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U m a p u b l i c a ç ã o d a B o s t o n S c i e n t i f i c | N . 0 6 | N o v e m b r o / 2 0 1 0

Que venha 2011Relembre os casos e artigos

apresentados no projeto Pizza & Endoscopia 2010

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agenda 2011

Mês Dia Evento

Maio 7 a 10Digestive Disease Week - DDW 2011Chicago, Estados Unidoswww.ddw.org

Julho 6 a 838º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia - Gastrão 2011

Outubro 22 a 26

19th United European Gastroenteroly Week – UEGW 2011Estocolmo, Suéciawww.stockholmcongress.se

Novembro 19 a 24

X Semana Brasileira do Aparelho DigestivoPorto Alegre, RSwww.sbad.org.br

editorial

expediente

Prezados doutores,chegamos ao final de 2010 com um balanço interessante e positivo. Ao longo de todo o ano, promovemos ações, discus-sões e o debate científico. Além das participações em simpó-sios e eventos regionais, a Boston Scientific se prepara para ampliar seus investimentos na criação de um canal científico que envolverá todos os médicos endoscopistas do País. É algo que já acontece em São Paulo, onde organizamos o evento Pizza & Endoscopia. Uma noite por mês, endoscopistas de todos os Serviços de São Paulo são convidados a participar de um bate-papo informal e apresentar casos que instigam e provocam a discussão por meio de questionamentos, dúvi-das e conclusões obtidas com a participação de residentes e chefes. Para os médicos, é uma ocasião de debate e troca de informações sem as formalidades e os limites de tempo ine-rentes a simpósios e congressos. Para a Boston, é a criação de um canal científico com perfil e personalidade para se tor-nar maior e ser expandido para outras cidades. Os resumos dos casos apresentados em São Paulo, assim como artigos enviados para as edições mensais deste informativo, estão nesta edição especial do Endonews.

Alexandre CruzBusiness Unit Manager Endoscopia e UrologiaBoston Scientific do Brasil

EndonewsPublicação da Boston Scientificwww.bostonscientific.com

Jornalista resp.: André Ciasca (mtb 31.963)Edição e reportagem: take-a-coffee ComunicaçãoProjeto gráfico: Manoela TourinhoFotografia: Gis CiascaCoordenação: Beatrix CoutinhoContato: bia.coutinho@bostonsci.com.br | (11) 5853-2519

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fatos e fotos

Casa cheiaAS SEiS EdiçõES dO EvEnTO PAUliSTAnO PizzA & EndOSCOPiA TivErAM CASA ChEiA, COnTAndO SEMPrE COM A PrESEnçA MÉdiA dE 60 MÉdiCOS, qUE dEBATErAM E diSCUTirAM OS CASOS APrESEnTAdOS nAS rEUniõES

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palavra do coordenador

O nome oficial é Pizza & Endoscopia. Mas acabamos chamando o evento carinhosamente de reunião da Pizza. A ideia deste projeto surgiu há seis anos, no Congresso Panamericano de Punta del Este, durante encontros com o dr. Eduardo Moura e o pessoal da Boston Scientific. Posteriormente, em conversas com o dr. lucio rossini, veio a ideia de fazer o evento durante um jantar, a exemplo de uma reunião de pneumologistas da qual ele participava.

Fizemos uma primeira reunião e ficou claro para todos que o prin-cipal objetivo do projeto era o de levar a discussão médica para um ambiente mais leve, onde, em um tom informal, aumentariam as chances de participação daqueles que muitas vezes se sentem incomodados ou até mesmo pressionados em um ambiente mais sério. Parece-me que este é um comportamento cultural entre os médicos brasileiros. Aqueles com menos experiência se sentem constrangidos ou envergonhados em externar opiniões ou mesmo fazer perguntas. A ideia na ‘reunião da Pizza’ é de que, justamente por se tratar de um ambiente no qual são todos médicos, esta par-ticipação seja maior. Estamos superando as expectativas e, para o próximo ano, já existem várias ideias para ampliar o projeto: realizá--la em outros ambientes, a possibilidade de videoconferências e, quem sabe, até a transmissão pela internet.

As possibilidades são quase ilimitadas e dependem apenas do que todos nós, participantes da reunião, queremos fazer. A inten-ção será sempre aumentar a participação de todos durante os debates de casos clínicos, com mais perguntas e mais opiniões. Afinal, o Pizza & Endoscopia é um foro para a livre expressão, in-dependentemente do cargo que ocupamos ou dos anos de estudos que temos no currículo. Em 2011, espero encontrar todos nas ‘reu-niões da Pizza’. Até lá!

Sucesso garantidoEnCOnTrO viSA APrOxiMAr PrOFiSSiOnAiS E qUAliFiCAr A diSCUSSãO MÉdiCA PAUliSTA

Por Dr. Angelo FerrariHospital Israelita Albert EinsteinUniversidade Federal de São Paulo

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caso a caso

Compartilhando conteúdodUrAnTE AS SEiS EdiçõES dO PrOjETO PizzA & EndOSCOPiA, FOrAM APrESEnTAdOS, diSCUTidOS OU PUBliCAdOS divErSOS CASOS ClíniCOS E qUATrO ArTiGOS. COnhEçA O rESUMO dE CAdA CASO

dr. Fauze Maluf FilhoInstituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)

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Paciente: masculino, 55 anos.Histórico: gastrectomia total por adenocarcinoma indiferencia-do, T3n2 há dois anos, recidiva tumoral com icterícia obstrutiva.Diagnóstico: icterícia obstrutiva por recidiva linfática de adenocarcinoma.tratamento: drenagem biliar ecoguiada transjejunal anteró-grada tecnicamente bem-sucedida.Discussão: Por ser uma drenagem complexa, este tipo de procedimento deve ser iniciado de maneira interdisciplinar e amplamente discutido com quem indicou. É indispensável o apoio da equipe de radiologia intervencionista. neste caso, o paciente apresentava carcinomatose peritoneal, ascite e gas-trectomia total, tornando limitados os acessos transparietal e transpapilar. A drenagem biliar ecoguiada era a opção mais adequada para o paciente. “A mensagem é que a drenagem biliar ecoguiada é procedimento complexo, exequível, mas deve ser discutida dentro do protocolo multidisciplinar”, disse Fauze Maluf Filho, do iC.

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Paciente: masculino, 84 anos.Histórico: quadro clínico de vômitos e diarreia persistentes. AP: hAS, dM, dislipidemia, coronariopata. diagnósticos na ad-missão: iTU + sepse + insuaiciência renal aguda. Posteriormen-te evoluiu com choque séptico e TEP.Diagnóstico: Esôfago negro (esofagite necrotizante aguda)tratamento: nutrição parenteral e tratamento das doenças de base.Discussão: Endoscopicamente, a lesão se apresenta de for-ma negra e circunferencial, geralmente acometendo os dois terços distais do esôfago. O exame histopatológico geralmente apresenta debris necróticos e necrose. A apresentação clínica mais comum é hematêmese e melena, sem descompensação hemodinâmica. É uma condição de natureza multifatorial, sen-do a isquemia a causa mais comumente associada. A recomen-dação atual é tratar de forma intensiva as comorbidades do paciente, com otimização da perfusão vascular.

dr. Marcelo Magno de Freitas Sousa

Hospital das Clínicas da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

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Paciente: masculino, 43 anos.Histórico: Paciente foi diagnosticado com icterícia e prurido, há cerca de seis meses, acompanhado por colúria e acolia fecal. Após passar por uma drenagem biliar percutânea, apresentava uma fís-tula bileo-cutânea, depois da retirada de dreno biliar percutâneo. realizada a ressonância magnética, foram identificados sinais de hepatopatia crônica, sugerindo fibrose periportal, com grande atrofia do parênquima subcapsular.Diagnóstico: Trombose da veia porta intra e extra-hepática com transformação cavernomatosa. havia também algumas dilatações e estenoses nas vias biliares intra-hepáticas e colédoco de calibre normal, sem estenoses. Em março deste ano, apresentou varizes esofágicas de fino calibre e pangastropatia hipertensiva portal. tratamento: A biópsia hepática revelou expansão fibrosa dos espaços-porta, balonização e acentuada bilirrubinostase e a indi-cação de colangiopatia portal. na ultrassonografia feita em maio, foi confirmada a hepatopatia crônica com sinais de transformação cavernomatosa da veia porta e ainda foi verificada esplenomegalia.Discussão: Como o caso ainda não havia sido concluído e o pa-ciente ainda estava sob tratamento, os endoscopistas debateram as melhores alternativas para o tratamento da doença.

