epektibo sa enero 1, 2016, binibigyan din ng pahintulot ... · sinasabi inyo ng handbook na ito ang...
TRANSCRIPT
Material ID# H3237_2016_0503_TAG Compliance Approved 02152016
LTR006042TO00
Pahina 1 ng 3
Pebrero 2016
Minamahal na Miyembro,
Nais ipaalam sa inyo ng abisong ito na mayroong update sa impormasyon ng Paunang Direktiba
na inilarawan sa Kabanata 8, Seksyon H ng inyong 2016 na Handbook ng Miyembro na
dokumento ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ayon sa sumusunod:
Epektibo sa Enero 1, 2016, binibigyan din ng pahintulot ang mga nurse practitioner
(mga NP) at mga assistant ng doktor (physician assistant, mga PA) na pirmahan ang
Mga Utos ng Doktor para sa mga form ng Paggamot para sa Pagpapanatili ng Buhay
(Physician Orders for Life Sustaining Treatment, POLST) at gawan ang mga ito ng
mga medikal na utos, kapag kumikilos ang NP o PA sa ilalim ng pamamahala ng isang
doktor at sa loob ng saklaw ng kanilang lisensiyadong paggamot.
Ang lahat ng iba pang impormasyon at benepisyo ay hindi magbabago gaya ng isinasaad sa
inyong 2016 na Handbook ng Miyembro.
Hindi ninyo kailangang gumawa ng anumang aksyon bilang pagtugon sa dokumentong ito,
ngunit inirerekomenda naming itago ang impormasyong ito kasama ng inyong Handbook ng
Miyembro para sanggunian ito sa hinaharap. Kung mayroon kayong anumang mga tanong,
mangyaring tawagan kami nang Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. sa:
Mga Miyembro ng Los Angeles County: 1-855-464-3571;
Mga Miyembro ng San Diego County: 1-855-464-3572;
(Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711). Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. Libre ang pagtawag.
Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na
nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng
parehong programa sa mga nakatala.
Pahina 2 ng 3
Los Angeles County:
You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3571 (TTY: 711),
Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.
Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք
1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը
8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:
អនកអាចទទលបានពតមានដោយឥតគតថលៃកន ងភាសាដសេងដទៀតដនេះ។ ដៅទរសពទ 1-855-464-
3571 (TTY: 711) ថលៃចនទដលថលៃសកកដេលាដមាោ ង 8:00 កពកដលដមាោ ង 8:00
លាៃ ចដៅទរសពទដនេះគឥតគតថលៃ។
مابین (TTY: 711) 3571-464-855-1 این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت کنید. به شماره
عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است. 8:00 صبح تا 8:00 دوشنبه تا جمعه، مابین ساعات
Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонки бесплатные.
Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al
1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada
es gratuita.
Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika.
Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.
Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-
3571 (TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí.
Pahina 3 ng 3
San Diego County:
You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3572 (TTY: 711),
Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.
Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika.
Tumawag sa 1-855-464-3572 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.
Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-464-3572 (TTY: 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí.
Makukuha rin ang impormasyong ito sa ibang fomat, kasama ang malaking letra at mga audio
CD. Mangyaring tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (Member Services) sa numero ng
telepono na nakalista sa itaas kung kailangan ninyo ng impormasyon ng plano sa iba pang
format.
H3237_2016_0134_TAG CMS Accepted 09062015
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 1 ?
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
Handbook ng Miyembro
Enero 1, 2016 – Disyembre 31, 2016
Ang Pagsakop sa Inyong Kalusugan at Gamot sa ilalim ng
Health Net Cal MediConnect
Sinasabi inyo ng handbook na ito ang tungkol sa pagsakop sa inyo sa ilalim ng Health Net
Cal MediConnect hanggang Disyembre 31, 2016. Ipinapaliwanag nito ang mga serbisyo sa
pangangalagang pangkalusugan, serbisyo sa kalusugan na may kinalaman sa pag-uugali
(sakit na may kinalaman sa kalusugan ng isip at paggamit ng droga o pagkagumon sa alak),
pagsakop ng iniresetang gamot at mga pangmatagalang serbisyo at suporta. Tinutulungan
kayo ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta na manatili sa tahanan sa halip na
pumunta sa isang nursing home o ospital. Binubuo ang mga pangmatalagang serbisyo at
suporta ng Community-Based Adult Services (CBAS), In-Home Supportive Services (IHSS),
Multipurpose Senior Services Program (MSSP), at mga Nursing Facility (NF).
Ito ay isang mahalagang legal na dokumento. Mangyaring itago ito sa isang ligtas na
lugar.
Ang Cal MediConnect plan na ito ay hinahandog ng Health Net Community Solutions, Inc.
Kapag sinabi ng Handbook ng Miyembro na ito ang “kami,” “namin,” o “amin,” ang ibig
sabihin nito ay Health Net Community Solutions, Inc. Kapag sinabi nitong “ang plano” o ang
“aming plano,” ang ibig sabihin nito ay Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid
Plan).
You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3571 (TTY: 711),
Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.
Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք
1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը
8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:
494930
EOC004051TO00
H3237-001
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 2 ?
អនកអាចទទលបានពតមានដោយឥតគតថលៃកន ងភាសាដសេងដទៀតដនេះ។ ដៅទរសពទ
1-855-464-3571 (TTY: 711) ថលៃចនទដលថលៃសកកដេលាដមាោ ង 8:00 កពកដលដមាោ ង 8:00
លាៃ ចដៅទរសពទដនេះគឥតគតថលៃ។
مابین (TTY: 711) 3571-464-855-1 نید. به شماره این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت ک
عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است. 8:00 صبح تا 8:00 دوشنبه تا جمعه، مابین ساعات
본 정보를 무료로 다른 언어로 받을 수 있습니다. 주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후 8:00시
사이에 1-855-464-3571 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다
Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните
по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с
8:00 до 20:00. Звонки бесплатные.
Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al
1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es
gratuita.
Maaari ninyong makuha ang impormasyong ito nang walang bayad sa iba pang mga wika.
Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang
8:00 p.m. Libre ang pagtawag.
Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-3571
(TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí.
Maaari ninyong makuha sa iba pang mga format ang impormasyong ito nang libre, tulad ng
malaking letra, braille, o audio. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang pagtawag.
Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan
Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na
nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal para magbigay ng mga benepisyo ng parehong
mga programa sa mga nakatala.
Maaaring may ilapat na mga limitasyon, copay at paghihigpit. Para sa higit pang
impormasyon, tawagan ang Member Services ng Health Net Cal MediConnect o basahin ang
Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect. Ang ibig sabihin nito maaaring
kailanganin ninyong magbayad para sa ilang mga serbisyo at kailangan ninyong sumunod sa
ilang mga tuntunin para bayaran ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyo sa inyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 3 ?
Ang Listahan ng Mga Sakop na Gamot at/o mga network ng parmasya at tagabigay ng serbisyo ay
maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan namin kayo ng abiso bago kami gumawa ng
pagbabago na makakaapekto sa inyo.
Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o copayment sa Enero 1 ng bawat taon.
Ang mga copay para sa mga iniresetang gamot ay maaaring mag-iba batay sa antas ng
Dagdag na Tulong na inyong natatanggap. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa
higit pang mga detalye.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 4 ?
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Talaan ng Nilalaman
A. Maligayang Pagdating sa Health Net Cal MediConnect ................................................................. 5
B. Ano ang Medicare at Medi-Cal? .................................................................................................... 6
Medicare ....................................................................................................................................... 6
Medi-Cal ........................................................................................................................................ 6
C. Anu-ano ang mga kabutihan ng planong ito? ................................................................................. 6
D. Ano ang lugar ng serbisyo ng Health Net Cal MediConnect? ........................................................ 7
E. Paano kayo magiging karapat-dapat na maging miyembro ng plano? ........................................... 8
F. Ano ang aasahan kapag una kayong sumali sa isang planong pangkalusugan ............................. 9
G. Ano ang Team ng Pangangalaga at Plano ng Pangangalaga? ................................................... 11
Team ng Pangangalaga .............................................................................................................. 11
Plano ng Pangangalaga .............................................................................................................. 11
H. Mayroon bang buwanang premium ng plano ang Health Net Cal MediConnect? ........................ 11
I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro .............................................................................................. 12
J. Anong iba pang impormasyon ang inyong makukuha mula sa amin? .......................................... 12
Ang inyong member ID card ng Health Net Cal MediConnect ..................................................... 12
Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya (Provider and Pharmacy Directory) .............. 13
Listahan ng Mga Sakop na Gamot .............................................................................................. 14
Ang Paliwanag ng Mga Benepisyo .............................................................................................. 14
K. Paano ninyo pananatilihing napapanahon ang inyong talaan ng pagiging miyembro? ................. 15
Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan? ................ 16
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 5 ?
A. Maligayang Pagdating sa Health Net Cal MediConnect
Ang Health Net Cal MediConnect ay isang Cal MediConnect plan. Ang Cal MediConnect
plan ay ang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, tagabigay ng mga
pangmatagalang serbisyo at suporta, tagabigay ng serbisyo sa kalusugan na may kinalaman
sa pag-uugali at iba pang mga tagabigay ng serbisyo. Mayroon rin itong mga tagapangasiwa
ng pangangalaga at team ng pangangalaga para tulungan kayong pamahalaan ang lahat ng
inyong tagabigay ng serbsiyo at mga serbisyo. Magkasamang nagtutulungan ang mga ito
para ibigay ang pangangalaga na inyong kailangan.
Inaprubahan ang Health Net Cal MediConnect ng California at ng Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS) para bigyan kayo ng mga serbisyo bilang bahagi ng Cal
MediConnect.
Ang Cal MediConnect ay isang sinusubukang programa na magkasamang sinusubaybayan
ng California at ng pederal na pamahalaan para magbigay nang mas mahusay na
pangangalaga para sa mga tao na parehong mayroong Medicare at Medi-Cal. Sa ilalim ng
pagsubok na ito, gustong subukan ng estado at ng pederal na pamahalaan ang mga bagong
paraan para pahusayin kung paano ninyo natatanggap ang inyong mga serbisyo sa
Medicare at Medi-Cal.
Karanasan na maaasahan ninyo
Nagpatala kayo sa isang planong pangkalusugan na maaasahan ninyo.
Tinutulungan ng Health Net ang mahigit sa isang milyong tao na nasa Medicare at Medi-Cal
na makuha ang mga serbisyong kailangan nila. Ginagawa namin ito sa pamamagitan ng
paghahandog ng mas mahusay na access sa inyong mga benepisyo at serbisyo ng
Medicare at Medi-Cal, at maraming pang iba:
Ipinagmamalaki namin ang aming mga sarili sa pagbibigay ng napakahusay na serbisyo sa
customer; nagagawa ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakatuon, positibo at indibiduwal
na atensyon sa inyo bilang miyembro namin. Hindi kayo paghihintayin ng aming sinanay na
mga tauhan ng Member Services at maaaring suportahan ang maraming wika nang hindi
gumagamit ng mga serbisyo ng interpreter. Bibigyan namin kayo ng "tumutulong" na antas
ng serbisyo sa pagtulong sa inyo na isa-isahin ang inyong mga benepisyo gaya nang
gagawin namin sa sarili naming pamilya, mabilis nitong makukuha ang mga sagot na
kailangan ninyo para makuha ang pangangalaga.
Halos 25 taon na kaming bumubuo ng mga network ng mga doktor na may mataas na
kalidad. Ang mga doktor at espesyalista sa aming network ng Cal MediConnect ay sama-
samang nagtutulungan sa mga Medikal na Grupo para tiyakin na nakukuha ninyo ang
kailangan ninyong pangangalaga, kapag kailangan ninyo ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 6 ?
Ang inyong komunidad ay aming komunidad – Kami ay kumpanya sa Timog California, kaya
nakatira ang aming mga empleyado kung saan kayo nakatira. Sinusuportahan namin ang
aming mga komunidad sa lugar sa pamamagitan ng:
– Mga pagsusuri ng kalusugan at mga event sa lugar para sa kalusugan at
community center
– Walang bayad na mga klase ukol sa edukasyon sa kalusugan
B. Ano ang Medicare at Medi-Cal?
Medicare
Ang Medicare ay ang pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa:
Mga tao na 65 taon ang edad o mas matanda pa,
Ilang mga tao na wala pa sa edad na 65 na may ilang mga kapansanan, at
Mga tao na may end-stage renal disease (hindi paggana ng bato).
Medi-Cal
Ang Medi-Cal ay ang pangalan ng programa ng Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay
pinapatakbo ng estado at binabayaran ng estado at pederal na pamahalaan. Tinutulungan
ng Medi-Cal ang mga taong may limitadong mga kita at mapagkukunan na magbayad para
sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta at medikal na gastos. Sinasakop nito ang mga
dagdag na serbisyo at gamot na hindi sakop ng Medicare.
Aprubado ng Medicare at California ang Health Net Cal MediConnect. Maaari kayong
makakuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal sa pamamagitan ng aming plano
basta’t:
Pipiliin naming ihandog ang plano, at
Pinapayagan kami ng Medicare at California na ipagpatuloy na ihandog ang planong
ito.
Kahit tumigil ang aming plano sa pagpapatakbo sa hinaharap, hindi maaapektuhan ang
inyong pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal.
C. Anu-ano ang mga kabutihan ng planong ito?
Makukuha na ninyo ngayon ang lahat ng inyong sakop na mga serbisyo ng Medicare at
Medi-Cal mula sa Health Net Cal MediConnect, kasama ang mga iniresetang gamot. Hindi
kayo magbabayad ng dagdag para sumali sa planong pangkalusugan na ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 7 ?
Tutulungan ng Health Net Cal MediConnect na parehong gumana nang maayos ang inyong
mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal at gumana nang maayos para sa inyo. Kasama sa
ilan sa mga kabutihan ang:
Magkakaroon kayo ng team ng pangangalaga na tutulong kayo sa pagbuo. Maaaring
kasama sa inyong team ng pangangalaga ang inyong sarili, ang inyong tagapag-
alaga, mga doktor, mga nars, mga tagapagpayo o iba pang mga propesyonal sa
pangkalusugan.
Magkakaroon kayo ng access sa isang tagapamahala ng pangangalaga. Ito ang tao
na nakikipagtulungan sa inyo, sa Health Net Cal MediConnect at sa inyong team ng
pangangalaga para tumulong na gumawa ng plano ng pangangalaga.
Mapapamahalaan ninyo ang inyong sariling pangangalaga sa tulong ng inyong team
ng pangangalaga at tagapamahala ng pangangalaga.
Makikipagtulungan sa inyo ang team ng pangangalaga at tagapamahala ng
pangangalaga para bumuo ng plano ng pangangalaga na partikular na ginawa para
matugunan ang inyong mga pangangailangan sa kalusugan. Tutulong ang team ng
pangangalaga na ayusin ang mga serbisyong inyong kailangan. Ang ibig sabihin nito,
halimbawa:
» Titiyakin ng inyong team ng pangangalaga na alam ng inyong mga doktor ang
tungkol sa lahat ng inyong mga iniinom na gamot para matiyak nila na iniinom
ninyo ang mga tamang gamot, at para mabawasan ng inyong mga doktor ang
anumang mga hindi magandang epekto na maaaring magkaroon kayo mula sa
mga gamot.
» Titiyakin ng inyong team ng pangangalaga na ang mga resulta ng inyong
pagsusuri ay naibabahagi sa lahat ng doktor at iba pang mga tagabigay ng
serbisyo, ayon sa naaangkop.
D. Ano ang lugar ng serbisyo ng Health Net Cal MediConnect?
Kasama sa aming lugar ng serbisyo ang county na ito sa Callifornia: Los Angeles hindi
kasama ng sumusunod na zip code: 90704.
Ang mga tao lamang na nakatira sa aming lugar ng serbisyo ang maaaring sumali sa
Health Net Cal MediConnect.
Kung lilipat kayo sa labas ng aming lugar ng serbisyo, hindi kayo maaaring manatili sa
planong ito. Kakailanganin ninyong makipag-ugnayan sa inyong lokal na manggagawa sa
county para sa pagiging karapat-dapat:
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 8 ?
TUMAWAG Lokal at Walang Bayad:
1-877-597-4777
Walang Bayad sa Buong Estado:
1-800-541-5555
Libre ang tawag na ito.
Lunes-Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., maliban sa mga piyesta
opisyal
TTY Lokal at Walang Bayad:
1-800-660-4026
TTY sa Buong Estado:
711 (National Relay Services)
Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa
pandinig o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na
telepono para tawagan ito.
SUMULAT Sumangguni sa White Pages sa ilalim ng COUNTY GOVERNMENT ng
inyong phone book para sa pinakamalapit na opisina ng social services.
WEBSITE http://dpss.lacounty.gov/programs.cfm
E. Paano kayo magiging karapat-dapat na maging miyembro ng plano?
Karapat-dapat kayo para sa aming plano basta’t kayo ay:
Nakatira sa aming lugar ng serbisyo, at
Edad 21 at mas matanda pa sa oras ng pagpapatala, at
Parehong mayroong Medicare Part A at Medicare Part B, at
Kasalukuyang karapat-dapat para sa Medi-Cal at tumatanggap ng kumpletong mga
benepisyo ng Medi-Cal, kasama ang:
o Mga indibiduwal na nakatala sa Multipurpose Senior Services Program
(MSSP).
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 9 ?
o Mga indibiduwal na natutugunan ang mga probisyon ng bahagi sa gastos na
inilalarawan sa ibaba:
Mga residente ng nursing facility na may bahagi sa gastos, at
Mga nakatala sa MSSP na may bahagi sa gastos, at
Mga tumatanggap ng IHSS na nakatugon sa kanilang bahagi sa
gastos sa unang araw ng buwan sa ikalima at ika-apat na buwan bago
ang kanilang epektibong petsa ng passive (hindi aktibo) enrollment
para sa Pagsubok.
Maaaring may mga karagdagang tuntunin sa pagiging karapat-dapat sa inyong county.
