LA GOTA

1. INTRODUCCIN

La gota es una de las enfermedades ms antiguas en cuanto a su descripcin clnica

y de la que desde hace aos conocemos su etiologa. Pese a esto, es una

enfermedad frecuentemente mal manejada. En primer lugar, en cuanto a su

diagnstico. La bsqueda e identificacin de los cristales es un procedimiento

manual que no puede ser automatizado, requiere un microscopio adecuado,

conocimiento del profesional sanitario implicado y una dedicacin de tiempo que

no puede ser reemplazada por ninguna mquina. En segundo lugar, en lo que se

refi ere a su tratamiento tambin es una enfermedad incorrectamente enfocada.

Por un lado, existe un porcentaje importante de sujetos sanos con restricciones

dietticas o incluso tratamiento farmacolgico por niveles de hiperuricemia

asintomtica, y por otro es frecuente que los pacientes gotosos tengan niveles de

cido rico muy por encima de los recomendables. Por ello, no es nada raro que

an veamos en las consultas pacientes con artritis gotosas crnicas y con tofos

voluminosos, en una situacin aceptada con resignacin por el paciente (y

generalmente tambin por el clnico). Es difcil identificar las causas de esta

situacin, y ms difcil an intentar encontrar las soluciones. En algunas zonas,

fundamentalmente por inters personal de algn grupo de mdicos en su

diagnstico y tratamiento hay honrosas excepciones, pero en general ni los

clnicos, ni los mdicos de atencin primaria, ni los reumatlogos, se sienten

demasiado implicados en el manejo de estos pacientes. Este fallo en la atencin

sanitaria no es un problema exclusivo de nuestro pas, afecta igualmente a

sistemas sanitarios de otras sociedades avanzadas como EE.UU. o Alemania. Es

posible que la escasez de alternativas teraputicas, junto con el esfuerzo que

requiere el correcto diagnstico, la educacin sanitaria del paciente y la

elaboracin de un plan teraputico al que el paciente vaya a adherirse, desanimen

a la mayora; si es as, aumentar el campo de posibilidades teraputicas puede

ayudar a que se mejore el manejo de estos pacientes.

2. CONCEPTOS DE GOTA

La gota constituye una enfermedad ocasionada mayoritariamente por una

hipoexcrecin renal de cido rico, que condiciona la formacin y depsito de

cristales de urato monosdico (UMS) en las estructuras articulares y

periarticulares. La nucleacin y depsito de cristales es un proceso no estudiado

completamente, en el que se producen interacciones fsicas, qumicas y biolgicas.

La formacin de cristales de UMS se produce por la elevacin persistente de los

niveles de urato en plasma por encima de su punto de saturacin o hiperuricemia.

No obstante, es frecuente que la uricemia sea normal transitoriamente durante los

ataques agudos de gota

3. EPIDEMIOLOGA

3.1. Datos de prevalencia e incidencia generales

A pesar de disponer de datos de incidencia y prevalencia, es difcil cuantificar con

precisin la epidemiologa de la gota, debido a las variaciones en la metodologa

entre los estudios, incluyendo diferencias en la definicin de casos y en las

distintas bases de datos empleadas para estimar su prevalencia e incidencia. La

gota es la enfermedad inflamatoria articular ms frecuente en poblacin adulta. En

un estudio de incidencia realizado por Campion et al, pudo constatarse que la

incidencia de artritis gotosa para aquellos pacientes con niveles de cido rico de 9

mg/dl o ms era del 4,9% frente al 0,5% para niveles de cido rico entre 7,0 y 8,9

mg/dl y del 0,1% para pacientes con niveles inferiores a 7 mg/dl. Con niveles de

cido rico por encima de 9 mg/dl la incidencia de gota acumulada fue del 22%

tras 5 aos de evolucin. En sujetos que presentan hiperuricemia, la incidencia

acumulada de gota aguda en el transcurso de 12 aos se acerca al 36%, segn

datos del estudio Framingham. En EE.UU. y Europa la incidencia de gota anual se

ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-ao. En lo que se refiere a

prevalencia, la gota es la enfermedad inflamatoria articular de mayor prevalencia,

estimndose en porcentajes generales cifras que varan entre el 0,4 y el 7%, segn

la poblacin estudiada, pues la prevalencia crece a medida que aumenta la edad de

la poblacin estudiada y el porcentaje de varones. Se ha podido constatar un

aumento de la prevalencia en los ltimos aos, tanto en varones como en mujeres,

como corroboran diferentes estudios realizados en EE.UU. Igualmente, estudios

americanos han demostrado un aumento de hasta el doble de prevalencia en un

perodo de 10 aos, constatndose un aumento en la gravedad y aparicin de tofos.

