entero lbm 4 cahyo

8/15/2019 ENTERO Lbm 4 Cahyo

1/49

STEP 71. Bagaimana Anatomi , fisiologi vesica fellea?

Menurut anatomi : fundus, corpus dan colum . VF di hepar emnempati fossa

VF di bagian fascies visceral . di collum ada pelebaran ada harman pouch

predileksi tersering batu empedu. avum abdomen , regio h!pochondriaca

de"tra.Vaskularisasi : vasa c!stica

#enggantung :omentum minus#ers!arafan: $. Vagus , simpatis : thoracal V%&'

Fisiologi VF(andung empedu sebagai men!impan dan menmekatkan fungsin!a dengan

cara untuk absorbsi elektrolit dan air . cairan kandung empedu 1)" dari

empedu hepatosit.

2. Bagaimana metabolisme garam empedu ?

*aram empedu primer dan garam empedu sekunder .+el&sel hepatosit kanalikuli duktus biliaris ductus hepaticus de"tra et

sinistra ductus hepaticus ductus c!sticus di dalam ditampung dan

dipekatkan hormon ( ductus choledochus ampula vater

+ekunder : hasil reabsorsi ulang

*aram&garam empedu dan fungsin!a?

3. Kenapa nyeri selama 1 jam kemuadian setela itu ilang ! nyeri

dirasakan perut kanan

atas menjalar ingga ke bau ?? bagaimana persyara"an #is$eral pada

abdomen ?

%yeri 1 jam

1 am n!erin!a:Organ – organ yang ada pada perut kanan atas adalah hepar, vesica fellea,usus besar, usus kecil.Pada skenario didapatkan pula adanya penjalaran nyeri ke bahu kanan, makakita curiga adanya gangguan pada vesica fellea atau kandung empedu yangmenyebabkan nyeri tersebut.Gangguan pada kandung empedu bisa disebabkan oleh karena sumbatanpada kandung empedu dan juga adanya peradangan akibat sumbatantersebut ataupun akibat infeksi bakteri.

Kandung empedu normal mempunyai fungsi menyimpan dan memekatkancairan empedu. Cairan empedu berguna dalam penyerapan lemak danbeberapa vitamin vit. !,", #, dan K$.#mpedu merupakan campuran dari asam empedu, protein, garamkalsium,pigmen dan unsure lemak yang disebut kolesterol. %ebagian cairanempedu yang memasuki usus halus diteruskan dan dikeluarkan melalui feses. &ika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilitas empedu

supersaturasi $, kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaanterdispersi sehingga menggumpal menjadi kolesterol monohidrat yang padat,dan lama – lama menjadi batu.


2/49

Oleh karena adanya batu kandung empedu, maka saat kandung empeduberkontraksi akibat adanya makanan berlemak, maka terjadi peningkatantekanan pada dinding kandung empedu tersebut yang akan menekan saraf –saraf disekitarnya, hal ini berlangsung sekitar '( – )( menit dan akanmengalami relaksasi.

*yeri bahu kanan

vesica fellea

%umbatan + peradangan+infeksi bakteri

Konsentrasi kolestrol lebih supersaturasi$

idak terdispersi

-enggumpal

atu/esica fellea kontraksi

Peningkatan tekanan

menyentuh cartolago costa 01 dan 1 kanan-enekan saraf2saraf %elama '(2)(menit

3elaksasiSumber :http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmPatoo!i "obin umar

%umbatanbatu empedu$aliran tersumbatdistensifundus mnyentuh

abdomen cartilago costa 01 dan 1merangsang saraf mengeluarkan

bradikinin dan serotoninmempengaruhi loglnosireseptorsaraf

aferenmghslkn neurotransmitter dimedulla spinalissaraf eferen di

hipotalamusnyerimenjalar ke bahu karena persarafannya samac'2c4$

+umber:

#atofisiologi.+!lvia.

Buku AarBedah

-leh avid .

+abiston

http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmhttp://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmhttp://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmhttp://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icm


3/49

/ Buku Aar %lmu Bedah 0disi , 2im de 3ong, 0* 4%timulus yang dapat mencetuskan nyeri visceral yaitu5

• 0skemiaterbentuknya produk metabolik akhir yang asam atau produk

yang dihasilkan oleh jaringan degeneratif, sperti bradikinin, en6improteolitik atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.

• %timulus kimiaseringkali bahan7 yang rusak dari gastrointestinal

masuk ke dalam rongga peritoneumrasanya nyeri yang sangat hebat

• %pasme viskus beronggaterangsangnya ujung serabut nyeri secaramekanis, atau sapsme yang mungkin menyebabkan berkurangnyaaliran darah ke otot, dibarengi dengan kebutuhan otot untuk prosesmetabolisme sehingga menimbulkan nyeri hebat. #g pada kram

• "istensi berlebihan pada viskus berongga

• eregangnya jaringan ikat yang mengelilingi organ viscera

/Fisiologi *u!ton 5all4%erabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafansensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. %ehingga, penyakit pada


4/49

proksimal duodenum(foregut) merangsang serabut aferen celiac axismenghasilkan nyeri epigastrium. 3angsangan di sekum atauapendiks(midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arterimesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakitkolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika

inferior menyebabkan nyeri suprapubik.+araf prenikus dan serabut saraf aferen

setinggi6, 7, dan 8 sesuai dermatom bersama&sama dengan arteri prenikusmempersarafi otot&otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma.3angsanganpada diafragma menyebabkannyeri yang menjalar ke bahu.Peritoneum parietalis, dinding abdomen,dan jaringan lunak retroperitonealmenerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots. . "iethelmet al,8))9$

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap

rangsangan. 9angsangan pada permukaan peritoneum parietal akan

menghasilkan sensasi !ang taam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika

peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akantimbul nyeri yang terlokalisir. anyak :peritoneal signs: yang berguna dalamdiagnosis klinis dari acute abdominal pain. 0nervasi dual2sensorik dari kavumabdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan polanyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. -isalnya, nyeri padaapendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akansemakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan ba;ah saat peradanganmelibatkan peritoneum parietal. %timulasi pada saraf perifer akanmenghasilkan sensasi yang tajam, tiba2tiba, dan terlokalisir dengan baik.


5/49

3angsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul tidak jelas pusat nyerinya$, nyeri tidakterlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual+ bertahap dan durasi yanglebih lama.*ervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. %istem saraf aferen

simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. +araf aferen dari

kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari 6 sampai 8.Spinal cord dari <sampai ) menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantongempedu, pankreas, dan usus halus. %erabut nyeri dari colon, appendik, danvisera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen 8( sampai =88.Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testismemasuki sistem saraf pusat pada 88 dan =8. Kandung kemih dan kolonrektosigmoid dipersara> saraf aferen dari %7 sampai %?. Pemotongan, robek,hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada

abdomen. *amun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan

sensasi n!eri.Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, sepertihalnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jikamengenai saraf sensorik. !bdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal

pain, atau reered pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasan!a di epigastrium, regio periumbilikalisatau

regiosuprapubik .Pasien dengannyeri viseralmungkin juga mengalami gejalaberkeringat, gelisah, dan mual. *yeri parietalatau nyeri somatikyang terkaitdengan gangguan intraabdominalakan menyebabkan nyeri yanglebihintendan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeridirasakanjauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. -isalnya,iritasipada diafragmadapat menghasilkanrasa sakit dibahu.Penyakitsaluranempedu ataukantong empedudapat menghasilkannyeri bahu."istensi dari small bowel dapatmenghasilkan rasa sakitke bagian punggungba;ah. %elama minggu ke24perkembangan janin, ususberkembang diluarrongga peritoneal, menonjolmelaluidasarumbilical cord, dan mengalami rotasi

