introduccinCASO N1 VALORACINDIAGNSTICOS DE ENFERMERA Anlisis de datos sionificativos Enunciados de los diagnsticos de enfermera PLANIFICACININTERVENCIN EVALUARON CASO N 2 VALORACINc Datos de idcr;;cacir,Confrontacin bibliocraflta de '9 patologa del pacienteTRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO GRAVE1. DEFINICIN Y GENERALIDADES2. EPIDEMIOLOGA3. EVALUACIN CLNICA4. SIGNOS VITALES5. EXMENES AUXILIARES6. TRATAMIENTO* EDEMA CEREBRALe TRATAMIENTO QUIRRGICO SECUELASDIAGNOSTICO DE ENFERMERA Anlisis de los datos sionificativos Enunciados de los diagnsticos de enfermera INTERVENCIONESEVALUACIN

INTRODUCCIN E proceso de atencin de enfermera (P.A.E.) es la aplicacin de! mtodo cientfico que la enfermera apBca, que en esta oportunidad se presenta con mayor elementos tericos prcticos, productos de las diferentes sugerencias y aportes hechos por las enfermeras, adems requiere de un proceso mental sustentado en e! conocimientos cientfico, humansticos, sociales, culturales, oconm'cos, poBtcoi, b'e'gjcos, espirituales, pedaggicos, ecolgicos, que la enfermera aplica en su desempeo profesional a travs cf?1 mtodo cientfico. El PAE esta compuesto de 5 pasos: c Valoracin Diagnostico Planificacin Ejecucin EvaluacinImportancia:El diagnostico de enfermera MANDA 2003 - 2004 presenta los diagnsticos de enfermera aduaftzados, los mismos que se clasifican en dominios y en dates, dejando de considerar las agrupaciones de los diagnsticos de enfermera por patrones, tanto fundentes como de respuestas humanas-Finalidad:E! objetivo principal es cuidar con calidad humana, cientfica, tcnica y tica de las personas en estado de salud y enfermedad, en forma individua! o en unidades grupales, sea familia o en comunidad.

CASO N3 ANEXOSFichas farmacolgicas: c ATROPINACLNACASO N 1VALORACINDATOS DE IDENTIHCACION:Nombres y Apellidos: Manuel Fuentes Escalante Edad: 38 aos Sexo: MasculinoProcedencia: Arenulna9 Domicilio: -c Fuente de Informacin: Historia clnica Fecha de ingreso: 31/03/2010 Fecha de aplicacin: 31/03/2010ANTECEDENTES TATUARES: ANTECEDENTES PERSONALES:cvamcm neiprt CArtmci* i wLJ Cabeza: Normocefao edema en lado temporal Cabello: Buena Implantacin y buena cantidad de cabello Cara: Guarda simetra para la ee O'os: Simtricos, prsencia de mldrlasis

Orejas: Simtricos, buena implantacin del pabelln auricular presencia de sangre Boca: Labios y lengua hmedas, con presencia de sangre Nariz: Guarda simetra, fosas nasales con presencia de sangreCuello: Movilidad conservada, no se palpan ganolios Trax cilindrico, simtrico

Abdomen: blando depresible, no doloroso Mi peJpacicn.reas perianal: secv^o para !a edad no se observa anomalasAno: sin anomalas Miembros superiores e inferiores: Tono muscular adecuado Piel: hipotermiaDIAGNOSTICO MEDICO: TEC motrado grave PREDICAMENTOS PRESCRITOS: Atropina CINa 9% 45gtasx5TADQS Y DIAGNSTICOS POR DOMINIO Dominiol 1: Segundad / Proteccin Lesin cerebral por go'pe rcc'bido Dominio 4: Actividad /reposo Dificultad para respirar Dominio 11: seguridad / proteccin Presencia de piel fra Dominio 11: seguridad / proteccin Movilidad de piezas dentarias CONFRONTACIN BIBLIOGRFICA DE LA PATOLOGA DEL PACIENTETRAUMATISMO EKCEFALO CRA&EAKQ 1. DEFINICIN Y GENERALIDADESSe define el traumatismo craneoencefflco en cf sentfdo ms amplio, eomo el dao que compromete !a cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido.El tipo y la extensin de la lesin provocada por las fuerzas aplicadas dependen de numerosos factores incluyendo: a) Mecanismos de lesin: Cabeza estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o penetrante; b) Naturaleza de !a fuerza lesiva esttica o dinmica; c) Magnitud y la rapidez con que se aplica ti fuerza; d) Edad del paciente; y e} Volumen de cerebro y del crneo. El objetivo primario del esttfdio radiolgico en el paciente traumatizado consiste en identificar con rapidez y precisin las lesiones tratables antes de que se produzcan daos secundarios de! cerebro. La tomografa computarizada (TC) resulta el examen de eleccin para la evaluacin inmediata despus de traumatismo, desde su introduccin y uso generalizado ha contribuido significativamente al cuidado y supervivencia de estos pacientes.2. EPIDEMIOLOGASe reporta que los traumatismos son la cuarta causa ms frecuente de muerte en sujetos de 1 a 45 aos, en quienes el dao cerebral es responsable del 40% de las muertes, Kraus y otros investigadores reportan tasa de mortalidad por dao cerebral traumtico de 14 a 30 por 100 000 habitantes por ao, similar a reportes en diferentes partes.Las lesiones de la cabeza causan la muerte o contribuyen a ella en la mayora de los fallecimientos traumatolgicos o politraumatizados. Los accidentes de vehculos motorizados son la principal causa del traumatismo cranecenceflico

