enfermedad hipertensiva del embarazo capacitacion2007
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DR FELIX CAMPOS ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA
2007
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GENERALIDADES
SEGÚN ENDES 2000 LA HIE REPRESENTA 12% COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA
LA PREECLAMPSIA ES CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD MATERNA
TRATAMIENTO EN LA PRACTICA ES INADECUADO,FALTA DE IDENTIFICACION O TRATAMIENTO INADECUADO
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HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACION
PREVALENCIAPREVALENCIA
Garovic VD.Hypertension in pregnancy: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75(10): 1071-1076.
Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 % en los U.S.A.).% en los U.S.A.).
Hipertensión No hipertensión
90 %90 %
10 %10 %
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Nombres y codigos
PREECLAMPSIA 014.9ECLAMPSIA 015.9HIPERTENSION TRANSITORIA 013HIPERTENSION CRONICA 016HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA 011
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HIPERTENSION DURANTE LA GESTACION CLASIFICACION
1. HIPERTENSION INDUCIDA PÒR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
2.HIPERTENSION CRONICA DE CUALQUIER CAUSA,PERO INDEPENDIENTE DE LA GESTACION
3.PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSION CRONICA
4. HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA
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DEFINICION
HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION
HIPERTENSION MAS HIPERTENSION MAS PROTEINURIA DESPUES DE PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIONGESTACION
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PREECLAMPSIA LEVE
PA MAYOR O IGUAL QUE 140/90 MMHG
PROTEINURIA CUALITATIVA DESDE TRAZS A 1+
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PREECLAMPSIA SEVERA
ES LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA Y UNA O MAS DE LO SGTE
- CEFALEA, ESCOTOMAS, REFLEJOS AUMENTADOS
- PA > O = 160/110- PROTEINURIA CUALITATIVA 2 A 3+- COMPROMISO DE ORGANOS: OLIGURIA,
AUMENTO DE CREATININA, EDEMA PULMONAR, DISFUNCION HEPATICA, ASCITIS, TRASTORNOS DE LA COAGULACION
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ECLAMPSIA
CRISIS DE CONVULSIONES GENERALIZADAS QUE APARECE BRUSCAMENTE EN UNA PREECLAMPSIA
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SINDROME HELLP
COMPLICACION DE LA PREECLAMPSIA
ANEMIA HEMOLITICAAUMENTO DE TGO MAYOR DE 70 UI o
LDH > 600 UI PLAQUETOPENIA
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA EN 30 mmHG O MAYOR
AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA EN 15 mmHG O MAYOR
PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR O IGUAL DE 140 mmHG
PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE 90 mmHG O SUPERIOR
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Tal siento que, tras de la muerte de mi madre,
En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar.
José Santos Chocano
Elegía hogareña
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ETIOLOGIAPREECLAMPSIA
Preeclampsia es un desorden
multisistémico idiopático específico de la
gestación y el puerperio humano
Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002
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PREECLAMPSIA : ETIOLOGIA
Isquemia Placentaria - Incremento de la Deportación del Trofoblasto.
Lipoproteinas de Muy Baja Densidad versus Toxicidad - Actividad Preventiva.
Adaptación Inmune Inadecuada.
Causa Genética.
American Journal of Obstetrics and GynecologyVolume 179 • Number 5 • November 1998
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.Susceptibilidad genética o mal adaptación inmunológica materna placentación anormal
. Perfusión placental disminuida isquemia disfunción endotelial manifestaciones clínicas
. Tensión oxidativa y respuesta inflamatoria quizá debido a citokinas que originan de la placenta anormalmente implantada y perfundida
Isler CM, Martin JN Jr. Preeclampsia: pathophysiology and practice considerations for the consulting nephrologist. Semin Nephrol 2002; 22: 54-64.
Fisiopatología
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FACTORES ASOCIADOS
ANTECEDENTES DE HTA EN MADRES O ABUELAS
ANTECEDENTE DE HTA EN EMBARAZO ANTERIOR
EDAD MENOR DE 20 Y MAYOR DE 35 AÑOS
RAZA NEGRA PIL EMBARAZO
MULTIPLE ACTUAL OBESIDAD HTA CRONICA DIABETES POBREZA
EXTREMA
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FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE HIE
FACTOR RRNULIPARIDAD 3:1EDAD > DE 40 AÑOS 3:1HISTORIA FAMILIAR HIE 5:1HTA PREEXISTENTE 10:1ENF RENAL CRONICA 20:1SIND ANTIFOSFOLIPIDICO 10:1DIABETES MELLITUS 2:1
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FACTOR RRGENE ANGIOTENSINOGENO T235HOMOCIGOTE 20:1HETEROCIGOTE 4:1RAZA AFRICANA AMERICA 1.5:1EDAD MUY JOVEN(<20A) 1.2:1POCO CPN(<5) 2.2:1
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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS
TIPOS.Vinculados con el compañero
Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescente
Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por
donador, donación de oocitos.