A pesar de que los datos de prevalencia de la gota varan entre un 0% y un 12%,

segn diferentes estudios publicados, se puede determinar una estimacin media

del 1% en pases desarrollados. Otros estudios realizados en Reino Unido y

Alemania mostraron una prevalencia similar al 1,4% de gota en ambos pases

durante el perodo 2000-2005, resultados similares a los observados en el Reino

Unido con una prevalencia del 1,4% de media, cifra que aumenta hasta el 7,3% en

pacientes de 75 a 84 aos en los que el manejo es ms complejo debido a la

comorbilidad aadida y existe un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos al

tratar los episodios agudos.

En todos los estudios se ha demostrado claramente que la gota afecta de forma

predominante a varones mayores de 45 aos. A partir de esta edad, la incidencia y

prevalencia de gota aumentan en ambos sexos. La mayora de estudios muestran

en general una proporcin varn: mujer de aproximadamente 3-4:1, sin embargo

en recientes estudios se ha podido demostrar el alto porcentaje de mujeres con

gota a partir de la menopausia (por la disminucin de los niveles de estrgenos),

que se asocia a cifras ms elevadas de cido rico en sangre que en varones.

Este aumento de la gota en los ltimos aos se ha atribuido a cambios dietticos,

obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol (especialmente cerveza), resistencia

a la insulina (entendida como mecanismo fisiopatolgico y no como enfermedad),

sndrome metablico (expresado como la conjuncin de varias enfermedades o

factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de

padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes) y longevidad elevada. El uso

de determinados frmacos, como dosis bajas de cido acetilsaliclico, diurticos o

frmacos nefrotxicos (como ciclosporina, tacrolimus, levodopa, niacina, etc.)

tambin ha favorecido el aumento en la incidencia de gota. En relacin con datos

sobre hiperuricemia se ha establecido una prevalencia de hasta el 20% de la

poblacin, si bien esta cifra puede estar sobrestimada al considerarse como

hiperuricemia valores superiores a 7 mg/dl en varones y de 5,7 mg/dl en mujeres.

Adems, se incluye como paciente hiperuricmico aquel que en cualquier perodo

de observacin haya podido dar cifras elevadas en un momento determinado,

aunque durante el resto del perodo observacional presentara cifras normales.

Teniendo en cuenta estas premisas podemos considerar que la hiperuricemia es la

variable asociada con mayor frecuencia en estudios epidemiolgicos cimentados

en bases de datos administrativos, siendo una condicin sine qua non para formar

cristales y, por ende, para desarrollar gota. De todas formas, hay que destacar que,

aunque no todo aquel con cifras elevadas de cido rico va a desarrollar gota, s se

ha determinado que a mayor nivel de uricemia ms posibilidades existen de sufrir

crisis agudas.

As, en una cohorte de ms de 200 varones asintomticos, la incidencia anual de la

gota fue del 4,9% en aquellos con niveles iniciales de uricemia de 9 mg/dl y la incidencia acumulada fue del 22% despus de 5 aos. La incidencia de gota es

dependiente de los niveles de uricemia y del tiempo de exposicin, de tal forma

que la incidencia anual fue del 0,5% en aquellos con cifras iniciales de uricemia de

7-8,9 mg/dl y del 0,1% en aquellos con cifras inferiores a 7 mg/dl5. La gota

constituye la artritis ms frecuente en varones, lo que ocasiona un importante

consumo de recursos directos y un enorme coste de recursos indirectos por las

incapacidades laborales que provoca. En este sentido, en un estudio realizado por

Macarrn et al se constat que 318 pacientes diagnosticados de gota presentaron

461 episodios de incapacidad temporal durante 2 aos de seguimiento. 3.2.

Prevalencia e incidencia en Espaa No existen datos recientes sobre la incidencia y

prevalencia de gota en nuestro pas. La encuesta EPISER no inclua datos sobre

gota. En un estudio desarrollado en 1982, la prevalencia global de gota en Espaa

fue del 0,4%. Otros estudios sitan la prevalencia de gota en nuestro pas en unos

niveles que oscilan entre el 0,6 y el 1,5% segn fuentes diversas. En la actualidad,

segn datos publicados por la Sociedad Espaola de Reumatologa, la gota afecta a

2 de cada 1.000 de los varones entre 18 y 54 aos y a 52 de cada 1.000 de los

mayores de 65 aos, lo que en Espaa se traduce en cerca de 600.000 personas. La

prevalencia de la hiperuricemia en Espaa se estima en un 5-7%, con un

predominio en la poblacin masculina de mediana edad. En la mujer, sin embargo,

tras la menopausia y ante la deprivacin estrognica, los niveles de uricemia

aumentan al igual que otros factores de riesgo. La incidencia se estima en 2,8 casos

nuevos por cada 1.000 varones al ao, cifras inferiores a las analizadas en otros

pases. La prevalencia es cada vez mayor debido al aumento de la expectativa de

vida, lo que se asocia adems a un aumento progresivo de los factores de riesgo.