seguido por cadas, agresiones, accidente durante actividades deportivas y recreativas y herida por armas de fuego.Factores que contribuyen a !a muerte en caso de lesin craneoencefca, es !a faa en e! diagnstico o retraso en e! reconocimiento de hemorragia intracraneal o lesin asociada, e inadecuado manejo de la va area o pobre manejo prehosptalaro.3. EVALUACIN CLNICA El estudio neurolgico por imgenes es fundamenta! para e! diagnstico y tratamiento de pacientes con TCE. La valoracin clnica de pacientes con TCE y la vigilancia cv\3^QS3. del estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el indicado para proceder a la intervencin quirrgica sobre todo en los casos en que ios estudios radiolgicos no son contundentes. Las lesiones por traumatismo craneoencefco pueden ser diversas o importantes, pero no deben de dejar a un lado las lesiones orgnicas extracerebrales, que pueden tener repercusiones gravsimas en o? encfalo, en especial la insuficiencia respiratoria y el shock hipovolmlco. El cerebro precisa de un rico aporte de sangre oxigenada y de glucosa, la privacin o insuficiencia de estos factores conducen a daos bv&en&B* en el SNC. Por lo tanto debemos mantener una buena ventilacin oxigenacin y una buena perfusin sangunea (presin arterial). En el examen de! paciente tiene la importancia la valoracin de las heridas abiertas o cerradas. En las heridas abiertas, radica la importancia por la infeccin del LCR.4. SIGNOS VITALESLa oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales enpacientes con lesiones craneeencefllcas, ya que la hipoxia e

hipercapnea convierten las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles. La presentacin de un patrn respiratorio anormal usualmente sugiere presin intracraneal elevada o dao primario del centro respiratorio de! tronco cerebral E! aumento de la presin sistica arterial refleja el incremento de la-presin Intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing (hipertensin, bradlcardla, dificultad respiratoria). La masa enceflica intenta mantener la presin de su riego sanguneo y deviene la hipertensin La hipotensin puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del cuero cabelludo o cara.Valoracin NcuroldcaUna vez que se han estabilizado las funciones respiratorias y cardiovasculares hay que prestar atencin al SNC se tendr cuidado de no manlpu!ar e! cuello sin antes haber excluido fracturas cervicales.Determinacin de! nivs de concienciaLa evaluacin del estado mental seguido a trauma cerrado de crneo est dentro del rango de confusin leve a comaDe acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:a. Leve : Glasgow entre 14 a 15b.Moderado : Glasgow entre 9 a 13c.Severo : Glasgow entre 3 a 8Esta valoracin pierde validez en el paciente que ha ingerido alcohol o que est bajo efecto de drogas.Trastornos motores

