAG laser เพอ

devitalized tissueและปองกนการเกดเลอดออก, forceps

debulking และmechanical coring out หลงจากการท�า

หตถการสามารถเปด right main bronchus ได แตยงม

residualtumorทposteriorwallของrightmainbronchus

ดงแสดงในรปท4ผลการตรวจทางพยาธวทยาพบเปนbenign

nerve sheath tumor favor schwannoma (positive for

S100,SOX10และvimentinและnegativeforHMB45,

melanA,AE1/AE3,CD56และEMA)

รปท 4ภายหลงการท�าtumorremoval;A,Residualtumorทposteriorwallของrightmainbronchusและพบมcarinalinvolvement;B,Rightbronchusintermediaไมพบtumorinvolvement;LM,leftmainbronchus;RM, right main bronchus; RBI, right bronchusintermedia; RML, right middle lobe; RLL, rightlowerlobe.

ภายหลงการท�าหตถการ อาการผ ปวยดขนทนท

ภาพถายรงสทรวงอกดขนดงแสดงในรปท 5 และไดสง

ปรกษาแพทยศลยกรรมทรวงอกเพอประเมนการรกษาโดย

การผาตดแตพบวารอยโรคมความเสยงในการผาตดสงจง

พจารณาตดตามอาการและใหการรกษาเฉพาะทโดยการท�า

rigid bronchoscopy รวมกบ tumor removal กรณทกอน

มขนาดใหญขน

รปท 5 ภาพถายรงสทรวงอก;A,กอนการท�าหตถการ(broncho-scopicintervention);B,หลงการท�าหตถการ

บทวจารณเนองอกของหลอดลมพบไดเพยงรอยละ 0.1 ของ

เนองอกในปอดทงหมด 1 สาเหตสวนใหญมกเปนmalignant

endobronchial tumor ไดแก squamous cell carcinoma

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

114

สรายทธ เอยมสอาด และคณะ

(SCC),adenoidcysticcarcinoma(ACC),mucoepidermoid

carcinoma (MEC) และเนองอกในหลอดลมทแพรกระจาย

มาจากมะเรงนอกทรวงอก (metastasis) นอกจากนยงม

สาเหตสวนนอยทเกดจาก tumor-like conditions เชน

amyloidosis,Wegeners’granulomatosis,papillomatosis

และendobronchialtuberculosis2

สวนbenignendobronchialtumorมกมตนก�าเนด

จากmesenchymalcellsโดยชนดทพบไดบอยทสดไดแก

harmatoma และ lipoma ขอมลทางคลนกและภาพถาย

รงสอาจไมมความจ�าเพาะในการแยกสาเหตของเนองอก

หลอดลมจงมความจ�าเปนทจะตองใชผลการตรวจทางพยาธ

วทยาเพอยนยนการวนจฉย

การดแลรกษาผ ปวยทม endobronchial mass

ประกอบดวย

1. การประเมนลกษณะรอยโรคและความรนแรง

โดยอาศยอาการอาการแสดงลกษณะทางภาพรงสและการ

สองกลองหลอดลม เพอวางแผนการรกษา ในผปวยรายน

มอาการเนองจากrightlungatelectasisแตยงไมอยในขน

วกฤตรวมกบลกษณะรอยโรคของผปวยรายนจากภาพถาย

รงสคอมพวเตอรพบเปนในต�าแหนงเดยวและกอใหเกดการ

อดตนของ rightmain bronchus ซงหลอดลมในต�าแหนง

ใตตอรอยโรคนาจะยงปกตไมพบลกษณะของmediastinal

invasion นาจะเหมาะสมส�าหรบการท�า bronchoscopic

interventionเพอการเปดหลอดลมและเอากอนทอดหลอดลม

ออกไดแตหากผปวยมอาการวกฤตเชนมการหายใจลมเหลว

อาจจ�าเปนตองท�าการชวยเหลอในระยะเบองตนกอน ขน

อยกบต�าแหนงของหลอดลมทอดตน เชน การใสทอชวย

หายใจ (endotracheal intubation) และการเจาะหลอดลม

คอ(tracheostomy)

