endoskopische lumbale bandscheibenoperation
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Die endoskopische Bandscheibenoperation ist eine sichere minimalinvasive Technik und ermöglicht die schnelle Beseitigung von SchmerzenTRANSCRIPT
Christian WoiciechowskyChristian [email protected]@woiciechowsky.de
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Zentrum für endoskopische und Zentrum für endoskopische und minimalinvasive minimalinvasive
WirbelsäulenoperationenWirbelsäulenoperationen
Wirbelsäulen-SymposiumWirbelsäulen-SymposiumWie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall
operiert werden?operiert werden?
Endoskopie versus Mikrochirurgie, Bandscheibenregeneration,
Chondrozytentransplantation
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Bei jeder Bewegung werden die Bandscheiben beansprucht. Dabei wirken Kräfte auf den weichen Kern und den Faserring .
Die Bewegung wird zudem durch die Wirbelgelenke gesteuert.
Bewegungsachsenextension flexion
Das BewegungssegmentDas Bewegungssegment
RückenneigungRückenneigung BeugungBeugung
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Bewegung zu erlauben, unterstützen, absichern.
6 Freiheitsgrade
Umfang der Bewegung ist abhängig von der Bandscheibenhöhe.
Minderung der Bandscheibe um 50% bedeutet Bewegungsverlust.
Axiale Kräfte kompensieren, so genannte Stoßdämpferfunktion.
Die Bandscheibe kann sich verformen
Die Aufgaben der BandscheibenDie Aufgaben der Bandscheiben
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Der BandscheibenvorfallDer Bandscheibenvorfall
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Wie sollte ein lumbaler Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall operiert werden?Bandscheibenvorfall operiert werden?
Das Problem sollte beseitigt werden ohne zusätzlichen Schaden
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Minimales Muskeltrauma.
Minimale Manipulation des epiduralen Fettgewebes.
Keine bis minimale Entfernung von Knochen/Gelenk
Instabilitäten vermeiden
Risiko einer epiduralen Narbenbildung minimieren (Postdiscektomie-Syndrom vermeiden)
Osteochondrose vermeiden
Sofortige postoperative Mobilisation ermöglichen
Wie kann dies erreicht werden?Wie kann dies erreicht werden?Minimierung des operativen TraumasMinimierung des operativen Traumas
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Endoskopische BandscheibenchirurgieEndoskopische Bandscheibenchirurgie
interlaminärer Zugangfür Neurochirurgen vertrauter, universeler Zugang
transforaminaler, lateraler Zugang (klassisch wäre postero-lateral) bei intra-, extraforaminalen Vorfällen und Vorfällen, die auf das Fach beschränkt sind (mediane Protrusionen).
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Endoskopische BandscheibenzugängeEndoskopische Bandscheibenzugängeder ideale Patientder ideale Patient
Interlaminärer Zugang• weicher lateraler Vorfall• großes Fenster
transforaminaler Zugang• weicher Vorfall• großes Foramen,
Pedikellänge
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Der interlaminäre ZugangDer interlaminäre Zugang
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Der interlaminäre Zugang Der interlaminäre Zugang
Platzierung des Trokars, der Hülse, Eröffnung Flavum
Eröffnung des L. long. dorsale Entfernung des Bandscheibenprolaps
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Der interlaminäre ZugangDer interlaminäre Zugang
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Das endoskopische FräsenDas endoskopische Fräsen
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Fallbeispiele interlaminäre ZugangFallbeispiele interlaminäre Zugang
präoperativ
postoperativ
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präoperativ postoperativ
Fallbeispiele interlaminäre ZugangFallbeispiele interlaminäre Zugang
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Fallbeispiele interlaminäre ZugangFallbeispiele interlaminäre Zugang
präoperativ postoperativ
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Der transforaminale ZugangDer transforaminale Zugang
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Der transforaminale ZugangDer transforaminale Zugang
Zugangsplanung für optimalen Eintrittspunkt
Lateraler Zugang Posterolateraler Zugang
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ForamenForamen MobilityMobility Iliac crestIliac crest
Criteria for choise Criteria for choise Criteria for choise Criteria for choise
Der transforaminale Zugang -Der transforaminale Zugang -laterallateral
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cmcm
Posterolateral Approach – Entry Point Posterolateral Approach – Entry Point
Der transforaminale Zugang - Der transforaminale Zugang - posterolateralposterolateral
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Der transforaminale ZugangDer transforaminale Zugang
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Fallbeispiele transforaminale ZugangFallbeispiele transforaminale Zugang
präoperativ
postoperativ
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Fallbeispiele transforaminale ZugangFallbeispiele transforaminale Zugang
präoperativ postoperativ
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Abwinkelbare FräseAbwinkelbare Fräse
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Bandscheibenoperation beseitigt Bandscheibenoperation beseitigt nicht Bandscheibenschadennicht Bandscheibenschaden
• Möglichkeiten der Bandscheibenregeneration.
• Spätfolgen der Osteochondrose verhindern.
• Dauerhaften Erfolg sichern.