Tawagan ang Member Services para sa higit pang impormasyon.
F. Ano ang aasahan kapag una kayong sumali sa isang planong pangkalusugan
Kapag una kayong sumali sa plano, makakatanggap kayo ng pagtatasa ng panganib ng
kalusugan (HRA) sa pagitan ng 45 at 90 araw depende sa kalagayan ng inyong kalusugan
(hal. panganib na mataas o mababa).
Kailangan naming kumpletuhin ang isang HRA para sa inyo. Ang HRA na ito ay ang batayan
para sa pagbuo ng inyong plano ng pangangalaga para sa indibiduwal (individual care plan,
ICP). Ang HRA ay may kasamang mga tanong para kilalanin ang inyong medikal, mga
pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term services and supports, LTSS), at kalusugan
na may kinalaman sa pag-uugali at para sa paggana na mga pangangailangan.
Makikipag-ugnayan kami sa inyo para kumpletuhin ang HRA. Ang isang HRA ay maaaring
kumpletuhin ng personal na pagpunta, pagtawag sa telepono o sa sulat.
Magpapadala kami sa inyo ng higit pang impormasyon hinggil sa HRA na ito.
Kung bago sa inyo ang Health Net Cal MediConnect, maaari kayong patuloy na
magpatingin sa mga doktor na pinupuntahan ninyo sa ngayon para sa ilang panahon. Maaari
ninyong panatilihin ang inyong mga kasalukuyang tagabigay ng serbisyo at mga pahintulot
ng serbisyo sa panahon na nagpatala kayo nang hanggang 6 na buwan para sa mga
serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung
natutugunan ang lahat ng sumusunod na pamantayan:
Kayo, ang inyong kinatawan o ang inyong tagabigay ng serbisyo ay gagawa ng
direktang kahilingan sa amin na patuloy na magpatingin sa inyong kasalukuyang
tagabigay ng serbisyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 10 ?
Kailangan naming aprubahan ang kahilingan na ito kung mapapatunayan namin na
mayroon kayong umiiral na kaugnayan sa pangunahin o may espesyalidad na
tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga, na may ilang mga hindi kasama.
Malalaman namin ang umiiral na kaugnayan sa pamamagitan ng pagsusuri ng inyong
impormasyon sa kalusugan na makukuha namin. Maaari rin ninyo kaming bigyan ng
impormasyon para ipakita ang umiiral nang kaugnayan na ito sa tagabigay ng
serbisyo.
Ang ibig sabihin ng umiiral na kaugnayan ay nagpatingin kayo sa isang tagabigay ng
serbisyo sa pangunahing pangangalaga (primary care provider) na wala sa network
nang kahit isang beses o sa tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga na may
espesyalidad nang kahit dalawang beses para sa hindi emerhenisyang pagpapatingin
sa panahon ng 12 buwan bago ang petsa ng inyong inisyal na pagpapatala sa
Health Net Cal MediConnect.
Mayroon kaming 30 araw para sumagot sa inyong kahilingan. Maaari rin ninyong
hilingin sa amin na gumawa nang mas mabilis na desisyon at dapat kaming sumagot
sa loob ng 15 araw.
Kapag gumagawa ng kahilingan para ipagpatuloy ang pangangalaga ng inyong
kasalukuyang tagabigay ng serbisyo, kayo o ang inyong tagabigay ng serbisyo ay
dapat magpakita ng dokumentasyon ng umiiral na kaugnayan at sumang-ayon sa
ilang mga tuntunin.
Hindi maaaring gawin ang kahilingan na ito para sa mga tagabigay ng serbisyo ng
Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment, DME), transportasyon,
iba pang mga serbisyong pantulong o mga serbisyong hindi kasama sa ilalim ng Cal
MediConnect.
Pagkatapos matapos ng panahon ng pagpapatuloy ng pangangalaga,kakailangin ninyong
magptingin sa mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa network ng Health Net
Cal MediConnect na kaanib sa medikal na grupo ng inyong primary care provider, maliban
kung gumawa kami ng kasunduan sa inyong doktor na wala sa network. Ang tagabigay ng
serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong
pangkalusugan. Kapag nagpatala kayo sa aming plano, pipili kayo ng nangongontratang
Medikal na Grupo mula sa aming network. Pipili rin kayo ng PCP mula sa nangongontratang
Medikal na Grupo na ito. Kung hindi kayo pipili ng Medikal na Grupo at ng nangongontratang
PCP, magtatalaga kami sa inyo ng isa. Tingnan ang Kabanata 3 para sa higit pang
impormasyon sa pagkuha ng pangangalaga.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 11 ?
G. Ano ang Team ng Pangangalaga at Plano ng Pangangalaga?
Team ng Pangangalaga
Kailangan ba ninyo ng tulong sa pagkuha ng pangangalaga na kailangan ninyo?
Matutulungan kayo ng team ng pangangalaga. Maaaring kasama sa team ng pangangalaga
ang inyong doktor, isang tagapamahala ng pangangalaga o iba pang mga taong may
kinalaman sa kalusugan na inyong pipiliin. Ang tagapamahala ng pangangalaga ay isang tao
na sinanay para tulungan kayong pamahalaan ang pangangalaga na kailangan ninyo.
Makakakuha kayo ng tagapagmahala ng pangangalaga kapag nagpatala kayo sa Health Net
Cal MediConnect. Isasangguni rin kayo ng taong ito sa mga mapagkukunan sa komunidad,
kung hindi ibinibigay ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyo na kailangan ninyo.
Maaari ninyo kaminh tawagan sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. para humiling ng team ng pangangalaga.
Plano ng Pangangalaga
Makikipagtulungan sa inyo ang inyong team ng pangangalaga para bumuo ng plano ng
pangangalaga. Sinasabi ng plano ng pangangalaga sa inyo at sa inyong mga doktor kung
anu-anong mga serbisyo ang kailangan ninyo at kung paano ninyo makakukuha ang mga ito.
Kasama dito ang inyong mga pangangailangan ng mga serbisyong medikal, kalusugan na
may kinalaman sa pag-uugali, at pangmatagalang suporta. Gagawin ang inyong plano ng
pangangalaga para lang sa inyo at sa inyong mga pangangailangan.
Kasama sa inyong plano ng pangangalaga ang:
Inyong mga layunin sa pangangalagang pangkalusugan.
Isang takdang panahon kung kailan ninyo dapat makuha ang mga serbisyong
kailangan ninyo.
Pagkatapos ng inyong pagtatasa ng panganib sa kalusugan, makikipagkita sa inyo ang
inyong team ng pangangalaga. Makikipag-usap sila sa inyo tungkol sa mga kailangan
ninyong serbisyo. Maaari rin nilang sabihin sa inyo ang tungkol sa mga serbisyo na maaaring
gustuhin ninyong matanggap. Ibabatay ang inyong plano ng pangangalaga sa inyong mga
pangangailangan. Makikipagtulungan ang inyong team ng pangangalaga sa inyo para i-
update ang inyong plano ng pangangalaga nang kahit bawat taon.
H. Mayroon bang buwanang premium ng plano ang Health Net Cal MediConnect?
Wala.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 12 ?
I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro
Ang Handbook ng Miyembro na ito ay bahagi ng aming kontrata sa inyo. Ang ibig sabihin nito
dapat sundin naming lahat ang mga patakaran sa dokumentong ito. Kung sa palagay ninyo
may nagawa kaming laban sa mga patakaran na ito, maaari kayong umapela, o hamunin,
ang aming aksyon. Para sa impormasyon kung paano umapela, tingnan ang Kabanata 9, o
tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa
isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.
Ang kontrata ay may bisa sa mga buwan na nakatala kayo sa Health Net Cal MediConnect
sa pagitan ng Enero 1, 2016 at Disyembre 31, 2016.
J. Anong iba pang impormasyon ang inyong makukuha mula sa amin?
Nakatanggap na dapat kayo ng member ID card ng Health Net Cal MediConnect,
impormasyon kung paano maa-access ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at
Parmasya (Provider and Pharmacy Directory) at isang Listahan ng Mga Sakop na Gamot
(List of Covered Drugs).
Ang inyong member ID card ng Health Net Cal MediConnect
Sa ilalim ng aming plano, magkakaroon kayo ng isang card para sa inyong mga serbisyo ng
Medicare at Medi-Cal, kasama ang mga pangmatalagang serbisyo at suporta, ilang mga
serbisyo ng kalusugan na may kinalaman sa pag-uugali, at mga gamot. Dapat ipakita ninyo
ang card na ito kapag kumukuha kayo ng anumang mga serbisyo o reseta. Narito ang
halimbawang card para ipakita sa inyo kung ano ang magiging hitsura ng sa inyo:
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 13 ?
Kung ang inyong card ng Cal MediConnect ay nasira, nawala o ninakaw, tawagan kaagad
ang Member Services at magpapadala kami ng bagong card sa inyo. Maaari ninyong
tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Hangga’t miyembro kayo ng aming plano, hindi ninyo kailangang gamitin ang inyong pula,
puti at asul na Medicare card o ang inyong Medi-Cal card para makakuha ng mga serbisyo
ng Cal MediConnect. Itago ang mga card na iyon sa isang ligtas na lugar, kung sakaling
kailanganin ninyo ang mga ito sa ibang pagkakataon.
Mangyaring tandaan, para sa mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip na
maaari ninyong matanggap mula sa mental health plan (MHP) ng county, kakailanganin
ninyo ang inyong Medi-Cal card para makuha ang mga serbisyong iyon.
Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya
Inililista ng Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya ang mga tagabigay ng
serbisyo at parmasya sa network ng Health Net Cal MediConnect. Habang miyembro kayo
ng aming plano, dapat ninyong gamitin ang mga tagabigay ng serbisyo ng network para
makakuha ng mga sakop na serbisyo. Mayroong ilang mga hindi kasama kapag una kayong
sumali sa aming plano (tingnan ang pahina 9).
Maaari kayong humiling ng taunang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya sa
pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes
hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Maaari rin ninyong makita ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya sa
www.healthnet.com/calmediconnect, o i-download ito mula sa website na ito. Maaaring
magbigay sa inyo ang parehong Member Services at ang website ng pinakabagong
impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming tagabigay ng serbisyo at parmasya ng
network.
Ano ang mga “tagabigay ng serbisyo ng network”?
Ang mga tagabigay ng serbisyo ng network ay mga doktor, nars, at iba pang mga
propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na maaari ninyong puntahan bilang
miyembro ng aming plano. Kasama rin sa mga tagabigay ng serbisyo ng network ang
mga klinika, ospital, nursing facility at iba pang mga lugar na nagbibigay ng mga
serbisyong pangkalusugan sa aming plano. Isinasama rin nila ang mga
pangmatagalang serbisyo at suporta, mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali,
ahensiya ng home health, taga-suplay ng matibay na kagamitang medikal at iba pa
na nagbibigay ng mga produkto at serbisyo na inyong nakukuha sa pamamagitan ng
Medicare o Medi-Cal.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 14 ?
Sumang-ayon ang mga tagabigay ng serbisyo ng network na tumanggap ng bayad
mula sa aming plano para sa mga sakop na serbisyo bilang buong bayad.
Ang mga tagabigay ng serbisyo ng In-Home Supportive Services (IHSS) ay hindi
bahagi ng network. Palaging kayong makakapili ng sinumang tagabigay ng IHSS.
Ano ang “mga parmasya ng network”?
Ang mga parmasya ng network ay mga parmasya (mga botika) na sumang-ayon para
punan ng gamot ang mga reseta para sa aming miyembro ng plano. Gamitin ang
Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya para hanapin ang parmasya ng
network na gusto ninyong gamitin.
Maliban sa panahon ng emerhensiya, dapat ninyong punan ng gamot ang inyong
mga reseta sa isa sa aming mga parmasya ng network kung gusto ninyong tulungan
kayo ng aming plano na bayaran ang mga ito.
Tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. para sa higit pang impormasyon o para kumuha ng kopya ng
Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya. Maaari rin ninyo makita ang Direktoryo
ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya sa www.healthnet.com/calmediconnect, o i-download
ito mula sa website na ito. Maaaring bigyan kayo ng parehong Member Services at ng
website ng pinakabagong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming mga parmasya
at tagabigay ng serbisyo ng network.
Listahan ng Mga Sakop na Gamot
Ang planong ito ay mayroong Listahan ng Mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong ang
“Listahan ng Gamot” para maikli. Sinasabi nito kung aling mga iniresetang gamot ang sakop
ng Health Net Cal MediConnect.
Sinasabi rin sa inyo ng Listahan ng Gamot kung mayroong anumang mga patakaran o
paghihigpit sa anumang mga gamot, tulad ng limitasyon sa dami ma maaaring makuha
ninyo. Tingnan ang Kabanata 5 para sa higit pang impormasyon sa mga patakaran at
paghihigpit na ito.
Bawat taon, padadalhan namin kayo ng kopya ng Listahan ng Gamot, ngunit maaaring
magkaroon ng ilang pagbabago sa taon. Para makuha ang pinakabagong impormasyon
tungkol sa kung aling mga gamot ang sinasakop, puntahan ang
www.healthnet.com/calmediconnect o tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes
hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Ang Paliwanag ng Mga Benepisyo
Kapag ginamit ninyo ang inyong mga benepisyo ng iniresetang gamot ng Part D, padadalhan
namin kayo ng buod ng ulat para tulungan kayong maintindihan at subaybayan ang mga
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 15 ?
pagbabayad para sa inyong mga iniresetang gamot ng Part D. Tinatawag ang buod ng ulat
na ito na Paliwanag ng Mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB).
Sinasabi sa inyo ng Paliwanag ng Mga Benepisyo ang kabuuang halaga ginastos ninyo, o ng
iba pa sa ngalan ninyo, sa inyong mga inierestang gamot ng Part D at ang kabuuang halaga
na binayaran namin sa bawat isa sa inyong mga iniresetang gamot ng Part D sa buwan na
iyon. Nagbibigay ng higit pang impormasyon ang Kabanata 6 tungkol sa Paliwanag ng Mga
Benepisyo at kung paano ito maaaring makatulong subaybayan ang inyong pagsakop sa
gamot.
Ang buod ng Paliwanag ng Mga Benepisyo ay makukuha rin kapag hiniling. Para makakuha
ng kopya, mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY:
711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
K. Paano ninyo pananatilihing napapanahon ang inyong talaan ng pagiging miyembro?
Maaari ninyong panatilihing napapanahon ang inyong talaan ng pagiging miyembro sa
pamamagitan ng pagpapaalam sa amin kapag nagbabago ang inyong impormasyon.
Kailangang magkaroon ng tamang impormasyon tungkol sa inyo ang mga tagabigay ng
serbisyo at parmasya ng network ng plano. Ginagamit nila ang inyong talaan ng pagiging
miyembro para malaman kung anu-anong mga serbisyo at mga gamot ang inyong
nakukuha at kung magkano ang magagastos ninyo. Dahil dito, mahalaga na tulungan
kami panatilihing napapanahon ang inyong impormasyon.
Ipaalam sa amin ang mga sumusunod:
Kung mayroon kayong anumang mga pagbabago sa inyong pangalan, inyong
address o numero ng inyong telepono.
Kung mayroon kayong anumang mga pagbabago sa anumang iba pang pagsakop ng
insurance sa kalusugan, tulad ng mula sa inyong employer, employer ng inyong
asawa o kabayaran sa mga manggagawa.
Kung mayroon kayong anumang mga paghahabol sa pananagutan, tulad ng mga
paghahabol mula sa aksidente sa sasakyan.
Kung ipinasok kayo sa isang nursing home o ospital.
Kung nakakakuha kayo ng pangangalaga sa ospital o emergency room.
Kung may pananagutan ang inyong tagapag-alaga o sinuman para sa inyong mga
pagbabago.
Kung bahagi kayo ng clinical research study.
HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 16 ?
Kung magbabago ang anumang impormasyon, mangyaring tawagan ang Member Services
sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Maaari rin ninyong baguhin ang inyong address at/o numero ng telepono sa pamamagitan ng
pagpunta sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect.
Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan?
Oo. Hinihiling ng mga batas ng estado at pederal na panatilihin naming pribado ang inyong
medikal na talaan at personal na impormasyon ng kalusugan. Pinoprotektahan namin ang
inyong impormasyon ng kalusugan. Para sa higit pang mga detalye tungkol sa kung paano
namin pinoprotektahan ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan, tingnan ang
Kabanata 11.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 17 ?
Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Talaan ng Nilalaman
A. Paano makikipag-ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect Plan
(Medicare-Medicaid Plan) ................................................................................................................ 19
Makipag-ugnayan sa Member Services tungkol sa: ..................................................................... 19
Mga tanong tungkol sa plano ................................................................................................ 19
Mga tanong tungkol sa mga paghahabol, pagsingil o mga member card .............................. 19
Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ................. 19
Mga apela tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ............................................ 20
Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ........................................ 20
Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga gamot ................................................... 21
Mga apela tungkol sa inyong mga gamot ............................................................................. 21
Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot ......................................................................... 21
Pagbabayad para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot na binayaran na
ninyo .................................................................................................................................... 22
B. Paano makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga ........................................ 23
Makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga tungkol sa: ................................. 24
Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan .......................................... 24
Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali
(karamdaman na may kinalaman sa kalusugan ng isip at paggamit ng droga o
pagkagumon sa alak) ........................................................................................................... 24
Mga tanong tungkol sa transportasyon ................................................................................. 24
Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term services
and supports, LTSS) ............................................................................................................. 24
C. Paano matatawagan ang Nurse Advice Call Line ........................................................................ 27
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 18 ?
