endocarditis infecciosa

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Endocarditis Infecciosa Es una enfermedad infecciosa que se asienta en el endotelio vascular o en elendocardio ventricular y que se caracteriza por la formacin de verrugosidades constitudas por colonias de grmenes que se alojan en redes de fibrina y que pueden destruir los aparatos valvulares, producir abscesos en el corazn, perforar las paredes endoteliales, producir un cuadro septicmico, embolias spticas y, finalmente, causar una respuesta inmunolgica sistmica. PATOGENIA La forma mediante la cual se localiza un proceso infeccioso en el endocardio o en un endotelio es la va hematgena. Va de Entrada La va de entrada de los grmenes al torrente circulatorio es diversa; sin embargo, se han reconocido como las fuentes ms propicias para el injerto infeccioso en las paredes internas del corazn o de los grandes vasos: Padecimientos odontolgicos (extracciones dentarias, ciruga periodontal). Cistoscopa u otros procedimientos transuretrales (especialmente en presencia de orina infectada). Drenaje de abscesos o manipulacin de tejidos infectados. Parto o aborto sptico. Amigdalectoma en presencia de amigdalitis purulenta. Catteres de alimentacin parenteral. Son tambin favorecedores de bacteremia pero al parecer con menos riesgos que los anteriormente anotados: Histerosalpingografa Intubacin endotraqueal Cateterismo cardaco Instrumentacin plvica en parto o aborto Broncoscopa Endoscopa del tubo digestivo

Factores Hemodinmicos Cuando el endotelio se encuentra intacto es muy difcil que se adhieran bacterias a la pared interna del vaso, pero si se encuentra daado se constituye en un potente estmulo trombognico, lo que predispone fcilmente a la formacin de vegetaciones infectadas. La lesin endotelial puede iniciarse por condiciones hemodinmicas que produzcan flujos turbulentos por estenosis o insuficiencia valvulares o vasculares o bien por comunicaciones anormales entre dos cmaras de diferente presin. El impacto de la columna sangunea sobre vlvulas deformadas las predispone a infectarse, lo que explica la preferencia de los injertos de endocarditis en las caras auriculares de la vlvula mitral y tricspide y en las caras ventriculares de las vlvulas sigmoideas. El choque de flujos turbulentos sobre las superficies endocrdicas favorece en esos sitios el asiento de lesiones endocardticas. VIRULENCIA DEL GERMEN INFECTANTE Se ha demostrado que la virulencia de los grmenes infectantes depende de si poseen o no la propiedad de "adherencia", factor esencial para su injerto en superficies endoteliales con alteraciones mnimas o sin ellas. Los grmenes grampositivos son los que predominantemente causan endocarditis infecciosa. FISIOPATOLOGIA Cuando hay un factor predisponente que se conjunta con una bacteremia por un germen potencialmente infectante se puede producir un implante infeccioso en una superficie con lesin endotelial o en un material sinttico. En esta superficie se favorece en primer trmino un proceso inflamatorio que eventualmente progresa hacia la necrosis tisular, lo cual a su vez promueve la reparacin mediante formacin de fibrina y agregacin plaquetaria con la formacin final de trombosis en la que tambin participan los factores tisulares como la tromboplastina que activa la coagulacin por la va extrnseca. Entre las redes de fibrina colonizan los grmenes infectantes y forman vegetaciones valvulares, endocrdicas o endoteliales. Este evento es seguido de un activo proceso de reparacin tisular, la verrugosidad es un ndulo friable adherido a una superficie y cuando est activa juega un papel Cuando hay un crucial en la evolucin de la endocarditis infecciosa: factor predisponente que a) Produce descargas de bacterias al torrente circulatorio se conjunta con responsables del cuadro sptico y de la estimulacin del una bacteriemia sistema inmunocompetente del husped. por un germen potencialmente b) Dado que la verruga est formada por tejido friable, infectante se puede fcilmente se fragmenta y se desprende toda o en partes hacia producir un el torrente circulatorio, constituyndose en una embolia implante sptica, que cuando invade la circulacin sistmica, puede infeccioso en una alojarse en arterias terminales de la circulacin coronaria, superficie endotelial lesionada.

cerebral, renal, extremidades y sistema esplcnico. Cuando la embolia sptica ocluye algn vaso de pequeo o mediano calibre, adems de producir un infarto del territorio tributario de dicha arteria, puede producir una endarteritis sptica que culmina con el adelgaza miento del propio vaso y la eventual formacin de un aneurisma ("aneuris mamictico") que puede romperse y ocasionar una hemorragia mortal. c) La extensin local del proceso infeccioso puede dar lugar a ulceracin, abscesos o a la destruccin del aparato valvular con la consiguiente sobrecarga aguda o subaguda del ventrculo involucrado, lo cual ser causa de insuficiencia cardaca progresiva y a veces mortal si no recibe tratamiento agresivo, complicacin que ha sido hallada entre 59 y 75% de los casos de necropsia. As tambin se ha demostrado la perforacin de los velos valvulares, ruptura de aneurisma de los senos de Valsalva hacia las cavidades derechas, ruptura de cuerdas tendinosas o msculo papilar, dehiscencia de suturas de las prtesis valvulares con su desprendimiento parcial, extensin del proceso hacia el pericardio, dando lugar a la formacin de pericarditis purulenta, o bien, su extensin al septum interventricular, lo cual da lugar a tras tornos de la conduccin como bloqueo de rama izquierda, bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV completo, fenmenos que han sido observados principalmaente cuando se forman abscesos en la porcin superior del septum interventricular por extensin del proceso sptico proveniente de prtesis articas infectadas. ETIOLOGIA Prcticamente cualquier germen puede infectar el endotelio vascular o el endocardio, pero en la prctica diaria la endocarditis infecciosa puede aparecer por dos tipos de grmenes: unos de gran virulencia que se instalan y progresan hacia la gravedad con gran rapidez y que no rara vez conducen a la muerte ( endocarditis aguda), tales como: Staphylococcus aureus, Aunque cualquier Sreptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria germen puede gonorrheae, Strep toccus pyogenes y Haemophilus influenzae. infectar el Otros grmenes pueden infectar el corazn y /o los grandes endotelio vascular vasos produciendo una enfermedad infecciosa de curso o el endocardio, lo larvado ( endocarditis subaguda) tales como: Streptococcus usual es que la viridans o el Staphylococcus epidermidis. endocarditis infecciosa se deba En 10% de los enfermos el agente etiolgico puede ser un a grmenes de germen gramnegativo (E. coli, Pseudomona, Klebsiella, elevada virulencia Salmonella). que traducen cuadros graves Hoy en da, debido al aumento de la drogadiccin y uso de agudos o bien drogas de aplicacin intravenosa, los agentes etiolgicos ms otros que se frecuentes son: el Staphylococcus aureus y la Candida manifiestan como albicans. una enfermedad infecciosa de curso CUADRO CLINICO larvado Las manifestaciones clnicas de la endocarditis se pueden agrupar en: 1. Manifestaciones de proceso infeccioso sistmico grave, de instalacin aguda o subaguda.