8@(A

berla;anan dengan arah jarum jam.%elama proses ini, usustetap beradadi luarrongga peritonealsampai kira2kiraminggu8(, rotasiembryologikmenempatkan organ2oraganviserapada posisi anatomis de;asa, danpengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinisuntukevaluasipasien denganacute abdominal pain karenavariasi dalamposisimisalnya, pelvic atauretrocecal appendix $

/Buschard (, (aeldgaard A,164.

atu empeduB!liran empedu tersumbat saluran duktus sistikus$B"istensi kandung empedu

Bagian fundus atas$ kandung empedu menyentuh bagian abdomen padakartilago kosta 01 dan 1 bagian kananB-erangsang ujung2ujung saraf sekitar untukmengeluarkan bradikinin dan serotoninB0mpuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatisB


6/49

-enghasilkan substansi P di medula spinalis$

halamus

Korteks somatis sensori ekerjasama dengan pormatio retikularis

untuk lokalisasi nyeri$B B%erat saraf eferen ipotalamus

*yeri hebat pada kuadran kanan atasdan nyeri tekan daerah epigastriumterutama saat inspirasi dalam

Penurunan pengembangan thorak -enjalar ke tulang belikatsampai ke bahu kanan$B*yeri meningkat pada pagi hariBKarena metabolisme meningkat di kandungempeduSumber:

Brunner ; +uddart.))1.(epera. iagnosa (epera endometrium."osis rendah kombinasi kontrasepsi oral mengandung sekitar sepertigasampai seperempat dosis esterogen dan sepersepuluh dosis progesterone daripil yang sebelumnya.%stro!en dan pro!esteron merupakan hormon steroid& dimanahormon tersebut pembentuk dasarnya adaah koestero.%stro!en men!hambat kon'ersi enzematik dari kolesterol jadi asamempedu sehingga menambah saturasi kolesterol dari cairan empedu.%edangkan pro!esteron menin!katkan na(su makan sehin!!a

menin!katkan )) dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan salurankemih.

#rogesteron dan estrogen adalah dua hormon !ang paling penting dalam tubuh


7/49

tubuh


8/49

"osis rendah kombinasi kontrasepsi oral mengandung sekitar sepertiga sampai

seperempat dosis esterogen dan sepersepuluh dosis progesterone dari pil yang

sebelumnya.

#strogen dan progesteron merupakan hormon steroid, dimana hormon tersebut

pembentuk dasarnya adalah kolesterol. #strogen menghambat konversien6ematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah saturasi

kolesterol dari cairan empedu.

%edangkan progesteron meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan

dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan slauran kemih.

Fang 5, Dong 2, +hi =, Blair 9, #erkins 9, Branham 2, 5ass B, 'ie E, ial +,

Moland , +heehan /))14. +tructure&activit! relationships for a large diverse set

of natural, s!nthetic, and environmental estrogens

'. Bagaimana ubungan makanan berlemak dengan rasa nyeri di skenario?

Oleh karena adanya batu kandung empedu, maka saat kandung empeduberkontraksi akibat adanya makanan berlemak, maka terjadi peningkatantekanan pada dinding kandung empedu tersebut yang akan menekan saraf –saraf disekitarnya, hal ini berlangsung sekitar '( – )( menit dan akanmengalami relaksasi.

*yeri bahu kanan

vesica fellea

%umbatan + peradangan+infeksi bakteri

Konsentrasi kolestrol lebih supersaturasi$

idak terdispersi

-enggumpal

atu

/esica fellea kontraksi

Peningkatan tekanan

menyentuh cartolago costa 01 dan 1 kanan

-enekan saraf2saraf


9/49

%elama '(2)( menit

3elaksasiSumber :http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-

tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmPatoo!i "obin umar

(. Bagaimana )ubungan B*+ dengan diagnosis nantinya ?

erat badan berlebih sering dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesteroldalam tubuh terutama kandung empedu yang berhubungan dengan sintesiskolesterol. *ni karenakan den!an tin!!inya )) maka kadar koesterodaam kandun! empedu pun tin!!i, dan juga mengurasi garam empeduserta mengurangi kontraksi+ pengosongan kandung empedu sehingga mudahmenimbulkan sumbatan atau pengendapan.

%umber 5 %jamsuhidajat 3, de &ong E. uku !jar 0lmu edah. #disi 7. &akarta 5 Penerbituku Kedokteran #GC. 7((4.hal5 49(249)

al ini terjadi kemungkinan adanya proses infeksi pada kantung empedukolesistitis$ yang ditandai dengan demam yang dapat sampai menggigil.

erjadinya Kolesistitis akutmerupakan komplikasi penyakit batu empedu yangpaling sering dan sering menyebabkan kedruratan abdomen, khususnyadiantara ;anita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandungempedu berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus, biasanya timbul dariimpaksi batu empedu kedalam duktus sistikus atau dalam infundibulum. Padakasus ini anemia terjadi karena perangan kronis yang terjadi pada kandungempedu. 3espon peradangan selanjutnya timbul mencakup distensi, edema,hipervaskularitas, dan hipertensi vena. anyak pasien dengan ri;ayat kolikbiliaris episodic. *yeri yang berkaitan dengan peradangan akut kandungempedu, a;al timbul dan karakternya sama dengan kolik biliaris, tetapibiasanya menetap lebih dari ?2< jam. Palpasi abdomen seringkalimencetuskan nyeri lepas. anda -urphy positif, dan dalam 7(F kasus dapatdipalpasi adanya massa. -anifestasi sistemik dari peradangan leukositosisdan hiperpireksia$ membedakan kolesistitis akut dari kolik biliaris sederhana.Pada kasus ini hasil pemeriksaan laboratorium darah ditemukan peningkatanalkali fosfatase hal ini biasa terjadi pada fase akut kolesistitis.

Mansoer A. etal, 1. Kapita $elekta Kedokteran. 3ilid %, 0d.6. hal 81)&81.

#enerbit Media Aesculapius, F(%, 3akarta.

http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmhttp://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmhttp://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icmhttp://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icm


10/49

5arrison & prinsip&prinsip pen!akit dalam

7. *engapa asil laboratorium kolesterol total meningkat ? ubungan

dengan interprestasi nilai normal ?

Peningkatan kolesterol sering dikatkan dengan peningkatan berat badan.

tingginya maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga

mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi+ pengosongan kandung

empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan.

Kolesterol juga merupakan pembentuk dasar dari hormon steroid estrogen dan

progesteron $ yang terkandung dalam pil K. #strogen menghambat konversi

en6ematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah saturasi

kolesterol dari cairan empedu.%edangkan progesteron meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan

dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan slauran kemih.

Fang 5, Dong 2, +hi =, Blair 9, #erkins 9, Branham 2, 5ass B, 'ie E, ial +,Moland , +heehan /))14. +tructure&activit! relationships for a large diverse set

of natural, s!nthetic, and environmental estrogens


11/49

>. Mengapa dirasakan suhu naik hingga 6>,8 deraat celcius ?

