돌발성 암성 통증에 관한 최신...

www.medscape.org/interview/cancer-pain-ko

돌발성 암성 통증에 관한 최신 지견본 교육 프로그램은 Menarini 로부터 독립적 교육 기금의 지원을 받습니다.

돌발성 암성 통증에 관한 최신 지견

페이지 2


본 교육 프로그램은 미국 외 전 세계 보건의료인, 특히 혈액학/종양학 전문의와 돌발성 암성 통증 환자의 치료와 관련된 기타 의료인을 대상으로 합니다.

본 교육 프로그램의 목적은 돌발성 암성 통증 환자의 관리에 관한 의사 교육을 향상시키는 것입니다.

본 교육 프로그램을 통해 참여자는 다음과 같은 항목을 접하게 됩니다.

• 암 환자의 삶의 질을 개선하기 위해 돌발성 통증을 효과적으로 관리할 필요성 인식

• 돌발성 통증을 겪는 암 환자의 치료 계획을 개별적으로 수립하는 방법 평가

• 사용가능한 펜타닐 제형에 대한 최근 임상 데이터를 임상에 적절하게 적용하는 전략 논의

강연자의 이해 상충 공개

이대호, MD, 부교수, 종양학, 울산대학교 의과대학, 아산병원, 서울, 대한민국

공개: 이대호, MD는 다음과 같이 관련된 재정적 관계를 공개했습니다.

-다음과 같은 회사에 자문 또는 컨설팅을 제공: Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Novartis, Pfizer, Samyang BioPharm

앤드류 데이비스, MD, MBBS, 임상 과장, 지지 및 완화 의료, 세인트 루크 암센터, 로열 서리 카운티 병원, 길포드, 서리, 영국

공개: 앤드류 데이비스, MD, MBBS는 다음과 같이 관련된 재정적 관계를 공개했습니다.

-다음과 같은 회사에 자문 또는 컨설팅을 제공: Grunenthal, MEDA, Prostrakan, Takeda, TEVA

-다음과 같은 회사에서 강연자 또는 강연 위원으로 활동: Angelini, Prostakan, Takeda, TEVA

-다음과 같은 회사에서 임상 연구비를 지원받음: Prostrakan, Takeda, TEVA

아우구스토 카라체니, MD, 완화 의료, 통증 치료 및 재활 재단, 밀라노 IRCCS 국립종양연구소, 밀라노, 이탈리아

공개: 아우구스토 카라체니, MD는 다음과 같이 관련된 재정적 관계를 공개했습니다.

-다음과 같은 회사에 자문 또는 컨설팅을 제공: Grunenthal, Molteni, Helsinn

-다음과 같은 회사에서 임상 연구비를 지원받음: Amgen


페이지 3

Optimal Use of New Fentanyl Formulations for Breakthrough Cancer Pain in Asia

아시아인의 돌발성 암성통증 치료를 위한 새로운 펜타닐 제형들의 최적 사용

이대호, MD 부교수 종양학 울산 대학교 의과대학 아산병원 서울, 대한민국

이대호, MD: 저는 대한민국 아산병원에 근무하는 이대호라고 합니다.

서구와 마찬가지로 아시아의 모든 국가에서도 기대 수명이 두드러지게 증가했으며, 2013년이 되면 현재 7%에 불과한 65세 이상의 인구가 두 배로 증가할 것으로 전망됩니다. 항상 그렇듯 노화, 생활습관의 변화, 식습관의 변화, 비만, 흡연, 음주 및 수명 연장으로 인해 아시아 국가에서 암으로 인한 부담은 날로 증가하고 있으며 암의 패턴도 변하고 있습니다.


페이지 4

아시아인의 돌발성 암성통증(BTCP)에 대한 최적의 관리 방법을 둘러싼 문제들

•  그간 많은 아시아 국가에서 BTCP에 관한 가이드라인과 교육 프로그램을 개발하고자 노력해 왔음

•  그러나 BTCP 및 최선의 속효성 아편유사제(ROO) 사용법에 관한 지식 부족으로 어려움을 겪어왔음 – 이러한 약물들은 미국이나 유럽에서 사용되어 왔지만, 아시아에서는 다소 생소합니다.

•  BTCP 관리 및 환자의 생활의 질(QoL)을 향상시키려면 아시아 지역 의사들에게 잘 고안된 교육 프로그램과 가이드라인이 필요함

그간 한국을 비롯한 많은 아시아 국가에서 암성 통증에 관한 가이드라인과 교육 프로그램을 개발하고자 노력해 왔지만 앞으로 더 많은 아시아인 암환자들이 암성 통증을 겪게될 가능성이 있습니다. 사실 우리는 암성 통증, 특히 지속성, 즉 기저 통증을 관리하는 데 부분적으로 성공을 거두었습니다. 그러나, 돌발성 암성 통증(BTCP)을 관리하는 데 있어서는 많은 어려움을 겪고 있습니다. 이것은 BTCP에 대한 지식의 부족하기 때문이기도 하지만, 보다 중요한 이유는 미국이나 유럽 국가에서 출시되어 있는 속효성 아편유사제(rapid-onset opioid, ROO)를 구할 수 없기 때문입니다.


페이지 5

ROO

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

EMA

FDA

OTFC 11월 4일 1998

FBY 9월 25일 2006

FBSF 7월 16일 2009

FPNS 6월 30일 2011

SLF 1월 7일 2011

OTFC 8월 10일 2002

FBT 4월 4일 2008

SLF 9월 19일 2008

INFS 7월 20일 2009

FPNS 8월 31일 2010

FBSF 10월 20일

2010

그러나, 2013년 이후 이러한 제제들이 일본과 마찬가지로 한국에서도 출시되었습니다. BTCP 치료를 위한 ROO의 최적 사용법에 대한 지식을 제고하기 위해 잘 고안된 교육 프로그램과 가이드라인이 필요합니다.


