ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

Enfermedad de Crohn

Hilaje miranda julio cesar

UTP - medicina humana – clinica I - 2011

Colitis Ulcerosa

DefinicionLa EEI son complejos procesos

inflamatorios que presentan una serie de trasntornos sistemicos de etiologia desconocida , inducidos por desordenes inmunes.

Las mas respresentativas son 2

- la enfermedad de chron (EC)

- la colitis ulcerosa ( CU )

El termino colitis indeterminada se ha creado para un grupo de pacientes ( 8 a 10%) en los que la enfermedad esta localizada solo en el colon y en quienes no se puede afirmar si se trata de un EC O CU . Estan dentro de este grupo:

-la colitis microscopica , engloba la colitis colagenosa y la colitis linfocitica-la enterocolitis eosinofilica-la enfermedad injerto versis huesped-la colitis actinica

  COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN

Incidencia/España 8/100.000 5.5/100.000

Prevalencia 70-150/100.000 60-120/100.000

Distribución geográfica

Mayor incidencia en países desarrollados e industrializados y en áreas urbanas

Edad de comienzo 15-30 años 50-70 años

Genética Gemelos monocigotos: 20% de concordancia.Gemelos dicigotos 0% de concordancia.

Gemelos monocigotos: 67% de concordanciaGemelos dicigotos 8% de concordancia.

Proporción hombre: mujer

1:1 1:1 – 1,8:1

Tabaquismo Puede prevenir Puede causarAnticonceptivos orales

No aumenta el riesgo Riesgo relativo 1.9

Apendicetomía No protectora Protectora

Afectación preferente

Rectosigma(50%) Intestino delgado, especialmente íleon terminal

EPIDEMIOLOGIA DE LA EII

Etiologia

Factores geneticos

Parece seguir un patron de herencia no mendeliana

Los familiares de primer de pacientes afectos de EII tienen un probabilidad de 3 a 20 veces superior a la poblacion general de desarrollar dicha enfermedad

Todavia no se ha reconocido el/ los posibles genes responsables de la EII.

Factores exogenosLa EII puede ser deberse a infecciones

por microorganismos patogenos ( salmonella, shigela , campylobacter , clostridium dificille).

Farmacos que alteran la flora intestinal , como el metronidazol , ciprofloxacion o la dieta elementales , mejoran la EC

Los germenes probioticos inhiben la inflamacion

Los factores psicosociales exacerban los sintomas de la EII

Tabaco

PatogeniaDefectos en la inmunorrgulacion en la EII.

Cascada inflamatoria en la EII

patogeniaDefectos en la inmunorrgulacion en la EIINormalmente hay una hay anergia de la

celulas T reactivas a antigenos o mayor actividad de las celulas TCD4 ( reguladoras) que secretan citocinas inhibidoras ( IL-10 , FGT beta )

En la EEI se altera este estado de supresion lo que provoca una inflamacion incontrolada

Para interactuar con estos productos y con las bacterias, y reconocer las comensales y las patógenas, hay dos formas de reconocimiento: los toll-like receptors, que están en la superficie, y la familia de los NOD, que son receptores intracelulares. Otro componente importante de la fisiopatología es un aumento de la permeabilidad; por una u otra vía habrá reconocimiento de antígenos por parte de las células presentadoras de antígenos (APC). Muchas moléculas actúan a este nivel, como CD-40 con CD-40L y B7 con CD-28, por tanto existe una serie de moléculas sobre las cuales se podría intervenir, que se están investigando en animales.