2. Sntomas y signos consecutivos a embolias spticas que pueden ser microembolias mltiples o macroembolias que condicionan infartos spticos, con la posibilidad potencial de formacin de abscesos en los rganos "blanco" de los procesos emblicos. 3. Manifestaciones inmunolgicas (reaccin antgeno-anticuerpo) producidas por la reaccin del sistema inmunocompetente al germen infectante. 4. Manifestaciones que son consecuencia de la destruccin valvular y la sobrecarga hemodinmica consecutiva o de la exten sin del proceso sptico hacia reas circunvecinas (pericarditis, bloqueo AV, etc.). Manifestaciones del proceso infeccioso Sndrome febril: La fiebre es un componen te obligado de la endocarditis infecciosa, generalmente de evolucin insidiosa, preferente mente vespertina. Frente a la aparicin de sndrome febril con una duracin mayor de dos semanas en un paciente que presenta una cardiopata valvular o congnita, el mdico debe pensar en la posibilidad de una endocarditis infecciosa, no sin antes tratar de descu brir un proceso infeccioso localizado en otros sitios (amigdalitis, sinusitis, pielonefritis, absceso heptico, etc.) ya que el pronstico y el tratamiento son completamente diferentes. Ataque al estado general: El paciente manifiesta astenia, adinamia, hiporexia, adelgazamiento, palidez por anemia normo ctica normocrmica. Manifestaciones emblicas Sistema nervioso central: Las embolias spticas pueden comprometer el sistema ner vioso y producir sndromes neurolgicos, sien do probablemente el ms frecuente, la hemipleja por oclusin de la arteria cerebral media. Pueden originarse aneurismas micticos que al romperse dan lugar a hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea o por extensin de la infeccin al cerebro se pueden formar abscesos cerebrales. Otras complicaciones neurolgicas pue den ser meningitis aguda o ceguera sbita por obstruccin emblica de la arteria central de la retina. Rin: Se pueden producir infartos renales por macroembolias que clnicamente se traducen por dolor intenso en la fosa lumbar acompaado de hematuria macroscpica. Bazo: Las embolias esplnicas se manifiestan clnicamente por sbita aparicin de dolor intenso en el hipocondrio izquierdo y esplenomegalia dolorosa. La ruptura del bazo puede producir sndrome de abdomen agudo. Embolias perifricas: Las microembolias perifricas pueden ocasionar gangrena de algunos de los dedos de manos o pies, punta de la nariz o lbulo de la oreja. Macroembolias con oclusin de la arteria humeral o femoral causarn sndrome agudo de insuficiencia arterial perifrica. Embolias coronarias: Producen infarto del miocardio. Se ha encontrado en 40 a 60% de los casos autopsiados. Embolias pulmonares: Se producen en las endocarditis que atacan al corazn derecho (vlvula tricspide), y se manifiestan por dolor torcico, tos, hemoptisis y signos de insuficiencia respiratoria. En los pacientes con endocarditis debida a adiccin a drogas

intravenosas, se encuentra hasta en 90% imgenes radiolgicas de embolias pulmonares spticas (Staphylococcus aureus). Manifestaciones Inmunolgicas Se producen por reaccin antgeno anticuerpo con depsito de complejos inmunes en diversos territorios del organismo y que pueden manifestarse por alteraciones de las membranas celulares o por vasculitis. Rin: Prcticamente en todos los casos de endocarditis infecciosa, existe afeccin renal. En el 10 a 33% de los casos aparece sndrome urmico. La llamada "glomerulonefritis focal emblica" es una glomerulopata por depsito de complejos inmunes en el parnquima renal y clnicamente se caracteriza por un sndrome nefrsico (anasarca, hipoalbuminuria, albuminuria, etc.) que se acompaa usualmente de insuficiencia renal progresiva. El absceso renal puede aparecer como complicacin de la endocarditis por Staphylococcus aureus. Vasculitis en piel y mucosas: Se manifiesta por hemorragias petequiales (30% de los casos) y aparece en las conjuntivas oculares, paladar, mucosa oral o diseminadas en la piel (tobillos y codos). Las hemorragias en "astilla" en los lechos subungueales, ocurren en 10 a 28% de los casos. Manifestaciones oculares: Se pueden presentar las "manchas de Roth" que son hemorragias ovoideas con centro blanco cercanas a la papila. Puede ocurrir tambin embolia de la arteria central de la retina que causa amaurosis sbita. Manchas de Janeway: Aparecen en las palmas de manos o plantas de los pies, y son lesiones hemorrgicas indoloras, eritema tosas nodulares, con marcada tendencia a la ulceracin. Aparecen en 10 a 25% de los casos. Ndulos de Osler: Son formaciones nodulares dolorosas que aparecen en los pulpejos de los dedos de manos o pies, duran algunos das y no evolucionan hacia la necrosis. Manifestaciones articulares: Aparecen hasta en 50% de los casos en forma de artralgias, mialgias y a veces dolor lumbar o sacro. Hipocratismo digital plido: Aparece en 10 a 20% de los pacientes con endocarditis de larga evolucin. Manifestaciones producidas por destruccin valvular La endocarditis valvular ocasiona la aparicin de soplos o la modificacin de soplos ya existentes cuya intensidad, duracin y forma dependern del grado de afectacin a las vlvulas. Las prtesis valvulares son especial mente susceptibles de infeccin, originan do una endocarditis infecciosa grave y de peor pronstico que el observado en vlvulas naturales. El principal germen infectante es el Staphylococcus aureus. Se ha calculado que de 1 a 4% de las prtesis valvulares se infectan temprana o tardamente despus de implantadas, afectndose ms las articas que las mitrales y teniendo mayor riesgo de endocarditis los reemplazos valvulares mltiples.

