entre&en’de’l’anesthésie’’ tg... · 2013. 3. 30. · arreter les agents anesthesiques...
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Entre&en de l’anesthésie
DIU Main&en des compétences en anesthésie pédiatrique
Février 2013 Dr Thibault Gsell
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Objec&fs
Garan&r en per-‐opératoire:
• L’anesthésie-‐analgésie • L’amnésie • Les condi&ons opératoires • La sécurité du pa&ent
Préparer la phase de réveil
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Bases de pharmacologie
required for a drug to go from the central compart-ment to the effect site and to reach an effect siteconcentration associated with the target effect.
In adult devices, to reduce this lag time, improve-ment has been made to target directly the effect siteconcentration instead of plasma concentration. Thisapproach requires the knowledge of the rate con-stant called ke0 between plasma and effect site. Incontrast with adults, this rate constant still remainsunknown in children and for this reason, up to now,TCI can be performed only using a plasma targetconcentration in children.
The general criteria for the selection of a PK modelin pediatrics should be, as in adults:• Linear PK parameters within the therapeutic
range defined by the approved doses.
• A model including significant covariates to opti-mize its performance in as many patients aspossible.
• A model adapted to the pediatric population andpublished in a scientific peer-reviewed journal.
• A model validated prospectively by studies givingacceptable performance indices (inaccuracy andbias).Based on these criteria, several models based on a
3-compartment approach have been proposed inchildren (Table 1).
Marsh pediatric model (19)
In 1991, Marsh et al. studied the accuracy of theiradult pharmacokinetic model in 20 children andfound a consistent over-prediction of the measuredblood concentrations. They derived from these firstdata new pharmacokinetic parameters to produce amodel specific to children and obtained a betterperformance of this new model when tested prospec-tively in a group of 10 children. Compared to adults,the volume of the central compartment in the Marshpediatric model remained a linear function of bodyweight but was increased approximately by 50%.Clearance of the drug was also found 25% greatercompared to adults. They concluded that, in children,the size of the initial bolus should be increased by50% compared to adults, and that maintenanceinfusion is increased at equilibrium by 25%.
Short et al. (20)
They evaluated prospectively Marsh model andfound a lower precision (25% vs 20%) and a large
Effectcompartment
Centralcompartment
Slowperipheral
compartment
Slowperipheral
compartment
Clearance 3 Clearance 2
Clearance 1
k31
k13 k12
k21
k10
ke0k1e
Figure 1The three-compartment pharmacokinetic model enlarged with aneffect compartment.
Table 1The main pediatric models andtheir variables
Marsh 1–9years
Kataria 3–11years
Short 4–10years
Schuttler 2–11years
Paedfusor1–12 years
V1 LÆkg)1 0.34 0.38 0.43 0.38 0.46V2 0.88 LÆkg)1 ([0.59 · weight]
+ [3.1 · age] ) 13) L0.54 LÆkg)1 1 LÆkg)1 0.95 LÆkg)1
V3 LÆkg)1 2.03 6.12 3.44 13.3 5.85Cl 1 LÆmin)1 0.037 · weight 0.028 · weightCl 2 LÆmin)1 0.063 · weight 0.052 · weightCl 3 LÆmin)1 0.025 · weight 0.023 · weightK10 min)1 0.1 0.0967 0.153
· weight)0.3K12 min)1 0.0855 0.1413 0.114K13 min)1 0.021 0.0392 0.042K21 min)1 0.033 0.1092 0.055K31 min)1 0.00351 0.0049 0.0033
PROPOFOL TCI IN CHILDREN 235
! 2010 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 20, 233–239
Absorp'on -‐ Diffusion
Distribu'on Métabolisme -‐ Elimina'on
Volumes de distribu'on: é enfant • Composi&on corporelle • Hydro / Lipo-‐philie • Liaison aux protéines
Index cardiaque: é enfant Métabolisme-‐Elimina'on: Maturité
ke0 ≈ Délai d’ac&on
Elimina'on contextuelle ≈ Durée d’ac&on
Sensibilité Puissance
Modèle Mul&-‐compar&mental
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Agents anesthésiques inhalés
Gaz – Protoxyde d’azote (N2O) – Xenon (Xe)
Liquides vola&ls – Halogénés
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Pharmacologie inhalatoire
required for a drug to go from the central compart-ment to the effect site and to reach an effect siteconcentration associated with the target effect.
