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Enfermedad coronaria
Es causada por el estrechamiento de las arterias coronarias que nutren al corazón.
La causa más frecuente es la ateroesclerosis
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Efectos de la isquemia sobre el miocardio
METABÓLICOS: aumento del contenido de lactatos y disminución del pH, del ATP y
aumento de los Creatinfosfatos.
MECÁNICOS: disminución de la contractilidad y de la distensibilidad en la zona
isquémica. Puede haber falla ventricular aguda, disfunción de músculo papilar, etc.
ELÉCTRICOS: cambios en los potenciales de reposo y de acción, lo que se traduce
en inestabilidad eléctrica y arritmias. La isquemia suele tener traducción electrocardiográfica, pudiendo aparecer ondas T negativas; desnivel negativo de ST (isquemia subendocárdica) o desnivel positivo de ST (isquemia trasmural).
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Historia natural de la formación aterosclerótica
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FACTORES DE RIESGO
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Personalidad tipo AAfición por las situaciones de competencia.
Necesidad de reconocimiento y aplauso.
Ocupación intensiva del tiempo.
Obsesión orientada a un objetivo.
Concentración intensiva.
Disposición latente en contra de los demás.
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COLESTEROLColesterol TOTAL: VN menos de
200mg%
Colesterol HDL: VN más de 40mg%
Colesterol LDL: Lo más bajo posible.
Triglicéridos: VN menos de 150mg%
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SINTOMAS El infarto de miocardio se manifiesta con dolores o presión en
la zona torácica, sensación de agotamiento, cansancio, mareos y dolor o calambres en el brazo izquierdo. Estos dolores no ceden aunque la persona haga reposo. Los síntomas habituales son: Dolor torácico intenso y prolongado, que se percibe como una
presión intensa y que puede extenderse a brazos y hombros (sobre todo izquierdos), espalda e incluso dientes y mandíbula. El dolor se describe como un puño enorme que retuerce el corazón.
Dificultad para respirar. Sudoración. Palidez. Mareo. Es el único síntoma en un 10 por ciento. Otros: Pueden aparecer náuseas, vómitos, desfallecimiento y
sudoración
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Cambios en el ECG 1. Elevación de la onda T: este cambio es muy precoz, y raramente se consigue
ver, pues cuando se puede hacer el ECG, la elevación de la onda T ya no es evidente.
2. Ascenso del segmento ST: esta alteración es también muy precoz y se puede detectar ya en los primeros minutos de la oclusión total de una arteria coronaria. La elevación del ST es convexa hacia arriba y localizada en las derivaciones que miran a la zona infartada. Cuando la oclusión coronaria no es total -producida por un trombo suboclusivo y, por lo general, lábil-, en vez de elevación del ST se puede encontrar depresión del segmento ST.
3. Negativización de la onda T: sucede tras horas del comienzo del dolor, frecuentemente al segundo día del mismo.
4. Aparición de ondas Q y amputación de ondas R: tras horas del comienzo, reflejando la necrosis transmural.
5. Normalización del segmento ST: tras varios días.
6. Fase crónica: posteriormente puede normalizarse la onda T e incluso pueden reducirse las ondas Q. La persistencia crónica de elevación del segmento ST revela la presencia de aneurisma ventricular.
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Infarto agudo del miocardio
1. Minutos – Horas después del evento coronario agudo se produce ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST-T :
Lesión Subepicárdica.
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2. Horas después del Infarto las Ondas R disminuyen y aparecen las ondas Q características de
Necrosis.
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5. Al mes la evolución IAM Satisfactorio: T vuelva a
positivizar (Desaparece la Isquemia).
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1. Minutos – Horas después del evento coronario agudo se produce ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST-T : Lesión
Subepicárdica.
2. Horas después del Infarto las Ondas R disminuyen y aparecen las ondas Q características de Necrosis.
3. Después de 24 h la elevación del ST-T comienza a disminuirel tamaño= Segmento ST desciende y la onda T comienza
a invertirse volviéndose negativa, simétrica y de vértices picudos = ISQUEMIA SUBEPICARDICA.
4. A la semana: Desaparece la Elevacion del Segmento ST completamente.
Sólo veremos:-Ondas Q (Necrosis)
-Ondas T negativas (Isquemia)
5. Al mes la evolución IAM Satisfactorio: T vuelva a positivizar (Desaparece la Isquemia).
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Evolución del ECG
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LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
D2 D3 aVF= Cara Diafragmática
V1-2= Región Septal
V2-3= Región Apical
V1 a V5-6= Cara Anterior
D1, aVL y V5-6= Cara Lateral
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Infarto VD
Lx Subepicárdica en D2, D3 y aVF.Lx Subendocárdica en D1 y aVL (Extensión a VD)Deriv . Precordiales V3R, V4R, V5R presentan Ondas Q de Necrosis y Lx Subepicárdica que confirman extensión al VD.V1 a V3 = Lx Subendocárdica x posible imagen a espejo.