Endocarditis en cardiopatas congni tas: El 75% de los nios con endocarditis sufre de una cardiopata congnita. DIAGNOSTICO El factor ms importante para llegar al diagnstico correcto es sospecharlo. Los signos clnicos se constituyen en pilares importan tes para el diagnstico. El hemocultivo positivo tiene valor confirmatorio frente a un cuadro clnico sospecho so. Sin embargo, la positividad de hemocultivo es muy variable a pesar de tratarse de un caso de endocarditis infecciosa. En presencia de un cuadro de endocarditis infecciosa el hemocultivo puede ser negativo si el paciente ha recibido antibiticos dentro de las dos semanas previas a la toma de la muestra; cuando la tcnica de toma del hemocultivo es deficiente, la bacteremia es de grado bajo o bien por tcnicas microbiolgicas de cultivo inadecuadas. Ecocardiograma: El estudio transtorcico es capaz de demostrar la presencia de vegetaciones en el 60 a 70 % de pacientes con endocarditis infecciosa. Por otro lado el ecocardiograma permite descubrir la presencia de trombos murales endocrdicos. El procedimiento es til tambin para demostrar alteraciones hemodinmicas por la alteracin estructural y anatmica que puede producirse por la implantacin de la infeccin en el corazn. El ecocardiograma transesofgico demuestra las vegetaciones en 95% de los casos y es especialmente til en pacientes con prtesis valvulares. Signos secundarios al proceso infeccioso: Anemia normoctica normocrmica (70 a 90 %) Aumento de la VSG (90 a 100 %) Leucocitosis con neutrofilia (20 a 30 %) Protena C reactiva positiva Hiperglobulinemia (20 a 30 %) Proteinuria (50 a 60 %) Presencia de histiocitos en la sangre perifrica (20 a 30 %) Bacterias intraleucocitarias o en histiocitos. Es un signo de laboratorio muy til cuando el hemocultivo es negativo. Signos secundarios a microembolias: Eritrocituria (infarto o microinfartos renales) en el 30 a 40 % Demostracin gammagrfica de esplenomegalia con defectos de llenado o sin estos La trada para confirmar el diagnstico de endocarditis infecciosa es el hemocultivo positivo; el hallazgo ecocardiogrfico o anatmico en presencia de las manifestaciones clnicas.

(infartos esplnicos) Signos secundarios a procesos inmunogicos: Glomerulonefritis focal emblica (albuminuria, uremia, hipoalbuminemia, hipocomplementemia). Presencia de crioglobulinas en sangre perifrica (20 a 95 %) Factor reumatoide positivo en endocarditis de evolucin de ms de 6 semanas (5 a 50%). Complejos inmunes circulantes (65 a 100 %) TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es la erradicacin completa del microorganismo infectante, para lo cual deben tomarse en cuenta los aspectos siguientes: Debern usarse antibiticos con accin bactericida. Las dosis de antibiticos debern ser lo suficientemente elevadas para destruir el germen causante y administrarse por tiempo prolongado. El antibitico deber ser capaz de penetrar en la fibrina, sitio donde se albergan las colonias de grmenes. La penicilina cumple con lo anteriormente sealado. Siempre que sea posible deber administrarse el antibitico especfico. 5. En la mayora de los casos es necesaria la administracin de 2 antibiticos para cu brir un amplio espectro y ampliar la capacidad bactericida. La endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo puede presentarse en 25 a 60 % de los casos y esta situacin es ms frecuente en los casos de compromiso del corazn derecho o en prtesis valvulares infectadas. En estos casos el criterio y la experiencia clnica prevalecen y los antibiticos deben elegirse de acuerdo con su amplio espectro de accin bactericida.

PROFILAXIS Es fundamental la prevencin de endocarditis infecciosa en pacientes susceptibles de adquirirla. Se recomienda administrar profi laxis en las siguientes condiciones: Prtesis valvulares o material protsico en el corazn o grandes vasos. Antecedente de endocarditis infecciosa aun en ausencia de cardiopata.

Cardiopatas congnitas excepto la comunicacin interauricular aislada. Valvulopata reumtica o degenerativa con antecedente de tratamiento quirrgico o sin l. Prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Procedimientos invasivos en los cuales se recomienda profilaxis

Procedimientos dentarios, incluyendo limpieza dental. Amigdalectoma y adenoidectoma. Prodecimientos quirrgicos que invaden la mucosa dental o bronquial. Broncoscopa. Escleroterapia para vrices esofgicas. Dilatacin esofgica. Colecistectoma. Cistoscopa. Dilatacin uretral. Cateterismo vesical en presencia de infeccin urinaria. Ciruga del aparto urinario. Drenaje de abscesos. Histerectoma por va vaginal. Parto por va vaginal en presencia de infeccin.

Esquemas de profilaxis: 1. Procedimientos dentales, ciruga y/o endoscopa de vas respiratorias superiores: a) Amoxicilina: 3 g por va oral una hora antes del procedimiento. 1.5 g, seis horas despus de la primera dosis. b) Eritromicina: 1 g por va oral, dos horas antes del procedimiento y 500 mg seis horas despus. c) Clindamicina: 300 mg por va oral, una hora antes del procedimiento y 150 mg seis horas despus. El mismo esquema se puede aplicar por va intramuscular o intravenosa en pacientes que no pueden tomar medicamentos por va oral. d) Ampicilina: 2 g por va intramuscular o intravenosa, 30 minutos antes del procedimiento y 1 g seis horas despus. e) Vancomicina: 1 g por va intravenosa, una hora antes del procedimiento. (En casos de muy alto riesgo o alergias a la penicilina). No se requiere otra dosis.

f) Gentamicina: 1.5 g por va intramuscular una hora antes del procedimiento y ocho horas despus. 2. Cuando se realizan procedimientos instrumentales (biopsias, endoscopas o cirugas) en el tubo digestivo o aparato urinario, se recomienda: a) Amoxicilina: 3 g por va oral, una hora antes y 1.5 g seis horas despus del procedimiento. b) Ampicilina: 2 g (50 mg/kg para nios) ms gentamicina 1.5 g/kg por va intravenosa (sin pasar de 80 mg), 30 minutos antes del procedimiento y 8 horas despus del mismo.