Tawagan ang Nurse Advice Call Line tungkol sa: ........................................................................ 27
Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan .......................................... 27
D. Paano makikipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line ....................................................... 29
Makipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line tungkol sa: ................................................... 29
Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso sa
droga o alak ......................................................................................................................... 29
E. Paano makikipag-ugnayan sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program
(HICAP) ........................................................................................................................................... 30
Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa: ..................................................................................... 30
Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan .......................................................... 30
F. Paano makikipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization (QIO) ...................................... 32
Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa: ..................................................................................... 32
Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan .......................................... 32
G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare ...................................................................................... 33
H. Paano makikipag-ugnayan sa Health Care Options ng Medi-Cal ................................................. 35
I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program ............................................. 36
J. Paano makikipag-ugnayan sa County Social Services ................................................................. 37
K. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Specialty Mental Health Plan ng County ........................... 38
Makipag-ugnayan sa Specialty Mental Health Plan ng County tungkol sa: .................................. 38
Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ng
county................................................................................................................................... 38
L. Paano Makikipag-ugnayan sa Kagawaran ng California para sa Pinamamahalaang
Pangangalagang Pangkalusugan (California Department of Managed Health Care) ....................... 39
M. Iba pang mga mapagkukunan ..................................................................................................... 40
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 19 ?
A. Paano makikipag-ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
TUMAWAG
1-855-464-3571. Libre ang tawag na ito.
Nariyan ang live na tao para makipag-usap sa inyo, Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng
voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta opisyal ng pederal,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Tatawagan namin kayo sa susunod na
araw ng negosyo. Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng interpreter
para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.
TTY 711 (National Relay Service). Libre ang tawag na ito.
Ang numerong ito ay para sa mga tao na may mga problema sa
pandinig o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na
telepono para tawagan ito.
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari
kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta
opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
FAX 1-800-281-2999
SUMULAT Health Net Community Solutions, Inc.
PO Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422
WEBSITE www.healthnet.com/calmediconnect
Makipag-ugnayan sa Member Services tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa plano
Mga tanong tungkol sa mga paghahabol, pagsingil o mga member card
Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Ang desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ay isang
desisyon tungkol sa:
» Inyong mga benepisyo at sakop na serbisyo, o
» Ang halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyo sa kalusugan.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 20 ?
Tawagan kami kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa desisyon ng pagsakop
tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan.
Para alamin pa ang tungkol sa mga desisyon ng pagsakop, tingnan ang Kabanata 9.
Mga apela tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Ang isang apela ay pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang desisyon na
ginawa namin tungkol sa pagsakop sa inyo at hihilingin sa amin na baguhin ito kung sa
palagay ninyo nakagawa kami ng pagkakamali.
Para alamin pa ang tungkol sa paggawa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.
Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa sinumang tagabigay ng serbisyo
(kasama ang tagabigay ng serbisyo na wala sa network o nasa network). Ang tagabigay
ng serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong
pangkalusugan. Maaari rin kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ng
pangangalaga na nakuha ninyo sa amin o sa Quality Improvement Organization (tingnan
ang Seksyon F sa ibaba).
Maaari ninyo kaming tawagan at ipaliwanag ang inyong reklamo. Tawagan ang
Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m.
Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa desisyon ng pagsakop na tungkol sa inyong
pangangalagang pangkalusugan, maaari kayong gumawa ng apela (tingnan ang
seksyon sa itaas).
Maaari kayong magpadala ng reklamo tungkol sa Health Net Cal MediConnect sa
Medicare. Maaari ninyong gamitin ang online na form sa
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O kaya, maaari kayong
tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong
araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag sa
1-877-486-2048 para humingi ng tulong.
Maaari kayong magreklamo tungkol sa Health Net Cal MediConnect sa Cal
MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077.
Para alamin pa ang tungkol sa pagrereklamo tungkol sa inyong pangangalagang
pangkalusugan, tingnan ang Kabanata 9.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 21 ?
Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga gamot
Ang desisyon ng pagsakop na tungkol sa inyong mga gamot ay ang isang desisyon
tungkol sa:
» Inyong mga benepisyo at sakop na gamot, o
» Ang halaga na babayaran namin para sa inyong mga gamot.
Naaangkop ito sa inyong mga gamot sa Part D, mga iniresetang gamot ng Medi-Cal at
mga over-the-counter na gamot ng Medi-Cal.
Para sa higit pa sa mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga iniresetang
gamot, tingnan ang Kabanata 9.
Mga apela tungkol sa inyong mga gamot
Ang apela ay isang paraan para hilingin sa amin na baguhin ang desisyon ng pagsakop.
Para sa higit pang impormasyon sa kung paano gumawa ng apela tungkol sa inyong mga
iniresetang gamot sa telepono, mangyaring tawagan ang Member Services sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Para sa higit pa sa paggawa ng apela tungkol sa inyong mga iniresetang gamot,
tingnan ang Kabanata 9.
Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot
Maaari kayong magreklamo tungkol sa amin o sa anumang parmasya. Kasama dito ang
reklamo tungkol sa inyong mga iniresetang gamot.
Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga
iniresetang gamot, maaari kayong gumawa ng apela. (Tingnan ang seksyon sa itaas.)
Maaari ninyong ipadala sa Medicare ang reklamo tungkol sa Health Net Cal MediConnect.
Maaari ninyong gamitin ang online na form sa
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O kaya, maaari kayong
tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw
sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag sa 1-877-486-2048
para humingi ng tulong.
Para sa higit pa sa pagrereklamo tungkol sa inyong mga iniresetang gamot, tingnan
ang Kabanata 9.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 22 ?
Pagbabayad para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot na binayaran na
ninyo
Para sa higit pa sa kung paano hilingin sa amin na bayaran kayo, o para bayaran ang
bayarin na natanggap ninyo, tingnan ang Kabanata 7.
Kung hihilingin ninyo sa aming bayaran ang isang bayarin at tinanggihan namin ang
anumang bahagi ng inyong kahilingan, maaari kayong umapela sa aming desisyon.
Tingnan ang Kabanata 9 para sa higit pa sa mga apela.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 23 ?
B. Paano makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga
Ang tagapamahala ng pangangalaga ay ang isang pangunahing tao na nakikipagtulungan sa inyo,
sa planong pangkalusugan at sa mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalaga para tiyakin na
nakukuha ninyo ang kailangan ninyong pangangalagang pangkalusugan. Itatalaga ang
tagapamahala ng pangangalaga sa inyo kapag naging miyembro kayo ng plano.
Ipapaalam ng Member Services kung paano kayo maaaring makipag-ugnayan sa inyong
tagapamahala ng pangangalaga. Tumutulong ang tagapamahala ng pangangalaga na buuin ang
mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para matugunan ang inyong mga
pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Makikipagtulungan siya sa inyo para gawin
ang inyong plano ng pangangalaga. Tutulungan kayo niya kayong magdesisyon sa kung sino ang
magiging kasama sa inyong team ng pangangalaga. Bibigyan kayo ng inyong tagapamahala ng
pangangalaga ng impormasyon na kailangan ninyo para pamahalaan ang inyong pangangalagang
pangkalusugan. Tutulungan rin kayo nito na gumawa ng mga pagpili na tama para sa inyo. Maaari
ninyong tawagan ang Member Services kung kailangan ninyo ng tulong sa pakikipag-ugunayan sa
inyong tagapamahala ng pangangalaga.
Kung gusto ninyong baguhin ang inyong tagapamahala ng pangangalaga o mayroong
karadagdagang mga tanong, mangyaring tumawag sa nakalistang numero ng telepono sa
ibaba.
Maaari rin ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga bago sila makipag-
ugnayan sa inyo. Tawagan ang numero sa ibaba at hilingin na makipag-usap sa inyong
tagapamahala ng pangangalaga.
TUMAWAG
1-855-464-3571. Libre ang tawag na ito.
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari
kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta
opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Mayroon kaming walang bayad na mga serbisyo ng interpreter para sa
mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 24 ?
TTY 711 (National Relay Service). Libre ang tawag na ito.
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari
kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta
opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
SUMULAT Ibibigay ng inyong Tagapamahala ng Pangangalaga ang impormasyong
ito sa inyo.
Makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali
(karamdaman na may kinalaman sa kalusugan ng isip at paggamit ng droga o
pagkagumon sa alak)
Mga tanong tungkol sa transportasyon
Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term
services and supports, LTSS)
Kasama sa LTSS ang In-Home Supportive Services (IHSS), Community-Based Adult
Services (CBAS), Multipurpose Senior Service Programs (MSSP), at mga Nursing Facilitiy
(NF).
Minsan maaari kayong makakuha ng tulong sa inyong araw-araw na pangangalagang
pangkalusugan at mga pangangailangan sa pamumuhay. Maaaring makuha ninyo ang
mga serbisyong ito:
» In-Home Supportive Services (IHSS),
» Community-Based Adult Services (CBAS),
» Multipurpose Senior Service Programs (MSSP),
» Skilled nursing care,
» Physical therapy,
» Occupational therapy,
» Speech therapy,
» Mga serbisyong panlipunan ukol sa medikal, at
» Pangangalaga ng kalusugan sa tahanan.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono
at mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 25 ?
Mga Kinakailangan sa Pagiging Karapat-dapat para sa LTSS:
Mga Serbisyong Pansuporta na Ibinibigay sa Tahanan (In-Home Supportive
Services, IHSS): Para maging kwalipikado para sa pagpapatala sa programa ng In-Home
Supportive Services (IHSS), dapat matugunan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang lahat
ng sumusunod na pamantayan:
Maging residente ng California at US citizen at nakatira sa sarili nilang tahanan
Maging edad na 65 o mas matanda pa, bulag o may kapansanan
Maging kasalukuyang tumatanggap ng Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) o maging karapat-dapat na tumanggap ng SSI/SSP
Makakuha ng Health Care Certification form (SOC 873) mula sa lisensyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na nagsasaad ng kawalan ng kakayahang malayang magsagawa ng ilang aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay, at na kung walang IHSS, ang miyembro ay mailalagay sa panganib na mailagay sa pangangalaga na wala sa tahanan
Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community-Based Adult
Services, CBAS):
Ang mga miyembro ng Medi-Cal na mayroong kapansanan na pisikal, sa isip o may
kinalaman sa pakikisalamuha na mangyayari pagkatapos ng edad na 18, at na maaaring
magbenepisyo mula sa mga serbisyo sa komunidad para sa nasa hustong gulang
(CBAS), ay maaaring karapat-dapat. Dapat matugunan ng mga karapat-dapat na
miyembro ang isa sa mga sumusunod na pamantayan:
Mga pangangailangan na sapat na mahalaga para matugunan ang antas A (NF-A) o
mataas pa na pangangalaga ng nursing facility
Katamtaman hanggang sa malubhang kapansanan sa pag-iisip, kasama ang
katamtaman hanggang sa malubhang Alzheimer’s o iba pang dementia
Kapansanan sa katawan at isip
Katamtaman hanggang sa malubhang kapansanan sa pag-iisip, kasama ang Alzheimer’s o
dementia at pangangailangan ng tulong o pamamahala sa dalawa sa sumusunod:
o Pagligo
o Pagbibihis
o Pagkain nang mag-isa
o Pagpunta sa banyo
o Paglalakad
o Paglilipat
o Pamamahala ng gamot
o Kalinisan sa katawan
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 26 ?
Isang hindi gumagaling na sakit sa isip o pinsala sa utak at pangangailangan ng tulong o
pamamahala sa dalawa sa sumusunod:
o Pagligo
o Pagbibihis
o Pagkain nang mag-isa
o Pagpunta sa banyo
o Paglalakad
o Paglilipat
Pamamahala ng gamot, o kailangan ng tulong o pamamahala sa isang pangangailangan mula sa listahan sa itaas at isa sa mga sumusunod:
o Kalinisan sa katawan
o Pamamahala ng pera
o Pag-access sa mga mapagkukunan
o Paghahanda ng pagkain
o Transportasyon
Isang makatwirang pag-asa na pananatilihin o pahuhusayin ng mga serbisyo sa pag-
iwas sa sakit ang kasalukuyang antas ng paggana (halimbawa, sa mga kaso ng
pinsala sa utak dahil sa trauma o impeksiyon)
Mataas na posibilidad para sa karagdagang paghina at malamang na pagkakaospital
kung hindi wala ang CBAS (halimbawa, sa mga kaso ng tumor sa utak o HIV na may
kaugnayan sa dementia)
Mga Programa ng Iba’t-ibang Serbisyo sa Matanda (Multipurpose Senior Service
Programs, MSSP):
Para maging kwalipikado sa Multipurpose Senior Services Program (MSSP), dapat
matugunan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang lahat ng sumusunod na pamantayan:
Maging edad na 65 o mas matanda pa
Maging maaaring bigyan ng sertipikasyon para sa ilagay sa skilled nursing facility
(SNF)
Nakatira sa county na may lugar para sa MSSP at nasa lugar ng serbisyo
Maging naaangkop para sa mga serbisyo ng pamamahala ng pangangalaga
Mapaglilingkuran sa loob ng mga limitasyon sa gastos ng MSSP
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 27 ?
Mga Nursing Facility (NF):
Ang mga miyembro ay maaaring mangailangan ng 24 na oras na maikli o pangmatagalang
pangangalagang medikal ayon sa inireseta ng isang doktor para maging karapat-dapat para
sa Pangmatagalang pangangalaga (Long-term care, LTC) o paglalagay sa skilled nursing
facility (SNF).
C. Paano matatawagan ang Nurse Advice Call Line
Ang Nurse24 ay serbisyo na nagpapahintulot sa mga miyembro na makipag-usap sa
lisensyadong nars anumang oras sa araw sa pamamagitan ng telepono o chat. Sa Nurse24,
nakukuha ninyo ang kaginhawaan ng isang makokontak para sa kahit ano at bawat tanong
tungkol sa kalusugan, layunin o sitwasyon. Ang kakausapin ninyong clinician ay isang
sinanay na propesyonal tulad ng nars na magpapakita ng mga pagpipilian, ipapaliwanag ang
mga opsyon at susuportahan kayo batay sa inyong mga indibiduwal na pagpapahalaga,
pangangailangan sa pamilya, sitwasyon at mga kagustuhan.
TUMAWAG
1-800-893-5597. Libre ang tawag na ito.
24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo
Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong
hindi nagsasalita ng Ingles.
TTY/TDD 1-800-276-3821. Libre ang tawag na ito.
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo
Tawagan ang Nurse Advice Call Line tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Maaaring ma-access nang 24/7, ang Nurse Advice Call Line ay nagbibigay ng
agarang klinikal na suporta sa araw-araw na mga isyu sa kalusugan at mga tanong.
Kasama sa ilan sa mga paraan kung paano tinutulungan ng mga nars ang mga
tumatawag ang:
o pangangalaga para sa mga hindi malubhang pinsala at sakit,
o mga emerhensiyang sitwasyon ukol sa kalusugan,
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 28 ?
o paghahanda para sa mga pagpapatingin sa doktor, at marami pa.
Mga one-on-one na konsultasyon sa sinanay na clinician. Ang lahat ng aming 24 na
oras na mga clinician ay mayroong karanasan at kaalaman kung paano kayo
tutulungan sa inyong pangunahing alalahanin habang sinisiyasat at tinutugunan
ang hanay ng mga isyu na maaaring may kaugnayan sa at ginawang komplikado
nito.
Mga sagot sa mga tanong ukol sa kalusugan 24 na oras sa isang araw.
Gayunpaman, palaging tumawag sa 9-1-1 o diretsong pumunta sa emergency room
sa sitwasyong nagbabanta sa buhay.
Mga pamamaraan sa pakikipag-usap sa inyong doktor at pagsusuri ng mga opsyon
sa paggamot.
Gabay/suporta para sa pamumuhay na may patuloy na sakit tulad ng hika,
diyabetis, sakit sa puso at depresyon, bukod sa iba pa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 29 ?
D. Paano makikipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line
TUMAWAG
1-855-464-3571. Libre ang tawag na ito.
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari
kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta
opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Mayroon kaming
libreng mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita
ng Ingles.
TTY 711 (National Relay Service). Libre ang tawag na ito.
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari
kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta
opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Makipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso
sa droga o alak
Binibigyan kayo ng Health Net Cal MediConnect ng buong araw na access sa medikal na
impormasyon at payo. Kapag tumawag kayo, sasagutin kayo ng aming mga espesyalista sa
kalusugan ng pag-uugali ang inyong mga tanong na may kaugnayan sa pagiging walang
sakit. Kung mayroon kayong agarang pangangailangan sa kalusugan ngunit hindi ito isang
emerhensiya, maaari ninyong tawagan ang aming Behavioral Health Crisis Line 24 na oras
sa isang araw, 7 araw sa isang linggo para sa mga klinikal na tanong sa kalusugan ng pag-
uugali.
Para sa mga tanong hinggil sa mga may espesyalidad na serbisyo ng inyong county sa
kalusugan ng isip, pumunta sa pahina 38.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 30 ?
E. Paano makikipag-ugnayan sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)
Nagbibigay ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) ng libreng
pagpapayo sa insurance sa kalusugan sa mga tao na may Medicare. Maaaring sagutin ng
mga tagapayo ng HICAP ang inyong mga tanong at tulungan kayong maintindihan kung ano
ang gagawin para pamahalaan ang inyong problema. Ang HICAP ay mayroong mga sinanay
na tagapayo sa bawat county, at ang mga serbisyo ay libre.
Hindi konektado ang HICAP sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.
TUMAWAG 1-213-383-4519
Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-0780
Lunes-Biyernes 9:00 a.m. hanggang 5:00 p.m.
TTY/TDD Sa loob ng L.A. County:
1-213-251-7920
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
SUMULAT HICAP
520 S. Lafayette Park Place, Suite 214
Los Angeles, CA 90057
WEBSITE http://css.lacounty.gov/health-insurance.aspx
Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan
Ang mga tagapayo ng HICAP ay maaaring:
» Tulungan kayong maintindihan ang inyong mga karapatan,
» Tulungan kayong maintindihan ang inyong mga pagpipilian sa plano,
» Sagutin ang inyong mga tanong tungkol sa paglipat sa bagong plano,
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 31 ?