페이지 6

통증 위기 환자

• 통증 위기 또는 응급 – 심하며 조절되지 않은 통증

– 새로운 시작 또는 이전에 안정화된 통증의 악화

– 상당한 고통을 동반하거나 24시간 넘게 지속

암성 통증 환자를 진료할 때 우리는 통증 점수에 대한 질문부터 시작하게 됩니다. 즉, 환자의 통증은 0점에서 10점까지의 척도 중 어디에 해당하는가 하는 것이죠. 환자가 자신의 통증이 7점이라고 대답한다면 암성 통증의 관리를 위해 한국에서 개발된 가이드라인에 따라 보통 단기작용 아편유사제를 주고 통증 조절을 위해 필요한 최적 용량을 적정합니다. 그러나 이러한 가이드라인은 통증 위기 또는 통증 응급, 즉 중증 및 조절되지 않은 통증, 새롭게 시작된 통증, 또는 이전에 안정화된 통증이 현저한 스트레스를 동반하며 악화될 때, 또는 통증이 24시간 넘게 지속될 때 등의 경우를 위한 것입니다.

BTCP를 제대로 치료하려면 작용이 빨리 나타나고, 효과가 강력하며, 지속시간이 짧고, 사용하기 편리하며, 안전성이 우수한 진통제가 필요합니다.


페이지 7

어떤 약물을 써야하는가?

Benne< D, et al. P. T. 2005;30:354-‐361.

제형 진통 효과의 시작 지속시간 유효성 안전성 프로파일

모르핀 캡슐 정제

경구용 용액 30분 4시간 단계 III 아편유사제

옥시코돈 정제, 캡슐 경구용 용액

30분 4시간 단계 III 아편유사제

하이드로몰폰 캡슐 정제

30분 4시간 단계 III 아편유사제

펜타닐

OTFC FBT IV

점막흡수형 비강

5-‐10분 !

1-‐2시간 !

단계 III ! 아편유사제

펜타닐, 특히 점막흡수형 펜타닐은 이러한 조건에 딱 들어맞는 제제입니다. 1999년 이후, 다양한 유형의 ROO가 소개되어 널리 사용되고 있습니다. 이러한 제제들은 효과는 비슷하지만 작용 시작 및 최대 효과에 이르는 시간과 효과 지속 시간 등이 조금씩 다릅니다. 따라서 약제를 선택할 때는 환자에게 보다 많은 질문, 즉 “통증이 얼마나 빨리 시작됩니까? 언제 통증이 생깁니까?” 등의 질문을 해보아야 합니다. 또한 통증 점수도 물어봐야 하죠. 물론 환자의 선호도와 편리성도 고려해야 합니다.


페이지 8

점막흡수형 즉시 완화 펜타닐에 적합한 환자 선정 •  유일한 적응증:

–  BTCP의 관리

–  기존의 지속성 암성 통증으로 이미 정기적 아편유사제 요법을 받고 있으며 이 요법에 내약성이 생긴 성인 암환자(≥18세)

•  "아편유사제 내약성" 환자란 1주일 이상, 최소한 다음과 같은 제제와 용량 이상을 투여 중인 환자로 정의한다 –  경구용 모르핀 60 mg/d, 또는 경구용 옥시코돈 30 mg/d, 또는 경구용 하이드로몰폰 8 mg/d, 또는 옥시몰폰 25 mg/d, 또는

–  경피용 펜타닐 25 mcg/h 또는 다른 경구용 아편유사제의 진통 효과 당량

설하 펜타닐 [포장 내 설명서]. Lake Oswego, OR: Galena Biopharma Inc.; 2013.

이러한 종류의 약물을 사용하기 전에는 그 적응증 및 금기를 완벽하게 알고 있어야 합니다. ROO의 유일한 적응증은 기존의 지속성 암성 통증으로 이미 정기적 아편유사제 요법을 받고 있으며 이 요법에 내약성이 생긴 성인 암환자(≥18세)의 BTCP를 관리하는 것입니다.


페이지 9

•  금기:

–  아편유사제 내약성이 없는 환자 용량에 무관하게 생명을 위협하는 호흡 저하와 사망이 일어날 수 있음

–  급성 또는 수술 후 통증

–  펜타닐 불내성 또는 과민반응이 입증된 환자

점막흡수형 즉시 완화 펜타닐에 적합한 환자 선정

그러나, 이 제제들은 호흡 저하를 악화시키고 사망을 유발할 가능성이 있으므로 아편유사제 내약성이 없는 환자에게는 금기입니다. 급성 또는 수술 후 통증에서도 역시 금기입니다.


페이지 10

투여 말기 실패(End-‐of-‐Dose Failure)

•  투여 말기 실패 통증은 종종 BTCP와 같은 맥락에서 논의됨[a]

•  그러나, 이는 기저 통증이 적절히 조절되지 않아 생기는 것이므로 , 진정한 BTCP라고 할 수 없음[a]

•  이러한 통증은 지속적으로 사용 중인 진통제의 투여 간격 말기에 혈증 농도가 감소 하면서진통 효과가 감소하기 때문에 생기는 것임[a,b]

a. Simmonds MA. Oncology. 1999;13:1103-‐1108. b. Pa< RB, Ellison NM. Oncology (Williston Park). 1998;12:1035-‐1046.

투여 말기 실패는 진통제의 효과가 감소하여 생기는 것으로 진정한 BTCP가 아닙니다. 이 때는 해당 약물의 용량을 증가하거나 투여 간격을 줄여야 합니다.


페이지 11

설하 펜타닐의 적정 스케줄

적절한 통증 감소가 15-‐30분 내에 달성되

는가?