PARA LA JUSTIFICACION La incidencia de la endocarditis bacteriana (infeccin microbial, que involucra las vlvulas cardiacas), ha sido investigada en procedimientos odontolgicos, tales como; extracciones, terapias periodontales, endodnticas y durante el cepillado dental. Sin embargo, la bacteremia resultante de estos procedimientos, en pacientes sanos, es inocua. Por otro lado, la bacteremia puede se un factor de riesgo en pacientes que presenten antecedentes de patologas o cirugas relacionadas con: vlvulas cardacas, historia de endocarditis bacteriana, malformaciones cardiacas o valvulares congnitas, disfunciones valvulares reumticas o adquiridas, cardiomiopatas hipertrficas, prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular, entre otras.[1] En estos pacientes, se recomienda la profilaxis antibitica para cualquier procedimiento odontolgico que presente riesgo de sangrado gingival, para lo cual, la Asociacin Americana del Corazn, ha reportado protocolos de manejo, que a lo largo del tiempo han variado a partir de hallazgos de nuevos medicamentos, o la aparicin de resistencia bacteriana. Sin embargo, en el rea de ortodoncia, an no es claro si realmente se requiere de una profilaxis antibitica en pacientes con riesgo a contraer endocarditis bacteriana, as como tampoco se conoce, cules son los procedimientos ortodnticos especficos, que requieren de este protocolo. [2] El propsito de esta revisin es; determinar que procedimientos requieren profilaxis antibitica y cual sera la medicacin indicada en procedimientos ortodnticos que pueden inducir endocarditis infecciosa. Evidencia de que la ortodoncia produce bacteremia La literatura es bastante limitada en cuanto a procedimientos ortodnticos que causen bacteremia o que justifiquen el uso de antibiticos. Degling (1972), no detect que la colocacin y eliminacin de bandas cause bacteremia en 25 pacientes.[3] Sin embargo,

Heslop (1975), observ en un estudio en monos, que el uso de separadores de bronce de 0.02, causa bacteremia en un nivel similar al que produce una exodoncia.[4] Hobson y Clark (1995), en un estudio entre 1038 ortodoncistas Britnicos, encontr solo 8 casos de endocarditis bacteriana, durante o inmediatamente despus del tratamiento ortodntico que involucraron colocacin y eliminacin de bandas.[5] Mas tarde, McLaughlin (1996), report casos de bacteremia en 3 de 30 pacientes (10%) detectados a travs de exmenes de sangre.[6] Martin (1997), observ que la profilaxis y pulido de dientes, antes a la colocacin de aparatologa ortodntica, se asoci con bacteremia y endocarditis bacteriana.[7] Ms recientemente, Erverdi (2000) encontr que durante la colocacin y eliminacin de bandas, al 6.6% de 30 pacientes se les detect bacteremia.[8] Estas aparentes contradicciones en la rata de deteccin de bacteremia, puede ser el resultado de la dificultad en la tcnica utilizada para dicho fin, sin embargo, esto tambin puede deberse a que no siempre la colocacin de bandas produce bacteremias detectables que causen endocarditis infecciosa.[9] Procedimientos ortodnticos que requieren profilaxis antibitica A pesar de todo, sigue existiendo la confusin en cuanto a los procedimientos ortodnticos que generan bacteremia, y puedan causar endocarditis en pacientes susceptibles. Por esta razn muchos ortodoncistas son tan cuidadosos en estos casos, y prefieren no tratar a estos pacientes. En 1987, la Federacin Dental Internacional (FDI), estableci que todo procedimiento que resulte en sangrado gingival, o que pueda producir bacteremia, requiere de profilaxis antibitica. Especificando los siguientes procedimientos; cirugas periodontales, extracciones, endodoncias, profilaxis o cualquier otro procedimiento que causara sangrado.[10] Luego en 1993, la Sociedad Britnica de Quimioterapia Antimicrobial, recomend el uso de profilaxis antibitica antes de los siguientes procedimientos; extracciones, sondajes, cirugas periodontales, sin mencionar ningn procedimiento ortodntico.[11] Khurama y colaboradores en 1999, clasific los procedimientos ortodnticos que requieren profilaxis antibitica en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa: Procedimientos Requieren profilaxis Toma de impresiones NO Toma de radiografias NO Colocacin de separadores SI Profilaxis y pulimiento antes de colocar SI bandas Colocacin o ajuste de aparatologa removible NO Colocacin de bandas SI

Colocacin de brackets Colocacin de arco o ligaduras Retraccin de dientes incluidos Retraccin de dientes que ya estn en boca Trauma a mucosa durante la colocacin de arcos

NO NO SI NO SI

Tomado de: KHURANA M. Orthodontic and infective endocarditis. Br J Ortho. 1999:20 295-298 Pacientes con riesgo de endocarditis La lista mas detallada de los pacientes en riesgo de contraer endocarditis bacteriana, ha sido publicada por la Sociedad Americana del Corazn en 1997. Ellos clasifican los pacientes entre riesgo alto, medio y bajo, basados en su historia cardiaca.[1]

Condiciones cardiacas relacionadas con endocarditis Riesgo Alto Vlvulas protsicas cardiacas, incluyendo vlvulas bioprotesicas y homograficas Endocarditis bacteriana previa Complejo de enfermedades cardiacas congnitas ciangenas (ej.: estado de ventrculo nico, Tetraloga de Fallot) Construccin quirrgica de conductos pulmonares Riesgo Moderado Mayora de malformaciones cardiacas congnitas Disfunciones valvulares adquiridas (ej.: enfermedades reumticas cardacas) Cerdiomiopatas hipertrficas Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular Riesgo menor o insignificante Defecto del septum agujero atrial segundario Reparacin quirrgica del defecto atrail septal, defectos septal del ventrculo en paciente con ductus arteriosos (sin sntomas antes de los 6meses) Cirugas de injerto (bypass) de arteria coronaria Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin valvular Soplo funcional, inocente o fisiolgico Enfermedad Kawasaki previa sin disfuncin valvular Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular

Marcapaso cardaco y desfribilador implantado

TOMADO DE: SEYMOUR R. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin. N Am. 2002:46 635-651 La condicin de estos pacientes debe ser manejada por el ortodoncista de forma precisa antes de iniciar el tratamiento, acompaado por exmenes mdicos que lo confirmen, realizados por el cardilogo. Luego que el ortodoncista cuenta con todo este estudio, debe asegurarse de realizar el consentimiento informado y explicarle claramente al paciente el tratamiento y sus riesgos. La planeacin del tratamiento ortodntico en pacientes con alto riesgo de endocarditis, debe tener un enfoque prctico, alcanzable y no muy ambicioso. Adems, en estos pacientes, la higiene oral debe ser impecable antes de iniciar cualquier tratamiento, ya que por el contrario, en pacientes con alto riesgo, el acumulo de placa bacteriana incrementa significativamente el riesgo de infeccin durante el tratamiento. Hobson recomienda que se combine la profilaxis antibitica con el uso de enjuagues bucales con Clorexidina durante el tratamiento de ortodoncia.[1] Khurana es su artculo, brinda un esquema de manejo de los pacientes ortodnticos con riesgo a contraer endocarditis bacteriana:

Tomado de: KHURANA M. Orthodontic and infective endocarditis. Br J Ortho. 1999:20 295-298 Protocolo de profilaxis antibitica en procedimentos ortodnticos usados en la actualidad La Sociedad Britnica de Quimioterpia Antimicrobial, recomienda el siguiente protocolo antibitico para profilaxis en procedimientos dentales que pueden inducir endocarditis infecciosa. No alrgicos a la penicilina alrgicos a la penicilina Sin anestesia o local Amoxicilina 3g VO 1h preoperatorio Anestesia general Amoxicilina 3g y probenecid 1g o Amoxicilina 3g VO 4h Preoperatorio y 3g postooperatorio o Amoxicilina 1g IV y 500mg VO 6h despus Pacientes con reiesgo especial Amoxicilina 1g IV y Gentamicina 120mg IV Preoperatorio o Amoxicilina 500mg VO mg VO 6h despus Clindamicina 600mg V/O 1h preoperatorio Paciente calificado como riesgo especial

Teiciplanin 400 mg IV y Gentamicina 120 mg IV preoperatorio o Clindamicina 300mg IV por 10 min en 50 mil de diluyente preoperatorio y 150 mg VO o IV 6h despus Vancomicina 1g infusin IV seguido de Gentamina 120mg IV preoperatorio

Tomado de: KHURANA M. Orthodontic and infective endocarditis. Br J Ortho. 1999:20 295-298 Actualmente, el protocolo mas especfico para los ortodoncistas, es el publicado por la Asociacin Americana del Corazn, la cual contempla especficamente el uso de profilaxis antibitica en el tratamiento de ortodoncia, antes de colocar o remover bandas, as como durante la traccin de dientes incluidos. Excluyendo ajustes ortodnticos simples. [1] Rgimen antibitico Situacin Profilaxis estndar general Pac. Que no puedan ingerir medicamentos por via oral Rgimen Adultos: Amoxilina 2g Nios: Amoxicilina 50mg/kg oral 1h antes del procedimientos Adultos: Ampicilina 2g IV o IM Nios: Ampicilina 50 mg/kg IM o IV min antes del procedimiento

Adultos: Clindamicina 600mg Nios: Clindamicina 20mg/kg 1h antes Alrgicos a la penicilina procedimiento o Adultos Azitromicina o Claritromicina 15 mg/kg oral 1h antes del procedimiento Alrgicos a la Penicilina y que no Adultos: Clindamicina 600mg IV o IM pueden ingerir medicamentos por va Nios: 20mg/kg IV 30min antes del oral procedimiento TOMADO DE: SEYMOUR R. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin N Am. 2002:46 635-651 Conclusiones y Recomendaciones La baja taza de casos reportados en la literatura, sugieren que la endocarditis bacteriana asociada al tratamiento ortodntico es muy poco frecuente, sin embargo, contamos con protocolos basados en la evidencia cientfica disponible, que ayudan a manejar a estos pacientes de una forma segura. Sugerimos por lo tanto, tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Es necesario realizar una evaluacin a fondo de los antecedentes del paciente ortodntico para as seguir un adecuado protocolo de tratamiento para cada caso. Logrando clasificar al pacientes entre alto, moderado o bajo nivel de riesgo 2. Los pacientes con alta predisposicin a endocarditis infecciosa, solo deben ser tratado luego de la interconsulta con su medico de cabecera o cardilogo tratante, quien califica el riego. 3. Evitar, en lo posible, el uso de bandas en estos casos, por lo que se recomienda el uso de tubos de adhesin directa. 4. Los pacientes con nivel de riesgo moderado, pueden ser tratados ortodonticamente, pero la profilaxis antibitica debe ser considerada solo cuando se realicen procedimientos que puedan generar sangrado y por consiguiente causar bacteremia, como la colocacin de bandas, colocacin de separadores y traccin de dientes incluidos o retenidos 5. Los pacientes con bajos niveles de riesgo, usualmente pueden ser tratados con seguridad, sin profilaxis antibitica. 6. El paciente debe tener una higiene oral excelente, adems, se recomienda el uso de enjuagues con Clorexidina durante el tratamiento, y antes y despus de realizar ajustes de la aparatologa ortodntica.

Bibliografa KOWN PH. Clinicans manual of oral and maxillofacial surgery. 2 edition Quintessence Publishing Co; 1997

EVERDI N. Investigation of bacteremia alter orthodontic Banding. Am J Orthod Dentofac Orthop.1999:116 (6) 687-690 DEGLING T. Orthodontics, bacteremia and the heard damaged patients. Angle Orthod 1972:(42) 399-402 HOSLPO J. Orthodontic tooth separation and bacteremia. Masters tesis, University of Pittsburg 1975 HOBSON R. Management of the orthodontic patients at risk form infective endocarditid. Br. Dent J 1995: 178 289-295 McLAUGHLIN J. The incidence of bacteremia alters orthodontics Bandung. Am J Ortho and Dent Orthop. 1996:639-644 SEYMOUR R. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin N Am. 2002:46 635-651

pidemiologa de la endocarditis infecciosa derechaLEONARDO F. MANCINI, GUILLERMO L. GODOY, CRISTIAN R. MUJICA, PABLO KOCIUBINSKI, MAURICIO POTITO, DANIEL CORSIGLIA, RICARDO RONDEROS, ROBERTO G. TORRIJOS Servicio de Cardiologa. Hospital Interzonal Especializado San Juan de Dios de La Plata. Ctedra de Cardiologa de Postgrado. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata. Direccin postal: Ricardo Ronderos. Hospital San Juan de Dios de La Plata. Calle 27 entre 70 y 71. (1900) La Plata. Pcia. de Buenos Aires. Argentina. e-mail: [email protected] Recibido: Abril de 2002 Aceptado: Mayo de 2002 Summary El objetivo de este trabajo es analizar la prevalencia, factores predisponentes, grmenes ms frecuentes, necesidad de ciruga, mortalidad y su variacin con la edad en pacientes con endocarditis derecha. Se realiz un estudio retrospectivo, prospectivo y observacional de 453 pacientes con diagnstico de endocarditis infecciosa (1990-1998). Ochenta y un pacientes (17,8%) presentaron endocarditis derecha; 56 eran hombres (69,1%). La edad media fue de 45 aos ( 19 aos). Todos fueron evaluados en base a parmetros clnicos, bacteriolgicos y ecocardiogrficos. La vlvula tricspide fue la ms afectada (81,5%) seguida por la pulmonar (11%), afeccin valvular combinada (5%) y endocarditis mural (2,5%). Los principales factores predisponentes fueron los catteres vasculares (39,6%) y la drogadiccin endovenosa (13,5%). En pacientes de 15 a 30 aos la drogadiccin endovenosa fue el principal factor predisponente y en los mayores, los catteres vasculares. Los grmenes del grupo estafilococo fueron los causales ms frecuentes (56,8%) seguidos por los estreptococos (9,9%). Los