dra. Fernanda Prata MartinsHospital Israelita Albert Einstein

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Histórico/Diagnóstico: Paciente com seis meses após transplante hepático de doador cadáver, com discreta icterícia (BT=2 mg/dl) e biópsia hepática, que foi realizada para des-cartar rejeição, mostrando quadro de provável obstrução biliar.tratamento: Foi tentada realizar colangiografia endoscópi-ca para drenagem biliar com colocação de próteses. Após múltiplas tentativas não foi possível ultrapassar a região da estenose com fio-guia. O paciente foi então encaminhado para drenagem percutânea, interna-externa, realizada com sucesso.Discussão: Os participantes discutiram as possíveis causas do insucesso da drenagem endoscópica, e as opções para situações como esta.

dr. Angelo FerrariHospital Israelita Albert Einstein

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dra. Suzana TorresHospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Carla zanelatto nevesInstituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)

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Paciente: masculino, 59 anos.Histórico: Paciente com quadro de disfagia para sólidos há dois meses, com progressão para pastoso e líquidos, associado à perda ponderal de 4 kg durante este período. Apresentou antecedentes de etilismo e tabagismo por 40 anos; e passou por herniorrafia inguinal bilateral em 2007.Diagnóstico: neoplasia de estômago.tratamento: Foi indicada a passagem de prótese esofágica por endoscopia.Discussão: A questão discutida foi a necessidade ou não de verificar a prótese constantemente após o procedimento. “não podemos correr o risco de fazer endoscopia desnecessaria-mente, a não ser que o paciente volte a apresentar disfagia”, afirma dr. Angelo Ferrari, do hospital Albert Einstein. dr. Fábio Marioni, da Santa Casa, concorda que, uma vez inserida a pró-tese, não é preciso checá-la por várias vezes, apesar de ser comum a maioria dos médicos dar uma “olhadinha” uma se-mana após a colocação da mesma. “É aquela curiosidade de o criminoso voltar ao local do crime”, brinca. “É próprio do ser humano.” Mas ele ressalta que, após essa checagem, o pacien-te está totalmente dispensado.

dra. Fernanda Azevedo ConejoIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

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Paciente: masculino, 45 anos.Histórico: Foi admitido no pronto-socorro de oftalmologia da Santa Casa de São Paulo com queixa de sensação de corpo estranho nos olhos. referia que há quatro dias da admissão ini-ciou quadro de prurido e hiperemia ocular, tendo sido orientado uso de ciprofloxacino colírio. no dia seguinte, surgiram lesões cutâneas disseminadas, febre e diarreia aquosa. na evolução, queixou-se também de odinofagia e disfagia. Antecedentes pa-tológicos: hipertensão arterial sistêmica e etilismo; fazia uso de enalapril, hCTz, anlodipina; exame físico: EGr, eupneico, orien-tado, desidratado, ACv: rCr 2T BnF FC: 120 ppm, Ar: Mv+ s/ rA, Pele e anexos: exantema maculo-vesicular, confluente, com centro formado por bolhas de conteúdo seroso.Diagnóstico: A síndrome de Stevens johnson (SSj) é reação cutânea grave, com potencial para morbidade e mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana mucosa, caracte-rizada por exantema eritematoso disseminado, com acometi-mento centrífugo e lesões em alvo. não há nenhum teste de laboratório que estabeleça qual fármaco causou o eritema, sen-do então o diagnóstico empírico. Os testes de provocação não são indicados considerando que a exposição ao agente pode desencadear novo episódio grave de SSj.tratamento: Antibioticoterapia, hidratação venosa, Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, imunoglobulina, retirada do agente (enalapril).

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Paciente: feminino, 69 anos.Histórico/Diagnóstico: Foi submetida à endoscopia diges-tiva alta para investigação de epigastralgia. O exame revelou lesão de 4 cm em seu maior eixo, localizada na papila duode-nal maior. A biópsia mostrou tratar-se de adenoma tubular com atipia citoarquitetural leve. Os exames laboratoriais não indi-cavam colestase. Ao exame de ecoendoscopia e à tomografia helicoidal de abdômen, a lesão se mostrou restrita à mucosa, sem sinais de invasão de ducto biliar, pancreático ou de linfo-nodomegalias.tratamento: Foi optado pela ressecção endoscópica. reali-zada a colangiografia retrógrada, confirmou-se a ausência de invasão ductal. O adenoma foi ressecado em monobloco com auxílio de alça de polipectomia e corrente diatérmica, seguido pela papilotomia biliar e passagem de próteses plásticas nas vias biliar e pancreática, que foram retiradas cinco dias após o procedimento. O plasma de argônio foi utilizado como terapia adicional nas bordas da lesão e para promover hemostasia de pequeno foco de sangramento arterial. O exame anatomatopa-tológico revelou adenoma túbulo-viloso com atipia moderada e margens livres. A paciente evoluiu sem intercorrências e foi submetida a controle endoscópico sem sinais de recidiva, 30 e 60 dias após.

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Paciente: masculino, 65 anos. Histórico: Apresentava vômitos com coágulos de sangue.Diagnóstico: na endoscopia, realizada em março deste ano, foram verificados quatro cordões varicosos (dois de médio e dois de grosso calibre), tortuosos, azulados e com sinais da cor ver-melha, com tampão plaquetário, branco, em um cordão varicoso.tratamento: no mesmo dia, depois de realizada uma es-cleroterapia com Ethamolin, sem intercorrências, o paciente apresentou dor em andar superior do abdome durante cerca de quatro dias. Em nova endoscopia realizada em abril detectou-se ulceração: a 30 cm da AdS, de aproximadamente 3 cm, com descamação da mucosa, sem sinais de perfuração; e a 35 cm da AdS, de cerca de 3 cm, profunda, fundo coberto por fibrina espessa. Em maio, o paciente compareceu para uma reavalia-ção endoscópica, em que apresentou uma redução na lesão ulcerada. A 30 cm da AdS, a lesão era de aproximadamente 0,5 mm, com fundo recoberto por fibrina espessa, bordas bem delimitadas e sem sinais de perfuração; e a 35 cm da AdS, a lesão ulcerada estava com cerca de 0,8 mm em seu maior diâ-metro, profunda, com fundo recoberto por fibrina espessa, com bordas bem delimitadas. depois de uma conduta conservadora, o paciente evoluiu bem. Foi realizada discussão, alertando para os cuidados no tratamento deste paciente.

dr. Gabriel rodrigues da Silva netoIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

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dr. luciano OkawaHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

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Paciente: Feminino, 77 anos.Histórico: Paciente com quadro de icterícia, colúria, acolia e prurido, de início há um mês. Emagrecimento de 10 kg no período. história prévia de colecistectomia convencional há dez anos. Ao exame físico, paciente emagrecida, ictérica +4/4. Exames laboratoriais mostravam padrão co-lestático, com bilirrubina total (BT) de 22 mg/dl e fração direta (Bd) de 18 mg/dl. TC de abdômen mostrava massa heterogênea volumosa em cabeça de pâncreas, com invasão duodenal; comprometimento de artéria mesentérica superior; dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. A endoscopia digestiva alta mostrou lesão ulcerada, infiltrativa, friável, ao ní-vel da segunda porção duodenal. Biópsias desta área mostraram tratar-se de adenocarcinoma bem diferenciado. Para o tratamento da icterícia obs-trutiva, foi tentada uma CPrE. Porém, esta não foi possível, pois não houve identificação da papila duodenal maior devido à infiltração tumoral local.Diagnóstico: Adenocarcinoma avançado de cabeça de pâncreas. Falha da CPrE para o tratamento da icterícia obstrutiva.tratamento: Após discussão com a equipe de cirurgia, paciente e familiares, foi optado pela inclusão da paciente em protocolo de drena-

gem biliar ecoguiada, em andamento no hC-FMUSP. Foi então realizada, por meio de ecoendoscopia, guiado por radioscopia, uma punção extra--hepática da via biliar principal com agulha apropriada, através do bul-bo duodenal. Após infusão do meio de contraste, observou-se dilatação de hepatocolédoco, com estenose do colédoco distal, ao nível da porção pancreática. realizou-se passagem de fio-guia, seguida de tentativas de progressão transpapilar, para a segunda porção duodenal, sem sucesso. Então, procedeu-se a drenagem biliar, da via biliar principal para o bulbo duodenal (coledocoduodenostomia ecoguiada), com prótese metálica au-toexpansível parcialmente recoberta de 60 x 10 mm (Boston Scientific). Obsrevada drenagem adequada do meio de contraste. Uma semana após o procedimento, a paciente já apresentava BT de 10, com Bd de 6. Após um mês, houve melhora clínica da icterícia e do prurido, com BT de 2,5 e Bd de 1,2. A paciente será acompanhada mensalmente.Discussão: A coledocoduodenostomia ecoguiada foi descrita inicial-mente por Giovannini et al, em 2001. desde então, diversos casos foram realizados, com taxas de sucesso técnico e clínico superiores a 90%. En-tretanto, é procedimento avançado, necessitando de endoscopista treinado em ecoendoscopia e colangiopancreatografia. Estudos comparativos en-tre drenagem biliar ecoguiada e os tratamentos habituais, como cirurgia paliativa e drenagem percutânea, são necessários. desenvolvimento de materiais específicos para este procedimento também é importante.