2. การเปดทางเดนหายใจโดยใชการสองกลอง

หลอดลม (bronchoscopic intervention) เพอรกษา

ภาวะหลอดลมอดตนและ atelectasis จากลกษณะและ

ความรนแรงของรอยโรคจ�าเปนตองท�าหตถการผานการสอง

กลองหลอดลมชนดแขง(rigidbronchoscopy)เนองจากจะ

สามารถชวยการหายใจและท�าหตถการตางๆ ไดงายและ

ปลอดภยกวาflexiblebronchoscopyการเปดทางเดนหายใจ

สามารถท�าไดหลายวธและมกจ�าเปนตองท�าหลายวธรวมกน

(multimodality techniques) เชน laser, electrocautery,

argon plasma coagulation (APC), microdedrider,

balloonbronchoplastyและmechanicalcoringoutโดย

ผปวยจะมอาการดขนทนทหลงจากท�าหตถการสวนการใช

cryotherapyหากไมมการเอากอนออกดวยจะมผลของการ

เปดหลอดลมชากวาวธขางตน

3. การตดตรวจชนเนอเพอตรวจทางพยาธวทยา

สามารถท�าไดพรอมๆกบการเปดหลอดลมเนองจากตองม

การเอากอนออกอยแลว แตตองระวงภาวะแทรกซอน เชน

เลอดออกหรอหลอดลมทะลอาจปองกนการเกดเลอดออก

มากโดยการใชlaserหรอelectrocauteryกอนทจะท�าการ

ตดชนเนอหรอกอนท�าtumorremoval

Endobronchial schwannomaEndobronchial schwannoma เปน neurogenic

tumorทมตนก�าเนดจากmesenchymalcellsของหลอดลม

ซงneurogenictumorนนม2ชนดคอneurofibromaและ

schwannomas โดย neurofibroma มกเปนโรคพนธกรรม

และพบวาเกดภายในหลอดลมไดบอยกวาschwannomas3

Schwannomas รายงานครงแรกเมอปพ.ศ. 25274

สนนษฐานวาเกดจากความผดปกตทมาจากปลอกหมเสน

ประสาท vagus nerve มการด�าเนนโรคชาเนองจากเปน

slow growing tumor ผปวยจงมกไมมอาการในระยะแรก

แตกมรายงานการเกดmalignanttransformationไดรอยละ

3.9อาการและอาการแสดงของผปวยขนอยกบขนาดต�าแหนง

ของกอนและการกดเบยดอวยวะขางเคยงเชนไอไอเปน

เลอด หอบเหนอย หายใจเสยงวด เสยงแหบ และปอด

แฟบผปวยบางรายอาจถกวนจฉยและรกษาแบบโรคหดอย

นานกวาจะวนจฉยโรคไดภาพถายรงสทรวงอกในระยะแรก

มกปกต มการศกษารวบรวมผปวยระหวางป พ.ศ. 2493

ถง พ.ศ. 2556 จ�านวน 51 รายพบในผปวยทเปนผใหญ

รอยละ78.4เพศหญงพบไดบอยกวาเพศชายเลกนอย(3:2)

