Ensiavun uudistetut

ohjeetja potilaan yleisestä tilanarviosta

Tom Silfvast

Hengitys

• Tajuton normaalisti hengittävä

kylkiasentoon

– Hengitystiet pysyvät auki

– Aspiraatioriski pienenee

• Rutiininomaisesta lisähapen annosta ei ole

hyötyä, voi jopa haitata

– Hapenanto edellyttää koulutusta ja

monitorointimahdollisuutta

Verenkierto

• Sokki = riittämätön verenpaine ylläpitämään kudosten ja elinten verenkiertoa (= hapentarjontaa)– Ei välttämättä tarkoita matalaa verenpainetta, voi olla jopa

korkea

– Syitä mm. verenvuoto, kuivuminen, sydämen pumppausvajaus, infektio

• Oireet kalpeus, huonovointisuus, kylmät ääreisosat (lämpöraja), ihon hikisyys, ihon laikkuuntuminen, nopea heikko/tuntumaton rannesyke– kovassa kivussa joskus samat oireet!

• Ohje: selälleen (tajunta?)– alaraajat voi kohottaa (merkitys epäselvä) ellei niissä

vammoja

Verenkierto 2

• Ulkoinen verenvuoto tyrehdytetään ensisijaisesti suoraan painamalla

• Mikäli vuoto runsas (erittäin laaja ruhje/murskavamma raajassa tai irti leikkautuminen) voidaan asettaa kiristysside vamman yläpuolelle

– Opetetaan erityisryhmille

• Ns. hemostaattisten siteiden käyttö opetetaan erikseen EA-ryhmille ja ensiauttajille

Neurologia

• Aivoverenkiertohäiriö = AVH

– Voi olla valtimotukos tai vuoto; selviää vasta sairaalassa

• Tunnista nopeasti muistisäännön avulla

F = face; kasvot – suupieli roikkuu, kasvojen mimiikka epäsymmetrinen

A = arm; käsien epäsymmetrinen (puristus)voima, alaraajan pettäminen

S = speech; puhe sammaltaa, ei löydä sanoja, puhekyvytön

T = time; nopeasti hoitoon, < 4.5 tunnissa paras ennuste 112

Aspiriini

• Sydänperäisestä rintakivusta kärsivälle

– Painava, puristava, usein säteilevä kipu

– Yleensä > 30 vuotias mies, > 40 vuotias nainen

– Ei välttämättä tiedossa aiempaa sydänsairautta

• Aspiriini hidastaa tukoksen kehittymistä

• Ohje: anna 150 – 300 mg aspiriinia pureskeltavaksi (250 mg)

– Jos selvä aspiriiniallergia, ei anneta

– Ei anneta muita kipulääkkeitä aspiriinin tilalle

Verensokerin lasku

• Hereillä olevalle matalasta

verensokeristasosta oireilevalle annetaan 4

-8 glukoositablettia tai sokeripalaa, tai

sokeripitoista juotavaa

• Tajuttomalle diabeetikolle ei anneta mitään

suun kautta

Vammapotilas

• Raajan virheasennot tuetaan / lastoitetaan kivuttomimpaan asentoon

• Virheasentoja ei reponoida

• Rankavammapotilaan ranka tuetaan, pää neutraaliasentoon siten että sivuliike estyy

• Kauluria ei käytetä, pää tuetaan

• Rintakehän haavaa ei peitetä

Monipotilastilanne

• Autettavia enemmän kuin resursseja

• Aiheuttaja – oma turvallisuus

• Potilasluokittelun periaatteet– Kävelevät erilleen

– Hereillä olevat ei liikkumaan kykenevät

– Reagoimattomat• Vain kylkiasento (ja runsaan / pulppuavan vuodon tyrehdytys)

• Hoito alkaa vasta luokittelun jälkeen kiireellisyysjärjestyksessä (P / K / V)

Syitä äkilliseen hätään

Verenkierto

Hengitys

Keskushermosto

Allergiat / toksiset reaktiot

Hengitysvaikeus

• Hereillä ja hengitysvaikeus hengityselimistö pääasiallinen kohde-elin– COPD:n paheneminen

– Astmakohtaus

– Sydämen vajaatoiminta

– Hyperventilaatio – oireyhtymä

– Harvinaiset: keuhkoembolia, ilmarinta etc.

