Enfermedades infecciosas eruptivasPublicado el3 abril, 2011RESUMEN:Se analizan las principales caractersticas de las enfermedades infecciosas eruptivas ms comunes: sarampin, rubola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, enfermedad de Kawasaki y varicela. Se incluyen las principales medidas teraputicas y de inmunizacin. Se presenta, en un cuadro, el diagnstico diferencial entre ellas y con otras afecciones.INTRODUCCIN: Las enfermedades infecciosas denominadas tradicionalmente eruptivas tienen la caracterstica comn de producir manifestaciones cutneas tipo mculas, ppula, vescula o pstula. La gran mayora son de origen viral. Las excepciones son la escarlatina y la toxoplasmosis adquirida. Las inmunizaciones han modificado significativamente la frecuencia e importancia de este conjunto de afecciones, las cuales en su mayor parte, eran mas frecuentes en la infancia y constituan causas importantes de morbilidad y en algunos casos, como sarampin y varicela, de mortalidad. Una de ellas, la ms temible, era la viruela, que tena altsima letalidad, es la primera enfermedad erradicada del mundo; el ltimo caso se diagnostic en 1977; por esa razn se omite aqu su descripcin. El sarampin ha sido objeto de campaas masivas de vacunacin que han logrado grandes xitos. El panorama no es homogneo; en muchos pases pobres, especialmente de Asia y frica, todava constituyen problema de salud pblica. En este captulo se tratar, en forma resumida, las siguientes afecciones: sarampin, rubola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, enfermedad de Kawasaki y varicelaSARAMPIN:Es una enfermedad aguda infectocontagiosa, causada por un virus de ARN de la familia Paramixoviridae. El primer documento sobre esta enfermedad se atribuye a Rhazs, mdico persa del siglo IX, quien la distingui por primera vez de la viruela. En el siglo XVII, Sydenham, en Inglaterra, la diferencia de la escarlatina. En 1940, Rake y Schaffer logran cultivar el virus en embriones de pollo. La existencia de una vacuna a partir de 1963, ha permitido su casi erradicacin en algunos pases. Epidemiologa: El sarampin era endmico en la mayor parte del mundo antes de la utilizacin masiva de la vacuna; la incidencia del sarampin era mucho ms alta en los nios, con predominio de los preescolares y escolares; la mayora de los adultos era inmune. En la poca anterior a la vacuna las epidemias ocurran en ciclos, cada 2 a 5 aos. En la actualidad, en poblaciones con programas eficaces de vacunacin, la incidencia es nula o escasa y los casos se observan generalmente en adolescentes y adultos jvenes que no han sido inmunizados adecuadamente. En los pases pobres constituye an causa importante de morbilidad y mortalidad. El reservorio habitual del virus es el hombre y la enfermedad se transmite por la dispersin de microgotas de saliva o por contacto directo con secreciones de la nariz o garganta de las personas infectadas. Los pacientes son contagiosos desde uno a dos das antes del comienzo de los sntomas (3 a 5 das antes de la aparicin del exantema) y hasta 4 das despus de la aparicin del exantema Casi todas las personas que no han padecido la enfermedad o no han recibido la vacuna, son susceptibles. La inmunidad adquirida despus de la enfermedad es permanente; la que confiere la vacunacin, es duradera pero se desconoce si protege durante toda la vida. Los lactantes adquieren inmunidad por va transplacentaria de las madres que han padecido la enfermedad o han sido vacunadas. Esta inmunidad suele ser completa durante los primeros 4 a 6 meses de vida y desaparece a un ritmo variable entre los 9 y 15 meses de edad. Patogenia: El virus del sarampin penetra en el organismo por la va respiratoria y por el saco conjuntival, se replica localmente en las clulas epiteliales y luego migra a los ganglios linfticos regionales. Despus de una viremia primaria, el virus se disemina y se siembra en las clulas del sistema retculo endotelial. En este sitio se produce una nueva replicacin. Luego, una segunda viremia conduce el virus a las vas respiratorias, a las conjuntivas, a la piel y otros rganos. Aproximadamente a las dos semanas de la inoculacin del virus en el organismo, se pueden detectar anticuerpos en el suero; los 3 tipos de anticuerpos presentes son: neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinacin y fijadores del complemento. El exantema es ocasionado probablemente por una reaccin de hipersensibilidad, resultante de la interaccin de linfocitos sensibilizados o anticuerpos fijadores del complemento con el antgeno viral presente en el plasma, en las membranas de clulas infectadas del endotelio capilar, manifestndose en piel y mucosas. Las manchas de Koplik, son glndulas submucosas inflamadas, en las que el endotelio de los vasos prolifera y se necrosa. La hipersensibilidad retardada puede ser la responsable de la encefalomielitis que puede aparecer 1 a 2 semanas despus de la presencia del exantema.Manifestaciones clnicas:Las infecciones inaparentes son raras, generalmente el sarampin se presenta en su forma clsica. En la clnica del sarampin se consideran 3 perodos: 1.Perodo de incubacin: con signos o sntomas escasos o inexistentes, dura de 8 a 12 das. 2.Perodo prodrmico o catarral: Dura de 3 a 5 das; se caracteriza por fiebre baja a moderada, tos seca y metlica, rinitis y conjuntivitis intensa, dando lugar a lagrimeo intenso y fotofobia, es la denominada cara de nio llorn. Casi siempre estos sntomas preceden, en 2 3 das, a la aparicin de las manchas de Koplik, las cuales son puntiforme, de color blanco grisceo, con ligera arola rojiza en ocasiones hemorrgica, localizadas en la mucosa bucal frente a los molares, que desaparecen con rapidez al cabo de 12 a 18 horas. En ocasiones este perodo puede ser aparatoso, anuncindose por fiebre sbita elevada, acompaada en algunos casos de convulsiones. 3.Perodo exantemtico: Las manifestaciones clnicas del perodo anterior se exacerban: la fiebre se eleva alcanzando temperatura de 40 a 40,5 C., la fotofobia y la tos alcanza su mxima intensidad y aparece el exantema mculopapular eritematoso, no pruriginoso, el cual comienza detrs de los pabellones auriculares, se extiende a la cara, el cuello, tronco y extremidades sin afectar palmas y plantas. Al quinto da la erupcin es de color parduzco y descama en forma muy fina, furfurcea. En los casos no complicados los sntomas remiten rpidamente cuando el exantema aparece en las piernas y los pies, en aproximadamente dos das.

FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)Formas clnicas: El sarampin presenta caractersticas clnicas definidas, sin embargo ocasionalmente se observan casos con comportamiento diferente, es por esto que se han considerado diferentes formas clnicas; siendo algunas de ellas las siguientes: 1) Sarampin abortivo: aparece en pacientes que han recibido inmunoglobulinas en el perodo de incubacin y/ o en lactantes con anticuerpos maternos en sangre; se caracteriza por un largo perodo de incubacin, ausencia del perodo prodrmico y la erupcin es apenas perceptible. 2) Sarampin hemorrgico: forma grave, caracterizada por temperatura alta, petequias, equmosis, epistaxis y gingivorragias. 3) Sarampin sin exantema: es raro, el prdromo es discreto, el enantema se desarrolla, pero no aparece la erupcin cutnea. 4) Sarampin vesiculoso: se presenta en nios con hiperhidrosis, en estos casos la descamacin es acentuada. 5) Sarampin atpico: ocurre en pacientes previamente inmunizados, se caracteriza por malestar, mialgia, cefalea, vmitos, seguido por coriza, conjuntivitis, dolor pleural y un exantema maculopapular que progresa a vesicular y purprico, el cual se localiza inicialmente en palmas, muecas, plantas, tobillos y se extiende en forma centrpeta; algunos pacientes presentan trombocitopenia, elevacin de transaminasas, miocarditis, alteraciones radiolgicas pulmonares (ndulos). Diagnstico: Se hace habitualmente por las caractersticas clnicas tpicas, rara vez es necesario la confirmacin de laboratorio. Durante el perodo prodrmico se puede demostrar la presencia de clulas gigantes multinucleadas en extendidos coloreados del moco nasal. Es posible aislar el virus en cultivos tisulares y detectar elevaciones diagnsticas del ttulo de anticuerpos (incremento de 4 veces el valor en la fase aguda), entre los sueros pareados de la fase aguda y 2 a 4 semanas despus. El recuento de leucocitos suele ser bajo con una linfocitosis relativa. Diagnstico diferencial: Con rubola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, infecciones por enterovirus, adenovirus, toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki y exantemas medicamentosos. Complicaciones: Otitis media, neumona, bronconeumona, laringotraqueobronquitis, diarrea, sndrome de GuillainBarr, gangrena y encefalitis aguda, esta ltima se observa en uno de cada mil casos de sarampin y produce lesin cerebral definitiva en una proporcin elevada. Las complicaciones que se manifiestan en el aparato respiratorio y en el digestivo, son mas frecuentes y graves en los nios mas pequeos y en los desnutridos moderados y graves. La panencefalitis esclerosante subaguda es una afeccin poco comn, que produce convulsiones y secuelas neurolgicas importantes, se debe a una infeccin persistente que se desarrolla muchos aos despus de la infeccin original: (promedio 10,8 aos). Tratamiento: No hay tratamiento antiviral eficaz. Sintomtico, hidratacin adecuada, antipirticos, proteccin ocular; en caso de complicaciones, estas deben ser evaluadas por separado e indicar tratamiento especfico segn el caso. La vitamina A oral (400.000 UI), reduce la morbilidad y mortalidad en los casos de sarampin grave. Profilaxis: El UNICEF y la Organizacin Mundial de la Salud han patrocinado un vasto programa de erradicacin del sarampin en el mundo. La Organizacin Panamericana de la Salud, junto con los Ministerios de Salud del continente han logrado la erradicacin casi absoluta en el rea. La inmunizacin activa con la vacuna de sarampin suele darse a los 1215 meses, pero en reas epidmicas se puede administrar desde los 6 meses de edad; en estos casos debe repetirse despus de los 12 a 15 meses de edad. Se recomienda, de rutina, una segunda dosis la cual generalmente se aplica generalmente entre los 4 y 6 aos, o en cualquier consulta ulterior. Se realiza actualmente con la vacuna Trivalente viral para Sarampin, Rubola y Parotiditis. Tambin existe sola para Sarampin o combinada con Rubola, con Parotiditis u otras combinaciones. La proteccin que produce la primera dosis es de 95% cuando es aplicada despus de los 12 meses de edad. La segunda dosis ofrece un 5% adicional de proteccin. La vacuna puede aplicarse con eficacia a los no vacunados, en contacto con casos de sarampin, dentro de las primeras 72 horas despus del contagio. La Organizacin Mundial de la Salud la recomienda especialmente en nios de 6 meses a 2 aos y en pacientes con factores de riesgo tales como desnutricin moderada y grave, inmunodeficiencias, reas de mortalidad alta o signos de deficiencia de vitamina A. La dosis recomendada de vitamina A es de 100.000 unidades internacionales (UI) para nios de 6 meses a un ao y 200.000 UI para los mayores de un ao. Puede repetirse en casos con signos oculares de deficiencia de esta vitamina.. El sarampin puede prevenirse temporalmente mediante inmunizacin pasiva con inmunoglobulina G. (gammaglobulina) por va intramuscular, a una dosis de 0,25 ml/ kg., dentro de los 6 das siguientes a la exposicin. La aplicacin de inmunoglobulinas de cualquier tipo, o derivados de cortisona, obliga a posponer la inmunizacin en lapsos variables de 3 a 11 meses. La cuarentena es de poco valor debido a la gran contagiosidad durante el perodo prodrmicoSARAMPIN. SINOPSIS.PerodoDuracinCaractersticas clnicas

