enfermedad cerebrovascular extracraneal agosto 2015

Enfermedad CerebrovascularInternado Cirugía

Agosto 2015

UFRO - Temuco

Diego Alveal S. – Camila Viñuela S. – Antoine Zapata A.

Enfermedad Cerebrovascular

Definición:

Cualquier alteración, transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como

consecuencia de un trastorno de la circulación cerebral

Relevancia

La ECV es una de las principales causas de morbimortalidad e invalidez funcional en países desarrollados.

ACV

Tercera causa de muerte en USA luego de las afecciones cardiacas y el cáncer.

Costo económico en USA es de 43700 millones 22,4% (gastos de internación y tratamiento), 32,8% (rehabilitación).

En Chile quinta causa de años de vida ajustados por discapacidad

Epidemiologia

Incidencia: 168,4 casos por 100.000 habitantes ajustados a la población chilena.

A nivel nacional se calculan alrededor de 27.000 casos/año.

De los pacientes que sobreviven a los 6 meses sólo 47% lo hacen de manera independiente, y 63% necesita algún tipo de ayuda.

Condicionante más importante de discapacidad permanente en el adulto.

Segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer.

Es el motivo más frecuente de hospitalización neurológica, constituyendo alrededor del 70% de los ingresos en los servicios de neurología.

Enfermedad Cerebrovascular

Asintomátic

a•Enfermedad arterial oclusiva•Estenosis carotídea asintomática

Sintomátic

a•ACV•Demencia vascular•Encefalopatía hipertensiva

¿Cuándo consultan los pacientes?

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular

Asintomática

Sintomática

ACV

Isquémico

Infarto

TIA

Hemorrágico

Demencia vascular

Encefalopatía hipertensiva

85%

15%

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular

Asintomática

Sintomática

ACV

Isquémico

Infarto

TIA

Hemorrágico

Demencia vascular

Encefalopatía hipertensiva

ECV sintomática

Factores de riesgo no modificables

Edad:

• FR independiente tanto para el ACV isquémico como hemorrágico. • La incidencia aumenta más del doble en cada década a partir de los 55 años. Alrededor del 75% se producen en

personas mayores de 65 años.

Sexo:

• H:M= 3:2

Antecedentes familiares

• Susceptibilidad genética• Predisposición a los factores de riesgo

Factores de riesgo modificablesHipertensión arterial:

• FR más importante después de la edad• El riesgo es entre 3 y 5 veces superior en los pacientes con HTA.

Tabaquismo: • Aumenta el riesgo relativo hasta 3 veces. • El riesgo se reduce al cabo de 3-5 años de suprimir el tabaco.

Diabetes: • FR independiente de ACV isquémico. • El riesgo aumenta entre 2,5 y 4 veces en los hombres y entre 3,6 y 5,8 veces en las mujeres.

Dislipidemia:

• Aunque la hipercolesterolemia es un importante FR para la enfermedad coronaria, su asociación con un mayor riesgo de ACV es controversial .

Sedentarismo

Dieta

• Consumo excesivo de sal, grasas animales, etc.

Factores de riesgoCardiopatías de alto riesgo embolígeno

Fibrilación auricular

IAM

Prótesis valvulares

Estenosis mitral

Trombo intracardíaco

Endocarditis infecciosa

Aquinesia ventricular izquierda

Marcadores de ateromatosis

Estenosis carotídea asintomática

Cardiopatía isquémica

Enfermedad arterial oclusiva periférica

Enfermedad Cerebrovascular Isquémica

Origen

Cardiogénico

Embólico

Valvulopatías

Arritmias

Vascular periférico

Trombótico

Ateroesclerosis

Embólico

Accidentes de placa

Central

ECV isquémica

Factores de riesgoCardiopatías de alto riesgo embolígeno

Fibrilación auricular

IAM

Prótesis valvulares

Estenosis mitral

Trombo intracardíaco

Endocarditis infecciosa

Aquinesia ventricular izquierda

Marcadores de ateromatosis

Estenosis carotídea asintomática

Cardiopatía isquémica

Enfermedad arterial oclusiva periférica

Factores de riesgo

Fibrilación auricular:• 20% de los ACV isquémicos

son de origen cardioembólico, representando la fibrilación auricular (FA) el factor etiológico en casi el 50% de estos casos

Estenosis carotídea:• Su prevalencia aumenta con la

edad, afectando al 0,5% de las personas menores de 50 años y a cerca del 10% de las mayores de 80 años asintomáticas. (1/3 se ubica en bifurcación carotidea)

Enfermedad cerebrovascular IsquémicaTIA

Ataque o accidente isquémico transitorio

TIA Ataque o accidente isquémico transitorio

Episodio isquémico focal de duración inferior a las 24 horas.

