enjeux, méthodologie…. la coordination gérontologique
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Enjeux, méthodologie….
La coordination gérontologique La coordination gérontologique
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SOMMAIRE
Problématique générale Les modalités d’organisation Les conditions de mise en place
• Une situation avant Clic et après Clic• Le positionnement de la coordination..
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Problématique Générale La démarche de mise en place d’une coordination
gérontologique doit être une démarche d'appropriation et de consensus• Il s'agit de favoriser le décloisonnement entre le secteur
d’intervention libéral et le secteur d’intervention hospitalier
• Il faut répondre à l'exigence de continuité par des prises en charge adaptées
• La démarche doit se traduire par une meilleure orientation des personnes et par une meilleure articulation des professionnels entre eux.
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Problématique Générale (suite)
Le décloisonnement entre le secteur sanitaire et
le secteur social préconisé dans la démarche
réseau nécessite une approche progressive car
elle concerne des professionnels culturellement
habitués à un exercice individuel
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Qu’est ce qu’un réseau ?
On distingue plusieurs types de réseau
Les réseaux qui coordonnent les interventions des professionnels autour d'une population de malades atteints de pathologies lourdes ou chroniques (réseau de type horizontal)
Les réseaux par pathologies (réseau oncologique, réseau diabète,…)
Le fonctionnement en réseau nécessite des procédures de coordination permettant de valoriser et d’optimiser les apports de chacun des membres du réseau de manière à garantir aux patients
La qualité des soins La continuité de la prise en charge
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La coopération préconisée par la dynamique réseau n'est pas naturelle
La réussite dans cette démarche repose sur la capacité des acteurs à s'investir dans la voie de la coopération
Il convient de proposer des outils et des méthodes d'accompagnement pour en faciliter la mise en place
Le réseau ne peut se décréter, il ne peut fonctionner que si chaque "maillon" a , à la fois sa pleine autonomie, et la conscience de son rôle dans le système de soins et/ou de prévention
Le réseau doit être l'aboutissement d'un consensus débouchant sur la formalisation des relations et une meilleure circulation de l'information
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La coordination: une définition à rappeler...
Une organisation en réseau met en place des procédures de coordination
permettant de valoriser et d'optimiser les apports de chacun de ses membres
de manière à garantir aux personnes bénéficiaires:
la qualité des soins
la continuité de la prise en charge
Un rôle majeur est dévolu à l'information et à l'orientation.
La structure de coordination est l'outil de fonctionnement du réseau et s'adresse à l'ensemble de la population âgée, qu'elle soit dépendante ou pas.
L'équipe de coordination doit être au service de la population mais aussi des professionnels.
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Les conditions de mise en place d'un réseau gérontologique
• Avoir du temps pour la concertation et la compréhension commune avec l'ensemble des professionnels concernés ce qui permet d'éviter l’inertie ou le rejet.
• Générer un intérêt commun basé sur des relations d'échange fondées sur des connaissances, des compétences, des convictions et des activités.
• Identifier avec précision chaque situation à traiter : maintien à domicile, retour à domicile après hospitalisation, suivi des situations dites à risques.
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Les conditions de mise en place d'un réseau gérontologique
• Provoquer la mise en contact et l'information de toutes les catégories de professionnels concernées
o dans un souci de rigueur et d'ouverture o favorisant la transversalité et la confiance par la validation systématique
des supports de communication (cahiers de transmission, plan d’aide, dossier médico-social, fiches de liaison,…)
• Mettre en place des procédures d'évaluation permettant de valider les résultats et d'apprécier l'efficacité et
la motivation des intervenants
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Comment rallier les professionnels à la démarche de coordination ?
Une étape incontournable consiste à identifier avec chacun des acteurs le bénéfice qu'il peut retirer de son implication dans un réseau
• de nombreux acteurs institutionnels ont amorcé une réflexion
• cependant l'implication des libéraux n'est pas acquise
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Comment rallier les professionnels à la démarche de coordination ?
Un consensus doit être trouvé
• entre professionnels de tous les secteurs, pour obtenir une meilleure circulation de l'information.
• Les travailleurs sociaux sont souvent acquis à la démarche, les intervenants libéraux doivent être accompagnés dans la démarche de réflexion sur les enjeux de la coordination gérontologique le changement qu'induit le travail en réseau est parfois perçu comme
perturbant ; l'étape de clarification est indispensable
la connaissance du mode de fonctionnement de "l'autre" (celui qui exerce un autre métier), est nécessaire pour permettre l'articulation des différentes logiques
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C'est intégrer dans sa pratique que la personne en
difficulté ou en détresse sociale ne se réduit pas à sa
maladie ou à son manque de ressources….
C'est travailler sur les causes plus que sur les effets…
C’est sortir de la logique curative, dépendante de
l'expertise médicale
La coordination autour de la personne âgée c’est sortir de la seule expertise médicale….
