enfermeria (enf pediatrica) nefrologia pediatrica

Nefrología Pediátrica

Dra Karin MoiMédica Pediatra

2006

AnatomíaHistología

Fisiología Renal

ANATOMIARENAL

Sección Riñon Izquierdo

ANATOMIARENAL

Sección Riñón

Zona cortical profunda. HE, 150X

Glomérulo Renal

Complejo Yuxtaglomerular

H y E: glomérulo renal mostrando el epitelio de la cápsula de Bowman

ME Detalle del glomérulo

HISTOLOGÍA GLOMERULAR

Fisiología renal

• Los riñones son los guardianes del medio interno • Generan cambios en la producción de orina para

compensar cualquier fluctuación de composición y volumen de los fluidos corporales

• Unidad funcional nefrona • Filtración cápsula de Bowman• Reabsorción capilares peritubulares• Secreción capilares peritubulares

Fisiología renal: filtrado

Los líquidos filtrados tienen que atravesar

tres barreras:

1. Célula endotelial capilar

2. Membrana basal glomerular

3. Células epiteliales de la cápsula de

Bowman

Fisiología renal: formación de orina

Filtración Glomerular

TCP

Asas de Henle

TCD

TC

Pelvis Renal

Fisiología renal: reabsorción

• TCP reabsorbe la > cantidad de fluidos (99%),

nutrientes y algunos minerales

• Células tubulares son asimétricas ¼ borde en

cepillo ¾ sin microvellosidades, membrana

laterobasal, con diferentes propiedades,

enzimas y sistemas de transporte.

• Hay bombas de Na y K que faciltan la difusión

• El transporte activo de sodio del TCP mantiene las concentraciones intracelulares10 veces + bajas que las extracelulares.

• Cada vez que se transporta Na+ y Cl- desde el lumen hacia el intersticio el lumen pierde 2 partículas osmóticamente activas mientras el intersticio gana 2 esto crea un gradiente favorecedor de la absorción de agua.

“Por cada Na y Cl que se mueve le siguen 370 moléculas de agua para mantener el equilibrio osmótico. “



• El Na también está asociado a la absorción de

Glu y aminoácidos (aa)

• El borde de cepillo contiene cotransportes de Na

y Glu y de Na y aa (es simétrico) puede

transportar el par hacia dentro o hacia fuera de

la célula

Fisiología renal: secreción

Los iones potasio e hidrógeno son

secretados hacia los túbulos distales y

colectores. Esta secreción activa es parte

esencial del sistema corporal para controlar

el equilibrio ácido-base del medio interno.

El Niño con

Infección Urinaria

Infección Urinaria (IU)

• Conjunto de manifestaciones clínicas que

resultan de la multiplicación microbiana

dentro del tracto urinario

• Enfermedad bacteriana más frecuente de

la infancia

• Alto índice de recurrencia en las mujeres


• Forma habitual de descubrimiento de

anomalías silentes

• Niños con PNA desarrollan escaras, HTA

• Los pacientes con hipodisplasia renal,

obstrucción y/o RVU de alto grado

evolucionan a la IRCT


Si bien la mayoría de los niños con IU,

aún recurrentes tienen un excelente

pronóstico, es muy importante

reconocer dentro de este gran grupo,

los que están en riesgo de sufrir serias

complicaciones y adoptar las medidas

preventivas sin demora


• Asimismo es importante definir claramente los

niños con bajo riesgo de problemas futuros para

minimizar invasividad y costos

• Aprox 50% presenta + de un episodio

• Algunas mujeres infecciones múltiples

• Los varones tienen tendencia a nuevas

infecciones en primer año de vida

Terminología

• Bacteriuria Significativa

• Cistitis Aguda

• Pielonefritis Aguda (PNA)

• Bacteriuria Asintomática

• IU Recurrente

• Escaras Renales Pielonefríticas

• Daño Renal Congénito

Diagnóstico

• Manifestaciones Clínicas

• Bacteriuria significativa con UC

• OC solo sugiere el Dx

Presentación clínica

• Localización y Edad

• 90% de las IU sintomáticas pueden ser

clasificadas como cistitis o pielonefritis por

historia y laboratorio

• Si la diferencia no es clara se aborda

como pielonefritis

Cistitis

• Niñas mayores 2 años

• Comienzo abrupto

• Disuria, polaquiuria,

urgencia miccional, incontinencia

• Orina turbia, olor desagradable

• Poco compromiso del estado general

Cistitis

• Dolor en hipogastrio

• Cura en pocos días

• Vulvitis y cistitis suelen confundirse

• Recurrencias disfunción vesical? Enuresis?