4. Tipos de gota

Las manifestaciones clnicas de la gota dependen de la fase en que se encuentre la

enfermedad y pueden dividirse en cuatro estadios generalmente

consecutivos: hiperuricemia asintomtica, artritis gotosa aguda, gota intercrtica y

gota crnica tofcea.

4.1. Hiperuricemia asintomtica

El cido rico est elevado, pero an no se aprecian sntomas clnicos, es decir no

se ha sufrido ningn ataque de gota.

4.2. Artritis gotosa aguda

En esta fase aparecen inflamacin monoarticular (en una sola articulacin) y dolor

asociado. El inicio suele ser brusco y generalmente nocturno, cediendo en unos 5-

10 das. Los factores desencadenantes son muy variados, podran citarse

una comida abundante rica en purinas, la ingestin de alcohol, la presencia de

infecciones, traumatismos, estrs o la administracin de algn frmaco, entre

otros.

Como localizacin tpica de los cristales de urato cabe citar las articulaciones de los

miembros inferiores como, por ejemplo, la articulacin metatarsofalngica del

dedo gordo del pie. Con menor frecuencia la deposicin puede aparecer en tobillos

y rodillas. En algunos pacientes, el ataque agudo de gota se acompaa de

manifestaciones sistmicas como fiebre, leucocitosis y elevacin de sedimentacin

eritrocitaria.

4.3. Gota intercrtica

Periodo asintomtico (sin ataques de gota) comprendido entre el ataque agudo

inicial y los ataques posteriores, que coexiste con un estado apreciable de

hiperuricemia, es decir, valores sricos de cido rico muy elevados (>7 mg/dl).

El fluido sinovial suele presentar cristales de cido rico. En la mayora de los

pacientes estos intervalos duran entre 6 meses y 2 aos. Si no se recibe un

tratamiento adecuado, estos periodos son cada vez ms cortos, y los ataques

siguientes, ms severos y particulares.

4.4. Gota crnica tofcea

Aparece en pacientes no tratados y se caracteriza por la presencia de precipitados

de urato monosdico rodeados de una reaccin granulomatosa, detectables

clnicamente como tofos en cartlagos, tendones, tejidos blandos y, en particular, en

el pabelln auricular, originando deformaciones, dao e incapacitacin articular

junto con dolor crnico y persistente. Los tofos ms superficiales pueden

fistulizarse al exterior, mostrando un material blanco compuesto por cristales de

urato monosdico.

Se presentan como ndulos cubiertos por piel normal, eritematosa o amarillenta,

correspondiente a los depsitos cristalinos que se transparentan. Inicialmente a la

palpacin son blandos pero durante su evolucin pueden indurarse o ulcerarse con

la eliminacin de una sustancia yesosa o un material claro con hojuelas

blanquecinas de cido rico. Hay formas inusuales de la enfermedad que pueden

manifestarse con ampollas. Pueden ser solitarios o mltiples y su tamao es

variable entre 1 a 3 cm, a veces bilobulados y desplazables sobre planos profundos.

Los tofos son una manifestacin tarda de la gota y se pueden desarrollar hasta 10

aos despus del inicio de la gota.

5.4. Enfermedades asociadas

5.4.1. Gota e insuficiencia renal

La disminucin de la excrecin renal de cido rico junto al descenso del filtrado

glomerular podra asociarse a hiperuricemia y gota, especialmente con el empleo

simultneo de diurticos. En un 30% de los casos, la gota se asocia a disfuncin

renal. Los depsitos de uratos en el intersticio medular podran desencadenar

nefropata crnica, aunque este aspecto est en discusin.

5.4.2. Gota y riesgo digestivo

En aquellos pacientes que presentan trastornos de coagulacin o tratamiento

anticoagulante, ditesis hemorrgicas, antecedentes de lcera o ancianos, se

prefiere el uso de colchicina en lugar de AINE, al no ser ulcerognica ni interferir

con la medicacin anticoagulante. Sin embargo, la colchicina no debe darse a

ancianos con mala funcin renal.