hemocultivos fueron negativos en el 16% de los casos. Nueve pacientes (11,1%) necesitaron ciruga. La mortalidad global fue del 11,1% (9 pacientes) y la mortalidad quirrgica del 100%. Los predictores de mortalidad con significacin estadstica en el anlisis univariado fueron el compromiso bivalvular (OR 10; p = 0,01 y la necesidad de ciruga (OR 5,5; p = 0,02). Podemos concluir que la endocarditis derecha es frecuente dentro de una poblacin de pacientes con endocarditis infecciosa, siendo la vlvula tricspide la ms frecuentemente comprometida. Entre los factores predisponentes se destacan los catteres intravasculares seguidos de la drogadiccin endovenosa y el aborto sptico. Existen variaciones segn el grupo etario analizado. Los grmenes prevalentes son del grupo estafilococo. Existe un elevado porcentaje de hemocultivos negativos. La mortalidad general es considerable y la mortalidad quirrgica es muy elevada. Son predictores con significacin estadstica el compromiso bivalvular y la necesidad de ciruga. Rev Fed Arg Cardiol 2002; 31: 309-31 La endocarditis infecciosa (EI) presenta, en la actualidad, caractersticas clnicas y epidemiolgicas muy diferentes a las observadas en las eras preantibitica y prequirrgica [1]. En los ltimos aos se ha observado una tendencia a comprometer a individuos de edades ms avanzadas, acentundose el predominio del sexo masculino [2]. A esto cabe agregar el incremento en el nmero de casos de EI agudas nosocomiales, producidas por grmenes de la flora hospitalaria, en relacin con la agresividad de las actuales terapias antibiticas y de las mltiples invasiones intravasculares producto de las maniobras teraputicas y diagnsticas [3].

file://D:\fac\revista\02v31n3\artorig\ao05\TMP1033788256.htm 05/10/02 Artculos Originales Pgina 2 de 8Es difcil estimar la prevalencia de la EI ya que vara de acuerdo con la serie de casos analizados por los diversos centros mdicos. An es ms difcil estimar la prevalencia de la EI de cavidades derechas, que representa un subgrupo de menor incidencia comparado con las EI izquierdas y que, posiblemente por este motivo, cuenta con escasas y dismiles publicaciones en la literatura. As, en el estudio EIRA [4] (Endocarditis Infecciosa en la Repblica Argentina) se observ el compromiso valvular derecho en el 14,6% de los casos (43 de 294 pacientes) mientras que en estadsticas de la Fundacin Favaloro slo el 5,2% present EI derecha (8 de 153 casos documentados) [5]. El presente trabajo se realiz con la finalidad de aportar informacin til para el conocimiento de la epidemiologa de esta entidad. Los objetivos del estudio fueron: 1) analizar la prevalencia de la EI derecha; 2) determinar los principales factores predisponentes y su variacin en los diferentes grupos etarios; 3) determinar los grmenes ms frecuentes; 4) determinar la necesidad de tratamiento quirrgico; 5) conocer la mortalidad global y su variacin en los distintos grupos de edad en pacientes (pts) con diagnstico de EI de cavidades derechas.

MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio retrospectivo, observacional y prospectivo de 453 pts con diagnstico de EI segn los criterios de certeza y/o de alta probabilidad de Durack [6] y criterios propios [7], respectivamente, entre los aos 1990 y 1998. Dentro de este grupo presentaron EI derecha 81 pts (17,8%) (Figura 1), 56 de los cuales (69,1%) pertenecan al sexo masculino. La edad media fue de 45 19 aos con un rango que oscil entre los 15 y 80 aos. Figura 1. Distribucin de la endocarditis infecciosa segn las cavidades cardacas comprometidas. Todos los pts fueron evaluados con anamnesis, examen fsico, rutina de laboratorio, hemocultivos, electrocardiograma de 12 derivaciones, radiografa de trax, fondo de ojo, ecocardiograma transtorcico y, desde 1992, transesofgico, Doppler color y ecografa abdominal. Se defini como necesidad de ciruga a aquellos pts que presentaron alguna de las siguientes condiciones: descompensacin hemodinmica, persistencia del cuadro sptico a pesar del tratamiento antibitico adecuado durante ms de tres semanas y EI mictica. No se incluy como necesidad de ciruga a la extraccin de catteres debido a que stos se extrajeron por traccin en la totalidad de los casos. El anlisis estadstico fue uni y multivariado realizado con Epi Info de la OMS. Analizando test ANOVA con una significacin estadstica = 0,05. RESULTADOS

file://D:\fac\revista\02v31n3\artorig\ao05\TMP1033788256.htm 05/10/02 Artculos Originales Pgina 3 de 8a. Localizacin (Figura 2) Figura 2. Endocarditis derecha: localizacin segn el compromiso valvular o mural. De los 81 pts incluidos en el estudio, 66 (81,5%) presentaron compromiso de la vlvula tricspide, siendo sta la vlvula ms frecuentemente comprometida. Le sigui en frecuencia la afectacin de la vlvula pulmonar en 9 pts (11%) y se observ EI mural de ventrculo derecho en 2 pts (2,5%) con diagnstico de comunicacin interventricular en los que las vegetaciones se localizaron en el sitio de impacto del jet regurgitante. Se observ afeccin valvular combinada en 4 pts (5%). La infeccin fue localizada en catteres de marcapasos en 8 pts (10%). En este subgrupo las vegetaciones comprometieron simultneamente a la vlvula tricspide en el 100% de los casos. b. Factores predisponentes (Figura 3) Figura 3. Endocarditis derecha: factores predisponentes. Los principales factores predisponentes en esta serie de pts fueron los siguientes: Catteres vasculares (CV): 32 pts (39,6%) - Drogadiccin endovenosa (DIV): 11 pts (13,5%) - Aborto sptico: 7 pts (8,6%) - Otros factores relacionados (infecciones