• Tajuton ja ”vaikeutunut” hengitys syy ei hengityselimistön– hypoglykemia, stroke, sydänpysähdys ym.

Hengitysvaikeuden arviointi

• Esitiedot

– tilan alkamisnopeus

• momentaanisesti - minuuteissa - tunneissa - päivissä

– krooniset sairaudet

• astma, verenkiertoelimistö, diabetes

Hengitysvaikeuden arviointi II

• Inspektio

– hengitystaajuus

– I / E suhde

– apulihasten käyttö

– hengitystyö

– ihonväri

– SpO2

– sympatikotonia

Hengenahdistus: syitä

• Astma

– diagnosoitu sairaus, usein nuori / keski-ikäinen

– ekspiratorinen vaikeus, vinkuna

• Akuutti sydämen vajaatoiminta

– + / - rintakipu, keski-ikäinen / iäkkäämpi

– I / E -suhde muuttumaton, rohisee (alkuun vinkuu!)

• Hyperventilaatio

– agitoitu potilas, nuori / nuorehko; usein nainen

– ei muita objektiivisia löydöksiä, SpO2 aina ok

Hengitysvaikeus - ensiapu

• puoli-istuva tai istuva tuettu asento

• lisähappi

• omat astmalääkkeet jos obstruktio

• Hoitotasolla nitraatti vajaatoiminnassa jos

RR riittävä

– > 120 mmHg tai vahva rannesyke

Pulssioksimetri

• Mittaa kapillaariveressä kiertävän veren

hemoglobiinin happikyllästeisyysasteen

– edellytys: veri kiertää riittävästi

• matala RR, ääreisosat kiinni

• Heijastaa hapen osapainetta veressä

– norm. SpO2 96 – 99 %

– kabiinipaineessa 92 – 94 %

• voi olla liian matala mm. sydänpotilaalle

Rintakipu

• ikä: yleensä >35 v, mies >> nainen

• kivun luonne puristava, painava, laaja

• kipusäteily

• kivun kesto

• anamneesi

– puolella infarktipotilaista ei tiedossa sepel-valtimotautia

Rintakipu - ensiapu

• istuva - puoli-istuva tuettu asento

• lisähappi, AED paikalle

• sl nitraatti jos RR riittävä

– ei bradykardiassa

• ASA pureskeltuna

• EKG jatkotoimet

Tarvittavat lääkkeet

• ASA

– annos 250 mg p.o.

– annetaan kaikille joilla epäilty sydän-peräinen

rintakipu

– kysy ASA-allergia

• jos selkeä ei anneta (klopidogreeli tilalle)

• ei muitakaan anti-inflamatoreja tilalle

Tarvittavat lääkkeet II

• Nitraatti (Nitro, Dinit)

– laskimot laajenevat laskimopaluu pienenee hapenkulutus vähenee

– iskutilavuus pienenee minuuttivirtaus pienenee verenpaine laskee

• syketaajuus kasvaa

– riittävä verenpaine ja syketaajuus edellytys lääkkeen annolle !

– tabletti kielen alle tai suihkaus kielelle

Sydänpysähdys

• ennakko-oireet + / -

• äkillinen tajunnan menetys

• alkuvaiheen jäykistely (5 - 6 sek)

• näkyvät, kuuluvat hengitysliikkeet

• syanoosi

• laskee alleen

Sydänpysähdys (2)

• Aiheuttaja

– sairauskohtaus 80 % ( = sisäsyntyinen)

• alkurytmi kammiovärinä ad 80 % lla

• Kammiovärinä

– ainoa hoito defibrillaatio

– paras ennuste

• Apua odotellessa painelu-(puhallus)elvytys

Painelu-puhalluselvytys

• Ei herätettävissä, ei hengitä / hengittää

epänormaalisti potilas pitkälleen ja painelun

aloittaminen

• Heti soitto 112: sanottava osoite ja syy

• Painele taukoamatta kunnes AED paikalla

– taajuus 100 -120 / min

– painelu-relaksaatiovaiheet 50-50

– 3 - 4 potilaan sormenleveyttä

Kun AED paikalla

• Kiinnitä elektrodit painelun jatkuessa

• Seuraa laitteen ohjeita

– analysoi

– jos kehote iskeä defibrilloi

• Iskun jälkeen aloita heti 2 min kestävä painelu-puhallusjakso

• Selviytyneistä 2/3 ei tarvinnut muuta kuin sähköä ja PPE

Aikuisen puhallus-paineluelvytys

• Ventilaatio

– tilavuus 400 - 500 ml

– “riittävä kun rintakehä nousee”