다음 번 돌발성 통증 발생 시 첫 번째 정제 용량을 한 단계 높은 용량으

로 증량

이 용량을 다음 번 돌방성 통증 발생 시에 사용

두 번째 용량 투여* 아니요

시작 용량 100 µg

예 *한 단계 높은 용량으로 적절한 진통 효과가 달성되었지만 이상반응이 허용할 수 없는 수준이라고 판

단하는 경우, 중간 용량 (적절한 경우 100 µg 설하정)

투여 가능

최초 용량

두 번째 용량

100 µg 100 µg

200 µg 100 µg

300 µg 100 µg

400 µg 200 µg

600 µg 200 µg

800 µg *첫 번째 정제가 성공하지 못한 경우

두 번째 펜타닐 설하정의 용량 [포장 내 설명서]. Lake Oswego, OR: Galena Biopharma Inc; 2013.

•  ROO 사용 시에는 최저 용량으로 시작하여 필요한 최소 용량까지 상향 적정함

ROO 사용 시에는 적정 스케줄을 낮추는 것(최저 용량으로 시작하여 필요한 최소 용량까지 상향 적정)이 매우 중요합니다. 돌발성 통증에 사용하는 용량은 24시간 용량과는 관련이 없습니다. 예를 들어, 펜타닐 구강정과 ROO 또는 24시간 아편유사제 용량 사이에는 비례적 관계가 성립하지 않습니다. 보통 우리는 사용 가능한 ROO의 최저 용량으로 시작합니다.

설하 펜타닐은 ROO 시작 시 독성을 피하는 것은 물론 적정하기도 편리합니다. 제 경험상 유효성과 함께 편의성 또한 중요한데, 이는 환자의 선호도를 개선시킬 수 있기 때문입니다. 환자의 만족도를 개선시킬 수 있으므로 환자가 약물의 사용법을 올바로 알고 있는지 확인하는 것도 중요합니다.


페이지 12

ROO •  속효성 펜타닐 구연산염은 아편유사제 유지요법으로 일주일 이상 경구용 모르핀 60 mg/d 이상, 또는 경피용 펜타닐25 mcg/h, 또는 옥시코돈 40 mg/d 이상을 투여 중인 환자에게만 사용해야 함

•  의료진은 특정 제형의 적정 스케줄 이용법을 교육받아야 함 –  적정 용량 투여를 위해 적절한 적정표를 사용해야 함 아편유사제 "구조 약물"의 용량은 개별적 적정을 통해 결정해야 함(B)

•  환자의 순응도와 이상반응 및 우발적 노출을 모니터링하여 정기적으로 평가해야 함

•  조절되지 않은 돌발성 통증(24시간 내에 4회 초과) 환자는 외래에서는 최소한 매주, 입원 중에는 48시간마다 추적관찰되어야 함

설하 펜타닐 [포장 내 설명서]. Lake Oswego, OR: Galena Biopharma Inc; 2013.

결론적으로, 속효성 펜타닐 구연산염은 아편유사제 유지요법으로 일주일 이상 경구용 모르핀 60 mg/d 이상에 해당하는 용량을 투여 중인 환자에게만 사용해야 합니다. 의료진은 특정 제형의 적정 스케줄 이용법을 교육받아야 합니다

용량은 개별적 적정을 통해 결정해야 하며 환자의 순응도와 이상반응 및 우발적 노출을 모니터링하여 정기적으로 평가해야 합니다. BTCP가 조절되지 않은(하루에 4회 넘게 발생하는 경우로 정의) 환자는 외래에서는 최소한 매주, 입원 중에는 48시간마다 추적관찰해야 합니다.

이러한 속효성 펜타닐 제제는 유럽에서 약 8년 넘게 사용되고 있습니다. 코펜하겐에서 열린 유럽 완화 요법 학회의 토론을 함께 들어보실까요. 감사합니다.


페이지 13

FRESH PERSPECTIVES ON BREAKTHROUGH CANCER PAIN

Andrew Davies, MD, MBBS 임상 책임자, 지지/완화적 치료 St. Luke’s Cancer Centre Royal Surrey County Hospital Guildford, UK

Augusto Caraceni, MD 완화 치료 통증 치료와 재활 재단 IRCCS 밀란 국립 종양 연구소 밀란, 이탈리아

참여자

치료에 대한 최신 지견 BTCP 환자의 치료

Andrew Davies, MD, MBBS: 안녕하십니까. 저는 앤드류 데이비스라고 합니다. 영국 길포드의 세인트 루크 암센터에서 완화요법 전문의로 일하고 있습니다.

이탈리아 밀라노에 있는 국립암센터에 근무하고 있는 제 동료 아우구스토 카라체니 박사를 소개합니다. 오늘 저희는 BTCP 환자의 치료에 대해 이야기를 나누고자 합니다.


페이지 14

프로그램 목표

본 논의에서는 다음과 같은 점들을 검토합니다. •  BTCP의 정의 및 진단 기준 •  BTCP의 치료 전략(구조 약물 포함) •  BTCP 환자의 치료 시 임상적으로 고려할 점

우선 돌발성 통증이 무엇인지에 초점을 맞추어 그 정의와 진단 기준을 살펴보고 돌발성 통증의 관리 전략, 특히 소위 구조 약물의 사용에 대해 잠깐 이야기를 나누어 보겠습니다. 카라체니 박사님, 돌발성 통증을 어떻게 정의해야 할까요?


페이지 15

BTCP: 정의 •  기저 통증이 안정적으로 억제되고 있음에도 불구하고 저절로 또는 유발인자에 대한 반응으로 통증이 일시적으로 악화되는 현상[a,b]

•  평균 하루 4번 발생하며 급속한 발생(3-‐5분 내에 최고 강도에 도달)과 짧은 지속시간(15-‐30분)이 특징임[b]

•  종종 환자에게 유의한 기능 장애를 일으키며 QoL을 감소시킴[a,b]

•  질병의 모든 단계에서 발생할 수 있으나 수행상태가 떨어지고 진행성 질병을 지난 환자들에게 가장 흔함

a. Davies A, et al. J Pain Symptom Manag. 2013;46:619-‐628.; b. Zeppetella G. Pain Ther. 2013;2:1-‐9.