(arena teradi inflamasi fagositosis senata pirogen , endogen %= 1

sebagai anti infeksi &&. +el&sel endotel hipotalamus asam arakidonat

fosfolipase A memacu #*0 enim -' kompensasi dari -'

akan mempengaruhi thermostat titik naik karena thermpstat tubuh skng

diba4

Kenapa dilakukan pemeriksaan murpy sign ?Cara melakukan pemeriksaan -urphys sign 5Pasien di periksa dalam posisi supine berbaring$. Ketika pemeriksamenekan+palpasi regio subcostal kanan hipokondriaka deHtra$ pasien,kemudian pasien diminta untuk menarik nafas panjang yang dapatmenyebabkan kandung empedu turun menuju tangan pemeriksa. Ketikamanuver ini menimbulkan respon sangat nyeri kepada pasien, kemudiantampak pasien menahan penarikan nafas inspirasi terhenti$, maka hal inidisebut +urphy,s si!n positi(.al ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandun! empedu yan!men!aami inamasi den!an peritoneum abdomen selama inspirasidalam yang dapat menimbulkan reIek menahan nafas karena rasa nyeri.ernafas dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kalilipat ;alaupun tanpa tekanan+palpasi pada pasien dengan inIamasi akutkandung empedu.Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini danmungkinkan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi menarik nafas$ketika kandung empedu yang terinIamasi tersentuh jari pemeriksa.

%umber 5 %ch;art6 %, %hires G, %pencer D. Prinsip2prinsip 0lmu edah Principles ofSurgery $.

-urphy sign 5 palpasi didaerah subcostal kanan saat pasiennafas dalam, respondikatakan positif ketika pasien mengatakannyeri saat dilakukan palpasi danmenimbulkan henti inspirasi.erdasarkan pemeriksaan >sik ditemukan adanya nyeri tekan epigatrium serta-urphy sign.-urphy sign positif karena kandung empedu yang meradang. Pada perabaanhepar ditemukan sedikit pembesaran hepar, hal ini biasa ditemukan pada kasusbatu saluran empedu karena fungsi hepar yang terganggu akibat aliran balikbilirubin direk ke hepar. Pada kasus ini juga terdapat tanda trias charcot yaknidemam kadang sampai menggigil, nyeri pada daerah epigastrium dan ikterus,trias ini muncul akibat adanya peradangan pada kandung empedu atau kolangitis.

+amsuhidaat 9, 2im de ong, ))7. Buku Aar %lmu Bedah, 0disi %%, #enerbit Buku

(edokteran, 0*, 3akart

,,?

(-=0+%+D%D%+

efinisi

3adang kandung empedu yang dapat berjalan secara mendadak,subakut, dan menahun


12/49

/ Buku #atologi, F(% 4

0tiologi

o penyebab utamanya batu /D )(F$ yang terletak di ductus cysticus

yang menyebabkan stasis cairan empedu sedangkan sbagian kecilkasus timbul tanpa adanya batu empedu kolesistitis akalkulosa$.

o Pasien yang dira;at cukup lama dan mendapat nutrisi secara

parenteralo Pada sumbatan karena keganasan kandung empedu

o atu di sal.empedu

o %alah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes

mellitus

%ekitar )4F penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batuempedu.Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan.Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderungtimbul setelah terjadinya5 2 cedera,2 pembedahan2 luka bakar2 sepsis infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh$2 penyakit2penyakit yang parah terutama penderita yang menerima makananle;atinfus dalam jangka ;aktu yang lama$.%ebelum secsara tiba2tiba merasakan nyeri yang luar biasa di perut bagianatas, penderita biasanya tidak menunjukan tanda2tanda penyakit kandungempedu.Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut,yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu danpenciutankandung empedu.Pada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung

empedu.Penyakit ini lebih sering terjadi pada ;anita dan angka kejadiannya meningkatpada usia diatas ?( tahun.Daktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya ri;ayatkolesistitis akut sebelumnya

• Penyebab umumnya adalah batu empedu distensi kandung empedu

dan gangguan aliran darah dan limfe, bakteri komensal kemudian

berkembang biak

• Kuman2kuman, eg 5 E. Coli, Salmonella typosa

• Cacing arkaris

• Pengaruh en6im7 pankreas

• Kolesistitis akut yang berulang7

/ (apita +elekta, 0disi ke tiga, 3ilid 1 4

(lasifikasi


13/49

Kolesititis akut

erjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang terjebakdidalam kantong artmann. Kolesistitis kronik

-erupakan kelainan kandung empedu yang paling umum ditemukan .Penyebabnya hampir selalu batu empedu. Kolesistitis akalkulosa akut

Kolesistitis akut yang terjadi tanpa batu. Kelainan ini sering dijumpaipada penderita sakit berat yang sedang dira;at karena traumamultiple , pasca bedah besar , sepsis, keracunan obat , dan gagalorgan multiple.Penyebab lain penderita yang dipuasakan lama dan dira;at dengannutrisi iv.

(%# $jamsuhidajat dan &im de 'ong !!*)

#athogenesis

3espon peradangan biasanya dicetuskan oleh ' faktor5a. Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang

menimbulkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu

b. Peradangan kimia;i akibat pelepasan lisolesitin akibat kerja

fosfolipase pd lesitin dalam empedu$ dan faktor jaringan lokal lainnya

c. Peradangan bakteri,yang berperan pada 4(2@4 persen pasien

kolesistitis akut,msl eschericia coli,Klebsiella,%treptococcus grup

",%taphylococcus dan Clostridium

5arrison #rinsiprinsip %lmu #en!akit alam,0disi 16

Manfestasi klinis

kolesistitis akut 5& keluhan yang khas adalah kolik perut di sebelah kanan atas

epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh.& Kadang – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau scapula kanan

dan dapat berlangsung sampai


14/49

Kolesistitis akut5a. Kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastriumb. *yeri tekanc. Kenaikan suhu tubuhd. Kadang2kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau scapula kanan dan dapat

berlangsung selama


15/49

adanya abses perikolesistik yang masih kecil

/ Buku Aar %lmu #en!akit alam, F(% 4Kolesistititis kronik5a. !namnesis5

8$ 3P%57$ 3P"5

'$ 3PK5 ri;ayat penyakit batu empedu di keluarga?$ 3P sosial ekonomi5b. Pemeriksaan >sik5

8$ 0nspeksi57$ !uskultasi5'$ Perkusi?$ Palpasi5 nyeri lokal di daerah kandung empedu, tanda -urphy positif,

c. Pemeriksaan penunjang58$ Kolesistogra> oral5 memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung

empedu7$ J%G5 memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung empedu'$ Kolangiogra>5 memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung empedu?$ #ndoscopic 3etrograde Choledocopancreaticography #3CP $5

memperlihatkan adanya batu di kandung empedu dan ductuc choledocus

/ Buku Aar %lmu #en!akit alam, F(% 4

(-=0=%D%A+%+J efinisi

Batu kandung empedu

Cholelithiasis berasal dari kata chole yaitu mengenai empedu, lithos yaitu

batu. &adi cholelithiasis adalah pembentukan batu di dalam kandung empedu.

atu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yangmembentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung

empedu.

J 0tiologi

#embentukan batu kolesterol

Derbentuk

melalui 7

tahap !aitu penenuhan

empedu oleh

kolesterol,pembentukan nidus,kristalisasi dan pertumbuhan batu.#enenuhan kolesterol itu sendiri disebabkan oleh :

Bertambahn!a sekresi kolesterol

#ada keadaan obesitas,diet tinggi kalori dan kolesterol,pemakaianobat !ang mengandung estrogen dan klofibrat.meningkatkan


16/49

sekresi kolestrol biliaris4

#enurunan relatif asam empedu

Adan!a gangguan da!a pengosongan primer kandung empedu.#embentukan batu bilirubinGpigmen

Derbentuk pada gangguan keseimbangan metabolik seperti anemia

hemolitik,dan sirosis hati tanpa didahului infeksi.0.coli

$umber+Buku Ajar ,lmu Bedah#disi -#%#$jamsuhidajat . &im /e 'ong

J (lasifikasi

Batu kolesterolMengandung paling sedikit @)H kolesterol dan sisan!a adalah kalsium

karbonat,kalsium palmitat,kalsium bilirubinat.Derbentukn!a hampir selalu di

kandung empedu,dapat berupa batu soliter atau multiple.#ermukaan!amungkin licinGmultifacet,bulat,berduri dan ada !ang seperti buah murbei.

