endometriose - inomed · nenhum fator isolado pode ser totalmente etiologia responsável pela...
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ENDOMETRIOSE
marcoams - inomed
� Ectopia do tecido endometrial funcionante(glandular e/ou estroma)
CONCEITO
Souza,mammarcoams - inomed
� 10 a 15 % � idade reprodutiva
Incidência
� Mulheres inférteis � 25 a 30%
� Mulheres assintomáticas � 1 e 2 %
� Infertil + dor pélvica � 40 a 70 % Souza,mammarcoams - inomed
� Nenhum fator isolado pode ser totalmente
Etiologia
responsável pela nosologia.
� Teoria multifatorial
Souza,mammarcoams - inomed
ETIOLOGIA
Dr. John A. Sampson “Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity”. tissue into the peritoneal cavity”. 1927
ENDOMETRIOSEENDOMETRIOSE
Souza,mammarcoams - inomed
�Teoria de Sampson: fluxo retrógrado�Teoria da disseminação hemática e
linfática: endometriose a distância
ETIOLOGIA
linfática: endometriose a distância�Teoria da metaplasia celômica (Iwanoff)� Implantes diretos� Fatores necessários: endócrino,
imunológico, genético e iatrogênicoSouza,mammarcoams - inomed
�Falha no sistema imunológico� Citocinas e fatores de crescimentos
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
� Citocinas e fatores de crescimentos� Papel das dioxinas� Exposição maior ao “fluxo menstrual”� Manutenção do crescimento pelo E2
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Fatores inflamatórios
Interleucinas PGE e PGF2a
macrófagos
Souza,mam
Interleucinas
TNF
Crescimento dos implantes
neovascularização
PGE e PGF2a
VEGF
ENDOMETRIOSE
marcoams - inomed
Localizações mais freqüentes
25
30
35
40
45
0
5
10
15
20
25
OVARIO FSD FSA LIGAMENTO
LARGO
UTEROSACRO
LOCAIS
Souza,mammarcoams - inomed
Localização
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Endometriose profunda
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� Endometriomas (cistos de conteúdo achocolatado)
LESÕES TÍPICAS
achocolatado)� Pontos ou nódulos escuros (azulados,
amarronzados) ou avermelhados� Lesões esbranquiçadas, fibrose
Souza,mam
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Pontos ou nódulos escuros
LESÕES CARACTERÍSTICAS
nódulos escuros
azulados,amarronzadosou avermelhados
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Endometriomas
cistos de conteúdoachocolatado
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Fibroselesões
LESÕES CARACTERÍSTICAS
lesões esbranquiçadas
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CLASSIFICAÇÃO
“American Society for Reproductive Medicina” - 1996
Estadio I (mínina) 1 -5
Estádio II (leve) 6 -15Estádio II (leve) 6 -15
Estádio III (moderada) 16 - 40
Estádio IV (grave) > 41
Souza,mam
marcoams - inomed
marcoams - inomed
� Dismenorréia, secundária e progressiva
DIAGNÓSTICO – Quadro clínicoSintomas –
sem relação com intensidade da doença
�Alterações menstruais
� Dor pélvica crônica
� DispareuniaSouza,mam
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�Infertilidade
� Sintomas urinários e intestinais (tenesmo)
Diagnóstico
� localizados � Parede abdominal� Músculos� Pulmonar
Souza,mammarcoams - inomed
�Infertilidade
� Sintomas urinários e intestinais (tenesmo)
Diagnóstico
� localizados � Parede abdominal� Músculos� Pulmonar
Souza,mammarcoams - inomed
� Útero retrovertido fixo� Doloroso a mobilização� Nodulosidades no FSD
Exame físico
� Nodulosidades no FSD� Massas anexiais� Pélvis bloqueada� Focos externos – parede abdominal -
vaginais – episiotomia� Infiltração no Septo retovaginal Souza,mam
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� Ultrassonografia
� Marcadores tumorais
Exames complementares
� CA 125
� TC e Ressonância magnética
� VideolaparoscopiaSouza,mam
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� Ultra-sonografia pélvica / transvaginal
� Doppler
� Vídeolaparoscopia: diagnóstico / tratamento
EXAMES COMPLEMENTARES
� Vídeolaparoscopia: diagnóstico / tratamento
� TC e RM - profunda e de septo retovaginal
� Marcadores: CA-125 importante no acompanhamento endometriose avançada (>100 UI/ml) dosado na fase folicular precoce
Souza,mammarcoams - inomed
� Ultrassonografia endovaginal com Doppler
ULTRASSONOGRAFIA
Souza,mammarcoams - inomed
� Ultra -sonografia
lesões no reto e sigmóide (setas amarelas) eno ligamento uterossacro esquerdo (setas vermelhas
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� Ultra-sonografia de parede abdominal
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VÍODELAPAROSCOPIA
Souza,mammarcoams - inomed
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Levar em consideração:
TRATAMENTO
� idade � desejo de engravidar� idade
� extensão da doença
� intensidade dos sintomas
� desejo de engravidar
� concorrência de outras doenças
� condição sócio-econômica
Souza,mam
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Tratamento endometriose
� INFERTILIDADE
� DOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO – cauterização ou excisão
TRATAMENTO CLÍNICO (amenorréia induzida = pseudo gravidez)
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Infertilidade e suspeitade endometriose
VideolaparoscopiaTto. cirúrgico
Tratamento na Infertilidade
Tto. cirúrgicoRestauração da anatomia pélvica
Expectante
Falha ReproduçãoAssistida
SucessoGravidez
Souza,mam
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Tratamento na Dor Pélvica
DOR PÉLVICADOR PÉLVICA
Anovulatorios Anti-inflam.
