endocrino banco enam

ENDOCRINOLOGÍA ENAM y OF en base a preguntas PLUS MEDIC A

www. plus -medica.com [email protected]

1

José Castro Zevallos

Ramón Flores Valdeiglesias

ENDOCRINOLOGÍA

ENAM y OF en base a preguntas

2014 José Castro Zevallos

Ramón Flores Valdeiglesias



2



3



4



5

Diabetes mellitus ( pgtas)

Diagnóstico

EN 08-A (60) : ¿Cuál es el rango normal en mg/dl

del TEST DE TOLERANCIA a la glucosa después de 2 horas de finalizada la prueba? A.- 50-80 B.- 125-140. C.- 80-120 D.- 140-180 E.- 200-240 Rpta C Comentario Test de tolerancia a la glucosa 2 horas después de la administración de glucosa anhidra ( 75 g oral diluida y acidulada): -NORMAL: a valores menores de 140 mg/dl -INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: valores entre 140 a 199 mg/dl -DIABETES MELLITUS: valor mayor o igual a 200 mg/dl PREDIABETES (acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) Este término describe el estado de una persona previamente al diagnóstico de diabetes. Este término incluye los pacientes con GAA y/o ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Categorías diagnósticas -GAA (Glucemia Alterada en Ayunas ) -ITG (Intolerancia a la Glucosa)

Dr. José Castro Zevallos Dr. Ramón Flores Valdeiglesias

ITG (fue introducida por el National Diabetes Data Group en 1979) Concentraciones de glucemia entre 140 y 199 mg/dL a las 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG).

Cifras que están claramente por encima de la normalidad pero por debajo del límite para

definir diabetes.

Define un estado de riesgo aumentado de progresión

a diabetes en el que, también es posible la reversión a

la normalidad.

GAA (término introducido en el informe de la American Diabetes Associatión (ADA) en 1997) Concentración de glucemia en ayunas de entre 110 y 125 mg/dL

Cifras entre el límite superior para la glucemia basal normal y el límite inferior de la glucemia basal asociada a la diabetes. Es una categoría análoga a la ITG para la glucemia basal. En 2003, la ADA decidió reducir el límite inferior para definir la GAA a 100 mg/d.

Distractores A.- 50-80 : incluye hipoglicemia y un valor normal B.- 125-140 : implica parte del rango normal y el inicio de intolerancia a la glucosa. D.- 140-180 : Intolerancia a la glucosa E.- 200-240 : Diabetes mellitus EN 07-A(18) ; EsSalud 2011 (98) : Paciente de

45 años que presenta glicemia en ayunas de 118 y 135 mg/dl tomados en días diferentes ¿Cuál sería la conducta a seguir? A.- Iniciar tratamiento con NPH B.- Repetir el examen en un mes C.- Iniciar hipoglicemiantes orales D.- Solicitar hemoglobina glicosilada E.- Solicitar tolerancia oral de glucosa Rpta E

ENDOCRINOLOGÍA exam comentados EN-Es PLUS MEDIC A



6

Comentario Uno de los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus es la hiperglicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en 2 oportunidades (ver Tabla Nº1). En el caso clínico el paciente tiene 2 valores de glucemia: el primero es de 118 mg/dl que debe ser considerada como una GAA (Glicemia

Alterada en Ayunas) que cataloga la condición del paciente como de prediabetes. El segundo es de 135 mg/dl que está en el rango de DM. Debido a que es un caso de prediabetes se debe solicitar un Test de tolerancia a la glucosa para descartar DM.

