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Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Dr. P. Scherber
Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg
Direktor Prof. Dr. M. Glanemann
Endokrine Chirurgie
Benigne und maligne Schilddrüsenerkrankungen,
Nebenschilddrüse
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Meilensteine der Schilddrüsenchirurgie:
1791 Pierre Joseph Desault
1. erfolgreiche Entfernung eines SD- Lappens
1800 J.A.W. Hedenus
1. erfolgreiche Totalentfernung einer Schilddrüse
1834 C.J.M. Langenbeck
1. dokumentierte Thyreoidektomie, Mortalität 75%
1885 J. v. Mikulizc
1. Beschreibung einer subtotalen Schilddrüsenresektion
1909 Theodor Kocher
Begründer der modernen Schilddrüsenchirurgie
Nobelpreis für seine Arbeiten zur „Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse
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Epidemiologie:
Jeder 3. Deutsche weist eine in Folge von Jodmangel krankhaft
veränderte SD auf.
Ab dem 45. LJ bereits jeder 2.
Frauen und Männer gleichhäufig betroffen.
4% aller Erwachsenen haben SD- Knoten.
5% der SD- Knoten sind maligne.
100.000 Operationen/ Jahr in Deutschland an SD und NSD.
5. häufigster operativer Eingriff.
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Schilddrüse – Pathophysiologie
Morphologische Kriterien:
Vergrößerung (Struma)
Knotenbildung
Zysten
Funktionelle Kriterien:
Euthyreose
Hypothyreose
Hyperthyreose
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Anamnese und klinische Untersuchung
Schluckstörungen
Atemstörung
Stimmveränderungen
Schmerzen
Palpation:
Größe, Konsistenz
Verschieblichkeit
Knoten
Laryngoskopie !
Labordiagnostik:
fT3 / fT4
TSH
Antikörper
MAK/ TPO- AK
TAK
TRAK
Calcitonin
Thyreoglobulin
Ca2+, PTH
Bildgebung:
Sonografie
Szintigrafie
CT (ohne KM), MRT
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Operation:
Absolute OP- Indikation:
Große Strumen mit mechanischer Behinderung
Malignitätsverdacht
Malignitätsausschluss
Karzinombehandlung
Solitärer kalter Knoten
Strumen mit Autonomie
Relative OP- Indikation:
Kosmetische Gründe bei Struma Grad 1 und 2
Ziel:
Befundorientiert (fkt.serhaltend bei kompletter Entfernung krankhaft veränderten SD- Gewebes)
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Sicherheit
Gutartig
Befund entfernen
Restfunktion erhalten
Komplikationsarm
Kosmetik
Bösartig
Radikal entfernen
Ggf. Funktion ersetzen
Komplikationsarm
Kosmetik
Operation - Ziele
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Operation
Enukleation Subtotale Resektion Subtotale Resektion beidseits
Dunhill-
Operation Thyreoidektomie
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Operationsrisiken
Allgemeine Komplikationen:
Blutung (12- 24 Std. postop.)
Wundinfekte
Thrombose, Embolie
(passagere) Schluckstörungen
Taubheitsgefühl Hautlappen
Narbenbildung Hautinzision
Spezielle Komplikationen:
Läsion Stimmbandnerv (bis 5%, Re-OP bis 20%)
Kalziumspiegel erniedrigt (5-15%)
Risiken erhöht nach vorausgegangener Halsoperation
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N. laryngeus recurrens:
Funktionsstörungen:
Stimm-, Schluck-, Atemstörungen
Bilaterale Rekurrensparese Stimmlippenstillstand, Tracheotomie
Schonende (nicht-skelettierende) präparative Darstellung des N. laryngeus recurrens
mindert das Schädigungsrisiko
Sollte grundsätzlich sowohl bei Primäreingriffen als auch bei Rezidiveingriffen durchgeführt
werden
Der visualisierte anatomische Nervenverlauf sollte vor und nach Resektion dokumentiert
werden
Intraoperatives Neuromonitoring:
Kann Identität und Funktionserhalt des Nerven bestätigen
Indirektes Neuromonitoring über N. vagus post resectionem
zur Bestätigung und Dokumentation der Funktion im gesamten Nervenverlauf
Bei Signalverlust auf der ersten Seite Strategiewechsel
Darstellung des N. laryngeus recurrens
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Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus
Vorübergehender HPP: 27,8 %, Erholung nach 6 Monaten
Dauerhafter HPP: 4,8 %
(je nach Resektionsumfang)
Risikominimierung:
Lage der NSD
Beachtung der gemeinsamen Blutversorgung
von SD und NSD aus A. thyreoidea inf.