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Hyaluronsäure
Kollagenfasern
Wasser
Bausteine aus denen die Bandscheibe bestehtBausteine aus denen die Bandscheibe bestehtZellen →→ ChondrozytenFasern →→ KollagenGrundsubstanz →→ Aggrecan (gehört zu den Proteoglycanen der Chondroitinsulfatfamilie), Hyaluronsäure, Glucosaminoglycane, Wasser (70%)
Die Struktur der BandscheibeDie Struktur der Bandscheibe
Aggrecan (Chondroitinsulfat)
Glucosaminoglycan
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Prozess der WirbelsäulendegenerationProzess der Wirbelsäulendegeneration
DL Kaech and JR Jinkins: Spinal Restabilization Porcedures. Elsevier 2002
Disckollaps → Subluxation der Facetten → Spondylarthrosis/Spondylosis → Instabilität/Deformität → Stenose
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1. Entnahme des Bandscheibengewebes• Operative Entnahme im Rahmen einer Sequestrektomie, Dekompression oder eines mikroinvasiven Eingriffes für die Zellkultivierung• Blutentnahme: ca. 200ml zur Serumgewinnung
2. Vermehrung der Bandscheibenzellen•Zellisolierung: nach Regularien Arzneimittelgesetz, Guten Herstellungspraxis und des Qualitätsmanagementsystems (AMG, GMP; DIN EN ISO 9001:2008)•Zellvermehrung: ausschließlich in patienteneigenem Serum•Transplantatherstellung: innerhalb von ca. 3-4 Wochen 3. Transplantation•Transplantatherstellung je nach Diagnose:
- Nach Dekompression bei intaktem Anulus fibrosus nach ca. 3-4 Wochen- Nach Bandscheibenvorfall nach mind. 3 Monaten (Ausheilung des Anulus
fibrosus)
4. Rehabilitation•Isometrische Übungen, Orthese (optional) ca. 4 Wochen
Chondrozytentransplantation - BehandlungsablaufChondrozytentransplantation - Behandlungsablauf
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Herauslösen der Zellen und Vermehrung impatienteneigenem
Serum
Monolayerkultur (1-dimensional) der Bandscheibenzellen
Vermehrung
Entnahmemöglichkeiten:
• mikrochirurgische Sequestrektomie
• endoskopische Sequestrektomie
• Sequestrektomie kombiniert mit Nukleotomie
• Dekompression (NUKLEOTOMIE®, Faßzange)
Einbringen der Biopsie und des Serums in den
Isolator
- -
Chondrozytentransplantation - Biopsatentnahme Chondrozytentransplantation - Biopsatentnahme und Herstellung und Herstellung
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Sequestrektomie
Dekompression
3-4 Wochen
3-4 Wochen
Kryokonservierung min. 3 Monate
Rekultivierung der Zellen
1-2 Wochen
Monolayerkultur
Stadium nach Bandscheibenvorfall: Kryokonservierung für Min. 3 Monate notwendig
Stadium nach Dekompression: Kryokonservierung optional
Transplantationkontralateral
Lokalanästhesie
unter Sicht-kontrolle
Chondrozytentransplantation - Transplantation Chondrozytentransplantation - Transplantation
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Ergebnisse im SchafsmodellErgebnisse im Schafsmodell
Controls 1 week
Controls 6 months
PGA 1 week
PGA6 months
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Disc
1 wee
k
PGA 1 w
eek
Disc
6 m
onths
PGA 6 m
onths
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
T2
sig
nal
in
ten
sity
in
dex T2 intensity
index=
Operated disc
Healthy discp=0.0043
The implantation of a cell-free PGA-hyaluronic acid implant induces regeneration, resulting in improvement of the disc height 6 months after surgery.
Ergebnisse im SchafsmodellErgebnisse im Schafsmodell
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Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall operiert werden?operiert werden?
Möglichst „unauffällig“, d.h. keine „Kollateralschäden“ Möglichst wenig Wegnahme Knochen und Flavum Möglichst keine Eröffnung der Gelenkfacette Keine Bandscheibenausräumung , erhöht das Risiko der Osteochondrose und postoperativer
Lumbalgien. Es dominiert nicht mehr der Beinaschmerzen sondern der Rückenschmerz Muskelansätze nicht abtrennen
Effektive Entlastung des Nerven, d.h. der Beinschmerzen muß postoperativ verschwinden
Der Zugang muß der Lokalisation angepaßt werden interlaminär postero-lateral Lateral
Beste Möglichkeit Zielr zu verwirklichen bietet die Endoskopie
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Unterschiedliche Probleme benötigen Unterschiedliche Probleme benötigen individuelle Lösungindividuelle Lösung
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Interspinöse Implantate - CoflexInterspinöse Implantate - Coflex
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DSS bei SpondylolisthesisDSS bei Spondylolisthesis
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DSS bei SKS und SpondylolisthesisDSS bei SKS und Spondylolisthesis
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PLIF bei SKS und SpondylolisthesisPLIF bei SKS und Spondylolisthesis
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Die lumbale BandscheibenendoprotheseDie lumbale Bandscheibenendoprothese
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StabilisierungStabilisierung