enterocolitis necrotizante- neonatología

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Enterocolitis Necrotizante Dra. Claudia Cannizzaro Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”

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Page 1: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Dra. Claudia Cannizzaro Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”

Page 2: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Síndrome clínico-quirúrgico Multifactorial Característica: Necrosis de la

pared intestinal Es la causa más frecuente de

abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada

Page 3: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Cual es la magnitud del problema?•1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g [NICHD] 10%-15% < 1500 g [NICHD]

•Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 % •Morbilidad alejadaMorbilidad alejada

Page 4: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Afecta al 14% de los < 1500 g

Nacen 700.000 al año

2.500 niños con ECN

Page 5: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Cuál es el problema

Etiología desconocida

Patogénesis compleja

Tratamiento heterogéneo

No hay estrategias de prevención

Page 6: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Etiología desconocida

“Multifactorial” varios disparadores

cascada de eventos que finalizan en

necrosis intestinal

Page 7: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo!

1. PREMATUREZ

2. Alimentación

3. Colonización bacteriana

4. Isquemia intestinal

Page 8: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Factores de riesgo en el prematuro

Hipoclorhidria (1ª defensa)

Déficit enzimático/mucina I

Hipomotilidad (Berseth)

Déficit inmunológico

Malabsorción (Co2/ H+)

Page 9: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Alimentación (>90% de los RN con ECN comieron)

Hipótesis:1. Osmolaridad2. Progresión3. Administración4. Fórmula “Solo existen evidencias a favor de la LH vs.

fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)

Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.

Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)

Page 10: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Colonización bacteriana

“Indispensable para el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.)

BG- (fermentadoras) enterotox.Staph: toxina δ (citolítica)Anaerobios: enterotoxinas

Bacterias

Virus Hongos

E. Coli Coxackie B

Cándida

Klebsiella Coronav.

Enterococo

Rotavirus

Clostridium

Stphylo(Toxina δ)

Enterobact

Page 11: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Isquemia intestinal Redistribución del flujo Reclutamiento y relajación de vasos > captación de

O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa

Radicales libres (> demanda oxidativa)

Enlentecimiento del flujo DAP Vasoconstrictores (cocaina)

Page 12: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2

Enterocolitis Necrotizante

Alimentación

Toxinas

Trasloc/col. Bacteriana

Injuria de mucosa

Permeabilidad

Bacterias

Isquemia

Prematurez

Injuria de la

mucosa

Page 13: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Lesión de la mucosa (úlcera) Fermentación intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforación Peritonitis

Page 14: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante necrosis y “burbujas” (neumatosis en

serosa)

Page 15: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Anatomía patológica “Neumatosis

intestinal”

Page 16: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Presentación clínica en el prematuro (90%)

Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”

Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra “diferente”

Page 17: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Insidiosa RNPT

convaleciente Estable Factores de riesgo

- (nuevos) Síntomas

inespecíficos 2-4 semana

Fulminante RNPT o RNT Enfermo Factores de

riesgo+ Shock Cuadro abdominal

definido 1ª semana de vida

Page 18: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Gastrointestinales

Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa

Sistémicos

Inestabilidad Tº Letargo Apnea ó Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusión/ shock Alteración de

coagulación

Page 19: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Distensión abdominal

Edema de pared

Page 20: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Radiología:

“Elemento clave para hacer diagnóstico”

Page 21: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Íleo Aumento del aire

intestinal

Page 22: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Neumatosis Signo de revoque (edema)

Page 23: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Neumatosis intestinal

Page 24: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Portograma aéreo

Neumoperitoneo

Neumatosis

Page 25: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Neumoperitoneo

Page 26: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo: siempre es por ECN???

Page 27: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

NO!!

Page 28: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Valorar también:

Laboratorio: Hemograma

Plaquetopenia? Coagulación (CID)

Función renal Función hepática

Cultivos

Page 29: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)

Estadio ECN

Signos sistémicos Signos intestinal.

Signos Rx

Sospecha IA

Inest. Tº, apnea, bradic., letargia

Distensión, resíduo, SOMF

(N)Íleo moderado

Sospecha IB

Idem +Sangrado intestinal+

Idem

Definida IIA

Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis

Definida IIB

Idem+ acidosis ó plaquetopenia

+Pared c/ edema, celulitis, masa abd.

+portograma c/s ascitis

Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia

+signos de peritonitis

Idem+ ascitis definida

Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo

Page 30: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Tratamiento Clínico:1. Reposo intestinal (SOG, aspiración

contínua??)2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)

Reposición H-E adecuada (Balance c/4-6 hs)Hto≥40%, plaquetas y coagulaciónTAM adecuada a EG (dopamina?)