precedentes, manipulaciones odontolgicas, gastrointestinales y genitourinarias): 18 pts (22,3%) - Factores no identificados: 13 pts (16%) Bajo la denominacin de CV se incluyeron pts con vas centrales, catteres de Swan Ganz y cables de marcapasos. La distribucin en subgrupos etarios mostr diferencias de prevalencia de los distintos factores arriba mencionados (Figura 4): - 15 a 30 aos: DIV = 36,4%; aborto sptico = 18,2%; CV = 12% - 31 a 45 aos: CV = 25%; aborto sptico = 15%; DIV = 15% - 46 a 60 aos: CV = 55%; aborto sptico = 0%; DIV = 0% - 61 a 80 aos: CV = 71,4%; aborto sptico 0%; DIV = 0%

file://D:\fac\revista\02v31n3\artorig\ao05\TMP1033788256.htm 05/10/02 Artculos Originales Pgina 4 de 8Figura 4. Factores predisponentes distribuidos segn el grupo etario. c. Bacteriologa (Figura 5) Figura 5. Endocarditis derecha: bacteriologa. Los grmenes pertenecientes al grupo estafilococo fueron los ms frecuentemente identificados en los hemocultivos, afectando al 56,8% de los pts, seguidos de los estreptococos (9,9%) y otros microorganismos (17,3%), como enterobacterias, enterococos, HACEK y cndida. Los hemocultivos fueron negativos en el 16% de la poblacin estudiada. d. Necesidad de ciruga Segn la definicin de necesidad de ciruga requirieron este tratamiento 9 pts (11,1%). e. Mortalidad (Figura 6)

file://D:\fac\revista\02v31n3\artorig\ao05\TMP1033788256.htm 05/10/02 Artculos Originales Pgina 5 de 8Figura 6. Endocarditis derecha: mortalidad global. La mortalidad global fue de 9 pts (11,1%). La mortalidad quirrgica, definida como aquella ocurrida dentro de los 30 das del procedimiento quirrgico, fue de 9 pts (100%). f. Predictores de mortalidad En el anlisis univariado se constataron los siguientes predictores de mortalidad: - Afeccin bivalvular: OR = 10; p = 0,01 - Necesidad de ciruga: OR = 5,5; p = 0,02 - Aborto sptico: OR = 3,83; p = NS - Infeccin por estafilococos: OR = 2,96; p = NS

En el anlisis multivariado, el nico predictor fue la combinacin de catteres intravasculares e infeccin por estafilococos: OR = 2,29; p = 0,07. DISCUSION Aunque la afeccin de las vlvulas izquierdas contina siendo la ms frecuente dentro de una poblacin con EI, el compromiso de las cavidades derechas siempre debe ser tenido en cuenta, ya que representa un porcentaje importante del total de casos analizados. Este trabajo destaca el predominio de la EI derecha en el sexo masculino y en la vlvula tricspide, datos que coinciden con los publicados en la literatura [1,4,5,8]. Los pts con EI derecha tienen una edad media inferior a la de la poblacin con EI general y esto es atribuido al elevado nmero de adictos a drogas endovenosas que se incluyen en este subgrupo [1,4,9]. Los casos de aborto sptico que se producen en mujeres en la edad reproductiva de la vida han contribuido en el descenso del promedio etario [4,10]. En esta serie, el principal factor predisponente fue el uso de catteres intravasculares, a diferencia de otras en las cuales el uso de drogas ilcitas ocupa el primer lugar [5,11]. Llama la atencin la prevalencia elevada de catteres intracardacos como factores predisponentes ante el bajo nmero de evidencias de infeccin en los citados catteres. Esta diferencia podra atribuirse a que los casos incluidos en la poblacin en estudio provienen de un largo perodo durante el cual no pudo contarse con ecocardiografa transesofgica como mtodo diagnstico. El uso de ecocardiografa transtorcica solamente, en el perodo 1990-1992, podra explicar la falta de reconocimiento de vegetaciones sobre los catteres debido a las limitaciones de la tcnica para la observacin de pequeas estructuras sobre materiales sintticos. Hay que destacar que existen diferencias respecto de la prevalencia de factores predisponentes segn el grupo etario considerado: en menores de 30 aos la drogadiccin intravenosa constituye el factor predisponente ms importante, en tanto que en los mayores de esa edad los catteres vasculares encabezan la lista [9]. Los predictores de mortalidad que tuvieron significacin estadstica fueron la afeccin bivalvular y la necesidad de ciruga.

file://D:\fac\revista\02v31n3\artorig\ao05\TMP1033788256.htm 05/10/02 Artculos Originales Pgina 6 de 8Los grmenes prevalentes pertenecieron al grupo estafilococo, resultado que tambin concuerda con la mayora de los trabajos publicados [12,13]. El elevado nmero de casos con hemocultivos negativos hallados en nuestro estudio puede deberse a que un gran porcentaje de los pts ya reciba antibioticoterapia (iniciada en otros centros de derivacin o automedicados con amoxicilina en su gran mayora) al ingresar a nuestro hospital [14,15]. Debido a un error en la configuracin de la base de datos no se pudo descriminar fehacientemente, dentro del grupo estafilococo, el porcentaje de las EI derechas en el cual participan las cepas aureus y epidermidis. Segn datos publicados, en pacientes con EI asociada a CV predominan las infecciones por S. epidermidis [16] a excepcin