Batu BilirubinBatu berbentuk tidak teratur,kecil dan umlahn!a ban!ak.2arnan!a

bervariasi antara coklat,kemerahan,samapai hitam,dan berbentuk sepertilumpur atau tanah rapuh.

$umber+Buku Ajar ,lmu Bedah#disi -#%#$jamsuhidajat . &im /e 'ong

• Batu kolesterol, dimana komposisi kolesterol melebihi @)H. Ada tiga

factor penting !ang berperan pada pathogenesis batu kolesterol:14hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu, 4percepatan teradin!a

kristalisasi kolestero, 64gangguan motilitas kandung empedu dan usus.

• Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate !ang mengandung a&

bilirubinate sebagai komponen utama. #athogenesis batu empedu

melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan factor diet. (elebihan aktivitas enim I glucuronidase bakteri dan manusia/endogen4 memegang peran kunci dalam pathogenesis batu pigmen.

5idrolisis bilirubin oleh enim tersebut akanmembentuk bilirubin tak

terkonugasi !ang akan mengendap sebagi calcium bilirubinate. 0nim I

glucuronidase bakteri berasal dari 0.coli dan kuman lainn!a di saluranempedu. 0nim ini dapat dihambat oleh glucarolactone !ang kadarn!a

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

• Batu pigmen hitam !ang ka!a akan residu hitam terekstraksi.

,P/ FK 0,

1. Dipe kolesterol. Dipe pigmen empedu6. Dipe campuran

Deradin!a batu kolesterol adalah akibat gangguan hati !ang

mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarn!a di atas nilai kritiskelarutan kolesterol dalam empedu.

+edangkan tipe pigmen biasan!a adalah akibat proses hemolitik atau

infestasi 0scherichia coli atai Ascaris lumbricoides ke dalam empedu !ang


17/49

dapat mengubah bilirubin diglukuronida menadi bilirubin bebas !ang

mungkin dapat menadi (ristal kalsium bilirubin.

Kapita $elekta Kedokteran jilid -enurut gambaran ma!ros!opis dan !omposisi !imianya" batu empedu di

golongkankan atas ' tiga$ golongan5

1. )atu koestero

erbentuk oval, ber;arna kuning pucatmultifokal atau mulberry dan

mengandung lebih dari 9(F kolesterol. =ebih dari )(F batu empedu adalah

kolesterol batu yang mengandung 4(F kolesterol$.

. )atu pi!men

atu pigmen merupakan 8(F dari total jenis baru empedu yang mengandung

L7(F kolesterol. &enisnya antara lain5

a. atu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen co!lat)

er;arna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan

mengandung kalsium2bilirubinat sebagai komponen utama. atu pigmen

cokelat terbentuk akibat adanya (aktor stasis dan in(eksi sauran

empedu. %tasis dapat disebab!an ole adanya disfungsi s#ngter $ddi"

stri!tur" operasi bilier" dan infe!si parasit . ila terjadi infeksi saluran empedu,

khususnya #. Coli, kadar en6im 2glukoronidase yang berasal dari bakteri akan

dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengi!at

bilirubin men%adi !alsium bilirubinat yang tida! larut. "ari penelitian yang

dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan

terbentuknya batu pigmen cokelat.umumnya batu pigmen cokelat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

b. &atu pigmen itam.

er;arna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk

dan kaya akan sisa 6at hitam yang tak terekstraksi. atu pigmen hitam adalah

tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan emolisis !roni! atau

sirosis ati. atu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymeri'ed

bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Jmumnya batu

pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.. )atu campuran

atu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 7(24(F

kolesterol.

Klasi>kasi batu

dalam kandung empedu


18/49

. #atogenesis

#eningkatan sekresi empedu:(egemukan

iet tinggi kalori(lofibrat

#eningkatan aktivitas hidroksimetilglutaril&koenim

/enim !ang nentukan kecepatan pembentukan kolestrol hati4 *angguan konversi kolesterol menadi asam empedu #enurunan sekresi garam empedu dan fosfolipid oleh hati

/gangguan sintesis hati4 #enurunan aktifitas @ alfa hidroksilase /enim penentu kecepatan sintesis

as,empedu primer4

#enurunan umlah asam empedu

/hilngn!a as.empedu primer dgn cpt dr usus hls ke kolon4

#eningkatan konversi asam kolat adi asam deoksikolat

isertai penggantian cdngn asam kolat oleh cadngn as.deoksikolat/peningktn dehidroksilasi as kholat dan peningktn

pen!erapn as deoksikolat !g baru terbentuk4

*angguan pembentukanvesikel

/vesikel lebih ka!a kolesterol4

Fusi vesikel/men!ebabkan terbentukn!a kristal cair ,memadat

an menadi kristal kolesterol monohidrat4

0ndapan empedu

Batu empedu kolesterol$umber+1arisson2olume 3

0.oli

Aktivitas beta *lukoronidase hidrolisis Bilirubin

Bilirubin tak terkonugasi

Mengendap sbg calcium bilirubinate Batu bilirubin

$umber+Buku Ajar ,lmu Penyakit /alam #'ilid edisi 3J #atofisiologi

Penelitian yang berhubungan dengan batu empedu sebagian besar tentang

batu kolesterol. %edangkan penelitian tentang batu pigmen masih sangat


19/49

terbatas.

Saturasi koestero

Kolesterol, phospolipid lecithin$ dan garam empedu adalah komponen yang

tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu

membentuk micelle yang mudah larut . "i dalam kandung empedu

ketiganya dikonsentrasikan menjadi 429 kali lipat. Pelarutan kolesterol

tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam

keadaan normal antara 857( sampai 85'(. Pada keadaan supersaturasi

dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1:13.Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap. Kadar kolesterol akan

relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut5

2 Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan

lecithin jauh lebih banyak.

2 Orang2orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi


20/49

supersaturasi .

2 "iet tinggi kalori dan tinggi kolesterol ;estern diet$ .

2 Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi.

2 Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada

gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi gangguan sirkulasienterohepatik$.

2 Pemakaian tablet K estrogen$ sekresi kolesterol meningkat dan kadar

chenodeoHycholat rendah. Penelitian lain menyatakan bah;a tablet K

pengaruhnya hanya sampai tiga tahun

Pembentukan *nti )atu 0ukeasi2

0nti batu yang terjadi bisa homogen atau heterogen. 0nti batu heterogen bisa

berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel2sel yang lepas pada

peradangan. 0nti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri

yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu

Pertumbuhan )atu

"i tambah dengan pengendapan . 00 yang dia bekerja sebagai suatu nidus,

dan membentuk suatu pengendapan kolesterol lebih lanjut. Pada tingkat

saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang

lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih

pengkristalan.

6. Manifestasi klinis

*eala !ang paling spesifik dan khas pada pen!akit batu empedu adalah 1. kolik biliaris. +umbatan duktus c!stikus Gductus biliaris komunis oleh batu men!ebabkan .

peningkatan tekanan intralumen dan distensi 2iskus yang tidak dapat diatasi oleh

kontraksi biliaris reperitif . $!eri visera !ang timbul biasan!a hebat terasa sepertimenekanGperih !ang meningkat diepigastrium Gkuadran kanan atas abdomen !ang

sering men!ebar kedaerah antarskapula,skapula kanan atau bahu.

(olik biliaris timbul mendak dan dpt menetap dengan intensitas 1&7 am lalumenghilang dengan cepat dan lambat. (adang diikuti n!eri Grasa perih residual ringan

dikuadran kanan atas !ang dapat menetap 7 am. /emam dan menggigil

menunukkan adan!a komlikasite. (olik biliaris dapat dicetuskan oleh makanan berlemak,makan ban!ak setelah berpuasa angka panang.