Oxigenación adecuada↓ Gasto cardíaco

Corregir acidosis Optimizar volemia

Page 31: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Soporte ventilatorio (ARM)

Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)

ATB

NPT (evitar catabolismo)

Page 32: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Uso preventivo de probióticos “Normalización de la flora intestinal “

(Millar, Arch Dis in Child/03) ↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten

con los gérmenes patógenos

A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y

gravedad de ECN y muerte relacionada Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y

gravedad de ECN y muerte relacionada

Page 33: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Uso de probióticos en prevención de NEC(live microbial supplements)

Cochrane I. 1, 11-2007: Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants AlFaleh K, Bassler

Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administración profiláctica de probióticos enteralales vs placebo/ no trat en la prevención de NEC severa y/o sepsis en RNPT

Primary outcomesSevere NEC (stage II or more) as per Bell's criteria (Bell 1978; Walsh 1986)

Nosocomial sepsis, defined as positive blood or cerebrospinal fluid cultures

Secondary outcomesAll cause neonatal mortality

Any NEC (according Bell's criteria) The composite of nosocomial sepsis or NEC or death Systemic infection with the supplemented organism Duration of total parenteral nutrition (days) Time to establish full enteral feeds (days) Duration of hospitalization (days) Neurodevelopmental impairment i.e. rates of cerebral palsy , cognitive delay,

deafness, blindness or their composite reported at 18 months corrected age or later.

9 trials: 1425 RN

Page 34: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Uso de probióticos en prevención de NEC(live microbial supplements) Resultados

Enteral supplementation of probiotics reduced the risk of severe NEC and mortality in preterm infants. This analysis supports a change in practice in premature infants > 1000 g at birth. Data regarding outcome of ELBW infants could not be extracted from the available studies

Page 35: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Resultados

Page 36: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonatesFoster J, Cole M. Cochrane; 11/2003

Objetivos: Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de

NEC sin provocar efectos adversos. Selección: Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g Resultados: 5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN

IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:

NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)

Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)

Page 37: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonatesFoster J, Cole M. Cochrane; 11/2003

IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:

NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)

Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)

Page 38: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

¿ Son útiles los ANTIBIOTICOS ORALES para prevenir laENTEROCOLITIS NECROTIZANTE en neonatos de Bajo Peso y Pretérmino ?

Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis (NEC) in low birth weight or preterm infants. Cochrane Review Issue 2, 2002.

OBJETIVO:Evaluar el beneficio y posibles factores adversos de la administración enteral de ANTIBIOTICOS y la prevención de la Enterocolitis Necrotizante.

INTERVENCION:Administrar antibióticos orales (intervención) vs. placebo o nada (controles).

INDICADORES DE RESULTADOS:Enterocolitis necrotizante (NEC), Muerte por cualquier causa, Muerte por NEC, Resistencia bacteriana.

Resultados: 5 trials (456 RN)

Page 39: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Resultados

Page 40: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Tratamiento quirúrgico

Perforación: “Neumoperitoneo”

Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”

Page 41: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Sospecha Definida Avanzada

Observación Indicaciones relativas Cirugía

(sospecha de gangrena)

Sin indicación Neumoperitoneo

Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía

Negativa Positiva

Page 42: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)

Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)

Volumen> de 0.3 cc

Color marrón (achocolatado) ó Gram + para bacterias

Page 43: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante Necrosis intestinal (sin perforación)

Page 44: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico

Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrótico Eliminar pus, MF, detritus

“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”

Page 45: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Drenaje o laparotomía1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV

74%5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV

59%6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP)

SV 25%7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%

Page 46: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Blakely, et al (Ped, Abril/2006)

n : 156 51% DP n: 80 49% Lap

n:76 SV al alta: 46% 57% SV 20m c/DN: 63% 38% SV 20m s/DN: 37% 62%

Page 47: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! Debe ser colocado para NEC/Neumoperitoneo

probado Debe indicarse laparotomía si no hay franca

mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con

plastrones/masas Si se requiere un 2º drenaje es indicación de

laparotomía

Page 48: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Enterocolitis Necrotizante

Estrategias

Trabajar en equipo Evaluación conjunta y continua Realizar más estudios

multicentricos, randomizados Prevenir la prematurez!!!

Page 49: Enterocolitis Necrotizante- neonatología

Muchas

gracias!!