의료이용 :

질병행태와 환자역할행태

Hypertension

50% well controlled

50% diagnosed

50% treated

50% not diagnosed

50% not treated

50% poorly controlled

Why?

Why?

Why?

Suchman 질병행태 모형

증상 경험(symptom experience)

• 무엇인가 잘못되었다는 것을 인지하게 되는 단계

환자 역할의 시작(assumption of the sick role)

• 스스로 "아프다"는 것을 인정하고 주위에게도 인정 받는 단계

의료인과의 접촉(medical care contact)

• 의료전문가를 찾음. 치료자 고르기가 지속될 수 있음.

의존적 환자의 역할(dependent-patient role)

• 의료전문가의 치료를 받음.

회복 또는 재활(recovery or rehabilitation)

• 질병으로부터 회복되어 정상적인 사회 생활로 돌아감.

Suchman의 질병행태의 과정Stage Ⅰ

Symptom

experience

Ⅱ

Assumption of the sick role

Ⅲ

Medical care contact

Ⅳ

Dependent-patient role

Ⅴ

Recovery and rehabilitation

Decision Something is Wrong

Relinquish

Normal roles

Seek professional advice

Accept professional treatment

Relinquish sick role

Behavior Application of folk medicine,

self-medication

Request provisional validation for sick role from members of lay referral system-continue lay remedies

Seek authoritative legitimation for sick role-negotiate treatment procedures

Undergo treatment procedures for illness-follow regimen

Resume normal role

Outcome Denial (flight into health

Delay

Acceptance

Denial

Acceptance

Denial

Shopping

Confirmation

Rejection

Secondary gain

Acceptance

Refusal(chronic sick role)

Malingerer

Acceptance

몇 가지 용어

치료자 고르기 Healer shopping

• 환자가 여러 종류의 치료자들에게서 의료서비스를 구하는 행위,

무당과 같은 비공식적 치료자도 포함

• 의사 장보기 Doctor shopping

비전문가적 의뢰 Lay referral

• 의료전문가가 아닌 가족, 친구, 이웃 등에 의한 의뢰

• 전문가적 의뢰 professional referral

(ㄱ) 50세의 한 농부가 두 달 전부터 식욕은 좋아졌으나 전신의 피로감

이 심해져 (ㄴ) 읍내 의원을 방문, 진찰 및 검사를 실시한 결과 당뇨병

으로 진단되었다. 농부는 의사로부터 식이요법과 운동요법을 교육받고

경구용 약을 처방 받았다. 그러나 농부는 (ㄷ) 자신의 문제는 최근 모내

기를 하느라 과로한 탓이라고 스스로 생각해 한의원에서 보약을 지어

먹고 있는 중이다.

농부가 보이고 있는 질병행태에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

1. (ㄱ)은 Suchman 모형의 I 단계에 해당한다.

2. Suchman 모형에 따르면 (ㄴ)의 단계에서부터 비전문가적 의뢰가

시작된다.

3. Suchman 모형에서 (ㄷ)의 단계에서 치료자 고르기 현상이 일어

날 수 있다.

Andersen 모형

Predisposing factor

소인성 요인

Enabling factor

가능성 요인

Needs

필요 요인

Health service use

의료서비스 이용

Demographic factor

인구학적 요인

Social structure

사회구조적 변수

Health belief

건강 믿음

Family resources가족

자원

Community resources

지역사회 자원

Perceived needs

인지된 필요

Evaluated needs

평가된 필요

Andersen 모형의 요소 : 소인성 요인

소인성 요인

• 소인성 요인은 질병 발생 이전 단계에서부터 가지고 있던 개인 또는 가

족의 특성 중 의료 이용 경향(propensity)에 영향을 미치는 변수

• 인구학적 요인 : 성, 연령, 가족의 크기 등

• 사회구조적 변수 : 인종, 교육, 고용 상태, 직업 등

• 건강믿음 : 보건 의료/의사가 가지고 있는 질병에 대한 지식의 가치에

대한 태도 등

• 소인성 요인은 의료 이용에 직접 영향을 미칠 수도 있으며, 가능성 요인

과 필요 요인을 통해 간접적으로도 영향

• 변경 가능한 요인(mutable)과 변경 가능하지 않은 요인(immutable)으

로 구분

Andersen 모형의 요소 : 가능성 요인

가능성 요인

• 가능성 요인은 개개인으로 하여금 의료 이용을 가능하게 하는 수

단들을 의미한다.