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Paciente: masculino, 15 anos.Histórico: quadro grave de leptospirose, com insuficiência res-piratória, necessitando de intubação orotraqueal. recebeu alta sem cânula de traqueostomia. Uma semana depois, iniciou dispneia aos esforços habituais seguido do surgimento de cornagem. Diagnóstico: Estenose segmentar de 5 cm abaixo das pregas vocais e, posteriormente, estenose segmentar de aproximadamen-te 2,5 cm de comprimento, com tecido de granulação e mucosa fri-ável, e acentuada traqueomalácia com colapso da parede anterior da traqueia durante a inspiração profunda e tosse.tratamento: Estenostomia radial anterior, seguida de dilatação com sondas de Chevalier-jackson (nº 23 a 41 Fr) e, posteriormen-te, colocação de prótese autoexpansível de via aérea.Discussão: Foi notada a migração da prótese no sentido cau-dal, de aproximadamente 2 cm, o que resultou em reposiciona-mento da prótese com broncoscópio rígido. A migração caudal ocorreu outras duas vezes após reposicionamento, quando foi realizada traqueoscopia rígida para novo reposicionamento da mesma, por meio de fixação percutânea de prótese traqueal. A discussão do caso levou à conclusão de que o paciente tinha, mais que uma estenose, grande parte da traqueia destruída, o que causava insuficiência respiratória e alto risco para cirurgia. “A ideia é que, em seis meses, a prótese permita que a traqueia se recupere para que o paciente venha a ter uma vida confortá-vel”, comentou Fábio Marioni, da Santa Casa.

Paciente: feminino, 63 anos.Histórico: lesão de crescimento lateral em transição reto--sigmóide detectada em colonoscopia de rastreamento.Diagnóstico: lST (laterally Spreading Tumor) tipo granular e nodular misto, medindo cerca de 40 mm, com predominân-cia de áreas sugestivas de displasia/carcinoma intramucosa à análise endoscópica através de cromoscopia e magnificação.tratamento: Foi realizada ressecção endoscópica por téc-nica de dissecção submucosa endoscópica (ESd), com utili-zação de needle knife. houve pequena perfuração durante o procedimento, que foi tratada através de aplicação de um clip. O procedimento foi realizado sob anestesia geral e durou cer-ca de duas horas e meia. Paciente ficou internada por quatro dias, sem queixas de dor abdominal ou febre, com boa aceita-ção de dieta, apesar de raio-x abdominal apresentar pneumo--peritônio. O estudo anátomo-patológico mostrou tratar-se de neoplasia intraepitelial glandular com displasia de alto grau, padrão arquitetural túbulo-viloso, não-invasivo, com margens cirúrgicas livres de comprometimento.Discussão: Segundo critérios japoneses, lSTs do tipo gra-nular maiores que 30 mm e que à magnificação apresentem sinais de displasia são indicações de tratamento por ESd. A lesão apresentada preenchia todos estes critérios, sendo, então, muito bem indicada para ser submetida a este tipo de tratamento.

dr. Gabriel rodrigues da Silva netoIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

dr. Fábio Shiguehissa Kawaguti Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)

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Paciente: masculino, 78 anos.Histórico: quadro de icterícia obstrutiva há seis semanas e per-da de 10 kg durante o período. Exames laboratoriais: Bilirrubina total: 12 mg/dl; Bilirrubina direta: 9,5 mg/dl; Fosfatase alcalina: 550 U/l; Gama GT: 420 U/l. Tomografia computadorizada de abdômen: massa heterogênea em hilo hepático, com invasão do ducto biliar esquerdo e importante dilatação das vias biliares intra-hepáticas, principalmente à esquerda. implantes secundários em fígado.Diagnóstico: Colangiocarcinoma Bismuth iiib.tratamento: Após a tentativa da drenagem da via biliar sem sucesso através da CPrE, o paciente foi avaliado pela equipe de cirurgia que contraindicou qualquer procedimento cirúrgico. Atra-vés de um protocolo de drenagem biliar ecoguiada, a opção foi discutida e consentida pelo paciente, seus familiares e a equipe cirúrgica. Posicionando o aparelho de ecoendoscopia setorial (GF--UCT140, Olympus America, Center valley, PA, USA) na região da pequena curvatura do corpo proximal gástrico foi possível a visu-alização da via biliar intra-hepática esquerda dilatada e a punção da mesma através de uma agulha de 19 gauge, permitindo a re-alização da hepatogastrostomia pela passagem de uma prótese metálica autoexpansível parcialmente recoberta de 10 mm x 60 mm (Wallfex®, Boston Scientific Corporation, natick, MA, USA) sob controle fluoroscópico e com auxílio de fio-guia. não houve compli-cações precoces e o procedimento foi efetivo no alívio da icterícia. Posteriormente, o paciente foi encaminhado à equipe de oncologia.Discussão: A ecoendoscopia certamente deixou de ser um pro-cedimento apenas diagnóstico. A drenagem ecoguiada da via biliar pode se apresentar como uma alternativa à drenagem percutânea transparietal hepática ou à cirurgia em pacientes com obstrução maligna irressecável da via biliar quando a CPrE falha.

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Paciente: masculino, 87 anos.Histórico: Gastrostomia há oito meses, atualmente com “but-ton” apresentou melena há um dia.Diagnóstico: Foi submetido à EdA que evidenciou sangramento ativo no trajeto da gastrostomia.tratamento: Foi tratado com injeção de solução de adrena-lina e coagulação com bipolar, com sucesso. novo episódio de sangramento após 48 horas sem proposta cirúrgica. retornou à endoscopia, com sangramento no trajeto da gastrostomia fora da parede gástrica, sendo realizado um ponto hemostático sob visão endoscópica, como uma gastropexia. O paciente evoluiu estável, sem novo episódio de sangramento recebeu alta hospitalar.

Paciente: feminino, 67 anos.Histórico: Foi submetida a colecistectomia laparoscópica. há quatro meses, dirigiu-se ao hospital Ana Costa com icterícia, dor abdominal e um episódio de febrícula há oito dias. Exames laboratoriais mostraram Bilirrubinas direta (Bd) de 9 mg/dl e total (T) de 12 mg=/dl, gama glutamil transferase (GGT): 467 e Fosfatase alcalina (FA): 386.Diagnóstico: Colangio ressonância (Cr) mostrava lesão biliar complexa em colédoco e fistula.tratamento: Após discussão com equipe cirúrgica, optou-se por tratamento endoscópico com a passagem de SEMS (self--expanding metal stents) totalmente coberto. Este procedimen-to é parte do protocolo de pesquisa aprovado no comitê de ética do hospital Ana Costa-Santos e trata-se da comparação entre passagem de múltiplas próteses plásticas versus prótese metá-lica coberta em lesões Bismuth-Blumgart i. Chama-se atenção na presença de coledocolitíase que, sem dúvida, é fator adicio-nal de manutenção do débito da fístula biliar.