IncubacinOcho a 12 das antes de los sntomas prodrmicos.Pocas o ningn signo o sntomas.

Prodrmico o catarral3 a 5 das.Fiebre baja o moderada, tos seca, rinitis, conjuntivitis, manchas de Koplik en mucosa oral.

Exantemtico25 das.Fiebre alta, fotofobia intensa, erupcin mculopapular, eritematosa, que se inicia detrs de las orejas y se extiende centrfugamente. Al 5 da la erupcin es descamativa y de color pardo

RUBEOLA POSTNATALLa rubola es una enfermedad infecciosa, causada por un virus ARN de la familia Togaviridae, caracterizada por sntomas generales leves, un exantema maculopapular, parecido, pero mas leve, que el del sarampin o la escarlatina, acompaado de aumento de tamao y sensibilidad de los ganglios linfticos occipitales, retroauriculares y cervicales posteriores. Su duracin es corta. Por su semejanza con otras enfermedades eruptivas no se le consider como entidad independiente hasta 1752 (De Bergen y Orlow). La rubola adquiri gran relevancia en 1941 con la descripcin de Gregg sobre las alteraciones congnitas producidas por rubola intrauterina. No es de alta contagiosidad, se necesita exposicin estrecha para su transmisin.Epidemiologa:Es una enfermedad endmica, difundida en todo el mundo. Antes de que se instituyera la vacunacin contra la rubola, la mayor incidencia se observaba en nios de 5 a 14 aos; ahora la mayor cantidad de casos se observa en adolescentes y adultos no vacunados. El reservorio del virus es el hombre. El virus se propaga por va oral (gotas de saliva), o por va transplacentaria en el caso de la infeccin congnita. Los pacientes son contagiosos 1 semana antes y 5 a 7 das despus de la aparicin del exantema; los nios con sndrome congnito por rubola pueden eliminar el virus por aos. Las personas que no han padecido la enfermedad, o no han recibido la vacuna, son susceptibles a la rubola. Los anticuerpos maternos protegen durante los primeros 6 meses de vida. La inmunidad adquirida despus de la enfermedad es permanente y la que confiere la vacuna es probable que dure toda la vida.Patogenia:El virus de la rubola penetra en el organismo a travs de la nasofaringe, se multiplica localmente en las clulas epiteliales, ocurre una primera viremia a travs de la cual alcanza las clulas del sistema retculoendotelial, donde hay una nueva replicacin; se produce luego una segunda viremia, que lleva el virus a diferentes tejidos, especialmente a la piel donde produce el exantema, ganglios linfticos donde produce linfadenopatas y a las mucosas nasofarngea.Manifestaciones clnicas:Del 25 a 50% de las infecciones son asintomticas. La fase prodrmica de sntomas catarrales es corta, y puede pasar desapercibida. La enfermedad se inicia con la aparicin de linfadenopatas retroauriculares, cervicales y occipitales dolorosas a la palpacin, que permanecen por una semana o ms. Antes del comienzo del exantema puede aparecer un enantema caracterizado por la presencia de manchas rojas en paladar blando que cuando se localiza en el lmite entre el paladar duro y el blando se denomina signo de Forscheimers. A las 24 horas de la aparicin de las linfadenopatas aparece el exantema maculopapular que se inicia en cara y se extiende rpidamente, que generalmente desaparece de la cara cuando empieza a aparecer en el trax; durante el segundo da tiene aspecto puntiforme, aclarndose al tercer da. Puede producir prurito leve y la descamacin es mnima. Se ha descrito rubola sin exantema. La fiebre es leve y acompaa al perodo eruptivo. A diferencia del sarampin, no hay conjuntivitis ni fotofobia. Las manifestaciones articulares (poliartralgia y poliartritis) son raras en la infancia y comunes en adultos, aparecen generalmente al final del perodo eruptivo y pueden durar varias semanas.

FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)Diagnstico:Es una enfermedad difcil de diagnosticar por la clnica dado que muchas enfermedades virales producen sntomas y exantemas similares. El diagnstico de laboratorio se realiza por aislamiento del virus de secreciones nasofarngeas y por la realizacin de pruebas serolgicas donde se demuestra un aumento de 4 ms veces los ttulos de anticuerpos en dos muestras pareadas de suero tomadas en el perodo agudo y convaleciente de la enfermedad.En el anlisis de sangre perifrica se observa leucopenia con aumento de linfocitos anormales. Se observan plasmocitos y clulas de Turk.Diagnstico diferencial:Se plantea con: sarampin, escarlatina, mononucleosis infecciosa, infecciones por enterovirus y exantemas medicamentosos.Complicaciones:Son poco frecuentes en la infancia, en ocasiones se producen neuritis y artritis. Se han descrito prpuras trombocitopnicas y encefalitis. El pronstico es bueno.Tratamiento:El tratamiento es sintomtico salvo que se produzcan complicaciones.Profilaxis:La inmunizacin activa con la vacuna preparada con virus vivos atenuados, se recomienda a los 12 meses de vida, y la proteccin que produce puede durar toda la vida.ESCARLATINAEsta enfermedad es el resultado de la infeccin por estreptococos del grupo A., productores de toxina eritrognica. Generalmente la infeccin est ubicada en amgdalas y faringe, ocasionalmente en la piel: (heridas accidentales o quirrgicas o en quemaduras infectadas secundariamente por esta bacteria). La toxina eritrognica produce un eritema que la diferencia clnicamente de las dems entidades estreptoccicas. Se puede observar un cuadro semejante con ciertas cepas de estafilococos que producen una toxina similar. Es ms comn en nios de edad escolar. Manifestaciones clnicas: El perodo de incubacin oscila entre 1 a 7 das, el comienzo es agudo y se caracteriza por fiebre elevada, escalofros, vmitos, cefalea, amgdalas hipermicas y edematosas. Muchas veces predominan el dolor abdominal y los vmitos, lo cual ha sido sealado como orientador. Durante los primeros das de la enfermedad el dorso de la lengua esta cubierto por una capa blanca que respeta los bordes y la punta de la lengua. A travs de la capa blanca de saburra se proyectan las papilas rojas y edematosas dando el aspecto denominado lengua de fresa blanca. Despus de varios das la capa blanca se descama, persistiendo la lengua roja tachonada de papilas prominentes, denominada lengua en fresa roja o tambin aframbuesada; el paladar y la vula pueden estar rojos y edematosos, cubiertos por petequias. El exantema tpico aparece en 12 a 48 horas, caracterizado por piel enrojecida que, si se presiona la piel, desaparece momentneamente y se evidencia el color original de la piel; tambin aparecen ppulas finas, eritematosas, que al palparlas, tienen la textura de papel de lija fina. Se inicia en las axilas, ingles y cuello pero se generaliza en 24 horas; pueden aparecer petequias como consecuencia de la fragilidad capilar; en los pliegues de flexin se pueden formar zonas de hiperpigmentacin, a veces con petequias, particularmente en las fosas antecubitales (lneas o signo de Pastia). A la zona circumoral plida en contraste con las mejillas enrojecidas, se le ha denominado facies de Filatow. En algunos pacientes pueden aparecer lesiones vesiculares (sudamina miliar) en el abdomen, manos y pies. La descamacin gruesa, a veces en colgajos, es caracterstica de la enfermedad, guarda relacin con la intensidad del exantema, comienza en la cara, hacia el final de la primera semana, contina en el tronco y finalmente en las manos y pies; la descamacin puede durar hasta 6 semanas. La escarlatina puede recurrir.

FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)Diagnstico de laboratorio:1. El cultivo de estreptococo beta hemoltico grupo A, en la secrecin, permite el diagnstico etiolgico, sin embargo debe recordarse que hay muchos casos de portadores sanos en regin farngea (15 a 40% en escolares asintomticos).2. Pruebas serolgicas: El aumento de la antiestreptolisinas por encima de 200 unidades Todd, durante la convalecencia, indica infeccin estreptoccica activa; la prueba es ms til cuando el cultivo resulta negativo, debido a la accin de los antimicrobianos. Diagnstico diferencial: Las enfermedades ms comunes que pueden confundirse con escarlatina son: sarampin, difteria farngoamigdalar, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, rubola, exantema sbito, sndrome de piel quemada (escaldada) por estafilococo, exantemas alrgicos, quemaduras solares y exantema por calor (miliaria). Complicaciones: Conforme al momento de presentacin, se clasifican en tempranas y tardas. Tempranas: Se presentan por extensin de la infeccin estreptoccica; ocurren durante la primera semana de la enfermedad y son: adenitis cervical, otitis media, sinusitis, mastoiditis y ms raramente absceso retrofarngeo, septicemia y osteomielitis. La bronconeumona es una complicacin temprana, rara, del ataque estreptoccico de las vas respiratorias al igual que la endocarditis. Tardas: Se consideran como secuelas, aparecen despus de un perodo latente de 1 a 3 semanas y son la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda. Tratamiento: Antibioterapia: penicilina va oral: 400.000 U (250 mg.) dos o tres veces al da durante 10 das, an cuando se observe mejora. Para los nios de 10 y ms aos se recomienda 500 mg. dos o tres veces al da. La penicilina benzatnica es ms segura. Se utiliza dosis nica: (600.000 unidades si pesa menos de 27 Kg. y 1.200.000 si pesa ms de 27 Kg.) En casos de alergia a la penicilina se recomienda el uso de macrlidos tipo estolato de eritromicina, a 2040 mg./Kg / da o etilsuccinato a 40 mg./ Kg./ da, ambas en 2 a 4 dosis diarias por 10 das. Tambin se han utilizado otros macrlidos como claritromicina a 15 mg./ Kg/ da en dos dosis por 10 das o azitromicina por 5 das. Las cefalosporinas de primera y segunda generacin tambin son eficaces. El tratamiento de sostn consiste en reposo en cama, durante el perodo febril se debe indicar antipirticos tipo acetaminofen.ERITEMA INFECCIOSO Se denomina tambin quinta enfermedad, la produce el Parvovirus B19, descubierto por Cossart y colaboradores en 1975. El eritema infeccioso, la manifestacin ms conocida de la infeccin por este virus, fue descubierta en 1983 (Anderson y cols.). Epidemiologa: Se trasmite por va respiratoria. En 25% de los casos es asintomtica. La mayora de las infecciones se produce en nios de edad escolar. Los pacientes inmunocompetentes son contagiosos durante laincubacin. Los inmunosuprimidos pueden trasmitirlo durante meses o aos. Puede contagiarse por transfusiones de sangre y hemoderivados. La infeccin intrauterina puede daar al feto. Manifestaciones clnicas: La incubacin puede durar entre 4 y 20 das. La fase prodrmica es breve: (febrcula, sntomas leves del aparato respiratorio y cefalea); luego aparece un eritema facial, especialmente en las mejillas, el cual se describe como producido por una bofetada. Rpidamente se disemina un exantema leve en sentido cfalocaudal mientras desaparece de la cara dejando un aspecto reticulado, ms evidente en las extremidades. La erupcin puede reaparecer en los das subsiguientes, generalmente por exposicin al sol. No hay descamacin Diagnstico: El virus causal es difcil de cultivar. Las pruebas serolgicas no estn al alcance de los laboratorios clnicos. Existe una prueba que utiliza la Inmunoglobulina M. anti B19. Diagnstico diferencial: Debe hacerse clnicamente con las dems eruptivas y con la ayuda del laboratorio con las afecciones articulares como artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso diseminado. En estos casos es de gran utilidad la determinacin del ttulo de Parvovirus B19. Complicaciones: Se han descrito prpura trombocitopnica y meningitis asptica. Se puede presentar artritis de grandes articulaciones, especialmente en adolescentes y adultos. En los pacientes con enfermedades hemolticas crnicas, se puede producir una aplasia eritrocitaria transitoria. En inmunosuprimidos puede haber supresin medular. En mujeres embarazadas que sufren primoinfeccin, el producto puede llegar a trmino sin estar afectado, aunque algunos nios, aparentemente sanos, son portadores asintomticos. Se ha demostrado anemia grave e hidropesa fetal de elevada mortalidad, especialmente en la primera mitad del embarazo. Profilaxis: No existe vacuna. Se recomienda separar a estos pacientes de las mujeres embarazadas. Tratamiento: No hay tratamiento especfico. En las complicaciones se ha utilizado Inmunoglobulina endovenosa.EXANTEMA SBITO (ROSOLA INFANTIL) Es una enfermedad viral aguda, tambin denominada sexta enfermedad, producida por el virus herpesvirus humano tipo 6 (HVH6). Fue descrita por primera vez en 1921, por Zahorsky, Veeder y Hempelmann, quienes la denominaron exantema sbito.Epidemiologa:La distribucin es mundial, suele producirse de forma espordica. Afecta principalmente a lactantes y nios pequeos. El hombre es el nico reservorio. Se desconoce el modo y el perodo de transmisin; la dispersin viral asintomtica en la saliva de los adultos puede ser la fuente de infeccin. Manifestaciones Clnicas: Se observa en nios entre 6 y 24 meses de edad; la infeccin es rara antes de los 3 meses y despus de los 3 4 aos de edad. Se manifiesta, aproximadamente, en 20 % de los nios menores de 3 aos, infectados en forma aguda por el HVH6. El comienzo es brusco con fiebre elevada, alcanzando temperaturas de 39,5 a 40,5 C. y se mantiene alta por aproximadamente 1 a 5 das; durante este perodo se aprecia buen estado general y pocos hallazgos clnicos que expliquen la hiperpirexia. Se acompaa de adenopatas cervicales y retroauriculares, congestin timpnica y sntomas digestivos. La fiebre se puede acompaar de agitacin, irritabilidad y en algunos casos, de convulsiones febriles (10 a 15% de los casos). Es habitual observar hiperemia de la faringe y coriza. Algunos autores han descrito un enantema en el paladar blando, constituido por punteado y estras eritematosas. Al descender la fiebre, lo cual sucede en forma brusca, aparece un exantema maculopapular, que se inicia en el tronco, extendindose a los brazos y cuello, con poca afectacin de la cara y las piernas. El exantema desaparece rpidamente, antes de las 48 horas. No se presenta descamacin ni hiperpigmentacin residual. Se ha descrito un edema palpebral leve que precede a la erupcin. La rapidez con que desciende la fiebre y la erupcin simultnea de duracin muy breve son dos caractersticas claves para el diagnstico clnico de esta enfermedad Ocasionalmente hay esplenomegalia. El virus persiste en el organismo y puede reactivarse, especialmente en inmunosuprimidos, produciendo supresin de mdula sea, neumona y encefalitis.

FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)Diagnstico:Se orienta por las caractersticas clnicas de la enfermedad; las pruebas diagnsticas confiables no estn disponibles sino en laboratorios de institutos de investigacin. El aumento de la seroconversin, an al cudruple, no demuestra infeccin reciente. Durante las primeras horas de la enfermedad, en algunos casos, puede haber leucocitosis. En el segundo da se evidencia leucopenia acentuada con linfocitosis; el cuadro hemtico no se normaliza hasta una semana despus de la aparicin del exantema.Diagnstico diferencial:En los primeros das puede confundirse con cualquier cuadro febril. Las caractersticas descritas permiten diferenciarla de sarampin, rubola, eritema infeccioso y dengue entre otras.Complicaciones:Son raras, se han descrito otitis, encefalitis y hepatitis fulminante.Tratamiento:Si no hay complicaciones es exclusivamente de soporte: antipirticos, reposo y aumentar la ingesta de lquidos. En pacientes inmunosuprimidos infectados con el HVH6 se ha utilizado el ganciclovirENFERMEDAD DE KAWASAKI Se manifiesta por fiebre y manifestaciones mucocutneas; puede producir lesiones coronarias. Fue descrita por primera vez en Japn, en 1967. Se ha identificado casos en todo el mundo, aunque es mas frecuente en nios de origen asitico. Epidemiologa: Afecta a nios menores de 8 aos, (80% son menores de 5 aos). No se conoce la etiologa pero se supone su origen infeccioso. No se conoce el perodo de incubacin. Ocasionalmente la enfermedad puede repetir meses o aos despus, en 1 a 3% de los casos. La mortalidad era, inicialmente de 3%, pero ha disminuido despus del uso de aspirina e inmunoglobulina endovenosa, a mucho menos de 1%. Manifestaciones clnicas: Despus de varios das de fiebre, aparecen los sntomas siguientes: 1.Conjuntivitis sin secrecin. 2.Adenopata cervical, generalmente nica. 3.Congestin en la mucosa bucal y en la faringe, y/o lengua aframbuesada y/o labios enrojecidos y fisurados. 4.Eritema polimorfo que puede ser escarlatiniforme, morbiliforme o recordar el eritema multiforme. 5.Lesiones en los miembros: induracin de palma de las manos y planta de los pies. Posteriormente se produce descamacin gruesa, especialmente periungueal. Para diagnosticar la enfermedad de Kawasaki, adems de la fiebre, no menor de 5 das, debe presentar, al menos 4 de los sntomas anotados o evidencia de alteraciones coronarias acompaado de tres de las caractersticas citadas. Cuando el nmero de signos es insuficiente, pero se encuentra daos se habla de Kawasaki atpico.Puede haber otros hallazgos tales como dolor abdominal, diarrea, vmitos e irritabilidad y uretritis con piuria estril. Se ha descrito artritis, artralgia, elevacin de transaminasas, meningitis asptica, derrame pericrdico, hidrops de vescula biliar y miocarditis, manifestada sta por insuficiencia cardaca congestiva. Sin tratamiento, la duracin promedio es de 12 das.

FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)Diagnstico: No hay pruebas especficas. El diagnstico se hace con los criterios clnicos sealados. El laboratorio puede contribuir: VSG y Protena C. Reactiva elevadas, trombocitosis, Diagnstico diferencial: Se debe distinguir de sarampin, escarlatina, artritis reumatoide juvenil, meningococcemia, exantemas por ricketsias, sndrome de piel quemada (escaldada) por estafilococo y del sndrome de Stevens Johnson, entre otras. Complicaciones: La complicacin coronaria es frecuente, se puede diagnosticar en 20 a 25% de los pacientes que no reciben tratamiento; se presenta, generalmente, despus de 10 das de fiebre, ms frecuentemente entre 15 das y 1 mes del comienzo. Los factores predisponentes que se han identificado son los siguientes: varones, menores de 1 ao, con ms de 10 das de fiebre, con anemia y niveles bajos de albmina srica, trombocitosis y signos de alteracin cardaca. Tambin se puede producir aneurismas en otras arterias, generalmente de tamao mediano. Los nios pueden fallecer por trombosis coronaria, meses o aos despus del cuadro agudo y rara vez por ruptura de la arteria durante el perodo agudo. Prevencin: Slo de tipo secundario, aplicando el tratamiento en forma temprana. Tratamiento: Debe iniciarse al sospechar el diagnstico. Se utiliza aspirina e inmunoglobulina endovenosa, ambas en dosis altas. La aspirina a 80100 mg. por kg., en 4 dosis diarias, posteriormente, despus de ceder la fiebre por varios das, se establece una dosis de mantenimiento. La inmunoglobulina endovenosa (2 g./ kg.) administrada en los 10 primeros das de la enfermedad puede disminuir la incidencia de dao coronario. Debe recordarse que el uso de inmunoglobulina endovenosa obliga a posponer durante 1 ao las inmunizaciones contra sarampin y varicela.CUADRO SINPTICO DE ALGUNAS ENFERMEDADES ERUPTIVASDIAGNSTICOCARACTERSTICAS DIFERENCIALES

SarampinPerodo prodrmico largo y muy aparente, progresa en 4 a 5 das con fiebre muy alta. Signo de Koplik, conjuntivitis, signos catarrales intensos, cara de nio llorn, tos, descamacin furfurcea

RubolaPoca sintomatologa inicial. Fiebre baja o moderada Adenopatas retroauriculares dolorosas Duracin corta. La erupcin progresa rpidamente Dolores articulares (adolescentes y adultos)

EscarlatinaPerodo prodrmico llamativo Exantema temprano, con predominio facial. Lengua en fresa. Petequias en paladar Signo de Pastia. Dolor abdominal, vmitos. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia . Ttulo de ASTO: ms de 200 U. Todd.

