ENDOMETRIOSIS

DR FELIX CAMPOS ALCALAUNH 2010

DEFINICION

• Presencia de tejido endometrial funcionante (glándulas endometriales y estroma) fuera de su localización habitual

o

• Proliferación de endometrio en cualquier otro lugar que no sea la mucosa uterina

INCIDENCIA EPIDEMIOLOGIA

• Enfermedad crónica, común en edad reproductiva, que interfiere en la calidad de vida.

• Incidencia desconocida: 1-5% de la población general, 30-50% en infértiles, 10 a 25% de la mujeres en edad fértil. Es la segunda enfermedad benigna ginecológica mas prevalente, tras el mioma en mujeres edad fértil

• No discrimina razas• Factor genético: frecuencia elevada entre

hermanas

FACTORES INFLUYENTES

• Se asocia a: cambios estrógeno dependientes, nivel socio económico alto, herencia, inflamaciones y iatrogenia.

• Las pacientes mejoran con el embarazo(decidualizacion con reabsorción de focos endometriales), los anticonceptivos hormonales(atrofia endometrial) y la menopausia

LOCALIZACION

• En cualquier sitio(trompas, tabique recto vaginal, ligamentos uterosacros, cérvix, intestinos, ombligo, pulmón, hígado, etc.)

• Órgano mas frecuentemente afectado es el útero(ADENOMIOSIS) seguido del ovario(endometriomas o quistes de chocolate)

LOCALIZACIONES

• Pélvica– Útero– Extrauterina

• Extra pélvica– Umbilical– Cicatrices– Pulmón

ENDOMETRIOSIS PÉLVICA

• Uterina = ADENOMIOSIS 50%• Extrauterina

– Ovárica 30%– Peritoneo pélvico– Trompas– Vagina – Vejiga y recto– Colón pélvico– Ligamentos

ADENOMIOSIS. GRADOS VARIABLES DE ENGROSAMIENTO DE LA PARED. POSIBILIDAD

DE CONFUSIÓN CON LEIOMIOMAS

HISTOGENESISA. ADENOMIOSIS O ENDOMETRIOSIS

INTERNA: penetración de la mucosa endometrial en el miometrio

B. ENDOMETRIOSIS EXTERNA:

1. Teoría implantativa(Sampson): reflujo endometrial por vía canalicular retrogrado durante la menstruación, implantación y crecimiento peritoneal

2. Teoría metaplasica: ante estimulo inflamatorio estrogénico se produciría tej endometrial a partir del epitelio celomico( localización ovárica, tubarica y cervical)(aumento de CA 125)

3. Teoría vascular: presencia de tejido endometrial en el sistema venoso o linfático ( localización pulmonar y umbilical)

4. Teoría macrofagica: en su patogenia cada día se da mas importancia al factor inmunológico. El tejido endometrial penetra en la cavidad peritoneal por la menstruación retrograda y estimula la migración de los macrófagos. Los factores de crecimiento liberados por los macrófagos son capaces de estimular el crecimiento epitelial si las células endometriales expresan el receptor

FISIOPATOGENIA • La alteración del peritoneo repercute en la relación

de células endometriósicas / respuesta inmune.• Las sustancias vasoactivas, las citoquinas

(interleuquinas y factores de crecimiento) y las hormonas sexuales alteran la proliferación y diferenciación celular

• Son resultados de lo anterior la inflamación y las respuestas inmunes, reparación, fibrosis y adherencias pélvicas, todo favorable a la endometriosis.

FACTORES PREDISPONENTES

• (Hiper) Estimulación estrogénica– Metrorragia– Embarazo tardío, infertilidad– Tumores ováricos secretantes de

estrogenos• Estenosis cervical• Insuflación • Curetaje

APARIENCIA MACROSCÓPICA

• Adenomiosis: no cápsula– Localizada

• Crecimiento asimetrico

• Consistencia firme

– Difusa (común)• El utero crece simetricamente

• Reblandecido

Sagittal T2-weighted MR image shows diffuse, even thickening of the junctional zone (arrows), a finding consistent with diffuse adenomyosis

Extensive involvement of diffuse adenomyosis in a 42-year-old woman. Sagittal T2-weighted MR image demonstrates diffuse areas of low signal intensity involving most of the uterus (straight arrows) and punctate high-signal-intensity foci (arrowhead). A few small nabothian cysts (curved arrows) are seen in the uterine cervix.