• Vejigas de mayor tamaño asociadas a constipación incluso encopresis

Pielonefritis Aguda (PNA)

• Niños mayores

• MEG con Fiebre elevada, escalofríos bacteriemias, lumbalgia, dolor en flancos, disuria

• Menores de 4-6 años refieren dolor abd difuso

• Diagnóstico Diferencial: Apendicitis aguda

IU niños menores de 2 años

• Paciente febril el 5% diag IU• Niñas con fiebre altas 17% IU• Ausencia de síntomas miccionales dificultan el

diagnóstico• Mayor vulnerabilidad para la formación de

escaras• Subdiagnóstico• Detención de la curva ponderal + fiebre• Llanto al orinar / olor feo

Vía de infección en lactantes

IU niños menores de 2 años

• Recién Nacido alto riesgo de sepsis• Síntomas y signos inespecíficos• Lactantes menores de 3 meses portador

de uropatías presentan alteraciones metabólicas, seudohipoaldosteronismo 2º

• PNA alteración de la funcionalidad renal transitoria

• Leucocitosis, neutrofilia ESD + 25 mmHg, prot C reactiva +10 mg /l

El diagnóstico es bacteriológico

Adecuada obtención de la muestra

• No invasivos micción espontánea, chorro medio

¡¡¡Fimosis varón y adherencias de labios menores en niñas y bolsas colectoras falsos +!!!

• Invasivos: punción suprapúbica o cateterismo vesical

Interpretación de los resultados

• La bacteriuria depende del método de obtención de la muestra

• PSP cualquier desarrollo se considera significativo

• Cateterismo vesical 50.000 UFC/ml

• Chorro medio es 100.000 UFC/ml

Interpretación de los resultados

• Todo paciente con síntomas poco claros y el recuento de la muestra recolectada al acecho es menor de 10.000 debería obtenerse otra muestra antes de iniciar un tratamiento ATB

• Los UC con crecimiento polimicrobiano se consideran contaminados, deben repetirse

Agentes Microbianos

89%

5%

3%

Otros

Enterococo 2%

Otras enterobac 1%

No relevantes

Lactobacilos

Corinebacterias

Stafilococo Coagulasa -

¿Qué implica un UC positivo?

• ¿Se trata realmente de una IU ?

• ¿Es una contaminación ?

• ¿Es una bacteriuria asintomática ?

Diagnóstico por Imágenes

Objetivo• Detección de anomalías urinarias

– Reflujo vésicoureteral (RVU)– Uropatías Obstructivas– Daño renal

• Congénito• Adquirida por Pielonefritis


Paciente con diagnóstico +:

1. ¿Quiénes deben ser investigados?

2. ¿Cuál es la secuencia de los

estudios por imágenes?


Deben ser investigados:

• Varones de cualquier edad

• Niñas menores de 2 años de edad

• Niñas mayores

– Con evidencias clínicas de Pielonefritis

– Con Cistitis recurrentes


La secuencia en que se deben realizar los estudios de diagnóstico por imágenes

• Considerar: disponibilidad invasividad costos

• Elección: es

Ecografía renal y vesical

Utilidad Ecografía

• Tamaño y morfología• Ecoestructura renal• Existencia de dilatación de la

vía urinaria• Anomalías vesicales


• Centellografía

- Es el método más confiable

para es diagnóstico de PNA

- La función diferencial de ambos riñones

• Niños menores de 2 años se completa con

Cistouretrografía Miccional (CUGM)


Cistouretrografía Miccional (CUGM)

• Para la detección de RVU

Desventaja:

• Procedimiento molesto

• No está exento de riesgos

• Una considerable dosis de irradiación

Ecografía Renal

Normal Vía Urinaria dilatada

< 2 años > 2 años

CUGM CentellografíaRenal con DMSA

CentellografíaRenal con DMSA Normal Anormal

Seguimiento CUGM

CUGM?

