enfermedad coronaria con spect y pet
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Teresa Massardo. Congreso SOLACI 2011, Chile. Encuentre mas presentaciones de este congreso en la web de SOLACI.TRANSCRIPT
Evaluación de Enfermedad Coronaria con SPECT y PET
Teresa Massardo
Profesora Asociada
Hospital Clínico Universidad de Chile
Centro PET Hospital Militar
Centro Radiológico Fleming
Curso SOLACI
Casapiedra Agosto 2011
www.solaci.org/
Índice
1. Rendimiento técnicas SPECT y PET(Tomografía de fotón único y de positrones o dobles)
3. Indicaciones según protocolos actuales(apropiados)
4. Imágenes híbridas(SPECT-CT y PET-CT)
5. Comparación con imágenes alternativas(angioTC en dg y RM en viabilidad)
Diagnóstico de EC
• FRCV tradicionales y emergentes
• EKG
• Rx Tórax
• Pruebas de estrés EKG
• Ecocardiografía
• EBCT; AngioTC
• Coronariografía
Probabilidad Pretest Intermedia de EC
Papel de imágenes funcionales con provocación de isquemia
Edad Dolor precordialno anginoso Angina atípica Angina típica
(años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
30–39 4 2 34 12 76 26
40–49 13 3 51 22 87 55
50–59 20 7 65 31 93 73
60–69 27 14 72 51 94 86
Probabilidad pretest de EC
Pacientes sintomáticos de acuerdo a edad y sexo
(% con EC significativa en cateterismo)
Gibbons et al.
Uso de estudios de perfusión miocárdica
• Estratificación de riesgo
• Evaluación de isquemia miocárdica como causante de síntomas
• Evaluación de manejo terapéutico de EC
Criterios fisiológicos en vez de anatómicos
http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v29n2/art12.pdf
ESTRES
ESTRES
REPOSO
REPOSO
SPECT
Mujer, 60 años angor de esfuerzo; TE submáximo: 2 mm depresión ST MIBI vasodilatador: angina típica + 2 mm depresión ST
Cuantificación de defecto fijoo transitorio
Uso de scores yporcentajesRespecto a base de normales
Hallazgos consistentes con estenosis crítica de ADA Berman J Nucl Med 2006
SPECT con vasodilatadores: Seguridad Alta
LETTE J, et al. J Nucl Cardiol 1995. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter
Dipyridamole Safety Study.
También en poblaciones especiales como:diabéticos, mujeres, ancianos e IRC
EDV
ESV
Gatillado ECGFEVIVolúmenes VIMotilidad y Engrosamiento
-Aporta valor pronóstico-Mejora especificidad-Cuantificable
ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003
Pts n. 7693
87 89
73 75
91 90
0
20
40
60
80
100
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
NORMALCY RATE
NR
EJERCICIO VASODILATADOR
n =7.69387 89
73 75
91 90
NR: EVITAR SESGO DE REFERENCIA, POBLACION PROBABILIDAD BAJA DE EC <5%
%
El VPN de SPECT miocárdico es muy alto: <1% de evento/anual (por 2-3 años)
incluso siendo un FN,sin embargo, en DM puede ser hasta 3% y sólo por 1 año
Tanto la presencia como número y tamaño de los defectos isquémicos o reversibles son predictores de eventos cardíacos
0
10
20
30
40
IM o Muerte
Cardíaca (%)
0 1 2 3 4
n° defectos transitorios con Tl 201
RIESGO CARDIACO SEGÚN NUMERO
DE TERRITORIOS ISQUEMICOS
Brown JACC 1984Mod. Estudio DIAD en diabéticosShaw et al. Curr Cardiol Rep2011
Utilidad diagnóstica del gSPECT de perfusión en reposo
para identificar individuos de bajo riesgo en urgencia
Udelson 29 Kontos 28 Vareto 24
Heller 27 Tatum 26 Hilton 25
Tc99m Sestamibi o
Tetrofosmina
S 92-100%
E 67-83%
NR99-100%
EventoEC/IAM
Dolor Torácico + ECG normal
o no diagnóstico.
