enfermer­a neurol³gica

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  • 1. ENFERMERIA NEUROLOGICA Ma.Azucena Silva Reyes UFPS 2011

2. TCE

  • Lesin de las estructuras seas y nerviosas del crneo como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente (lesin primaria) o tras un periodo de tiempo (lesin secundaria) alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas.
  • OBJETIVOS:
  • Identificar anomalas cerebrales que requieren ciruga urgente .
  • Evitar lesiones cerebrales secundarias.

3. 4. 5. ANATOMOFISIOLOGICO El crneo es un compartimiento cerrado en el que existen tres componentes, parnquima cerebral (85%), sangre (7%) y el LCR (8%). El aumento de uno de ellos debe llevar aparejada la disminucin de los otros dos para mantener la presin en unas cifras normales cuyo valor oscila entre 5 y 15 cms de H20. 6. ANATOMOFISIOLOGICO 7. ANATOMOFISIOLOGICO 8. LESIONES EN TCE 9. LESIONES EN TCE 10. 11. 12. 13. 14. ANATOMOFISIOLOGICO 15. ANATOMOFISIOLOGICO 16. DINAMICA CEREBRAL

  • LCR: Inicialmente su volumen intracraneano est disminuido por redistribucin hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulacin y su volumen aumenta, produciendo elevacin de la PIC
  • VASOS: Inicialmente el flujo sanguneo cerebral est aumentado producto de la liberacin de catecolaminas;luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia.
  • ENCFALO: Su capacidad plstica es limitada por lo cual tiende a herniarse,comprimiendo los vasos y el tronco.

17. TEC GRAVE

  • GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
  • TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES
  • SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIN Y/O HERNIACIN

18. SIGNOS Y SINTOMAS

  • SUBJETIVOS:
  • Cefalea.
  • Parestesias (hormigueo).
  • Prdida de sensibilidad en alguna extremidad.
  • Parlisis
  • OBJETIVOS:
  • Cambios en el nivel de conciencia.
  • Disfuncin de pares craneales.
  • Tamao y reactividad pupilar.
  • Forma pupilar.
  • Diaforesis
  • Nusea y vmito.

19. SIGNOS Y SINTOMAS

  • OBJETIVOS
  • Inicio de actividad convulsiva.
  • Salida de LCR y sangre por odo o nariz (fx de la base de craneo).
  • Signo de Battle (equimosis sobre laapofisis mastoide o hueso temporal).
  • Signo de ojos de mapache (equimosis
  • periorbitario, fx base de craneo).

20. SIGNOS Y SINTOMAS

  • Bradicardia (se presenta con aumentode la PIC y de la TA) signo tardo de posible herniacin.
  • Patrn respiratorio anormal (se vuelve ms significativo en caso decompromiso de protuberancia y bulbo).
  • Hipertermia (por disfuncin hipotlamica o infeccin).
  • Cambios en la funcin motora.
  • Reflejo de Babinski positivo.
  • SIGNO DE BABINSKI
  • Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. La respuesta normal es la flexin plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensin dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los dems dedos, e indica una lesin de la va corticoespinal.

21. 22. Lesiones de Pares craneales 23. 24. 25. LABORATORIOS

  • Cuadro hemtico, pruebas de coagulacin, electrolitos, glucosa, gases arteriales, toxicolgicos, acido urico, creatinina, glicemia, Rh.
  • Gabinete:
  • TAC.
  • RMN.
  • RXs.
  • GAMAGRAMA.

26. MANEJO INICIAL DEL TCE

  • Debe consistir en una revisin rpida,
  • reanimacin y restauracin de sus signos
  • vitales.
  • Mantenimiento de va area permeable.
  • Respiracin, ventilacin y oxigenacin.
  • Circulacin con control de hemorragias.
  • Valorar el dfict neurologico.

27. VALORACION DEL TCE 28. VALORACION DEL TCE 29. VALORACION DEL TCE 30. VALORACION DEL TCE 31. De acuerdo al Glasgow LESIONES LEVES: Puntuacin Glasgow 13 15 y prdida de consciencia inferior a 15minutos. LESIONES MODERADAS: PuntuacinGlasgow 9 12 y prdida de conscienciahasta 6 hrs. Presentan alto riesgo deaumento del edema cerebral y de la PIC. LESIONES GRAVES: Puntuacin Glasgow3-8 y prdida de consciencia durante msde 6 hrs. Pacientes ingresados a UTI Conciencia integra. No responde a estmulos, ojos cerrados,total falta de respuesta motora. Coma. No responde solo con estimulacinvigorosa, responde sonidos inapropiados. Estupor. Obedece ordenes simples y respondefrases sencillas cuando se le estimula. Obnubilacin. Funciones mentales, motoras y de hablamuy lentas, orientado. Letargo. Dificultad con la memoria y para seguir ordenes, alucinaciones, desorientado. Confusin. Despierto, alerta y orientado; comprende ypuede expresarse en forma verbal yescrita. 32. 33. TRATAMIENTO DEL TCE 34. ABC

