流行病學概論

1 預防醫學與流行病學

流行病學的歷史背景 希波各拉底(Hippocrates)：第一位流行病學家 發表一本著作《論空氣、水和地方(On Air,

Waters and Places)》 疾病的發生與身體內在及外在環境有關係 一年四季之變化、居民的飲食、水質、水源、土質及生活型態、風俗習慣

現代流行病學強調「人、時、地」 仍缺乏現代公共衛生量化的概念

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流行病學的歷史背景 葛蘭特 (John Graunt)：生物統計的鼻祖 生命表(life table)的概念，呈現出檢視既有資料對人類疾病的影響價值，並指出大量的生物現象都具有可預測性

利用教會統計各地區出生、死亡人數的資料並同時分析各地區的社經地位等情形，結果發現 男性的出生數和死亡數都高於女性 嬰兒的死亡率高於其他年齡層 均受到季節性變動的影響

量化的概念

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流行病學的歷史背景 威廉．法爾（William Farr）：現代生命統計監測之父

著名的例子為對不同職業死亡率進行比較，得出某些職業死亡率較高。

疾病的發生頻率與分布，族群的界定 選擇合適的比較團體 考慮影響研究結果的干擾因子

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流行病學的歷史背景 約翰斯諾（John Snow）：田野流行病學（field

epidemiology）之父 倫敦地區的自來水污染情形和霍亂分布的調查研究 (1855年發表著名的倫敦霍亂研究)

兩家水公司的用戶特性(社會階級、性別、工作性質、年齡差異)大致相同 (合適的比較團體)

人類自然實驗

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流行病學的歷史背景 利用地圖標出病患的地理分佈，找出可能受到汙染的飲用水源，並停止該水源的供應，發現該區疫情即受到控制，因而證實他提出霍亂和飲用水有關的假說，後來被譽為流行病學研究的創始者。

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流行病學的歷史背景 流行病學相關研究例子 希爾與道爾的吸菸與肺癌研究，對於吸菸可能導致肺癌提供了有力的證據

佛明罕心臟研究 (1948 年、1971年、2002年) 1948 年以前，流行病學研究主要集中在傳染病。非傳染病－心臟病的研究 (長期追蹤的研究計畫 )

找出導致心血管疾病的危險因子 (高膽固醇、高血壓、吸菸、肥胖、糖尿病等)

台灣兩大著名研究 甲狀腺腫與防治 (食鹽加碘) 烏腳病及防治 (深水井與烏腳病的關聯--砷)

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流行病學的歷史背景

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劑量效應關係

流行病學的定義 流行病學（epidemiology）的基本假設認為族群中的疾病現象並不是隨機分布的。

每個人(族群)都具有某些特質(遺傳基因、環境中的暴露因子)，可以保護他(們)免於不同疾病的侵襲，或者提高某些疾病的易感受性。

流行病學是公共衛生與預防醫學的基礎科學，藉著嚴謹的觀察或實驗，以及縝密的因果邏輯推理，硏究族群之健康狀態及其決定因素，並應用硏究成果以控制健康問題的學問。

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流行病學的定義 流行病學是硏究族群之健康狀態和健康事件之分布狀況及其決定因素，並應用硏究成果以控制健康問題的學問(Last, 1988)。 健康狀態指的是生理、心理或社會上的正常狀況，以及疾病、傷害、殘障、死亡等失調狀況的存在與否 健康事件指的是病、傷、殘、亡等狀況的發生與否。

分布狀況說明什麼人群(who)在什麼時間(when)什麼地方(where)會罹患什麼疾病(what)；

決定因素則指出爲什麼(why)該疾病在人、時、地的分布上會有所不同。

健康問題的控制則著眼於如何(how)來防治疾病、傷害、殘障或死亡的發生。

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流行病學的定義 – 六個W 就疾病的分布而言，主要是探討六個W What — 何種疾病流行 Who — 哪些人是高危險族群 When — 何時發病 Where — 何處發病 (全球性的或是地方性) Why — 為何疾病會流行 How — 如何預防疾病發生