Expectante Videolaparoscopia Reprodução assistida
Remoçãopontos de endometriose
Tratamento Clínico
?
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TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO CLÍNICO --estádios I e IIestádios I e II
� Expectante / Analgesia � Anticoncepcional hormonal combinado
cíclico ou contínuocíclico ou contínuo
30 mg EE associado com levonorgestrel
+ exercícios físicos e anti-inflamatórios não hormonais de nova geração
� Acetato de medroxiprogesterona150 mg IM 3/3 meses ou 50 - 100 mg 20 / 20 dias10 a 30 mg / dia (VO) marcoams - inomed
� Gestrinona : compr. de 2,5 mg - usar 3 X sem e depois pode-se reduzir para 2 X sem
Danazol
TRATAMENTO CLÍNICO -
estádios III e IV
� Danazol : cápsulas de 100 mg - usar 400 a 800 mg / dia (se não entrar em amenorréia)
� Análogos do GnRH : injetável subcutânea, intramuscular, nasal
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� ACO contínuoÉ raro mas podem causar hipertensão
EFEITOS COLATERAIS
� Acetato de medroxiprogesterona, Danazol e GestrinonaCostumam apresentar substancial aumento de peso
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� Gestrinona, DanazolApresentam também efeitos androgênicos: seboréia, acne, aumento da libido,
EFEITOS COLATERAIS
seboréia, acne, aumento da libido,abaixamento do timbre da voz ediminuição do volume das mamas .Os efeitos são reversíveis com a suspensão do tratamento
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� Análogos do GnRHSintomas semelhantes ao da menopausa: fogachos , sudorese , perda da libido e
EFEITOS COLATERAIS
fogachos , sudorese , perda da libido esecura da vagina . Seu uso por mais de 6 meses poderá provocar osteoporose.
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� Vídeolaparoscopia :Além do diagnóstico permite cauterizar
ou remover os focos, promover a
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ou remover os focos, promover a exerese de endometriomas e a lise de aderências
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� Laparotomia :É preferida nos casos de endometriose mais avançada,
TRATAMENTO CIRÚRGICO
endometriose mais avançada, quando a pelve é inacessível ao laparoscópio ou quando se visa cirurgias mais radicais.
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Histerectomia total abdominal com Histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bilateralsalpingooforectomia bilateral
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Considerações finais
� O tratamento visa amenorréia
� estimular a gravidez� estimular a gravidez
� Fazer a profilaxia com o uso de ACO cíclico ou contínuo
� Evitar as cirurgias pélvicas nos períodos pré-menstrual e
menstrual
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RECORRÊNCIA
� A HISTÓRIA NATURAL É A TENDÊNCIA A RECORRER
� Tratamento Clínico : 5 - 20 % por ano.
40 % em 5 anos.
� Terapia com GnRH-a : 37 % end. mínima.� Terapia com GnRH-a : 37 % end. mínima.
74 % end. severa.
� Recorrência Global : 56 % em 7 anos.
Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis; long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.
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Limites da hormonioterapia:
� Baixa resposta pelo menor n° de receptoresno endométrio ectópico imaturo,
� Presença de aderências,� Presença de aderências,� 85% das pacientes melhoram durante a
terapêutica e por períodos variáveis depois do tratamento,
� Recorrência: 5 a 20% das pacientes apresentam recorrência/ano;
‘marcoams - inomed
OBRIGADO PELA ATENÇAO
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