ENFERMEDADES PLEURALES

Dr.J.Javier Díaz CastañónNEUMOLOGIA

Hospital Dr. Angel Leaño

Objetivos Recordar la anatomía pleural y la fisiología pleural. Conocer las causas mas frecuentes del derrame

pleural y del neumotórax así como sus síntomas y signos.

Conocer las características del liquido pleural importantes para el diagnóstico de la causa base.

Conocer los métodos diagnósticos para la obtención de liquido y biopsia pleural.

Conocer los métodos terapéuticos para el derrame pleural y el neumotórax.

Conocer los tumores pleurales mas frecuentes.

El Espacio Pleural

La Pleura

Fisiología del Liquido Pleural

Pleura Parietal

Espacio pleural

Pleura visceral

P. Hidrostática30 cm. H2O

-5cm H2O P. Hidrostática11 cm. H2O

P. Oncótica34 cm. H2O

P. Oncótica5 cm. H2O

P. Oncótica34 cm. H2O

4 cm. H2O 10 cm. H2O 23 cm. H2OGradiente 6 cm. H2O Gradiente de 13 cm.H20

Light R.W. Pleural Diseases 3rd Ed pag 10

Enfermedades de la Pleura Derrame pleural : Aumento del

liquido en el espacio pleural Neumotórax : Presencia de

aire en el espacio pleural Tumores : neoformaciones en

el espacio pleural

Liquido Pleural Normalmente hay 1-3 cc Utilidad: interacción pulmón/

pared torácica Aumento Patológico = Derrame

Aumento en las fuerzas hidrostáticas Disminución en las fuerzas oncóticas Enfermedades de la pleura,o del

pulmón subyacente

Signos y Sintomas Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre) Mucho Liquido = sintomas Sindrome de Derrame pleural

Frémito vocal disminuido Matides a la Percusión Movilidad respiratoria disminuida Ruidos respiratorios disminuidos

Frote pleural

Derrame pleural

Derrame pleural

Derrame Subpulmonar

Derrame pleural lateral y TAC

Derrame pleural Ultrasonido

Principales causas de Derrame pleural en los Estados Unidos de América

Insuficiencia cardiaca congestiva Neumonía ( bacteriana) Enfermedad Maligna Embolismo Pulmonar Enfermedad viral Cirrosis Hepática Enfermedad Gastrointestinal Enfermedad de la Colágena Tuberculosis

Evaluación del Liquido Evaluar clínicamente ( Insuficiencia

Cardíaca = tratamiento médico no toracocentesis )

Evaluación basica: Proteinas (liquido y suero) DHL (liquido y suero) Glucosa y pH Evaluación Celular

Toracocentésis

Caracteristicas del liquido Color, Olor, Viscocidad Densidad, Proteínas, DHL, Ph,

Glucosa Celularidad Tinciones, cultivos Otros: amilasa, F.R., AAN, celulas

L.E.,Ada,Acido hialuronico, etc.........

Caracteristicas del liquido Seroso o Serohematico: Frecuente y

sin significado especifico Hemorrágico: trauma, malignidad Lechoso: Quiloso, colesterol, empiema Negro: infección por hongos Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide Viscoso: mesotelioma

Hemorragico:Metástasis deCa de mama

Quiloso: Ca Bronquial conInvasion del Ducto torácico

TrasudadoPleural :Insuf. Cardiaca

Clasificación del Liquido

Proteinas

RelaciónProteinasLiquido/suero

DHL Relación DHLLiquido/suero

Trasudado

< 3 g < 0.6 Baja < 0.5

Exudado > 3 g > 0.6 > 200 > 0.5

Criterios de Light

Trasudados Insuficiencia cardiaca. Cirrosis hepatica. Síndrome nefrótico, insuf. Renal. Hipoproteinemia.

Perla: trata la enfermedad de base y trataras el derrame .

Exudados Infecciones Neoplasias metastásicas y

primarias Enfermedades del tejido conectivo Varios: pancreatítis, síndrome post-

daño cardiaco(dressler), trauma, TEP, neumotórax, absceso subfrénico, etc.