» Tulungan kayong magreklamo tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan o
paggamot, at
» Tulungan kayong ayusin ang mga problema sa inyong mga bayarin.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 32 ?
F. Paano makikipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization (QIO)
Ang aming estado ay mayroong organisasyon na tinatawag na Livanta. Ito ay grupo ng mga
doktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na tumutulong
pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Ang Livanta ay
hindi konektado sa aming plano.
TUMAWAG 1-877-588-1123
TTY 1-855-887-6668
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
FAX Mga Apela:
1-855-694-2929
Lahat ng iba pang mga pagsusuri:
1-844-420-6672
SUMULAT Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
WEBSITE www.BFCCQIOAREA5.com
Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Maaari kayong magreklamo tungkol sa pangangalaga na natanggap ninyo kung:
» Mayroon kayong problema sa kalidad ng pangangalaga,
» Sa palagay ninyo ang inyong pamamalagi sa ospital ay masyadong maaga matatapos,
o
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 33 ?
» Sa palagay ninyo masyadong maaga matatapos ang mga serbisyo sa pangangalagang
pangkalusugan sa tahanan, skilled nursing facility care, o comprehensive outpatient
rehabilitation facility (CORF).
G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare
Ang Medicare ay ang pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa mga taong 65
taong gulang o mas matanda pa, ilang tao na wala pang edad na 65 na may mga
kapansanan, at mga tao na may end-stage renal disease (permanenteng hindi paggana ng
bato na nangangailangan ng dialysis o transplant ng bato).
Ang pederal na ahensiya na namamahala sa Medicare ay ang Centers for Medicare &
Medicaid Services, o CMS.
TUMAWAG 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Libre ang mga tawag sa numerong ito, 24 na oras sa isang araw, 7
araw sa isang linggo.
TTY 1-877-486-2048. Libre ang tawag na ito.
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa
pandinig o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na
telepono para tawagan ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 34 ?
WEBSITE http://www.medicare.gov
Ito ang opisyal na website para sa Medicare. Binibigyan kayo nito
ng napapanahong impormasyon tungkol sa Medicare. Mayroon rin
itong impormasyon tungkol sa mga ospital, nursing home, doktor,
ahensiya ng home health at mga pasilidad para sa dialysis. May
kasama itong mga booklet na maaari ninyong i-print mula sa inyong
computer. Maaari rin ninyong makita ang mga contact ng Medicare sa
inyong estado sa pamamagitan ng pagpili sa “Forms, Help &
Resources” at pagkatapos ay i-click sa: “Phone numbers & websites.”
Ang website ng Medicare ay mayroong sumusunod na tool para
tulungan kayong maghanap ng mga plano sa inyong lugar:
Medicare Plan Finder: Nagbibigay ng personal na impormasyon
tungkol sa mga plano ng iniresetang gamot ng Medicare, planong
pangkalusugan ng Medicare at mga policy ng Medigap (Medicare
Supplement Insurance) sa inyong lugar. Piliin ang “Find health &
drug plans.”
Kung wala kayong computer, maaaring tulungan kayo ng inyong
aklatan sa lugar o senior center na puntahan ang website na ito gamit
ang computer nito. O kaya, maaari ninyong tawagan ang Medicare sa
numerong nasa itaas at sabihin sa kanila kung anong impormasyon
ang hinahanap ninyo. Hahanapin nila ang impormasyon sa website, ipi-
print ito at ipapadala sa inyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 35 ?
H. Paano makikipag-ugnayan sa Health Care Options ng Medi-Cal
Maaari kayong tulungan ng Health Care Options ng Medi-Cal kung mayroon kayong mga
tanong tungkol sa pagpili ng Cal MediConnect plan o iba pang mga problema sa
pagpapatala. Para sa libreng pagpapayo ng insurance sa kalusugan para sa mga taong may
Medicare (HICAP), tingnan ang Seksyon E.
TUMAWAG 1-844-580-7272
Ang mga kinatawan ng Health Care Options ay matatawagan sa pagitan
ng mga oras ng 8:00 a.m. at 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes.
TTY/TDD 1-800-430-7077
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
SUMULAT California Department of Health Care Services
Health Care Options
P.O. Box 989009
West Sacramento, CA 95798-9850
WEBSITE http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 36 ?
I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program
Maaari kayong tulungan ng Cal MediConnect Ombuds Program sa mga problema sa
serbisyo o bayarin. Maaari nilang sagutin ang inyong mga tanong at tulungan kayong
maintindihan kung ano ang gagawin para pamahalaan ang inyong problema. Ang mga
serbisyo ay libre.
Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay hindi konektado sa amin o sa anumang
kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.
TUMAWAG 1-855-501-3077. Libre ang tawag na ito.
Lunes – Biyernes, 9:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., maliban sa mga
piyesta opisyal
TTY 1-855-847-7914
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
SUMULAT Mangyaring tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa
numero ng telepono na nasa itaas.
WEBSITE Mangyaring tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa
numero ng telepono na nasa itaas.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 37 ?
J. Paano makikipag-ugnayan sa County Social Services
Kung kailangan ninyo ng tulong sa inyong mga benepisyo sa In-Home Supportive Services
(IHSS), makipag-ugnayan sa inyong lokal na departamento ng social services sa county.
Nagbibigay ang programang In-Home Supportive Services (IHSS) ng pangangalaga sa tahanan
para sa mga matanda at mga taong may mga kapansanan (seniors and persons with disabilities,
SPD), na nagpapahintulot sa mga ito na manatiling ligtas at malaya sa kanilang mga tahanan
hangga’t maaari. Kasama sa IHSS ang, ngunit hindi limitado sa:
· Mga serbisyong pantahanan at may kaugnayan (paglilinis ng bahay, paghahanda ng pagkain at paglilinis, paglalaba at pamimili ng groserya)
· Mga serbisyo para sa personal na pangangalaga (pagligo, pagbibihis, pag-aayos sa sarili)
· Mga serbisyo ng paramedical (pangangalaga ng sugat, pangangalaga ng catheter, mga iniksyon)
· Pagsasanay sa pamilya at tagapag-alaga
· Kasama sa mga medikal na appointment
· Pamamahalang may proteksyon para sa may kapansanan sa isip
Ang mga miyembrong maaaring magbenepisyo mula sa IHSS ay ang mga mayroong
masalimuot at hindi gumagaling na kondisyong medikal, sa pag-intindi o pangkaisipan at
mga limitasyon sa paggana na nangangailangan ng regular na pagsubatbay sa kalusugan at
mga suporta ng lipunan para panatilihin ang pggana sa komunidad at pigilan ang
maiiwasang pagpasok sa departamento para sa emerhensiya o ospital, o maikli o
pangmatagalang pagpasok sa nursing facility.
TUMAWAG 1-888-678-4477 o 1-888-944-4477
Lunes-Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., maliban sa mga piyesta
opisyal
TTY 711 (National Relay Service)
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 38 ?
SUMULAT Sumangguni sa White Pages sa ilalim ng COUNTY GOVERNMENT
ng inyong phone book para sa pinakamalapit na mga opisina ng social
services.
WEBSITE http://dpss.lacounty.gov
K. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Specialty Mental Health Plan ng County
Ang mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip ng Medi-Cal ay makukuha
ninyo sa pamamagitan ng mental health plan (MHP) ng county kung natutugunan ninyo ang
pamantayan para sa medikal na pangangailangan.
TUMAWAG
Los Angeles County Department of Mental Health (DMH) Hotline:
1-800-854-7771. Libre ang tawag na ito.
24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.
Mayroon kaming mga libreng serbisyo ng interpreter para sa mga taong
hindi nagsasalita ng Ingles.
TTY 711 (National Relay Service) na libre.
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig
o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono
para tawagan ito.
24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.
Makipag-ugnayan sa Specialty Mental Health Plan ng County tungkol sa:
Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ng county
Para sa libre at kumpidensyal na impormasyon ng kalusugan ng isip, mga referral sa mga tagabigay ng serbisyo at pagpapayo sa krisis sa anumang araw o oras, tawagan ang hotline ng Los Angeles Department of Mental Health Access.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 39 ?
L. Paano Makikipag-ugnayan sa Kagawaran ng California para sa Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (California Department of Managed Health Care)
Ang California Department of Managed Health Care (DMHC) ay may pananagutan para sa
pamamahala ng mga planong pangkalusugan. Maaari kayong tulungan ng DMHC Help
Center sa mga apela at reklamo laban sa inyong planong pangkalusugan tungkol sa mga
serbisyo ng Medi-Cal.
TUMAWAG 1-888-466-2219
Ang mga kinatawan ng DMHC ay matatawagan sa pagitan ng mga
oras na 8:00 a.m. at 6:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes.
TDD/TTY TDD: 1-877-688-9891
TTY: 711 (National Relay Service)
Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa
pandinig o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit
na telepono para tawagan ito.
SUMULAT Help Center
California Department of Managed Health Care
980 9th Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX 1-916-255-5241
WEBSITE http://www.hmohelp.ca.gov
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 40 ?
M. Iba pang mga mapagkukunan
Mga Ahensiya sa Lugar para sa Matanda (Area Agencies on Aging)
Maaari kayong bigyan ng inyong Area Agency on Aging sa lugar ng impormasyon at tumulong sa
pag-aayos ng mga serisyo na mayroon para sa mga mas matatanda.
TUMAWAG 1-888-202-4248
1-213-738-2600
O Sa loob ng L.A. County lamang:
1-800-510-2020
Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m.
TTY 711 (National Relay Service)
SUMULAT Los Angeles County Community & Senior Services
3333 Wilshire Blvd., Suite 400
Los Angeles, CA 90010
WEBSITE http://css.lacounty.gov/
Kagawara ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (Department of Health
Care Services, DHCS)
Bilang miyembro ng aming plano, kayo ay karapat-dapat para sa parehong Medicare at Medi-Cal
(Medicaid). Ang Medi-Cal (Medicaid) ay pinagsamamng programa ng Pederal at estado ng
pamahalaan na tumutulong sa mga medikal na gastos para sa ilang mga tao na may limitadong
mga kita at mapagkukunan. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa tulong na nakukuha
ninyo mula sa Medi-Cal (Medicaid), makipag-ugnayan sa Department of Health Care Services
(DHCS).
TUMAWAG Walang bayad: 1-800-541-5555
1-916-449-5000
TTY 711 (National Relay Service)
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 41 ?
SUMULAT Department of Health Care Services
PO Box 997413, MS 4400
Sacramento, CA 95899-7413
WEBSITE www.medi-cal.ca.gov
Social Security
Ang Social Security ay may pananagutan para sa pagtukoy ng pagiging karapat-dapat at
pamamahala ng pagpapatala para sa Medicare. Ang mga U.S. citizen na 65 o mas matanda pa, o
mayroong kapansanan o End-Stage Renal Disease at natutugunan ang ilang mga kondisyon, ay
karapat-dapat para sa Medicare. Kung tumatanggap na kayo ng mga tseke ng Social Security,
ang pagpapatala sa Medicare ay awtomatiko. Kung hindi kayo tumatanggap ng mga tseke ng
Social Security, kailangan ninyong magpatala sa Medicare. Pinamamahalaan ng Social Security
ang proseso ng pagpapatala para sa Medicare. Para mag-apply para sa Medicare, maaari
ninyong tawagan ang Social Security o puntahan ang inyong lokal na opisina ng Social Security.
Ang Social Security ay may pananagutan rin para sa pagtukoy kung sino ang kailangang
magbayad ng dagdag na halaga para sa kanilang pagsakop ng gamot sa Part D dahil mayroon
silang mas mataas na kita. Kung makakakuha kayo ng sulat mula sa Social Security na sinasabi
na kailangan ninyong bayaran ang dagdag na halaga at mayroong mga tanong tungkol sa halaga
o kung bumaba ang inyong kita dahil sa pangyayari na nakapagpabago ng buhay, maaari
ninyong tawagan ang Social Security para humiling ng muling pagsasaalang-alang.
Kung lilipat kayo o babaguhin ang inyong address para sa sulat, mahalaga na makipag-
ugnayan kayo sa Social Security para ipaalam sa kanila.
TUMAWAG 1-800-772-1213
Libre ang mga tawag sa numerong ito.
Matatawagan nang 7:00 a.m. hanggang 7:00 p.m., Lunes hanggang
Biyernes.
Maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng awtomatikong telepono ng
Social Security para makakuha ng ni-record na impormasyon at
magsagawa ng negosyo 24 na oras sa isang araw.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at
mapagkukunan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 42 ?
TTY 1-800-325-0778
Kinakailangan ng numerong ito ng espesyal na gamit na telepono at
para lamang sa mga tao na may mga kahirapan sa pandinig o
pagsasalita.
Libre ang mga tawag sa numerong ito.
Matatawagan nang 7:00 a.m. hanggang 7:00 p.m., Lunes hanggang
Biyernes.
WEBSITE http://www.ssa.gov
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For
more information, visit www.healthnet.com/calmediconnect. 43 ?
Kabanata 3: Paggamit ng pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan at iba pang mga
sakop na serbisyo
Talaan ng Nilalaman
A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga sakop na serbisyo,” “mga tagabigay ng serbisyo,” at
“mga tagabigay ng serbisyo ng network” .......................................................................................... 45
B. Mga patakaran sa pagkuha ng inyong pangangalagang pangkalusugan, kalusugan ng
pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na sakop ng plano .................................... 45
C. Ang inyong tagapamahala ng pangangalaga ............................................................................... 48
D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga primary care provider, espesyalista, iba pang
mga medikal na tagabigay ng serbisyo ng network at mga tagabigay ng medikal na serbisyo
na wala sa network. ......................................................................................................................... 48
Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang primary care provider ................................................. 48
Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at iba pang mga
tagabigay ng serbisyo ng network ................................................................................................ 52
Paano kung umalis sa aming plano ang tagabigay ng serbisyo? ................................................. 54
Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na wala sa
network ........................................................................................................................................ 54
E. Paano makakakuha ng long-term services and supports (LTSS) ................................................. 55
F. Paano makakakuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (karamdaman sa
kalusugan ng isip at pang-aabuso sa paggamit ng droga o pagkagumon sa alak) ........................... 56
Anu-anong mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali ng Medi-Cal ang ibinibigay sa labas
ng Health Net Cal MediConnect sa pamamagitan ng Los Angeles County Department of
Mental Health (DMH) at Los Angeles County Department of Public Health (Substance
Abuse Prevention & Control) (DPH/SAPC)? ................................................................................ 56
G. Paano makakakuha ng mga serbisyo para sa transportasyon ..................................................... 60
H. Paano makakakuha ng mga sakop na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na
emerhensiya o agarang pangangailangan para sa pangangalaga, o sa panahon ng sakuna ........... 61
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 44 ?
Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emerhensiya ............................. 61
Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga ................................................................ 63
Pagkuha ng pangangalaga sa panahon ng sakuna ..................................................................... 64
I. Paano kung direkta kayong sisingilin ng aming plano para sa buong halaga ng mga sakop
na serbisyo? .................................................................................................................................... 65
Ano ang kailangan ninyong gawin kung ang mga serbisyo ay hindi sinasakop ng aming
plano?.......................................................................................................................................... 65
J. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag
kayo ay nasa isang clinical research study? ..................................................................................... 66
Ano ang isang clinical research study? ........................................................................................ 66
Kapag kayo ay nasa isang clinical research study, sino ang magbabayad? ................................ 66
Pag-alam pa ................................................................................................................................ 67
K. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag
kayo ay nasa institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang
pangkalusugan? ............................................................................................................................... 67
Ano ang isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang
pangkalusugan? .......................................................................................................................... 67
Anong pangangalaga mula sa ayon sa relihiyon na institusyon ng hindi medikal na
pangangalagang pangkalusugan ay sakop ng aming plano? ....................................................... 68
L. Mga patakaran para sa pag-aari ng matibay na kagamitang medikal (durable medical
equipment) ....................................................................................................................................... 69
Magiging pagmamay-ari ba ninyo ang inyong durable medical equipment? ................................ 69
Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare? ................................................................... 69
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 45 ?
A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga sakop na serbisyo,” “mga tagabigay ng serbisyo,” at “mga tagabigay ng serbisyo ng network”
Ang mga serbisyo ay pangangalagang pangkalusugan, mga pangmatagalang serbisyo at
suporta, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mga gamot na inireseta at over-the-counter,
gamit at iba pang mga serbisyo. Ang mga sakop na serbisyo ay alinman sa mga
serbisyong ito na binabayaran ng aming plano. Ang sakop na pangangalagang
pangkalusugan, kalusugan ng pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay
nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.
Ang mga tagabigay ng serbisyo ay mga doktor, nars at iba pang mga tao na nagbibigay sa
inyo ng mga serbisyo at pangangalaga. Kasama rin sa salitang mga tagabigay ng serbisyo
ang mga ospital, ahensiya ng home health, klinika at iba pang mga lugar na nagbibigay sa
inyo ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan, kagamitang medikal at ilang mga
pangmatagalang serbisyo at suporta.
Ang mga tagabigay ng serbisyo ng network ay mga tagabigay ng serbisyo na
nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Sumang-ayon ang mga tagabigay ng
serbsiyong ito na tanggapin ang aming bayad bilang buong bayad. Sisingilin kami nang
direkta ng mga tagabigay ng serbisyo ng network para sa pangangalaga na ibinibigay sa
inyo. Kapag nagpatingin kayo sa isang tagabigay ng serbisyo ng network, karaniwan wala
kayong babayaran para sa mga sakop na serbisyo.
Mangyaring tandaan: Ang mga tagabigay ng serbisyo ng In-Home Supportive Services
(IHSS) ay hindi bahagi ng network. Maaari ninyong piliin ang sinuman na maging inyong
tagabigay ng serbisyo ng IHSS.
