entrevista / anamnese - · pdf filetel (com.): tel(res.): informe outro telefone, caso...

Click here to load reader

Post on 15-Oct-2018

225 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Tel (com.): Tel(res.):

    Informe outro telefone, caso necessrio, Nome: Tel.:

    Escolaridade: Sexo: Profisso:

    Conhece algum que frequenta a igreja? ( ) sim ( ) no.

    Quem? ________________ Caso no como soube? _______________________________

    J visitou alguma Igreja do Santo Daime/Xamanismo ( ) sim ( ) no Qual?:_______________

    ENTREVISTA / ANAMNESE *favor escrever com letra legvel

    Nome:

    Endereo:Bairro/Cidade: Data Nascimento:

    E-mail:

    1- VIDA FAMILIAR

    Estado Civil: Tem filhos? Quantos?:

    Mora com:

    2- SADE E COMPORTAMENTO

    Voc j teve alguma doena grave? Qual? Quando?:

    J fez alguma cirurgia? Qual? Quando?:

    Tem atualmente algum problema de sude? Qual?:

    Faz uso de algum medicamento de uso continuo?

    Voc bebe? Se sim com que frequncia?:

    Voc consome algum tipo de droga? ( ) sim ( ) no. Qual?_____________________________

    J consumiu algum tipo de droga? Qual: _________________ Por quanto tempo?:

    Voc se considera uma pessoa agressiva, eufrica, ansiosa, angustiada, medrosa ou com

    algum outro sentimento em demasia?:

    Voc tem algum tipo de sensao ou manifestao que considera diferenciada dos padres

    cotidianos? ( ) sim ( ) no Qual?:_________________________________________________

    J teve algum tipo de internao? ( ) sim ( ) no

    Cel:

    Onde? Por que?: _____________________________________________________________

  • 3- QUAIS DESTES PROBLEMAS EXISTEM EM SUA CASA?

    Alcoolismo ( ) Brigas Constantes ( ) Consumo de Drogas ( ) Doenas ( ) Instabilidade

    Econmica ( ) Problemas Legais ( ) Outros:

    4- ESPIRITUALIDADE

    Voc atualmente pratica alguma religio? Qual?:

    Qual a sua busca espiritual?:

    ____________________________________________________________________________

    Acredita em vida aps a morte? ( ) sim ( ) no Por que?:

    ____________________________________________________________________________

    5- INFORMAES ADICIONAIS QUE ACHE RELEVANTE ACRESCENTAR

    obrigatrio enviar a Ficha* preenchida prprio punho e digitalizada para o

    email: contato@casadecuraris.com.br aguarde o retorno desse e-mail para poder comparecer ao

    Trabalho!

    TERMO DE RESPONSABILIDADE

    Eu,

    portadordo R.G e CPF

    abaixo assinado, venho de livre e espontnea vontade solicitar o ingresso s sesses

    espirituais do Santo Daime, na Casa de Cura RIS. Declaro que li as Normas e Regras

    recebidas por e-mail onde tomei cincia da natureza destes trabalhos, bem como a

    preparao exigida, dos detalhes do ritual e a condio expressa de permanecer na igreja

    at o fechamento dos trabalhos, assim como da proibio de portar ou usar quaisquer

    substncias prescritas pela lei penal brasileira, bebidas alcolicas, armas brancas ou de

    fogo. Declaro tambm que obedecerei a todas as determinaes dos fiscais e do diretor dos

    trabalhos, que contribuirei para os custos de obteno do Santo Daime e da manuteno

    da igreja (fixados pela secretaria), e que no estou suspenso dos trabalhos pelas

    diretorias de quais quer centros pertencentes ao ICEFLU - Organizao Daimista Sebastio

    Mota de Melo.

    Americana, de 20

    Responsvel Assinatura / entrevistado

    http://casadecuraris.com.br/wp-content/uploads/entrevista_casadecuraris.pdfmailto:contato@casadecuraris.com.brNome: Filiao:1- VIDA FAMILIAR2- VIDA PROFISSIONAL3- SADE E COMPORTAMENTO4- QUAIS DESTES PROBLEMAS EXISTEM EM SUA CASA?5- ESPIRITUALIDADE6- INFORMAES ADICIONAIS QUE ACHE RELEVANTE ACRESCENTAR

View more