• 가족 자원 : 소득, 재산, 의료보험 가입 여부 등

• 지역사회 자원 : 의료 자원, 의료 기관까지의 교통 시간, 대기 시

간 등

Andersen의 모형으로 설명할 때, 다음 사례에서 이씨가 의료이용을 하

게 된 요인으로 옳은 것은?

--------------------------------------------------

----------------------------

이씨는 농촌 지역에 거주하고 있는 65세 남자 환자이다. 20년전 우연히

방문한 병원에서 고혈압으로 진단 받았으나, 인근에 의료기관이 없어

치료를 받지 못하고 있다가, 1985년 살고 있는 마을에 보건지소가 생기

면서 지금은 치료를 꾸준히 받고 있다.

--------------------------------------------------

----------------------------1) 가능성 요인(enabling factor)

2) 인구학적 소인(demographic factor)

3) 환자가 느끼는 필요(felt need)

4) 의학적으로 정의한 필요(medically defined need)

5) 건강믿음(health belief)

필요 Need 의 구분

인식된 필요(perceived needs)

• 장애 일수(disability days), 증상, 주관적 건강 상태, 건강에 대한

염려, 통증의 빈도 등

• felt needs, individually defined needs

평가된 필요(evaluated needs)

• 의사가 평가한 진단 또는 증상 등

• medically defined needs, professionally defined needs

※ Unmet needs, 미충족 필요

• 의학적으로 필요한데도 문제가 해결되지 않고 남아 있는 부분

필요 needs 의료 이용 medical care utilization

미충족 필요란?

바람직한 의료제도란?

Aday와 Andersen 의 의료이용 모형

재정, 교육

인력, 조직

자원양, 분포

조직창구, 구조

종류

장소

목적

이용 간격

소인성 요인

가능성 요인

필요

편의성, 비용,

서비스 조정,

친절도, 정보,

의료의 질

보건정책

의료전달체계의 특성 대상 인구집단의 특성

보건의료서비스 이용소비자의 만족도

보건정책 의료전달체계

• 의사인력 공급 증가, 오벽지 병원 신축

보건정책 대상 인구집단 특성

• 건강보험 도입, 건강 교육

의료전달체계 의료이용

• 진료비 지불제도 : 행위별 수가제, 인두제, 포괄수가

제

의료전달체계 환자 만족도

• 환자 의뢰체계 : ‘gatekeeper’ 제도, 대기시간 증가

의료전달체계 대상 인구집단 특성

• 건강 교육, 만성질환관리체계(고혈압/당뇨 환자에

대한 3차병원 본인부담 증가)

의료이용 환자 만족도

• 쌍방향 관계, 만족도가 높을수록 의료이용 가능성 증

가

경제학적 수요 모형

전제

• 자본주의 시장에서 상품화된 의료서비스를 전제로 한다.

• 그러므로, 자본주의 체제 내에서도 비자본주의적인 방식으로 제공되는

서비스에 대해서는 이 모형을 적용하기가 어렵다.(예: 보건소의 무료 예

방접종 등)

수요의 결정

• 소득(income), 관련 재화의 가격 및 기호(taste, preference)에 따라 결

정된다.

• D = f ( I, Pn, P1, ... , Pn-1, T)

수요의 법칙, Law of Demand

수요의 법칙

• 가격이 상승하면 수요량은 감소하고, 가격이 하락하면 수요량이

증가한다.

※수요량 : 여타의 다른 요인이 일정할 때 특정 가격에서 소비자들

이 구매하고자 하는 재화의 양

※수요 : 여타의 다른 요인이 일정할 때 여러 다양한 가격에서 소비

자들이 구매하고자 하는 재화량의 집합

수요의 가격 탄력성=수요량 변화율(%)/가격의 변화율(%)

| E | = 0 완전 비탄력적(perfectly inelastic)

| E | < 1 비탄력적(inelastic) : 응급의료서비스 등

| E | = 1 단위 탄력적(unitary elastic)

| E | > 1 탄력적(elastic) : 보철, 예방서비스 등

| E | = ∞ 완전 탄력적 (perfectly elastic)

우등재(superior good) vs. 열등재(inferior good)

• 소득이 증가하면 수요가 증가하는 재화를 우등재, 소득이 증가하는 데

에 따라 감소하는 것을 열등재

보완재(complementary good) vs. 대체재(substitute good)

• 보완재 : 어떠한 재화를 소비할 때 같이 수반되어 소비되는 재화(예 : 방

사선 촬영기와 X-선 필름)

• 대체재 : 어떠한 재화의 소비가 다른 재화의 소비를 대체할 수 있는 재

화(예 : 항궤양성 약물과 제산제)

공공재(public goods) vs. 사유재(private goods)

• Nonrivalry in consumption, 소비에서의 비경합성

• Nonexclusion, 배제불가능성

기호, Taste

기호란

• 수요에 영향을 미치는 요인들 중에서 해당 재화의 가격, 소득, 관련 재

화의 가격을 제외한 여타 다른 요인들을 포괄하는 개념이다.