In adult devices, to reduce this lag time, improve-ment has been made to target directly the effect siteconcentration instead of plasma concentration. Thisapproach requires the knowledge of the rate con-stant called ke0 between plasma and effect site. Incontrast with adults, this rate constant still remainsunknown in children and for this reason, up to now,TCI can be performed only using a plasma targetconcentration in children.
The general criteria for the selection of a PK modelin pediatrics should be, as in adults:• Linear PK parameters within the therapeutic
range defined by the approved doses.
• A model including significant covariates to opti-mize its performance in as many patients aspossible.
• A model adapted to the pediatric population andpublished in a scientific peer-reviewed journal.
• A model validated prospectively by studies givingacceptable performance indices (inaccuracy andbias).Based on these criteria, several models based on a
3-compartment approach have been proposed inchildren (Table 1).
Marsh pediatric model (19)
In 1991, Marsh et al. studied the accuracy of theiradult pharmacokinetic model in 20 children andfound a consistent over-prediction of the measuredblood concentrations. They derived from these firstdata new pharmacokinetic parameters to produce amodel specific to children and obtained a betterperformance of this new model when tested prospec-tively in a group of 10 children. Compared to adults,the volume of the central compartment in the Marshpediatric model remained a linear function of bodyweight but was increased approximately by 50%.Clearance of the drug was also found 25% greatercompared to adults. They concluded that, in children,the size of the initial bolus should be increased by50% compared to adults, and that maintenanceinfusion is increased at equilibrium by 25%.
Short et al. (20)
They evaluated prospectively Marsh model andfound a lower precision (25% vs 20%) and a large
Effectcompartment
Centralcompartment
Slowperipheral
compartment
Slowperipheral
compartment
Clearance 3 Clearance 2
Clearance 1
k31
k13 k12
k21
k10
ke0k1e
Figure 1The three-compartment pharmacokinetic model enlarged with aneffect compartment.
Table 1The main pediatric models andtheir variables
Marsh 1–9years
Kataria 3–11years
Short 4–10years
Schuttler 2–11years
Paedfusor1–12 years
V1 LÆkg)1 0.34 0.38 0.43 0.38 0.46V2 0.88 LÆkg)1 ([0.59 · weight]
+ [3.1 · age] ) 13) L0.54 LÆkg)1 1 LÆkg)1 0.95 LÆkg)1
V3 LÆkg)1 2.03 6.12 3.44 13.3 5.85Cl 1 LÆmin)1 0.037 · weight 0.028 · weightCl 2 LÆmin)1 0.063 · weight 0.052 · weightCl 3 LÆmin)1 0.025 · weight 0.023 · weightK10 min)1 0.1 0.0967 0.153
· weight)0.3K12 min)1 0.0855 0.1413 0.114K13 min)1 0.021 0.0392 0.042K21 min)1 0.033 0.1092 0.055K31 min)1 0.00351 0.0049 0.0033
PROPOFOL TCI IN CHILDREN 235
! 2010 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 20, 233–239
Alvéole
Gradient de Pression
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Interface alvéolo-‐capillaire
• Interface d’absorp&on / élimina&on
• Gradient alvéolo-‐capillaire (Palvéolaire – Pcapillaire) – Force motrice capitale
Frac&on délivrée Ven&la&on alvéolaire Solubilité (Répar&&on sang/gaz) Débit cardiaque
– Frac&on expirée ≈ alvéolaire
Δ
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Effets des halogénés: Système nerveux central
