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Ensemble Pour Les Vaisseaux
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L’artériopathie des membres inférieursStratégie des explorations vasculaires fonctionnelles
Gudrun BOGEMédecin vasculaireCHU de Montpellier
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Exploration de l’AOMI
• La clinique• Les explorations fonctionnelles:
– La mesure des pressions– L’écho-Doppler– L’épreuve de marche: test de Strandness– TcPO2
• L’imagerie– artériographie, angio-scanner, angio-IRM
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Rôle des EVF en fct de la clinique =>– Patient asymptomatique d’AOMI– Symptomatologie de claudication dont il faut
affirmer l’étiologie artérielle– Ischémie permanente chronique dont il faut
faire le bilan lésionnel– Ischémie permanente aiguë : pas (peu) de
place pour les EVF=> Stratégies adaptables au contexte
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L’examenclinique
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• Interrogatoire:
– Claudication intermittente?– Douleur permanente?– Dyserection?– Troubles trophiques?– Facteurs de risque vasculaires?– Signes d’insuffisance coronarienne, cérébral?
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• Inspection
– Dépilation?– Pâleur de surélévation, érythrose en déclive?– Ulcère: souvent petit et profond, creusant
jusqu’aux tendons, bien délimité, fond atone, ne cicatrisant pas?
– Gangrène (début extrémités des orteils) sèche ou humide?
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• Examen clinique: symétrique et comparatif
– Température cutané– Pouls (la présence d’un pouls tib post élimine
une AOMI avec une fiabilité de 90 à 95%)– Masses pulsatiles?– Souffles à l’auscultation?– Mesure des pressions (IPSc)
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L’échographie- Doppler
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• Outil de dépistage• Diagnostic• Bilan pré-interventionnel
(cartographie artérielle)• Examen prédictif d’une
thérapeutique• Surveillance post-
Interventionnelle
Qu’attendre de l’écho-Doppler artériel des membres inférieurs?
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Patient asymptomatique avec FDR vasc:– But: dépistage– Principales questions: Anévrisme aortique?
IPS? AOMI ou pas AOMI?– L’enjeu est la modalité de la prise en charge
médicale (prev. 1ère ou 2ère ? )
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Patient asymptomatique diabétique:– Rationnel: AOMI fréquente et évolutive à bas
bruit– But: dépistage du pied diabétique à risque de
trouble trophique neuro-vasculaire– Principales questions: IPSc? Incompressibilité
artérielle? IPSo ? Qualité des flux distaux?
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Patient asymptomatique avec AAA connu:– But: dépistage de lésions des MI associés– Principales questions: Anévrisme
périphérique associé? IPS? AOMI associée?
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Patient claudicant:– but: affirmer l’étiologie artérielle et prédire les
possibilités de prise en charge (médical ou médical+ chirurgical)
– Bilan lésionnel complet– Compléter evtl par une épreuve de marche
(affirmation de l’origine artérielle de la douleur, quantification de la distance )
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Patient en ischémie permanente– le diagnostic de l’ischémie permanente est
clinique+++.– But: L’échodoppler fait le bilan lésionnel dans
un but de revascularisation. La TcPO2 quantifie l’ischémie
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Patient avec un trouble trophique d’origine indéterminée– Rationnel: déterminer l’origine vasculaire, artérielle ou
veineuse ou mixte du trouble trophique– Condition: avoir vu le trouble trophique – Principales questions: IPS? TcPO2? Insuffisance
veineuse?– But: confirmer le diagnostic et orienter la prise en
charge:• Si ulcère artériel: bilan lésionnel complet en vue d’une
revascularisation• Si ulcère mixte: indication d’une revascularisation? Contre-
indication à la contention?