• 환자의 필요(need)는 기호의 내용에 포함된 것으로 본다. 성, 연령, 인

종, 건강상태, 교육 수준 등이 이에 속한다. 일반적으로 경제적 분석의

관점에서 볼 때 기호는 주어진 것으로 간주된다.

공급자 유발 수요(supplier induced demand)

• 의료서비스에 대해서는 소비자가 지식이 부족하기 때문에 의료공급자

가 소비자들의 기호를 변화시킬 수 있다. 이와 같이 의료공급자의 영향

을 받아 나타나는 수요를 공급자 유발 수요라고 한다.

※ Roemer's law: A built bed is a filled bed.

의사 유인 수요, Physician Induced

Demand

Price

Volume

D1

S1

의사 유인 수요, Physician Induced

Demand

Price

Volume

D1

S1S2

의사 유인 수요, Physician Induced

Demand

Price

Volume

D1

S1S2

D2

A

E

DC

G

B

F

Medically defined need

Perceived need = Want

Effective demand

그림에서 의사 유인 수요는 어느 부분?

의료정책의 목표는?

상가집을 다녀온 동네 사람들에서 집단적으로 고열과 복통 증세가 나타났다. 이 중

병원에 입원한 사람들의 검사결과가 법정전염병의 일종으로 나와 이들은 곧 격리수

용되었다. 그리고 이들의 감염경로에 대한 역학적 조사가 시행되어 과거에 이 마을

에서 이러한 종류의 질병이 발생한 적이 없었다고 확인되었다. 발생환자 중에서 타

인에게 전염 우려가 큰 사람들은 전염병예방법에 의거하여 도립병원에 격리 입원되

어 3주간의 치료를 받은 뒤, 증상이 없어져 모두 퇴원하였다. 그러나 퇴원시 법에

정해진대로 세균학적 검사를 시행하지는 않았다. 2개월 후 퇴원환자들을 찾아 시행

한 검사에서 이들 중 2명이 보균자(carrier)임이 밝혀졌다.

보균자들에 대해 군보건소에서 적극적인 대책을 취하려고 하였다면, 다음 보건의료

의 필요(need) 중 어느 부분의 필요를 충족시키고자 한 것인가?

의학적 필요

없음 있음

환자가 느끼는 필요 환자가 느끼는 필요

없음 있음 없음 있음

의료이용안함 - 가 나 다

함 라 - - 마

우리나라의 의료이용 현황 – 외래와 입원

OECD Health Data

우리나라의 인구1인당 외래방문횟수가 많은 이유는?

Need, Predisposing factor, Enabling factor?

우리나라의 의사 1인당 연간 외래진료량이 세계 최고 수준인 이유는?

우리나라 평균재원일수가 세계 최고수준인 이유는?

보완대체요법의 이용

48세 여자 환자가 목 오른쪽에 딱딱한 덩어리가 만져져서 외래를 방문하였다. 조직

검사 결과 암으로 판명되었으며, 혀에서 시작된 암이 전이된 것이었다. 암 전문의

는 입과 목에 방사선 치료를 권했으며, 40여 회의 치료가 필요하다는 사실을 환자

에게 알려주었다. 불행하게도 방사선치료는 구강 내 조직에 화상을 일으켜, 음식을

먹을 때 아프고 삼키기 힘들어지며, 혀가 붓고 치아가 약해질 수 있다. 의사가 이러

한 부작용들에 대해 언급하자 환자는 의사가 아닌 다른 치료자를 찾아갔다. 그는

방사선 치료는 받되, 매번 치료 전후에 참기름으로 양치질을 할 것을 환자에게 권

했다. 환자는 곧 방사선 치료와 참기름 양치질을 시작했다. 그런데 놀랍게도 그녀

의 입은 충혈되거나 물집이 생기지 않았고, 이빨도 빠지지 않았으며, 심지어는 음

식을 삼키는데도 아무런 문제가 없었다.