• Augmenta&on de la PIC (Desflurane ++)
• Neurotoxicité aigue en pédiatrie – Manifesta&ons épilep&formes et Sévorane (>1,5 MAC) – Agita&on au réveil – Troubles du comportement postopératoires
• Neurotoxicité chronique – Expérimentale
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Hyperthermie maligne
Anomalie du couplage excita&on-‐contrac&on
– 1/3000 à 1/8500 enfants – Formes familiales ou de novo – Myopathies (CCD, Evans)
Contre Indication aux halogénés, à la succinylcholine
-
Hyperthermie maligne: SFAR 2010
HYPERTHERMIE MALIGNE SOYEZ ATTENTIF et REACTIF
• Agents déclenchants : Sévorane (sévoflurane), Forène (isoflurane), Suprane (desflurane),
Fluothane (halothane), Ethrane (enflurane), Célocurine (suxaméthonium) • Signes évocateurs d’Hyperthermie Maligne (HM)
Spasme des masséters Tachypnée
Rigidité Hyperthermie
Marbrures Sueurs
Hypercapnie ( PETCO2) Tachycardie
Tachyarythmie Acidose respiratoire puis mixte Urines rouges (myoglobinurie)
CPK post-opératoire
HYPERTHERMIE MALIGNE en 10 points
1. ARRETER LES AGENTS ANESTHESIQUES VOLATILS 2. HYPERVENTILER AVEC OXYGENE 100 % en circuit ouvert (2 à 3 fois la ventilation du patient)
• Relais par des anesthésiques non déclenchants : propofol, morphiniques 3. MONITORER PETCO2 et température centrale, Gaz du sang artériel et veineux 4. DANTROLENE injectable (DANTRIUM®)
• Flacons de 20 mg de poudre à diluer avec 60 ml d’eau stérile • Injecter 2,5 mg/kg intra-veineux direct, le plus vite possible
La réponse au dantrolène doit apparaître dans les minutes qui suivent l’injection : régression des symptômes : rigidité, hyperthermie, hypercapnie. Sinon, répéter jusqu’à 10 mg/kg par dose de 1mg/kg et par 10 min, au mieux sur un cathéter central. La dépression myocardique provoquée par le dantrolène reste modérée. Ne pas associer bloqueurs calciques et dantrolène
5. MAINTENIR le patient en ventilation contrôlée pendant la durée de l’effet myorelaxant du dantrolène (1/2 vie estimée à 10 heures) 6. BICARBONATE DE SODIUM IV : 1 mEq/kg en cas d’acidose métabolique 7. REFROIDIR par moyens physiques en cas d’hyperthermie importante 8. SURVEILLER: diurèse, température centrale, kaliémie, pH gaz du sang artériel, coagulation, CPK
• En cas d’hyperkaliémie, traiter par perfusion de glucose-insuline • Provoquer une diurèse supérieure à 1 ml/kg/h par remplissage et réhydratation • Chaque flacon de 20 mg de dantrolène contient 3 g de Mannitol • Surveillance obligatoire en réanimation pendant au moins 24 heures • Transport avec dantrolène en perfusion contrôlée (1 mg/kg toutes 4h) en fonction de l’évolution • Après stabilisation, il est possible de passer au dantrolène par voie orale
9. SURVEILLER les taux de CPK et de potassium dans le sang et de myoglobine dans le sang et les urines pendant 48 heures au moins. Un dosage de CPK à 12h et à 24h qui reste normal est un argument important de diagnostic différentiel. 10. Remettre au patient ou à la famille un DOCUMENT ECRIT l’informant du diagnostic. En cas d’évolution défavorable, faire une prise de sang de 10 ml sur EDTA et sur Héparine Lithium pour préparation d’ADN en vue de recherche génétique, ainsi qu’une biopsie musculaire en vue d’examen microscopique. ATTENTION : Ce protocole peut ne pas convenir à tous les patients et doit être modifié en fonction de cas particuliers.
