energia utilizada en endourologia
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ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASIS
Guillermo Orrico Velzquez.Residente de Segundo ao Urologa.16/06/15. Len, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajo.
ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASIS
Existen 4 tipos de energa utilizada en la endourologia
Litotripsia electrohidrulica
Litotripsia por laser
Litotripsia ultrasnica
Litrotipsia balsticaAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASIS
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISLitotripsia electrohidrulicaLitotripsia por laserLitotripsia ultrasnicaLitrotipsia balstica(neumticos)Ureteroscopios SemirrgidosUreteroscopios Flexibles
Litotripsia BalsticaSe basa en la energa generada por el movimiento de un proyectilEl movimiento del proyectil en contacto con el objeto
Objetos flexibles preservan la energa y regresan a su forma original
Objetos rgidos al contacto con la energa se fragmentan (jackhammer)
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
Litotripsia BalsticaSwiss lithoClast introducido en 90s
Proyectil metlico en la pieza de mano
Propulsin del proyectil por aire comprimido
Frecuencia de 12 ciclos/seg.
Activacin por un pedal de pie
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Litotripsia BalsticaLitotriptor electro cintico
Restato (controla la cantidad de energa)
Bobinas elctricas que generan un campo electromagntico
Incrementando la frecuencia de la sonda metlica 15-30 ciclos/seg.
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Litotripsia Balstica
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Litotriptor electro cinticoLithoClastFragmentacin del litoMigracin proximalMargen de seguridadEquivalentesPieza de mano de LithoClast mas livianaEquivalentes
Litotripsia BalsticaVentajas
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73% - 100% de xitoFactores que disminuyen la eficacia
Deflexin del canal de trabajo >30 grados
Ureteroscopios semirrgidos < 6.9Fr
Menor riesgo de perforacin ureteral que EHL, ultrasnico y laserBajo costoLitos durosFragmentacin mas rpida Mas eficaces por debajo de los vasos iliacos
Litotripsia BalsticaDesventajas
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Naturaleza rgida> Riesgo de retropulsinMigracin localizacinNecesidad de canales de trabajo mas amplios2% 17 %Producir litos > 4mmNuevas ureteroscopias
Litotripsia BalsticaCanastillas ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
Michael S. Borofsky S. Advances in Ureteroscopy. Urol Clin N Am 40 (2013) 6778
Litotripsia BalsticaCanastillas ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
Michael S. Borofsky S. Advances in Ureteroscopy. Urol Clin N Am 40 (2013) 6778
Litotripsia BalsticaMecanismos anti retropulsinENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
Michael S. Borofsky S. Advances in Ureteroscopy. Urol Clin N Am 40 (2013) 6778
URS Recomendaciones de buena practicaIdealmente bajo anestesia regional o generalConsiderar sedacin en mujeres con litiasis en urter distalDisponibilidad de FluoroscopioColocacin de gua de seguridadDilatadores de balnTener disponible Ureteroscopio Semirrgido en caso de requerirse dilatacin pticaConsiderar colocar JJ y re intervencin a los 7-14 das
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C. Trk , T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015
Indicaciones para remover litos ureterales
Litos con poca probabilidad de paso espontaneo
Dolor persistente a pesar de analgesia adecuada
Obstruccion persistente
Falla Renal
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C. Trk , T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015
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C. Trk , T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015
Litotripsia BalsticaTcnica Visualizacin directa del lito y sonda metlica Fijacin del lito con canastilla Oclusin con baln ureteral
Fragmentos < 2mm, que permitan el paso espontaneo
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Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M.Hinmans Atlas of Urologic Surgery. Third Edition. Elsevier Saunders. 2012.Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.
Litotripsia BalsticaTcnica ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M.Hinmans Atlas of Urologic Surgery. Third Edition. Elsevier Saunders. 2012.
Litotripsia BalsticaTcnica Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
Litotriptores Ultrasnicos1953 Mulvaney las vibraciones ultrasnicas podran destruir litosUtilizada en litiasis ureteral y vesical, clculos renales en la PNL
Sonda ultrasnica funciona con energa electica aplicada a una placa de cermica
Resonancia de la placa de cermica ondas con frecuencias de 23,000 25,000 Hz
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Litotriptores Ultrasnicos
Vibraciones longitudinales y transversales
Transmitidas al lito resonancia a gran frecuencia y genera fragmentacin del lito
Generacin de calor en la punta de la sonda metlica
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Presiones de succin 60-80 cm H2OSondas metlicas 2.5-12Fr
Litotriptores UltrasnicosFactores de los litos que influyen con el tiempo requerido para la fragmentacinAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores semirrgidos
CompasinCistinaOxalato de calcio Acido ricoTamaoDensidadSuperficie
Litotriptores UltrasnicosVentajas
Fragmentacin de litos + Remover litos menor a 2 mm
Fragmentos mayores se remueven con canastilla
Mnimo dao a los tejidos
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Tasa de xito 69%-100%
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M.Hinmans Atlas of Urologic Surgery. Third Edition. Elsevier Saunders. 2012.