Tabla Nº 1: Criterios diagnósticos de DM

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Distractores A.- Iniciar tratamiento con NPH: no está indicado en prediabetes B.- Repetir el examen en un mes: se indica un control de glucemia luego de 3-6 meses cuando la primera glucemia está en rango de DM y la segunda es normal. C.- Iniciar hipoglicemiantes orales: no están indicados en prediabetes. D.- Solicitar hemoglobina glicosilada: no está indicado

EsSalud 10 (31): Un hombre asintomático

presenta en dos análisis de sangre rutinarios glucemias basales de 132 y 130mg/dl ¿ Cuál será la actitud correcta ? A) Se le pide una curva de glucemia para diagnóstico B) Se inicia tratamiento con antidiabéticos orales C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina NPH D) Se le pide nuevos análisis dentro de un año

E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se le inicia tratamiento con dieta Rpta E Comentario Uno de los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus es la hiperglicemia en ayunas mayor o

igual a 126 mg/dl en 2 oportunidades (ver Tabla Nº1) por lo que el diagnóstico del paciente del caso clínico es diabetes mellitus. Por los valores de la glicemia sólo está indicado dieta y ejercicio. Recomendaciones generales para iniciar tratamiento

farmacológico

HbA1c 6-7% o Glucemia 135-170mg/dl : Iniciar monoterapia

HbA1c > 9% o Glucemia > 240 mg/dl : Iniciar terapia combinada HbA1c> 10% o Glucemia > 275mg/dl : Iniciar / intensificar la terapia con insulina

Glucemia en ayunas < 240 mg/dl y/o

Hb A1c < 8.5%

Iniciar Metformina (MTF)

Si está contraindicada o no la tolera considere

cualquiera de los siguientes antidiabéticos:

glitazonas, sulfonilureas (si el IMC <27Kg/m2),

meglitinida (si glucemia postprandial elevada),

acarbosa (si glucemia postprandial está elevada pero sólo si glucemia en ayunas < 180 mg/dl y/0 Hb Aic <7.5%). Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga el tratamiento.

Si NO se alcanzó la meta en 1-2 meses: refuerce

cambios en el estilo de vida y aumente la dosis

de la monoterapia.



7

Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga el

tratamiento.

Si NO se alcanzó la meta en 2-3 m agregar un

segundo antidiabético: Metformina +

tiazolidinediona, metformina +

sulfonilurea, Tiazolidinediona + sulfonilu-

rea, metformina + Gliptina

Si se alcanzó la meta en 2-3 meses: mantenga el

tratamiento.

Si NO se logra la meta en 2-3 meses agregar

NPH en la noche o Glargina una vez al día

Metas del tratamiento de DM

Guias ALAD de Diagnóstico, Control y Tratamiento de DM tipo 2 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

EN 05-A (9): Mujer de 35 años consulta por

incremento de peso. Su glicemia en ayunas es de 112mg/dl y postprandial a las 2 horas de 150mg/dl. IMC: 33. El tratamiento recomendado es: A.- Biguanida B.- Insullina de depósito. C.- Sulfonilureas de acción corta D.- Sulfonilureas de acción prolongada E.- Dieta y disminución de peso Rpta. E Comentario El paciente presenta una glicemia en ayunas de 112mg/d la que se considera como GAA (Glucemia Alterada en Ayunas) que es una categoría análoga a la ITG para la glucemia basal. El diagnóstico es de PRE DIABETES, no es diabetes por lo cual por

frecuencia debe iniciarse con régimen higiénico dietético y es licito considerar la toma de biguanidas en segunda instancia.

Tratamiento

EsSalud 10 : Tiempo en que se produce el pico de

la insulina LYSPRO: A) 20 minutos B) 30 minutos C) 40 minutos D) 60 minutos Rpta D Comentario De acuerdo a las opciones la respuesta es 60 minutos, ya que luego de aplicada inicia su absorción que dura aproximadamente 15 minutos Su duración de acción es de 4-6 horas.

La insulina lispro es un producto análogo a la insulina humana de acción rápida. En su estructura se han intercambiado dos aminoácidos (lisina y prolina).

EsSalud 05 (83): Las necesidades de insulina en un

paciente diabético disminuyen con: A. Cirugía B. Infecciones C. Stress emocional D. Obesidad E. Ejercicio Rpta E Comentario Tanto la cirugía , las infecciones, el estrés emocional y la obesidad incrementan las



8

concentraciones de insulina debido a la resistencia a la insulina que se presentan en estas opciones. Es el ejercicio el que consume el azúcar y las proteinas y que en estadio crónico o prolongado quema también grasas y así se produce una disminución de las necesidades de insulina en estos pacientes,.

El ejercicio da una mayor oxigenación a los tejidos y hace más efectivas las dosis de insulina disminuyendo paulatinamente sus necesidades.

EN 07-A(18) : Cuál es el mecanismo de acción de

los inhibidores alfa glucosidasa en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? A.- Aumento de la secreción pancreática de insulina. B.- Inhibición se sucarasa, maltasa y glucosidasa. C.- Disminución de la oxidación de ácidos grasos libres. D.- Mejora la captación muscular de glucosa. E.- Inhibición del glucagon. Rpta.B

Comentario

Inhibidores de la alfaglucosidasa

Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas

intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas,

glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales.

Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias postprandiales. Se puede utilizar sola o en combinación con insulina o sulfonilureas.

Complicaciones

EN 08-A Pgta 70 : Mujer diabética de 42 años es

llevada a emergencia por presentar un cuadro de sopor. Glucosa en sangre: 350mg/dl. ¿Cuál de los siguientes hallazgos confirma el diagnóstico de CETOACIDOSIS ? A.-Polidipsia, polifagia y poliuria. B.-Sudoración, enfriamiento generalizado y trastorno de conciencia. C.-Deshidratación severa hiperosmolaridad y convulsiones. D.-Dolor abdominal, respiratorio de Kussmaul y cetonuria. E.- Fiebre, decaimiento y malestar general. Respuesta D Comentario Se trata de una paciente diabética de mediana edad que es llevada a EMG por trastorno del sensorio .

Cuando un diabético presenta somnolencia o

sopor hay que plantear que esté presentando una complicación aguda. Si además presenta

síntomas de hiperglicemia como polidipsia y

poliuria puede ser cetooacidosis o estado

hiperosmolar . Si cursan con síntomas de hiperactividad simpática hay que es compatible

con hipoglicemia.

Se descarta hipoglicemia por ausencia de síntomas adrenérgicos y el resultado de la glicemia. Entonces nos quedan 2 posibilidades o cetoacidosis o estado hiperosmolar, por la edad lo más probable es que se trate de cetoacidosis. Nos preguntan cuál es el criterio clínico para el diagnóstico de cetoacidosis:

Además de la somnolencia o sopor ( 84%), el paciente presentará : Náuseas , vómitos (65%) y dolor abdominal (75%) . Y como signos clínicos encontraremos respiración acidótica o de Kussmaul ( 75%) (inspiración profunda, espiración rápida y apnea).

Las náuseas y los vómitos se deben a la reacción gástrica del proceso de cetoacidosis, la respiración de Kussmaul corresponde a la respuesta del sistema nervioso central que estimula por la acidosis a nivel del tronco encefálico nivel bulbar y la cetonuria es la excreción de cuerpos cetónicos séricos, con frecuencia acetoacetato.



9

Criterios de CAD : -Glucemia : mayor de 250 mg/dl y menor igual de 600 mg/dl -PH menor de 7.3 -HCO3 menor igual de 18 mEq/l -Cetonemia , cetonuria