B. Mga patakaran sa pagkuha ng inyong pangangalagang pangkalusugan, kalusugan ng pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na sakop ng plano
Sinasakop ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng serbisyo na sakop ng Medicare at
Medi-Cal. Kasama dito ang kalusugan ng pag-uugali, long-term services and supports
(LTSS) at mga iniresetang gamot.
Sa pangkalahatan, magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa mga serbisyo sa
panganglagang pangkalusugan, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at LTSS na nakukuha
ninyo kung sinusunod ninyo ang mga patakaran ng plano. Para masakop:
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 46 ?
Dapat benepisyo ng plano ang pangangalagang inyong makukuha. Ang ibig sabihin
nito na dapat isama ito sa Tsart ng Mga Benepisyo ng plano. (Ang tsart ay nasa
Kabanata 4 ng handbook na ito).
Dapat natukoy na kinakailangan ang pangangalaga. Sa pamamagitan ng
kinakailangan, ang ibig naming sabihin ay kailangan ninyo ng mga serbisyo para
pigilan, suriin o gamutin ang inyong kondisyon o para panatilihin ang inyong
kasalukuyang kalagayan ng kalusugan. Kasama dito ang pangangalaga na umiiwas
sa inyong pumunta sa ospital o nursing home. Nangangahulugan din ito na
natutugunan ng mga serbisyo, suplay o mga gamot ang mga tinatanggap na
pamatayan ng medikal na kasanayan.
Para sa mga serbisyong medikal, dapat mayroon kayong primary care provider
(PCP) ng network na nag-utos ng pangangalaga o na sinabi sa inyo na magpatingin
sa isa pang doktor. Bilang miyembro ng plano, dapat kayong pumili ng tagabigay ng
serbisyo ng network na maging inyong PCP.
» Sa karamihang mga kaso, dapat bigyan kayo ng inyong PCP ng network ng pag-
apruba bago ninyo maaaring gamitin ang iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa
network ng plano. Ito ay tinatawag na referral. Para alamin pa ang tungkol sa
mga referral, tingnan ang pahina 52.
» Ang aming mga PCP ng plano ay kaanib sa mga medikal na grupo. Kapag pumili
kayo ng inyong PCP, pinipili rin ninyo ang kaanib na medikal na grupo. Ang ibig
sabihin nito na isasangguni kayo ng inyong PCP sa mga espesyalista at serbisyo
na kaanib din sa kanyang medikal na grupo. Ang medikal na grupo ay isang
grupo ng mga PCP, espesyalista at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa
pangangalagang pangkalusugan na sama-samang nagtutulungan at
nakakontrata para makipagtulungan sa aming plano.
» Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP para sa emerhensiyang
pangangalaga o ararang kinakailangan na pangangalaga o para magpatingin sa
tagabigay ng serbisyo para sa kalusugan ng babae. Maaari kayong makakuha ng
iba pang mga uri ng pangangalaga nang walang referral mula sa inyong PCP.
Para alamin pa ang tungkol dito, tingnan ang pahina 52.
Para alamin pa ang tungkol sa pagpili ng PCP, tingnan ang pahina 50-51.
Dapat makuha ninyo ang inyong pangangalaga mula sa mga tagabigay ng
serbisyo ng network na kaanib sa inyong medikal na grupo. Karaniwan, hindi
sasakupin ng plano ang pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo na hindi
nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan at sa inyong medikal na grupo ng PCP.
Narito ang ilang mga kaso kapag hindi naaangkop ang patakaran na ito:
» Sinasakop ng plano ang emerhensiya o agarang pangangalaga mula sa tagabigay
ng serbisyo na wala sa network. Para alamin pa at para makita kung ano ang ibig
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 47 ?
sabihin ng emerhensiya o agarang kinakailangan na pangangalaga, tingnan ang
pahina 61-64.
» Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na sakop ng aming plano at hindi ito
maibibigay sa inyo ng aming mga tagabigay ng serbisyo ng network, maaari ninyong
makuha ang pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network. Kung
kailangan ninyong magptingin sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network,
kakailanganin ng paunang awtorisasyon. Kapag naaprubahan na ang awtorisasyon,
kayo, ang humihiling na tagabigay ng serbisyo at ang tatanggap na tagabigay ng
serbisyo ay aabisuhan tungkol sa naaprubahang awtorisasyon. Sa sitwasyong ito,
sasakupin namin ang pangangalaga nang wala kayong babayaran. Para alamin ang
tungkol sa pagkuha ng pag-apruba para magpatingin sa tagabigay ng serbisyo na
wala sa network, tingnan ang pahina 54.
» Sinasakop ng plano ang mga serbisyo ng dialysis ng bato kapag kayo ay nasa labas
ng lugar ng serbisyo ng plano sa loob ng maikling panahon. Maaari ninyong makuha
ang mga serbisyong ito sa isang pasilidad para sa dialysis na sertipikado ng
Medicare.
» Kapag una kayong sumali sa aming plano, maaaring kayong humiling sa amin na
ipagpatuloy na magpatingin sa inyong mga kasalukuyang tagabigay ng serbisyo.
Hinihiling sa amin na aprubahan ang kahilingan na ito kung mapapatunayan namin na
nagkaroon kayo ng umiiral na kaugnayan sa mga tagabigay ng serbisyo na may ilang
mga hindi kasama (tingnan ang Kabanata 1, pahina 9-10). Kung maaaprubahan ang
inyong kahilingan, maaari kayong patuloy na magpatingin sa mga tagabigay ng
serbisyo kung kanino kayo nagpapatingin ngayon nang hanggang 6 na buwan para
sa mga sakop na serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga sakop na
serbisyo ng Medi-Cal. Sa oras na iyon, makikipag-ugnayan ang aming tagapamahala
ng pangangalaga para tulungan kayong maghanap ng mga tagabigay ng serbisyo sa
aming network na mga kaanib sa medikal na grupo ng inyong PCP. Pagkatapos ng
unang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at 12 buwan para sa mga
serbisyo ng Medi-Cal, hindi na namin sasakupin ang inyong pangangalaga kung
patuloy kayong magpapatingin sa mga tagabigay ng serbisyo na wala sa aming
network at hindi kaanib sa medikal na grupo ng inyong PCP. Para sa tulong sa
paglilipat ng inyong mga sakop na serbisyo ng Medicare o Medi-Cal bilang bagong
miyembro ng aming plano, maaari ninyong tawagan ang Member Services sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 48 ?
C. Ang inyong tagapamahala ng pangangalaga
Ang tagapamahala ng pangangalaga ay isang pangunahing tao na nakikipagtulungan sa
inyo, sa planong pangkalusugan, at sa inyong mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalaga
para tiyakin na nakukuha ninyo ang kailangan ninyong pangangalagang pangkalusugan.
Itatalaga sa inyo ang tagapamahala ng pangangalaga kapag naging miyembro kayo ng
plano.
Ipapaalam sa inyo ng Member Services kung paano kayo maaaring makipag-ugnayan sa
inyong tagapamahala ng pangangalaga. Tinutulungan kayo ng tagapamahala ng
pangangalaga na buuin ang mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para
matugunan ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangakalusugan.
Nakikipagtulungan siya sa inyo para gawin ang inyong plano ng pangangalaga. Tutulungan
niya kayong magdesisyon kung sino ang magiging kasama sa inyong team ng
pangangalaga. Binibigyan kayo ng inyong tagapangasiwa ng pangangalaga ng impormasyon
na kailangan para pamahalaan ang inyng pangangalagang pangkalusugan. Tutulungan rin
kayo nito na gumawa ng mga pagpili na tama para sa inyo. Maaari ninyong tawagan ang
Member Services kung kailangan ninyo ng tulong sa pakikipag-ugnayan sa inyong
tagapamahala ng pangangalaga.
Kung gusto ninyong baguhin ang inyong tagapamahala ng pangangalaga, mangyaring
makipag-ugnayan sa Member Services.
Kung kailangan ninyo ng higit pang tulong, mangyaring tawagan ang Member Services sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga primary care provider, espesyalista, iba pang mga medikal na tagabigay ng serbisyo ng network at mga tagabigay ng medikal na serbisyo na wala sa network.
Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang primary care provider
Dapat pumili kayo ng primary care provider (PCP) para magbigay at mamahala ng inyong
pangangalaga. Ang aming mga PCP ng plano ay kaanib sa mga medikal na grupo. Kapag
pumili kayo ng inyong PCP, pipiliin rin ninyo ang kaanib na medikal na grupo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 49 ?
Ano ang isang “PCP,” at ano ang ginagawa ng PCP para inyo?
Kapag naging miyembro kayo ng aming plano, dapat kayong pumili ng tagabigay ng serbisyo
ng network ng Health Net Cal MediConnect para maging inyong PCP. Ang inyong PCP ay
isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na tumutugon sa mga kinakailangan
ng estado at sinasanay para bigyan kayo ng pangunahing pangangalagang medikal.
Kasama sa mga ito ang mga doktor na nagbibigay ng pangangalaga na pangkalahatan at/o
gumagamot sa pamilya, mga internist na nagbibigay ng pangangalagang medikal para sa
panloob na bahagi ng katawan at mga gynecologist na nagbibigay ng pangangalaga para sa
mga kababaihan.
Makukuha ninyo ang karamihan ng inyong karaniwan o pangunahing pangangalaga mula sa
inyong PCP. Tutulungan rin kayo ng inyong PCP na ayusin o pangasiwaan ang natitirang
bahagi ng mga sakop na serbisyo na nakukuha ninyo bilang miyembro ng aming plano.
Kasama dito ang:
inyong mga x-ray,
mga pagsusuri ng laboratoryo,
mga therapy,
pangangalaga mula sa mga doktor na mga espesyalista,
mga pagpasok sa ospital at
follow-up na pangangalaga.
Kasama sa “pangangasiwa” ng inyong mga sakop na serbisyo ang pagtingin o pagkonsulta sa iba
pang mga tagabigay ng serbisyo tungkol sa inyong pangangalaga at kung ano ang kalagayan nito.
Kung kailangan ninyo ng ilang mga uri ng mga sakop na serbisyo o suplay, dapat kumuha kayo ng
paunang pag-apruba mula sa inyong PCP (tulad ng pagbibigay sa inyo ng referral para magpatingin
sa isang espesyalista). Para sa ilang mga serbisyo, kailangang kumuha ang inyong PCP na
paunang awtorisasyon (paunang pag-apruba). Kung ang serbisyo na kailangan ninyo ay
nangangailangan ng paunang awtorisasyon, hihilingin ng inyong PCP ang awtorisasyon mula sa
aming plano o sa inyong Medikal na Grupo. Dahil ang inyong PCP ang magbibigay at
mangangasiwa ng inyong pangangalagang medikal, kailangang ipadala ninyo ang lahat ng inyong
nakaraang medikal na talaan sa opisina ng inyong PCP.
Gaya ng ipinaliwanag namin sa itaas, kadalasan magpapatingin muna kayo sa inyong PCP para sa
karamihan ng inyong karaniwang mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Kapag
sa palagay ng inyong PCP na kailangan ninyo ng dalubhasang paggamot, kailangan niyang bigyan
kayo ng referral (maagang pag-apruba) para magpatingin sa espesyalista ng plano o iba pang ilang
mga tagabigay ng serbisyo. Mayroon lamang ilang mga uri ng mga sakop na serbisyo na maaaring
ninyong makuha nang hindi muna kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP, gaya ng
ipinapaliwanag namin sa ibaba.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 50 ?
Mayoong PCP ang bawat miyembro. Ang isang PCP ay maaaring maging isang klinika rin.
Maaaring piliin ng mga kababaihan ang isang OB/GYN o klinika sa pagpaplano ng pamilya
bilang kanilang PCP.
Maaari ninyong piliin ang hindi doktor na medical practitioner bilang inyong PCP. Kasama sa
mga hindi doktor na practitioner ang: mga sertipikadong nars na komadrona, mga
sertipikadong nars na practitioner at mga physicians assistant. Iuugnay kayo sa
namamahalang PCP, ngunit patuloy kayong makakatanggap ng mga serbisyo mula sa napili
ninyong hindi doktor na practitioner. Papayagan kayong baguhin ang inyong pagpili ng
practitioner sa pamamagitan ng pagbabago ng namamahalang PCP. Ipi-print ang inyong ID
card kasama ang pangalan ng namamahalang PCP.
Pagpili ng Federally Qualified Health Center (FQHC) o Rural Health Clinic (RHC)
bilang inyong PCP
Ang FQHC o RHC ay isang klinika at maaaring maging inyong PCP.
Ang mga FQHC at RHC ay mga health center na nagbibigay ng mga serbisyo para sa
pangunahing pangangalaga. Tawagan ang Member Services para sa mga pangalan at
address ng mga FQHC at RHC na nakikipagtulungan sa Health Net Cal MediConnect o
tumingin sa Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at .
Paano ninyo pipiliin ang inyong PCP?
Kapag nagpatala kayo sa aming plano, pipili kayo ng nangongotratang Medikal na Grupo
mula sa aming network. Pipili rin kayo ng PCP mula sa nangongontratang Medikal na
Grupong ito. Ang pipiliin ninyong PCP ay dapat nasa isang Medikal na Grupo sa loob ng 30
milya o 30 minuto mula sa kung saan kayo nakatira o nagtatrabaho. Makikita ang Mga
Medikal na Grupo (at ang kanilang mga kaanib na PCP at ospital) sa Direktroyo ng
Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya o maaari ninyong puntahan ang aming Website sa
www.healthnet.com/calmediconnect. Para kumpirmahin ang pagiging available ng tagabigay
ng serbisyo, o para magtanong tungkol sa partikular na PCP, mangyaring makipag-ugnayan
sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m.
Ang bawat Medikal na Grupo at PCP ay gumagawa ng mga referral sa ilang mga
espesyalista ng plano at gumagamit ng ilang mga ospital sa loob ng kanilang network. Kung
mayroong partikular na espesyalista o ospital ng plano na gusto ninyong gamitin, tingnan
muna para matiyak na ang mga espesylista at ospital ay nasa network ng Medikal na Grupo
at PCP. Ang pangalan at numero ng telepono ng opisina ng inyong PCP ay naka-print sa
inyong membership card.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 51 ?
Kung hindi kayo pipili ng Medikal na Grupo o PCP o kung pumili kayo ng Medikal na Grupo o
PCP na hindi available sa planong ito, awtomatiko namin kayong itatalaga sa Medikal na
Grupo at PCP na malapit sa inyong tahanan.
Para sa impormasyon sa kung paano papalitan ang inyong PCP, mangyaring tingnan ang
“Pagpapalit ng inyong PCP” sa ibaba.
Pagpapalit ng inyong PCP
Maaari ninyong palitan ang inyong PCP para sa anumang dahilan, sa anumang oras. At
saka, posibleng umalis ang inyong PCP sa aming network ng plano. Kung aalis ang inyong
PCP sa aming network ng plano, maaari namin kayong tulungang humanap ng bagong PCP
na nasa loob ng aming network ng plano.
Magiging epektibo ang inyong kahilingan sa unang araw ng buwan kasunod ang petsa nang
matanggap ng aming plano ang inyong kahilingan. Para palitan ang inyong PCP, tawagan
ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. o puntahan ang aming Web site sa www.healthnet.com/calmediconnect
para gumawa ng inyong kahilingan.
Kapag nakipag-ugnayan kayo sa amin, tiyakin na ipaalam sa amin kung nagpapatingin kayo
sa mga espesyalista o tumatanggap ng iba pang mga sakop na serbisyo na
nangangailangan ng pag-apruba ng PCP (tulad ng mga serbisyo ng home health at matibay
na kagamitang medikal). Ipapaalam sa inyo ng Member Services kung paano kayo maaaring
magpatuloy sa may espesyalidad na pangangalaga at iba pang mga serbisyo na nakukuha
ninyo kapag pinalitan ninyo ang inyong PCP. Titingnan rin nila para matiyak na ang PCP na
gusto ninyong lipatan ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Papalitan ng Member
Services ang inyong talaan ng pagiging miyembro para ipakita ang pangalan ng inyong
bagong PCP at sasabihin sa inyo kung kailan magkakabisa ang paglipat sa bago ninyong
PCP.
Padadalhan rin nila kayo ng bagong card ng membership card na nagpapakita ng pangalan
at numero ng telepono ng inyong bagong PCP.
Tandaan, ang PCP ng aming plano ay kaanib sa mga medikal na grupo. Kung papalitan
ninyo ang inyong PCP, maaari rin kayong magpalit ng mga medikal na grupo. Kapag hiniling
ninyo ang pagpapalit, tiyakin na sabihin sa Member Services kung nagpapatingin kayo sa
isang espesyalista o tumatanggap ng iba pang mga sakop na serbisyo na nangangailangan
ng pag-apruba ng PCP. Tutulong ang Member Services na tiyakin na maaari ninyong
ipagpatuloy ang inyong may espesyalidad na pangangalaga at iba pang mga serbisyo kapag
pinalitan ninyo ang inyong PCP.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 52 ?
Mga serbisyo na maaaring ninyong makuha nang hindi muna kumukuha ng pag-
apruba mula sa inyong PCP
Sa karamihan ng mga kaso, kakailanganin ninyo ng pag-apruba mula sa inyong PCP bago
magpatingin sa iba pang mga tagabigay ng serbisyo. Ang pag-aprubang ito ay tinatawag na
referral. Maaari kayong makakuha ng mga serbisyo tulad ng mga nakalista sa ibaba nang
hindi muna kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP:
Mga emerhensiyang serbisyo mula sa mga tagabigay ng serbisyo ng network o mga
tagabigay ng serbisyo na wala sa network.
Agarang kinakailangan na pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo ng
network.
Agarang kinakailangan na pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na wala
sa network kapag hindi kayo makapunta sa mga tagabigay ng serbisyo ng network
(halimbawa, kapag kayo ay nasa labas ng lugar ng serbisyo ng plano).