Eritema Infeccio so (Quinta enfermedad)Poca fiebre de corta duracin Exantema confluente en las mejillas (nio abofeteado) Exantema corporal leve reticulado, esp. en extremidades

Exantema sbito (Sexta enfermedad, Rosola infantil)Ms frecuente en menores de 2 3 aos. Buenas condiciones generales. Fiebre alta 3 a 7 das. Exantema de corta duracin, que aparece al bajar la fiebre

Enfermedad de KawasakiEdad menor de 8 aos. Fiebre ms de 5 das. Conjuntivitis. Ganglio cervical. Labios fisurados. Lengua de fresa, Eritema variado, polimorfo. Eritema e induracin palmoplantar. Descamacin gruesa, despus de 810 das. Laboratorio: Aumento de la VSG. Leucocitosis con neutrofilia. Trombocitosis (tarda). Piuria estril

Mononucleosis infecciosaAntecedente de recibir Ampicilina o Amoxicilina incrementa la erupcin hasta 80%. Ganglios grandes no dolorosos en varios sitios. Esplenomegalia. Laboratorio: Linfocitos atpicos. Inmunoglobulina M especfica positiva Debe distinguirse de toxoplasmosis congnita

Infecciones por Enterovirus (Coxsackie A16, Eco 9, Enterovirus 70)Variable segn virus. Perodo de incubacin breve y ausencia de adenopatas. Revisar mucosas: Aftas. Herpangina. (Coxsakie A16) Conjuntivitis hemorrgica. Exantema palmoplantar. Enfermedad bocamanopie.

Exantemas medicamentososAntecedente de ingesta del medicamento. Presencia de prurito. Ausencia de adenopatas.