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Isquemia miocárdica silente
Datos de isquemia sin presentación de angina
Formas clínicas de presentaciónTipo I: isquemia silente en sujeto sin enfermedad
coronaria conocida
Tipo II: isquemia silente en pacientes con infarto de miocardio previo
Tipo III: isquemia silente en pacientes con angina de pecho.
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Isquemia miocárdica silente
Diagnostico
1. Prueba de esfuerzo positiva en pacientes asintomáticos, con factores de riesgo
2. Prueba de esfuerzo positiva en pacientes con enfermedad coronaria establecida
3. Cambios en el segmento ST durante la monitorización electrocardiográfica ambulatoria de 24 hrs.
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Angina variante o de Prinzmetal
Síndrome caracterizado por una angina especial
1. Angor de aparición por la madrugada o en las primeras horas de la mañana.
2. Dolor similar a otros tipos de angina, de duración alrededor de 30 minutos.
3. El dolor desaparece a la ingesta de nitritos sublinguales = dolor ocasionado por vaso espasmo de una arteria coronaria
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TratamientoDiagnóstico:
Dolor precordial opresivo.Duración.Síntomas relacionados. Irradiaciones.Factores de riesgo.
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TratamientoASPIRINA:
Administrarse lo antes posible (clase I)Dosis 160-325mg ISIS-2 reducción del 23% de la mortalidad IAM.Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma),
ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o
dipiridamol.
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TratamientoOxigeno:
Todo paciente con SICA.Clase I: Congestión pulmonarDuración:
Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I)3 – 6 hrs. (clase II b).
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TratamientoNITRITOS.
Dilatación del lecho vascular coronario.Dilatación del lecho arterial periférico y de
capacitancia venosa. Indicaciones:
IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs).
Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).
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TratamientoNitritos:
ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró beneficio.Reducción en la mortalidad <5%.Contraindicaciones:
TA sistólica < 90mmhg.FC < 50x´.IAM del ventrículo derecho.
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TratamientoOPIÁCEOS:
Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SCA, pero NO es substituto de la analgesia.
Opiáceos: Dolor precordial continuo.Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno.Ansiolitico.
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TratamientoOpiáceos:
Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.Efectos adversos: hipotensión, bradicardia,
nausea, depresión respiratoria.Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis),
administración de volúmen.
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SCA con elevación del ST
REPERFUCION CORONARIA
ANGIOPLASTÍA
TROMBOLISIS
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Intervencionismo Coronario Percutaneo
El papel del PCI puede dividirse en:• Pacientes de ALTO
riesgo.• Inmediato• Guiado por
isquemia
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Angioplastia Evita los riesgos de
hemorragia sistémica y cerebral.
Existe reducción en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis.
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AngioplastíaMayor efectividad
en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusión, mejoría en la función del VI y mejores resultados clínicos
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Trombolisis
Medicamentos que potencian el sistema fibrinolitico
para impedir el paso de plasminógeno a plasmina generando lisis del trombo.
Beneficio: Primeras 3 horas hasta 12 horas incluso
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Contraindicaciones absolutas de trombolisis
Sangramiento activo
Sospecha de disección aortica
Neoplasia cerebral
ACV reciente (últimos 6 meses)
Muerte cerebral
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Contraindicaciones relativas
TEC severo
Cirugía mayor últimas tres semanas
RCP traumática
Ulcera péptica activa
Hemorragia interna reciente
Embarazo
Endocarditis bacteriana
Disfunción hepática
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Criterios de reperfusiónDesaparición del dolor
Disminución del supra desnivel ST
Arritmias de reperfusión especialmente ritmos ventriculares
Alza enzimática precoz (12 a 15 hrs)
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Comparación cuadros clínicos
Angina estable Angina inestable Infarto agudo
Localización Retro esternal irradiado al hombro y brazo izquierdo
Retro esternal irradiado al hombro y brazo izquierdo
Retro esternal irradiado al hombro y brazo izquierdo
Calidad Opresivo, quemazón
Opresivo Opresivo angustioso
Precipitantes Esfuerzo Esfuerzo y reposo Raramente esfuerzo
Aliviadores Reposo o NTG Sublingual
NTG sublingual No calma con NTG sublingual
Duración De 3 a 5 min. No más de 10
Hasta 20 minutos 20 a 30 minutos hasta 24 hrs.
Intensidad Leve o moderada tolerable
Elevada o muy elevada
Muy elevada
Síntomas asociados Raros: sudor mareos y nauseas
Frecuentes: sudor, nauseas y vómitos
Habituales: sudor intenso, nauseas y vómitos