Mga serbisyo ng dialysis ng bato na inyong nakukuha sa isang pasilidad para sa
dialysis na sertipikado ng Medicare kapag nasa labas kayo ng lugar ng serbisyo ng
plano. (Mangyaring tawagan ang Member Services bago kayo umalis ng lugar ng
serbisyo. Maaari namin kayong tulungan na makakuha ng dialysis habang wala
kayo).
Mga iniksyon para sa trangkaso at mga bakuna para sa pulmonya basta’t nakukuha
ninyo ang mga ito mula sa tagabigay ng serbisyo ng network.
Mga karaniwang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng mga kababaihan at
mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Kasama dito ang mga pagsusuri ng suso,
screening mammogram (mga x-ray ng suso), Pap test at mga pagsusuri ng balakang
basta’t nakukuha ninyo ang mga ito mula sa isang tagabigay ng serbisyo ng network.
Bilang karagdagan, kung karapat-dapat kayong tumanggap ng mga serbisyo mula sa
mga Indian na tagabigay ng serbisyo na pangkalusugan, maaari kayong magpatingin
sa mga tagabigay ng serbisyo na ito nang walang referral.
Mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya mula sa mga tagabigay ng serbisyo at
tagabigay ng serbisyo na wala sa network.
Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at iba pang
mga tagabigay ng serbisyo ng network
Ang espesyalista ay isang doktor na nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa
partikular na sakit o bahagi ng katawan. Maraming uri ng mga espesyalista. Narito ang ilang
mga halimbawa:
Ang mga Oncologist ay nangangalaga para sa mga pasyenteng may kanser.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 53 ?
Ang mga Cardiologist ay nangangalaga para sa mga pasyenteng may mga problema
sa puso.
Ang mga Orthopedist ay nangangalaga para sa mga pasyenteng may mga problema
sa buto, kasukasuan o kalamnan.
Upang makapagpatingin kayo sa isang espesyalista, karaniwan kailangan ninyong kumuha
muna ng pag-apruba ng inyong PCP (tinatawag itong pagkuha ng “referral” sa isang
espesyalista). Napakahalagang kumuha ng referral (maagang pag-apruba) mula sa inyong
PCP bago kayo magpatingin sa isang espesyalista ng plano o ilang iba pang mga tagabigay
ng serbisyo (mayroong mga ilang hindi kasama, kasama ang karaniwang pangangalagang
pangkalusugan ng mga kababaihan). Kung wala kayong referral (maagang pag-apruba)
bago kayo kumuha ng mga serbisyo mula sa isang espesyalista, maaaring kayo mismo ang
magbayad para sa mga serbisyong ito.
Kung gusto ng espesyalista na bumalik kayo para sa higit pang pangangalaga, tingnan muna
para matiyak na ang referral (maagang pag-apruba) na nakuha ninyo mula sa inyong PCP
para sa unang pagpunta ay sinasakop ang higit pang mga pagpunta sa espesyalista.
Ang bawat Medikal na Grupo at PCP ay gumagawa ng mga referral sa ilang mga
espesyalista ng plano at gumagamit ng ilang mga ospital sa loob ng kanilang network. Ang
ibig sabihin nito ang Medikal na Grupo at PCP na pipiliin ninyo ay maaaring malaman ang
mga espesyalista at ospital na maaari ninyong gamitin. Kung mayroong partikular na mga
espesyalista o ospital na gusto ninyong gamitin, alamin kung ang inyong Medikal na Grupo o
PCP ay ginagamit ang mga espesyalista o ospital na ito. Karaniwan maaari ninyong palitan
ang inyong PCP sa anumang oras kung gusto ninyong magpatingin sa isang espesyalista ng
plano o pumunta sa ospital na hindi kayo maisasangguni ng inyong kasalukuyang PCP. Sa
kabanatang itong sa ilalim ng “Pagpapalit ng inyong PCP,” sasabihin namin sa inyo kung
paano magpapalit ng inyong PCP.
Ang ilan sa mga uri ng mga serbisyo ay mangangailangan ng maagang pag-apruba mula sa
aming plano o inyong Medikal na Grupo (tinatawag itong pagkuha ng “paunang
awtorisasyon”). Ang paunang awtorisasyon ay ang proseso ng pag-apruba na nangyayari
bago kayo makakuha ng ilang mga serbisyo. Kung ang kailangan ninyong serbisyo ay
nangangailangan ng paunang awtorisasyon, hihilingin ng inyong PCP o iba pang tagabigay
ng serbisyo ng network ang awtorisasyon mula sa aming plano o inyong Medikal na Grupo.
Susuriin ang kahilingan at magpapadala ng desisyon (pagpapasya ng organisasyon) sa inyo
at sa inyong tagabigay ng serbisyo. Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 ng
booklet na ito para sa mga partikular na serbisyo na nangangailangan ng paunang
awtorisasyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 54 ?
Paano kung umalis sa aming plano ang tagabigay ng serbisyo?
Ang tagabigay ng serbisyo na inyong ginagamit ay maaaring umalis sa aming plano. Kung
ang isa sa inyong mga tagabigay ng serbisyo ay aalis sa aming plano, mayroon kayong ilang
mga karapatan at proteksyon na nakabuod sa ibaba:
Kahit na maaaring magbago ang aming network ng mga tagabigay ng serbisyo sa
buong taon, dapat namin kayong bigyan ng tuloy-tuloy na access sa mga
kawalipikadong tagabigay ng serbisyo.
Kung maaari, bibigyan namin kayo ng kahit 30 araw na abiso para magkaroon kayo
ng oras para pumili ng bagong tagabigay ng serbisyo.
Tutulungan namin kayong pumili ng bagong kwalipikadong tagabigay ng serbisyo
para patuloy na pamahalaan ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang
pangkalusugan.
Kung sumasailalim kayo sa medikal na paggamot, mayroon kayong karapatan na
humiling, at makikipagtulungan kami sa inyo para tiyakin, na ang inyong natatanggap
na medikal na paggamot na kinakailangan ay tuloy-tuloy.
Kung naniniwala kayo na hindi namin napalitan ang inyong dating tagabigay ng
serbisyo ng isang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo o na ang inyong
pangangalaga ay hindi napapamahalaan nang naaangkop, mayroon kayong
karapatang magsampa ng apela sa aming desisyon.
Kung malalaman ninyo na ang isa sa inyong mga tagabigay ng serbisyo ay aalis sa aming
plano, mangyaring makipag-ugnayan sa amin para matulungan kayo sa paghahanap ng
bagong tagabigay ng serbisyo at pamamahala ng inyong pangangalaga. Para sa tulong,
mangyaring tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na
wala sa network
Kung mayroong partikular na uri ng serbisyo na kailangan ninyo at ang serbisyong iyon ay
wala sa network ng aming plano, kailangan muna ninyong kumuha ng paunang awtorisasyon
(maagang pag-apruba). Hihiling ang inyong PCP ng paunang awtorisasyon mula sa aming
plano o sa inyong Medikal na Grupo.
Napakahalagang kumuha ng maagang pag-apruba bago kayo magpatingin sa tagabigay ng
serbisyo na wala sa network o tumanggap ng mga serbisyo sa labas ng aming network (hindi
kasama ang emerhensiya at agarang kinakailangan na pangangalaga, mga serbisyo ng
pagpaplano ng pamilya at mga serbisyo para sa dialysis ng bato na inyong nakukuha sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 55 ?
isang pasilidad para sa dialysis na sertipikado ng Medicare kapag kayo ay pansamantalang
nasa labas ng lugar ng serbisyo ng plano). Kung hindi kayo makakakuha ng maagang pag-
apruba, maaaring kailanganin ninyong kayo mismo ang magbayad para sa mga serbisyong
ito.
Para sa impormasyon sa pagsakop ng emerhensiya at kinakailangan kaagad na
pangangalaga na wala sa network, mangyaring tingnan ang Seksyon H ng Kabanatang ito.
Mangyaring tandaan: Kung pupunta kayo sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network,
dapat maging karapat-dapat ang tagabigay ng serbisyo na lumahok sa Medicare at/o
Medicaid. Hindi namin maaaring bayaran ang tagabigay ng serbisyo na hindi karapat-
dapat sa Medicare at/o Medicaid. Kung pupunta kayo sa tagabigay ng serbisyo na hindi
karapat-dapat lumahok sa Medicare, dapat ninyong bayaran ang buong halaga ng mga
sebisyong nakukuha ninyo. Dapat sabihin ng mga tagabigay ng serbisyo kung sila ay
hindi karapat-dapat lumahok sa Medicare.
E. Paano makakakuha ng long-term services and supports (LTSS)
Ang long-term services and supports (LTSS) ay binubuo ng Community-Based Adult
Services (CBAS), In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services
Program (MSSP), at mga Nursing Facility (NF). Maaaring gawin ang mga serbisyo sa inyong
tahanan, komunidad o sa isang pasilidad. Ang iba’t-ibang mga uri ng LTSS ay inilalarawan
sa ibaba:
Community-Based Adult Services (CBAS): Programa ng serbisyo para sa hindi
mamamalagi sa ospital at nasa pasilidad na naghahatid ng may kakayahang
pangangalaga, mga serbisyong panlipunan, mga therapy, personal na pangangalaga,
suporta at pagsasanay ng pamilya o tagapag-alaga, serbisyo ukol sa nutrisyon,
transportasyon at iba pang mga serbisyo kung matutugunan ninyo ang naaangkop na
pamantayan sa pagiging karapat-dapat.
In-Home Supportive Services (IHSS): Isang programa na nagpapahintulot sa inyo
na piliin ang inyong tagabigay ng serbisyo ng pangangalaga sa tahanan kung hindi
kayo maaaring manatiling ligtas sa inyong tahanan nang walang tulong. Para maging
kwalipikado sa IHSS, dapat kayo ay maedad na, bulag o may kapansanan at, sa
karamihan ng mga kaso, mayroong kita na mababa sa antas para maging
kwalipikado sa Supplemental Security Income/State Supplementary Program.
Multipurpose Senior Services Program (MSSP): Isang programa sa California na
nagbibigay ng Mga Serbisyo sa Tahanan at Komunidad (Home and Community-
Based Services, HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-Cal na 65
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 56 ?
taong gulang o mas matanda pa na may mga kapansanan bilang alternatibo sa
paglalagay sa nursing facility.
Nursing Facility (NF): Isang pasilidad na nagbibigay na pangangalaga sa mga tao
na hindi ligtas na makakatira sa tahanan ngunit hindi kailangang maospital.
Tutulungan kayo ng inyong tagapamahala ng pangangalaga na maintindihan ang bawat
programa. Para malaman pa ang tungkol sa alinman sa mga programang ito, makipag-
ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
F. Paano makakakuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (karamdaman sa kalusugan ng isip at pang-aabuso sa paggamit ng droga o pagkagumon sa alak)
Magkakaroon kayo ng access sa mga serbisyo ng medikal na kinakailangan sa kalusugan ng
pag-uugali na sakop ng Medicare at Medi-Cal. Nagbibigay ang Health Net Cal MediConnect
ng access sa mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali na sakop ng Medicare. Ang mga
serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na sakop ng Medi-Cal ay hindi ibinibigay ng Health Net
Cal MediConnect, ngunit makukuha ng mga karapat-dapat na miyembro ng Health Net Cal
MediConnect sa pamamagitan ng Los Angeles County Department of Mental Health (DMH)
at Los Angeles County Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control)
(DPH/SAPC).
Anu-anong mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali ng Medi-Cal ang
ibinibigay sa labas ng Health Net Cal MediConnect sa pamamagitan ng Los
Angeles County Department of Mental Health (DMH) at Los Angeles County
Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control)
(DPH/SAPC)?
Ang mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip ng Medi-Cal ay makukuha
ninyo sa pamamagitan ng mental health plan (MHP) ng county kung matutugunan ninyo ang
pamantayan ng medikal na kinakailangang mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan
ng isip ng Medi-Cal. Kasama sa mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip ng
Medi-Cal na ibinibigay ng Los Angeles County Department of Mental Health (DMH) at Los
Angeles County Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control)
(DPH/SAPC) ang:
Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (pagtatasa, therapy, rehabilitasyon, collateral at
pagbuo ng plano)
Mga serbisyo ng suporta sa gamot
Masusing paggamot sa umaga
Rehabilitasyon sa umaga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 57 ?
Pakikialam sa krisis
Pagpapatatag ng krisis
Mga pantahanang serbisyo ng paggamot sa nasa hustong gulang
Mga pantahanang serbisyo ng paggamot para sa krisis
Mga serbisyo ng pasilidad sa kalusugan ng isip
Mga serbisyo ng ospital sa isip para sa pasyenteng mamamalagi sa ospital
Pamamahala sa partikular na kaso
Makukuha ninyo ang mga serbisyo ng Drug Medi-Cal sa pamamagitan ng Los Angeles
County Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control) (DPH/SAPC)
kung matutugunan ninyo ang pamantayan ng medikal na kinakailangan ng Drug Medi-Cal.
Kasama sa mga serbisyong ng Drug Medi-Cal na ibinibigay ng Los Angeles County
Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control) (DPH/SAPC) ang:
Masusing mga serbisyo ng paggamot sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
Mga serbisyo ng pantahanang paggamot
Mga libreng serbisyo ng gamot sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
Mga serbisyo ng paggamot para sa narkotiko
Mga serbisyo ng Naltrexone para sa umaasa sa opioid
Bilang karagdagan sa mga serbisyo sa Drug Medi-Cal na nakalista sa itaas, maaaring
magkaroon kayo ng access sa mga boluntaryong serbisyo sa pag-alis ng lason sa
pasyenteng mamamalagi sa ospital kung matutugunan ninyo ang pamantayan ng medikal na
kinakailangan.
Magkakaroon rin kayo ng access sa medikal na kinakailangan na mga serbisyo sa kalusugan
ng pag-uugali na sakop ng Medicare at ibinibigay sa pamamagitan ng Health Net Cal
MediConnect Mental Health Network. Kasama sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali
ang, ngunit hindi limitado sa:
Mga serbisyo sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital: Pamamagitan sa krisis ng
pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital, maikling panahon na pagtatasa at therapy,
mas matagalang dalubhasang therapy at anumang pangangalaga para sa
rehabilitasyon na may kaugnayan sa karamdaman sa pang-aabuso sa droga o
pagkagumon sa alak.
Mga serbisyo at suplay ng pasyenteng mamamalagi sa ospital: Akomodasyon sa
kuwarto na may dalawa o mahigit pang mga kama, kasama ang espesyal na mga
yunit para sa paggamot, mga suplay at mga serbisyong pantulong na karaniwang
ibinibigay ng pasilidad.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 58 ?
Mga antas ng pangangalaga ng mamamalagi sa ospital at alternatibo: hindi
kumpletong pagkakaospital at mga masusing serbisyo para sa pasyenteng hindi
mamamalagi sa ospital sa isang pasilidad na Sertipikado ng Medicare.
Pag-alis ng lason: Mga serbisyo sa pasyenteng mamamalagi sa ospital para sa
malubhang pag-alis ng lason at paggamot ng malubhang mga medikal na kondisyon
na may kaugnayan sa sakit sa pang-aabuso sa droga o pagkagumon sa alak.
Mga emerhensiyang serbisyo: screening, eksaminasyon at pagtatasa para matukoy
kung umiiral ang emerhensiyang medikal na kondisyon sa isip, at ang pangangalaga
at paggamot na kinakailangan para paginhawain o alisin ang emerhensiyang medikal
na kondisyon ng isip.
Para sa impormasyon ng tagapagkaloob, mangyaring tingnan sa inyong Direktoryo ng
Tagapagkaloob at Parmasya. Maaari rin kayong makipag-ugnayan sa Member Services ng
Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., o puntahan ang aming website sa
www.healthnet.com/calmediconnect.
Mga limitasyon at hindi kasama sa mga serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali
Para sa listahan ng mga limitasyon at hindi kasama sa kalusugan ng pag-uugali, tingnan ang
Kabanata 4, Seksyon F: Mga benepisyo na hindi sakop ng Health Net Cal MediConnect,
Medicare, o Medi-Cal.
Prosesong ginagamit para matukoy ang medikal na pangangailangan para sa mga
serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali
Dapat pahintulutan ng plano na masakop ang ilang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-
uugali at mga suplay. Para sa mga detalye sa mga serbisyo na maaaring mangailangan ng
paunang awtorisasyon, mangyaring sumangguni sa Kabanata 4. Para kumuha ng
awtorisasyon para sa serbisyong ito, dapat ninyong tawagan ang Member Services ng
Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Isasangguni kayo ng plano sa kalapit na kinontratang
propesyonal sa kalusugan ng isip na magtatasa sa inyo para matukoy kung kailangan ng
higit pang paggamot. Kung kailangan ninyo ng paggamot, gagawa ang kinontratang
propesyonal sa kalusugan ng isip ng plano ay gagawa ng paggamot at ipapadala ang
planong iyon sa Health Net para suriin. Ang mga kasamang serbisyo sa plano ng paggamot
sasakupin kapag pinahintulutan ng plano. Kung hindi aaprubahan ng plano ang paggamot,
wala nang sasakupin na mga serbisyo o suplay para sa kondisyon na iyon. Gayunpaman,
maaaring ituro kayo ng plano sa departamento ng kalusugan ng isip ng county para tulungan
kayo sa pagkuha ng pangangalagang kailangan ninyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 59 ?
Mga pamamaraan ng referral sa pagitan ng Health Net Cal MediConnect at Los
Angeles County
Ang mga referral para sa mga serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali ng Health Net Cal
MediConnect ay maaaring gawin mula sa maraming pagmumulan, kasama ang: mga
tagabigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali ng county, tagapamahala ng kaso ng
county, mga PCP, miyembro at kanilang mga pamilya. Maaaring makipag-ugnayan ang mga
nagre-refer na pagmumulan na ito sa Health Net Cal MediConnect sa pamamagitan ng
pagtawag sa numero na nakikita sa inyong identification (ID) card. Kukumpirmahin ng
Health Net ang pagiging karapat-dapat at pahihintulutan ang mga serbisyo kapag
naaangkop.