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Paciente: masculino, 82 anos.Histórico: diagnóstico prévio de Síndrome de Sjogrën e artrite reumatóide cursando com sensação de corpo estranho e prurido no olho direito e disfagia/odinofagia.Diagnóstico: Pênfigo benigno das mucosas.tratamento: Corticoide endovenoso e tópico.Discussão: Trata-se de um diagnóstico clínico que pode ter au-xílio de histologia e imuno-histoquímica. O envolvimento da orofa-ringe predomina, porém, pode haver acometimento de membranas mucosas como conjuntiva, esôfago, laringe, genitália e mucosa retal. O exame macroscópico revela lesões bolhosas e erosões/úl-ceras recobertas por fibrina com tendência à cicatrização fibrótica.

dra. Fernanda AzevedoIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

dr. jonas TakadaHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

dra. Fernanda Prata MartinsHospital Israeltit Albert Einstein

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Paciente: feminino, 44 anos.Histórico: Foi submetida a colecistectomia laparoscópica há sete meses, veio ao nosso serviço com quadro de icterícia, dor abdominal e acolia. Exames laboratoriais mostraram Bd de 14 mg/dl, T: 17 mg/dl, GGT: 678 e FA: 491.Diagnóstico: Cr demonstrava lesão regular e afilada em co-lédoco proximal, presença de clipes próximo da lesão, porém sem obstruí-la.tratamento: Após discussão com equipe cirúrgica e pelas características da lesão, averbou-se provável lesão térmica da via biliar extra-hepática, ocorrida durante a cirurgia. do mesmo modo que o caso anterior, optou-se por encaixar no protocolo supracitado e, por motivo de já ter-se incluído prótese plástica no braço, foi passado SEMS totalmente coberto.

dr. Everson ArtifonHospital Ana Costa, Santos (SP)

dr. Everson ArtifonHospital Ana Costa, Santos (SP)

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dra. Fernanda Prata MartinsHospital Israelita Albert Einstein

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Paciente: feminino, 54 anos.Histórico: icterícia acompanhada por colúria, acolia fecal e prurido in-tenso há dois dias, sem dor abdominal ou perda de peso. relatou episódio semelhante há quatro meses. Antecedentes pessoais de transplante duplo de rim e fígado realizado há um ano (junho/2009) por cirrose hepática criptogênica; hAS; diabete Mellitus. Os exames laboratoriais mostraram colestase bioquímica. USG abdominal revelou dilatação da via biliar com presença de um cálculo com cerca de 10 mm no hilo hepático. HiPótese Diagnostica: Estenose da anstomose biliar + coledocolitíase. tratamento: O paciente foi submetido a CPrE, que revelou estenose da anas-tomose biliar, que foi dilatada, seguida da colocação de uma prótese plástica de 10 Fr. Pela suspeita de que um cálculo pudesse estar obstruindo o outro ducto e por isso não tivesse sido identificado na CPrE, foi solicitada um colangior-ressonância. A ressonância identificou um cálculo obstruindo o ducto esquerdo. Um mês após a CPrE, o paciente apresentou sinais de obstrução da prótese, sendo submetido a drenagem percutânea. Após uma semana, ele retornou à

endoscopia para troca do dreno percutâneo por uma drenagem interna. durante a tração para remoção do dreno percutâneo, houve migração da prótese plástica biliar para o intra-hepático esquerdo. Após várias tentativas com balão extrator, “basket”e extrator de Sohendra, a prótese foi removida. duas novas próteses plásticas de 10 Fr foram colocadas por via endoscópica (direita e esquerda). Discussão: durante os primeiros exames, não foi comprovada a existência de cálculo, descoberta posteriormente no ducto esquerdo. Por não haver essa indicação, a discussão girou em torno de qual tratamento seria adequado. Para dr. Fauze Maluf Filho, do instituto do Câncer, o ideal seria fazer uma colangioscopia. “Se há dúvida de cálculo, tumor ou alguma outra coisa, essa é a primeira opção”, diz. “A outra opção seria utilizar um aparelho endoscó-pico pediátrico e ver se consegue cateterizar uma papilotomia, e então fazer uma colonoscopia.” já dr. renato Baracat, do hospital das Clínicas, questiona quantos médicos não receberam a garantia do ultrassonografista da existên-cia de um cálculo intra-hepático e, ao fazer a colangio, com varredura das vias biliares direita e esquerda, não sai nada. “Até que ponto essa certeza do ultrassonografista é maior que a nossa?”, diz. “Com balão insuflável, a colan-giografia é mais adequada que um ultrassom, que é tecnicamente inferior.”

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Paciente: feminino, 77 anos.Histórico: Paciente com história de colectomia direita por adenocarcinoma de cólon em 2006, evoluiu com metástases pulmonares, carcinomatose peritoneal e ascite detectadas através de exame tomográfico. Foi admitida com quadro de vô-mitos e icterícia obstrutiva. Os exames laboratoriais indicavam colestase significativa (BT 9,05 mg/dl; Bd 7,65 mg/dl). À en-doscopia digestiva alta, observou-se estase gástrica volumosa com lesão infitrativa, circunferencial e estenosante em flexura duodenal impedindo acesso à segunda porção duodenal.Diagnóstico: Adenocarcinoma de cólon com infiltração duo-denal impedindo acesso à via biliar. tratamento: Pela impossibilidade de acesso biliar através da papila duodenal, optou-se pela drenagem guiada por ecoen-doscopia. Com transdutor posicionado em bulbo duodenal, foi realizada punção do colédoco dilatado com agulha de 19 G. O contraste radiopaco foi injetado evidenciando estenose seg-mentar e irregular do colédoco distal. Procedeu-se à inserção de fio-guia através da agulha de punção, atingindo a via biliar intra-hepática, seguindo-se a passagem de prótese biliar metá-lica autoexpansível parcialmente recoberta de 60 mm x 10 mm (Boston Scientific) em posição transduodenal. Após drenagem biliar bem-sucedida, realizou-se passagem de prótese metálica autoexpansível, não recoberta duodenal (Boston Scientific). A paciente evoluiu bem, com melhora da icterícia (BT 1,92 mg/dl; Bd 1,49 mg/dl) e aceitação de dieta pastosa.Discussão: A principal questão levantada foi sobre como con-vencer o cirurgião neste tipo de caso, já que na maioria dos hospitais a primeira opção é sempre a avaliação cirúrgica.

Paciente: feminino, 47 anos.Histórico: Paciente encaminhada à Santa Casa para avaliação endoscópica do esôfago, após retirada de corpo estranho impacta-do em outro serviço. ingesta cáustica há 20 anos, com dilatações esporádicas sem seguimento adequado. nega outras comorbida-des.Diagnóstico: impactação de bagaço de laranja. nota-se corpo estranho (bagaço de laranja) em 1/3 proximal esofágico, o qual foi conduzido ao estômago sob visão direta. Mucosa apresentando em toda a sua extensão ulcerações recobertas por fibrina e restos necróticos, ocupando toda a sua circunferência.tratamento: no mesmo dia foi introduzida uma dieta líquida, porém a paciente acabou evoluindo com tosse intensa. Foi iniciado ATB com rocefin e Clindamicina, jejum e nPT. Pneumotórax bilate-ral com posterior drenagem. O laudo da broncoscopia mostrou ori-fício fistuloso, a 5 cm das pregas vocais, localizado em parede pos-terior, à direita, puntiforme e recoberto por fina camada de fibrina. Em traqueia distal, observou-se dois orifícios fistulosos, sendo um localizado a 10 cm e se estendendo até 12 cm das pregas vocais, acometendo parede posterior traqueal; e outro localizado a 13 cm das pregas vocais, a cerca de 0,5 cm da carina principal, acome-tendo parede posterior, puntiforme e recoberto por fina camada de fibrina. Pelo laudo da esofagoscopia, o esôfago apresentava dimi-nuição do calibre a 25 cm da AdS, intransponível à passagem do aparelho videobroncoscópio flexível de 4,8 mm, onde notava-se ulcerações na região estenosada e recoberta por fibrina. realizada passagem de fio-guia pelo suposto trajeto esofágico, com posterior passagem de sonda nasogástrica no 6. Em seguida, cromoscopia com azul de metileno, com visualização do extravasamento do contraste pelos orifícios traqueais à broncoscopia simultânea.

dra. Carla zanelatto neves Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)

dr. igor Antunes MarchettiIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

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caso a casoca

so 2

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Paciente: feminino, 12 anos.Histórico: queixa de vômitos com sangue há quatro horas. A paciente havia sido encaminhada da Paraíba para consulta ambulatorial em São Paulo e, durante o voo, iniciou episódios de vômitos com sangue, sendo levada para o pronto-socorro. Antecedente de sangramentos recorrentes desde os quatro anos de idade e diagnóstico de trombose de veia porta provavelmente secundária a Calazar. relatava tratamento endoscópico de varizes esofágicas em joão Pessoa e trazia exame endoscópico de janeiro (oito meses antes) descrevendo discreto estreitamento de esôfago distal, não havendo outras informações.Diagnóstico: Encontrava-se hemodinamicamente estável no exame ini-cial, com hemoglobina de 9,5 mg/dl, não havendo alterações laboratoriais sugestivas de hepatopatia. Manteve episódios de hematêmese, necessi-tando transfusão de hemoderivados. Foi introduzido somatostatina iv e solicitada endoscopia, a qual evidenciou desaparecimento completo das varizes esofágicas, retrações cicatriciais de mucosa secundárias a escle-roterapia prévia e estenose com luz puntiforme em esôfago distal.tratamento: Optou-se por dilatação esofágica, uma vez que não tínhamos o