– puhalluksen kesto 1,5 - 2 sek

– palkeessa hapen varatila 100 % happi

• Painelu

– 100/min; puhallus-painelusuhde 30 : 2

Alkurytmi

• Defibrilloitava: kammiovärinä (VF)

– yleisin, ad 80 %:lla

• usein edeltävästi kammiotakykardia

– koronaaripotilaan rytmi

– paras ennuste

• nähty elottomuus ja hoito vieressä: ad 80 % selviää

– hoito välitön defibrillaatio

Ei-defibrilloitavat rytmit

• Sykkeetön rytmi (PEA)

– organisoitu kompleksinmuodostus elottomalla

– n. 20 %:lla elottomista

– yleensä harva, 20 - 50 / min, usein ”siisti”

– usein ei-sydänperäinen tausta

• keuhkoembolia, sydänpussin tamponaatio, aorttaruptuura

• Asystolia

– loppurytmi, non-koronaarinen syy

• Ennuste huono; 1- 4 % selviytyy

Tajuttomuus riskinä

• Tajuttomuus sinänsä vaaratonta

• Riski

– hengitystien menettämisen uhka

• hypoksia

• hyperkapnia

• aspiraatio

– tajuttomuuden aiheuttajan muodostama riski

• Sairaalan ulkopuolella ei korjaavaa hoitoa

– poikkeuksena hypoglykemia, jotkut intoksikaatiot

Tajuttomuuden syitä

• Taudit / sisäsyntyiset

– kallonsisäiset

• verenkierto-ongelmat: tukos / vuoto

• epilepsia

– aineenvaihdunnalliset

• diabetes, maksa

• Ulkoiset

– intoksikaatiot

– infektiot

– vammat

• Muut syyt: simulaatio, hypotermia

Riskinarvio ensihoidossaHälytys Yleisyys Aliarviointi Tappavuus Aiheettomuus

1. Kaatuminen 15 0.9 0.6 18

2. Rintakipu 14 6 2 14

3. ”Sairaskohtaus” 11 4 3 38

4. Heikentynyt

yleistila, halvaus

10 1 0.5 16

5. Kouristelu 5 2 0.5 26

6. Hengitysvaikeus 5 7 1 17

7. Myrkytys 4 2 1 25

8 - 10

11. Tajuttomuus 3 5 21 31

Etiologian arvuuttelua

• tapahtumatiedot

– edeltävät oireet

• tilan alkamisen nopeus

• sairaudet

• KELA-kortti, ranneke

• fyysinen status

– iho, hajut

• ympäristö

Ensiarvio

• Heräteltävissä ?

• Hengityksen riittävyys

– taajuus, laajuus, väri, SpO2 ilmalla

• Verenkierron riittävyys

• B-gluc !

• Neurologia

– pupillit, kipuvaste, luomiheijaste, simulaatio

Happeutus vs. ventilaatio

• Yhteistä vain reitti ja hengitysilma

• Hyvin hengittävä ei sama kuin hyvin hapetettu

• Hyvä hapetus ei sama kuin hyvä tuuletus

– Lisähappi naamioi hypoventilaation

– hypoventilaatio hiilidioksidiretentio laskimodilataatio ICP kohoaa

• SpO2 vs. paCO2

Kenellä hengitystie turvataan

• Alentunut tajunnan taso ja

– Hypoventilaatio

– Aspiraatiovaara

• mahansisältö, veri

• Kasvojen tai kaulan alueen trauma

• Riittämätön kaasujen vaihto

– rintakehävamma

Kaularankavamma

• Tylpän vamman jälkeen 2 - 4 %:lla

• n. 15 % tajuttomilla tylpän vamman

saaneilla myös kaularangan murtuma

– Kaikkia kohdeltava rankavammaisina

• Käännöt ”blokkina” päätä tukien

– Hengitystien avaaminen

• Ei pään ekstensiota

• Leuan kohottaminen

Riittämätön hengitys

• Tajunnan taso ?