La interleuquina (IL) 4 es clave en la vía hacia TH2 y las IL 2 y 18, producidas por macrófagos, son clave para que el linfocito recién estimulado se dirija hacia TH1. A ese nivel se formará un círculo vicioso, en el que el linfocito produce interferón que activa los macrófagos y éstos, a su vez, producen IL-2 y 18 y se potencia la vía proinflamatoria o TH1; en cambio, la IL-10 tiene una potente actividad natural antiinflamatoria que bloquearía o inhibiría esa tendencia hacia el TH1. Las vías TH1 y TH2 se inhiben mutuamente. Otro episodio importante es la producción de mediadores como el TNF alfa, tanto por macrófagos como por linfocitos T, que producirán un aumento en la expresión de las CAM (moléculas de adherencia celular), tanto en el lado endotelial como en la superficie leucocitaria, por lo que los leucocitos circulantes podrán adherirse, emigrar y, una vez en el intersticio, cumplir un papel fundamental en la liberación de una serie de sustancias que contribuirán al daño.

patogenia

ANATOMÍA PATOLÓGICAENFERMEDAD DE CROHN

1.- transmural 2.- Granulomas

no caseosos

3.- fisuras con fistulas

Lugar mas común

Inflamación transmural y segmentaria de cualquier porción del tracto gastrointestinal.

Presenta ulceraciones lineales o serpiginosas Afección emparchada o “lesión en

empedrado”. Fístulas entre segmentos afectados y órganos

vecinos Afectación segmentaria ( áreas de mucosa

normal separadas de segmentos afectados)

Limitado a ID (30-40%): 90% Ileon terminal ID y Colon (40-55%) Colon (15-25%)

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

Puede afectar cuaquier parte del TGI

Es segmentaria y trasmural

En la enfermedad leve : ulceras aftosasEn la enfermedad activa : ulceras se funden en sentido

longitudinal y trasnversal para delimitar islotes de la mucosa.

Puede formar polipo o pseudopolipos. La pared intestinal aumenta de grosor , se vuelve

estrecha y fibrotica , provocando obstrucciones cronicas y recurrentes.

http://gastrointestinalatlas.com/Crohn_s_disease_2.mpg

CARACTERISTICAS MICROSCOPICASUlceras aftoides y abcesos cripticos focales

con agregados de macrofagos , que forman granuloman no caesificantes.

Los granulomas son patognomicos de la ECOtra caracteristicas histologica son los

agregados submucosos o subserosos ( particularmente fuera de las areas de ulceracion)

Manifestaciones clinicas

Enfermedad de cronch Diarrea: en general moderada y sin sangre Dolor abdominal: tipo cólico. Empeora tras la ingesta y mejora con las

deposiciones Fiebre: por lo general no muy alta Anorexia Pérdida de peso: consecuencia de la anorexia

y de la diarrea Fisura Anal: complicación más frecuente Fístulas Perianales: profundas y múltiples Abscesos Perianales: se manifiesta con dolor

perianal y fiebre.

TABLA 5. CÁLCULO DEL ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN (CDAI)

1. N° heces líquidas o muy blandas2. Dolor abdominal (0:bueno; 1:regular; 2:moderado; 3: grave)3. Estado general (0: bueno; 1:regular; 2: malo; 3: muy malo; 4: terrible)4. N° de manifestaciones clínicas:- Artritis / Artralgias- Iritis / Uveitis- Eritema nodoso / pioderma / aftas- Otras fístulas- Fiebre > 38.5° en la última semana5. Uso de antidiarreicos (0: no; 1: sí)6. Masa abdominal (0: no; 1: sí)7. HematocritoHombre (47%)/Mujer (42%) – Valor actual8. Sumar o restar el porcentaje de peso ganado / perdidorespectivamente, en relación a peso estándar

Suma x factor: Subtotal

25720 301061

TABLA 6. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Leve• Equivalente a un CDAI de 150-220.• Manejo ambulatorio, posibilidad de comer o ingerir líquido, disminución de <10% del peso.• Sin obstrucción, fi ebre, deshidratación, masa abdominal o malestar abdominal.• PCR generalmente cerca del límite superior normal.

Moderada

• Equivalente a un CDAI de 220-450.• Vómitos intermitentes, baja de peso >10%. Tratamiento de la crisis leve es inefi caz. • Masa abdominal. Sin obstrucción.• PCR sobre el límite superior normal.

Severa• Equivalente a un CDAI > 450.• Compromiso pondoestatural importante con IMC <18 Kg.• Evidencia de obstrucción o masa. • Síntomas se mantienen pese a tratamiento intensivo. • PCR aumentada.

complicaciones

Megacolon toxicoColon trasnverso con diametro > 5 – 6 cm .Perdida de los haustros.La perforacion es la complicacion mas peligrosa

y los signos fisicos de peritonitis pueden no ser evidentes , en especial si el paciente esta siendo tratado con glucocorticoides.