Coller ici les coordonnées du lieu de stockage du
dantrolène le plus proche
Unité Hyperthermie Maligne - CHRU LILLE Tél. : 03-20-44-62-69 ou -62-70 Email : [email protected]
www.jlar.com Mise à jour 2010
HYPERTHERMIE MALIGNE SOYEZ ATTENTIF et REACTIF
• Agents déclenchants : Sévorane (sévoflurane), Forène (isoflurane), Suprane (desflurane),
Fluothane (halothane), Ethrane (enflurane), Célocurine (suxaméthonium) • Signes évocateurs d’Hyperthermie Maligne (HM)
Spasme des masséters Tachypnée
Rigidité Hyperthermie
Marbrures Sueurs
Hypercapnie ( PETCO2) Tachycardie
Tachyarythmie Acidose respiratoire puis mixte Urines rouges (myoglobinurie)
CPK post-opératoire
HYPERTHERMIE MALIGNE en 10 points
1. ARRETER LES AGENTS ANESTHESIQUES VOLATILS 2. HYPERVENTILER AVEC OXYGENE 100 % en circuit ouvert (2 à 3 fois la ventilation du patient)
• Relais par des anesthésiques non déclenchants : propofol, morphiniques 3. MONITORER PETCO2 et température centrale, Gaz du sang artériel et veineux 4. DANTROLENE injectable (DANTRIUM®)
• Flacons de 20 mg de poudre à diluer avec 60 ml d’eau stérile • Injecter 2,5 mg/kg intra-veineux direct, le plus vite possible
La réponse au dantrolène doit apparaître dans les minutes qui suivent l’injection : régression des symptômes : rigidité, hyperthermie, hypercapnie. Sinon, répéter jusqu’à 10 mg/kg par dose de 1mg/kg et par 10 min, au mieux sur un cathéter central. La dépression myocardique provoquée par le dantrolène reste modérée. Ne pas associer bloqueurs calciques et dantrolène
5. MAINTENIR le patient en ventilation contrôlée pendant la durée de l’effet myorelaxant du dantrolène (1/2 vie estimée à 10 heures) 6. BICARBONATE DE SODIUM IV : 1 mEq/kg en cas d’acidose métabolique 7. REFROIDIR par moyens physiques en cas d’hyperthermie importante 8. SURVEILLER: diurèse, température centrale, kaliémie, pH gaz du sang artériel, coagulation, CPK
• En cas d’hyperkaliémie, traiter par perfusion de glucose-insuline • Provoquer une diurèse supérieure à 1 ml/kg/h par remplissage et réhydratation • Chaque flacon de 20 mg de dantrolène contient 3 g de Mannitol • Surveillance obligatoire en réanimation pendant au moins 24 heures • Transport avec dantrolène en perfusion contrôlée (1 mg/kg toutes 4h) en fonction de l’évolution • Après stabilisation, il est possible de passer au dantrolène par voie orale
9. SURVEILLER les taux de CPK et de potassium dans le sang et de myoglobine dans le sang et les urines pendant 48 heures au moins. Un dosage de CPK à 12h et à 24h qui reste normal est un argument important de diagnostic différentiel. 10. Remettre au patient ou à la famille un DOCUMENT ECRIT l’informant du diagnostic. En cas d’évolution défavorable, faire une prise de sang de 10 ml sur EDTA et sur Héparine Lithium pour préparation d’ADN en vue de recherche génétique, ainsi qu’une biopsie musculaire en vue d’examen microscopique. ATTENTION : Ce protocole peut ne pas convenir à tous les patients et doit être modifié en fonction de cas particuliers.
Coller ici les coordonnées du lieu de stockage du
dantrolène le plus proche
Unité Hyperthermie Maligne - CHRU LILLE Tél. : 03-20-44-62-69 ou -62-70 Email : [email protected]
www.jlar.com Mise à jour 2010
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Pollu&on
• Effet de serre – N2O médical < 5% de la produc&on humaine
• Toxicité pour la couche d’ozone
• Toxicité pour le personnel soignant ?
Bas DGF Disposi&f de récupéra&on des gaz Grossesse: Précau&on
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En pra&que: Sevo ou Des ?
Induc&on inhalatoire ++ Bronchodilatateur
< 1,5 MAC Respect du DSC Peu de risque épileptogène
Risque d’accumula&on
Irritant Bronchoconstricteur
é marquée du DSC ê précoce de l’autorégula&on
Réveil rapide
Neurochirurgie
Chirurgie longue
Chirurgie courte du nourrisson Chirurgie longue du grand enfant
Effets sur le système respiratoire
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En pra&que: N2O ? Pour
• Induc&on – Vitesse – Ponc&on veineuse
• Entre&en – Effet séda&f – Effet amnésiant – Effet analgésique, an& NMDA – Tolérance hémodynamique
Contre • Toxicité neurologique
– Cerveau en développement – Expérimentale
• NVPO – < Halogénés
• Diffusion cavités gazeuses • Pollu&on • Coût
Adjuvant intéressant dans le respect des CI
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L’hypno&que intra-‐veineux
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Avantages Pharmacociné'que
Maniabilité Induc&on et élimina&on rapides Indépendance de la ven&la&on
Pharmacodynamique • Pas d’agita&on au réveil • ê DSC et PIC • ê NVPO • Pas d’hyperthermie maligne • Pas d’effet sur les PE
Pas de pollu'on
Inconvenients
Pharmacociné'que Pédiatrique
Propofol Rel. Infusion Synd.