de las EI con catteres de marcapasos donde el S. aureus [17] casi siempre es la regla. En las EI por DIV existe una elevada proporcin de casos producidos por S. aureus que oscila entre el 58% y el 82% del total [18,19]. La mortalidad global es elevada si se la compara con la informada por otros autores que afirman que la EI derecha es de muy buen pronstico y comunican valores inferiores al 2% de mortalidad general [20]. Otro punto destacable es la elevada mortalidad quirrgica registrada (100%) relacionada con insuficiencia cardaca en fase terminal y sepsis prolongada al momento de la intervencin, hecho que ha determinado un riesgo quirrgico elevado. Estos resultados parecen indicar que debera realizarse una revisin de las indicaciones clsicas de ciruga en los pts con endocarditis derecha [21]. Pero debe destacarse que la extraccin de catteres y otros cuerpos intracardacos no fue considerada en este trabajo como necesidad de ciruga porque est ampliamente aceptada la extraccin de los mismos ante un diagnstico de endocarditis provocada por su presencia. De esta manera, la indicacin de ciruga se redujo, metodolgicamente, a los casos en que la progresin de la infeccin descontrolada y/o la presencia de insuficiencia cardaca representaba el extenso dao estructural o los efectos hemodinmicos de la sepsis. El 89% de los casos con EI derecha evolucion favorablemente con tratamiento mdico. CONCLUSION En relacin con lo expuesto puede decirse que la EI de cavidades derechas es frecuente dentro de una poblacin de pts con diagnstico de EI. La vlvula tricspide es la ms frecuentemente comprometida. Entre los principales factores predisponentes se destacan los catteres intravasculares, la adiccin a drogas endovenosas y el aborto sptico. Existen variaciones segn el grupo etario analizado, predominando la drogadiccin endovenosa entre los menores de 30 aos y el uso de catteres endovasculares en los mayores de esa edad. Los grmenes prevalentes son del grupo estafilococo. Existe una elevada prevalencia de hemocultivos negativos. La mortalidad general es significativa y la mortalidad quirrgica es muy alta. Son predictores de mortalidad con significacin estadstica el compromiso bivalvular y la necesidad de ciruga. SUMMARY EPIDEMIOLOGY OF RIGHT SIDED INFECTIVE ENDOCARDITIS The purpose of this study was to analyze the prevalence, predisponent factors, bacteriology and mortality in right side endocarditis and its variation in different ages. The study was carried out as a retrospective and prospective observational study over 453 patients with definitive diagnosis of infectious endocarditis, according Durak criteria, in a period between 1990-1998. Among these patients, 81 (17.8%) had right side endocarditis. Fifty six men (69.1%), with a medium age of 45 y/o ( 19 y/o). All patients were evaluated based on clinical, bacteriological parameters and also using echocardiography. Tricuspid valve was the most frequently involved right side cardiac structure (81.5%), pulmonic valve (11%), combination of 2 or more valves (5%) and mural endocarditis (2.5%) were the obtaining locations. Main predisponent factors were intravascular catheters (39.6%) including pacemakers leads and intravenous drug

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Artculos Originales Pgina 7 de 8abuse 913,5%). Looking through different age groups, patients between 15 and 30 y/o showed intravenous drug abuse as the most frequent predisponent factor on the other hand over 30 y/o, intravascular catheters were the main condition before right side endocarditis. Staphylococcus was the more frequent agent involved among patients with positive blood cultures (56.8%). Streptococcus group was present in 9,9% of positive blood cultures. Negative blood cultures were present in 16% of the cases. Nine patients (11.1%) were submitted to surgery, excluding in this category surgical extraction of intravascular catheters. Then surgical submission was reserved to patients with worst outcome including infectious or hemodynamic complications. Global mortality included 9 patients (11.1%) all of them after surgical submission (surgical mortality 100%). Univariate analysis showed 2 or more valves involvement (OR: 10; p = 0.01) and surgery (OR: 5.5; p = 0.02) as the stronger predictors of mortality. It is possible to conclude that right side endocarditis is frequent among a group of patients with definitive diagnosis of infectious endocarditis and tricuspid valve is the most frequently right side cardiac structure involved. Predisponent factors are different depending on age stratification: young patients showed intravenous drug abuse as the most common conditions and older patients presented more commonly intravascular catheters as predisponent factor. In young women septic abortion is also a frequent condition. Staphylococcus were the most prevalent agent, but with a high prevalence of negative blood cultures. Overall mortality is low but hemodynamic and infectious complications that condition surgical behaviour are the strongest predictors of mortality. Those conditions were most frequent in patients with largest destruction in 2 or more right side valves or mural endocarditis. Bibliografa 1. Bertolasi C, Barrero C, Gimeno G y col: Cardiologa 2000 (Tomo 2). Buenos Aires, Editorial Panamericana 1998; 25: 1712. 2. Terpening M, Buggy B, Kaufman C y col: Infective endocarditis; clinical features in young and elderly patients. Am J Med 199487; 83: 626. 3. Steckelberg JM, Wilson WR: Risk factors for infective endocarditis. Infec Dis Clin N Am 1993; 7:9. 4. Casab JH, Pellegrini CD, Hershson AR y col: Endocarditis Infecciosa en la Repblica Argentina. Resultados generales. Rev Argent Cardiol 1996; 64 (Suppl V): 9-19. 5. Casab H, Surez L, Torino A y col: Las formas actuales de la endocarditis infecciosa. Buenos Aires, Editorial Panamericana 2000; 10: 109. 6. Durak DT, Lukes AS, Bright DK y col: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200-209. 7. Corsiglia D, Snchez R, Ronderos R y col: Endocarditis infecciosa, un nuevo y viejo problema. Rev Argent Cardiol 1991; 2: 1-7. 8. Griffin MR, Wilson WR, Edwards WD y col: Infective endocarditis: Olmsted County, Minnesota, 1960 through 1981. JAMA 1985; 254: 1199. 9. Mujica R, Mancini L, Godoy G y col: Epidemiologa y predictores de mortalidad en la endocarditis infecciosa. XIX Congreso Nacional de Cardiologa, 17 al 23 de junio de 2000, Mendoza, Argnetina. Resmenes de Temas Libres. 10. Seaworth BJ, Durack DT: Infective endocarditis in obstetric and gynecologic practice. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 180. 11. Mancini L, Godoy G, Mujica R y col: Epidemiologa de la endocarditis infecciosa derecha. XX Congreso Nacional de Cardiologa, 28 de abril al 1 de mayo 2001, Crdoba, Argentina. Resmenes de Temas Libres. 12. Levine DP, Crane LR, Zervos MJ: Bacteremia in narcotics addicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis: a prospective study. Rev Infect Dis 1986; 8: 374-395. 13. Clifford CP, Eykyn SJ, Oakley CM: Staphylococcal tricuspid valve endocarditis in patients with structurally normal heart and no evidence of narcotic abuse. Q J Med 1994; 87: 755. 14. Tunkel AR, Kaye D: Endocarditis with negative

blood cultures. N Eng J Med 1992; 326: 1215. 15. Van Scoy RE: Culture negative endocarditis. Mayo Clin Proc 1982; 57: 149-154. 16. Liepman MK, Jones PG, Dauffman KA: Endocarditis as a complication of indwelling right atrial catheters in