ANATOMÍA PATOLÓGICACOLITIS ULCEROSA

Afecta la mucosa del colon y recto de forma continua.La mucosa tiene aspecto granular e hiperémico, pero no siempre presenta ulceraciones, cuando están presentes comienzan como erosiones superficiales.

Cuando todo el colon esta afectado , la inflamacion se extiende 1 a 2cm en el ileon terminal en 10 – 20 % de los pacientes. Es la denominada ILEITIS POR REFLUJO y tiene poca transcedencia clinica.

Las biopsias de la musoca de ascpeto aparentemente normal son patologicas . Por ello es necesario realizar multiples biopsias de la mucosa , tanto proxiaml como distal.

En el momento del diagnóstico: 45% limita el recto 35% afecta hasta colon descendente 20% colitis extensa

El proceso esta limitado a la mucosa y submocosa superficial y las capas mas profundas permanecen respetadas, excepto en la enfermedad fulminate.

2 caracteristicas principales que son indicativas de cronicidad y distincion de la colitis infecciosa o la aguda de curacion espontanea :

-criptas del colon distorsionada , bifidas escasas

-algunos paciente presentan celulas plasmaticas basales y agregados linfoides basales

Caracteristicas macroscopicas Enfermedad de la mucosa , que

suele predominantemente el recto .

En la inflamacion leve : eritema y superficie granular

En la inflamacion grave : mucosa con aspecto hemorragico , edematoso y ulcerado.

Enfermedad de larga evolucion : se forman polipos inflamatorios por la regeneracion del epitelio . La mucosa se ve atrofica y monotna , el colon se estrecha y se acorta.

Puede presentarte perforaciones.

Caracteristicas microscopicasCongestion vascularMucosas con edemaHemorragias focalesInfiltrafo inflamatorio compues de : -neutrofilos

-linfocitos-celulas plasmaticas

-macrofagos

**los neutrfilos invaden el epitelio , habitualmente en las criptas , causan CRIPTITIS y tambien abcesos de las criptas.

clinicaDiarrea: con sangre, moco o

pus (Disenteria) Dolor Abdominal: poco

intenso, contínuo en hemiabdomen inferior.

Tenesmo y rectorragia: cuando hay afectación rectal

Anorexia Náuseas y Vómitos

En ocasiones las diarrea y la hemorragia son tan intermitentes y leves , que el paciente no solicita ayuda medica. los enfermos con proctitis suele arrojar sangre roja no modificada o moco sanguinolento , tambien presentan tenesmo , rara vez presentan dolor Con la proctitis o proctosigmoiditis el transito proxima se lentifica , lo que justifica el estreñimiento.

La motilidad del colon del colon esta alterada por la inflamacion , con transito rapido por el intestino inflamado

A menudo las diarrea es nocturna o pospandrial

Signos Físicos: tension del conducto anal

Sangre al tacto rectalDolor a la palpacion directa sobre el colon

Laboratorio: Anemia Ferropénica: por pérdidas crónicas Fiebre: Leucocitosis con Neutrofilia Enf activa: VSG y PCR aumentadas Enf avanzada: Hipoalbuminemia Diarrea intensa: Hipo K+

Variable Enfermedad moderada

Enfermedad severa

Enfermedad fulminante

Nº deposiciones/día <4  >6  >10

Sangre en heces  Intermitente  Frecuente  Continuo

Temperatura (ºC)  Normal  >37,5  >37,5

Frecuencia cardíaca Normal  >90  >90

Hemoglobina  Normal <75% del normal Requiere transfusión

VSG (mm/h)  =<30  >30  >30Hallazgos radiológicos en colon 

--  Aire, edema de pared,   Dilatación

Signos clínicos   --   vacio Distensión abdominal 

CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA COLITIS ULCEROSA

VS

enfermedad de crohn

colitis ulcerosa

COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CRHONMANIFESTACIÓN INICIALES