En pacientes que pueden cooperar se obsen/a asimetra en el movimiento en respuesta a! estmulo doloroso. En pacientes con lesin craneal severa, es ms difcil de apreciar el trastorno motor, por tanto pequeas diferencias son muy importantes.Tambin existen irastcrnos motores en las fracturas de base de crneo donde hay signos de focalzacin.5. EXMENES AUXILIARESPrioridad a los exmenes radiolgicos, pero cuando estn indicados. Radiografas: De columna cervical (debe ser obtenida en todos los pacientes con trauma craneano severo). Observar: Trazo de fractura, luxofractura. Ensanchamiento del espacio de retrofaringe. Cambios de la densidad sea. Estrechamiento o ensanchamiento del espacio de discos intervertebrales. Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar lesiones seas, lineales o deprimidas.TAC de crneo: Es el examen no invasivo que aporta informacin ms especfica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio, examen de eleccin.Se indica en pacientes con: Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia. Estado de conciencia deteriorado. Dficit focal neurolgico. Convulsin postraumtica. *Presencia de fractura craneal con trazo deprimido.Exmenes hematolgcos.Se obtendr hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y grupo sanguneo. Electrolitos, glucosa, rea, creatinna y gasometra arterial.Usualmente se encuentran leucocitos aumentados, hematocrito disminuido en relacin al sangrado o coleccin sangunea en algn compartimiento.El sodio puede estar disminuido en presencia de secrecin ina-decuada de hormona antidiurtica, o incrementada en PBlacin a diabetes inspida secundaria a lesin hpotamca.Hipoxia es comn en presencia de obstruccin de va respiratoria, aspiratoria, efecto de drogas o depresin de! SNC, generalmente en estas situaciones se asocia a acidosis respiratoria.Puede ser de ayuda tambin el ECG y la radiografa de trax.Ser importante dosar la concentracin de etancl y anlisis toxlcoigico dirigido.S. TRATAMIENTOCualquiera sea la Qravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe pasar al estado neurolglco del paciente.a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica respiratoria o hay deterioro del estado neuro lgico. Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o larngctraquea! de aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 3 o menos debe sor inubado.

Ventilar al paciente para conservar PC02 en la escala de 25 - 30 mmHg.b)Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdidasanguneaimportante, estabilizar la presin arterial, se recomienda usarsolucionesisotnicas a una velocidad determinada para reducir e! riesgode edemacerebral producido por lquidos.c)Control de hemorragia externa de acuerdo a! caso. Si no hay fracturaevidente en el cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en formaapretada como vendaje compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sinapretarlo, as ayudara al proceso de coagulacin, aunque no se Impide el pasode la presin que trata de salir a travs de la fractura.OJOEn lo posible utilizar gasas estriles, pues e! cerebro es muy susceptible a infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la superficie de encfalo.En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar simplemente una compresa estril sin apretara, con el objeto de reducir al mnimo fa posibilidad de una contaminacin adicional del LCR.d)Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervicalaplicando un collarn.e) Estabilizar cualquier objeto penetrantet no fo extraiga.f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo en decbito lateral, la sangre y la mucosldad escurrirn libremente si el paciente vomita o se puede colocar sonda nasogstrica siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesica! en los paciente con reduccin de conciencia y cuanti-fcacn de diuresis.g) EDEMA CEREDRAL Se produce por la acumulacin de un exceso de agua en e! tejido cerebral. El edema traumtico se considera "Vasognico". El edema aparece casi exclusivamente en la sustancia blanca subyacente a la corteza Sesionada. El lquido en el edema traumtico es un exudado plasmtico protenlco que contiene albmina.El tejido edematoso lleva un exceso de sodio y cloro. El potasio estdisminuido.El inicio y la duracin del edema cerebral es variable9 Medidas aniiedema cerebrala) Elevacin de la cabeza 30 sin flexionar el cuello.b) Hiperventacin, disminuir el C02, PC02 de 25-30 mmHg.c) Terapia diurtica. Osmoterapla, soluciones hipertnicas cambian el volumen del cerebro creando un plasma hipertnico que causa desplazamiento de lquido intracelular cerebral a! plasma y eventualmente ser excretado.Manitol, agente de primera lnea para reducir !a hipertensin endocraneal, dosis inicial 1 g/Kg EV, dosis de sostn 0,25 g/Kg. Infusin lenta (10 a 15 mfn) cada A .horas. Precauciones en nac'e.ntes con des.h.'dratac'n severa o.'.'ounr? ^cern*1? progresiva y en pacientes con insuficiencia renal, edema pulmonar e ICC.Otro esquema es: ^anitol 0,5 gr a 3 grs/da fraccionando cada 4 horas (6 dosis).Diurticos tambin tiles generalmente como alternativa al manltoi. Furosemida 1 mg/Kg dosis c/6 h EV:Mantener la escolaridad srica como mximo 300-310 rnOsm/L