Quimica pleural DHL y Proteinas Glucosa baja <60

Tuberculosis Paraneumonico Maligno Pleurítis reumatica Raros: Hemotorax, Paragonimiasis,

Churg-Strauss, Lupus eritematoso.

Quimica pleuralpH < 7.2

D. Paraneumonico complicado

Ruptura esofagica Pleurítis reumatica Tuberculosis Malignidad Hemotórax Acidosis sistémica Paragonimiasis, lupus,

urinotórax

Derrame paraneumonicopH> 7.2 no pleurotomíapH 7.0 – 7.2 ?pH < 7. pleurotomía

Quimica pleural Amilasa elevada: Enfermedad

pancreatica, ruptura esofagica, Malignidad

Lipidos Trigliceridos: > 110 mg/dl,lechoso, quiloso, Colesterol: no especifico

Adenosin desaminasa (Ada) > 70 = tuberculosis

Población Celular Leucocitos

Neutrofilos – pleurítis aguda Eosinofilos – aire, sangre, drogas,

parasitos Linfocitos –tuberculosis, malignidad

Eritrocitos (gran numero = trauma, malignidad)

Celulas mesoteliales (> 5% - no TB) Citologia (celulas malignas)

Derrame infeccioso Leucocitos > 50,000: empiema Leucocitos > 10,000:

- Paraneumonico - pancreatítis- Post daño cardiaco - T.E.P.

Tinción de Gram , de BAAR , etc. Cultivos aerobios, anaerobios,

BAAR, Hongos, etc.

Derrame pleural Infecciosoes 1/3 de los Derrames

Bacteriano: Derrame pleural paraneumonico Empiema

Micobacterias: Tuberculosis M. no tuberculosis

Micosis

Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema

Derrames pleurales paraneumónicos son 1/3 de los derrame pleurales. 3

36 a 57% de las Neumonías desarrollan derrame pleural. 1,2

Se asocia a un aumento en la morbilidad y la mortalidad. 3

En E.U.A 5.1 mill. neumonías en 1995 = 2.3 mill. de derrames pleurales (www.cdc.gov/nchs/fastats/newmonia.htm)

En México probablemente 900 mil derrames/año 1 Light RW Am J Med 1980;69:507-512 2 Arch Int Med 1981;141:1339-41

3 Hamm and Light Eur Respir J 1997;10:1150-1156

Derrame Pleural Paraneumonico y Empiema

Pleuresía: proceso inflamatorio de la pleura causado por infección u otras causas.

Derrame pleural paraneumónico: acumulo de liquido pleural asociado con infección pulmonar ipsilateral.

Empiema: cuando la concentración de leucocitos es macroscópicamente evidente como liquido espeso y purulento

Eur Respir J 1997; 10 1150-1156

Causas de Empiema en 319 Pacientes

Pleural Diseases 3rd Ed.1995 R.W.Light

Evento Numero Porcentaje

Infección Pulmonar 177 55Posterior a Cirugía 66 21Posterior a Trauma 18 6Perforación Esofágica 15 5Neumotórax Espontáneo 7 2Posterior a Toracocentesis 6 2Infección Subdiafragmática 4 1Septicemia 4 1Otros y Desconocidos 22 7Total 319 100

Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema

No complicado:Efusión liquida libre en el espacio pleural que se resuelve espontáneamente con el tratamiento antibiótico para la neumonía

Complicado:Efusión liquida en el espacio pleural que requiere de drenaje para resolución de la respuesta febril.

www.chestnet.org/education/pccu/vol12/lesson06.html

Derrame Pleural Maligno Metastático :

Cáncer de pulmón Cáncer de

glándula mamaria Linfoma

Primario : Mesotelioma

Liquido pleural DHL elevada con

proteínas bajas(20%)

Hemorrágicos(55%)