Especialista

CUGM

RVU No RVU

CentellografíaRenal con DMSA

RRG conDTPA oMAG 3

Anormal

Algoritmo de diagnóstico por imágenes en IU

Factores de riesgo de daño renal en niños con PNA

• Reflujo vésicoureteral y reflujo intrarrenal

• Obstrucción

• Edad

• Demora terapéutica

• Brotes recurrentes de PNA

• Virulencia bacteriana y respuesta inflamatoria

RVU• Definición

“Es el pasaje

retrógrado de orina

desde la vejiga

a uno o ambos

uréteres”

RVU

Clasificación Internacional:• Grado I: reflujo mínimo en el que la orina

asciende parcialmente al o a los uréteres

• Grado II: llega a nivel pielocalicial sin producir dilatación

• Grado III: dilatación ureteral y/o piélica con conservación de cálices

• Grado IV: dilatación ureteral y pielocalicial

• Grado V: dilatación máxima

Obstrucción

• Es un determinante importante de daño renal• Es la más frecuente después del RVU• Es condicionante a IU por orina residual o

éstasis urinario• La infección sobreimpuesta puede llevar al daño

de la función renal• En las primeras sem de gestación induce a un

parénquima renal anormal (hipoplasia, displasia quística, etc)

Edad

• Mayor riesgo de daño renal en lactantes y niños pequeños con Infección Urinaria

Demora terapéutica

• Relacionado con la formación de cicatrices entre el comienzo de los síntomas y la iniciación del tratamiento

• Cuando se sospecha PNA debe prescribirse ATB tan pronto como una adecuada muestra de orina ha sido obtenida sin esperar resultados bacteriológicos

Factores de riesgo de daño renal

• Relación directa entre el número de episodios de PNA y la frecuencia y severidad de la cicatrización.

• Virulencia bacteriana y respuesta inflamatoria

• La intensidad de la respuesta inflamatoria y la liberación enzimática tendría más importancia que las bacterias per se.

Tratamiento Los niños con IU deben ser tratados con

ATB sin demora, pero no antes de obtener una muestra para Urocultivo.

Objetivos fundamentales:

1. Erradicación de microorganismos de todo el tracto urinario y alivio de los síntomas

2. Prevenir la urosepsis

3. Evitar el daño renal

Tratamiento Cistitis Aguda

• ATB orales (3 a 5 días) son efectivos para erradicar las bacterias y alivio de los síntomas.

• Cefalosporinas 1ª generación

• Nitrofurantoína

• Trimetroprima – Sulfametoxazol (TMS)

• Amoxicilina sulbactam o clavulánico

Indicación Droga Vía Dosis(mg/kg/dia) Duración (días)

Cistitis Aguda Cefalexina Oral 50 3 a 5

TMS Oral 6 a 8 3 a 5

Nitrofurantoína Oral 7 3 a 5

PNA recien nacidos Ampicilina + Gentamicina IV 75-100 / 5 a 7 10 a 14

y lactantes o Cefotaxime IV 100-200 10 a 14

o Ceftriaxona IV o IM 50-75 10 a 14

PNA niños mayores Cefalexina Oral 50-100 10 a 14

Cefixima Oral 7 a 8 10 a 14

Gentamicina IM/EV 3 a 5

Ceftriaxona IM/EV 50-75

Profilaxis Nitrofurantoína * Oral 1-2 (1 dosis)

TMS * Oral 1 (1 dosis)

Cefalexina Oral 10 a 20

(*) Evitar en niños menores de 2 a 3 meses

Tratamiento y profilaxis en niños con IU

Tratamiento PNA

• Internación• RN y lactantes con sepsis EV• Ampicilina y aminoglucósido (gentamicina o

amikacina)• Cefalosporina 3era (cefotaxime, ceftriaxona)• Durante 10 a 14 días • VO o EV de acuerdo a la tolerancia

“Evitar en niños con IR los aminoglucósidos por ser oto y nefrotóxicos”

Tratamiento PNA

Falta de respuesta al tratamiento puede ser por:

• Resistencia bacteriana• Uropionefrosis• Perinefritis• Absceso renal• Litiasis renal• Error en el diagnóstico

Prevención de las recurrencia:Profilaxis antibacteriana

Indicada• Niños pequeños después de su 1er IU hasta

conocer los resultados de los estudios• Niños pequeños con dilatación del tracto urinario• Niños con cistitis aguda es más cuestionable• Profilaxis = una dosis nocturna (durante la

noche las micciones son menos frecuentes y el volumen urinario es menor)

¡¡GRACIAS!!

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