diagnóstico do sítio hemorrágico, a qual foi realizada com dilatadores de Sava-ry-Gilliard até o número 11. Após a dilatação, via-se muito sangue na cavidade gástrica, com hemorragia ativa volumosa proveniente do estômago. Apesar de sinais de sangramento difuso da mucosa, removemos insistentemente todo o sangue e coágulos, pois acreditávamos que o sangramento fosse muito volu-moso, podendo estar associado a varizes ou úlcera hemorrágica. Após múltiplas lavagens da cavidade gástrica com soro fisiológico, observamos a presença de cordões varicosos em corpo gástrico de fino calibre e confirmamos o diagnós-tico de gastropatia hipertensiva hemorrágica, tendo o sangramento cessado. Como vinha apresentando sangramentos recorrentes graves e frequentes no último ano, foi posteriormente submetida a derivação porto-sistêmica cirúrgica (espleno-renal). Cerca de um mês após houve recorrência da estenose com ne-cessidade de nova dilatação e mantém os sinais endoscópicos de hipertensão portal, estando a paciente bem em uso de propranolol.Discussão: Foi questionada a forma de sedação da paciente de 12 anos, que foi realizada com anestesia geral e entubação oro-traqueal, pois a hemorragia era volumosa e ativa, com tendência a descompensação hemodinâmica. Outro pon-to discutido foi o uso do balão dilatador em crianças, o qual não é normalmente utilizado como primeira escolha, uma vez que a maioria dos casos de estenose é solucionada com dilatador Savary-Gilliard, a um custo muito menor e com boa efetividade. quando há uma estenose mais fibrótica e longa, nem sempre o balão é tão efetivo, sendo indicado mais para estenose segmentar, com pouca fibrose.

dra. Silvia CardosoInstituto da Criança do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP)

caso

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Paciente: masculino, 73 anos.Histórico: neoplasia avançada de laringe, que inadvertida-mente sacou o tubo de gastrostomia (PEG) 72 horas após o procedimento endoscópico.Diagnóstico: Ao exame físico, abdômen apresentava um hi-pertimpanismo evidente, sugerindo fortemente um pneumope-ritônio e provável ocorrência de líquido livre intracavitário.tratamento: devido às condições clínicas do paciente, a equipe de cirurgia sugeriu a realização de uma endoscopia para repassagem da gastrostomia. À endoscopia, evidenciou--se descolamento do estômago da parede abdominal, sendo introduzido o aparelho de 4,9 mm na cavidade através da gastrostomia. O procedimento transgástrico permitiu uma peritonioscopia, com aspiração do líquido intra-abdominal e restabelecimento do tubo de gastrostomia através do orifício original. Foi realizada também uma gastropexia endoscópica para prevenir ou diminuir os danos de outra perda do tubo PEG. O paciente foi mantido em dieta zero e com antibioticoterapia, evoluindo bem, afebril e com abdômen inocente. iniciada dieta por sonda de gastrostomia no terceiro dia pós-procedimento, sem intercorrências, recebendo alta no dia seguinte. O resgate da gastrostomia através da endoscopia é um exemplo de apli-cação clínica da cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural (nOTES) que evita a morbidade associada às técnicas cirúrgicas convencionais.

dr. joão Paulo Aguiar ribeiroInstituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)

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Paciente: feminino, 29 anos.Histórico: queixa de dor abdominal há seis meses, sendo que há um dia houve piora da dor e quadro de febre. Exames de en-trada demonstram quadro de alteração de enzimas canaliculares, sem aumento de bilirrubinas. Ultrassonografia e tomografia de-monstram dilatação de vias biliares, associada a coledocolitíase, com cálculo de 22 mm. Tem antecedente pessoal de gastro duo-denopancreatectomia há 11 anos por ferimento por arma de fogo em abdômen, sendo que há três anos foi submetida a uma CPrE sem sucesso devido a cálculo em colédoco de 7 mm.Diagnóstico: Coledocolitíase pós-derivação biliodigestiva.tratamento: Foi discutido caso com serviço de endoscopia do hC-FMUSP, em conjunto com a cirurgia geral do mesmo hos-pital, sendo optada pela realização de CPrE. realizou a CPrE, com aparelho de visão lateral, chegou-se até a anastomose biliodigestiva, com dilatação da mesma com balão, seguida da varredura, saída do cálculo e clareamento da via biliar.Discussão: Frente ao caso, discutiu-se a necessidade de reali-zação da CPrE, já que a paciente apresentava estenose de anas-tomose e era jovem, o que pode indicar a necessidade de corre-ção cirúrgica da via biliar, sendo assim desnecessário a risco da realização da CPrE. Porém, também se discutiu a possibilidade de uma vez realizada a CPrE, optar apenas pelo acompanha-mento clínico da paciente. não houve consenso, por se tratar de uma raridade, e sendo assim, de conduta não estabelecida.

dr. Guilherme SaunitiHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

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caso

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Paciente: feminino, 75 anos.Histórico: dor retro esternal de forte intensidade, com início súbito, que acor-dou a paciente às duas horas da manhã. Associado a dor, teve odinofagia e dificuldade para eructar. Após dez minutos do início dos sintomas, apresentou hematêmese, sendo quatro episódios de pequena quantidade. não teve instabi-lidade hemodinâmica, tonturas, melena ou enterorragia. nega esforços físicos, tosse, espirro, vômitos ou qualquer outra anormalidade nos dias anteriores ao início dos sintomas. Antecedentes pessoais: hAS e hipotiroidismo. Medicações em uso: Metildopa e Puran T4. Procurou o pronto-socorro de outro serviço, onde foram realizados os seguintes exames: ECG, hemograma, Coagulograma, Tro-ponina i, CK e CKMB, todos com resultados normais. A endoscopia realizada na ocasião teve a seguinte conclusão: hematoma submucoso de todo o corpo do esôfago. Foi transferida para o nosso hospital no sexto dia após o início dos sinto-mas. A paciente apresentava disfagia e dor torácica. Foram repetidos os exames laboratoriais que tiveram resultado normal e uma nova endoscopia. EdA: a partir

dos 20 cm da AdS, nota-se laceração profunda, em parede posterior, abrangen-do dois terços da luz, com extensão até a transição esofagogástrica. O leito da laceração possui coágulos e tecido necrótico aderido. no segmento distal junto à parede posterior observa-se hematoma submucoso volumoso, abaulando a luz anteriormente.tratamento: Passada SnE na endoscopia, dieta enteral com jejum oral, anti-biótico terapia com ceftriaxona e clindamicina por dez dias, omeprazol em dose plena e sintomáticos. no 14o dia de evolução, a paciente apresentava-se com discreta odinofagia, sendo então repetida a endoscopia. EdA: a área de lacera-ção profunda, antes visibilizada, agora estava com desnível mínimo em relação à mucosa normal, tendo o leito recoberto por tecido de granulação. Foi então iniciada dieta líquida com excelente aceitação. A dieta foi progredida para dieta pastosa e então para leve. A paciente recebeu alta no 16o dia do início do quadro clínico, assintomática, sem sonda, com dieta leve e uso de omeprazol.Discussão: A relevância do caso se faz pela raridade do hematoma dissecante espontâneo do esôfago, em especial pelo fato da paciente não ter fatores predis-ponentes identificáveis (coagulopatia ou uso de anticoagulação, vômitos, esforço físico ou qualquer outro fator identificável que tenha aumentado a pressão intra-esofágica). Apesar da extensão da lesão, houve uma evolução clínica satisfatória.

dr. Guilherme SchreinerHospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

dr. Eduardo Guimarães hourneaux de Mouradr. Manoel dos Passos Galvão netoHospital São Luiz – Unidade Morumbi – São Paulo

caso

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Paciente: feminino, 35 anosHistórico: Obesa mórbida com índice de massa corpórea de 43, submetida a cirurgia de gastroplastia redutora pela técnica de gastrectomia com recon-strução em Y-roux (Cirurgia de Capella), evoluiu com múltiplas deiscências ao nível do fechamento do pouch gástrico, da anastomose gastrojejunal e do estômago excluso, tendo sido reoperada por tres vezes. Apresentou septicemia e abscesso intra-cavitário tendo sido tratada com antibioticoterapia de largo espectro e ampla drenagem da cavidade abdominal e curativo a vácuo. Diagnóstico: deiscência complexa pós-cirurgia bariátrica.tratamento: Foi submetida a endoscopia digestiva alta, tendo sido optado pela colocação de prótese metálica autoexpansível, modificada para cirurgia bariátrica, com fio de sustentação e remoção. A prótese foi mantida do esôfago ao jejuno, com extensão de 7 cm, excluindo totalmente as áreas de deiscências

descritas. A paciente evoluiu muito bem, sem dor ou febre e com acentuada diminuição do débito de secreções. Apresentou no 35o dia dor abdominal tipo cólica de forte intensidade. realizado exame radiológico simples de abdômen, foi evidenciada migração da prótese na topografia da jejuno-jejuno anastomo-se. Submetida ao exame de endoscopia digestiva alta, em posição de decúbito dorsal horizontal, com introdução do endoscópio através da área previamente descrita, que se encontrava totalmente reparada, foi possível alcançar e re-mover a prótese com pinça de corpo estranho, sem intercorrências. Optou-se pela manutenção de sonda nasoenteral até o 60o dia, sendo repetido o exame endoscópico, que não mais evidenciou as complicações referidas acima, tendo a paciente sido realimentada e liberada para alta.Discussão: O emprego de prótese metálica autoexpansível modificada no tratamento de complicações fistulosas de alta complexidade demonstrou ser efetivo, capaz de interferir com a evolução cicatricial do órgão e minimizando a necessidade de reoperações.