Tratamiento anticonvuasvoEn caso de presencia de convulsiones administrar rpido fenitona en dosis de 50 mg/min (en suero salino) hasta un tota! de 1 g (adulto) 10-15 mg/Kg a una velocidad no mayor de 1 mg/Kg/mn (nios). Las convulsiones persistentes asociadas a falla respiratoria sern tratadas con diazepam dosis 10 mg EV y soporte ventiatorio adecuado. Consulta neuroquirrgicaEst indicada en:a) Pacientes inconscientes.b) Escala de coma menor de 14.c) Anisocoria.Los hundimientos de bveda con laceracin cerebral pueden ser operados por el neuroclrujano con extraccin de los cuerpos extraos, hemostasla y sutura de las heridas de partes blandas; estos pacientes tienen alto riesgo de meningitis y abscesos por !o que deben recibir cobertura antibitica (estafilococo).TRATAMIENTO QUIRRGICOa.Hematoma Epidura!:La tcnica que se recomienda: craneotoma amplia, evacuacin de hematoma y coagulacin bipolar de vasos menngeos.El objetivo principal es la descompresin, a! evacuar el hematoma de la zonab.Hematoma fntracerebraf: Se impone craneotoma y puncin evaeuadora,en zona neutra, por donde luego se esconde el parnquima, y con la ayudade dos esptulas se alcanza la cavidad del hematoma para evacuacin total* Precauciones

Los pacientes debern estar en constante observacin para evitar regresiones en a evolucin y evitar complicaciones tempranas como edema cerebral, lesin hipxica isqumica, hematoma extradural, hematoma subdura!, higroma subdura!, hemorragia intracraneal, trombosis carotdea, fstulas arterio-venosas, etc.Cuidados Generales:Colocar !a cabeza elevada a 30 grados.Colocar va venosa central para control de PVC.Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvoiemia y PA normal.Hiperventiacln moderada. Mantener Pa C02 entre 30-35 Torr.Oximetra de pulso. Evitar la hipoxemia.Temperatura normal La fiebre aumenta el consumo de 02.Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitona EV lentamente 5 mg/kg, y en nios 5 mg/kg.Sonda nasogstrica: Empezar alimentacin por SGN precoz-mente, si no hay contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del TEC.Si hay sospecha de neumopata aspirativa tratamiento antibitico.Ranitidina, anticidos y analgsicos son tiles.Cambios posturaies para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No administrar corticoides. Terapia PrimariaDrenaje ventricuiar para monltoreo de presin intracraneal.Indicaciones:

1)Todo paciente con ECG menor o igual a 8.2)ECG mayor a 8 pero con TAC anormal (hematoma, concusiones,contusiones, edemacistemas anormales).3)ECG mayor con TAC normal pero ea mayor de 40 y/o con hipotensinNo es rutina en EC Glasgow de 9 a 15.Sedacin, idocana, narcticos, benzodlacepinas, propofoi.Terapia SecundariaManito! 20%. Dosis: 0,5 a 2 gr/kg peso/da dividido en 6 dosisInduccin de HTA con dopamina.Meta: Elevacin de PPC. PPC mayor 70mmHg.Terapia TerciariaSupresin metabllca con barbitricos o propofoi a altas dosis. Hipotermia SECUELAS>EPILEPSIA PQSTRAU&TICAConstituye una de las complicaciones tardas ms comunes y graves; representa el 2% de las causas de epilepsia. Debido a la complejidad de los mecanismos desencadenados en el TCEEl frmaco ms utilizado en el tratamiento de este tipo de epilepsia es la fenitona>SNDROME POSTCO&TUSIQWALSndrome que aparece despus de semanas o meses, no guarda relacin con la magnitud del trauma, se presenta despus de traumatismos leves o graves

El paciente se queja de cefalea de inicio brusco, global y pulstil preferentemente en la regin frontal u occipital acompaado de hipersensibilidad al ruido, mareos y vrtigos, intolerancia a ios lugares con mucha gente, insomnio, cansancio fcil, bajo rendimiento en el trabajo.Requieren de tratamiento psicolgico y sintomtico, la interpretacin patognica causa controversia> HIDROCEFALIAEn todo traumatismo craneoenceflico de moderado a grave existe hemorragia subaracnoldea en mayor o menor grado. Al cabo de meses y aos despus del traumatismo se formaran adherencias o fibrosis en meningesalgunos pacientes desarrollan el sndrome demencial por hidrocefalia a presin normal, que se manifiesta por incontinencia de orina, dificultad en la marcha y deterioro mental progresivoLa tomografa computarizada y el registro de la presin intracraneana hacen el diagnstico y el tratamiento es la derivacin ventrculo- perltoneai.