Distractores: La alternativa A es falsa porque solamente indican descompensación metabólica. La alternativa B es incorrecta , correspondería a un cuadro de hipoglicemia La alternativa C es falsa , se correlaciona más con un EHNC La alternativa de E es falsa , son síntomas de infección EN 08-A Pgta 60 : Mujer de 70 años sin

antecedentes, desde hace 15 días presenta polidipsia y poliuria , 6 días antes inicia compromiso del sensorio, náuseas y vómitos .Examen físico: PA: 80/60mmHg FC:100 lat/min T:38ºC Soporosa, con mucosa oral seca y sin signos de focalización Exámenes auxiliares: Glucemia : 850mg/dl urea, 90mg/dl Na: 150mg/dl HCO3: 20 mEq/l ¿Cuál es el cuadro clínico más probable? A.- Diabetes insípida B.- Cetoacidosis diabética C.- ACV isquémico D.- Shock sèptico E.- Sindrome hiperosmolar no cetósico La respuesta E Comentario El diagnóstico es compatible con COMA HIPEROSMOLAR, que produce una gran

deshidratación por la osmolaridad incrementada, con gran polidipsia y poliuria.

Existe una gran deshidratación corporal,

presentándose a nivel cerebral, que explica el

compromiso cerebral, asimismo la hipotensión

arterial y la taquicardia refleja.

La hiperglicemia puede llegar a 2000 mg/dl, es explicable la hipernatremia por el grado de deshidratación.

No existe razón de cambios en la reserva alcalina ya que no hay evidencia de algún grado de acidosis, pero puede en algunos casos haber una cruz de cetonuria.

EsSalud 10 (35): Anciana de 70 años sin

antecedente de DM es llevada a emergencia por presentar estado mental alterado, cuadro de deshidratación severa, el familiar sólo informa que días antes presentó polidipsia, poliuria. El diagnóstico planteado seria. A) DM tipo 1 B) DM tipo 2 C) Cetoacidosis diabética D) Coma hiperosmolar no cetósico E) Hipoglicemia Rpta. D Comentario El compromiso del estado mental es parte de los comas en el diabético, pero la deshidratacion es la

característica del grado de descontrol de la glicemia, La edad de 70 años se correlaciona con el estado hiperosmolar no cetósico.

Se debe sospechar en uma complicación aguda de

diabetes mellitus cuando hay síntomas de

hiperglicemia(polidipsia y poliúria) y compromiso del

sensório.

Fisiopatogenia

EsSalud 03 (16): En la diabetes mellitus tipo 2 se

suele dar lo siguiente, a excepción de: a. La actividad PPAR gama se deteriora severamente b. Aparición brusca de síntomas c. Hay una cardiopatía diabética propia d. Algunos casos asintomáticos e. Coexistencia con otras patologías del Síndrome X Todas son ciertas



10

a.La actividad PPAR gama se deteriora severamente Hay tres Peroxisome Proliferador-Receptores

Activados (PPARs) subtipos que son comúnmente

designados PPAR alfa, PPAR gamma y PPAR beta / delta. PPAR gamma es altamente expresado en los adipocitos, en el que la diferenciación de mediador, promueve el almacenamiento de

lípidos, y, en consecuencia, se cree que

indirectamente mejora la sensibilidad a la insulina y mejora el ingreso de la glucosa en el tejido adiposo y el músculo esquelético. c. Hay una cardiopatía diabética propia Es una miocardiopatía dilatada. La apoptosis de miocitos, células endoteliales y fibroblastos en el corazón del paciente diabético es

85, 61 y 26 veces mayor, respectivamente, que en

el corazón normal.

En la diabetes está regulado al alza el sistema renina-

angiotensina; la angiotensina II puede conducir a una

lesión oxidativa y activar la muerte de los miocitos. e.Coexistencia con otras patologías del Síndrome X Es el nombre con el que se le conocía al síndrome metabólico. En las personas que padecen de enfermedades que se caracterizan por la resistencia a la insulina, tales

como la diabetes y la hiperinsulinemia, son

mayores las probabilidades de tener síndrome

metabólico.

La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no puede producir ni responder bien a la hormona insulina.

