enfermagem saúde do adulto estudo de caso craniofaringioma
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ESTUDO DE CASO - 02
Luzienne Moraes
Prática Saúde do Adulto I
Manifestações Clínicas
CRANIOFARINGIOMA
Paresia nos MMSS
Paralisia dos MMII
Afasia
Localização Apresenta
Derivação Ventrículo peritoneal
Taquicardia e Bradisfigmia
MANIFESTAÇÕES COMUNS
DesidrataçãoTraqueostomia
Diminuição da expansividade ao respirar
Presença de roncos
1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
2. HIPERTEMIA 3. SONOLÊNCIA 4. BAIXO PESO
Diagnósticos Médicos
Cuidados de Enfermagem com os Fármacos
A administração de tramador com a dipirona ou o meropenem deve ser monitorada, pois a dipirona associada ao tramador ou meropenem pode aumentar o risco de convulsões.
O tramador deve ser utilizado com cautela em pacientes em algumas condições, como:
Pressão intracraniana aumentada. Pode elevar o risco de convulsões em paciente que
esteja tomando outras medicações que reduzam o limiar de excitabilidade para convulsões.
A fenitoína diminui o efeito da dexametasona.
Devido ao potencial de aumento de efeitos adversos,teicoplanina deve ser administrada com cuidado em pacientes sob tratamento concomitante com drogas nefrotóxicas ou ototóxicas.
Avaliar os padrões do paciente e da família de lidar com situação
Diagnósticos de enfermagem Prescrições de Enfermagem Metas Alcançadas
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Escala de Mews
Estado De Consciência (CNS)
Frequência (HR)
O MEWS é calculado para cada paciente usando simplesmente os cinco parâmetros vitais ou fisiológicos
Pressão Arterial Sistólica (SBP)
Freqüência Respiratória (RR)
Temperatura (TEMP)
Realizado pelo Enfermeiro a cada 24 horas
1. Avaliação 2. Decisão de intervenção 3. Ativação de alerta médico
Soma Graus
de risco
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEMPRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
Risco alto de obstrução
traqueostomia
-Auscultar o tórax pelo menos a cada oito horas-Remover secreções da traqueostomia-Elevar a cabeceira a 30º
Risco baixo de obstrução da
traqueostomia
Comprometimento alto na expansão do
tórax
-Auxiliar no conforto e mudança de posição-Manter cabeceira elevada-Manter vias aéreas permeáveis-Observar ritmo e simetria do padrão respiratório
Comprometimento baixo na expansão
do tórax
úlcera de pressão no sacro
-Realizar troca de curativo, com técnica asséptica. -Avaliar a evolução da ferida; -Estimular a ingestão de nutrientes-Monitorar temperatura e sinais vitais; -Avaliar o processo de cicatrização
úlcera de pressão no sacro melhorada
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
Comprometimento da integridade da pele
-Estimular cuidado frequente da pele e higienizar -Massagear com cremes a pele íntegra -Realizar mudança da posição do paciente-realizar exercício de amplitude de movimento dos membros-Monitorar as áreas ressecadas
Integridade da pele efetiva
Desidratação moderada
-Colaborar com o medico e planejar uma meta de -Ingestão de liquido-Monitorar a ingestão hídrica e sinal vital-Medir o débito urinário; -Examinar as mucosas orais; -Avaliar o turgor e elasticidade cutâneo- Verificar glicemia
Desidratação ausente
Baixo peso devido habilidade para se
alimentar comprometida
-Identificar dieta prescrita-Promover posição confortável durante dieta-Consultar o serviço nutricional para avaliação, da necessidade calórica, por outras via-Avaliar e relatar mudanças que afetam a necessidade nutricional: temperatura corporal elevada, vômitos.-Monitorizar perda ou ganho de peso-Controlar eliminação das fezes
Status nutricional
positivo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
Risco Alto de infecção