$umber+1arisson2olume 3

J asar diagnosis

3namnesis

%etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan

yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap


21/49

makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah

epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. 3asa nyeri lainnya adalah kolik

bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 84 menit, dan kadang baru menghilang

beberapa jam kemudian. imbulnya nyeri kebanyakan perlahan2lahan tetapi pada

'(F kasus timbul tiba2tiba.Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,

disertai mual dan muntah. =ebih kurang seperempat penderita melaporkan bah;a

nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan

nyeri menetap dan bertambah pada ;aktu menarik nafas dalam.

Pemeriksaan $isik

Apabila ditemukan kelainan, biasan!a berhubungan dengan komplikasi, seperti

kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema

kandung empedu, atau pankretitis. #ada pemeriksaan ditemukan n!eri tekan dengan

punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Danda J 4urphy5 sign"

positif apabila n!eri tekan bertambah seH,akurasi H tapi invasif,dan dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis.0+

Memberikan gambaran !ang auh lebih elas sebab echoproben!a ditaruh didekat

organ !ang diperiksa.

M9#

Batu saluran empedu akan terlihat sebagai sin!al intensitas rendah !ang

dikelilingi empedu dengan intensitas tinggi,cocok untuk mendiagnosis batusaluran empedu.

$umber+Buku Ajar ,lmu Penyakit /alam #'ilid edisi 3

1.,#emeriksaan =aboratorium

Didak ada pemeriksaan !ang spesifik untuk batu kandung empedu, kecuali bila teradikomplikasi kolesistitis akut bisa didapatkan leukositosis, kenaikan kadar bilirubin darah

dan fosfatase alkali.

. Foto #olos Abdomen


22/49

(urang lebih 1) H dari batu kandung empedu bersifat radio opak sehingga terlihat pada

foto polos abdomen.

6. (olesistografi

Foto dengan pemberian kontras baik oral maupun intravena diharapkan batu !ang tembussinar akan terlihat. 3ika kandung empedu tidak tervisualisasikan sebaikn!a dilakukan

pemeriksaan ulang dengan dosis ganda at kontras. *oldberg dan ka


23/49

+umber: Mansoer A. etal, 1. (apita +elekta (edokteran. 3ilid %, 0d.6. hal 81)&81.

#enerbit Media Aesculapius, F(%, 3akarta.

*ilai hasil pemeriksaan laboratorium (dalam buku patofisiologi 2ol )

8.Jji eksresi empeduDungsinya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan

mengekresikan pigmen.

)iirubin direk 0terkonu!asi2 merupakan bilirubin yang telah

diambil oleh sel2sel hati dan larut dalam air.-akna klinisnya mengukur

kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresi pigmen

empedu. ilirubin ini akan meningkat bila terjadi gangguan eksresi

bilirubin terkonjugasi.

*ilai normal 5

(,82(,' mg+dl

)iirubin indirek 0tidak terkonu!asi2 merupakan bilirubin yang

larut dalam lemak dan akan meningkat pada keadaan hemolitik lisis

darah$.

*ilai normal 5

(,72(,9 mg+dl

)iirubin serum tota merupakan bilirubin serum direk dan total

meningkat pada penyakit hepatoselular

*ilai normal 5

(,'28,( mg+dl

)iirubin urin / biirubinia merupakan bilirubin terkonjugasi dieksresidalam urin bila kadarnya meningkat dalam serum, mengesankan

adanya obstruksi pada sel hatiatau saluran empedu. Jrin ber;arna

coklat bila dikocok timbul busa ber;arna kuning.

*ilai normal 5

( nol$

7.Jji en6im serum!sparte aminotransferase !% + %GO $ dan alanin aminotransferase!= + %GP$ merupakan en6im intrasel yang terutama berada di jantung,hati, dan jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak seperti

nekrosis atau terjadi perubahan permeabilitas sel dan akan meningkatpada kerusakan hati. *ilai normal AST S!"T dan A#T S!PT 5 5-5unit/m.!lkaline posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalamempedu, kadarnya akan meningkat jika terjadi obstuksi biliaris. $ilai normalnya : 3%&1'% ()# atau '&* unitdl.

J #enatalaksanaan


24/49

09# terapeutik dengan melakukan sfingteretomi endoskopik untuk

mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi .+elanutn!a batu didalamsaluran empedu dikeluarkan dengan basket ka


25/49

& 2anita hamil

& #en!akit hati !ang kronis

& (olik empedu berat atau berulang&ulang

& (andung empedu !ang tidak berfungsi. 1

0fek samping pengobatan A !ang terlalu lama menimbulkan kerusakan jaringanhati terjadi peningkatan transaminase serum nausea dan diare.

Asam 0rsodioxycholat (0/7A) merupakan alternatif lain !ang dapat diterima dan tidak

mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namun hargan!a lebih mahal. #ada saat

ini pemakaiann!a adalah kombinasi antara A dan A, masing&masing dengandosis @,8 mgGkg berat badanGhari. ianurkan dosis terbesar pada sore hari karena

keenuhan cairan empedu akan kolesterol mencapai puncakn!a pada malam hari. 1

Mekanisme kera dari A adalah menghambat kerja dari en8im 149 Ko:a reduktase

sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu. (ekurangan laindari terapi disolusi ini selain hargan!a mahal uga memerlukan


26/49

mereka sepakat bahprostat.. )uscopan PusKomposisi 5 iosina *2butilbromida 8( mg, parasetamol 4(( mg,.0ndikasi 5 *yeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastik padasaluran uriner, bilier, dan organ genital ;anita.

4. a6i. *aCl (,) F berisi %odium Clorida + *atrium Clorida yang dimana kandunganosmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh.ii. *aCl ' F berisi %odium Clorida + *atrium Clorida tetapi kandunganosmolalitasnya lebih tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh.

5-=A$*%D%+


27/49

efinisi

(olangitis akut merupakan superimposa infeksi bakteri !ang teradi pada

obstruksi saluran bilier, terutama !ang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula

ditimbulkan oleh neoplasma ataupun striktur.

#atofisiologi

Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran

bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. +aluran bilier !ang

terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami pada umumn!a tidak akan

menimbulkan cholangitis. +aat ini diperca!a bah@H4 namun lebih arang terdapat pada kultur darah /&1H4.

+aluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu tetap

steril karena terdapat aliran empedu !ang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri

seberti immunoglobulin. 5ambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi

kontaminasi bakteri. (ontaminasi bakteri dari saluran bilier saa tidak menimbulkan

cholangitis secara klinis kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi

bilier diperlukan bagi terbentukn!a cholangitis.

Dekanan bilier normal berkisar antara @ sampai 17 cm. #ada keadaan bactibilia

dan tekanan bilier !ang normal, darah vena hepatica dan nodus limfatikus perihepatik

bersifat steril, namun apabila terdapat obstruksi parsial atau total, tekanan intrabilier akan

meningkat sampai 1>& cm 5-, dan organisme akan muncul secara cepat pada darah

dan limfa. emam dan menggigil !ang timbul pada cholangitis merupakan hasil dari


28/49

bacteremia sistemik !ang ditimbulkan oleh refluks cholangiovenososus dan

cholangiolimfatik.

#en!ebab tersering dari obstruksi bilier adalah choledocholithiasis, striktur inak,

striktur anastomosis bilier&enterik, dan cholangiocarcinoma atau karsinoma periampuler.

+ebelum tahun 1>)&an batu choledocholithiasis merupakan >)H pen!ebab kasuscholangitis !ang tercatat.