A. Evaluación del dolor precordial o equivalente isquémico:
• Probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (> 50%) *
• Baja probabilidad de EC (<20%), ECG no interpretable en reposo o que no puedan ejercitar
• Posible SCA, dolor precordial de aparición reciente
INDICACIONES APROPIADAS CONSENSOCosto beneficio, disminución de irradiación innecesaria
B. Situaciones clínicas o síntomas distintos que equivalente isquémico
•Elevación de enzimas cardíacas en relación con dolor precordial, alteraciones ECG o equivalente isquémico•TE anormal, equívoco o discordante con imágenes sospechosas de EC•Evaluación de
-Estenosis coronaria de significado incierto en angio invasiva o no invasiva-IC de reciente comienzo o nuevo diagnóstico -Taquicardia Ventricular
•Síncope en pacientes con riesgo absoluto intermedio (> 10%) o alto (> 20%) de evento cardiaco a 10 años
C. Estratificación de Riesgo y Evaluación de Pronóstico
• Post IM o SCA
• Evaluación de efectos de tratamiento de EC
(t. médico y revascularización )
• Pacientes con angiografía coronaria anormal o imagen de estrés previo en que perfusión miocárdica pudiera alterar manejo clínico
• Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción del VI en que pueda modificarse manejo clínico
D. Pacientes asintomáticos
• Pacientes con:
-nivel intermedio (> 10%) o alto (> 20%) de riesgo absoluto a 10 años de evento cardiaco
-sometidos a cirugía mayor no cardíaca en probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (50%)
-diabéticos con evidencia de una complicación DM, duración prolongada de DM o con FR adicional de EC o mujeres
-evidencia de enfermedad vascular AE
-puntuación de calcio coronario de Agatston> 100
-tasa de filtración glomerular <30 ml / min
Algoritmo potencial basado en uso de SPECT perfusión en estrés(enfoque fisiológico considerando posibles FN o FP)
J Nucl Med 2011Myocardial Perfusion Imaging Versus CT Coronary Angiography: When to Use Which? BTamarappoo and R Hachamovitch
Score Calcio identifica EC sub-clínicaPerfusión miocárdica en estrés identifica territorio en riesgo
Gaemperli O et al. J Nucl Med. 2007.
HCUCH Calcio score: 580
Ateromatosis, leve estenosis ADA Y CD
P < 0.0001 for trend
Berman DS,, et al. Relationship between stress-induced myocardial
ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography.
J Am Coll Cardiol. 2004
Diagnóstico y pronóstico de EC con PET
Fármacos y equipos PET permiten
- Corregir atenuación por tejidos blandos
- Cuantifican flujo, reserva coronaria disminuida en EC inicial
1. Amonio NH3:
- imágenes de regular calidad
2. Rubidio Rb82:
-excelentes imágenes de perfusión
(FDG útil solo para viabilidad miocárdica)
Lalonde L et al. Cardiol Clin 2009
Reserva de Flujo Coronario
Di Carli; J Nucl Cardiol 2004
El flujo y la reserva coronariavasodilatadora disminuyen a
mayor severidad de estenosis coronaria
Flujobasal
Excelente correlación entre flujo coronario absolutoy severidad de estenosis
Stress
1.4 ml
1.5 ml
0.9 ml
1.3 ml 1.4
ml
1.1 mlRest
Stress RbStress Rb--8282
Rest RbRest Rb--8282
Stress RbStress Rb--8282
Rest RbRest Rb--8282
Stress
1.4 ml
1.5 ml
0.9 ml
1.3 ml 1.4
ml
1.1 ml
1.4 ml
1.5 ml
0.9 ml
1.3 ml 1.4
ml
1.1 mlRest
Stress RbStress Rb- -8282
Rest RbRest Rb--8282
Stress RbStress Rb--8282
Rest RbRest Rb--8282
P<0.05P<0.05
Bateman et al, J Nucl Cardiol 2006
Precisión diagnóstica global: PET vs SPECT
Valor pronóstico del Rb82 en EC segúneventos cardiacos totales
defecto de perfusión en estrés con score SSS(normal, leve o moderado/severo)
Yoshinaga et al, JACC 2006
Springer Image
Bax J. et al.
J Nucl Med
VIABILIDAD MIOCARDICA
Territorio Infartado
flujo /perfusión
versus
metabolismo glucídico
Diversas técnicas isotópicas
Conducta
T. médica + Rehabilitación
Toma de decisiones:
Viabilidad miocárdica para revascularizar???
Hombre 60 años, IM previo
Ej
RI
PET FDG:MATCH-Tl 201
Ejercicio + reposo con reinyección
SPECT no viable
Hombre 47 a; miocardiopatía isquémica, 2 IM.
Oclusión proximal DA, angioplastía complicada
MIBI- Dip: IM AS-apical no viable
PET FDG: mínima viabilidad en CD y en ADA
Predominio concordancia o MATCH
Toma de decisiones: viabilidad SPECT Tc99m sestamibi
PET-FDG
Conducta: terapia médica
SPECT Tc99m sestamibi PET-FDG
Current Progress in Cardiol 2001 Bax et al. al.
Valor diagnóstico
viabilidad miocárdica
FDG
U. de Michigan
Klein Circulation 2002
SPECT perfusión miocárdica
Fortalezas
-Ampliamente disponible
-Alta tasa de éxito técnico
-Medición de perfusión y función cuantificable y reproducible
-Valor en estratificación de riesgo
-Útil para evaluar viabilidad miocárdica
Retos
-No hay trazador ideal-Ineficiente en tiempo (3-4 h)-Incertidumbre interpretación ocasional-Subestima grado de obstrucción -No puede detectar AE precoz
Elegir protocolo adecuado según requerimiento clínico
Fin