– luomiheijaste

• Nieluputki jos sietää

• GCS < 8 hengitystien varmistaminen

GCS vs. PaCO2

Muut välineet

• Larynxmaski, larynxtuubi, Igel

– Ei estä aspiraatiota

– Ei salli korkeita hengitystiepaineita

– Helppo laittaa

– Ei vaadi ”oikeaa asentoa”

Larynxtuubi

Akuutti subduraalihematooma. Potilas intuboitu ja

aloitettu kontrolloitu ventilaatio – ei muita interventioita.

Ennen intubaatiota Intubaation jälkeen

ICP

Tilavuus

V1 V2

P2

P1

Tajunnan tason arviointi

• Tajuissaan, asiallinen, orientoitunut

• Unelias, puheella herätettävissä

• Erittäin unelias, vaikeasti puheella herätettävissä,

sekava

• Reagoi kipuun määrätietoisesti

• Reagoi kipuun stereotyyppisesti

• Ei reagoi kipuun, oma hengitys

• Ei reagoi kipuun, ei omaa hengitystä

Diabetes

• Insuliinihoitoinen vs. aikuisiän tauti

– DM I yleensä hypoglykemia

• syömättömyys + alko, infektio

• tuore tauti: hyperglykemia ja ketoasidoosi

– DM II yleensä hyperglykemia

• hyperosmolaarinen kooma

• Yleensä dehydraatio, elektrolyyttihäiriöt

Mekanismi

• Insuliinia on veressä liikaa sokerin tarjontaan tai kulutukseen verrattuna

– lähes kaikki hypoglykemiat syntyvät tällä mekanismilla

– valtaosa on insuliinia käyttäviä diabeetikkoja

• Potilaalla on insuliinin “vastavaikuttajahormonien” puute

– glukagoni, adrenaliini, kortisoli, kasvuhormoni

• maksan glykogeeni glukoosi

– äärimmäisen harvinaista, hypokortisolismi on näistä harvinaisista “yleisin”

Syyt

• Insuliinin ylimäärä

– yliannos (joko tahaton tai tahallinen) insuliinia tai sufonyyliureaa

– insulinooma

– sepsis

• Sokeria on liian vähän

– potilas ei ole ehtinyt syömään tai on syönyt normaalia vähemmän

– potilas ei ole voinut syödä pahoinvoinnin vuoksi tai hän on oksentanut syömänsä ruoan

Syyt (2)

• Maksassa ei ole tarpeeksi varastosokeria tai varastosokerin “pilkkominen” sokeriksi on häiriytynyt

– alkoholi

– salisylaatti- tai beetasalpaajamyrkytys

– maksasairaudet

– äärimmäinen paasto, kakeksia, dehydraatio

• Sokeria on kulunut oletettua enemmän

– tavallista rajumpi tai pitempi liikuntasuoritus tai työtehtävä insuliinia käyttävällä diabeetikolla

Oireet ja löydökset

• Aivosolujen suorasta sokerin puutteesta johtuvat oireet ja löydökset

– neurologia: päänsärky, näköhäiriöt, takelteleva puhe

– käyttäytymishäiriöt (yliaktiivisuus, psykoottisuus)

– lihasten nykinä , asennon hallintakyvyn heikkeneminen

– sympatikotonia: kalpeus, hikoilu, tärinä, heikotus

– kouristelu (yleensä hetkellistä jäykistelyä)

– tajuttomuus

Hypoglykemia

• Alentunut tajunnan taso ja B-gluc < 3 mmol/l

• Hoito

– aikuiselle G 10% 100 ml iv ellei ota p.o.

• uusi B-gluc (toisesta raajasta)

– lapset G 10% 2 ml/kg

– ellei suoniyhteyttä, glukagoni 1 mg (< 25 kg 0.5 mg) im

• Jos syy selvä, ei vammoja, ei infektiota, ei jää yksin,

pystyy syömään X-8

– kopio eh-kertomuksesta potilaalle

Hyperglykemia

• B-gluk > 11 mmol/l

• yleensä aina kuivuma

• tuore diabetes ketoasidoosi

– hypokalemia, hyperosmolariteetti

• hoito

– runsas nesteytys

– ei koskaan insuliinia ilman verikaasuarvoja, elektrolyyttejä

Kouristeleva potilas

• Kouristelun syyt

– hypoglykemia

– abstinenssi

– trauma

– infektio, kuume

– intoksikaatio

– hypotensio / hypoksia

– epilepsia

Kouristelu

• Aivosähkökäyrässä (= EEG) havaittava aivojen poikkeava sähköinen purkaustoiminta