%nsidensi

i Amerika +erikat, holangitis cukup arang teradi. Biasan!a teradi bersamaan

dengan pen!akit lain !ang menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia /misal: setelah

prosedur 09#, 1&6H pasien mengalami cholangitis4. 9esiko tersebut meningkat apabila

cairan pe


29/49

holangitis seringkali teradi secara sekunder karena batu empedu !ang

mengobstruksi ductus choledochus, oleh karena itu memiliki faktor resiko !ang sama

dengan cholelithiasis. #revalensi batu empedu tertinggi terdapat pada orang&orang

berkulit terang keturunan 0ropa utara, uga pada populasi 5ispanik, +uku&suku asli

amerika, dan %ndian #ima.+ebagai tambahan, populasi Asia tertentu dan penduduk negara dimana insidensi

parasit intestinal tinggi uga memiliki resiko !ang lebih tinggi. -rang Asia lebih mungkin

memiliki batu primer karena infeksi bilier kronis, parasit, stasis bilier, dan striktur bilier.

holangitis p!ogenik 9ekuren arang teradi di Amerika +erikat. -rang kulit hitam

dengan pen!akit sickle cell anemia memiliki resiko !ang lebih tinggi.

2alaupun batu empedu lebih sering teradi pada


30/49

*eala&geala lain !ang dapat teradi meliputi: 3aundice, demam, menggigil dan

kekakuan /rigors4, n!eri abdomen, pruritus, tina !ang acholis atau h!pocholis, dan

malaise.

9i


31/49

pasien dengan cholec!stitis memiliki choledocholithiasis, kira&kira 1H pasien pasca

cholec!stectom! memiliki choledocholithiasis !ang tersisa. +ebagian besar

choledocholithiasis bersifat simtomatik, sementara sebagian dapat bersifat asimtomatik

selama bertahun&tahun.

Dumor !ang bersifat obstruktif dapat men!ebabkan cholangitis. -bstruksi parsial berhubungan dengan peningkatan tingkat infeksi dibandingkan dengan obstruksi

neoplastik total. Dumor&tumor !ang dapat men!ebabkan cholangitis adalah:

o (anker pancreas

o holangiocarcinoma

o (anker ampulla vateri

o Dumor porta hepatis atau metastasis

#en!ebab lain !ang dapat menimbulkan cholangitis adalah:

o +triktur atau stenosis

o Manipulasi B secara endoskopik

o holedochocele

o +clerosing cholangitis /dari sklerosis bilier4

o A%+ cholangiopath!

o %nfeksi cacing Ascaris lumbricoides.

iagnosis iferential

o holec!stitis dan kolik Bilier

o #en!akit ivertikuler

o 5epatitis

o %skemia mesenterikao #ancreatitis

o +hock +eptik

iagnosis lain !ang perlu dipertimbangkan:

o +irosis

o =iver Failure

o Abses hepar

o Appendicitis accuta

o lcus pepticum !ang mengalami perforasi

o #!elonephritis

o iverticulitis colon kanan

#emeriksaan #enunang

i =aboratorium

#emeriksaan darah rutin: =eukositosis: #ada pasien dengan cholangitis, @H

memiliki sel darah putih melebihi 1).)))Gm=, dangan angka rata&rata 16.)). #asien


32/49

sepsis dapat leukopenik.

#emeriksaan elektrolit dengan fungsi ginal dapat dilakukan. #emeriksaan kadar

kalsium darah diperlukan untuk memeriksa kemungkinan pancreatitis, !ang dapat

menimbulkan hipokalsemia, dicurigai. Des fungsi liver kemungkinan besar konsisten

dengan keadaan cholestasis, hiperbilirubinemia terdapat pada >>&1))H pasien dan peningkatan kadar alkali fosfatase pada @>H pasien. +*-D dan +*#D biasan!a sedikit

meningkat.

#DD dan a#DD biasan!a tidak meningkat kecuali bila terdapat sepsis !ang

menimbulkan (oagulasi intravaskuler diseminata /%4 atau apabila terdapat sirosis pada

pasien tersebut. #emeriksaan koagulasi tersebut diperlukan apabila pasien memerlukan

intervensi operatif. *olongan darah, screening darah dan crossmatch biasan!a dilakukan

apabila pasien memerlukan cadangan darah untuk operasi.

(adar &reactive protein dan =0 pada umumn!a meningkat. (ultur darah /

set4: antara )H dan 6)H kultur darah memberikan hasil !ang positif, ban!ak

diantaran!a menunukkan infeksi polimikrobial

5asil urinalisis biasan!a normal

=ipase: keterlibatan ductus choledochus bagian ba


33/49

operator dan pasien /kadar lemak pasien dll4, tidak mampu untuk melihat ductus c!sticus,

dan penurunan sensitivitas bagi batu saluran empedu distal. 5asil +* !ang normal tidak

dapat men!ingkirkan diagnosis cholangitis.

0ndoscopic retrograde cholangiopancreatograph! /09#4 merupakan

pemeriksaan !ang bersifat diagnostik dan terapeutik, dan merupakan kriteria standar bagi pencitraan sistem bilier. 09# han!a dilakukan bagi pasien !ang memerlukan intervensi

terapeutik. #asien dengan kecurigaan klinis !ang tinggi bagi cholangitis sebaikn!a segera

dilakukan 09#. 09# memiliki tingkat keberhasilan !ang besar />H4 dan dianggap

lebih aman daripada intervensi bedah dan percutaneus.

#enggunaan 09# sebagai alat diagnostik memiliki tingkat komplikasi sebesar

1,6>H dan tingkat mortalitas sebesar ),1H. (omplikasi utama dari 09# terapeutik

sebesar 8,7H dan tingkat mortalitasn!a sebesar ),7H. (omplikasin!a meliputi

pancreatitis, perdarahan, dan perforasi.

#emeriksaan D bersifat tambahan dan dapat menggantikan +*. D helical atau

spiral dapat meningkatkan pencitraan saluran bilier. D cholangiograph!

mempergunakan at kontras !ang diambil oleh hepatosit dan disekresi menuu saluran

bilier. 5al ini meningkatkan kemampuan untuk memvisualisasikan batu radioluscent dan

meningkatkan tingkat deteksi dari patologi bilier lain. uctuc intrahepatik dan

ekstrahepatik dan inflamasi saluran bilier dapat terlihat pada D scan. Batu empedu tidak

dapat terlihat dengan baik pada D +can biasa,

(euntungan dari D adalah: (emampuan untuk melihat proses patologis lain

!ang merupakan pen!ebab ataupun komplikasi dari cholangitis /misal: tumor ampulla,

cairan pericholec!stic, abses hepar4. iagnosis diferential uga kadang dapat terlihat

/misal: diverticulitis kolon kanan, nekrosis papilla, sebagian bukti p!elonephritis, iskemia

mesenterium, dan appendi" !ang ruptur. eteksi patologi bilier dengan D

cholangiograph! le


34/49

antung, neurostimulator, prosthese logam dan implan pada penis. 9esiko M9# pada

kehamilan masih belum diketahui.

#ada umumn!a, foto polos abdomen tidak ban!ak membantu pada diagnosis

cholangitis akut. %leus dapat diamati pada kasus tersebut. Antara 1)&6)H batu empedu

memiliki cincin kalsium, sebagai akibatn!a bersifat radioopak. Foto abdomen dapatmenunukkan udara dalam saluran bilier setelah manipulasi endoscopik apabila pasien

mengalami cholec!stitis emph!sematosa, cholangitis, ataupun fistula cholec!stic&enteric.

dara dalam dinding kandung empedu mengindikasikan cholec!stitis emph!sematosa.