Sexo oral (disminución del riesgo).
Pareja que fue el progenitor en un embarazo con
preeclampsia en otra mujer
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PREECLAMPSIA-CUADRO CLINICO A. LEVE
AUMENTO DE PAS MAYOR DE 140 o PAD MAYOR DE 90 MMHGPROTEINURIA MAYOR DE 0.3 A 5 GR/24H O CUALITA 1+
B. SEVERAAUMENTO DE PAS > DE 160 ò PAD MAYOR DE 110 mmHgPROTEINURIA > DE 2GR/24HRS(2+ o 3+ PROTEINAS EN EXAMEN CUALITATIVO DE ORINA)AUMENTO EN LOS NIVELES DE CREATININATROMBOCITOPENIAAUMENTO DE ACTIVIDAD DE ENZIMAS HEPATICASCEFALEA PERSISTENTE,U OTROS DISTURBIOS CEREBRALES O VISUALES,DOLOR EPIGASTRICO PERSISTENTE
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OLIGURIA MENOR DE 500 ML/ 24 HEDEMA PULMONARASCITISTRASTORNO DE COAGULACION,
OLIGOHIDRAMNIOSRCIUC. ECLAMPSIACONVULSIONES GENERALIZADAS
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HIPERTENSION CRONICA
PRESION ARTERIAL > ò = 140/90 ANTES DEL EMBARAZO A ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION
HTA QUE CONTINUA MUCHO TIEMPO DESPÙES DEL Parto HASTA 12 SEMANAS POSTPARTO
HTA diagnosticada en primer trimestre y no se resuelve en postparto es clasificada como HTA cronica
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HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
RESPONSABLE DEL 15 AL 30 % DE LA HIE
PRONOSTICO MALO PARA LA MADRE Y FETO AUMENTO DE MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DIAGNOSTICO DIFICIL SU FIRME SOSPECHA OBLIGA A
TERMINAR LA GESTACION
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HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA
HIPERTENSION ARTERIAL EN FASE TARDIA DE LA GESTACION(DURANTE LA LABOR DE PARTO O EN 24 HORAS POSTPARTO),SIN PROTEINURIA O EVIDENCIA DE DAÑO DE ORGANO BLANCO
PRESION ARTERIAL SE NORMALIZA EN LOS PRIMEROS 10 DIAS DEL PUERPERIO
NO EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA
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DIAGNOSTICO
1. CRITERIOS 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
2. DIAGNOSTICO 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO ENFERMEDAD RENAL AGUDA O
CRONICA PURPURA TROMBOCITOPENICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTIROIDISMO MENINGITIS SHOCK SEPTICO ACV ISQUEMICO O HEMORRAGICO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO GPO Y FACTOR RH PROTEINURIA CUALITATIVA EXAMEN DE ORINA COMPLETO PERFIL DE COAGULACION FUNCION HEPATICA G U C PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS
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PREECLAMPSIA SIGNOS Y SINTOMAS
SINTOMASALTERACIONES VISUALES(ESCOTOMAS,VISION BORROSA)CEFALEACONFUSION,APREHENSIONDOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO ò CSDNAUSEA Y VOMITOS
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SIGNOSGANANCIA RAPIDA DE PESO(mayor de 2 kilos por semana)AUMENTO DE VOLUMEN DE MANOS Y CARA POR EDEMADISMINUCION DEL FLUJO URINARIO
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PREECLAMPSIA-LABORATORIO
NOS SIRVE PARA DISTINGUIR LA PREECLAMPSIA,HTA CRONICA O TRANSITORIA
DETERMINA LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
HEMOGRAMA,GRUPO,RH,HEMOGHEMATOCRITO:HEMOCONCENTRACI
ON > 35% RCTO DE PLAQUETAS:
< DE 150,000/mm3(SEVERIDAD)
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TGO(> DE 41 ui/L) TGP(>30 ui/L) CREATININA( >DE 0.8 MG/dl PROTEINURIA ORINA 24 HORAS(MAYOR
ò = DE 5GR SEVERIDAD) DEPURACION DE CREATININA ACIDO URICO(MAYOR DE 5 MG/dl) GLICEMIA ELECTROLITOS SERICOS PERFIL DE COAGULACION:tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinogeno)
Estudio de lamina periferica: signos de hemolisis
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EXAMENES AUXILIARES DE IMAGENESSON PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL- ECOGRAFIA OBSTETRICA- PERFIL BIOFISICO- FLUJOMETRIA DOPPLER
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PREECLAMPSIACOMPLICACIONES AGUDAS
Eclampsia
Síndrome HELLP
Rotura hepática
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
CID
Emergencia hipertensiva
Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical
Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002
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SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO
Interrupción Embarazo
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SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Manejo expectante en gestaciones pretérmino
Interrupción del embarazo individualizada
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MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
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MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICA FONP(I-1)EVALUAR PA SI ESTA ELEVADA
COORDINAR CON A FONBY REFERIR CON VIA SEGURA A FONE
FONP(I-2,I-3)SI HAY HTA INICIAR TTO COMUNICAR
Y REFERIREN CASO DE PREECLAMPSIA SEVERA
O ECLAMPSIA
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COLOCAR VIA ENDOVENOSA SEGURA Y DILUIR 10 GR DE SO4 DE MAG(5 AMPOLLAS AL 20%) EN UN LITRO DE CLNA PASAR 400CC A CHORRO Y MANTENER A 30 GOTAS POR MINUTO HASTA LLEGAR A FONE
COLOCAR SONDA Y DIURESIS HORARIA METILDOPA 1 GR VO C/12 H SI PAS O PAD AUMENTA EL 30 mmHg
ADMINISTARR NIFEDIPINO 10 mg VO PRIMERA DOSIS Y LUEGO CADA 4 HORAS MANTENER PAD EN 90 O 100 mmHg
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FONB(I-4)
PREECLAMPSIA LEVEB. CONTROL MATERNO- PA, PESO, PROTEINURIA Y DIURESIS- EXAMENES DE LABORATORIO: PERFIL
RENAL, PERFIL DE COAGULACION, PERFIL HEPATICO
B. CONTROL FETAL AUTOCONTROL MATERNO DE MOV
FETALES DIARIOSTNS CADA 48 HORASECOGRAFIA CON PBF SEMANAL
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C. CONSIDERAR HOSPITALIZACIONSI NO SE PUEDE CONTROLAR EN SU DOMICILIOSI VIVE LEJOS, CONSIDERAR LA CASA DE ESPERAD. CONTROL EN HOSPITALIZACION- CFV Y OBSTETRICAS CADA 4 HORAS EN HOJA
PARTE- PESO Y PROTEIN. CUALITATIVA DIARIA- AUTOCONTROL DE MOV FETALES- TNS CADA 48 HORAS- ECOGRAFIA MAS PBF- SI SE DIAGNOSTICA PE SEVERA: INICIAR TTO Y
COMUNICAR Y REFERIR A FONE
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PRECLAMPSIA SEVERA INICIAR TTO, COMUNICAR Y REFERIR A
FONE COLOCAR DOS VIAS ENDOVENOSAS UNA
CON CLNA Y OTRA CON SO4 DE Mg (MONITOREO DE FR, ROT Y DIURESIS, TENER A LA MANO ANTIDOTO GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV DILUIDO EN 20 CC
METILDOPA 1GR VO C/ 12 HORAS SONDA FOLEY , DIURESIS HORARIA OXIGENO A 3 LT / MIN CF MATERNAS
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CONTROLES OBSTETRICOS: LATIDOS FETALES, DU
SI HAY AUMENTO DE PA USAR NIDEFIPINO
EN ECLAMPSIA REALIZAR LO ANTERIOR ADEMAS DE
- ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA AEREA
- VIA ENDOVENOSA SEGURA- COMUNICAR Y REFERIR A FONE
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FONE
EN PREECLAMPSIA LEVE- CONTINUAR TTO INICIAL EN FONB- TOMAR NUEVOS EXAMENES
AUXILIARES- EVALUAR EG Y CONDICIONES
MATERNAS PARA TERMINAR EMBARAZO POR LA MEJOR VIA
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PREECLAMPSIA SEVERA-CONTUNAT TTO INICIADO EN FONB- METILDOPA 1 GR VO CADA 12 HORAS- USAR SI ES NECARIO NIFEDIPINO- DIURESIS HORARIA- OXIGENO- CFV- CONTROLES OBSTETRICOS- SI EG ES > DE 37 SEMANAS TERMINAR
GESTACION- SI HAY DAÑODE ORGANO BLANCO PARTO
POR CESAREA
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- CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LO QUE SE VA A REALIZAR Y SUS COMPLICACIONES
ECLAMPSIA- HOSPITALIZACION EN UCI- DLI- ASEGURAR VIA PERMEABLE- CONTROL DE VENTILACION- ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA EV- MONITORIZACION HEMODINAMICA
ESTRICTA: DIURESIS Y PVC- VALORAR POSIBLES ALTERACIONES:
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FUNCION HEPATICA, RENAL, PERFIL DE COAGULACION, DESCARTAR HELLP
MEDIDAS MEDICAMENTOSA- TTO DE CONVULSIONES- TTO ANTIHIPERTENSIVO- CONTROLADA CONVULSIONES
VALORAR CONDICIONES MATERNAS Y FETALES PARA CULMINAR GESTACION
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ESTABILIZACION DE LA PACIENTE- FLUIDOTERAPIA- CORRECION DE OLIGURIA- CONTROL DE FACTORES DE
COAGULACION- PVC- OXIGENOTERAPIALA VIA ELECTIVA ES LA VAGINAL SI
LAS CONDICIONES LA PERMITEN
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GRACIAS POR SU ATENCION