나는 환자에게 방사선 치료 중 사용한 모든 물질, 자연요법 약물에 관해 다른 환자

에게 도움이 될지도 모르니 문서로 작성해 줄 것을 청했다. 그녀는 치료기간 내내

아주 적극적인 태도를 보였으며, 그것은 그녀에게 큰 도움이 되었다.(이사도르 로

젠펠트, 대체의학)

보완대체요법의 종류 및 유형 분류

종류

• 동양 : Ayurveda, Siddha, Unani, 한방의학, 아라비아의학, 요가 등

• 서양 : 동종요법(homeopathy), 자연요법, 추나요법(chiropractic), 알렉

산더 요법, 마사지요법 등

유형의 분류 (Stepan, WHO, 1983)

• 심령 및 주술-종교적 치료자 spiritual and magico-religious healers

• 약초 치료자 herbalists

• 접골 치료자 bone-setters

• 전통적 산파 traditional birth attendants

"이제 대체의학이 무임승차하는 것을 허용할 때는 지났다. 정통의학과 대

체의학이라는 두 가지 의학이 존재할 수는 없다. 오로지 적절하게 검증된

의학과 검증되지 않은 의학, 효과가 있는 의학과 효과가 불확실한 의학만

이 존재한다. 특정 치료법이 엄격한 검증과정을 거쳤다면, 그것이 대체의

학이든 아니든 더 이상 문제되지 않는다. 안전하고 효과적인 것으로 판명

나면 그것은 받아들여져야 한다. 그러나 억지주장, 추측, 증언이 과학적

근거를 대체해서는 안된다. 정통적인 치료법에 대하여 요구하는 엄격한

과학적 검증을 대체의학에서도 거쳐야만 한다."

It is time for the scientific community to stop giving alternative medicine a free ride. There cannot be two kinds of

medicine - conventional and alternative. There is only medicine that has been adequately tested and medicine that

has not, medicine that works and medicine that may or may not work. Once a treatment has been tested rigorously,

it no longer matters whether it was considered alternative at the outset. If it is found to be reasonably safe and

effective, it will be accepted. But assertions, speculation, and testimonials do not substitute for evidence.

Alternative treatments should be subjected to scientific testing no less rigorous than that required for conventional

treatments.

Angell M, Kassirer JP. Alternative medicine - the risks of untested and unregulated remedies[Editorials]. NEJM

1998; 339(12): 839-841.

보완요법 만족도

---------------------------------------------------

--------------------------------

Difference in satisfaction score* No. %

---------------------------------------------------

--------------------------------

+ 3 2 0.5

+ 2 21 4.9

+ 1 56 13.0

0 202 46.9

- 1 107 24.8

- 2 35 8.1

- 3 6 1.4

- 4 2 0.5

---------------------------------------------------

--------------------------------

* (satisfaction from modern medicine use) - (that from the CAM use)

* 5(4) : very(moderately) satisfied, 3 : average, 2(1) moderately(very)이상일, 강영호 등. 예방의학회지

1999

권유의향 및 의사와 상의 여부

타인에게 권유 의향 : 보완요법 이용자의 46.6%

의사에게 알림: 병·의원과 보완요법을 같이 이용

한 사람 중 40.6%

이상일, 강영호 등. 예방의학회지1999

치료 순응도 (Compliance)

치료 순응도

• 의사가 권고한 치료법을 환자가 수행하는 정도

• 환자의 행태가 임상처방과 일치하는 경우

치료 순응도의 측정

• 생물학적 지표 : HbA1c, 혈중 또는 요중 농도

• 담당의사의 평가

• 행태 관찰

• 약 알수 세기

• 환자의 자가 보고

치료 순응도와 치료 목표와의 관계

치료 목적

달성함 달성 못함

치료순응도

높음 이상적임 부적절한 치료

낮음 잘못된 진단 또는 과잉치료 *

환자-의사 관계를 어떻게 이해할 것인가?

환자들은 왜 의사의 말을 듣지 않는가?

환자들은 왜 비과학적 치료방법에 의존하는가?