• Tajuttomuus (GM-kohtauksissa)

• Tahdottomasti toistuva lihastoiminta (GM-kohtauksissa ja osassa paikallisalkuisista kohtauksista)

• Subkonvulsiivinen status

Yleisyys

• arviolta 1-2 % ihmisistä saa toistuvia

kouristelukohtauksia

– noin 10 % ihmisistä saa yhden

kouristuskohtauksen elinaikanaan

• jokainen kouristaa jos stimulus riittävän

voimakas

Merkitys

• Kuolleisuus

– status epilecticus tai sen hoito 2-10 %

– status epilepticuksen laukaissut perussyy 5-20 %

• Status epilepticus voi johtaa aivosoluvaurioon

– aivometabolian sietokyky ylittyy jatkuvasti “purkautuvissa” hermosoluissa

– palautuva aivosoluvaurio 30 min. ja palautumaton aivosoluvaurio 60 min. kouristelun alkamisesta

– vaurion kehittymistä nopeuttaa mm.

• verenpaine , hapenpuute, ICP nousu, hypoglykemia

Vaarallisuus

• Kouristelusta johtuvia haittoja

– verenpaineen lasku

– keuhkopöhö

– sydänlama ja rytmihäiriöt

– hypertermia

– hypoglykemia, elektrolyyttihäiriöt

– rabdomyolyysi (lihasten vaurio)

– munuaisvaurio, maksavaurio

– verenhyytymistekijäjärjestelmän häiriö (DIC)

Kouristelun muodot

• Yleistyneet kohtaukset

– GM-kohtaus

• sähköinen purkauskohta on syvällä aivoissa (?) > ärsykkeen leviäminen koko kuorikerrokseen > tajuttomuus sekä jäykistäminen ja koukistelu

– Petit mal

• hetken (yleensä muutaman sekunnin) kestävä “poissaolokohtaus”, esiintyy pääosin kouluikäisillä lapsilla

• Paikallisalkuiset kohtaukset (fokaalinen)

– kohtaus pysyy yleensä paikallisena

• motorinen tai sensorinen kohtaus

• psyykeä tai käyttäytymistä muuttava kohtaus

Syyt

• Noin 50% kouristelijoista ei sairasta epilepsiaa, vaan kohtauksen taustalla on:

– akuutti aivotoiminnan häiriö

• kallo-aivovamma

• aivojen verenkiertohäiriö

• keskushermoston tulehdukset

• aivokasvain

– systeeminen syy

• myrkytys

• metabolinen häiriö (hypokalsemia, hyponatremia) hypoglykemia (harvinainen)

• lasten kuumekouristelu

Oirekuva

• Yleistynyt (= Grand mal = GM) kohtaus

– (aura)

• harvinainen

• potilas tietää kohtauksen tulevan ja ehtii käydä makuulle “sopivaan” paikkaan

– tajuttomuuden alkaminen ja asennon hallintakyvyn menetys kaatuminen, putoaminen tms.

– tooninen jäykistelyvaihe (20 - 30 s.)

– klooninen koukistelu (1 - 2 min)

– jälkiuni

– postiktaalivaihe, ad 15 min

Ensiarvio

• suojaa kouristelun aikana

• hengitystie

• hengitystiheys

• happisaturaatio

• syke

• ääreisosien lämpö ja väri

• tajunnan taso (GCS)

Sekundaariarvio

• keuhkojen auskultaatio

• verenpaine

• niskajäykkyys (ei vammapotilailta)

• pupillien koko ja valoreaktio

• puolierot raajoissa

• onko kohtaus vielä “päällä”?

– koukistelu, nykinä, katsedeviaatio, silmävärve?