ggf. Autotransplantation
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Postoperatives Prozedere:
Überwachung im Aufwachraum, Schmerztherapie
Klinische Kontrolle (respiratorische Insuffizienz, Hypokalzämie)
Laborkontrolle (Serum- Ca2+, PTH 6 Std postop. und 1. POD)
Postop. Laryngoskopie
Entlassung 2. POD
SD- Hormonsubstitution: (nach Ausschluss von Malignität)
Thyreoidektomie, near total Thx: L- Thyroxin 125- 150µg – Ziel: normales TSH
Hemithyreoidektomie: keine generelle Empfehlung, in Abh. von TSH 50- 75µg
Enukleation: Jodid (prophylaktisch)
(Ca2+ und Vit. D3 bei Hypoparathyreoidismus)
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Alternative OP- Verfahren
MIVATminimally-invasive video-assisted thyroidectomy
ABBAaxillo-bilateral-breast approach
RATSrobotic-assisted thyroid surgery
endoscopic dorsal approach thyroidectomy
Limitationen
SD- Volumen < 30- 50ml
Keine Malignität (-sverdacht)
Keine Vorop´s
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen
– euthyreote Struma
Häufigste Schilddrüsenerkrankung (90%)
10- 15% der Bev., w:m = 4:1
Einseitig, beidseitig
Diffuse, nodös
Symptomatik:
Spät!
Sichtbare Vergrößerung des Halsumfangs
Engegefühl
Schluckbeschwerden
Luftnot, Stridor
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Struma:
Strumagrade1:
Stadium 0: Keine Struma
Stadium 1a: Palpatorische, aber nicht sichtbare Struma
1b: Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung
Stadium 2: Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse
Stadium 3: Stark vergrößerte Schilddrüse
1Strumagrade nach AWMF- Leitlinie
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – euthyreote Struma
Prävention: Jodiertes Salz, Mineralwasser, etc (> 150- 200µg/d)
Konservative Therapie:
T4 (L-Thyroxin 100- 250µg) + Jodid (100- 150µg/d) – Ziel: normwertiges TSH
Struma Grad 2
Operation:
Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion bds., Dunhill- OP, Thyreoidektomie
Struma multinodosa Grad 2 (kosmetische Gründe)
Struma Grad 3 (mit Komplikationen)
Malignitätsverdacht
Schnelles Wachstum (unter med. Therapie)
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Gutartige Schildrüsenerkrankungen – Hyperthyreose
Ursachen:
Unifokale Autonomie (15- 50% der hyperthyreoten SD- Erkrgen)
Multifokale Autonomie
Disseminierte Autonomie
Immunogen (M. Basedow)
(jodhaltige Präparate, Thyreoiditiden, TSH- prod. Hypophysenadenom, Karzinome)
Diagnostik:
TSH, fT3, fT4
TRAK
Sono
Szintigrafie
Klinik:
Tremor, Nervosität, Schlaflosigkeit, Gereiztheit
Gewichtsverlust trotz Heißhunger
Schweißausbruch, Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut
Sinustachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern
Gesteigerte Stuhlfrequenz, Durchfall
Muskelschwäche Hyper-/Dysmenorrhoe Osteoporose
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Hyperthyreose
Hyperthyreose (Wunsch, Versagen kons. Therapie)
Dekompensiertes Adenom
Großes Adenom mit mechanischen Symptomen
Mehrknotige Struma mit Adenom
Kalte Areale
Karzinom(verdacht)
M. Basedow – zusätzlich
Endokrine Orbitopathie
Z.n. thyreotoxischer Krise
Schwangere
Enukleation
Hemithyreoidektomie
Subtotale Resektion
Dunhill- OP
Thyreoidektomie
Thyreoidektomie
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Thyreoiditiden
Einteilung nach Verlauf und Ätiologie:
akut
subakut (DeQuervain)
chronisch (Hashimoto)
Einteilung nach Symptomatik:
schmerzhaft:
subakute Thyreoiditis (DeQuervain)
akut eitrige Thyreoiditis
Strahlenthyreoiditis
schmerzlos:
chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto)
fibröse Thyreoiditis (Riedel)
med. induzierte Thyreoiditis
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Epidemiologie
Ca. 5000 Neuerkrankungen pro Jahr in Dtl. – Inzidenz steigend