ต�าแหนงของกอนทมพบไดบอยคอหลอดลมใหญสวนปลาย

(distalonethirdoftrachea)โดยกอนมกมขนาดไมเกน3

เซนตเมตร อาการและอาการแสดงสวนใหญ คอ ไอ หอบ

115

ปท 38 ฉบบท 3 กนยายน-ธนวาคม 2562

เหนอย หายใจเสยงวด ระยะเวลาเฉลยในการวนจฉยโรค

ประมาณ 17 เดอน และรอยละ 50 ถกวนจฉยเปนโรคหด

มากอน5

ภาพถายรงสคอมพวเตอรทรวงอกมความไวกวาภาพ

ถายรงสทรวงอกโดยพบกอนในหลอดลมลกษณะกลม

หรอรปไข ขอบเขตชด มกอยทผนงดานหลงของหลอดลม

(posteriormembrane)และสวนใหญจะไมพบการลกลามไป

เนอเยอขางเคยง,mediastinumหรอตอมน�าเหลองทรวงอก

ยกเวนในกรณทมmalignanttransformationการตรวจดวย

PET-CT จะพบความผดปกตไดเชนเดยวกบ malignant

tumor6-7

การตรวจทางพยาธวทยาจะพบspindlecells เรยง

ตวหนาแนนเรยกวาAntoniAและพบกลมของนวเคลยสท

เรยงขนานกน(palisadingnuclei)เรยกวาVerocaybodies

ซงเปนลกษณะเฉพาะของ Schwannoma นอกจากนอาจ

มเซลลทเรยงตวหางๆ ไมเปนระเบยบ (elongated cells

inhaphazardpattern) เรยกวาAntoniBการยอมพเศษ

ทางอมมโนวทยา (immunohistochemistry)จะใหผลบวกตอ

S-100,Vimentin,SOX10,Calretinine,Podoplanin,EMA,

CD34และCD68แตจะใหผลลบตอKeratin,Cytokeratin,

NeurofilamentและDesmin8-9

แนวทางการการรกษาschwannomaไดแก

1. ตดตามอาการและภาพถายรงสคอมพวเตอร

ทรวงอกเปนระยะๆ พจารณาในรายทกอนมขนาดเลก

ไมมอาการหรออาการแสดงของการกดเบยดของหลอดลม

หรอผปวยทปฏเสธการรกษาโดยการสองกลองหลอดลม

หรอการผาตด

2. การรกษาดวยการผาตด (surgery) ไดแก

การท�าprimary resectionwith reconstructionพจารณา

การผาตดถาเปนไปไดเนองจากใหผลการรกษาทดสวนใหญ

หายขาดสวนนอยทกลบเปนซ�าเนองจากอาจผาตดไมหมดใน

ครงแรกควรพจารณาเปนรายๆไปทงนขนกบความช�านาญ

ของแตละสถาบน รวมถงความเสยงของผลแทรกซอนใน

การดมยาผาตด รายงานการศกษาผปวยทไดรบการผาตด

primary resectionand reconstructionจ�านวน132ราย

มอตราการเสยชวตรอยละ 510 ภาวะแทรกซอนอนๆ จาก

การผาตดไดแกแผลผาตดตดเชอ,ปอดอกเสบ,แผลผาตด

หดรด (strictures), แผลผาตดแยก (dehiscence), และ

กลองเสยงท�างานผดปกต(glotticdysfunction)11

3. การรกษาดวยการท�าหตถการทางการสอง

กลองสองหลอดลม (bronchoscopic intervention)

มรายงานการรกษาดวยการท�าbronchoscopicintervention

จ�านวนไมมากและสวนใหญเปนcasereportและcaseseries

โดยควรท�าผานrigidbronchoscopyรวมกบmultimodality

techniques12-13(ตารางท1)มค�าแนะน�าลกษณะผปวยทอาจ

พจารณาการรกษาดวยbronchoscopicintervention13ไดแก

1. ต�าแหนงกอนอยในหลอดลมใหญไมเกนระดบ

segmental bronchi

2.สวนฐานของกอนไมกวางมากหรอไมเกน3bronchial

cartilage rings

3.กอนมลกษณะpeduncularstructure

4.โรคมโอกาสกลบเปนซ�านอย

5.ผปวยทมความเสยงสงตอการผาตดหรอไมสามารถ

ผาตดได

มรายงานการแบงลกษณะของpulmonaryschwannoma

เพอการวางแผนการรกษาโดยแบงตามต�าแหนงของรอยโรค

ออกเปน2กลม14คอ

1. Central type คอรอยโรคอยใน trachea และ

mainbronchiซงแบงยอยออกเปนintraluminaltypeและ

combinedtype(intraluminalandextraluminalspaceหรอ

dumbell tumor) การท�า bronchoscopic intervention จะ

เหมาะส�าหรบIntraluminaltypeเนองจากสามารถตดกอน

ออกไดหมดหรอเกอบหมดแตส�าหรบcombinedtypeซง

มextraluminalcomponentรวมดวยควรพจารณาการผาตด

เนองจากผลการรกษาดกวาหรออาจท�าเปนbronchoscopic

interventionในชวงแรกเพอเปดหลอดลมและบรรเทาอาการ

ผปวยกอนแลวคอยท�าการผาตดในภายหลง

2. Peripheral type คอ กอนอยในเนอปอด ควร

พจารณาการรกษาดวยการผาตด

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

116

สรายทธ เอยมสอาด และคณะ

ตารางท 1 Bronchoscopic intervention12-13(ดดแปลงจากGaoH,DingX,WeiD,etal.Endoscopicmanagement

ofbenigntracheobronchialtumors.JThoracDis2011;3:255-61.และArminErnest,FelixJ.F.Herth,

editors.PrincipleandPracticeofInterventionalPulmonology.SpringerNewYork;2013.)