#emeriksaan lain

+cintigrafi bilier /hepatic ,&dimeth!liminodiacetic acid P5%AQ dan diisoprop!l

iminodiacetic acid P%+%AQ4. +can 5%A dan %+%A merupakan ui fungsional dari

kandung empedu. -bstruksi B menimbulkan nonvisualisasi dari usus kecil. +can

5%A pada obstruksi total dari saluran bilier tidak memperlihatkan saluran bilier.

(euntungann!a adalah kemampuan untuk menilai fungsi empedu dan hasiln!a dapat

positif dapat muncul sebelum pembesaran ductus dapat dilihap melalui +*.

(erugiann!a adalah apabila terdapat kadar bilirubin !ang tinggi /O7,74 dapat

menurunkan sensitifitas pemeriksaan ini. (eadaan baru makan atau tidak makan selama

7 am uga dapat mempengaruhi pemeriksaan ini, selain itu pencitraan anatomis bagi

struktur&struktur lain selain saluran bilier tidak memungkinkan. #emeriksaan ini

memerlukan


35/49

mungkin memerlukan pemantauan di % dan dukungan vassopressor. +ebagian besar

pasien akan merespon terhadap tindakan ini. $amun, saluran empedu !ang mengalami

obstruksi harus didrainase sesegera mungkin setelah pasien stabil. +ekitar 18H pasien

tidak akan merespon terhadap terapi antibiotik intravena dan resusitasi cairan, dan

dekompresi bilier darurat mungkin diperlukan. ekompresi bilier dapat diakukan melalui

endoskopi, melalui rute transhepatic percutaneus, ataupun secara bedah. #emilihan

prosedur tersebut sebaiknn!a berdasarkan pada tingkat dan sigat obstruksi bilier. #asien

dengan choledocholithiasis atau keganasan periampuler paling baik ditangani

menggunakan pendekatan endoskopik, dengan sphincterotom! dan pengangkatan batu,

atau dengan penempatan stent bilier secara endoskopi. #ada pasien dengan obstruksi !ang

lebih proksimal atau terletah pada perihiler, atau pen!akitn!a disebabkan striktur pada

anastomosis enterik&bilier, atau apabila usaha melalui alur endoskopi mengalami

kegagalan, drainase transhepatik perkutaneus dipergunakan. Apabila 09# atau #Dtidak memungkinkan, operasi darurat dan dekompresi ductus choledochus dengan D tube

mungkin diperlukan untuk men!elamatkan n!a


36/49

dikombinasikan dengan prosedur endoskopik untuk memudahkan le


37/49

leukositosis berat pertimbangan terjadi empiema dan perforasi

kandung empedu

%erum transaminase naik$

%erum fosfatase alkali naik$

Pemeriksaan Penunan!:

J%G besar, bentuk, penebalan dinding, batu, saluran empedu ekstra

hepatik.%kintigra> saluran empedu dengan 6at radioaktif 0"! gambaran duktus

koledochus, tanpa gambaran kandung empedu

Penataaksanaan:akut5

istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, penghilang nyeriseperti petidin dan antispasmodic, antibiotik golongan ampisilin, sefalosporindan metronida6ol.Kronis5 kolisistektomi

Pro!nosis:Penyembuhan spontan didapatkan pada @4F kasus, sekalipun kandungempedu menjadi tebal, >brotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi.

idak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang2kadang kolesistitis akutberkembang secara cepat menjadi gangren, empiema, dan perforasi kandungempedu, >stel, abses hati atau peritonitis umum. al ini dapat dicegahdengan pemberian antibiotik dia;al.

indakan bedah akut pada pasien tua 94 th mempunyai prognosis

jelek,disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah.

%umber5 0lmu Penyakit "alam jilid 8 edisi /

78%8*9*3S*S


38/49

e;nisi:

Kolelitiasis kalkuli+kalkulus,batu empedu$ merupakan suatu keadaan dimanaterdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu vesika felea$ yangmemiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.

Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas ?( tahunterutama pada ;anita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu 5 obesitas, usialanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

Patoo!i:

atu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yangterdiri dari 5 kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asamlemak, fosfolipid lesitin$ dan elektrolit.atu empedu memiliki komposisi yang terutama terbagi atas ' jenis 5


39/49

8. batu pigmen7. batu kolesterol'. batu campuran kolesterol dan pigmen$

(-=0=%D%A+%+, (-=0+%+D%D%+, A$ (-=0+DA+%+ -leh dr. 5err! +et!a

Cudha tama, +p. B M5(es Fina+

%tioo!i:

#tiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti,adapun faktor

predisposisi terpenting, yaitu 5 gangguan metabolisme yang menyebabkanterjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandungempedu. Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting

dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedukolesterol mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedudengan cara yang belum diketahui sepenuhnya$ untuk membentuk batuempedu.


40/49

%tatis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan

supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapanunsur2insur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasmespingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Daktor hormonalhormon kolesistokinin dan sekretin$ dapat dikaitkan denganketerlambatan pengosongan kandung empedu.

0nfeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukanbatu. -ukus meningkatakn viskositas empedu dan unsur sel atau bakteridapat berperan sebagai pusat presipitasi+pengendapan.0nfeksi lebih timbulakibat dari terbentuknya batu ,dibanding panyebab terbentuknya batu.

Pato;sioo!i:

)atu pi!men

atu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini 5bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemakPigmen bilirubin$ pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu.ilirubin terkonjugasi karna adanya en6im glokuronil tranferase bila bilirubintak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya en6im

glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkanpresipitasi+pengendapan dari bilirubin tersebut. 0ni disebabkan karena bilirubintak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lamakelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisamenyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.

Pigmen bilirubin$ tak terkonjugasi dalam empeduB!kibat berkurang atau tidak adanya en6im glokuronil tranferaseBPresipitasi + pengendapanBerbentuk batu empedu

Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalanoperasi )atu koestero

Kolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan berpengaruhdalam pembentukan empedu. Kolesterol bersifat tidak larut dalam air,kelarutan kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitinfosfolipid$.

Proses degenerasi dan adanya penyakit hatiBPenurunan fungsi hatiBPenyakit gastrointestinal Gangguan metabolismeB B-al absorpsi garam empedu M Penurunan sintesis pembentukan$ asamempeduBPeningkatan sintesis kolesterolBerperan sebagai penunjangiritan pada kandung empedu M %upersaturasi kejenuhan$ getah empedu olehkolesterol


41/49

B BPeradangan dalam Peningkatan sekresi kolesterolkandung empeduB BKemudian kolesterol keluar dari getah empeduPenyakit kandung B

empedu kolesistitis$Pengendapan kolesterolBatu empedu

)39= 78%S9%"78!da ' kondisi pembentukan batu kolesterol5ondisi 1: kenaikan -G CO! reduktase berfungsi untuk retlimetingen6im+menstok en6im.

ondisi :penurunan 9 alfa hidroksinase fungsi untuk sintesis asam empedu

ondisi : penuruan -"3 ' fungsi untuk sekresi lesitin.

)39= P*


42/49

7.Jji en6im serum

!sparte aminotransferase !% + %GO $ dan alanin aminotransferase != +%GP$ merupakan en6im intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan

jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak seperti nekrosis atauterjadi perubahan permeabilitas sel dan akan meningkat pada kerusakan hati.

*ilai normal !% + %GO dan != + %GP 5 42'4 unit+ml.!lkaline posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu,kadarnya akan meningkat jika terjadi obstuksi biliaris. *ilai normalnya 5 '(287( 0J+= atau 72? unit+dl.

Pemeriksaan dia!nostic:

1. "onsen abdomen / pemeriksaan sinar > / $oto poos abdomen"apat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu.!kurasi pemeriksaannya hanya 8427( F. etapi bukan merupakanpemeriksaan pilihan.