환자에게 기저 통증이 있는가?*

아니오 환자에게

돌발성 통증이 나타나지 않음

환자에게 돌발성 통증이 나타나지 않으나

억제되지 않은 기저 통증이 있음

아니요

예 환자에게

돌발성 통증이 나타남

돌발성 통증이 적절하게 조절되고 있는가?†

예

*기저 통증 = 이전 한 주간 하루 12시간 이상 존재했던 통증(또는 진통제를 투여하지 않았다면 존재했을 통증) †적절한 조절 = 이전 한 주간 하루 12시간 넘는 시간 동안 통증 평가상 "없음" 또는 "경증"으로 평가되며 "중증도" 또는 "중증"으로는 평가되지 않은 통증

환자의 통증이 일시적으로 악화되는가

아니요

Augusto Caraceni, MD: 감사합니다, 데이비스 박사님. 기본적인 질문이지요. 사실 통증을 평가할 때 가장 중요한 것은 올바른 진단과 올바른 평가, 그리고 돌발성 통증을 전반적인 통증 관리 전략 속에서 해결하는 일입니다. 돌발성 통증이란 24시간 작용하는 아편유사제를 적절히 사용하고 있는데도 불구하고 돌발적으로 발생하는 통증으로 정의합니다. 기저 통증을 억제된 통증으로 정의될 수 있고, 이러한 수준의 진통 효과를 넘어서서 돌발적으로 발생하는 통증은 뚜렷하게 식별될 수 있으며 특이적으로 치료가능합니다. [1,2]

Dr Davies: 어떤 환자는 통증이 악화될 수도 있으므로 기저 통증이 잘 억제되는 것이 중요하겠군요.

Dr Caraceni: 물론입니다. 아편유사제와 다른 약물을 이용한 기저 치료가 적정을 거쳐 안정화 되고, 기저 통증 수준이 제어되고 있다고 볼 수 있는 것이 매우 중요합니다. 그렇지 않다면 기저 치료를 올바로 적정하기만 하면 관리될 통증인데도 부적절하게 치료를 변경할 수 있기 때문입니다.


페이지 16

BTCP: 하위유형 •  자발성 통증(환자의 28%-‐45%)[a]

–  특이적 유발 인자 없이 발생 –  거의 또는 전혀 경고 증상 없이 아무 때나 발생하므로 관리하기 어려움

•  다음과 같은 요인에 의해 발생하는 우발적 통증(환자의 32%-‐94%)[a]:

–  자발적 인자(움직임 등) –  비자발적 인자(방광 경련 등) –  시술 관련 인자 –  약물 요법은 좋은 예측 인자가 아닌 것으로 드러남

•  투여 말기 통증(End-‐of-‐dose pain)[a] –  ATC 진통제 다음 번 용량 투여 전 항상 발생

(종종 용량이 적절하지 못하거나 투여 간격이 너무 김)

–  이때 기저 통증이 제대로 억제되지 않으므로 때때로 BTCP로 잘못 분류됨

a. Zeppetella G. Pain Ther. 2013;2:1-‐9. b. Davies A, et al. J Pain Symptom Manag. 2013;46:619-‐628.

41,5 44

14,3

0,2 0

10

20

30

40

50

PaNe

nts, %

Subtype of BTCP

BTCP의 하위유형 (모든 환자, N = 1000)

자발적

우발적

자발적/우발적 혼합형

언급 없음

Dr Davies: 돌발성 통증에도 몇 가지 유형이 있지요.

Dr Caraceni: 물론입니다. 몇 가지는 데이비스 박사팀에서 발표한 것입니다만, 문헌 데이터에 따르면 돌발성 통증에는 적어도 2가지의 주된 범주가 있다는 사실이 뚜렷하게 드러납니다. 자발적인 통증이나 통증의 악화, 그리고 우발적 통증과 같이 통증이 미리 파악되는 경우가 있습니다.[1,2]

Dr Davies: 서로 다른 유형은 관리하는 방법도 조금씩 다를 수 있겠네요.

Dr Caraceni: 관리하는 방법이 다른 것은 돌발성 통증의 발생은 예견할 수 있기 때문입니다. 서로 다른 약물로 사전에 관리할 수 있거든요. 돌발성 통증이 매우 심하고, 급작스럽게 생기며, 빨리 진행한다면 당연히 속효성 약물이 필요합니다.

Dr Davies: 결국 아까 강조하셨던 평가의 중요성으로 돌아오게 되는군요.

Dr Caraceni: 그렇죠, 적절한 구조 약물을 선택하는 데는 명확하고, 잘 정의된 돌발성 통증 사건을 파악하기 위한 평가가 무엇보다 중요합니다.

Dr Davies: 돌발성 통증은 그 자체가 불쾌할 뿐만 아니라 환자에게도 상당한 영향을 미치겠군요.


페이지 17

BTCP이 QoL에 미치는 영향

Davies A, et al. J Pain Symptom Manag. 2013;46:619-‐628.

방해 척도(Interference Scale)

모든 환자 우발적 통증 환자 자발적 통증 환자 P 값* 중앙값(범위) 중앙값(범위) 중앙값(범위)

삶의 즐거움 7 (0-‐10) 7 (0-‐10) 7 (0-‐10) .995

일반적 활동 7 (0-‐10) 7 (0-‐10) 7 (0-‐10) .124

기분 7 (0-‐10) 6 (0-‐10) 7 (0-‐10) .016

정상적인 직무 및 가사 수행† 8 (0-‐10) 9 (0-‐10) 8 (0-‐10) .001

인간관계 5 (0-‐10) 5 (0-‐10) 5 (0-‐10) .297

수면 5 (0-‐10) 5 (0-‐10) 6 (0-‐10) <.001

보행 능력 7 (0-‐10) 8 (0-‐10) 6 (0-‐10) <.001

*우발적/자발적 통증 환자 간 차이 †가정 내외에서 수행하는 일을 모두 포함.