5.4.3. Gota y trasplante

Es muy frecuente la asociacin entre gota y trasplante de rin (10%), y gota y

trasplante cardaco inducida por la toma de diurticos (40%). Con funcin renal

conservada o con insuficiencia renal moderada se puede usar colchicina; si la

funcin renal contraindicase el uso de sta se podran usar analgsicos puros e

incluso glucocorticoides. As mismo, se emplearn los hiperuricemiantes segn sus

indicaciones, y si se usa azatioprina se desaconseja el uso de alopurinol y

febuxostat por el alto riesgo de depresin medular.

5.4.4. Gota y enfermedades de riesgo cardiovascular

Las patologas de riesgo cardiovascular elevado suelen asociarse frecuentemente

con gota, lo que condiciona a su vez mayor riesgo. Se ha demostrado mayor

incidencia de eventos cardacos en pacientes con gota. Mujeres obesas e

hipertensas presentan ms probabilidades de padecer hiperuricemia. Se ha podido

comprobar la relacin entre hipertensin e hiperuricemia. El cido rico parece

activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona e inhibir al xido ntrico,

mecanismos que contribuyen a la aparicin de hipertensin glomerular y de dao

renal que responde a los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Se

ha vinculado la hiperuricemia con el sndrome metablico, por lo que debe

examinarse a los pacientes con elevacin de cido rico, mediante el control de la

tensin arterial y determinacin de niveles de colesterol y glucemia; sin embargo

se descarta el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica.

5.5. Gota primaria y secundaria La gota primaria puede originarse por

hiperproduccin de cido rico (gota metablica), ya sea de causa idioptica o

debida a defectos enzimticos. Tambin podra estar originada por hipoexcrecin

de cido rico (gota renal) de origen igualmente idioptico, donde existe un dfi cit

selectivo de la secrecin tubular, o gentico (nefropata familiar juvenil con

hiperuricemia). La gota secundaria se produce a consecuencia de otros procesos o

en relacin con la dieta. Igualmente hablamos de hiperproduccin de cido rico,

ya sea de origen nutricional (ingesta abusiva de purinas, de fructosa y/o de etanol

o dietas hipercalricas) o asociada a otras patologas (alteraciones mielo o

linfoproliferativas, mononucleosis, anemia hemoltica, enfermedad de Gaucher,

etc.). La hipoexcrecin de cido rico secundaria puede deberse a:

Uso de frmacos (diurticos, salicilatos, laxantes de contacto, etc.).

Enfermedad renal (insufi ciencia renal crnica, sobre todo, HTA, intoxicacin por plomo, deplecin de volumen y otras nefropatas).

5.4.5 Gota crnica

La persistencia de cifras elevadas de cido rico, generalmente por ausencia de

medicacin, conduce al depsito subcutneo de uratos (tofos) o ndulos firmes e

irregulares, de predominio en dedos y manos. Artritis aguda de 1

metatarsofalngica en la que se aprecia tumefaccin de dicha articulacin con

enrojecimiento local que se extiende al dorso del pie. En otros sitios, incluyendo

pabelln auricular y tendones. La gota avanzada se caracteriza por artritis crnica

destructiva, por lo general con cambios degenerativos secundarios y erosiones

seas. Las exacerbaciones se tornan poliarticulares y este fenmeno obliga a

establecer el diagnstico diferencial con la artritis reumatoide.

6. Tratamiento para retirar el exceso de cido rico.

Los pacientes con ataques repetidos de gota, niveles anormalmente elevados de

cido rico en sangre o tofos o clculos renales deberan considerar seriamente

tomar medicamentos para reducir sus niveles de cido rico. Estos frmacos no

ayudan con los dolorosos estallidos de gota aguda, por lo que la mayora de los

pacientes deberan comenzar a tomarlos despus de que decrecen los ataques

agudos. El medicamento que se utiliza con mayor frecuencia para regresar los

niveles sanguneos de cido rico a lo normal es el alopurinol (Lopurin, Zyloprim),

que bloquea la produccin de cido rico. El febuxostat (Uloric) es una opcin ms

reciente que acta de igual forma.

El probenecid (Benemid) ayuda a los riones a eliminar el cido rico. Slo

deberan tomar este medicamento los pacientes con buena funcin renal que no

producen cido rico en exceso.

La pegloticasa (Krystexxa) es inyectable y destruye el cido rico. Es indicada para

pacientes que no responden a otros tratamientos o no los toleran. Se estn

desarrollando nuevos frmacos para reducir los niveles de cido rico y tratar la

inflamacin de gota. A menudo, los estallidos de gota pueden producirse cuando

comienza a tomar por primera vez medicamentos que disminuyen los niveles

sanguneos de cido rico. Se pueden prevenir estos estallidos usando adems

bajas dosis de colchicina o AINE. Con frecuencia, los mdicos recomiendan a los

pacientes seguir tomando la colchicina en una dosis baja preventiva junto con el

medicamento reductor del cido rico durante al menos seis meses.