Litotriptores UltrasnicosDesventajas
Naturaleza de ureteroscopia rgida
Fragmentos de litos de mas de 4mm
Canal de trabajo amplio
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Litotriptores UltrasnicosTcnica
Posicionar el litotriptor prximo a el lito
Evitar impactar litos contra el urodelo
Se puede fijar con una canastilla
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Litos menores a 2 mm
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Litotriptores Electrohidrulicos1955 Yutkin
1997 Urat 1 , litiasis vesical
1985 Lytton lo utiliza en litiasis Ureteral
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Litotriptores ElectrohidrulicosCompuesto por electrodos concntricos aislados entre si
Generadores de chispa
Formacin explosiva de un canal de plasma
Vaporizacin de agua alrededor de los electrodos
Onda de choque hidrulica
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Litotriptores Electrohidrulicos
Las ondas de choque hidrulicas nos son focalizadas
Simtricas 1 m de la superficie del litoOnda secundaria mas fuerte
Asimtricas 3 mm de la superficie del lito
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Litotriptores Electrohidrulicos
Inicialmente dimetros de las sondas metlicas de 9fr
Actualmente dimetros de 1.6 Fr 5 Fr
Mayor seguridadMenor oclusin de la irrigacinCanales de trabajo mas pequeos
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Litotriptores ElectrohidrulicosVentajas
Tasa de fragmentacin90%No influye la composicin del litoFlexibilidad de las sondas metlicasBajo costoUso de 1 a 1.3 sondas metlicas por procedimiento
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Litotriptores Electrohidrulicos
Desventajas
Dao a la mucosa urotelialMayor riego de perforacinMayor retropulsinNecesidad posterior de SWLMayor irritacin de la mucosa
Litos mas grandes > energa > perforacinLitos impactados > perforacinEHL Perforacin 17.6%L. Neumtico Perforacin 2.6%
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Litotriptores ElectrohidrulicosTcnica
Utilizar sondas metlicas de 1.6-1.9 Fr
Posicionar de 2 a 5mm distal al uretroscopio
Aproximarse a 1 mm de la superficie del lito
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Litotriptores ElectrohidrulicosTcnica
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Litotriptores ElectrohidrulicosTcnica
Voltajes iniciales bajos 50-60 V
Despus de 60 segundos de disparos recambiar sonda metlica
No se recomienda fragmentos < 2mm por el riesgo de perforacin
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Litotriptores Laser Holmium: YAGEl sistema LASER (light amplification stimulated emission radiation)1992 que se propuso su uso en urologaLaser holmium-YAG (itrio-aluminio-granate)
Fibras son reutilizables y usan un extremo de helio-nen, para identificar su punta
Produce un efecto foto trmico determinando la vaporizacin del lito
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Litotriptores Laser Holmium: YAGLongitud de onda de 2120nm-2140nm, Pulso 350msec.
Energa por pulso de 0.2J a 2.0J
La longitud de onda es fcilmente absorbida con una profundidad de penetracin 0.5mm 1.0 mm ablacin en el tejido a travs de vaporizacin
Coagular los vasos sanguneos de 1mm de dimetro
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Litotriptores Laser Holmium: YAG
Dimetro de la fibra Decremento en la flexibilidad365 mm 24-45 grados200 mm9-19 grados150mmSin perdida de flexibilidad
Michael S. Borofsky S. Advances in Ureteroscopy. Urol Clin N Am 40 (2013) 6778
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Litotriptores Laser Holmium: YAG
Ventajas
Estndar de oroEficacia del 100%Fragmenta todo tipo de litosMejor aclaramiento litiasico < 2mmRiesgo de perforacin menor al 1%Activacin cercana a la pared ureteralMenor riesgo de retropulsinNo requiere proteccin ocularNo requiere proteccin ocularAplicacin en tejidos HPBEstenosis Tumores uroteliales
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Litotriptores Laser Holmium: YAG
Desventajas
Alto costo inicial
Produccin de cianuro con litos de Acido rico
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Litotriptores Laser Holmium: YAG
Tcnica
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.ENERGIA UTILIZADA EN ENDOUROLOGIA PARA LA LITIASISlitotriptores FLEXIBLES
Litotriptores Laser Holmium: YAG
Tcnica
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ComplicacionesRango de complicaciones en general de la URS 9-25%
La gran mayora son complicaciones menores que no requieren intervencin
La avulsin ureteral y estenosis < 1%
Gracias.