Es reversible y no existe déficit neurológico permanente tras su finalización.

Generalmente duran entre 2 y 15 minutos, y superan en pocas ocasiones la hora de duración.

Suelen ser de comienzo rápido (menos de cinco minutos)

Manifestaciones clínicas dependen de la localización de la lesión

Según territorio comprometido

Manifestaciones según territorio comprometido

Carotídeo

Disfunción motora de las extremidades y/o hemicara contralateral.

Pérdida de visión en el ojo ipsilateral (amaurosis fugax)

Síntomas sensitivos en hemicuerpo y/o hemicara contralateral.

Afasia

Manifestaciones según territorio comprometido

Vertebrobasilar

Disfunción motora de cualquier combinación de miembros superiores e inferiores y hemicara, izquierda y/o derecha.

Síntomas sensitivos que afectan al lado izquierdo, derecho o a ambos.

Pérdida de visión en uno o ambos campos visuales

Presencia de dos o más de los siguientes: disartria, disfagia, diplopía, vértigo, ataxia.

Enfermedad cerebrovascular IsquémicaInfarto cerebral

Infarto cerebral

Se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de necrosis tisular.

Convencionalmente se considera como tal cuando el déficit neurológico tiene una duración superior a 24 horas.

Hay diversos tipos de infarto cerebral según su etiología, su localización topográfica y su categoría clínica.

Según etiología

• Localización: territorios carotídeo y vertebrobasilarInfarto

aterotrombótico

• Cardiopatías embolígenas:• Trombo o un tumor intracardíaco• Estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral.• Endocarditis• Fibrilación auricular• Enfermedad del nodo sinusal.• Aneurisma ventricular izquierdo.• Infarto agudo de miocardio (menos de tres meses)

Infarto cardioembólico:

•Isquemia de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral.•Paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular.• Ausencia de otra etiología.

Infarto lacunar (Enfermedad oclusiva de

pequeño vaso arterial)

Según territorio comprometido

Evaluación General

Evaluación inicial

Signos vitales

Formulación de una hipótesis etiológica

Anamnesis

Examen físico

Estudio de imagen cerebral inicial•TAC cerebro sin contraste.

Evaluación inicial

Garantizar la estabilidad médica del paciente

Evaluar los signos vitales y asegurar la estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

Identificar condiciones que pueden estar contribuyendo al problema del paciente

Avanzar hacia el diagnóstico etiológico de la patología.

ISQUEMIA

HEMORRAGIA

El diagnóstico de una hemorragia intracerebral (ICH) o hemorragia

subaracnoidea (HSA) tan pronto como sea posible puede salvar la vida.

Anamnesis

Momento de la aparición de los síntomas

Signos focales y alteración del nivel de conciencia.

Curso de los síntomas con el tiempo

Elementos que permitan diagnóstico diferencial:

Riesgo de hipoglicemia

Antecedente de trastornos convulsivos

Consumo de medicamentos y o estupefacientes

Trauma reciente

Enfermedades concomitantes

Posibles fuentes embólicas

Diagnósticos diferenciales

Examen físico

General

SegmentarioNEUROL

ÓGICO

Evaluación neurológica

La isquemia en diferentes territorios vasculares se presenta con síndromes específicos.

Examen cuantificable para una evaluación posterior en el tiempo.

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

1a, b, c. Nivel de

conciencia.

2. Movimientos oculares

horizontales.

3. Examen de campos visuales.

4. Parálisis facial.

5a. Examen motor de brazo

derecho.

5b. Examen motor de brazo

izquierdo.

6a. Examen motor de pierna

derecha.

6b. Examen motor de pierna

izquierda.

7. Ataxia de los

miembros.