Dr Caraceni: 예, 그렇습니다. 문헌상 돌발성 통증은 보다 심한 통증 및 보다 심한 삶의 질 저하와 연관되기 때문에 전반적인 통증 관리에 영향을 미칩니다.[1] 일반적으로 돌발성 통증이 암성 통증의 조절을 보다 어렵게 만드는 요인이라는 것은 분명합니다. 특이적 평가와 관리의 전문성이 필요한 거죠.

Dr Davies: 저희는 대규모 관찰 연구를 통해 돌발성 통증이 삶의 모든 측면에 영향을 미쳐, 정상적인 활동이나, 직장 생활, 수면과 기분, 심지어 가족들과의 관계까지도 방해한다는 사실을 알게 되었습니다.[1]

지금까지 돌발성 통증이 중요한 영역이라는 사실을 말씀드렸습니다. 실로 환자에게 많은 고통을 안겨 주는 문제라고 하겠습니다. 돌발성 통증은 어떻게 관리해야 할까요? 잘 관리되고 있는 것 같지는 않아 보입니다.


페이지 18

BTCP 치료에서 어려운 점

•  BTCP를 경험하는 많은 환자들이 불충분한 치료를 받음

•  통증이 경감되지 않는 이유:

– 적절한 진통제 획득이 어려움 – 의사들 중에 통증의 기전과 관리에 대해 지식이 많이 부족함 – 통증 의학이 전문 분야라는 인식이 부족함 – 대부분의 나라에서 적절한 국가 정책이 없음

Caraceni A, et al. J Natl Compr Cancer Netw. 2013;11(suppl 1):S29-‐S36.

Dr Caraceni: 통증 관리는 환자의 삶의 질에 매우 큰 영향을 미칩니다. 일반적으로 암성 통증은 치료 부족으로 인해 더욱 심해집니다.[3] 많은 환자에서 돌발성 통증에 대한 치료가 부족한 이유는 돌발성 통증의 성격과 기전에 대한 교육이 부족하여 의사들이 이러한 환자들을 제대로 평가하고 적절한 치료를 처방하지 못하기 때문입니다. 우선, 환자를 철저히 평가하고 가이드라인과 교육과 전문성을 동원하여 기저 통증과 돌발성 통증 치료를 위한 아편유사제의 사용법을 알아야 합니다. 치료가 부족한 다른 이유로는 돌발성 통증에 적절한 진통제를 구하기 힘든 점, 많은 국가에서 돌발성 통증의 관리에 대한 적절한 국가 정책이 없다는 점, 통증 의학이 전문 분야라는 인식이 부족하다는 점 등을 들 수 있겠습니다.

Dr Davies: 지금까지 말씀드린 이유로 인해 암성 통증의 관리가 최적화되지 못한다는 점을 살펴보았지만 돌발성 통증에는 특별한 문제가 있는 것 같습니다. 돌발성 통증은 일반적으로 관리하기가 더 어려운데, 특히 우발적 유형의 돌발성 통증이 그렇습니다.

Dr Caraceni: 돌발성 통증이 암성 통증의 조절을 어렵게 만드는 요인이라는 점을 살펴보았습니다. 우발적 통증은 조절하기가 더 어려우므로 환자의 삶의 질에도 더 큰 영향을 미칠 텐데요. 바로 이러한 이유로 철저한 평가와 사용 가능한 약물의 적절한 사용이 중요한 것입니다.


페이지 19

APM 가이드라인

BTCP 치료에 대한 APM 가이드라인 권고안

•  통증을 느끼는 환자는 BTCP가 아닌지 평가해야 함(권고 등급: D)

•  BTCP 환자는 이러한 통증을 특이적으로 평가받아야 함(D)

•  BTCP의 관리는 환자 개인에 따라 달라져야 함(D)

•  통증의 근본 원인에 대한 치료를 고려해야 함(D)

•  통증의 유발 인자들에 대한 회피/치료를 고려해야 함(D)

•  기저 진통제 투여 계획/"ATC" 약물의 변경을 고려해야 함(D)

•  아편유사제는 BTCP의 관리에 있어 최우선적으로 고려해야 할 "구조 약물"임(D) –  "...경구용 아편유사제는 대부분의 BTCP 발생 시 최적의 구조 약물이 아니다"

•  아편유사제 "구조 약물"의 용량은 개별적 적정을 통해 결정해야 함(B)

•  비아편유사제 진통제는 BTCP의 관리에 유용할 수 있음(D)

•  비약물적 방법도 BTCP의 관리에 유용할 수 있음(D)

•  중재 기법들도 BTCP의 관리에 유용할 수 있음(D)

•  BTCP 환자는 이러한 통증을 특이적으로 재평가받아야 함(D)

Davies A, et al. Eur J Pain. 2009;13:331-‐338.

Dr Davies: 이렇게 조절하기 어려운 통증을 가진 환자들이라도 다양한 치료와 다양한 전략에 반응을 보인다는 데이터가 있습니다. 그러한 전략과 관련하여 실로 다양한 치료법이 있습니다. 영국에서 저희는 몇 가지 가이드라인을 개발하고 근거를 검토한 결과 많은 흥미로운 점들을 발견했습니다.

검토 중 발견된 중요한 점 가운데 하나는 통증의 근본 원인을 평가하여 알아내는 것이 중요하다는 겁니다. 이러한 환자들이 암을 지니고 있다는 사실은 분명한데, 이들의 통증이 암 때문이라면 암을 치료하면 통증도 줄어들 수 있을 것입니다. 때로는 24시간 작용약물이나 정기적으로 투여하는 진통제를 조절하면 통증을 개선할 수 있습니다. 대부분의 환자에서는 효과적인 구조 약물(통증 발생 시 또는 사전에 약물을 사용하는 것)을 사용하면 개선 효과를 볼 수 있습니다. 이런 전략은 카라체니 박사님이 속해 있는 유럽 완화 요법 학회(EAPC) 지침서에서 강조하는 것이기도 합니다.


