envenenamento e intoxicações

Intoxicações e Acidentes com animais peçonhentos

“...todas as substâncias são venenos, não existe nenhuma que não seja. A dose correta diferencia

um remédio de um veneno”. Paracelso 1443-1541

Marina Dias de Souza, Natália Venturim e Nicoli Ribeiro Gaburro

Intoxicação - Conceitos

• INTOXICAÇÃO: É um processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas, caracterizado por desequilíbrio fisiológico, conseqüente das alterações bioquímicas no organismo.

• INTOXICAÇÃO AGUDA: Decorre de um único contato (dose única- potência da droga) ou múltiplos contatos (efeitos cumulativos) com o agente tóxico, num período de tempo aproximado de 24 horas. Os efeitos surgem de imediato ou no decorrer de alguns dias, no máximo 2 semanas.

• INTOXICAÇÃO SUB-AGUDA OU SUB-CRÔNICA: Exposições repetidas a substâncias químicas – caracteriza estudos de dose/resposta após administrações repetidas.

• INTOXICAÇÃO CRÔNICA: Resulta efeito tóxico após exposição prolongada a doses cumulativas do toxicante ou agente tóxico, num período maior de 3 meses a anos.

Medicamentos

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Barbitúricos• FENOBARBITAL• Uso: sedativo-hipnótico, anticonvulsivante, tratamento alternativo em

crise epilética e hiperbilirrubinemia neonatal

• Ocorre toxicidade quando se ultrapassa de 5 a 10 vezes a dose hipnótica.• Se houver concomitante de outros depressores do SNC (especialmente o

álcool) a dose letal pode ser menor.

Tipos de Doses Adulto Criança

Hipnótica 100 a 200 mg 5 a 8 mg/Kg

Tóxicas não letais 18 a 36 mg/Kg 10 a 20 mg/Kg

Efeitos (em doses não letais)

18 mg/Kg: efeitos em pele e pulmão36 mg/Kg: efeitos no SNC e TGI

Efeitos do SNC já com 10 mg/Kg

Manifestações Clínicas

• Depressão do Sistema Nervoso Central e Cardiovascular

• TGI: diminui tônus e peristalse;• SNC: letargia, sonolência, nistagmo, ataxia, pupilas normais ou mióticas,

hipo ou arreflexia, depressão respiratória, instabilidade hemodinâmica e coma;

• Cardiovascular: colapso vascular depressão miocárdica direta, vasodilatação periférica, perda do tonus simpatico central, hipoxia e depressão dos centros vasomotores medulares

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• Sistema Respiratório: depressão respiratoria, devido à variações de pH;

• Sistema Genitourinário: diminuição da contração de ureteres e bexiga causando bexigoma; oligúria ou anúria; pode ocorrer na hipotensão grave;

• Pele: 6 a 10% dos pacientes apresentam lesões cutâneas após 24 horas de ingestão.

• Bolhas: translucidas e tensas rodeadas por halo eritematoso contendo líquido de quantidades detectáveis de barbitúricos.

• Localização: principalmente em joelhos, tornozelos e punhos.

Classificação de Reed

Itho SF. Rotina no Atendimento do Intoxicado. Ed 3. Vitória; 2007.

Diagnóstico

• História clínica – familiares• Quadro clínico• Laboratório: Análise bioquímica: glicemia, eletrólitos, uréia, creatinina e gasometria

arterial Análise toxicológica: alcoolemia, triagem para fármacos depressores do

SNC

• Imagem: Rx de tórax e TC de crânio, se nescessário

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Tratamento

• Medidas de suporte: suporte respiratório, ventilatório, hemodinâmico (correção dos disturbios eletrolíticos e vasopressores), nutricional e infeccioso, realizar Intubação Orotraqueal prévia;

• Descontaminação: LG até 24 horas da ingestão (Se concreções gástricas: sonda mais grossa), CA (doses seriadas a cada 4 horas por 48 hs)

Alcalinização urinária: ionização impede a reabsorção tubular renal – aumenta a excreção de 5 a 10 vezes (infusão de bicarbonato de sódio para manter o pH entre 7,5 e 8

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Tratamento

• Medidas de eliminação Diurese forçada (pacientes com boa função renal e cardiaca e em intox.

moderada a grave) Hemodiálise (níveis sericos 100mcg/ml ou coma grau 3 ou 4 com redução

da função renal) Hemoperfusão: a mais efetiva

• Medidas Gerais Tratar síndrome de abstinência Corrigir potássio sérico e manter em 4 meq/l Controlar eletrólitos, gases arteriais e pH urinário a cada 2 a 4 horas

Complicações

• Pulmonar: pneumonia aspirativa, edema, abcesso e atelectasia;

• Cardíaca: arritmia, ICC, tromboembolismo, colapso circulatório com perda do tônus periférico;

• Outros: insuficiência renal aguda, hipoglicemia ( pode potencializar a depressão do SNC), hiperpirexia.