Paciente: feminino, 47 anos.Histórico: Paciente com história de neoplasia colorretal estenosante foi ad-mitida com quadro de náuseas, vômitos e distensão abdominal. A radiografia abdominal revelou distensão importante de alça colônica.Diagnóstico: neoplasia colorretal avançada e estenosante.tratamento: Foi então optado pela passagem de prótese metálica autoex-pansível, não recoberta, de 22 mm x 90 mm (Boston Scientific). houve melhora do quadro clínico e a paciente realizou tomografia de abdômen e colonoscopia virtual, que mostraram metástases hepáticas e dois pequenos pólipocolônicos

(3 mm). Após estadiamento a paciente foi submetida a retosigmoidectomia com anastomose primária 11 dias após a colocação da prótese.Discussão: Aproximadamente 75% dos tumores colorretais ocorrem no cólon esquerdo e uma significativa proporção (de 8% a 29 %) evolui com obstrução. A colectomia de emergência, com cólon não preparado apresenta alta morbidade (60%) e mortalidade (22%). A anastomose primária é temerária e muitas vezes contraindicada nestas situações. A extensão da ressecção também é foco de controvérsia/dúvida. A prótese metálica de cólon permite tratar a urgência obs-trutiva do paciente com câncer estenosante colorretal, permitindo um estadia-mento mais adequado e a ressecção cirúrgica eletiva com anastomose primária com diminuição da morbidade e mortalidade.

caso

25 dra. Carla zanelatto neves

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

(ICESP-FMUSP)

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artigos

Tendo em vista as baixas taxas de ressecção e sobrevida dos tumores malignos da confluência bilioduodenopancreática, principalmente do câncer de pâncreas, os tratamentos paliativos têm grande importância. Estes visam basicamente o alívio da obstrução biliar e gastroduodenal, além da melhora da dor. Esta paliação pode ser realizada por meio de procedimentos cirúrgicos, endoscópicos e radiológicos.

Uma opção de drenagem endoscópica biliar, quando existe falha da drenagem por meio da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPrE), é a drenagem biliar ecoguiada. A coledocoduodenostomia ecogui-ada foi descrita inicialmente por Giovannini et. al. (2001), em um caso de câncer de pâncreas, e consiste na formação de uma fístula coledocoduo-denal, com a utilização da ecoendoscopia, seguida de passagem de pró-tese transduodenal. Este procedimento já foi descrito por diversos outros autores, com elevadas taxas de sucesso, chegando a mais de 90% de sucesso técnico.

A drenagem biliar ecoguiada apresenta diversas vantagens em relação à drenagem percutânea. A proximidade do transdutor à via bil-iar, durante a ecoendoscopia, é a maior vantagem. A utilização do dop-pler colorido permite a realização de acesso à via biliar de forma se-gura, sem acidentes vasculares. E, por ser uma técnica de drenagem biliar interna, não oferece o desconforto de um dreno externo, que é o caso da drenagem percutânea quando não tem êxito em ultrapassar distalmente a área de lesão.

Esta técnica tem acumulado experiência e credibilidade. Entretanto, existe a necessidade de séries maiores, com avaliação das taxas de suc-esso técnico e clínico, além de desenvolvimento de materiais específicos para este procedimento. Além disso, protocolos clínicos de comparação entre os promissores tratamentos endoscópicos com métodos clássicos de paliação, como a drenagem transparieto-hepática e os procedimentos cirúrgicos, são necessários.

Experiência do HC-FMUSPO primeiro procedimento de drenagem biliar ecoguiada, realizado no

Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do hC-FMUSP, ocorreu em 2007. desde então, protocolos de estudo nesta área estão em desenvolvimento.

Atualmente, está em andamento um protocolo clínico, sob nossa re-sponsabilidade, aprovado pelo Comitê de Ética do hC-FMUSP (CAPpesq), que tem como objetivo avaliar a coledocoduodenostomia ecoguiada em pacientes portadores de neoplasia maligna da confluência bilio/duodeno/pancreática, sem indicação de cirurgia curativa, em que a CPrE tenha falhado na drenagem biliar.

Até o momento, o protocolo inclui oito pacientes portadores de câncer irressecável de pâncreas, que foram submetidos à coledocoduodenostomia ecoguiada, com acompanhamento mínimo de um mês, ou até o óbito. A taxa de sucesso técnico do procedimento até agora é de 100%, com apenas uma complicação imediata, que foi o sangramento na parede duodenal no local da fistulização. Entretanto, este sangramento cessou espontaneamente.

Como fazemos?O paciente selecionado, de acordo e com o termo de consentimento

livre esclarecido assinado, é agendado para a realização do procedimento no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do hC-FMUSP.

O procedimento é realizado sob plano anestésico adequado, controlado pela equipe de anestesiologia. O ecoendoscópio setorial é posicionado no bulbo duodenal, onde a via biliar dilatada é localizada e seu diâmetro aferido. Em seguida, utiliza-se o recurso de doppler para avaliação da presença de vasos no trajeto da punção.

A punção é realizada com agulha de ecopunção descartável específica. Em seguida, é realizada a colangiografia, por meio da infusão do meio de contraste iodado. depois disso, é realizada a passagem de fio-guia teflonado. neste momento, é realizada tentativa de passagem do fio-guia através da lesão, para a luz duodenal, numa tentativa de uma manobra de rendez-vous. no caso de insucesso desta manobra, dá-se continuidade ao procedimento de drenagem biliar ecoguiada.

Uma prótese metálica autoexpansível, parcialmente recoberta (Wallflex, Boston Scientific) é passada e liberada sobre o fio-guia, através da fístula coledocoduodenal. Todo este processo é guiado por radioscopia e ecoendoscopia, com ajustes finos da posição durante a liberação da prótese. A prótese parcialmente coberta é a nossa es-colha neste procedimento.

Coledocoduodenostomia ecoguiada: experiência do HC-FMUSP

Dr. Everson L. A. Artifon Professor Livre-Docente pela Universidade de São Paulo (USP)Coordenador do Setor de Endoscopia Biliopancreática do Serviço de Endoscopia do HC-FMUSP

Dr. Luciano OkawaMestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR)Residente (R3) em Ecoendoscopia do HC-FMUSP

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artigos

As estenoses e falhas de enchimento das vias biliares representam achados frequentes nos casos de icterícia em que a colangiopancreato-grafia retrógrada endoscópica (CPrE) é realizada. A origem de tais altera-ções, por vezes, é de difícil determinação, cabendo ao médico que realiza o exame inferir um possível diagnóstico baseado nos achados radiológi-cos e de laboratório, já que os exames pré-CPrE falham em predizer a causa da estenose em até 50% dos casos.

há variado arsenal para ajudar o endoscopista na diferenciação das es-tenoses malignas e benignas, como a citologia por escovação (com acu-rácia de cerca de 30% a 50%), biópsias diretas da lesão através de pinças especiais, ou punção das lesões e biópsias aspirativas. Porém, mesmo a somatória destes três métodos não possui acurácia superior a 70%, ainda assim, com baixo valor preditivo negativo.

Frente a tantas dificuldades diagnósticas, já é de longa data o inte-resse por métodos diagnósticos que possam de forma direta visualizar e diagnosticar os processos intrabiliares. Sendo assim, três dispositivos principais têm sido utilizados como meio de acesso e visualização direta das vias biliares, realizando a chamada colangioscopia. O primeiro deles foi a introdução direta de endoscópios de fino calibre na via biliar, atra-vés de fio-guia previamente posicionado na mesma. É um procedimento que oferece possibilidades diagnósticas (biópsias) e terapêuticas (tripsia eletro-hidráulica), já que tais endoscópios apresentam canais de trabalho. Porém, para uso de tal equipamento, é necessária grande dilatação de vias biliares e ampla papilotomia.