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流行病學的定義 流行病學所探討的是族群疾病的分布狀況，而非某一個特定個人的健康狀態。

流行病學又稱為族群醫學（population medicine） 透過流行病學的研究設計及生物統計的工具，來量化疾病及致病因子的分布。

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流行病學的定義 流行病學也可以簡單的說是「硏究流行病的學問」。

流行病是指任何一種疾病，它在特定的人、時、地之發生率遠超過正常期望値 (normal expectancy) 。正常期望値的推算方法，按比較目的的不同也會有所不同。(ex. 同地異時的比較、同時異地的比較、同時同地不同族群的比較)

流行與否是相對性而非絕對性的狀況，端視所採定的比較標準(亦即正常期望値)而定，超過期望値即是流行。

病例數目的多寡，並不是流行與否的指標：超過期望値，才是流行的條件。

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流行病學的定義 流行現象所指的病例指當地所發生的本地病例

(endogenous cases)，至於外來的病例則不列入計算。

地方性(endemic)：某種疾病在某一地區會經常發生，即地方性疾病。如台灣的烏腳病集中在台南學甲及北門一帶；竹東地區的甲狀腺腫大。

大流行(pandemic)：如果疾病流行在廣大地區且大多數人受到波及，例如流行性感冒則稱之爲大流行。

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流行病學的研究範圍 傳染性疾病(霍亂、天花、瘧疾…)。細菌說：疾病與病源、宿主及環境特質的關係。

非傳染性疾病 (糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、腦血管疾病…)。

行為流行病學 (酗酒、毒癮、虐待兒童、自殺等行為)，造成了相當可觀的社會經濟衝擊。

天然災害、工業安全、交通事故等所造成的事故傷害，也已成爲威脅人類健康的重要問題。

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台灣地區十大死因之變化

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急性傳染病 非傳染性急病

流行病學的研究範圍 慢性病的成因相當複雜，而且有很大的民族性、地域性和時代性差異。相同的疾病在不同的人時地，其主要致病因子可能會有所不同。。例如原發性肝細胞癌，在中國南部，它和B型肝炎帶原有密切相關；而在歐美國家，則與酒精中毒的關係較密切 (Chen et al., 1997a)。

利用流行病學方法加以硏究，可以釐清各種危險因子的相對重要性。

慢性病的發生，也牽涉到生活習慣、健康信念與健康行爲的層面，因此越來越多的流行病學研究也針對與健康有關的社會、人文和行爲因素加以探討。

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流行病學的研究範圍 人類的健康問題，可以按其病程是急性或慢性、病原是傳染性或非傳染性、流行病學特徵是流行性或地方性等三個層面來加以畫分。

例如烏腳病是慢性且非傳染性的地方病，麻疹是急性的傳染性流行病等。

流行病學硏究的範圍，已涵蓋這所有的可能分類。換句話說，流行病學既研究傳染病，也研究非傳染病：既研究急性病，也研究慢性病：既硏究流行病，也硏究地方病。

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流行病學的目的 收集、分析生命資料，例如疾病的發病率

(incidence)、盛行率(prevalence)、死亡率(mortality)、致死率(fatality)…調查。

社區疾病型態的描述，按人、事、時、地、物加以分析。 例如：麻疹流行在那一年齢層？男女發病狀況有何差異？是否會影響發病率和嚴重度？是否呈現明顯的季節變動？長期趨勢是增加、減少或不變？有無週期循環？鄕村和都市的疾病率有何不同？

這種描述疾病在不同人、時、地之分布狀況的流行病學，稱為描述流行病學(descriptive epidemiology)

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社區調查步驟

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疾病診斷標準

調查問卷設計

效度信度評估

對象隨機取樣

資料統計分析

研究結果推論

流行病學的目的 疾病自然史的硏究，可以作爲預後(prognosis)的依據和療效評估的參考，也可以用來探討各種危險因子在整個致病進程的作用時間 直接長期追蹤觀察病例在未接受任何醫療介入的狀況下，自然演進的過程 (倫理爭議)

