enfrentamiento de las lesiones coronarias calcificadas
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Manejo de lesiones coronarias calcificadas
Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación
en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 28 de Mayo, 2012.
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J Am Coll Cardiol 2001;37:2215-39.
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• Lesión tipo B – ACC: presencia de calcio en lesión coronaria.
• Calcificación es comúnmente vista en lesiones
ateroescleróticas.
• Sensibilidad y especificidad de la angiografía para definir
extensión y sitio de calcificación es muy baja.
• IVUS: muy sensible en detectar y delimitar el sitio, largo y grado
de calcificación coronaria.
Lesiones calcificadas
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Importancia
• Calcificaciones profundas
(media y adventicia Efecto
menor sobre la compliance
de las lesiones.
• Calcificaciones superficiales
(íntima) Comprometen la
dilatación del vaso durante
angioplastía convencional con balón.
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• Arco de calcio > 90° en el IVUS es considerado significativo
• Arco de calcio > 180° predispone a expansión luminal subóptima
posterior a la angioplastía con balón:
• Expansión inadecuada de la placa de ateroma altamente
calcificado
• Retroceso elástico
• Esto conduce a:
• Liberación dificultosa del stent
• Inadecuado posicionamiento y expansión
• Foco potencial de trombosis del stent y RIS
Lesiones con arco de calcio ≥ 180° requieren citorreducción
previo al implante de stent.
Importancia
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• Mayor susceptibilidad durante angioplastía con balón.
• Mayor riesgo a mayores presiones de insuflación requeridas.
• Sitio: transición entre segmentos calcificados y no calcificados.
• Espículas de calcio mayor riesgo de rotura del balón.
Disección coronaria en LCs
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Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de presión
• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)
• Técnica guía – ancla: posicionamiento de una segunda guía próxima al vaso ocluido para mejorar la fijación
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Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de presión
• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)
• Técnica balón – ancla: guía + balón en zona próxima a oclusión. Inflado a baja presión y se fija el catéter guía.
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Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de presión
• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)
• Técnica balón – ancla: guía + balón en zona próxima a oclusión. Inflado a baja presión y se fija el catéter guía.
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Materiales
Guías:– Cobertura de polímeros
(hidrofílica)
– Guías enroscadas
• Guías rígidas son más torquebles, pero mayor riesgo de lesionar vasos.
• Uso de guias con punta cónica
• Uso de guías más light a aquellas más rígidas
Dispositivos:
• Tipo balón (Aterotomía)– Cutting balloon
– FX MiniRail
• Aterectomía– Aterectomía rotacional
– Láser excimer
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• Combina angioplastía convencional con tecnología
microquirúrgica.
• Intento por minimizar el trauma vascular coronario durante la
dilatación con balón.
• CB: Hojas microquirúrgicas o aterotomas montadas sobre un
balón no complaciente.
• Fx MiniRail: guía integral posicionada externa a balón semi-
complaciente.
Dispositivos tipo balón
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Cutting balloon (CB)
• Estudio de 37 lesiones / 29
pacientes.
• Ganancia aguda post CB fue
significativamente mayor
comparada con
predilatación con balón
sola(1.51mm vs. 0.77mm,
p=0.01).
• Tratamiento de lesiones
calcificadas con CB esfactible y seguro.
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Aterectomía rotacional (AR)
• Modalidad de elección en
lesiones calcificadas
superficiales.
• Remover calcio superficial
Hacer más fácil dilatación
• Catéter con punta en forma
de oliva.
• Segmento distal de punta
con 2000-3000 microchips de
diamantes 30-50 um.
• Rotación de alta velocidad
140.000 – 150.000 rpm.
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• Especialmente útil en lesiones calcificadas (focales).
• Cambia la complacencia de la lesión para posterior balonplastía
e implante de stent.
• Disminuye la cantidad de presión de insuflación del balón
menor riesgo de disección coronaria.
• Tasas de éxito >90% y de complicaciones < 5%
• Uso asociado a implante de stent presenta mejores resultados
angiográficos con menores tasas de eventos adversos.
Aterectomía rotacional
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• Uso en lesiones largas puede asociarse a mayor riesgo de no-
reflow, IAM periprocedimiento y reestenosis.
• Catéter rotablator pequeños (≤1.75 mm) e incremento progresivo
en el tamaño de la oliva no mayores de 0.25 mm:
• Determinan mejores resultados en citorreducción
• Procedimientos óptimos con mínimas complicaciones.
• Citorreducción agresiva (Diámetro Oliva/Arteria >0.70)
• No mejora los resultados inmediatos ni a largo plazo
Aterectomía rotacional
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Aterectomía rotacional
Aplicaciones
• Lesiones calcificadas
• Lesiones no dilatables
• Oclusiones crónicas
• Lesiones ostiales
Contraindicaciones
• Absolutas:
– Disección arteria coronaria
– Trombo visible
– Angulación severa o
tortuosidad
• Relativas:
– Lesiones > 20mm
– TCI no protegido
– Lesión no anastomótica de
puente venoso
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• Uso de clopidogrel y aspirina es preferido en procedimientos
electivos.
• Empleo de HNF e inhibidores de GP IIb/IIIa ayudan a reducir el
riesgo de IAM post prodemiento en alrededor de un 50%
• Tiempo de coagulación activado (ACT) objetivo: 250-300 seg
• AR es reservado para la citorreducción previo al implante de
stent en lesiones:• Con calcificación superficial
• Lesiones ostiales o en bifurcación
• Reestenosis proliferativas intrastent
Pretratamiento
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• Problemas varios: dificultad en el avance de stent, falla en
aposicionamiento, “recoil”…
• Predilatación con balón es requerida.
• Doble (o triple) guía de apoyo puden ser necesarias.
• Uso de stent más flexibles puede ser útil.
• Múltiples intentos pueden dañar el dispositivo.
• Dificultad en la interpretación de las imágenes.
• Utilidad del IVUS.
Implante de stent en LCs
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Am J Cardiol 1998;81:552-7
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Reunión ClínicaHemodinámica
Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación
en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 28 de Mayo, 2012.