< 2% der Krebserkrankungen
m:w = 3:6
Ätiologie
Ionisierende Strahlung, bes. im Kindesalter
Strahlentherapie bei zervikalen Erkrankungen
V.a. Malignität:
Kalter, inhomogener Knoten
Solitärer Knoten
Wachstum und Verhärtung
Nicht- verschieblich
Junge Patienten
Z.n. Radiatio/ Strahlenexposition
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Differenzierte SD- Karzinome
Papillär
junge Patienten, frühe Metastasierung in LK
Follikulär
ältere Patienten, hämatogene Metastasierung
Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
Schlechte Prognose
Medulläres Schilddrüsenkarzinom
sporadisch vs. hereditär (25%, MEN II)
Calcitonin als Tumormarker
Folli
kelz
ellu
rspung
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Typ: papillär follikulär medullär anaplastisch
Häufigkeit: 60-80% 20-30% 1-5% < 5%
Altersgipfel: 35-40 J. 40-60 J. 20-30 J. / >45 J. 60-80 J.
5-JahresÜL: 95-98% 90-92% 40-50% 5-13%
Jodumsatz: ja ja nein nein
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Therapie
Papilläres Schilddrüsenkarzinom:
Thyreoidektomie + zentrale LK- Dissektion, ggf. lateral + Radiojodtherapie
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom:
Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + Radiojodtherapie
Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom:
ohne Zervikoviszeralinfiltration:
Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + frühpostop. Radiatio
mit Zervikoviszeralinfiltration:
Radiatio
Medulläres Schilddrüsenkarzinom:
Thyreoidektomie + zentrale + bds. laterale LK- Dissektion
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Ziel:
Einzeitige Primäroperation, ggf. intraoperativer Schnellschnitt
Primäre Radikalität
Nachresektion bei Zufallsbefund
Sonderfall:
Zufallsbefund papilläres Mikrokarzinom (< 1cm)
Keine generelle Empfehlung zur Nachresektion (Thyreoidektomie)
Keine LK- Dissektion
Keine Radiojodtherapie
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Klinik des Hyperparathyreoidismus
Renale Manifestationen
Nephrolithiasis, -kalzinose, Niereninsuffizienz
Osteopenie
Gastrointestinale Manifestationen:
Appetitlosigkeit, Erbrechen
Obstipation, Meteorismus
Hyperazidität mit Ulzera, Pankreatitiden
Neuromuskuläre Manifestationen
Kognitive Störungen
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OP- Indikation beim pHP
Erst bei krankheitsspezifischen Syndromen
CAVE: Ca-Spiegel im Serum kann normal sein
Kontroverse: asymptomatische Patienten
haben wohl eher „milde Symptome“? daher OP
längerfristige Hyperkalzämie:
kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität
Junge Frauen: häufige Aborte
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OP- Indikation beim sHP
Versagen konservativer Therapie (persist. Hyperkalizämie)
10- fach erhöhtes PTH
schwere Osteopathie
typische Knochenhistologie, typische Röntgenbilder
extraossäre Kalzifikationen (Haut!)
Kalziphyaxie: rapide Arteriosklerose und Verschluss von Hautgefäßen (Leth. < 50%)
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OP- Verfahren beim pHP
Bilaterale zervikale Exploration
Darstellung aller 4 NSD
Entscheid zur Resektion nach makroskopischem Aspekt
Tritt heute zunehmend in den Hintergrund aufgrund:
Verbesserter präop. Diagnostik
Intraoperativem SS
iPTH- Messung
intraoperative PTH-Messung
t1⁄2 : 2-3min
10 min nach Resektion
50%-iger Abfall des Serum-PTH
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Chirurgische Therapie des sHP
Totale Parathyreoidektomie
komplettes Fehlen von PTH
lebenslange Substitution von Ca2+ und Vitamin D3
Subtotale Parathyreoidektomie
1⁄2 Nebenschilddrüse verbleibt in situ
Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation
orthotop
heterotop