Makikipagtulungan ang Health Net sa Los Angeles County para magbigay ng naaangkop na
referral at pangangasiwa ng pangangalaga para sa inyo.
Maaaring direkta ninyong gawin ang mga referral para sa County Specialty Mental Health
at/o Alcohol & Drug Services.
Kasama sa pangangasiwa ng pangangalaga ang pangangasiwa ng mga serbisyo sa pagitan
ng mga PCP, tagabigay ng serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali ng County, mga
tagapamahala ng kaso ng county, kayo, at ang inyong pamilya o tagapag-alaga, ayon sa
naaangkop.
Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo tungkol sa serbisyo sa
kalusugan ng pag-uugali
Ang mga benepisyong kasama sa seksyon na ito ay sasailalim sa parehong proseso ng mga
apela gaya ng anumang iba pang benepisyo. Tingnan ang Kabanata 9, Ano ang dapat
gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsakop, mga apela,
mga reklamo), para sa impormasyon tungkol sa paggawa ng mga reklamo.
Pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga miyembro na kasalukuyang tumatanggap
ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali
Kung kasalukuyan kayong tumatanggap ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali,
maaari ninyong hilingin na patuloy na magpatingin sa inyong tagabigay ng serbisyo.
Hinihiling sa amin na aprubahan ang kahilingan na ito kung maipapakita ninyo ang isang
umiiral na kaugnayan sa inyong tagabigay ng serbisyo sa loob ng 12 buwan bago
magpatala. Kung maaprubahan ang inyong kahilingan, maaari kayong patuloy na
magpatingin sa tagabigay ng serbisyo kung kanino kayo nagpapatingin ngayon nang
hanggang 12 buwan. Pagkatapos ng unang 12 buwan, hindi na namin maaaring sakupin ang
inyong pangangalaga kung patuloy kayong magpapatingin sa tagabigay ng serbisyo na wala
sa network. Para sa tulong sa inyong kahilingan, mangyaring tawagan ang Member Services
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 60 ?
ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
G. Paano makakakuha ng mga serbisyo para sa transportasyon
Ang Health Net Cal MediConnect ay nakikipagtulungan sa LogistiCare Solutions para
magbigay ng mga serbisyo ng Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) at Non-
Medical Transportation (NMT) sa mga miyembro ng Health Net na nakatala sa Cal
MediConnect Plan.
Medikal na Transportasyon para sa Hindi Emerhensiya (Non-Emergency Medical
Transportation, NEMT)
Medikal na transportasyon para sa hindi emehensiya na kinakailangan para makakuha ng
mga sakop na serbisyong medikal at sasailalim sa nakasulat na reseta ng doktor, dentista o
podiatrist (nangangalaga ng paa) at kapag lamang hindi pinahihintulutan ng medikal at
pisikal na kondisyon ng tatanggap na magbiyahe ang tatanggap na iyon sa pamamagitan ng
bus, pampasaherong kotse, taxicab o isa pang anyo ng pampubliko o pribadong paghahatid.
Transportasyon na Hindi Pang-medikal (Non-Medical Transportation, NMT)
Kasama sa NMT ang transportasyon para sa mga serbisyong medikal sa pamamagitan ng
pampasaherong kotse, tax, o iba pang mga anyo ng pampubliko o pribadong mga
paghahatid na ibinibigay ng mga tao na hindi nakarehistro bilang mga tagabigay ng serbisyo
ng Medi-Cal.
Hindi kasama sa NMT na transportasyon ang paghahatid ng maysakit, napinsala, imbalido,
nagpapaggaling, may kapansanan o kaya ay mga miyembro na walang kakayahan sa
pamamagitan ng ambulansiya, littler van o wheelchair van na mga serbisyo ng medikal na
transportasyon.
Binubuo ang benepisyo ng NMT na transortasyon ng:
Walang limitasyong one-way na mga pagbibiyahe bawat miyembro kada taon sa
kalendaryo na walang singil
Serbisyo ng curb-sa-curb o door-to-door (depende sa inyong mga pangangailangan)
Taxi, karaniwang pampasaherong sasakyan, mini-van
Serbisyo papunta sa at mula sa mga medikal na appointment mula sa tinitirhan
Walang limitasyon sa itatakbong milya sa loob ng lugar ng serbisyo
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 61 ?
Maaaring magsama ng isang miyembro ng pamilya o tagapag-alaga sa paghahatid
nang walang karagdagang gastos
Maaari ninyong hilingin sa nagmamaneho na tumigil sa isang parmasya, tagabigay ng
serbisyo ng radiology o pasilidad ng laboratoryo mula sa opisina ng doktor (hindi
binibilang bilang magkahiwalay na biyahe)
Para humiling ng mga serbisyo para sa transportasyon na inilarawan sa itaas, makipag-
ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571
(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Dapat isumite ang paghiling ng transportasyon nang kasing aga ng pitong araw ng negosyo
para sa parehong medikal na transportasyon para sa hindi emerhensiya at transportasyon na
hindi pang-medikal.
Kung kailangan ninyong ayusin ang mga serbisyo nang may mas maikling abiso, isasaalang-
alang ang mga kahilingan na ito ayon sa bawat kaso at magiging depende sa uri ng
appointment, kailan inayos ang appointment para sa serbisyong medikal at ang pagiging
available ng mga mapagkukunan ng transportasyon.
H. Paano makakakuha ng mga sakop na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na emerhensiya o agarang pangangailangan para sa pangangalaga, o sa panahon ng sakuna
Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emerhensiya
Ano ang medikal na emerhensiya?
Ang medikal na emerhensiya ay isang medikal kondisyon na may mga sintomas tulad ng
matinding pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay napakalubha na, kung hindi ito
makakakuha kaagad ng medikal na atensyon, kayo o ang sinumang may isip na karaniwang
tao na may pangkaraniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay maaaring asahan ito na
magresulta sa:
Paglalagay sa kalusugan ng tao sa malubhang panganib; o
Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan; o
Malubhang hindi paggana ng anumang bahagi ng katawan; o
Sa kaso ng buntis na babae, aktibong paghilab ng tiyan (active labor), na ang ibig
sabihin ay paghilab ng tiyan sa panahon kung mangyayari ang alinman sa mga
sumusunod:
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 62 ?
» Walang sapat na oras para ilipat nang ligtas ang miyembro sa isa pang ospital bago
ang panganganak.
» Maaaring magdulot ang paglipat ng banta sa kalusugan o kaligtasan ng miyembro o
sa hindi pa isinisilang na anak.
Ano ang kailangan ninyong gawin kung mayroon kayong medikal na emerhensiya?
Kung mayroon kayong medikal na emerhensiya:
Humingi ng tulong nang mas mabilis hangga’t maaari. Tumawag sa 911 o
pumunta sa pinakamalapit na emergency room o ospital. Tumawag ng ambulansiya
kung kailangan ninyo ito. Hindi ninyo kailangang kumuha muna ng pag-apruba o
referral mula sa inyong PCP.
Sa lalong madaling panahon, tiyakin na sabihin sa aming plano ang tungkol sa
inyong emerhensiya. Kailangan naming mag-follow up sa inyong emerhensiyang
pangangalaga. Kailangang tumawag kayo o ang ibang tao para sabihin sa amin ang
tungkol sa inyong emerhensiyang pangangalaga, karaniwan sa loob ng 48 oras.
Gayunpaman, hindi ninyo kailangang magbayad para sa mga emerhensiyang
serbisyo dahil sa antala sa pagsasabi sa amin. Makipag-ugnayan sa Member
Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m.
Ano ang sinasakop kung mayroon kayong medikal na emerhensiya?
Maaari kayong makakuha ng emerhensiyang pangangalaga kapag kailangan ninyo ito,
saanman sa Estados Unidos o mga teritoryo nito. Kung kailangan ninyo ng ambulansiya para
makarating sa emergency room, sakop iyon ng aming plano. Para alamin pa, tingnan ang
Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.
Maaari kayong makakuha ng sakop na emerhensiya at medikal na pangangalaga sa labas
ng Estados Unidos. Limitado ang benepisyong ito sa $50,000 bawat taon. Para sa higit pang
impormasyon, tingnan ang “Pagsako sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa/Agaran” sa
Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 ng booklet na ito o makipag-ugnayan sa Member
Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang
8:00 p.m.
Pagkatapos ng emerhensiya, maaaring kailanganin ninyo ang follow up na pangangalaga
para makatiyak na gagaling kayo mabuti. Sasakupin namin ang inyong follow up na
pangangalaga. Kung makakuha kayo ng emerhensiyang pangangalaga mula sa
mga tagabigay ng serbisyo na wala sa network, susubukan naming kumuha ng mga
tagabigay ng sebisyo para pumalit sa inyong pangangalaga sa lalong madaling panahon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 63 ?
Paano kung hindi talaga ito medikal na emerhensiya?
Minsan mahirap malaman kung mayroon kayong medikal na emerhensiya. Maaaring
pumunta kayo sa emergency room at sabihin ng doktor na hindi talaga ito isang medikal na
emerhensiya. Hangga’t makatwiran ninyong inaakala na ang inyong kalusugan ay nasa
malubhang panganib, sasakupin namin ang inyong pangangalaga.
Gayunpaman, pagkatapos sabihin ng doktor na hindi ito emerhensiya, sasakupin lamang
namin ang inyong karagdagang pangangalaga kung:
Pupunta kayo sa tagabigay ng serbisyo ng network, o
Ang karagdagang pangangalaga na inyong nakukuha ay itinuturing na “agarang
kinakailangan na pangangalaga” at sinusunod ninyo ang mga patakaran sa pagkuha
ng pangangalagang ito. (Tingnan ang susunod na seksyon.)
Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga
Ano ang agarang kinakailangan na pangangalaga?
Ang agarang kinakailangan na pangangalaga ay ang pangangalaga na nakukuha ninyo para
sa biglaang sakit, pinsala, o kondisyon na hindi emerhensiya ngunit kailangan kaagad ng
pangangalaga. Halimbawa, maaaring mayroon kayong biglang paglitaw (flare-up) ng umiiral
na kondisyon at kailangang magamot ito.
Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga kapag kayo ay nasa lugar ng
serbisyo ng plano
Sa karamihan ng mga sitwasyon, sasakupin lamang namin ang agarang kinakailangan na
pangangalaga kung:
Makukuha ninyo ang pangangalagang ito mula sa tagabigay ng serbisyo ng network,
at
Susundin ninyo ang iba pang mga patakaran na inilarawan sa kabanatang ito.
Gayunpaman, kung hindi kayo makapunta sa tagabigay ng serbisyo ng network, sasakupin
namin ang agarang kinakailangan na pangangalaga na inyong nakukuha mula sa tagabigay
ng serbisyo na wala sa network.
Sa malubhang mga emerhenisyang sitwasyon: Tumawag sa “911” o pumunta sa
pinakamalapit na ospital.
Kung ang inyong sitwasyon ay hindi masyadong malubha: Tawagan ang inyong PCP o
Medikal na Grupo o, kung hndi ninyo sila matawagan o kailangan ninyo kaagad ng medikal
na pangangalaga, pumunta sa pinakamalapit na medical center, center para sa agarang
pangangalaga o ospital.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 64 ?
Kung hindi kayo sigurado kung umiiral ang emerhensiyang medikal na kondisyon, maaari
ninyong tawagan ang inyong Medikal na Grupo o PCP para sa tulong.
Ang inyong Medikal na Grupo ay matatawagan nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw
sa isang linggo, para sumagot sa inyong mga tawag hinggil sa medikal na pangangalaga na
pinaniniwalaan ninyong kailangan kaagad. Susuriin nila ang inyong sitwasyon at magbibigay
ng mga tagubilin tungkol sa kung saan pupunta para sa pangangalagang kailangan ninyo.
Kung hindi kayo sigurado kung mayroon kayong emerhensiya o kailangan ng agarang
pangangalaga, mangyaring makipag-ugnayan sa isang clinician sa pamamagitan ng
pagtawag sa Nurse24 nang walang bayad sa 1-800-893-5597 (TTY: 1-800-276-3821) 24 na
oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.
Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga kapag kayo ay nasa labas ng
lugar ng serbisyo ng plano
Kapag nasa labas kayo ng lugar ng serbisyo, maaaring hindi kayo makakuha ng
pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo ng network. Kung gayon, sasakupin ng aming
plano ang agarang kinakailangan na pangangalaga na makukuha ninyo mula sa sinumang
tagabigay ng serbisyo.
Ang mga serbisyo na agarang kinakailangan na natanggap sa labas ng Estados Unidos
ay maaaring ituring na benepisyo sa pagsakop sa emerhensiya kapag nasa ibang bansa
o agaran. Para sa higit pang impormasyon, tingnan ang “Pagsakop sa Emerhensiya kaag
nasa Ibang Bansa o Agaran” sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 ng booklet na ito.
Pagkuha ng pangangalaga sa panahon ng sakuna
Kung ang Gobernador ng inyong estado, ang U.S. Secretary of Health and Human Services
o ang Pangulo ng Estados Unidos ay magdedeklara ng sakuna o emerhensiyang kalagayan
sa inyong heograpikong lugar, karapat-dapat pa rin kayo makatanggap ng pangangalaga
mula sa Health Net Cal MediConnect.
Mangyaring puntahan ang aming website para sa impormasyon kung paano kumuha ng
kinakailangan na pangangalaga sa panahon ng idineklarang sakuna:
www.healthnet.com/calmediconnect.
Sa panahon ng idiniklerang sakuna, pahihintulutan namin kayong kumuha ng pangangalaga
mula sa mga tagabigay ng serbisyo na wala sa network nang wala kayong babayaran. Kung
hindi kayo makakagamit ng parmasya ng network sa panahon ng idineklarang sakuna,
maaari ninyong punan ang mga iniresetang gamot sa parmasya na wala sa network.
Mangyaring tingnan ang Kabanata 5 para sa higit pang impormasyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 65 ?
I. Paano kung direkta kayong sisingilin ng aming plano para sa buong halaga ng mga sakop na serbisyo?
Kung padadalhan kayo ng tagabigay ng serbisyo ng bayarin sa halip na ipadala ito sa plano,
kailangan ninyong hilingin sa amin na bayaran ang aming bahagi sa bayarin.
Hindi kayo mismo ang dapat magbayad ng bayarin. Kung gagawin ninyo ito, maaaring
hindi kayo mabayaran ng plano.
Kung nagbayad kayo para sa mga sakop na serbisyo o kung nakakuha kayo ng bayarin para
sa buong halaga ng mga sakop na serbisyong medikal, tingnan ang Kabanata 7 para
malaman kung ano ang gagawin.
Ano ang kailangan ninyong gawin kung ang mga serbisyo ay hindi sinasakop
ng aming plano?
Sinasakop ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng serbisyo:
Na matutukoy na kinakailangan, at
Na nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo ng plano (tingnan ang Kabanata 4), at
Na nakakakuha ninyo sa pamamagitan ng pagsunod sa mga patakaran ng plano.
Kung nakakakuha kayo ng mga serbisyo na hindi sakop ng aming plano, kayo mismo
ang dapat magbayad ng buong halaga.
Kung gusto ninyong malaman kung magbabayad kami para sa anumang serbisyong medikal
o pangangalaga, mayroon kayong karapatan na tanungin kami. Mayroon rin kayong
karapatan na hilingin ito sa sulat. Kung sasabihin namin na hindi namin babayaran ang
inyong mga serbisyo, mayroon kayong karapatan na umapela sa aming desisyon.
Ipinapaliwanag ng Kabanata 9 kung ano ang gagawin kung gusto ninyong sakupin namin
ang medikal na item o serbisyo. Sinasabi rin sa inyo nito kung paano umapela sa aming
desisyon sa pagsakop. Maaari rin ninyong tawagan ang Member Services para malaman pa
ang tungkol sa inyong mga karapatan sa pag-apela.
Magbabayad kami para sa ilang mga serbisyo hanggang sa ilang limitasyon. Kung lalampas
kayo sa limitasyon, kailangan ninyong bayaran ang buong halaga para makakuha ng higit pa
ng uri ng serbisyong iyon. Tawagan ang Member Services para malaman kung ano ang mga
limitasyon at kung gaano kayo kalapit sa pag-abot sa mga ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 66 ?
J. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag kayo ay nasa isang clinical research study?
Ano ang isang clinical research study?
Ang clinical research study (tinatawag rin na isang klinikal na pagsubok) ay isang paraan ng
pagsubok ng mga doktor ng mga bagong uri ng pangangalagang pangkalusugan o mga
gamot. Humihiling sila ng mga boluntaryo para tumulong sa pag-aaral. Tinutulungan ng
ganitong uri ng pag-aaral na ito ang mga doktor na magdesisyon kung gumagana ang
bagong uri ng pangangalagang pangkalusugan o mga gamot at kung ligtas ito.
Kapag inaprubahan ng Medicare ang pag-aaral na gusto ninyong salihan, makikipag-
ugnayan sa inyo ang isang tao na nakikipagtulungan sa pag-aaral. Sasabihin sa inyo ng
taong iyon ang tungkol sa pag-aaral at titingnan kung kwalipikado kayo ng sumali dito.
Maaari kayong sumali sa pag-aaral hangga’t natutugunan ninyo ang mga kailangang
kondisyon. Dapat rin ninyong maintindihan at tanggapin kung ano ang dapat ninyong gawin
para sa pag-aaral.
Habang nasa pag-aaral kayo, maaaring manatili kayong nakatala sa aming plano. Sa paraan
na iyon patuloy kayong makakakuha ng pangangalaga mula sa aming plano na hindi
kaugnay sa pag-aaral.
Kung gusto ninyong sumali sa klinikal na clinical research study na aprubado ng Medicare,
hindi ninyo kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa amin o sa inyong primary care
provider. Ang mga tagabigay ng serbisyo na nagbibigay sa inyo ng pangangalaga bilang
bahagi ng pag-aaral ay hindi kailangang maging mga tagabigay ng serbisyo ng network.