  • EVITAR LA HIPOXEMIA
    • INTUBACIN
    • OPTIMIZAR LA VENTILACIN
    • USO DE SEDACION Y RELAJACIN MUSCULAR
  • EVITAR LA HIPOTENSIN
    • PPC=PAM-PIC
    • PPC>70 mmHg
    • PAM>90 mmHG
  • MANTENER CIRCULACIN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIN EN TEC)

FDLF 35. VENTILACION MECANICA

  • EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION.
  • USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIN, DRENAJE DE LCR, MANITOL)
  • HIPERVENTILACION MODERADAPCO2 = 35 mmHg

FDLF 36. DESENCADENAMIENTODE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS LESION PRIMARIA (TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO ) LESION SECUNDARIA LOCALES: -LIPOPEROXIDACION -RADICALES LIBRES -AMINOACIDOS EXCITATORIOS -MEDIADORES INFLAMATORIOS SISTEMICOS: -HIPOTENSION-HIPOXIA -SIRS -HIPERGLICEMIA -HIPERNATREMIA -HIPONATREMIA LESION TERCIARIA DAO NEURONAL MECANISMOS BIOQUIMICOS Y CELULARES MEDIDAS TTO EFECTIVAS LIMITAR LESION DIAGNOSTICO PRECOZ EN TIEMPO REAL :AGENTES ETIOLOGICOS Y CAMBIOS EVOLUTIVOSNEUROMONITOREO INJURIAINICIAL 37. Neuromonitoreo

  • Monitorizacin de la Perfusin Cerebral:
  • Monitorizacin de la presin de perfusin cerebral (PPC)
  • Estimacin del flujo sanguneo cerebral (FSC)
  • Monitorizacin con Doppler transcraneal (DTC)
  • Monitorizacin del Metabolismo Cerebral:
  • Monitorizacin de la SjO2(saturacin de oxihemoglobina a nivel
  • del bulbo de la vena yugular interna
  • Monitorizacin con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy
  • Monitorizacin mediante microdilisis
  • Monitorizacin de la Funcin Cerebral : para valorar isquemia cerebral
  • Monitorizacin del EEG (electroencefalograma)
  • Monitorizacin de los PE (potenciales evocados)

38. Presin Intracraneal

  • Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguneo cerebral) para conocer la demanda de oxgeno cerebral.
  • El CBF se mantienemediante la autoregulacin.

FDLF 39. Flujo Sanguneo Cerebral

  • El CBF se correlaciona con la Presin de percusin cerebral (CPP). CPP=MAP-PIC

FDLF 40. FDLF 41. TEC

  • TAC cerebral y PIC elevada:
  • 60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevacin de la PIC.
  • 13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevacin de la PIC.
  • Factores de riesgo:
  • edad > 40 a os , P. Sistlica < 90 mmhg, rigidez de decorticacin. o descerebracin.

FDLF 42. TEC

  • Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevacin de la PIC.
  • Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.

FDLF 43. Indicaciones monitoreo PIC

  • 1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:
    • con TAC alterado al ingreso
    • TAC N mas >2 factores de riesgo.
  • 2) Compromiso multisistmico + comp. conciencia (Tto podra alterar perfusin cerebral).
  • 3) Post ciruga demasa intracraneal.

FDLF 44. Indicacin Monitoreo PIC

  • 4) Condicin de comp. de conciencia + riesgo de alteracin de perfusin cerebral.

FDLF 45.

  • Complicaciones de monitoreo de PIC:
    • Infeccin
    • Hemorragia 1,4%
    • Malfuncin > 50 mm Hg
    • Mala posicin 3% de intraventriculares

FDLF 46. sistemas medicin PIC FDLF 47. CONTROL DE LA PIC

  • TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC
  • IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite adems extraer LCR.) Si no es posible, Catter Intrparenquimatoso.
  • MANTENER PIC < 20 mmHg

FDLF 48. MANEJO HEMODINAMICO FDLF

  • PPC = PAM PIC
  • PPC debe manejarse entre 70 90 mmHg.