페이지 20

현행 EAPC 권고안

BTCP 치료에 대한 EAPC 가이드라인 권고안(권고안 9)

•  a) "돌발성 통증 (자극으로 인한 통증 등)은 경구용 속방형 아편유사제나 구강내* 또는 비강내 펜타닐 제제를 사용하여 효과적으로 관리할 수 있다. 구강내 또는 비강내 펜타닐 제제는 작용이 보다 빠르고 효과 지속 기간이 짧기 때문에 때로는 경구용 속방형 아편유사제보다 더 선호된다."

•  b) "데이터를 근거로 유발 행위가 있기 20-‐30분 전에 선제적으로 치료할 수 있는 예측 가능한 돌발성 통증의 치료에는 반감기가 짧은 속방형 아편유사제의 사용을 권고한다."

Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012;13:e58-‐e68.

*설하 제형 포함.

•  EAPC 권고안은 현재 검토중임. 가이드라인이 곧 업데이트될 예정임.

Dr Caraceni: EAPC에서 노력하는 것 중 하나가 암성 통증의 전반적인 관리에 관한 가이드라인, 특히 아편유사제 사용을 실행하고 정기적으로 업데이트하는 것입니다. 가이드라인이 가장 최근에 발표된 것은 2012년입니다. 저희가 현재 업데이트 중이므로 곧 개정판이 나올 겁니다.

저희는 주로 구조 약물의 적절한 사용에 초점을 맞추었습니다. 일반적으로 이미 24시간 작용형 아편유사제로 적절한 기저 진통 효과를 제공하고 있는데도 환자가 특정한 돌발성 통증, 즉 기저 통증을 급격하게 압도하는 극심한 통증이 짧게 지속되는 사건을 겪는다면 저희 가이드라인에서는 즉시 방출형, 속효성 펜타닐 제제를 사용할 것을 권고합니다.[1] 따라서, 우리가 구조 약물의 적절한 사용을 교육시켜야 한다면 먼저 전문의든 일반의든 모든 의사가 보다 강력한 약물을 사용하기 전에 24시간 작용형 아편유사제와 경구용 모르핀 및 유사 제제 등 구조 약물을 적절하게 사용할 능력이 있는지 확인해야 합니다.

Dr Davies: 구조 약물의 특이적 사용과 관련하여 점막흡수형 펜타닐 제제 약품의 역할이 있듯이 어떤 상황에서는 아직도 경구용 아편유사제의 역할이 있다는 점을 말씀드리고 싶습니다.


페이지 21

BTCP에서 다양한 펜타닐 투여 경로의 비교

제형 장점 단점 구강 점막흡수형 펜타닐 구연산염

•  빠른 작용 시작 •  점막을 통해 흡수된 용량(25%)은 간의 처음통과대사를 우회함

•  독성 발생 시 중단할 수 있음 •  삼킬 수 없거나 심키기 어려운 환자도 사용할 수 있음

•  녹이는 데 시간이 걸림 •  상대적으로 낮은 흡수 표면적 •  흡수가 일정하지 않을 수 있음 •  구강건조/점막염이 있는 환자에게는 어려울 수 있음 •  장기 사용 시 충치의 위험이 있음 •  환자에게 올바른 사용 방법을 교육해야 할 필요가 있을 수 있음

펜타닐 구강정 펜타닐 구강용해필름

•  빠른 작용 시작 •  점막을 통해 흡수된 용량(48-‐51%)은 간의 처음통과대사를 우회함

•  경구용 점막흡수형 제품보다 생체이용률이 높음 •  삼킬 수 없거나 삼키기 어려운 환자도 사용할 수 있음

•  작은 흡수 표면적 •  설하 점막에 비해 뺨 점막의 투과성이 낮음 •  구강건조/점막염이 있는 환자에게는 어려울 수 있음

펜타닐 설하정 펜타닐 설하 분무액

•  빠른 작용 시작 •  점막을 통해 흡수된 용량은 간의 처음통과대사를 우회함

•  삼킬 수 없거나 삼키기 어려운 환자도 사용할 수 있음

•  낮은 용량에만 국한될 수 있음 •  약물 및 전달 시스템이 침에 섞여 섭취될 수 있음 •  구강건조/점막염이 있는 환자에게는 어려울 수 있음

비강내 펜타닐 분무액 펜타닐 펙틴 비강분무액

•  빠른 작용 시작 •  전신적으로 흡수된 용량은 간의 처음통과대사를 우회함 •  보호자가 투여할 수 있음 •  편리함 •  삼킬 수 없거나 삼키기 어려운 환자도 사용할 수 있음

•  환자에게 올바른 투여 기법을 교육해야 할 필요가 있을 수 있음

•  투여 부위 AE의 가능성 •  비강 점막을 침범하는 병을 지닌 환자에게는 맞지 않을 수 있음

•  약물의 양이 일정하지 않을 수 있음 •  콧물이나 연하가 흡수에 영향을 미칠 수 있음 •  손동작이 정교하지 못한 환자에게는 어려울 수 있음 •  용량이 0.2 mL 미만으로 제한적임

Smith HS. J Pain Res. 2013;2012;6:189-‐200.

Dr Caraceni: 예, 전적으로 동의합니다. 적절한 24시간 작용형 기저 통증 조절이란 24시간 작용형 제제를 투여한다는 뜻입니다. 우리는 경구용 아편유사제처럼 적정이 가능한 약물이 필요합니다. 심지어 정상적으로 흡수되고 작용 시작 시간도 늦은 전통적 경구용 아편유사제로 치료할 수 있는 유형의 통증도 있습니다. 반대로 통증이 특정한 특성을 지니고 있다면 당연히 점막흡수형 펜타닐처럼 보다 신속하게 작용을 나타내는 약물이 필요할 것입니다.