• verensokeri

• ruumiinlämpö

Ensihoito

• Hoitoa ei tarvitse aloittaa jos

– yksittäinen GM-kohtaus tai pari GM-sykliä ja potilas on

nyt “kunnossa” ja hänellä on jo tiedossa oleva syy

kouristamiseen

• epilepsia

• “viinakramppi”

• kuumekouristus

Lääkehoito

• Loratsepaami laskimonsisäisesti

– Ativan ®, 4 mg/ml, 1 ml ampulli (vaatii erityisluvan)

– annos on 0,1 mg/kg = 1 mg /10 kg 5 minuutissa

– maksimi kerta-annos on 10 mg,

• voi uusia kahdesti 10 minuutin välein

– teho on yhtä hyvä kuin diatsepaamilla

– maksimivaikutus tulee hieman hitaammin kuin dzp

– etuna on pitempi vaikutusaika (L: 12-24 h, D: 15-30 min)

– korvaa mahdollisesti tulevaisuudessa diatsepaamin ensisijaisena lääkkeenä (hidaste: hinta + erityislupavaade)

Kohtauksen jälkeen

• Etiologia ?

– hypoglykemia

– kuumekouristus

• ikä 0.5 – 4 v

• kuumeen nousuvaiheessa, lämpö > 38.5 C

• syy ?

– kallonsisäiset syyt

• Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aina

tutkimuksiin, muuten tapauskohtaisesti X

Kallonsisäiset syyt tajuttomuuteen

• Vuoto vs. tukos

SAV ICH STROKE

nuorempi vanhempi vanhempi

kipu tajuton kivuton

pupillaero pupillaero ei aina pupillaeroa

SAV

• Usein rajut yleisoireet

– räjähtävä päänsärky

– alentunut tajunnan taso

– voimakas sympatikotonia

• arytmiat ad VF, AMI

– joskus tajuttomuus ja hengityspysähdys

• sydänpysähdys: asystolia tai PEA

– usein pupillaeroa

ICH

• Keski-ikäinen – ikääntynyt

• Anamneesissa usein verenpainetauti

• Usein (syvä) tajuttomuus

• Voi olla kivuton jos hereillä

Stroke

• Kliininen kuva vaihteleva

– puolioireet, dysartria, afasia, autonomiset oireet

• Yleensä kivuton, hereillä

• Taustalla usein eteisvärinä

– ad 15 % FA potilaista saa elämänsä aikana stroken

• Jos omatoiminen, ei vasta-aiheita ja viive < 4.5 tuntia hoitoon liuotushoito

Kallonsisäiset syyt - alkuhoito

• Primaarivauriolle ei voi paljon mitään

• Hyvällä hoidolla sekundaarivaurio rajoittuu

– vältä

• hypoksiaa

• hyperkapniaa

• hypotensiota

– älä laske koholla olevaa verenpainetta

– älä provosoi ponnistusta / kakoamista

• intubaatio ilman anestesiaa = HOITOVIRHE

Intoksikaatioiden hoitoperiaatteet

1. Oireenmukainen hoito

2. Imeytymisen estäminen (tehokkain ja tärkein ?)

3. Lääkeaineen poistaminen / poistumisen

nopeuttaminen

4. Spesifinen vasta-aine

5. Komplikaatoiden esto + tukihoito

Imeytymisen estäminen

Lääkehiili• Tehokkain

• Toistuva annostelu 50 g 4-6 h välein– ottaa itse / NML

• Teho heikkenee ajan kuluessa

• Vasta-aihe: syövytysvamma

• Ei tehoa:– hapot & emäkset

– metallit

– alkoholit

Lääkeaineen poistaminen

• Tehostettu diureesi, hemodialyysi,

hemoperfuusio

• Etenkin alkoholit, sienimyrkytykset, litium,

teofylliini, karbamatsepiini, parasetamoli,

salisylaatit.

• Meilahden sairaalassa

Intoksikaatiot - yhteenveto

• Suomessa yleensä sekaintoksikaatio

– alko + lääke

• Lähes kaikki lääkkeet alentavat ensin

tajunnan tason ennen hengityslamaa

– opioidit poikkeus

• Spesifit vastalääkkeet harvassa

Intoksikaatio - yleisperiaatteet

• Hengitystie - hengitys

• Verenkierto

– nesteytys

– inotroopit ja pressorit vasteen mukaan – ei

annosylärajaa !

– tahdistus

Intoksikaatio – yleisperiaatteet II

• Lääkehiilen juottaminen yleensä aina indisoitu

– ei tehoa jos metalli, alkoholeja, syövyttäviä

– suuri määrä lääkettä hidastaa mahalaukun tyhjenemistä

– depotvalmisteet vapauttavat hitaasti

• Oksetus ei tae lääkkeen poistumisesta

– liuottimia nauttinutta ei saa oksettaa