Nécessité d’une VVP
Douleur à l’injec'on
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Pharmacociné&que pédiatrique
é Volume de distribu&on et Clairance è Dose nécessaire > adulte
é Demi-‐vie contextuelle d’élimina&on
• Peu d’études en pédiatrie: – Ke0 méconnue
• Variabilité importante – N-‐né / Nourrisson / Enfant pré-‐pubère
Marsh, BJA, 1991
McFarllan, Ped Anesth, 1999
Constant, Ped Anesth, 2010
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Administra&on du propofol: Débit massique
Dose de charge 1 mg/kg
Dose d’entre&en mg/kg/h
0-‐10 mn 10
10-‐20 mn 8
> 20 mn 6
Dose de charge 2,5 mg/kg
Dose d’entre&en
mg/kg/h µg/kg/min
0-‐15 mn 15 250
15-‐30 mn 13 215
30-‐ 60 mn 11 185
1h-‐ 2h 10 165
2h-‐ 4h 9 150
Roberts, Anaesthesia. 1988
Adulte Enfant pré-‐pubère
McFarlan, Paediatr Anaesth. 1999
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Administra&on en objec&f de concentra&on (AIVOC)
• Objec&fs: – Diminuer la consomma&on – Améliorer la tolérance – Diminuer les délais d’induc&on et de réveil
• Difficultés en pédiatrie – Variabilité inter-‐individuelle – Peu d’études
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Propofol en AIVOC
• Modèles u&lisés – Marsh, Kataria, Schupler/Paedfusor
• Limites – Cible plasma&que uniquement (ke0?)
• Retour pharmacodynamique (BIS) – Peu de covariables intégrées
• Intérêt du modèle de Shnider ? – Difficultés de valida&on
Constant, Ped Anesth, 2010
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Propofol Related Infusion Syndrome
Toxicité mitochondriale
Présenta&on
Préven&on Propofol < 4mg/Kg/h, < 48H CI des pathologies mitochondriales Surveillance GDS
Propofol à forte dose, longue durée Acidose métabolique lac&que Rhabdomyolyse Défaillance cardiaque et mul&-‐viscérale
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Morphiniques
-
Morphiniques
Courte durée d’ac&on – Fentanyl – Alfentanil (Rapifen) – Sufentanil (Sufenta) – Remifentanil (Ul&va)
Longue durée d’ac&on – Morphine
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Morphiniques d’ac&on courte: Pharmacodynamie
• Agonistes μ (Puissance Δ affinité) • Pas d’effet sur DSC • Dépresseurs respiratoires • Rigidité thoracique (Injec&on rapide) • Bradycardie (Bolus remifentanil) • N-‐V, prurit, réten&on,..
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Interac&ons pharmacodynamiques hypno&ques-‐morphiniques
Anesthésie balancée
-
Isobologramme
Représenta&on graphique de la combinaison des concentra&ons de deux agents produisant
un même effet (courbe iso-‐effet)
Effet supra-‐addi'f ou synergique
Effet addi'f Effet infra-‐addi'f
-
Isobologramme
Représenta&on graphique de la combinaison des concentra&ons de deux agents produisant
un même effet (courbe iso-‐effet)
Remifentanil ou sufentanil x10 (ng/ml)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fet
Sev
oflu
rane
(%)
0
1
2
3
4
1
a
b
c
2
3
4
Remifentanil ou sufentanil x10 (ng/ml)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fet
Sev
oflu
rane
(%)
0
1
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a
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2
3
4
1
a
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2
3
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Effet supra-‐addi'f ou synergique
Effet addi'f Effet infra-‐addi'f
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Intérac&ons hypno&ques-‐ morphiniques: Perspec&ves
Développement d’ou&ls d’aide à la décision : • Navigator (GE), Smart Pilot View (Dräger)
Intégra&on des données pharmacologiques • Transfert des données des agents administrés • Modèles pharmacociné&ques • Modèles d’interac&ons pharmacodynamiques
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• Lipophilie variable – Sufentanil, Fentanyl > Alfentanil > Remifentanil
• Métabolisme hépa&que – Sauf remifentanil: cholinestérases non spécifiques – Matura&on rapide
• Elimina&on rénale
seulement plus importante mais augmente progressivementavec la durée d’administration. Le sufentanil, agent lipo-phile, se distribue dans les graisses qui jouent un rôled’« éponge ». Après des administrations prolongées, ce com-partiment graisseux se sature et devient un réservoir de dif-fusion du sufentanil vers le sang participant ainsi au ralentis-sement de la décroissance des concentrations sanguines desufentanil.