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Agrotóxicos

Principais Agentes

• Praguicidas carbamatos • Praguicidas organofosforados • Armas químicas de organofosforados

• SarinSomanTabun

• Fisostigmina Neostigmina Piridostigmina


Susceptibilidade

• O risco de exposição é maior entre trabalhadores rurais, mas, qualquer pessoa pode estar exposta a esses produtos, em casa ou no trabalho.

• Militares e antiterroristas devem se preocupar com os gases neurotóxicos (como o sarin).

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Gravidade da Síndrome

• Benigna e de curta duração: overdoses de drogas colinérgicas.

• Graves: compostos carbamatos e organofosforados, especialmente após ingestão. – As manifestações clínicas observadas nas intoxicações por carbamatos

são usualmente de duração mais curta e menos graves que aquelas

provocadas por compostos organofosforados .

Tratamento

• Sintomático e Suporte– assegurar vias aéreas, manter ventilação e oxigenação, hidratação,

acesso endovenoso e controlar convulsões com diazepam endovenoso

• Descontaminação– descontaminação apropriada conforme o agente tóxico e a via de

exposição.

Tratamento

• Antagonista: Atropina (OF e Carbamatos)– específico para os efeitos muscarínicos– Não tem efeito em receptores nicotínicos– excessiva de atropina resulta em agitação e taquicardia– Via de administração: Quando o acesso venoso não é disponível, a

atropina pode ser administrada pelas vias intramuscular, subcutânea, endotraqueal ou intraóssea (crianças).

• Antídoto: Pralidoxima – Contrathion®– reativador da acetilcolinesterase deve ser administrado após a atropina– síndrome colinérgica moderados à graves de intoxicações causadas por

organofosforados ou armas químicas– Vias de administração: via endovenosa ou intramuscular

Animais Peçonhentos

Veneno - Conceito

• Peçonha = veneno

• - VENENO: Agente tóxico que altera ou destrói as funções vitais e, segundo alguns autores, é termo para designar substâncias provenientes de animais, com função de autodefesa ou predação.

Gêneros Bothrops

• Conhecidas como Jararaca;• Habitam zonas rurais e periferias das grandes cidades;• Preferem ambientes úmidos e locais de roedoes;• Hábitos noturnos, agressivas quando atacadas.

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Acidente Botrópico

• Ações do veneno:• Coagulante• Hemorrágica• Inflamatória

• Acidente responsável por 90% dos envenenamentos



• Local• Marcas de presas: gerealmente vista (perfuração ou arranhadura)• Sangramento no início da inoculalção• Edema precoce: tenso coloração violácea• Dor• Linfadenomegalia regional: desenvolve-se em poucas horas• Bolhas: quantidade e proporções variáveis, com conteúdo seroso,

homorrágico ou necrótico• Sistêmico• Sangramentos: gengivorragia, hematúria microscópica microscópica,

púrpuras, sangramentos em feridas recentes• São menos frequentes: hematúria macroscópica, epistaxe, hemorragia

conjuntival, hipermetrorragia e hematêmese

Diagnóstico Laboratorial

• Teste de Coagulação;• Função renal;• Tempo de Protombina;• Fibrinogênio;• Plaquetas ;• CK e EAS urinário;• Hemograma completo na presenção de febre, inapetência e mal estar

geral;


Complicações

• Infecção local: abscesso, celulite e erisipela – provocadas pela ação inflatória aguda local, da flora bacteriana da boca das serpentes (bactérias anaeróbicas e gram-negativas) e dos contaminantes sobre o ferimento

• 17% dos casos• Risco maior maior tempo acidente e soroterapia

• Orientações sobre o diagnóstico: • Reativação dos sinais inflamatórios no paciente estável ou em regressão

ou em regressão do quadro clínico;• Episódios de febre súbitos;• Aumento do infartamento ganglionar regional;• Presença de flutuaçao a palpação.

Complicações

• Necrose• Ação inflamatória e isquemia;• 20%;• Limita-se ao tecido subcutâneo;• Segundo dia após o acidente;• Risco maior em extremidades.

• Síndrome Compartimental• Rara;• Ocorre nas primeiras 24 horas;• Casos graves, longa permanencia hospitalar;• Aumento da pressão dentro de um compartimento fechado Compressão do

feixe vasculo nervoso comprometimento da circulação sanguínea regional esquemia das extremidades;

• Dor intensa, desproporcional ao edema; diminuição da temperatura do segmento distal; cianose e deficit motor.



Complicações

• Sistêmicas• Choque e IRA;• A IRA ocorre de 0,5 a 13% dos casos.