Secundariamente, foram desenvolvidos sistemas de duplo endoscópio (Mother-Baby Scopes), onde um endoscópio de fino calibre é introduzido no canal de trabalho do duodenoscópio (Mother) terapêutico, atingindo assim as vias biliares. Também com desvantagens, já que necessitam de material caro, dois endoscopistas e apresenta fragilidade do endos-cópio “Baby”. nos últimos anos, vem sendo pesquisado um terceiro tipo de colangioscópio chamado Spyglass direct visualization System da fa-bricante Boston Scientific, onde um probe de 10 Fr contendo uma fibra óptica, dois canais de insuflação e um canal de acessórios é preso ao endoscópio e introduzido no canal de trabalho de forma que pode ser conduzido pelo endoscopista até o interior da via biliar. Tal equipamento oferece a vantagem de exigir apenas um endoscopista e possibilitar a visualização, obtenção de biópsias e até terapêutica endobiliar (litotrip-sia eletro-hidráulica), sem necessidade de grandes dilatações de vias biliares ou papilotomias muito amplas.

A introdução de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPrE) no final de 1970 e o desenvolvimento de técnicas endoscópicas como a papilotomia e dilatação da papila, assim como o contínuo aperfei-çoamento de acessórios específicos como as cestas de dormia e balões extratores e dilatadores, permitiram que a técnica endoscópica se tornas-se de eleição para o tratamento dos cálculos localizados nas vias biliares. no entanto alguns cálculos biliares podem se tornar um grande desafio para os endoscopistas, dependendo de sua localização, número e princi-palmente suas dimensões. Cálculos biliares maiores que 10 mm podem ser de difícil remoção pelos métodos endoscópicos convencionais. nesta situação alguns métodos complementares são disponíveis como a lito-tripsia mecânica e a dilatação com balão hidrostático da papila duodenal maior, seguida da varredura com balão extrator. Esta última comumente realizada em nosso serviço frente a essa condição. O constante desen-volvimento de novas tecnologias nos trouxe a capacidade da visualização direta da via biliar. A associação desta nova tecnologia com a litotripsia eletro-hidráulica (Ehl) permite a terapêutica endoscópica sob visão dire-ta para cálculos biliares considerados de difícil remoção através da sua fragmentação e posterior retirada. Ehl foi originalmente desenvolvida na antiga União Soviética, como uma ferramenta industrial utilizada na que-bra de rochas.

A primeira descrição de seu uso para tratamento de cálculos do ducto biliar foi em 1975, através de um tubo-T (dreno de Kher) sob fluoroscopia. Ehl também foi usada no tratamento de cálculos do trato urinário, onde foi amplamente substituída por outros métodos de fragmentação, espe-cialmente a litotripsia a laser, que no entanto, por seu custo elevado e indisponibilidade de equipamentos, não foi implementada na terapêutica de cálculos dos ductos biliares. O princípio da litotripsia eletro-hidráulica é a criação de uma faísca elétrica de alta-voltagem entre dois eletrodos isolados, localizados na extremidade de uma fibra. As faíscas elétricas são deflagradas em pulsos curtos com a intenção de criar uma imediata ex-pansão do líquido adjacente, induzindo a uma onda de choque esférica. A oscilação das ondas de choque causa pressão suficiente para fragmentar a pedra. Sua aplicação deve ser sob visão direta e preferencialmente no centro do cálculo, pois as ondas de choque também podem lesar tecidos normais. Após o desenvolvimento de probes específicos, a Ehl pode ser empregada de forma segura e eficaz na colangioscopia. Efetivamente esta nova tecnologia permitirá mudança radical na abordagem das lesões das vias biliopancreáticas e nos cálculos biliares.

Uso do sistema de visualização direta das vias biliares (“Spyglass Direct Visualization System”) na diferenciação entre as estenoses e falhas de enchimento benignas e malignas das vias biliares e no tratamento dos cálculos biliares de difícil remoção

Dr. Eduardo Guimarães Hourneaux de MouraDiretor do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

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artigos

Referências bibliográficas1. Wiersema MJ, Sandusky D, Carr R, Wiersema LM, Erdel WC, Frederick PK. Endosonography-guided cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1996; 43:102-6. [PMID 8635700].2. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, Bories E, Lelong B, Delpero JR. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endos-copy 2001; 33:898-900. [PMID 11571690].3. Burmester E, Niehaus J, Leineweber T, Huetteroth T. EUS-cholangiodrainage of the bile duct: report of 4 cases. Gastrointest Endosc 2003; 57:246-51. [PMID 12556796].4. Puspok A, Lomoschitz F, Dejaco C, Hejna M, Sautner T, Gangl ª Endoscopic-ultrasound guided therapy of benign and malignant biliary obstruction: a case series. Am J Gas-troenterol 2005; 100:1743-7. [PMID 16086710].5. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, Adams RB, Shami VM, Yeaton P. Interventional EUS-guided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006; 64:52-9. [PMID 16813803].6. Yamao K, Sawaki A, Takahashi K, Imaoka H, Ashida R, Mizuno N. EUSguided choledochoduodenostomy for palliative biliary drainage in case of papillary obstruction: report of 2 cases. Gastrointest Endosc 2006; 64:663-7. [PMID 16996372]. JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(4):438-443.7. Kahaleh M, Yoshida C, Kane L, Yeaton P. Interventional EUS cholangiography: A report of five cases. Gastrointest Endosc 2004; 60:138-42. [PMID 15229448]8. Miranda MP, Serna C, Diez-Redondo P, Vila JJ. Endosonography-guided cholangiopancreatography as a salvage drainage procedure for obstructec biliary and pancreatic ducts. World J Gastrointest endosc 2010;2(6):212-222.

Cerca de 80% dos pacientes portadores de tumores malignos das vias biliares e pâncreas são submetidos a tratamento paliativo que inclui o alívio da icterícia obstrutiva, dada a impossibilidade de cura cirúrgica da lesão primária. A passagem de prótese biliar transpapi-lar por via endoscópica é o método mais frequentemente empregado para a drenagem biliar de pacientes portadores de doença disse-minada (TxnxM+) ou com múltiplas comorbidades que impeçam a atuação do cirurgião. na falha ou impossibilidade do tratamento endoscópico, fica indicada a drenagem transparieto-hepática que, embora eficaz, tem os inconvenientes do dreno externo, além dos riscos de hemobilia grave (em até 4%) e limitações em pacientes com ascite. recentemente, tem sido proposta a drenagem biliar através da ecoendoscopia.

Basicamente, há duas abordagens possíveis: transgástrica ou intra-hepática e a via transduodenal ou extra-hepática. A primeira consiste em punção ecoguiada de ramo dilatado do lobo esquer-do hepático através do corpo gástrico seguida da passagem de fio--guia. Pode-se tentar exteriorizar este fio-guia através da papila até o duodeno e, a partir daí, instalar uma prótese transpapilar por via anterógrada, ou ainda, capturar o fio no duodeno e terminar o pro-cedimento retrogradamente (técnica de “rendez-vous”). Uma última possibilidade, também anterógrada, consiste na colocação de próte-

se (metálica ou plástica) para criar hepatogastroanastomose. A via extra-hepática consiste na abordagem do ducto hepático comum por via transduodenal e posicionar prótese (plástica ou metálica) para se criar colédocoduodenoanastomose.

A literatura acumula cerca de 300 casos em que se utilizaram todas as técnicas acima descritas. O sucesso na drenagem biliar atinge 90% e, as complicações, nas séries iniciais, 15%, e as mais graves, tais como biloma e colangite, 10%. Ao que parece, nas séries mais recentes, a taxa de sucesso se aproxima de 100% e a de com-plicações, inferior a 10%, com menos casos de biloma e colangite. Concorrem para a melhor taxa de sucesso e menor taxa de compli-cações o uso de próteses metálicas autoexpansíveis, a tentativa de padronização da técnica e a criteriosa seleção de pacientes.

Através da análise da literatura, fica claro que se trata de téc-nica em evolução em que acessórios e próteses específicos serão bem-vindos. Por outro lado, deve-se ter em mente que o acesso transparietal é técnica padronizada e tem resultados consistentes. Assim, as maiores limitações da drenagem biliar ecoguiada são a falta de padronização técnica, de acessórios específicos e a curva de aprendizado. Todos estes fatores restringem a realização deste procedimento em centros de atenção terciária à saúde, dentro de protocolos de investigação.

Drenagem Biliar Guiadapor Ecoendoscopia

Dr. Fauze Maluf FilhoCoordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)Coordenador do Centro de Treinamento de Ecoendoscopia do Hospital das Clínicas da FMUSPProfessor Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP

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artigos

As complicações biliares são um problema frequente no pós--transplante hepático, acometendo 8% a 35% dos pacientes, sendo a estenose biliar descrita em 15% a 20% dos casos. Tais complica-ções são mais comuns após o transplante hepático inter vivos em comparação ao transplante de doador cadáver e têm importância relevante na morbidade destes pacientes.