의사 직능의 사회적 관계

국 가

의 사

환 자

병 원다른 보건의료직

Max Weber Talcott Parsons

의사-환자 관계 이론(의료사회학)에 대한

사회학적 전통

Karl Marx

Eliot FriedsonPaul Starr

Thomas SzaszMarc Hollender

환자-의사 관계의 대표적 모형: 구조기능주의

Structural functionalism

• Talcott Parsons

사회현상을 균형과 통합으로 설명

• 사회의 개별적 요소들이 부문의 역할을 담당함으로써 사회가 조화로운

기능을 발휘

• 조화로운 기능을 방해하는 요소를 역기능적인 것으로 보고, 이를 사회

적 강제력을 통하여 제거해야 할 대상으로 간주

• 질병은 사회적 일탈 상태이고, 이러한 일탈 상태를 교정할 사회적인 통

제력으로서 의료체계를 설정하고, 의사에게 질병 치료의 권한이 부여되

었다고 설명

• 의사의 권한은 의학적 지식의 차이에 의해 부여된다고 생각

• 질병을 앓고 있는 환자들은 사회 내에서 새로운 역할, 즉, 환자 역할

sick role이 부여된다고 생각

환자 역할 (Sick Role) 이란?

질병 : 사회적 일탈(deviance) 상태

• 사회구성원으로서 사회구조 내에서의 정상적 역할(normal role)에서 벗어난 상

태

• 질병을 앓는 환자는 사회로부터 일정한 특권과 의무를 지님.

환자 역할

• 정상적인 사회적 역할로부터 면제

• 자진의 건강 상태에 대한 책임을 지지 않음.

• 기술적으로 능력 있는 사람의 도움을 구하여야 함.

• 의료전문가에게 협조하여야 할 의무를 지님.

• 이러한 의무를 이행치 않으면, 사회적으로 부여 받은 환자 역할을 인정 받지 못

하게 됨.

파슨스의 환자-의사 관계 모형

환자 : 환자 역할 의사 : 전문가 역할

의무

- 건강을 회복하도록 동기가 있어야

함.

- 기술적으로 능력이 있는 사람의 도

움을 받아야 함.

- 의사를 신뢰하고 의사와의 능력 차

를 인정하여야 함.

- 환자의 건강을 위하여 활동을 해야

함.

- 전문가적 행동규칙에 의해 행동해

야 함.

- 성취한 지식과 기술을 질병 문제에

만 적용시켜야 함.

- 객관적이고 감정적인 측면에서 중

립적이어야 함.

- 전문가적 자기 규제와 통제에 부응

하여야 함.

특권

- 정상적 사회책무 수행에서 면제

- 자신의 건강 상태에 대한 책임 면

제

- 자율성과 전문가적 지배

파슨스 모형의 확장: Szasz & Hollender

유형 의사의 역할 환자의 역할임상적

적용기본유형

능동-수동환자에게 무엇인가를

한다. 처치

수동적으로 받아들임.

반응할 수 없음.

마취, 급성

질환, 외상,

혼수

부모-아기

지도-협력무엇을 하라고 환자에

게 말함. 지도협력자. 복종의 역할 급성 감염

부모-

어린이,

청소년

상호참여환자가 스스로 돕도록

보조해준다

동반관계의 참여

(전문가의 도움을 이용)

대부분의

만성질환,

정신요법

성인-성인

환자-의사 관계의 대표적 모형: 권력엘리트이론

Power elite theory, 갈등론

• Eliot Friedson

사회를 이해관계를 달리 하는 갈등 관계로 파악

• 의사가 권위를 갖게 된 것은 그가 소유한 지식이나 그 지식이 갖는 사회적 통제

기능 때문이 아니라 의사가 지식을 사회적으로 소유하는 방식, 즉 의료시장에서

경쟁자를 불식시키는 독점 체제 자체에 있다고 생각

• 이러한 독점을 통하여 합법적으로 조직된 자율성(autonomy)을 획득

• 의사는 시장을 독점하기 위하여 부단한 노력을 하였음. 즉, 의사의 권위는 절대

적이 아닌 상대적인 것임.

• 의사의 자율성과 독점의 근원이, 의사가 단순히 지식이 많기 때문이라기 보다는

그 지식을 활용하여 불확실성(uncertainty)의 문제를 다루기 때문

• 의료서비스 제공과정에서 불확실성의 문제를 다루면서, 이를 지배 이데올로기화

에 성공하였기 때문에 의사들에게 자율성과 독점이 주어졌다고 생각

우리 나라에서 의사 권위의 근원에 대한 논쟁

기억해 둘 것들

Suchman 질병행태 모형의 단계

비전문가적 의뢰란?

Andersen 모형의 각 요소

필요의 구분과 미충족 필요

수요의 가격탄력성

공급자유발수요(의사유인수요)란

치료순응도란?

환자역할 Sick role이란?

Szasz & Hollender의 의사-환자관계 유형 구분

의사의 권위는 어디에서 나오는가?