• Síndrome Compartimental• Rara;• Ocorre nas primeiras 24 horas;• Casos graves, longa permanencia hospitalar;• Aumento da pressão dentro de um compartimento fechado

Compressão do feixe vasculo nervoso comprometimento da circulação sanguínea regional esquemia das extremidades;

• Dor intensa, desproporcional ao edema; diminuição da temperatura do segmento distal; cianose e deficit motor.

Medidas Imediatas • Manter o paciente em repouso e evitar deambular para não favorecer a

absorção do veneno;• Colocar o segmento elevado (30 graus), o masi confortável possível• Não fazer garroteamento • A remoção para o centro de tratameto deve ser feito no menos tempo

possível• Os exames devem ser feitos antes da soroterapia• Os acidentes avaliados como leves, solicitar somente Teste de Coagulação

Tratamento


Prognóstico

• Normalmente é bom• Contribui para o mal prognóstico:• Retardo na soroterapia • Dose insuficiente• Via inadequada• Uso de torniquetes, incisões ou substâncias contaminadas• Tamanho da serpente• Acidentes em crianças tendem a evoluir com fenomenos locais mais graves• Gestante: risco de hemorragia uterina• Local: picadas em dedos e pernas são mais perigosas

• Profilaxia do tétano: se a lesão oferecer condições para desenvolvimento do tétano

Gênero Phoneutria

• Conhecida como Armadeira;• Não constrói teia;• Habitam proximidade das residências, sapatos, depósitos de materiais de

construções, entulhos e lenha;

A aranha armadeira tem de 3 a 4cm de corpo e até 15 de envergadura de pernas.


Quadro Clínico e Tratamento


Caso Clínico

• M.P.G., masculino, 21 anos, branco, repositor de frutas em supermercado no município de Atílio Vivacqua, região Sul do Espirito Santo, sem história de doença prévia sofreu picada por escorpião amarelo no dorso da mão ao manipular caixas de frutas. Sentiu dor local, de leve a moderada intensidade, acompanhada de tontura e sudorese por alguns minutos. Dirigiu-se ao hospital levando o animal e foi atendido em nível hospitalar.

• Ao primeiro atendimento o paciente tinha náuseas, vômito e sudorese, pressão arterial de 160/110 mmHg, freqüência cardíaca de 120 batimentos por minuto.

• Devido à descrição de um escorpião amarelo com fileiras de serrilhas no dorso, o médico assistente, sabendo da existência de acidente por esse tipo de animal, o identificou como Tityus serrulatus imediatamente.

• Por falta de medidas de tratamento o paciente foi encaminhado para o município de Vitória. A equipe médica solicitou monitorização cardíaca, eletrocardiograma em repouso, hemograma, exame qualitativo de urina, uréia, creatinina e glicemia séricas, creatinofosfoquinase sérica e fração MB. Os resultados obtidos foram bradicardia sinusal (FC=55+9 bpm) e elevação discreta da CK-MB (17 e 15 U/I) foram as principais alterações clínicas. O paciente queixou-se de prostração, sudorese profusa, os vômitos tornaram-se intensos e incoersíveis convulsionando logo em seguida.

Gênero Tityus serrulatus

• Tronco marrom-escuro, pedipalpos e patas amareladas com duas fileiras de serrilha dorsal nos últimos segmentos da cauda;

• 6 a 7cm;• Ação do veneno: causa despolarização das terminações nervosas,

liberando acetilcolina e catecolaminas;• Acidentes mais graves e maior incidência no Brasil.


Gênero Tityus serrulatus


Referências• http://www.fundacentro.gov.br/ARQUIVOS/PUBLICACAO/l/Preven%C3%A7%C3%A3o%20de%20Acidentes%20com

%20Animais%20Pe%C3%A7onhentos.pdf

• http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/zoonoses_intoxicacoes/Conceitos_Basicos_de_Toxicologia.pdf

• http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=11&sid=107

• M. A. de Lima, E. P. Bezerra, L. M. de Andrade, J. A. Caetano, M. D. C. Miranda. Perfil epidemiológico das vítimas atendidas na emergência com Intoxicação por agrotóxicos. Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):288-294.

• Itho SF. Rotina no Atendimento do Intoxicado. Ed 3. Vitória; 2007.

• Feldman R, Szajewski J. Cholinergic Syndrome. Warsaw Poisons Control Centre, Szpital Praski, Pl. Weteranow 4, 03-701Warszawa, Poland , February, 1998. Acessado em: 18 de maio de 2011. Disponível em: http://www.venvin.com/dane/wiedza/CHOLINERGIC%20SYNDROME.doc

• Atendimento Inicial ao Paciente Intoxicado. UFRJ. Acessado em 18 de maio de 2011. Disponível em: http://issuu.com/sciepharmacy/docs/diagnostico_presuntivo_e_dgi-encontro_ ciave-ba_201

http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=11&sid=107

http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=11&sid=107

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