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l’exploration vasculaire ciblée en fonction du statut du patient
• Examen « expert » de deuxième intention– Demandé pour compléter les examens
précédents (TDM, artério, premier ED…) afin de préciser une lésion déjà connue
– Conditions: avoir vu les examens ayant conduit à cette demande
– Examen ciblé d’une lésion unique jusqu’à la cartographie artérielle complète
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Objectifs diagnostiques et niveaux d’examen de l’ED
Les modalités de l’examen se déclinent en 3 niveaux en fonction de l’indication:
• Examen de niveau 1– Examen ciblé simplifié afin de répondre à une
question simple et précise (par ex dépistage chez un patient asymptomatique)
• Examen de niveau 2– Examen standard de référence: bilan lésionnel
complet (par ex. chez un patient symptomatique)• Examen de niveau 3
– Examen complet suffisamment détaillé, précis et fiable, exhaustif ( par ex. cartographie artérielle en vue d’une intervention sans angiographie)
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Chez le patient asymptomatique:- examen clinique anormal (absence d’un pouls, souffle vasculaire); IPS < 0,9.- découverte d’un anévrisme de l’aorte.- avant greffon rénal- Dans le cadre de la surveillance du diabète de type 1 et 2, chez le diabétique asymptomatique âgé d’au moins de 40 ans ou si le diabète a une ancienneté supérieure ou égale à 20 ans, puis tous les 5 ans
Chez le patient symptomatique:- en cas de claudication, l’écho-Doppler est systématique pour affirmer la nature artérielle de la claudication et faire un bilan lésionnel. Une surveillance annuelle est proposée en cas de traitement médical, plus rapprochée en cas d’aggravation.- en cas d’ischémie critique, l’écho-Doppler est systématique pour faire un bilan lésionnel, et orienter le traitement
Echo-Doppler artériel des membres inférieurs
Indications selon ANAES 2002 :
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Echodoppler artériel des membres inférieursMETHODOLOGIE
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équipement• Appareil d’échographie• Doppler couleur, pulsé• Sonde convexe 2-4 MHz• Sonde linéaire 5-8 MHz• Evtl en plus
– Sonde microconvexe– Sponde très haute fréquence– Sonde phased array– Doppler energie, B-flow
• Brassard à tension
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= IPSc = PAS chevillePAS humérale
Indice de pression systolique à la cheville
Patient au repos depuis 10 minutesRepérage des artères tibiales postérieures, antérieurs, pédieuses Gonflage 20 mmHg > disparition du signal
Dégonflage lent jusque réapparition du signal
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Artèresincompressibles:IPS > 1,3médiacalcosediabète,insuffisance rénale, grand âge=> Pression au gros orteil
Variation< 15% non significative> 30% très significative
Limites et causes d’erreurs:-Hypo compressibilité artérielle, médiacalcose-Obstacle à la compression de l’artère: œdème important, lipodystrophies, guêtres hypodermiques, plaies…-Sténoses courtes et proximales -Sténoses en dehors de l’axe aorte cheville (hypogastrique, artère fémorale profonde…)-Non respect de la procédure
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Mesure de la pression systolique à l’orteil
Valeurs normales:Pression systolique à l’orteil 100 à 130 mmHgIPS orteil 0,65-1.
Ischémie critique:Pression systolique à l’orteil < 30 mmHg.
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1. Artère épigastrique ; 2. artère iliaque primitive ;3. artère circonflexe iliaque profonde
(iliolombaire) ; 4. artère circonflexe iliaque
superficielle5. artères circonflexes fémorales6. artère fémorale profonde7. artères jumelles8. artère tibiale antérieure 9. artère pédieuse10. artère sacrée moyenne11. artère sous-cutanée abdominale12. tronc hypogastrique13. artères honteuses externes
superficielles14. artère des adducteurs15. artère du quadriceps16. artère musculaire moyenne17. artère grande anastomotique18. artère articulaire supérieure 19. artère articulaire inférieure20. tronc tibiopéronier21. artère tibiale postérieure22. artère péronière23. branche antérieure de l'artère
péronière
Anatomie des branches terminales de l'aorte.
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Artères iliaques
AorteA. Iliaque communeA. Iliaque externeA. Iliaque interne (hypogastrique)
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Trépied fémoral
A fémorale communeA. fémorale profondeA. fémorale superficielle
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Artère poplitée
A.poplitéA. jumellesA. articulaires
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Réseau Jambier
A.tibiale ant.A. tibiale post.A. Péronière (fibulair
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Artères plantaires
Arcade plantaireA.dorsale du pieds(pédieuse)
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Examen normal
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L’examen échodoppler de l’artère
• La paroi vasculaire est elle morphologiquement et fonctionnellement saine?
• Flux présent?
• De profil d'écoulement normal ?