-Avaliar o estado nutricional; -Avaliar local do cateter quanto à presença de hipertermia; -Manter vias aéreas permeáveis; -Monitorar temperatura e frequência respiratória; -Monitorar sinais e sintomas de infecção da ferida; -Supervisionar a pele; -Utilizar técnica asséptica após cada curativo. -manter ambiente limpo
Risco baixo de infecção
Educação e apoio comprometidos
-Orientar a acompanhante sobre a necessidade da lavagem das mãos -Orientar sobre os sinais e sintomas de infecção-Demonstrar e ensinar métodos de estimulação sensorial a serem usados com freqüência-Enfatizar o acompanhante quanto à participação no cuidado para promoção e recuperação de saúde-Usar o toque físico e a voz tranquila-Oferecer apoio emocional ao paciente/família-Fornecer informação frequente da condição e progresso do paciente-Encaminhar para o serviço de psicologia e serviço social
Educação e apoio à família
efetivo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
impossibilidade no auto cuidado
-Realizar banho e higiene -Manter cuidado com unhas , cabelos, e olhos -Promover saúde oral-Promover mecânica corporal-Assistir durante necessidades fisiológicas-Manter higiene íntima-Manter privacidade preservada
Prontidão para higiene do paciente
Ausência total de Mobilidade física
no leito
-Determinar o nível de mobilidade e limitação dos movimentos-Demonstrar técnica para posicionar o paciente-Manter corpo do paciente alinhamento correto -Não pressionar local do dreno-Usar mecânica corporal durante os movimentos -Usar métodos de prevenção de lesão
Mobilidade física no leito
preservada
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
Estado de Hipertermia
-Procurar possível local de infecção (respiratórias, TU e ferida)-Monitorar a temperatura com frequência método contínuo-Controlar elevação persistente da temperatura-Minimizar o excesso de cobertor no leito-Administrar antitermico prescrito
Estado de hipertermia
parcial
Risco Alto de complicação com
DVP
-Examinar e registrar característica do local o DVP , comunicar anormalidades.-Realizar curativo oclusivo com técnica asséptica, troca a cada 24 horas. -Identificar sinais e sintomas da subdrenagem, ascite, obstrução e extravasamento de LCR do sistema de derivação;-Medir e avaliar perímetro cefálico frequentemente-Atenção para sinal de hipertermia;-Orientar o serviço de enfermagem cuidados com DVP-Cabeceira elevada 30º
Risco ausente de
complicação com DVP
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS
Comprometimento da comunicação
verbal
-Falar lento ser consistente e repetir se necessário-Falar de frente ao paciente-Minimizar a distração-Facilitar comunicação através da mãe
Comunicação Efetiva
Risco Alto de elevação da PIC
-Monitorar resposta a terapia de medicamento-Verificar dreno/curativo neurológico sua permeabilidade segurança e característica-Instituir medida para minimizar o risco da PIC, edema cerebral e convulsão-Reduzir o risco de elevação da PIC ao posicionar o paciente-Manter em normotermia-verificar sinal vital
Risco baixo de elevação da PIC
COMITÊ INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2011) - Classificação internacional para a prática de enfermagem (CIPE/ICN): versão 2.0 2ª ed. São Paulo, SP: Algol Editora.
NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. Tradução Antonio Francisco Dieb Paulo,...et al. Vol. 02, nona ed. RJ: Ed. Guanabara koogan 2014.
Guia de interações medicamentosas. Universidade Federal de Goiás.
Hospital das Clínicas.
AME. Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem. 5. ed. EPUB, 2006/2007.
HOSPITAL SANTA RITA. Escore De Alerta Precoce – Ews Detecção Do Paciente Crítico. 2013. Disponível:
http://www.hospitalsantarita.com.br/file/PrENF03-DETECCAO_DO_PACIENTE_CRITICO_ESCORE_DE_ALERTA.pdf
Acesso 15 de mar de 2015.
Referências Bibliográficas