COLITIS ULCEROSA ENF DE CROHN

SÍNTOMA/SIGNODEPOSICIONES

Diarrea  sanguinolentapujo - Tenesmo

Normales o Diarreicas

DOLOR MODERADO A SEVERO FIEBRE Y

SÍNTOMASPoco frecuente Muy frecuente

GENERALES DE INFLAMACIÓN

Poco frecuente Frecuentes

BAJA DE PESO Moderada Acentuada

ENF. PERIANAL Excepcional  Frecuente

MASA ABDOMINAL Raro Frecuente

MANIF. EXTRAINTESTINALES Excepcional Poco más frecuentes

E. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

DISTRIBUCION PARCHEADA DIFUSA

AFECTACION TRANSMURAL MUCOSA(SUBMUCOSA)

DEPLECION DEMUCINA

OCASIONAL HABITUAL

METAPLASIACELULAS DEPANETH

OCASIONAL, FOCAL FRECUENTE

ABSCESOS DECRIPTAS

OCASIONAL TIPICO

NEUTROFILOSLIBRES LAMINAPROPIA

TIPICO, FOCAL INFRECUENTE

GRANULOMAS CARACTERISTICO NO

DIFERENCIAS HISTOLOGICAS ENTRE E. DE CROHN Y COLITISULCEROSA

CARACTERISTICAS ENFERMEDAD DE C ROHN

COLITIS ULCEROSA

HIPEREMIAMUCOSA

PARCHEADA DIFUSA

SUPERFICIEMUCOSA

NODULAR Y POLIPOIDE GRANULAR (FINA)

ULCERAS SI(“SACABOCADOS”/AFTAS)

SOLO ENCASOSGRAVES

AFECTACIONRECTAL

50% 95%

DISTRIBUCIONLESIONES

DISCONTINUA CONTINUA

ESTRECHEZ DE LALUZ

FRECUENTE INFRECUENTE

AFECTACION ILEONTERMINAL

FRECUENTE 10%(ILEITIS PORREFLUJO)

PSEUDOPOLIPOS INFRECUENTES FRECUENTES

DIFERENCIAS ENDOSCOPICAS ENTRE E. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

Diferencias entre CU y EC

Enfermedad de Crohn Colitis UlcerosaDESDE BOCA HASTA ANO RECTO+/- COLON

AFECTACION DISCONTINUA AFECTACION CONTINUA

TRANSMURAL SOLO MUCOSA

A.P.:

-GRANULOMAS-AGREGADOS LINFOIDES-FIBROSIS

A.P.:

-ABSCESO DE CRIPTA-DEPLECION DE MUCINA-DISTORSION GLANDULAR

Diagnostico diferencial

1. COLITIS INFECCIOSAS: Shigella, Campylobacter, Giardia.

2. OTRAS COLITIS: actínica, por aines, laxantes, isquemica, PAN.

3. OTRAS: apendicitis aguda, tuberculosis y linfoma intestinales , embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica.

COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES

Los órganos afectados con mas frecuencia son: piel, articulaciones, ojos e hígado y en ocasiones aparecen antes de que se presente la clínica intestinal.

OFTALMOLOGICAS:1. Epiescleritis: mas frecuentes en E. de Crohn

con respuesta regular a su tto.2. Uveítis anterior: mas frecuente en colitis

ulcerosa.HEPATOBILIARES:1. Colangitis esclerosante primaria.2. Hipertransaminasemia.

OSTEOARTICULARES: las mas frecuentes (6-25% pacientes) y predominando en afectación colon.

1. Artritis periférica: 20%. Con predilección por grandes articulaciones, encontramos artralgia, sinovitis con inflamación y tumefacción. Responde bien al tratamiento del brote.

2. Artropatía axial: mas frecuente en E. de Crohn. Poca relación con actividad enfermedad intestinal por lo que responde mal al tratamiento de ésta.