. oan!io!ram / koan!io!ra; transhepatik perkutan Naitu melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier.Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semuakomponen sistem bilier duktus hepatikus, ". koledukus, ". sistikus dankandung empedu$ dapat terlihat. -eskipun angka komplikasi darikolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dansyok septik.

. %"6P 0 %ndoscopic "etro!rade 6hoan!io Pancreato!raphi2 Naitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktuspancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut.Dungsi #3CP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier danmemudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untukmengambil batu empedu, selain itu #3CP berfungsi untuk membedakanikterus yang disebabkan oleh penyakit hati ikterus hepatoseluler denganikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untukmenyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien2pasien yang kandungempedunya sudah diangkat.#3CP ini berisiko terjadinya tanda2tanda perforasi+infeksi

Penataaksanaan:

on )edah, yaitu 5

herapi Konservatif Pendukung diit 5 Cairan rendah lemak

Cairan 0nfus

Pengisapan *asogastrik

!nalgetik

!ntibiotik

0stirahat

$armako 9herapi

Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untukmelarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun darikolesterol.at pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasienyang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. atu2batu ini terbentuk


43/49

karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi olehgaram2garam empedu dan lesitin. Jntuk melarutkan batu empedu tersediaKenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. -ekanisme kerjanya berdasarkanpenghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empeduberkurang dan batu dapat melarut lagi. herapi perlu dijalankan lama, yaitu 5' bulan sampai 7 tahun dan baru dihentikan minimal ' bulan setelah batu2

batu larut. 3ecidif dapat terjadi pada '(F dari pasien dalam ;aktu 8 tahun ,dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan.

1."anitidinKomposisi 5 3anitidina Cl setara ranitidina 84( mg, '(( mg+tablet, 4( mg+mlinjeksi.0ndikasi 5 ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina,ulkus duodenum, hiperekresi asam lambung "alam kasus kolelitiasisranitidin dapat mengatasi rasa mual dan muntah + anti emetik$.Perhatian 5 pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinomalambung, dan tidak dianjurkan untuk ;anita hamil.

.)uscopan 0ana!etik /anti nyeri2Komposisi 5 iosina *2bultilbromida 8( mg+tablet, 7( mg+ml injeksi0ndikasi 5 Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih ;anita.Kontraindikasi 5 Glaukoma hipertro>prostat.

. )uscopan PusKomposisi 5 iosina *2butilbromida 8( mg, parasetamol 4(( mg,.0ndikasi 5 *yeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastikpada saluran uriner, bilier, dan organ genital ;anita.

4. a6i. *aCl (,) F berisi %odium Clorida + *atrium Clorida yang dimana kandunganosmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh.ii. *aCl ' F berisi %odium Clorida + *atrium Clorida tetapi kandunganosmolalitasnya lebih tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasmatubuh.

Pembedahan 6hoesistektomy

-erupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitisatau pada cholelitisis, baik akut +kronis yang tidak sembuh dengan tindakankonservatif.

Sumber:

Brunner ; +uddart.))1.(epera. iagnosa (epera


44/49

2ilkison, 3udit M. )). Buku +aku iagnisis (epera


45/49

Penatalaksanaan5

• Konservatif

=isis batu dengan obat2obatandisolusi

=itotripsi #%E=$

• erapi "iet

makanan cair rendah lemak. hindari kolesterol yang tinggi

terutama lemak he;ani. %uplemen bubuk tinggi protein dankarbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun

makanan tambahan seperti5 buah yang dimasak, nasi ketela,daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti,kopi + teh.

• Operatif

Open kolesistektomi

Kolesistektomi laparoskopik

Kolesistektomi mini laparotomi

Kolesistotomi

#3CP


46/49


47/49

(-=0=%D%A+%+, (-=0+%+D%D%+, A$ (-=0+DA+%+ -leh dr. 5err! +et!a

Cudha tama, +p. B M5(es Fina+

-. pa yang dimaksud kolestitis akut ?

1/. Pato"isiologi patogenesis kolenstitis akut ?11. 0aktor resiko kolesistitis akut ?

12. Empiema 0 ?

13. )idrops 0 ?

1&. ejala dan tanda penyakit batu empedu ?

1'. Tanda dan gejala kolesistitis akut ?

TEP+Penataaksanaan :

&ika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. *yeri yanghilang2timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangimakanan berlemak.

&ika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telahdilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatankandung empedu 0koesistektomi2. Pengangkatan kandung empedu tidakmenyebabkan kekurangan 6at gi6i dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukanpembatasan makanan.

Pilihan penatalaksanaan antara lain 58. Kolesistektomi terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan koeitiasissimtomatik . Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cederaduktus biliaris yang terjadi pada (,7F pasien. !ngka mortalitas yang dilaporkanuntuk prosedur ini kurang dari (,4F. 0ndikasi yang paling umum untuk kolesistektomiadalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

7. Kolesistektomi laparaskopi

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 8))( dan sekarang inisekitar )(F kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. @(2)(F batu empedu di0nggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibandingoperasi normal (,82(,4F untuk operasi normal$ dengan mengurangi komplikasi pada

jantung dan paru. andun! empedu dian!kat meaui sean! yan!dimasukkan e?at sayatan keci di dindin! perut.0ndikasi a;al hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitisakut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulaimelakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batuduktus koledokus. %ecara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedurkonvensional adalah dapat mengurangi pera;atan di rumah sakit dan biaya yang

dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikankosmetik. -asalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini,berhubungan dengan insiden komplikasi


48/49

Gambar 4.Kolesistektomilaparaskopi 84

'. "isolusi

medis

-asalah umumyang mengganggusemua 6at yangpernah digunakanadalah angkakekambuhan yangtinggi dan biayayang dikeluarkan.@at disousi hanyamemperihatkanman(aatnya untuk batu empedu enis koestero. Penelitian prospektif acak dari asam

Henodeoksikolat telah mengindikasikan bah;a disolusi dan hilangnya batu secaralengkap terjadi sekitar 84F. &ika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada4(F pasien.8( Kurang dari 8(F batu empedu dilakukan cara ini dan sukses. 7 "isolusimedis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batukolesterol diameternya L 7( mm, batu kurang dari ? batu, fungsi kandung empedubaik dan duktus sistik paten. 7

?. "isolusi kontak

-eskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten ,etil-er-&util-Eter -#$$ ke dalam kandung empedu meaui kateter yan! dietakkanper kutan teah terihat e(ekti( daam mearutkan batu empedu pada pasien2pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angkakekambuhan yang tinggi 4(F dalam 4 tahun$.

4. =itotripsi Gelombang #lektrosyok #%E=$

%angat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya2manfaat pad saatini memperlihatkan bah;a prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar2benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

Gam

bar


49/49

dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjutsebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis

9. #ndoscopic 3etrograde Cholangiopancreatography #3CP$

Pada #3CP, suatu endoskop dimasukkan meaui muut& keron!kon!an&ambun! dan ke daam usus haus. @at kontras radioopak masuk ke daam

sauran empedu meaui sebuah sean! di daam s;n!ter oddi. Padas;n!terotomi& otot s;n!ter dibuka a!ak ebar sehin!!a batu empedu yan!menyumbat sauran akan berpindah ke usus haus. #3CP dan s>ngterotomitelah berhasil dilakukan pada )(F kasus. Kurang dari ? dari setiap 8.((( penderitayang meninggal dan '29F mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih amandibandingkan pembedahan perut. #3CP saja biasanya efektif dilakukan padapenderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telahdiangkat

Gambar 9.#ndoscopic 3etrograde

Cholangiopancreatography #3CP$

entero lbm 4 cahyo

Documents