페이지 22

BTCP에 특정 아편유사제 제형 선택 시 고려할 점 •  치료 관련 인자[a]:

–  제품 특성(PK, PD) –  특정 제품을 해당 지역에서 구할 수 있는지 여부

•  환자 관련 인자: –  작용 시작 시간과 지속 기간 등 통증의 특성[a,b]

–  아편유사제에 대한 환자의 이전 반응(유효성, 내약성)[a]

–  환자의 임상적 상태[a, b]

•  예: 구강내/비강 제형을 생각한다면 환자의 구강/비강 점막이 건강해야함 •  예: 비강내 제형을 생각한다면 환자가 기구를 충분히 조작할 수 있어야 함

–  각 제형에 대한 환자의 선호도[a,b]

•  환자의 치료 순응도를 보장할 수 있음[c]

•  예: 제3상 데이터에서 유효성과 내약성을 장기 분석한 결과 펜타닐 설하정을 사용한 경우 환자 만족도가 유의하게 상승하고 QoL이 유의하게 개선됨[d]

a. Davies A, et al. Eur J Pain. 2009;13:331-‐338; b. Smith HS. J Pain Res. 2013;2012;6:189-‐200; c. Walker G, et al. Palliat Med. 2003;17:219-‐221. d. Nalamachu S, et al. Curr Med Res Opin. 2011;27:519-‐530.

Dr Davies: 결국 통증의 유형이 무엇인지, 환자의 통증이 서서히 시작되는지, 급격히 시작되는지, 통증의 지속 시간은 어떤지 등 평가 문제로 다시 돌아오는군요. 제 생각에는 이러한 환자 중 많은 수가 상대적으로 짧은 통증을 경험하고, 통증 조절에 효과가 없는 경구용 제제를 복용하고 있는 것 같습니다. 사실, 이러한 약물은 거의 도움이 안 되는 데다 실제로 부작용도 생기지요. 마찬가지로, 통증이 아편유사제에 잘 반응하지 않는 환자들에게는, 모든 유형의 아편유사제 부적절합니다.

Dr Caraceni: 동의합니다. 다시 한번 적절한 진단이 효과적인 통증 관리에 반드시 필요하고, 치료를 각 환자에 맞게 개별화해야 한다는 점을 강조하고 싶습니다. 통증의 특성과 환자의 특정한 임상적 조건, 예를 들어 점막이 건강한 상태인지 등을 완벽하게 파악해야 합니다.


페이지 23

아편유사제 구조 약물의 용량 적정: APM 권고안

아편유사제투여 시작

통증 조절됨, AE 있음

현재 아편유사제 용량 계속

통증 조절됨, AE 있음

아편유사제용량 감량

통증 조절되지 않음, AE 없음

아편유사제용량 증량

통증 조절되지 않음, AE 있음 치료 변경

Davies A, et al. Eur J Pain. 2009;13:331-‐338.

Dr Davies: 이러한 제품에 관해 또 하나 중요한 문제는 적정이 필요하다는 점입니다. 과거에 경구용 아편유사제를 사용해야 했던 때에는 대개 고정 용량을 투여했습니다. 이제 우리는 점막흡수형 펜타닐 제제에 대한 연구를 통해 이러한 제제들의 유효 용량과 환자가 투여 중인 24시간 작용형 아편유사제 사이의 상관관계가 그리 좋지 않다는 것을 알고 있습니다. 이러한 환자들에서는 적정이 매우 중요합니다.

Dr Caraceni: 물론입니다. 적정이 중요하죠. 등록 연구의 데이터에 의하면, 적정은 이러한 약물들이 개발된 방식과 관련이 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 또한 우리는 아편유사제를 매우 자주 사용하는 환자들은 보다 고용량의 구조 약물이 필요할 수도 있다는 사실도 알고 있습니다. 통증을 치료하기 어려운 환자들도 있습니다. 이런 환자에서 적절한 용량과 적절한 약물을 찾아내려면 전문가의 협조가 필요할 것입니다. 이러한 약물이 모든 사람에게 듣는 것은 아니란 말씀입니다.

Dr Davies: 어떤 환자들은 아주 고용량의 24시간 작용형 아편유사제를 투여하는데도 상대적으로 저용량의 점막흡수형 아편유사제가 효과를 나타내기도 합니다. 그러나, 안전성 문제가 있지요. 전문가가 아니라면 특히 저용량으로 시작하여 점차 용량을 올려가는 것이 안전합니다.

Dr Caraceni: 전적으로 동의합니다.

Dr Davies: 지금까지 이러한 신약들을 어떻게 사용하는지, 특정 환자에게 특정 약물을 어떻게 선택하는지 이야기를 나누었습니다. 이러한 신약들의 부작용은 무엇입니까? 경구용 아편유사제와 비교한다면 어떤가요?


페이지 24

BTCP 환자의 치료 시 임상적으로 고려할 점

•  ROO의 AE는 대개 빠르게 시작됨(진정, 어지러움 등)

•  국소적 부작용은 보통 환자의 특정 상태와 연관됨 •  ROO의 오남용 가능성에 대해 환자와 임상적 시나리오를 평가할 것

– 위험 층별화를 위한 선별 도구들이 도움이 될 수 있음(통증 환자 선별 및 아편유사제 평가, 진단, 난치성, 위험 및 유효성 일람표, 아편유사제 위험 도구 등)

Smith HS. J Pain Res. 2013;2012;6:189-‐200.

Dr Caraceni:부작용은 주로 속효성 약물들과 연관됩니다. 이러한 약물들은 비교적 짧은 시간 내에 효능을 나타내기에 충분한 펜타닐 혈중 농도에 도달합니다. 따라서, 부작용은 주로 과량 투여의 위험이 비교적 높다는 점, 또는 속효성 아편 유사제의 효과, 즉 진정이나 어지러움 등의 불편과 연관됩니다. 이 또한 주의 깊은 적정이 필요한 이유이고요, 사용시에 전문성이 필요한 이유이기도 하지요.