Sacroileitis: presente hasta en un 80% pacientes sólo son sintomáticas <5%. Independiente HLA-B27+

Espondilitis anquilopoyetica: presente en 5-10% de los casos, más frecuente en varones. HLA-B27+ 50-70% casos

PIEL:1. Eritema nudoso: hasta 9% en colitis ulcerosa y

15% E.de Crohn con afectación de colon. Nódulos subcutáneos rojo-violáceos, dolorosos y calientes, generalmente en región pretibial de miembros inferiores. Relacionados con período de actividad de la enfermedad, responden bien al tratamiento de la misma.

2. Pioderma gangrenoso: hasta 12% colitis ulcerosa y 1-2% E. de Crohn. Mayor frecuencia en miembros inferiores. Tratamiento complejo requiriendo con frecuencia inmunosupresores.

3. Estomatitis aftosa: mas prevalente en E. de Crohn (13%)

FORMAS EVOLUTIVAS DE LA COLITIS ULCEROSA

COLITISULCEROSA

CRONICAINTERMITENTE

(70%)

ACTIVIDADREMISION

CRONICACONTINUA

(25%)

ACTIVIDAD >6MESES

AGUDAFULMINANTE

(5%)PANCOLITIS

PERFORACIONMEGACOLON

FORMAS EVOLUTIVAS DE LA E. DE CROHN

COLITISULCEROSA

PENETRANTE(FISTULIZANTE)

FISTULASABSCESOS

ESTENOSANTE(OBSTRUCTIVO)

DILATACIONPREESTENOTICAOBSTRUCCION

NO PENETRANTENO

FISTULIZANTE(INFLAMATORIO)PANCOLITIS

CAMBIOSINFLAMATORIOS

AGUDOSNO RECIDIVA

MANEJO DEL TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO MEDICO

COLITIS ULCEROSA

BROTE MANTENIMIENTO

REFRACTARIO

SULFASALACINAMESALACINACORTICOIDESMETRONIDAZOLCIPROFLOXACINO

ANTINFLAMATORIOSINMUNOSUPRESOR

MTXAZATIOPRINA6-MERCAPTOP

INFLIXIMAB

MANEJO DEL TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO MEDICO

ENFERMEDAD DE

CROHN

LEVEGRAVE MANTENIMIENTO

ANTIINFLAMATORIOS

CORTICOIDESATB

INMUNOSUPINFLIXIMAB

MESALACINA

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

TTO QUIRURGICO

COLITISULCEROSA

PERFORACIONHEMORRAGIAMEGACOLONOBSTRUCCION

CANCER COLON NO RESPUESTA

TTO MEDICO

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

TTO QUIRURGICO

ENFERMEDAD DECROHN

HEMORRAGIAPERFORACIONMEGACOLONABSCESOOBSTRUCCION

FISTULASENTEROVESICALYENTEROENTERICA

NO RESPUESTATTO

GESTACION Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA NTESTINAL

La fertilidad, el embarazo y el parto es un tema importante en mujeres jóvenes afectas de esta patología.

Es aconsejable concebir durante una fase de remisión, pues la evolución de esta enfermedad en la gestación se ve influida por la presencia o ausencia de actividad antes del inicio del embarazo.

En mujeres con colitis ulcerosa en remisión en el momento del embarazo, entre 10-54% (media 34%) recaen, pero es un valor comparable con colitis ulcerosa en no embarazadas. Si presentan colitis activa en el momento del embarazo 1/3 mejora y 2/3 no

El aborto terapéutico no altera el curso de la enfermedad.

En colitis ulcerosa la incidencia de alteraciones congénitas, bajo peso y aborto espontáneo es la misma que en la población general

E. de Crohn activa existen el doble de posibilidades de mortinatos, aborto espontáneo y parto prematuro

Los efectos de la cirugía en el alumbramiento no están completamente estudiados, existiendo un progresivo numero de mujeres con partos vaginales tras cirugía ileoanal sin complicaciones.

En E. de Crohn la presencia de afectación perianal es indicación de cesárea.

tratamientoLeve :corticoides, sulfasalazina y mesalazina

a dosis habitualesEn caso estrictamente necesario azatioprina

(riesgos feto)Evitar: ciclosporina, olsalacina, metronidazol,

difenoxilato, loperamidaPROHIBIDO: MTX