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Echo-anatomie normale
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Tib post
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Etude HEMODYNAMIQUE
Examen normal
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Territoire de haute résistance
• Artères musculaires• Mésentère à jeun
• Artères à destination cérébrale• Artères à destination viscérale• Artères à destination musculaire
après effort, à destination mésentérique après prise alimentaire
Territoire de basse résistance
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AORTE
Axes JAMBIERS- Profil Vélocimétrique -
- Morphologietriphasiqueconservée- Pressionsconservées
Amplitudediminuée
Pr.Hum = 140
Pr Dist. = 150
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Variations physiologiques
Augmentation des résistances: vasoconstrictionFroidAnxiétéTabac
Diminution des résistances: flux diastolique
vasodilatation:Vasodilatation en aval d’une sténoseHyperhémie, inflammation, infection, reperfusion après revascularisation
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1 FC 2 FC
3 FS 4 FS
5 POP 6 POP
7 TANT 8 TANT9 TPOST 10 TPOST
11 Aorte
12 Iliaque 13 Iliaque20 Int 21 Int
14 FP 15 FP
18 Fibulaire 19 Fibulaire
16 Jumelles 17 Jumelles
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Depuis l’aorte jusque la chevilleSymétrique et comparatif
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L’examen pathologique
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athérome
Plaque hétérogène, partiellement calcifiée
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
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calcifications
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mediacalcose
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Les anomalies circulatoiresocclusionssténoses
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Les occlusion artérielles
• Absence de signal couleur ou pulsé
Occlusion tibiale postérieure
Pièges:- Flux lents- calcifications
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Sténose artère poplitée
Les sténoses
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SténoseiliaqueexterneVSM = 354
cm/secRV= 4
IPS = 0,60
VSM
IPS
Fémoralecommune
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Altération des tracés doppler par un obstacle
• Absence de sténose ou sténose < 30%
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
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Altération des tracés doppler par un obstacle
• Sténose de 30 à 70 %.
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
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Altération des tracés doppler par un obstacle
• Sténose de 70 à 90 %.
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
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Altération des tracés doppler par un obstacle
• Sténose > 90 %.
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
![Page 60: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/60.jpg)
Altération des tracés doppler par un obstacle
• Occlusion totale sans circulation collatérale efficace.
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
![Page 61: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/61.jpg)
Altération des tracés doppler par un obstacle
• Occlusion totale avec circulation collatérale assurant une réinjection d'aval médiocre.
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
![Page 62: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/62.jpg)
Altération des tracés doppler par un obstacle
• Occlusion totale avec bonne circulation collatérale (ou pontage)
Angiosonologies: évolutions techniques et bases d’interprétation.Schuster I, EMC 2009
![Page 63: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/63.jpg)
Sténose artères iliaques:�50%�Rapport des vitesses > 2- 2,5; VSM > 200- 250 cm/s.�Pas / Peu de signes indirects
�> 70% �Rapport des vitesses > 3,5; VSM > 350-400 cm/s. �Signes indirects ++ flux démodulé
Sténose des artères sous- inguinales:
�Rapports de vitesses+++�Lésions étagées
ANAES 2002
Rapports de vitesses
Pièges: - sténoses étagées avec effet cumulatif- signes indirects => collatéralités
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I P S
1 0,80 0,75 0,40
Collatéralité
Asymptomatique Claudication Ischémie permanente
Altération des tracés doppler par un obstacle
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Épreuve de marche sur tapis roulant
L’épreuve de marche est indiquée - en cas de discordance entre l’Echo-Doppler au
repos et l’interrogatoire, la clinique: claudication artérielle?- évaluation de l’ischémie d’effort: périmètre de marche, surveillance évolutive , contrôle après rééducation
À défaut: épreuve de sensibilisation à l’effort
Test de Strandness:épreuvestandardisée
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Après rééducation
![Page 67: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/67.jpg)
Cas clinique• Homme de 65 ans• Claudication intermittente surale droite avec un
périmètre de marche de 500 m
![Page 68: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/68.jpg)
AFC
AFP
A Poplitée
AT PIPS = 0,78 IPS = 1
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Cas clinique
• Homme de 50 ans• Fumeur• ATCD d’angioplastie avec stent iliaque
droite• Récidive de la claudication du membre
inférieur avec une claudication en cuisse et jambe, périmètre de marche 20 m
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Occlusion stent iliaque
Artère fémorale commune
IPS = 0,45IPSSignes directsClinique
![Page 71: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/71.jpg)
Cas clinique
• Femme de 80 ans• ACFA• Ischémie aiguë du membre inférieur gauche
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AOMI et collatéralité•1. Artères lombaires, sacrée
moyenne, mésentérique inférieure•2. Iliaque interne
(hypogastrique)•3. Fémorale profonde•4. Artères jumelles et para-
articulaire
![Page 73: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/73.jpg)
collatéralitésSténose Ao cœliaqueOcclusion TC et AMS
Occlusion IPDSténose IPG
A. lombaires
A. abdominale sous-cutanée
Collatéralité péri-vésicale et péri-rectale
A. Mésentérique inf
A. Sacrée moyenne
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Il C.