Examen Físico Neurológico

Mayor poder predictivo para el diagnóstico ACV

Paresia facial

Paresia braquial

Disartria

La puntuación NIHSS al ingreso se ha correlacionado con el resultado del accidente cerebrovascular

Estudios complementarios

Inmediatos

Diferidos

Estudios inmediatos

Imágenes cerebrales: TC o RM

Electrocardiograma

Laboratorio inicial

Glicemia

Gasometría

Hemograma

Enzimas cardíacas

Función renal

Pruebas de coagulación

Estudios diferidos

Holter ECG:

Estudios diferidos

Ecocardiografía Transtorácica y transesofágica

Estudios diferidos

Ecografía Dupplex de vasos del cuello

AngioTAC cervical

AngioRNM

Estenosis Carotídea

Ateroesclerosis 30% isquemias cerebrovasculares

Síntomas variables

Ateroembolia

Hipoflujo distal

Las formas de presentación clínica de la ateromatosis carotídea son:

Soplo carotídeo asintomático

Accidente isquémico transitorio

Infarto cerebral

EL 83% DE LOS ACV NO TIENEN SÍNTOMAS PREVIOS.

Estenosis >80% Riesgo anual: 5%


Estenosis asintomática, presenta un riesgo anual de ACV 1-3%,pero la endarterectomía resultó en 30% de reducción del riesgo de ACV en 3 años

En la ausencia de soplo o síntomas de enfermedad carotídea es poco probable que tengan estenosis significativa y su estudio no está indicado

Si un soplo está presente, pero el paciente está asintomático se ha visto que no hay aumento en el riesgo, aún si la estenosis es hemodinámicamente significativa, aunque los pacientes sintomáticos con estenosis significativa deben ser considerados para endarterectomía si se demuestra que poseen estenosis > 70%

Ecografía Carotídea (Doppler, Duplex)

Medir espesor miointimal

Morfología de la placa

Grado de obstrucción

Ventajas:

Preciso

No invasivo

Repetible

Hallazgos directos:

Turbulencia

Velocidad de flujo directamente proporcional al grado de obstrucción hasta 90%

Hallazgos indirectos:

Patrón de flujo de alta resistencia en estenosis >80%

Fenómenos de colateralizacion.

Estenosis Carotidea

Sin estenosis

<50% placa no estenosante

>70% estenosis severa

100% oclusión

• Eco Dupplex

Indicación tratamiento

Porcentaje de estenosis

70% sintomáticos

Velocidad sistólica de la carótida interna

Carótida primitiva

Tratamiento

EndarterectomíaSignos clínicos

Diagnóstico ecográfico

Indicaciones de Endarterectomía

Paciente portador de ateroma asintomático de la bifurcación carotidea.

Reducción del riesgo de infarto cerebral y/o muerte de 53% a 5 años comparado con la mejor terapia farmacológica, y una disminución de 38% de eventos neurológicos a 4 años.

Paciente asintomático con estenosis crítica siempre y cuando el resultado combinado de morbi-mortalidad quirúrgica, incluyendo las eventuales complicaciones sea inferior al 2.5%.

La indicación quirúrgica adquiere mayor relevancia en pacientes con oclusión de la carótida interna contralateral, estenosis bilateral o compromiso del hemisferio dominante.

Contraindicaciones de Endarterectomía

Coexistencia de patologías no recuperables que reduzcan significativamente la sobrevida del paciente (cáncer avanzado, insuficiencia respiratoria grave, enfermedad coronaria severa no revascularizable, etc).

Ateromatosis difusa, con extensión más allá de los primeros centímetros de la carótida interna, por ser virtualmente inaccesible al cirujano.

Falta de un equipo profesional debidamente entrenado y con la suficiente experiencia que garantice una morbimortalidad en los rangos recomendados.

Técnica quirúrgica

Se efectúa bajo anestesia loco-regional o general.

La bifurcación carotídea es expuesta por una incisión cervical oblicua paralela al músculo esternocleidomastoídeo.

El clampeo arterial se realiza bajo heparinización sistémica.

La protección hemisférica durante el clampeo se obtiene utilizando un shunt intraluminal. Se fija la íntima distal para evitar la remota posibilidad de una disección.

El cierre de la arteriotomía es realizado mediante una angioplastía con parche utilizando preferentemente un segmento de vena safena.

Evita la re-estenosis en el seguimiento alejado

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UFRO - Temuco

Diego Alveal S. – Camila Viñuela S. – Antoine Zapata A.

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