Si toma un reductor de cido rico, su mdico debera elevar lentamente la dosis y

continuar examinando sus niveles. Una vez que descienden a menos de 6 mg/dl

(un nivel normal), los cristales tienden a disolverse y se puede prevenir la

formacin de nuevos depsitos de cristales. Es probable que deba continuar

tomando este medicamento a largo plazo para prevenir ataques de gota.

Lo que funciona bien para una persona puede no funcionar igual de bien para otra.

Por lo tanto, las decisiones sobre cundo comenzar un tratamiento y qu

medicamentos tomar deben ser adaptadas a cada paciente. Las elecciones de

tratamiento dependen de la funcin renal, otros problemas de salud, preferencias

personales y otros factores.

Lo que usted come puede aumentar los niveles de cido rico. Limite la cantidad

de bebidas de alta fructosa, como los refrescos no dietticos. Tampoco debe beber

alcohol, en especial cerveza. Restrinja la ingestin de alimentos ricos en purinas,

compuestos que se descomponen en cido rico. Estos compuestos se encuentran

en gran cantidad en la carne vacuna y algunos tipos de mariscos. Las purinas en los

vegetales parecen ser seguras, segn nuevas investigaciones. Los productos lcteos

con bajo contenido de grasa pueden ayudar a reducir los niveles de cido rico. En

casi todos los casos, es posible tratar la gota con xito y llevar los ataques a un final

gradual. El tratamiento tambin puede disminuir la cantidad y el tamao de los

tofos.

7. Alimentos que ayudan a tratar la enfermedad de la gota

La gota es un tipo de artritis que ocurre cuando los cristales de cido rico se

desarrollan en las articulaciones. Cuando los riones no pueden expulsar el cido

rico de su cuerpo, se acumula en las articulaciones de los pies. Los sntomas de la

gota incluyen dolor e hinchazn en las articulaciones de los pies.

Una dieta saludable con frutas y hortalizas puede ayudar a tratar los sntomas

dolorosos de gota

Consejos para aliviar los sntomas de la gota:

1. Come mucha fruta y vegetales porque son ricos en vitaminas, fibra y

antioxidantes, nutrientes que pueden fortalecer su sistema inmunolgico, proteger

el cuerpo de infecciones y enfermedades y reducir la inflamacin de las

articulaciones.

Alimentos que deberas comer: Zanahorias, col, lechuga romana, las

manzanas, los pltanos, las uvas, el brcoli, las sandas, cerezas, fresas,

melones y arndanos.

Alimentos que deberas evitar: Espinacas, esprragos.

2. Bebe mucha agua.

Bebe aproximadamente 48 oz a 64 oz de agua al da porque puede ayudar a

eliminar la enfermedad de la gota.

3. Consume alimentos lcteos, bajos en grasa.

4. Aade semillas de apio a tus comidas porque puede disminuir la inflamacin

articular y aliviar los sntomas de la gota.

5. Come frijoles negros porque son ricos en vitaminas, minerales, fibra de protena,

y antioxidantes que pueden proteger contra infecciones y enfermedades,

reduciendo la inflamacin de las articulaciones.

8. CONCLUSIONES

La gota es una de las enfermedades reumticas ms antiguas y ms conocidas

popularmente, sobre todo por los ataques de artritis en el dedo gordo del pie. La

causa es un aumento en los valores de cido rico en sangre sin que esto signifique

que todas las personas que tienen el cido rico elevado padezcan la enfermedad.

Los sntomas tpicos son los articulares y son menos conocidos los renales y los

depsitos en la piel o tofos. El tratamiento de la gota tiene dos partes diferentes. La

primera es el tratamiento de los sntomas y la segunda el tratamiento para reducir

los valores de cido rico y evitar que vuelvan a aparecer. Los dos tratamientos

son sencillos y se dispone de medicamentos muy eficaces por lo que actualmente la

gota es una enfermedad que con un tratamiento correcto se puede no slo aliviar

los sntomas, sino evitar las complicaciones de la enfermedad.

9. BIBLIOGRAFIA

Hiperuricemia y gota. Editorial Mdica Internacional, S.A., consultado el 28 de julio de 2015.

Manual SER de enfermedades reumticas, 3 edicin. Sociedad Espaola de Reumatologa, Editorial Mdica Panamericana, 2000. Consultado el 28 de

julio de 2015.