A terapêutica endoscópica, com dilatação e inserção de próteses plásticas, é bem reconhecida para o tratamento da estenose biliar no pós-transplante hepático. Atualmente, a taxa de sucesso desta modalidade terapêutica varia entre 66% a 84%, com a necessidade de realização de procedimentos repetidos, por tempo prolongado, estando a cirurgia indicada para aqueles que não responderem. O resultado com o uso de múltiplas próteses plásticas nestes casos já foi demonstrado superior ao uso de uma única prótese.

A maior patência das próteses metálicas autoexpansíveis (PMAE) sobre as próteses plásticas na estenose maligna da via biliar já foi documentada em diversos estudos. Entretanto, a utilização da PMAE não coberta não está indicada nas estenoses benignas, devido à hi-perplasia tecidual e consequente dificuldade ou até impossibilidade de remoção da mesma.

O surgimento das PMAE parcial e totalmente cobertas trouxe nova perspectiva para sua utilização no tratamento das estenoses biliares benignas e a viabilidade de sua remoção endoscópica já foi descrita. Acredita-se ainda que a possibilidade de colocação da PMAE sem esfincterotomia e dilatação nestes pacientes possa também redu-zir o número de complicações relacionadas ao procedimento, como pancreatite e sangramento.

Referências bibliográficas1. Amador A, Charco R, Marti J, Ferrer J, Mans E, Fondevila C, et al. One thousand liver transplants: the hospital clinic experience. Transplant Proc 2005;37(9):3916-8.2. Abdullah K, Abdeldayem H, Hali WO, Hemsi B, Sarrag I, Abdulkareem A. Incidence and management of biliary complications after orthotopic liver transplantation: ten years’ experi-ence at King Fahad National Guard Hospital. Transplant Proc 2005;37(7):3179-81.3. Vandenbroucke F, Plasse M, Dagenais M, Lapointe R, Letourneau R, Roy A. Treatment of post liver transplantation bile duct stricture with self-expandable metallic stent. HPB (Oxford) 2006;8(3):202-5.4. Chryssostalis A, Gaudric M, Scatton O, Stanislas C, Prat F. Temporary Placement of Covered Self-Expandable Metallic Stents (CSEMS) in Anastomotic Biliary Strictures After Liver Transplantation. Gastrointest Endosc 2008;67(5):AB169.5. Artifon EL, Furuya CK, Kumar A, Da Silveira EB, Aparicio DP, Couto DS, et al. A prospective randomized trial and cost-effectiveness analysis of plastic versus covered self-expandable metal stent in patients with benign biliary stricture. Gastrointest Endosc 2009;69(5):AB 136.6. Kahaleh M, Behm B, Clarke BW, Brock A, Shami VM, De La Rue SA, et al. Temporary placement of covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures: a new para-digm? (with video). Gastrointest Endosc 2008;67(3):446-54.7. Pasha SF, Harrison ME, Das A, Nguyen CC, Vargas HE, Balan V, et al. Endoscopic treatment of anastomotic biliary strictures after deceased donor liver transplantation: outcomes after maximal stent therapy. Gastrointest Endosc 2007;66(1):44-51.8. Traina M, Tarantino I, Barresi L, Volpes R, Gruttadauria S, Petridis I, Gridelli B. Efficacy and Safety of Fully Covered Self-Expandable Metallic Stents in Biliary Complications After Liver Transplantation: A Preliminary Study. Liver Transplantation 2009;15:1493-1498.9. Coté GA, Kumar N, nsstas M, Edmundowicz SA, Jonnalagadda S, Mullady DK, Azar RR. Risk of post-ERCP pancreatitis with placement os self-expandable metallic stents. Gas-trointest Endosc 2010: in press.

nos estudos iniciais, em pacientes com estenose anastomótica refratária a terapia com próteses plásticas múltiplas, a prótese me-tálica mais utilizada foi a parcialmente coberta, com resultados de resolução da estenose variando entre 70% e 90%. A avaliação da resposta sustentada a longo prazo ainda não é bem conhecida, mas os resultados preliminares também parecem encorajadores.

As taxas de complicações relacionadas à terapia endoscópica das estenoses biliares com colocação da PMAE variam entre 10% e 14%. Um estudo retrospectivo mostrou maior ocorrência de pancreatite aguda após a colocação da PMAE em comparação às próteses plás-ticas nas estenoses malignas.

O uso das PMAE parcialmente cobertas traz como uma das prin-cipais complicações a hiperplasia tecidual na porção descoberta da prótese, o que pode dificultar a remoção da mesma, bem como levar à estenose secundária. A PMAE totalmente coberta deve eliminar este problema e, consequentemente, ser de mais fácil remoção.

Apesar de ter um custo inicial superior à prótese plástica, estima--se que o custo total do tratamento com a PMAE seja inferior, uma vez que os pacientes deverão ser submetidos a menor número de procedimentos e utilização de menor número de acessórios por pro-cedimento, com a possibilidade de colocação da PMAE sem realiza-ção de esfincterotomia ou dilatação da estenose.

As PMAE são uma alternativa válida para os pacientes com estenose biliar anastomótica pós-transplante hepático refratários ao tratamento endoscó-pico convencional com próteses plásticas. Uma análise sobre os resultados sustentados, custo e segurança deverá trazer informações importantes so-bre o uso das PMAE como primeira linha de tratamento para tais pacientes.

Próteses metálicas autoexpansíveis no tratamento da estenose da anastomose biliar no pós-transplante hepático

Drenagem Biliar Guiadapor Ecoendoscopia

Dra. Fernanda Prata MartinsMédica Endoscopista do Hospital Israelita Albert EinsteinDoutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)

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A informalidade promove o debate livre de ideias e diminui as inibições dos mais jovens e dos mais tímidos. O Servi-ço de Endoscopia do instituto do Câncer sempre leva, no mínimo, um caso para a reunião. Ficamos muito contentes com o prêmio dado à nossa residente, dra. Carla zanelatto neves, pela sua ativa participação na reunião.

depoimentos

“Tudo aquilo que for feito em um ambiente leve, onde as pes-soas não ficam com medo de receber críticas, é válido. O médico é um profissional muito estressado, que tem milhões de coisas na cabeça todos os dias. quando você desvincula o encontro dos meios acadêmicos e leva para um local onde todos estão no mesmo nível, a conversa flui melhor, com mais naturalidade e sem medo.

dr. Eduardo G. h. de Mourahospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

““Meu maior interesse no Pizza & Endoscopia é possibilitar

o encontro dos diversos médicos endoscopistas em um ambiente mais descontraído que o de cursos e congres-sos, sem perder o interesse científico, promovendo uma integração social, que não existia antes desta reunião.

dr. lúcio G. B. rossiniirmandade da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo

“

“

dr. Fauze Fausto Filhoinstituto do Câncer do Estado de São Paulo

“

Os chefes falamO PizzA & EndOSCOPiA TEM O APOiO dOS ChEFES dOS SErviçOS dE EndOSCOPiA dOS PrinCiPAiS hOSPiTAiS dE SãO PAUlO

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“É muito importante que empresas patrocinem eventos como o Pizza & Endoscopia. desde que, obviamente, os eventos patrocinados visem unicamente ajudar na for-mação do profissional e na discussão de diferentes ca-sos e condutas médicas, como acontece neste evento.

dr. Ermelindo della libera jr.Escola Paulista de Medicina da

Universidade Federal de São Paulo

““É um encontro que promove integração e troca de experiências entre os mais experientes e os ini-ciantes. Acho que a ideia do Pizza & Endoscopia deu muito certo e é importante que seja levada a outros centros do País.

dr. Flávio Braguimhospital Santa Catarina

“

“O mais interessante das reuniões é a possibilidade que te-mos de discutir e ouvir experiências de colegas de outros serviços frente a situações de grande desafio. O Pizza & En-doscopia é um exemplo de evento que agrega conhecimen-to em um ambiente agradável e com amigos, que deveria ser seguido por outras especialidades.

dr. Everson Artifonhospital Ana Costa

“

não tenho dúvida de que boa parte do sucesso da reunião se deve à possibilidade da confraternização social que ocorre du-rante os eventos. É um momento no qual os endoscopistas de diferentes serviços de São Paulo podem trocar ideias de forma absolutamente informal sobre diversos temas das suas ativi-dades, que certamente incluem o lado clínico, mas também seus empregos, aspirações, quem sabe ofertas ou trocas de empregos, e mesmo o mais cotidiano das conversas em um jantar, que é a oportunidade de, neste nosso dia-a-dia agitado, jogar um pouco de conversa fora com os amigos.

dr. Angelo Ferrarihospital israelita Albert Einstein

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