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Une situation à examiner…
La fille vit à Paris, vient une fois par trimestre, téléphone de temps en temps…Mais ne s’entend plus très bien avec sa maman..;
Elle est suivie par le MG
La mission du Clic
Une infirmière
Une aide à domicile
Mme X, vit seule
à domicile..
Veuve, une fille,..;Hypertendue, antécédent cardiaque, tendance dépressive, marche avec des cannes suite à une fracture du col du fémur..
Il l’a connaît bien, passe une fois par mois pour renouveler l’ordonnance, a été hospitalisée 3 fois dans l’année, pour chute, malnutrition, dépression…
Passe le soir pour l’aider à se coucher, et faire le pilulier une fois par semaine
Fais « des heures » sur la semaine, ménage, courses, autres petites attentions…est parfois « agressée » par les états d’humeur de cette dame..
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Que constate – t- on?…..
La mission du Clic
Des intervenants
qui se « croisent », habitués à une pratique libérale, individuelle..
qui sont tous face à une situation complexe mettant en jeu des composantes
multiples: solitude et isolement de la dame, moyens économiques faibles,
angoisse qui suscite beaucoup de demande, beaucoup d’attention….
dont la réponse va être en fonction de la compétence de chacun, de son
référentiel, de sa pratique…
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Les clic: une nouvelle façon de travailler
La coopération n’est pas naturelle : il convient de proposer les outils et les méthodes d’accompagnement pour en faciliter sa mise en place.
Aucun acteur n’a en soi les capacités et les compétences de traiter l’ensemble de la complexité des situations individuelles.
Un CLIC ne peut se développer par simple injonction administrative, ou se plaquer sur un modèle emprunté à une autre organisation : la démarche doit être une démarche d’appropriation et de consensus.
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La fille vit à Paris, vient une fois par trimestre, téléphone de temps en
temps
Elle est suivie par le MG
Mission du CLIC
Avant …
Continuité – Sécurité- Cohérence..Mme X, vit seule à domicile..
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1Le médecin, signale la situation comme « fragile »: pour des raisons liées à sa pathologie, et/ mais aussi liée à son isolement, au contexte familial
L’Equipe médico sociale du CLIC/ Infirmière et/ ou ASévalue la situation de Mme X, au domicile, ou au cours de l’hospitalisation avec le personnel soignant , la famille…
Plan d’aide,
..
Dossier de suivi CLICDossier de suivi CLIC •Transmission•Information •Sollicitation •Référents
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Suivi / Veille/ Alerte par le CLIC
Une infirmière
Une aide à domicile
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Si la situation est suivie par le Clic…
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Rappel de la séquence de WOOD•Age, sexe•Niveau socio-culturel•Personnalité•Habitudes de vie
Mme X 82 ans souffre d'une
coxarthrose bilatérale
Elle présente des li:mites articulaires
des douleurs à l'appui
Elle a des difficultés à marcher
Elle ne peut pas faire ses courses
Environnement•architectural•socio-familial•matériel
Déficience
Incapacité
Handicap
Où déb
ute l
a dép
enda
nce ?
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les 6 niveaux de perte d’autonomie
Perte de l’autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale…Présence indispensable et permanente
Confinée au lit ou au fauteuil, prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Facultés intellectuelles (peu altérées ou très altérées) mais peut se déplacer
Conservation de l’autonomie mentale, et partiellement sa capacité à se déplacer, mais besoin plusieurs fois par jour des aides pour son autonomie corporelle
Personne qui se déplace seule ou avec de l’aide, mais a besoin parfois d’une présence pour la toilette, l’habillage, les repas
Personne qui assure seule ses déplacements, s’alimente, s’habille seule. Besoin ponctuel pour toilette, repas, ménage
Pas de perte de l’autonomie pour la vie courante
Bénéficiaire de l’APA
Gir 2
Gir 1
Gir 4
Gir 3
Gir 5
Gir 6
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Recrutement
Amont Prise en charge hospitalière Aval
Structures de suite
Suites d’hosp.
“Désorientés”
Long séjour
CH Le Peyrou
Moyenséjour
Prise en charge initiale
DO
MIC
ILE
Centresde
R.R.F.
Hébergementtemporaire
Consultations
EHPAD
LesBleuets
Clairlogis
Point Bleu
Les jardins
DO
MIC
ILE
“Désorientés”
court séjour gériatrique
Ambulatoire
Long séjourmédicalisé
UR
GE
NC
ES
CLIC
Conception d’une filière de soins(gériatrie)
ZONE DE BLOCAGE
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Pourquoi un réseau gérontologique?