Dr Davies: 이러한 환자들은 보통 기저 아편유사제를 투여하고 있고, 또 투여해야 합니다. 종종 이미 다른 부작용에 내성을 지니고 있습니다.

Dr Caraceni: 부작용을 모니터링하는 것이 중요합니다만 더 중요한 것은 아편유사제의 용량이 특정 환자에게 적절한지의 여부입니다.

Dr Davies: 이러한 제제들의 국소 부작용은 무엇입니까?

Dr Caraceni: 국소적 부작용은 보통 환자의 특정 임상적 상태와 연관됩니다. 예를 들어,구강내 제형을 사용하려면 환자의 구강 내 점막이 건강하며 암 환자에서 발생할 수 있는 다른 질병에 영향을 받고 있지 않은지 확인해야 합니다. 마찬가지로, 비강 또는 비강내 제형을 사용하려면 환자의 비강 점막이 건강해야 합니다.

Dr Davies: 적절히 사용한다면, 즉 저용량에서 시작하여 천천히 증량하고 환자를 주의 깊게 모니터링한다면, 이러한 약물들은 사실상 우리가 오랫동안 써왔던 전통적인 아편유사제들 만큼이나 안전합니다.

Dr Caraceni: 예, 동의합니다.

Dr Davies: 그러나, 이러한 제형은 속효성이므로 약물을 오남용할 위험이 있습니다.


페이지 25

Dr Caraceni: 주의 깊게 고려해봐야 할 점이긴 합니다만 그것은 암과 상관없는 통증을 지닌 환자에서 더 문제가 될 것 같습니다. 이런 환자들에서는 통증의 진단 및 치료가 전반적으로 복잡한 상태입니다. 암성 통증 환자라면 약물을 오남용할 위험이 완전히 없다고는 할 수 없지만 덜 심각하다고 봐야 합니다. 환자가 약물을 어떻게 사용하는지, 그리고 관련된 임상적 시나리오를 주의 깊게 봐야겠지요.

Dr Davies: 고려해야 할 중요한 점 가운데 하나는 이 약물들이 속효성이긴 하지만 상대적으로 약효 지속 시간이 짧다는 것입니다. 이러한 특성은 아편유사제를 사용하는 환자들 사이에서 이 약물들이 널리 쓰이지 않는 이유일 수도 있습니다. 계속 사용해야 하니까요.

카라체니 박사님, 이쯤에서 중요한 점들을 정리해 주시죠?

Dr Caraceni: 제 요지는 돌발성 통증이 전반적인 암성 통증 중에서도 매우 중요한 특징을 지니고 있다는 것입니다. 따라서 우리는 암성 통증을 치료하는 분들이 전문성을 갖추도록 교육을 받고 통증 증후군과 각 환자의 특성을 주의 깊게 평가한 후 진단을 내릴 것을 권고합니다. 통증 환자의 임상적 특성은 통증의 특성만큼이나 중요합니다. 이러한 환자에서 통증 조절의 주축은 아편유사제입니다. 어떠한 환자도 의사가 아편유사제 등의 약물을 적절하게 사용할 줄 몰라서, 또는 이러한 약물의 사용에 관해 잘못된 개념을 갖고 있다는 이유로 통증을 겪어서는 안 됩니다. 기본적으로, 우리는 2가지 주요 도구를 갖고 있습니다. 기저 통증을 치료하기 위한 서방형 아편유사제와 구조 약물이 그것입니다. 우리는 돌발성 통증의 유형에 따라 최선의 구조 약물을 올바로 사용해야 합니다.

Dr Davies: 감사합니다.

Dr Caraceni: 감사합니다, 데이비스 박사님.

온라인 CPD 시험을 보시려면 본 페이지에서 Earn CPD Credit 링크를 클릭하십시오.

본 교육에 참여해 주셔서 감사합니다.


페이지 26

References

1. Davies A, Buchanan A, Zeppetella G, et al. Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013;46(5):619-628.

2. Zeppetella G. Evidence-based treatment of cancer-related breakthrough pain with opioids. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11 Suppl 1:S37-43.

3. Caraceni A, Davies A, Poulain P, Cortés-Funes H, Panchal SJ, Fanelli G. Guidelines for the management of breakthrough pain in patients with cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11 Suppl 1:S29-S36.

법적 책임 한계

본 문서는 교육 목적으로 제작된 것입니다. 본 문서를 읽는 것만으로는 평생의학교육(CME) 학점을 받을 수 없습니다. 본 프로그램에 참여하시려면, www.medscape.org/interview/cancer-pain-ko 를 방문하십시오.

본 프로그램의 내용에 관해 궁금한 점이 있으시면 [email protected] 으로 본 교육 프로그램 제공자에게 연락하십시오.

기술적 지원은 [email protected] 에 연락하십시오.

상기 교육 프로그램에는 증례 기반 시뮬레이션 시나리오가 포함되어 있을 수 있습니다. 이러한 시나리오에 등장하는 환자는 가상의 인물로 어떤 실제 환자와도 관련이 없으며 그렇게 추정해서도 안 됩니다.

본 자료는 WebMD Global, LLC 또는 medscape.org 에 교육 프로그램을 지원하는 회사의 관점을 반드시 반영하는 것은 아닙니다. 본 자료에서는 유럽의약품청에 의해 유럽 내 사용이 승인되지 않은 치료 의약품 및 승인 의약품의 승인 외 사용에 대해 논의할 수 있습니다. 여기서 논의된 치료 의약품을 사용하기 전에는 반드시 자격을 갖춘 보건의료인의 자문을 구해야 합니다. 독자들은 환자 치료 전 및 본 교육 프로그램에 기술된 요법을 시행하기 전에 모든 정보 및 데이터를 검증해야 합니다.

Medscape Education © 2015 WebMD Global, LLC

돌발성 암성 통증에 관한 최신...

Documents