Il Ext
IlInt
Iliaque interne(Hypogastrique)
- Voie de collatéralité privilégiéede l'artère iliaque externe Alimentant l'artère fémorale commune.- Etude par Doppler pulsé/Couleur.- Son atteinte peut être à l'origined'une dysérection ou d’une claudication fessière
![Page 75: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/75.jpg)
FC FS
FP
Fémorale Profonde
- Voie de collatéralité privilégiée de laFémorale Superficielle alimentant l'artèrepoplitée.- Etude par Doppler pulsé/couleur : ostium,arcade perf.et art. quadricipitale .
![Page 76: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/76.jpg)
Sténose ostiale fémorale profonde
![Page 77: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/78.jpg)
A.Fémorale superficielle
Collatéralité
![Page 79: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/79.jpg)
Poplitée
Jumelle
Artère jumelles
- Voie de collatéralité de l'artère poplitée.
![Page 80: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/80.jpg)
Occlusion artère poplité collatérales
![Page 81: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/81.jpg)
Pathologie artérielle non athéromateuse
![Page 82: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/83.jpg)
Dissection artérielle
![Page 84: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/84.jpg)
Méga- dolicho-artères
![Page 85: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/85.jpg)
Anévrisme poplité
![Page 86: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/86.jpg)
Anévrismes poplités bilatérauxPatient asymptomatique
![Page 87: Ensemble Pour Les Vaisseaux - SAMEVsamev-dz.com/upload/File/samev_1j/8_BOGE_Echodoppler AMI.pdf · ... pas (peu) de place pour les EVF ... Echo-Doppler artériel des membres inférieurs](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022804/5b97f1fc09d3f2e3488cc2a2/html5/thumbnails/87.jpg)
Examen en flexion plantaire forcée�compression?Déhiscence trajet artère/veine?Intérêt de l’IRM
Piège poplité
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Artériopathies inflammatoires
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Artériopathies des gros vaisseaux:Maladie de TakayasuMaladie de Horton
Halo hypo-echogène
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Maladie de Buerger• Artériopathie distale non athéromateuse• Homme jeune fumeur• Artères hélicines
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Le compte rendu ED
• Renseignements administratifs (nom, date de naissance…)
• Renseignements médicaux: ATCD, signes cliniques…
• Modalités d’examen• Arguments diagnostics quantitatifs et
qualitatifs• Iconographie• Signé par le médecin
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• Conclusion du compte rendu: synthèsedes données cliniques et échodoppler,afin d’orienter la prise en charge ultérieure – TOUJOURS confronter le résultat de
l’examen à la clinique – Savoir compléter en fonction de la clinique:
ED veineux, TcPO2, épreuve d’effort, examens invasifs si nécessaire
Le compte rendu ED
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CONCLUSION• L’examen échodoppler nécessite la connaissance
– Des bases techniques de l’écho-Doppler– De l’anatomie, la physiologie et pathophysiologie artérielle– Du contexte clinique du patient et des implications thérapeutiques
de l’examen
• Sous cette condition, l’échodoppler est dans la majorité des cas l’examen clé dans l’artériopathie des membres inférieurs
• Le compte rendu d’un examen doit répondre à des critères de qualité:– Le motif et le contexte clinique doit être renseigné– Les conditions et le résultat de l’examen doit être suffisamment
détaillé pour permettre l’orientation diagnostique et thérapeutique– Une conclusion doit faire la synthèse entre la clinique et le résultat
de l’examen
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Ensemble Pour Les Vaisseaux