Parce que….• une multitude d'intervenants auprès de la personne âgée• des situations de dépendance traitées au coup par coup• l'urgence ne favorise pas les bonnes relations, ni le
traitement des solutions• la réponse, par l'hospitalisation, n'est souvent pas la bonne
solution• une problématique souvent à caractère médico-
sociale,économique, • des situations chroniques et invalidantes.
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Ce qui va changer ….. Les méthodes de travail
L’organisation des relations
Les comportements des individus vers plus de solidarité, plus d’anticipation et plus de formalisation
La réponse : elle va s’organiser dans une zone délimitée
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Approche méthodologique pour réussir la mise en place d’un Clic
1* Articuler les différentes logiques et créer des espaces de concertation
2* Construire le réseau et penser la coordination
3* Susciter le besoin et valider des outils: phase test
4* Mise en cohérence du discours et des actes: phase constitutive d'une entité juridique
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Les situations auxquelles sont soumises les équipes…
Sorties d’hospitalisation et retour à domicile Hospitalisation du conjoint Maintien à domicile, (situation d’isolement, de dépendance..) Angoisse et solitude du vendredi soir Demande d’aide ménagère Épuisement de la famille, des aidants… Signalement de maltraitance Demande de placement Demande de médiation entre la personne âgée et sa famille Situation de désorientation/démence au domicile Le refus d’intervention à domicile Demande et suivi APA
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Finalement il y a lieu de rappeler ce qu’est un CLIC
Il ne fait pas à la place des autres
Il ne se substitue pas aux services existants
Il « COORDONNE » l’organisation des services et se doit d’anticiper les problèmes : doit faciliter l’émergence de la coopération
Il participe au choix de la moins mauvaise solution, la décision revenant aux premiers intervenants concernés: famille, la personne elle même, le médecin, infirmière, assistante sociale…
Il contribue à créer du réseau, à le fortifier
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Trois niveaux de labellisation
Clic label I
Clic label II
Clic label III
Accueil,écoute, information
Accueil,écoute, information et évaluation des besoins et plan d’aide
Accueil,écoute, information et évaluation des besoins et plan d’aide et mise en œuvre, suivi et adaptation. Il « actionne » les SSIAD, les aides à domicile, travaille en convention avec les hôpitaux
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Définir une stratégie ?Elaborer une stratégie de réseau /de partenariat c'est organiser le passage à l'action.Il faut pour cela…. Bien connaître sa culture, son identité,… et celles de ses partenaires pour
vaincre les inerties.
Organiser la convergence des contributions des différents acteurs pour
accroître la qualité du service rendu aux usagers
Analyser son organisation, et parler de ses difficultés avec ses partenaires.
Comprendre les circuits de décision pour reconnaître et faire prendre
conscience des marges de manœuvre de chacun.
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Organisation du travail de construction
Enquêteauprès
des Médecins
GénéralistesEquipe
decoordination
Phase test
Formalisation
par leComité de pilotage
Groupesde travail
pluriprofessionnel
2
réunions
Analyse des besoins- Cartographie de la prise en charge Elaboration
du cahier des chargesde la coordination
2 réunions
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En définitive…le réseau n'est pas une construction mais un lieu de construction
Il n'indique pas une solution définitive mais se nourrit pragmatiquement des initiatives.
La diversité culturelle et idéologique n’y est pas un handicap mais une source de richesse.
Sa “performance” dépend de sa densité (maillage), de sa diversité et de sa capacité à combiner les ressources dont il dispose.
L’optimisation y est le fruit de la confrontation des stratégies des acteurs et non de l’application d’un “modèle” jugé performant.
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Méthode proposée pour l'instauration d'une dynamique de réseau
Recensement
Décision d'adaptationGestion des flux - aiguillage
Structures
CartographieDispositif de prise en charge
existant
Besoins
Cibles
TypologiesIdentifier des situations-types à risque
ActionsRecensement quantitatifDéfinition d'éléments de détection - Plan d'action
Identification des"chaînons manquants"
Acteurs
Identificationmotivations
attentes professionnellesimplication/contribution
Attirer, orienter
Trois axes de travail à mener en parallèle
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Avant un plan d’aide peu coordonné…
Répartition hebdomadaire des interventions
lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche
Intervenants m am m am m am m am m am m am m am Médecin Infirmière SSIAD Kiné Aide ménagère
Portage repas Pédicure Foyer restaurant
Famille Voisins-amis Bénévoles Téléalarme oui non
X X X X
X
X
X X X
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Après un plan d’aide partagé…..
Répartition hebdomadaire des interventions
lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche
Intervenants m am m am m am m am m am m am m am Médecin Infirmière SSIAD Kiné Aide ménagère
Portage repas Pédicure Foyer restaurant
Famille Voisins-amis Bénévoles Téléalarme oui non
XX X X
X X X X X
X X X XX
X
X X X X X