Le métabolisme du rémifentanil est tout à fait original caril fait appel aux estérases non spécifiques plasmatiques ettissulaires. Aucun déficit n’a été décrit à l’heure actuelle dansla littérature. La puissance de ce métabolisme enzymatiquese traduit par une clairance métabolique élevée [22]. Il est deplus indépendant des fonctions hépatiques et rénales. Lesufentanil est métabolisé au niveau hépatique par le cyto-chrome P450. Cette famille enzymatique permet l’hydroxy-lation de nombreux médicaments (midazolam, fentanyl, al-fentanil...). Ses capacités diminuent en cas d’atteintehépatique et peuvent être altérées par la présence d’autresagents thérapeutiques (érythromycine...). Il existe des méta-bolites actifs pour les deux molécules, mais leur puissance oules concentrations observées ne sont pas cliniquement signi-ficatives.
5. Études cliniques
5.1. Anesthésie générale
Plusieurs études cliniques se sont intéressées à la compa-raison de différents morphiniques en neuro-anesthésie (Ta-bleau 3). Le rémifentanil a été essentiellement comparé aufentanyl et à l’alfentanil [26–31] et dans une seule étude ausufentanil [32]. Deux principaux critères de jugement ont étéanalysés : la stabilité hémodynamique peropératoire et leréveil dans son délai et sa qualité.
Toutes les études retrouvent globalement une stabilitéhémodynamique peropératoire similaire entre le rémifentanilet les autres morphiniques. Cette stabilité est obtenue au prixde l’adjonction d’isoflurane (agent de base : protoxyded’azote) [27] ou de doses supérieures de propofol [29] pourl’alfentanil, le fentanyl et le sufentanil. Inversement l’expan-sion volémique peropératoire est augmentée de 20 % avec lerémifentanil (mais dose d’entretien élevée de l’ordre de0,45 µg/kg/min) par rapport au sufentanil [32]. Une pressionartérielle plus basse est observée lors de l’intubation sousrémifentanil ce qui peut être liée en partie à la dose utilisée(1 µg/kg) et surtout l’administration en bolus [31]. La poso-
0
03
06
09
021
0210 006084063042
lynatnef
linatnefla
linatnefuslinatnefimér
nim( elleutxetnoc eiv-i
meD)
)nim( noisufrep ed eéruD
Fig. 1. Demi-vie contextuelle de divers morphiniques (d’après Hughes et al. [25]).
Tableau 3Comparaison des différentes études publiées dans la littérature
Références (n) Schéma Morphiniques TechniqueBalakrishnan et al. [26] 103 P, R R, F Isoflurane ± N2O,
R : 0,27–0,33 µg/kg/min, variableGuy et al. [27] 63 P, R, DI, M R, F N2O ± isoflurane
R : 0,22 µg/kg/min, variableColes et al. [29] 34 P, R, DI R, F, A Propofol,
R : 0,2 µg/kg/min, stableSneyd et al. [30] 52 P, R R, A N2O + propofol
R : 0,37 µg/kg/min, variableGelb et al. [31] 91 P, R, DI, M R, F N2O, isoflurane (0,5 %)
R : 0,2 µg/kg/minGerlach et al. [32] 36 P, R R, S Propofol, BIS,
R : 0,45 µg/kg/min, variable
Les références apparaissent dans le texte.P : prospective ; R : randomisation ; DI : double insu ; M : multicentrique ; R : rémifentanil ; F : fentanyl ; A : alfentanil ; S : sufentanil ; BIS : indice bispectral ;Variable : dose massique de rémifentanil modifiée en cours de chirurgie ; Stable : dose fixe pendant toute l’intervention
386 X. Viviand, F. Garnier / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 383–388
Demi-vie rapportée au contexte clinique
262 minPSE, AIVOC
fentanyl
58,5 minalfentanil
34 minsufentanil
3,7 minrémifentanil
Pour des durées de 4 heures, d’après Egan, Anesthesiologie 1993
Morphiniques d’ac&on courte: Pharmacociné&que
-
Fentanyl
• Elimina&on contextuelle lente ++ – Volume de distribu&on – Clairance intercompar&mentale lente
• Risque d’apnées secondaires
Chirurgies courtes Jamais en IVSE
-
Alfentanil
• Ac&on rapide • Courte durée
– Lipophilie modérée= distribu&on limitée – Clairance rapide
• Elimina&on contextuelle augmentée
Chirurgies courtes, peu douloureuses
-
Sufentanil