เทคนคทใช ใชกบกลองแบบแขงหรอออน

ขอด ขอเสย

เลเซอร(LASER) ไดทงสองชนด เปดหลอดลมไดเรว,ความลกขนกบพลงทใช

หลอดลมทะล, เลอดออก, มควน, หลอดลมตดไฟถาใชออกซเจนเขมขนมากกวา 0.4, กาซแทรกซมในกระแสเลอด,เนอเยอแกรนเลชน เกดขนมาก

APC (Argon Plasma Coagulation)

ไดทงสองชนด เปดหลอดลมไดเรว, ความลก3-4มลลเมตร

หลอดลมตดไฟถาใชออกซเจนเขมขนมากกวา0.4,กาซแทรกซมในกระแสเลอด,ภาวะพรองออกซเจนเนองจากoxygenconsumptionมาก

จไฟฟา(Electrocautery) ไดทงสองชนด สามารถใชหวงไฟฟา(snare),ความลก2-3มลลเมตร

หลอดลมทะล, เลอดออก, หลอดลมตดไฟถาใชออกซเจนเขมขนมากกวา0.4

หวตดและดดกลบ (Microdebrider)

กลองชนดแขงเทานน เปดหลอดลมไดเรว, สามารถตดและดดไดพรอมกนเหนfieldในการผาตดไดชด, ใชออกซเจนความเขมขนสงได

หลอดลมทะล,เลอดออก

จเยน(Cryotherapy) ไดทงสองชนด ความลก2-3มลลเมตร,ไมมผลตอกระดกออนหลอดลม,ไมกอใหเกดการหดรดจากพงผด

เปดหลอดลมไดชาและตองสองกลองคบชนเนอออกภายหลง, อาจกอความเสยหายแกกลองสองหลอดลมชนดออน, เลอดออกตามหลงความเยนคลายตว

สรปEndobronchialschwannomaเปนเนองอกหลอดลม

ทไมใชมะเรงทพบนอยมาก อาการและอาการแสดงรวมถง

ลกษณะทางภาพรงสทไมจ�าเพาะ ท�าใหวนจฉยไดยากและ

มกวนจฉยผดวาเปนโรคหดการรกษาดวยbronchoscopic

intervention จะมประโยชนในการบรรเทาอาการโดยการ

เปดหลอดลมและสามารถตดชนเนอเพอยนยนการวนจฉย

ทางพยาธวทยาและอาจพจารณาในกรณทรอยโรคเปนแบบ

centraltypeและกรณผปวยไมสามารถผาตดไดหรอมความ

เสยงสงในการผาตด

เอกสารอางอง1. SaoudM,PatilM,DhillonSS,et al. Rare airway

tumors: an update on current diagnostic and

management strategies. J Thorac Dis 2016; 8:

1922-34.

2. NgoAnh-VuH,WalkerCM,ChungTH,et al. Tumors

and tumorlike conditions of the large airways.

AJRAmJRoentgenol2013;201:301-13.

3. RoviaroG,Montorsi M, Varoli M, et al. Primary

pulmonary tumours of neurogenic origin. Thorax

1983;38:942–5.

117

ปท 38 ฉบบท 3 กนยายน-ธนวาคม 2562

4. FeidhausRJ,AneneC,BogardP.Arareendobronchieal

neurilemmoma(schwannoma).Chest1984;95:461-2.

5. GeX,HanF,GuanW,et al. Optimal treatment for

primary benign intratracheal schwannoma: A case

report and review of the literature. Oncology lett

2015;10:2273-6.

6. ParkCM,GooMF,LeeHF,et al. Tumors in the

tracheobronchial tree: CT and FDG PET features.

Radiographic2009;29:55-71.

7. Ushiyama T, Katsuda E, Tanaka M, et al.

18F-fluorodeoxyglucose uptake and apparent

diffusion coefficient in lung schwannoma. Clin

Imaging2012;36:65-7

8. WilsonRW,KirejczykW.Pathologicalandradiological

correlationofendobronchialneoplasm:partI,benign

tumors.AnnDiagnPathol1997;1:31-46.

9. DumoulinE,GuiX,StatherD,et al. Endobronchial

schwannoma.JBroncholInterventPulmonol2012;

19:75-7.

10.GrilloHC,MathisenDJ.Primary tracheal tumors:

treatment and results. Ann Thorac Surg 1990;

49:69-77.

11.MeyersBF,MathisenDJ.Managementoftracheal

neoplasms.Oncologist1997;2:245-53.

12.Erust A, Herth FJF. Principle and practice ofinterventionalpulmonology.NewYork:Springer;2013.

13.GaoH,DingX,WeiD,et al. Endoscopic management

of benign tracheobronchial tumors. J Thorac Dis

2011;3:255-61.

14.Hamouri S, Novotny NM. Primary trachealschwannoma a review of a rare entity: current understanding of management and followup. JCardiothoracSurg2017;12:105.