Derrame Pleural Maligno Citología positiva 40-

87% Biopsia pleural cerrada

39-75% Toracoscopía Biospia pleural abierta

Pleurítis Tuberculosa En algunos países es la causa mas

frecuente de derrame pleural en ausencia de enfermedad pulmonar

En EUA 1000 casos/año TB postprimaria en la mayor parte

de los casos Enfermedad subaguda < 1 mes

Pleurítis Tuberculosa Proteínas > 5.0 g/dl Linfocitos > 50% Celulas mesoteliales < 5% Adenosin desaminasa ( ada)

> 70 U/L = tuberculosis < 40 U/L NO es tuberculosis

Interferón gamma > 200 pg/ml Tinción de ZN casi siempre negativa Culitivos positivos < 25% Biopsia pleural (+) 60%, 3 biospias 80%

+ Cultivo de biopsia pleural 90%

Enfermedades de la Colagena

Artrítis reumatoide Apariencia colesterinica glucosa <40 mg/dl FR > 1:320

Lupus Eritematoso Celulas LE ANA > 1:160 Complemento bajo

Linfadenopatía inmunoblastica, S.Sjögren,Fiebre Mediterranea, Wegener, Churg-Strauss.

Biopsia Pleural

Biopsia Pleural Tuberculosis

Granulomas caseosos, BAAR + Bx + liquido + cultivos: 90%

Malignidad Bx + liquido : 90%

Raramente: otras enfermedades

Toracoscopía diagnostica Enfermedad

Pleural Lesiones

pulmonares periféricas

Lesiones mediastinales

Neumotórax Aire en el espacio pleural Penetración de la pared torácica

Trauma Iatrogenico

Fuga del parenquima pulmonar Enfermedad pulmonar: primario o

secundario Via aérea barotrauma

Neumotórax espontáneo Primario

5:1 hombres, edad 20-40 Bulas subpleurales apicales 80-100% Paciente alto, delgado Predisposición génetica

Secundario EPOC, Bulas, Asma, Tuberculosis, Sida

(pneumocistis carini), catamenial

Neumotórax espontáneosignos y síntomas

Dolor torácico agudo y disnea Síndrome de Neumotórax

Movilidad disminuida Frémito vocal abolido Percusión timpánica Ruido respiratorio abolido

Neumotórax

Neumotórax

Neumotórax TAC

Neumotórax a Tensión EMERGENCIA MEDICA Mecanismo de valvula con atrapamiento aéreo Desviación traqueal, compresion pulmonar Compromiso hemodinámico El dx debe ser clínico, no radiológico

Neumotórax a Tensión Descompresión con aguja en tórax

Neumotóraxa Tensión

Tratamiento De Evacuación

Pleural

Drenaje de la cavidad pleural

Hidroneumótorax

Hidroneumotórax

Tumores Pleurales Mas comunmente metastásico:

Pulmonar, glandula mamaria Primario: mesotelioma

Maligno – mas común Benigno – raro

Otros : tumor fibroso solitario

Mesotelioma Maligno Relación H/M –

11.4/2.8 x año (2000 casos EUA)

Incidencia duplicó entre 1975 y 1984

Asbesto : crocidolite y amosite

Microscopia: epitelial, mesenquimatoso (fibroso), mixto

No hay tratamiento satisfactorio

Chrysolite Antophylite

Amosite Crocidolite

Mesotelioma maligno 40-70 años (2/3 de

los pacientes) Dolor torácico y

disnea insidiosa Perdida de peso, tos

seca Hipoglicemia

intermitente Osteoartropatía

pulmonar hipertrofica

Mesotelioma maligno

MesoteliomaMaligno

Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)

Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)

Enfermedades de la Pleura

Derrame Pleural Trasudados: Insuficiencia cardiaca, renal, hidrotórax

hepático, etc. Exudados: inflamación de la pleura, paraneumonico,

cancer, colagenopatías, etc. Neumotorax

Espontaneo o primario Secundario A tensión Hidroneumotorax

Tumores pleurales Metastasis Mesotelioma

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