APARIENCIA MACROSCÓPICA

• Endometriosis del ovario– El ovario es grande y quístico– Superficie – Tunica albuginea engrosada– Quistes chocolate

DIAGNÓSTICO

• Si la sospecha no es alta, con frecuencia es maldiagnosticada conduciendo a demoras en el tratamiento por muchos añosConsecuencias:– Progresión de síntomas– Mayor probabilidad de infertilidad

DIAGNÓSTICO

AdenomiosisAdenomiosis Endometriosis Endometriosis extrauterinaextrauterina

EdadEdad Cerca de los Cerca de los 40 años40 años

Cerca de los Cerca de los 30 años30 años

ParidadParidad MultiparaMultipara NuliparaNulipara

NSENSE BajoBajo AltoAlto

SÍNTOMAS:VARIADOS E INESPECÍFICOS

• Asintomática• Dolor pélvico (especialmente a ½ ciclo)• Otros tipos de Dolor

– Dismenorrea secundaria(80%)– Dispareunia – Disquezia– Disuria

• Sindrome premenstrual• Infertilidad• Lumbalgia

SÍNTOMAS • Sangrado

– Menorragia– Hematuria cíclica menstrual– Sangrado cíclico menstrual rectal– Menstruación vicariante

• Masa• Pirexia intermitente• Abdomen agudo• Sindrome de adherencia intestinal

SIGNOS

• La mayoría de pacientes exhibe hallazgos mínimos o ninguno al examen físico

• El examen pélvico puede revelar– Hipersensibilidad pélvica– Utero fijo en retroversión– Nodularidad del fondo de saco y ligamentos

uterosacros– Ovarios agrandados y dolorosos, quistes

• Peritonitis química(rotura de quiste endometriosico)

• Posible neumotórax catamenial

• Causa frecuente de esterilidad, la cual esta presente el 40% de las endometriosis independiente de la extensión de las lesiones

• Asintomática(20%) siendo hallazgo casual

CLINICA

NO HAY CORRELACION ENTRE LA CLINICA Y EL GRADO DE

ENDOMETRIOSIS,EL CUAL DEPENDE MAS DEL GRADO DE ACTIVIDAD Y SU LOCALIZACION QUE DEL TAMAÑO DE

LAS LESIONES

DIAGNOSTICOA. EXPLORACION: masa pélvica(endometrioma) e

irregularidad en uterosacros

B. LAPAROSCOPIA: diagnostico de certeza y permite clasificación de la enfermedad

C. ECOGRAFIA: tumoración anexial de ecogenicidad media, homogénea y paredes gruesas, compatible con Endometrioma(sensibilidad 80%),puede estar en fondo de saco de Douglas y pared posterior uterina. util para seguimiento no muestra valoración de adherencias y pequeños implantes

LAPAROSCOPIA– Permite “ver y tratar” aunque su

efectividad dependerá de la naturaleza de la enfermedad y la destreza del cirujano.

– Apariencia • Implantes incoloros(mujeres jóvenes)• Puntos marrones, rojo cereza, azul

oscuro• Puntos negros• Puntos blancos o amarillentos(fibrosis)• Puntos claros (atípicos)

Mujeres > 30 años

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Quistes ováricos

• Enfermedad Pélvica Inflamatoria

• Tuberculosis peritoneal

• Metastasis de cáncer de ovario

• Miomatosis

D. OTROS:

1.Cisto/rectoscopia para diagnostico y tratamiento(fulguración) de lesiones vesicales o rectales sintomáticas

• Determinación del CA 125,poco especifico, pero util para seguimiento si esta moderadamente elevado al diagnostico. Como tiene una sensibilidad inferior al 30% no debe ser empleado como diagnóstico de la endometriosis.

GRADOS DE EXTENSION(según Acosta)

A. LEVE: Implantes superficiales aislados. El 40 a 50 % progresan a grados mas severos y un 35% regresión espontanea

B. MODERADA: Endometrioma menores de 2cm o múltiples implantes ováricos, adherencias mínimas, retracción

C. GRAVE: Endometriomas > de 2 cm, grandes adherencias, afectación del intestino o aparato urinario

CLASIFICACIÓN - ESTADIAJE

• Varios esquemas propuestos• Sistema de la American Fertility Society: el

más usado• Fluctúa desde estadio I (mínimo) a estadio

IV (severo)• El estadio involucra localización y

profundidad de las lesiones y extensión de las adherencias

Está de acuerdo a los siguientes parámetros establecidos por laparoscopia o laparotomía:

• Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.

• Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

• Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.

• Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.

ESTADIOS AFS

• Estadio I (mínimo) : 1-5

• Estadio II (leve) : 6-15

• Estadio III (moderado): 16-40

• Estadio IV (severo) : > 40

TRATAMIENTO

• Lo mas precoz y conservador posible

• Depende de la edad, del deseo gestacional, del cuadro clínico(sintomas) , estadio y de los tratamientos previos

• Expectante en casos mínimos o leves asintomáticas

• Tratamiento paliativo hasta llegar a la menopausia.