• Puissance • Pic d’ac&on rapide (6 min) • Durée d’ac&on intermédiaire (40 min) • Elimina&on contextuelle favorable
– Augmenta&on modérée et prévisible
Chirurgies longues et douloureuses Douleur post-‐opératoire Séda&on en réanima&on
Administra&on IVSE ou AIVOC
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Remifentanil
• Profil idéal? – Puissance – Rapidité , courte durée d’ac&on – Métabolisme plasma&que (Nné, Insuffisant hépa&que) – Elimina&on indépendante du contexte
• Analgésie et hyperalgésie post-‐opératoire
Chirurgies longues, AIVOC Nné, Insuffisant hépa&que, Obèse
An&ciper l’analgésie
-
Morphine • Hydrophile
– Délai et durée d’ac&on longs • Métabolisme hépa&que
– Matura&on: 6-‐9 mois – Métabolite ac&f: morphine-‐6-‐glucuronide
• Elimina&on rénale
Adapta&on posologique < 6 mois, Insuffisant hépaLque / rénal
-
Curares
• Dépolarisant: Succinylcholine • Non-‐dépolarisant
– Stéroides: pancuronium, vecuronium, rocuronium – Benzylisoquinolines: cis-‐/atracurium, mivacurium
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Curares Pharmacociné&que
• Hydrophilie – Distribu&on: secteur extracellulaire
– Clairance linéaire
• Délai d’ac&on – Dose – Hydrophilie et volume de distribu&on – Index cardiaque
-
Curares Pharmacociné&que
• Durée d’ac&on – Dose
– Volume de distribu'on
– Elimina'on • Estérases plasma&ques • Hofmann (Température, pH) • Biliaire et rénale
• Maturité
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Curares: Par&cularités pédiatriques
• Jeune nourrisson = immaturité – neuro-‐musculaire: é Sensibilité curares ND – voies d’élimina&on: é Durée
• Index cardiaque et délai d’ac&on
• Volume de distribu&on et durée d’ac&on
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• Succinylcholine – Délai Δ Volume de distribu&on – < 1 an: 3mg / Kg, enfant: 2mg / kg
• Curares non-‐dépolarisants – Diminu&on des posologies (sensibilité, durée) – Délais d’ac&on plus court
• Interac&ons: halogénés, hypothermie
Curares: Par&cularités pédiatriques
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Variabilité importante
Préven&on de la curarisa&on résiduelle
Monitorer la curarisa&on Antagoniser
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Monitorage de la profondeur de l’anesthésie
Objec'f Diminuer la morbidité liée à l’anesthésie
– Mémorisa&on
– Surdosage
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Anesthésie et EEG
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Index Bi-‐Spectral
• Analyse spectrale de l’EEG frontal • Synchronisa&on, ralen&ssement, suppression • Interpréta&on en fonc&on
– De l'âge – De l’agent anesthésique – Du métabolisme cérébral – De l’environnement électrique
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Intérêt du BIS
• Corréla&on à la composante hypno&que • Composante analgésique ?
– Δ BIS • Impact clinique non démontré
– Consomma&on – Mémorisa&on
• En pédiatrie: – AIVOC et « feed-‐back » pharmacodynamique
Constant, CommunicaLon ADARPEF, 2008
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Intérêt du BIS
• Corréla&on à la composante hypno&que • Composante analgésique ?
– Δ BIS • Impact clinique non démontré
– Consomma&on – Mémorisa&on
• En pédiatrie: – AIVOC et « feed-‐back » pharmacodynamique
Constant, CommunicaLon ADARPEF, 2008
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En pra&que:
Place du BIS en pédiatrie Enfant de plus de 2 ans
Monitorage de la composante hypno&que
Situa&ons à risque – Hémodynamique – De mémorisa&on
Retour pharmacodynamique et AIVOC
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Conclusion
• Entre&en de l’anesthésie en pédiatrie – Contexte clinique et chirurgical – Pharmacologie – Techniques d’administra&on et de monitorage
• Anesthésie balancée • Perspec&ves
– Développement de l’AIVOC en pédiatrie – Interac&ons hypno&ques-‐morphiniques – Neurotoxicité des anesthésiques