VARICELALa varicela es una enfermedad infectocontagiosa aguda, figura como diferente de la viruela desde 1626 (Vidus Vidius). Es causada por la primo infeccin por un virus de ADN, denominado varicelazoster perteneciente a la familia de los herpesvirus. Se caracteriza por la aparicin de brotes sucesivos de vesculas en piel y mucosas, acompaado de signos y sntomas generales, generalmente leves.Epidemiologa:Era una infeccin de distribucin mundial; muy comn en la infancia hasta la aparicin de la vacuna especfica; la enfermedad puede aparecer a cualquier edad, incluso en neonatos debido a que no hay inmunidad pasiva a travs de la placenta. El reservorio del virus es el hombre y la enfermedad se transmite por contacto directo, por dispersin de microgotas de saliva y por el aire. El perodo de incubacin es de 10 a 21 das. El virus se encuentra en las vesculas; las lesiones costrosas de varicela no son infectantes. Los enfermos son contagiosos desde aproximadamente 5 das antes de la aparicin del exantema hasta que todas las lesiones han formado costras (78 das). Las personas que no han recibido la vacuna o que no han sufrido la enfermedad son susceptibles. La inmunidad adquirida despus de la enfermedad es prolongada, siendo raro los casos de reinfeccin, los cuales suelen ser leves. La infeccin persiste en forma latente, alojndose en los ganglios de las races anteriores de la mdula espinal, pudiendo reaparecer muchos aos despus como un herpes zoster (zona o culebrilla) La inmunidad adquirida por la vacuna es duradera pero se desconoce si protege por toda la vida.Patogenia:El virus penetra al organismo por la va respiratoria, en dicha mucosa ocurre una primera replicacin, luego el virus penetra a la circulacin sangunea y alcanza el sistema retculo endotelial, donde sufre una segunda replicacin y se produce una segunda viremia, que ocasiona malestar general, fiebre, etc., luego se disemina el virus a otros rganos, especialmente piel y mucosas.Manifestaciones clnicas:Se consideran 3 perodos:1. Incubacin: dura de 23 semanas.2. Prodrmico: suele preceder al exantema en 24 horas, puede presentarse fiebre poco intensa, malestar general, anorexia, intranquilidad e insomnio, a veces se acompaa de un exantema escarlatiniforme.3. Exantemtico: algunas veces constituye la primera y nica manifestacin de la enfermedad, el exantema se caracteriza por ser de aparicin rpida, se presenta inicialmente como mculas eritematosas, que evolucionan rpidamente a ppulas que, en pocas horas, se convierten en vesculas llenas de un lquido claro, rodeadas de un rea eritematosa, que da el aspecto de gota de roco sobre ptalo de rosa; el promedio del nmero de lesiones es de 300, pero hay casos con menos de 10 y otros con ms de 1.500. El lquido vesicular en pocas horas se vuelve turbio, momento en que las vesculas se rompen fcilmente y se encostran; el prurito es constante y molesto. Por el rascado, algunas de las vesculas pueden transformarse en pstulas. Las vesculas tambin aparecen en la boca, comnmente en el paladar y al romperse dejan lceras; con menos frecuencia se afectan las mucosas genitales, la conjuntiva y la crnea. Las lesiones de varicela aparecen por brotes, durante 3 a 4 das, lo que permite observar una variedad de formas evolutivas en la misma zona del cuerpo (polimorfismo regional), lo cual le diferencia de las producidas por la viruela. El exantema se inicia en el trax, se extienden a cara, cuero cabelludo, parte proximales de las extremidades y en pocas ocasiones afecta palmas y plantas; dura de 10 a 15 das.Formas clnicas:1.Varicela congnita Se adquiere en el lapso de 5 das antes del parto a 2 das despus. Se manifiesta en los primeros 15 das de edad como una infeccin diseminada grave. 2.Varicela del adulto: Se presenta con fiebre y sntomas generales intensos, su duracin y gravedad tambin es mayor, la erupcin es profusa y generalmente se complica con neumonitis.Complicaciones:Son mas frecuentes y graves en adolescentes, adultos e inmunocomprometidos 1.Varicela pustulosa: Se caracteriza por gran cantidad de pstulas con supuracin intensa, se acompaa de fiebre elevada y con frecuencia se complica con abscesos, celulitis, etc. 2.Varicela penfigoide o bullosa: Se presenta con vesculas gigantes producto de la confluencia de varias vesculas; es poco comn y se observa fundamentalmente en nios menores de 2 aos. 3.Varicela hemorrgica: Es muy rara y de mal pronstico; en estos casos el contenido de las vesculas se torna hemorrgico, aparecen equmosis y petequias, asociadas con la aparicin de trombocitopenia. 4.Varicela gangrenosa: Las vesculas se hacen al comienzo hemticas, aumentan de tamao hasta hacerse penfigoides, con un fondo gangrenoso. Al romperse queda una lcera con fondo necrtico. La prpura fulminante se produce aproximadamente al final de la primera semana y est asociada con gangrena con infeccin secundaria por estreptococo A (fascitis necrosante)Diagnstico:Se hace habitualmente por las caractersticas clnicas de la enfermedad, rara vez se necesita la confirmacin por laboratorio que se fundamenta en: 1.El aumento significativo del ttulo en inmunoglobulina G especfica permite un diagnstico retrospectivo. Esta prueba es confiable en huspedes inmunocompetentes, pero no en inmunocomprometidos. 2.Muchas de las pruebas disponibles comercialmente no dan resultados confiables en cuanto a determinar inmunidad producida por vacunacin 3.El antgeno directo por fluorescencia a partir del raspado de la vescula es ms sensible que el cultivo y ms especfico que la prueba de Tzanck; adems distingue entre el virus de varicelazoster y el virus del herpesDiagnstico diferencial:Con la viruela o su forma leve. alastrim (ambas desaparecidas de la faz de la tierra gracias a la vacunacin, pero en riesgo de reaparicin por guerra biolgicao por accidentes de laboratorio), infecciones bullosas por estafilococo patgeno, herpes simple diseminado, sndrome de Stevens Johnson, dermatitis herpetiforme, exantemas vesiculares de las infecciones por enterovirus (coxsackie y echovirus), rickettsiosis pustulosa, eritema multiforme, reacciones medicamentosas, picaduras de insectos, entre otras.Complicaciones: Neumonitis, infeccin bacteriana secundaria de las lesiones cutneas (imptigo, celulitis, erisipela, fascitis) alteraciones neurolgicas (encefalitis, ataxia cerebelosa), glomerulonefritis, artritis serosa, manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, melena, equmosis, petequias). Con menos frecuencia: sepsis bacteriana aguda, miocarditis, neumonitis intersticial, hepatitis, orquitis, pancreatitis, apendicitis y queratitis.Tratamiento:Sintomtico: Medidas de sostn: Hidratacin oral, higiene cuidadosa de las manos y las uas, as como. antiprurticos tpicos, Los pacientes con varicela no deben recibir salicilados, debido al riesgo de que desarrollen sndrome de Reye, motivo por el cual debe usarse otro antipirtico, preferiblemente acetaminofen (paracetamol) para aliviar este sntoma. En caso de infeccin secundaria en piel, neumonas o sepsis de origen bacteriano est indicado el uso de antibiticos sistmicos. Especfico: El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son efectivos en el tratamiento de pacientes inmunocomprometidos, siempre que se inicie su administracin en las primeras 24 a 48 horas despus de la aparicin del exantema y durante cinco das, en los casos no complicados. Esta teraputica no se recomienda de rutina en nios inmunocompetentes, aunque se ha utilizado la forma oral de aciclovir en adolescentes y adultos sanos y en pacientes que reciben salicilatos o esteroides. En caso de estar en tratamiento con esteroides en dosis superiores a 2 mg por Kg, la va del aciclovir debe ser endovenosa. Si est en tratamiento con esteroides inhalados debe recibir aciclovir por via oral por 15 dasProfilaxis:Inmunizacin activa. Vacunacin: La vacuna antivaricela con virus vivos atenuados (cepa OKA y KMcC) induce inmunidad activa. En caso de contacto con enfermos de varicela, los no inmunizados, mayores de 12 meses, deben recibir la vacuna, preferiblemente en las primeras 72 horas (mximo 5 das), despus de la exposicin, para evitar o atenuar la enfermedad.Inmunizacin pasiva: La gammaglobulina especfica antivaricelazoster: es eficaz para modificar o prevenir la enfermedad si se administra en un tiempo no mayor de 96 horas despus de la exposicin. Est indicada especialmente en nios inmuno comprometidos que no la hayan padecido, recin nacidos hijos de madre con varicela perinatal y recin nacidos contacto; hospitalizados, de peso muy bajo al nacer. La dosis de inmunoglobulina especfica es de 125 unidades por cada 10 Kg., de peso, (mximo 625 unidades), dosis nica va intramuscular. Si se logra evitar la enfermedad, debe aplicarse la vacuna contra varicela despus de un lapso de 5 meses de haber recibido la inmunoglobulina especfica.Cuando no se disponga de la inmunoglobulina especfica antivaricelazoster, puede utilizarse la inmunoglobulina estndar, en su presentacin especialmente elaborada para la va intravenosa, a una dosis de 400 mg por Kg., de peso, dosis nica, por va intravenosa.