利用橫斷研究的方法，同時觀察在不同疾病階段的病人特性，而間接地推論整個疾病發展的過程 (選擇偏差)

若採醫院病例爲選樣基礎，應特別注意選樣偏差(selection bias)的問題，同時兼顧大醫院與小醫院的病例選取，以期獲得理想的病例代表性

若採社區病例作爲選樣基礎，則疾病診斷的方法必須一致，病程的畫分應予標準化。

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流行病學的目的 危險因子與致病機制的探討，一向是流行病學研究的主要課題。

危險因子(risk factor)係指和疾病發生機率增加有關的屬性或暴露。危險因子不一定就是病因，有人稱它作危險標記(risk marker)，有助於高危險群的辨認，促進篩檢工作的推展。

危險因子的探討步驟 1. 根據臨床觀察、基礎實驗或社區調査發現某危險因子

可能和疾病的分布狀況有關，進而建立流行病學假說 2. 利用不同的流行病學硏究設計嘗試否證假說 3. 如果多次的否證努力，都未能推翻假說，則該危險因

子和疾病有相關性的可能性就相對提高。

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流行病學的目的 藉著比較分析病例與健康對照的暴露既往史，或是追蹤暴露組與非暴露組的疾病發生率，來支持或推翻致病機制的相關假說。這種探討危險因子和致病機制的流行病學，稱作分析性流行病學(analytical epidemiology)。常見的方法有 橫斷研究法 (cross-sectional study) 世代研究法 (cohort study) 又稱為前瞻法 (prospective

study) 病例對照研究法 (case-control study) 又稱為回溯法（retrospective study)

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流行病學的目的 流行病學，對於醫藥保健服務和衛生行政管理的幫助

行政決策的考量基準，在眾多健康問題之中，決定如何集中有限的資源針對某一個健康問題採取行動

以流行病學作為特殊健康問題之基本資料，依照危險因子的分布情況界定高危險族群，決定應該受檢的主要對象和優先順序

應用流行病學進行設計或評估衛生保健措施的成效

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流行病學的目的 流行病學方法也被延伸到臨床試驗和社區試驗上。藉著隨機分配、雙盲程序、密集追蹤、控制干擾和統計分析，往往可以提高臨床試驗和社區試驗的效率和正確性。

這種藉實驗評估預防性和治療性措施之效益的流行病學，又可稱之爲實驗流行病學 (experimental epidemiology)

平行設計 (parallel design) 交叉設計 (crossover design)

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流行病學在醫學的角色

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臨床醫學 預防醫學 目的 病患的診斷、治療和復健 目的則在於預防疾病的發生，

並促進整個族群(社區)的健康

對象 個人 整個族群或社區 醫療保健 治療與復健，

研究出更有效的治療方法 提高復健的效益

扮演預防與管理的角色，也就是如何提供有效的預防方法，以消弭社區疾病

解決流程 1. 急診、門診 (頭痛醫頭) 2. 實驗診斷 (對症下藥) 3. 治療復健 4. 健康的個人

1. 流行偵查、疾病調查 (緊急防範)

2. 確定流行 (全面防治) 3. 遏止蔓延 4. 健全的社會

流行病學在醫學的角色 流行病學對疾病的描述與臨床醫學大不相同，以

1980年代毒性休克症候群（toxic shock syndrome）爆發流行為例，該病主要是與衛生棉條使用有關，

臨床醫學的焦點是患者是否出現高燒、頭痛、嘔吐或水瀉

流行病學的焦點在於哪些年齡層較可能出現毒性休克症候群，是否有季節或地域的差異現象，長期趨勢為何

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流行病學的研究 流行病學研究的對象是社區和族群，因此如何選取具有代表性樣本？

如何評估暴露與疾病資料的信度與效度？ 如何判定不同暴露組的發病率差異確實有意義，而非隨機造成？

如何控制多重干擾因素的影響？ 如何判定病因對疾病的個別作用和交互作用？ 這些和抽樣、統計、分析、推論、模式建構等等有關的問題，就得要有統計學的協助

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