Complicaciones Cetoacidosis diabética

EN 04-A (9) : Uno de los siguientes hallazgos NO

es de presentación necesaria en CETOACIDOSIS DIABÉTICA: A.- Acidosis metabólica. B.- Glicemia mayor de 400 mg/dl. C.- Hiperpotasemia. D.- Bicarbonato menor de 15 mEq/l. E.- Cuerpos cetónicos en orina. Respuesta B Comentario En la clínica de la cetoacidosis el paciente puede presentarse con potasio normal, elevado o

disminuido dependiendo del compromiso clínico. Aquellos con gran poliuria y polidipsia con reposición sólo de agua libre tendrán hipokalemia.

Los que presentan una gran deshidratación y acidosis intensa pueden tener insuficiencia renal tipo pre-renal e hiperkalemia. Otro grupo de pacientes pueden tener valores normales ya que los diabéticos mal tratados en forma crónica son hipokalémicos pero con la deshidratación los valores de potasio se normalizan transitoriamente.

Si estos pacientes recibieran hidratación intensa ,

bicarbonato de sodio e insulinoterapia presentarán

con gran frecuencia hipokalemia.

Fisiopatogenia

EN 04-A: Las necesidades de insulina en un

paciente diabético disminuyen con: A.- Cirugía. B.- Infecciones. C.- Estrés emocional. D.- Obesidad. E.- Ejercicio Respuesta E Comentario La cirugía y el trauma anestésico se comportan como un gran estrés y al igual que la infecciones liberan catecolaminas disminuyendo la acción y secreción de insulina, estimulando una mayor hiperglicemia. La obesidad es un síndrome de resistencia a la insulina con alteraciones en el control de la glicemia, además de un estado de hiperinsulinemia .

El ejercicio incrementa la captación de glucosa a nivel periférico por el musculo, hígado y el tejido graso, contribuyendo con el descenso de la glicemia.

EsSalud 05 (79): La mejor prueba para inferir la

efectividad del control de la Diabetes mellitus es el dosaje de: A. Glucosa en orina B. Glicemia post prandial C. Glicemia en ayunas D. Curva de tolerancia a la glucosa E. Hemoglobina glicosilada Rpta E La diabetes bien controlada se expresa por una disminución en las excursiones de la glicemia en las 24 horas y está a través de una menor glicacion proteica, es de esta manera como la Hb A1c es la prueba gold standard del control de la diabetes mellitus. Los dosajes de la glicemia en sus diferentes formas sólo nos proporcionan datos de las fluctuaciones de



11

la glucosa en diferentes situaciones y de acuerdo a las medidas higiénicas dietéticas y farmacológicas adoptadas. Complicaciones

EN 03-A (91) : ¿Cuál de las siguientes es la causa

más frecuente de HIPOGLICEMIA? A.- Alcoholismo. B.- Insulinoma. C.- Cirrosis. D.- Sepsis. E.- Uso de inhibidores MAO. Rpta. A Comentario Todas los opciones dan hipoglicemia. El metabolismo hepático del alcohol inhibe la gluconeogenesis. La hipoglicemia se observa cuando los depósitos de glucógeno están disminuidos como en aquellos

pacientes diabéticos desnutridos y

descompensados que ingieren alcohol.

Causas de hipoglicemia: “EXPLAIN” ANTIDIABÉTICOS

EN 07-A (18): ¿Cuál es el mecanismo de acción de

los inhibidores alfa glucosidasa en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? A.- Aumento de la secreción pancreática de insulina. B.- Inhibición se sucarasa, maltasa y glucosidasa. C.- Disminución de la oxidación de ácidos grasos libres. D.- Mejora la captación muscular de glucosa. E.- Inhibición del glucagon. Respuesta B Comentario Los inhibidores la alfa glucosidasa entre ellos la

acarbosa y el miglitol disminuyen la glicemia reduciendo la absorción de los hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal .

Inhiben de forma competitiva la enzima del

intestino delgado responsable de la

descomposición de los disacáridos y de los hidratos de carbonos complejos retrazando su

absorción y disminuyendo las elevaciones post

prandiales.

endocrino banco enam

Documents