TRATAMIENTO (RAZONAMIENTO)

• Reconocimiento de objetivos– Manejo del dolor– Restauración/preservación de la fertilidad

• Discutir con el paciente– La enfermedad es crónica e incurable– Tratamiento óptimo no probado o no existente

LINEAS DE TRATAMIENTO

• Expectante

• Médico

• Hormonal

• Quirúrgico

MANEJO EXPECTANTE

• Paciente joven asintomática sin hijos con enfermedad leve

• Si el embarazo no se logra en 12 a 18 meses se indica tratamiento hormonal o quirúrgico

TRATAMIENTO MÉDICO

• Pacientes sintomáticas con enfermedad minima o leve– Aines– Opiodes – Embarazo

TRATAMIENTO HORMONAL

• Estrogenos

• Anticonceptivos orales combinados

• Progestinas

• Danazol

• Agonistas GnRH

• Tratamiento hormonal pretende conseguir una pseudogestacion o pseudomenopausia. util en endometriosis leve o moderada. Este tratamiento solo produce atrofia de los focos activos no restaura la anatomía pélvica y es posible la reactivación pos tratamiento(35% en estadios I-II, 75% en los avanzados) a los 5 años

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL

• Lesiones endometriosicas pequeñas• Recurrencia después de cirugía

conservadora• Preoperatorio 6-12 semanas para disminuir

tamaño• Postoperatorio para lesiones residuales• Cuando la operación esta contraindicada o

es rehusada por la paciente

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL

• Pseudoembarazo– Aco : por 6-18 meses para inhibir ovulación

y menstruación e inducir decidualización de los implantes endometriosicos

– Progestagenos: para evitar los efectos colaterales de los estrógenos .se puede usar acetato de medroxiprogesterona 30 a 50 mg por día VO o 150 mg IM cada 1 o 3 meses

• Pseudomenopausia– Danazol– Analogos de GnRH– Gestrinona– Gossipol

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL

• Es posible sumar al tratamiento medico a la cirugía, siendo sus indicaciones:

1.prequirugicos: endometriosis muy extensas o agresivas, previo al laser para disminuir el área a vaporizar

2.Postquirúrgica: resección no completa

TRATAMIENTO HORMONAL

• Danazol– Andrógeno débil que interfiere con la secreción

pulsátil de gonadotropinas y bloquea receptores hormonales en el ovario.

– Suprime LH/FSH

– Causa regresión endometrial, atrofia

– Caro

– 400-800 mg/día vía oral por 6-9 meses

– Efectos colaterales(85%): ganancia de peso, masculinización, cambio en cuerda vocales

TRATAMIENTO HORMONAL• Análogos GnRH (GNRH, LHRH):

– Inicialmente estimula la liberación de FSH/LH

– Regulación negativa de los receptores GnRH

– Éxito a largo plazo es variable

– Caro

– Uso limitado por efectos hipoestrogenicos

– Su uso continuo inhibe la síntesis y liberación de gonadotrofinas. Produce estado marcado de menopausia.se puede usar 2 a 3 meses antes y después cirugía para disminuir recidivas

TRATAMIENTO HORMONAL• Gestrinona

– Esteroide sintético 19 noresteroide – Antiestrogeno, leve androgenico,

antigonadotropico– Produce atrofia endometrial, disminuye los

receptores hormonales en el endometrio, suprime el pico de LH, inhibe la esteroidogenesis ovárica y disminuye las proteínas transportadoras

– 2.5-5 mg 2 veces a la semana

TRATAMIENTO HORMONAL

• Gossypol– Planta de algodón– Supresor de FSH/LH – Produce atrofia en 50% de mujeres en 3 meses– 20 mg/día por 2 meses luego 25 mg 2 veces por

semana– Efectos colaterales hipokalemia, alteración de

la función renal y hepático

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En formas moderadas/severas

• Puede ser CONSERVADORA( fulguración de implantes, quistectomia) o RADICAL si los deseos genésicos están cumplidos o ante recidiva( histerectomía con doble anexectomia)

• Tanto la cirugía como la fulguración pueden aliviar el dolor y aumentar la fertilidad a corto plazo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Escisón SI, Fulguración NO• Resección de endometrioma• Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de

saco• Ablación del nervio uterosacro• Neurectomia presacra• Apendicectomia• Suspensión uterina?• Histerectomia

CONFLICTOS

• Remoción de los ovarios

• Tratamiento adyudante postoperatorio

• Cirugía conservadora– Grandes masas anexiales– Falla del tratamiento hormonal y médico– Endometriosis severa