Kailangan ninyong sabihin sa amin bago kayo magsimulang sumali sa isang klinikal
na clinical research study.
Narito kung bakit:
Maaari naming sabihin sa inyo kung ang clinical research study ay aprubado ng
Medicare.
Maaari naming sabihin sa inyo kung anu-anong mga serbisyo ang makukuha ninyo
mula sa clinical research study sa halip na mula sa aming plano.
Kung plano ninyong na sumali sa isang clinical research study, kailangan makipag-ugnayan
kayo o ang inyong tagapamahala ng pangangalaga sa Member Services.
Kapag kayo ay nasa isang clinical research study, sino ang magbabayad?
Kung magboboluntaryo kayo para sa isang clinical research study na aaprubahan ng
Medicare, wala kayong babayaran para sa mga sakop na serbisyo sa ilalim ng pag-aaral at
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 67 ?
babayaran ng Medicare ang mga sakop na serbisyo sa ilalim ng pag-aaral gayundin ang
karaniwang mga gastos na kaugnay ng inyong pangangalaga. Kapag sumali kayo sa isang
clinical research study na aprubado ng Medicare, sakop kayo sa karamihan ng mga item at
serbisyo na makukuha ninyo bilang bahagi ng pag-aaral. Kasama dito ang:
Silid at pagtuloy para sa pananatili sa ospital na babayaran ng Medicare kahit wala
kayo sa isang pag-aaral.
Isang operasyon o iba pang medikal na pamamaraan na bahagi ng research study.
Paggamot ng anumang mga hindi magandang epekto at komplikasyon ng bagong
pangangalaga.
Kung bahagi kayo ng pag-aaral na hindi inaprubahan ng Medicare, kakailanganin ninyong
bayaran ang anumang mga gastos sa pagsali sa pag-aaral.
Pag-alam pa
Maaari ninyong malaman pa ang tungkol sa pagsali sa isang clinical research study sa
pamamagitan ng pagbasa sa “Medicare & Clinical Research Studies” sa website ng
Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Maaari rin ninyong
tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 sa isang
linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.
K. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag kayo ay nasa institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan?
Ano ang isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na
pangangalagang pangkalusugan?
Ang isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan
ay isang lugar na nagbibigay ng pangangalaga sa inyo na karaniwan ninyong nakukuha sa
isang ospital o skilled nursing facility. Kung ang pagkuha ng pangangalaga mula sa ospital o
skilled nursing facility ay laban sa mga paniniwala ng inyong relihiyon, sasakupin namin ang
pangangalaga ayon sa isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na
pangangalagang pangkalusugan. Maaari kayong pumiling makakuha ng pangangalagang
pangkalusugan sa anumang oras para sa anumang dahilan. Ang benepisyong ito ay para
lamang sa mga serbisyo ng Medicare Part A para sa pasyenteng namamalagi sa ospital
(mga serbisyo ng hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan). Magbabayad lamang
ang Medicare para sa mga serbisyo na hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan na
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 68 ?
ibinibigay ng mga institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang
pangkalusugan.
Anong pangangalaga mula sa ayon sa relihiyon na institusyon ng hindi medikal
na pangangalagang pangkalusugan ay sakop ng aming plano?
Para makakuha ng pangangalaga mula sa isang institusyon ng relihiyon para sa hindi
medikal na pangangalagang pangkalusugan, dapat ninyong pirmahan ang legal na
dokumento na nagsasabi na kayo ay labag na makakuha ng medikal na paggamot na “non-
excepted.”
Ang “non-excepted” na medikal na paggamot ay anumang pangangalaga na
boluntaryo at hindi hinihiling ng anumang batas ng pederal, estado o ng lugar.
Ang “excepted” na medikal na paggamot ay ang anumang pangangalaga na hindi
boluntaryo at hinihiling sa ilalim ng batas ng pederal, estado o ng lugar.
Para masakop ng aming plano, ang pangangalaga na inyong nakukuha mula sa isang
institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan ay
kailangang matugunan ang mga sumusunod na kondisyon:
Ang pasilidad na nagbibigay ng pangangalag ay dapat sertipikado ng Medicare.
Ang pagsakop ng mga serbisyo ng aming plano ay limitado sa hindi ayon sa relihiyon
na mga aspeto ng pangangalaga.
Sasakupin ng aming plano ang mga serbisyo na nakukuha ninyo mula sa institusyon
na ito sa inyong tahanan, hangga’t masasakop ang mga ito kung ibibigay ng mga
ahensiya ng home health na hindi mga institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal
na pangangalagang pangkalusugan.
Kung nakakakuha kayo ng mga serbisyo mula sa intitusyon na ito na ibinibigay sa
inyo sa isang pasilidad, ilalapat ang mga sumusunod:
» Dapat mayroon kayong medikal na kondisyon na pahihintulutan kayong kumuha na
mga sakop na serbisyo para sa pangangalaga ng ospital sa pasyenteng mamamalagi
sa ospital o skilled nursing facility care.
» Dapat kayong kumuha ng pag-apruba mula sa amin bago kayo ipasok sa pasilidad
o kung hindi, hindi sasakupin ang inyong pamamalagi.
Maaaring magbigay ang Medi-Cal ng ilang pagsakop para sa pangangalaga sa mga
iinstitusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan. Para sa
higit pang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong lokal na opisina ng social
services (mga numero ng telepono sa Kabanata 2, Seksyon J ng booklet na ito) o sa
Member Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes
hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa
inyong pangangalagang pangkalusugan
at iba pang mga sakop na serbisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 69 ?
L. Mga patakaran para sa pag-aari ng matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment)
Magiging pagmamay-ari ba ninyo ang inyong durable medical equipment?
Ang ibig sabihin ng durable medical equipment ay ilang mga item na inorder ng tagabigay ng
serbisyo para gamitin sa inyong sariling tahanan. Ang mga halimbawa ng mga item na ito ay
gamit at mga suplay ng oxygen, mga wheelchair, mga tungkod, mga saklay, mga walker at
mga kama ng ospital.
Palagi kayong magmamay-ari ng iang mga item, tulad ng mga prostetiko. Sa bahaging ito,
tatalakayin namin ang durable medical equipment na kailangan ninyong upahan.
Sa Medicare, ang mga tao na umuupa ng ilang mga uri ng durable medical equipment ay
magiging pagmamay-ari ito pagkatapos ng 13 buwan. Bilang miyembro ng aming plano,
maaaring ninyong makuha ang pagmamay-ari ng inuupahang durable medical equipment
basta’t ito ay medikal na kinakailangan at mayroon kayong pangmatagalang
pangangailangan para sa item. Bilang karagdagan, dapat awtorisado ang item, aayusin at
pangangasiwaan ng inyong PCP, Medikal na Grupo at/o Health Net. Tumawag sa Member
Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., para malaman ang tungkol sa mga kinakailangan sa
pag-upa o pagmamay-ari ng durable medical equipment at ang dokumentasyon na kailangan
ninyong ibigay.
Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare?
Kakailanganin ninyong gumawa ng sunud-sunod na 13 pagbabayad sa ilalim ng Original
Medicare para magmay-ari ng gamit kung:
Hindi kayo naging may-ari ng durable medical equipment na item habang nasa plano
kayo at
Aalis kayo sa aming plano at kukuha ng inyong mga benepisyo ng Medicare sa labas
ng anumang planong pangkalusugan sa programa ng Original Medicare.
Kung nagbayad kayo para sa durable medical equipment sa ilalim ng Original Medicare bago
kayo sumali sa aming plano, ang mga pagbabayad na iyon sa Medicare ay hindi ibibilang sa
13 pagbabayad. Kailangan ninyong gumawa ng 13 bago at sunud-sunod na pagbabayad sa
ilalim ng Original Medicare para magmay-ari ng item.
Walang mga hindi kasama sa kasong ito kapag bumalik kayo sa Original Medicare.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 70 ?
Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Talaan ng Nilalaman
A. Pag-intindi sa inyong mga sakop na serbisyo .............................................................................. 71
B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano ang mga tagabigay ng serbisyo na singilin kayo
para sa mga serbisyo ....................................................................................................................... 71
C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo ............................................................................................ 72
D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo ...................................................................................................... 74
E. Mga sakop na benepisyo sa labas ng Health Net Cal MediConnect .......................................... 113
California Community Transitions (CCT) ................................................................................... 113
Programang Medi-Cal Dental .................................................................................................... 114
Pangangalaga ng Hospice ........................................................................................................ 115
F. Mga benepisyo na hindi sinasakop ng Health Net Cal MediConnect, Medicare o Medi-Cal ....... 116
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 71 ?
A. Pag-intindi sa inyong mga sakop na serbisyo
Sinasabi ng kabanatang ito kung anu-anong mga serbisyo ang binabayaran ng aming plano.
Maaari rin ninyong malaman ang tungkol sa mga serbisyo na hindi sinasakop. Ang
impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng gamot ay nasa Kabanata 5. Ipinapaliwanag rin
ng kabanatang ito ang mga limitasyon sa ilang mga serbisyo.
Dahil nakakakuha kayo ng tulong mula sa Medi-Cal, wala kayong babayaran para sa inyong
mga sakop na serbisyo basta’t sinusunod ninyo ang mga patakaran ng plano. Tingnan ang
Kabanata 3 para sa mga detalye tungkol sa mga patakaran ng plano.
Kung kailangan ninyo ng tulong sa pag-intindi kung anu-anong mga serbisyo ang sinasakop,
tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga at/o ang Member Services sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano ang mga tagabigay ng serbisyo na singilin kayo para sa mga serbisyo
Hindi namin pinahihintulutan ang aming mga tagabigay ng serbisyo ng plano na singilin kayo
para sa mga sakop na serbisyo. Direkta naming binabayaran ang aming mga tagabigay ng
serbisyo, at pinoprotektahan namin kayo mula sa anumang mga pagsingil. Totoo ito kahit na
bayaran namin ang tagabigay ng serbisyo nang mas mababa kaysa sinisingil ng tagabigay
ng serbisyo para sa serbisyo.
Kailanman hindi dapat kayo makakuha ng bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo
para sa mga sakop na serbisyo. Kung makakakuha kayo nito, tingnan ang
Kabanata 7 o tumawag sa Member Services.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 72 ?
C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo
Sinasabi ng Tsart ng Mga Benepisyo na ito kung aling mga serbisyo ang binabayaran ng
plano. Inililista nito ang mga kategorya ng mga serbisyo nang nakaayos sa alpabeto at
ipinapaliwanag ang mga sakop na serbisyo.
Magbabayad lamang kami para sa mga nakalistang serbisyo sa Tsart ng Mga
Benepisyo kapag matutugunan ang mga sumusunod na patakaran. Wala kayong
anumang babayaran para sa mga nakalistang serbisyo sa Tsart ng Mga Benepisyo,
basta’t natutugunan ninyo ang mga kinakailangan ng pagsakop na inilalarawan sa
ibaba.
Dapat ibigay ang inyong mga sakop na serbisyo ng Medicare at Medi-Cal ibinibigay
alinsunod sa mga patakaran na itinakda ng Medicare at Medi-Cal.
Dapat medikal na kinakailangan ang mga serbisyo (kasama ang medikal na
pangangalaga, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso sa droga o
pagkagumon sa alak, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, suplay, gamit at mga
gamot). Ang ibig sabihin ng medikal na kinakailangan ay kailangan ninyo ang mga
serbisyo para pigilan, suriin o gamutin ang medikal na kondisyon. Tumutukoy ang
Medikal na Kinakailangan/Medikal na Pangangailangan sa lahat ng sakop na serbisyo
na makatwiran at kinakailangan para protektahan ang buhay, pigilan ang matinding
sakit o matinding kapansanan, o para paginhawain ang matinding pananakit sa
pamamagitan ng pagsusuri o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.
Makakakuha kayo ng pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo ng network. Ang
tagabigay ng serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan
sa amin. Sa karamihan ng mga kaso, hindi kami magbabayad para sa pangangalaga
na inyong makukuha mula sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network. Mayroong
higit pang impormasyon ang Kabanata 3 tungkol sa paggamit ng mga tagabigay ng
serbisyo ng network at wala sa network.
Mayroon kayong primary care provider (PCP) o team ng pangangalaga na nagbibigay
at namamahala ng inyong pangangalaga. Sa karamihan ng mga kaso, dapat kayong
bigyan ng pag-apruba ng inyong PCP bago kayo maaaring magpatingin sa iba pang
mga tagabigay ng serbisyo ng network. Tinatawag itong isang referral. Mayroong higit
pang impormasyon ang Kabanata 3 tungkol sa pagkuha ng referral at ipinapaliwanag
kung hindi ninyo kailangan ng isang referral.
Dapat kayong tumanggap ng pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na
kaanib ng medikal na grupo ng inong PCP. Tingnan ang Kabanata 3 para sa higit pang
impormasyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 73 ?
Ang ilan sa mga nakalistang serbisyo sa Tsart ng Mga Benepisyo ay sinasakop lamang
kung ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ng network ay kukuha muna
ng pag-apruba mula sa amin. Tinatawag itong paunang awtorisasyon. Ang mga sakop
na serbisyo na kailangan muna ng pag-apruba ay minarkahan sa Tsart ng Mga
Benepisyo sa naka-italic na pagkaka-type.
Lahat ng serbisyo sa pag-iwas sa sakit ay libre. Makikita ninyo ang mansanas na ito sa
tabi ng mga serbisyo sa pag-iwas sa sakit sa Tsart ng Mga Benepisyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 74 ?
D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Screening para sa abdominal aortic aneurysm (paglaki ng aorta sa may tiyan)
Isang beses na ultrasound na screening para sa mga tao na nasa panganib.
Sinasakop lamang ng plano ang screening na ito kung mayroon kayong ilang mga
dahilan ng panganib at kung kumuha kayo ng referral para doon mula sa inyong
doktor, katulong ng doktor (physician assistant), practitioner na nars, o clinical nurse
na espesyalista.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Screening at pagpapayo sa labis na pag-inom ng alak
Babayaran namin ang isang screening para sa labis na pag-inom ng alak (SBIRT)
para sa mga nasa hustong gulang na labis na umiinom ng alak ngunit hindi umaasa
sa alak. Kasama dito ang mga babaeng buntis.
Kung ma-screen kayong positibo para sa labis na pag-inom ng alak, maaari kayong
makakuha ng hanggang apat na maikli at face-to-face na session ng pagpapayos
bawat taon (kung magagawa ninyo at alerto kayo sa panahon ng pagpapayo)
kasama ng kwalipikadong primary care provider o practitioner sa setting ng
pangunahing pangangalaga.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 75 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo ng ambulansiya
Kasama sa mga sinasakop na mga serbisyo ng ambulansiya ang panghimpapawid
(fixed-wing), helicopter (rotary-wing) at panlupa. Dadalhin kayo ng ambulansiya sa
pinakamalapit na lugar na maaaaring magbigay sa inyo ng pangangalaga.
Dapat sapat na malubha ang inyong kondisyon na ang iba pang mga paraan ng
pagpunta sa lugar ng pangangalaga ay maaaring ilagay sa panganib ang inyong
buhay o kalusugan. Dapat aprubado namin ang mga serbisyo ng ambulansiya para
sa iba pang mga kaso.
Sa mga kaso na hindi mga emerhensiya, maaari magbayad kami para sa
ambulansiya. Dapat sapat na malubha ang inyong kondisyon na ang iba pang mga
paraan ng pagpunta sa lugar ng pangangalaga ay maaaring ilagay sa panganib ang
inyong buhay o kalusugan.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Taunang pagpapatingin ng walang sakit
Maaari kayong makakuha ng taunang checkup. Ito ay para gumawa o i-update ang
plano ng pag-iwas batay sa inyong kasalukuyang mga dahilan ng panganib.
Magbabayad kami para dito nang isang beses tuwing 12 buwan.
Pagsukat ng densidad ng buto (bone mass)
Magbabayad kami para sa ilang mga pamamaraan para sa mga miyembro na
kwalipikado (karaniwan, isang tao na nasa panganib ng mawalan ng bone mass o
nasa panganib ng osteoporosis). Kinikilala ng mga pamamaraan na ito ang bone
mass, hanapin ang pagkawala ng buto o alamin ang kalidad ng buto. Magbabayad
kami para sa mga serbisyo nang isang beses tuwing 24 na buwan, o mas madalas
kung ang mga ito ay medikal na kinakailangan. Magbabayad rin kami para sa doktor
para tingnan at komentuhan ang mga resulta.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 76 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Screening ng kanser sa suso (mga mammogram)
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Isang baseline mammogram sa pagitan ng mga edad
na 35 at 39
Isang screening na mammogram tuwing 12 buwan
para sa mga kababaihan na edad 40 at mas matanda pa
Mga klinikal na eksaminasyon sa suso isang beses tuwing 24 na buwan
Mga serbisyo ng rehabilitasyon ng puso
Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng rehabilitasyon ng puso tulad ng
ehersisyo, edukasyon at pagpapayo. Dapat matugunan ng mga miyembro ang ilang
mga kondisyon nang may referral ng doktor. Sasakupin din namin ang mga
programa ng matinding rehabilitasyon ng puso, na mas matindi kaysa sa mga
programa ng rehabilitasyon ng puso.
Maaaring kailanganin ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Pagpapatingin para sa pagpapababa ng panganib sa sakit sa puso (therapy
para sa sakit sa puso)
Magbabayad kami para sa isang pagpapatingin sa isang taon sa inyong primary
care provider para tulungang pababain ang inyong panganib para sa sakit sa puso.
Sa panahon ng pagpapatingin, ang inyong doktor ay maaaring:
Talakayin ang paggamit ng aspirin,
Tingnan ang presyon ng inyong dugo, at/o
Bigyan kayo ng mga tip para tiyakin na kumakain kayong mabuti.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 77 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Pagsusuri para sa sakit sa puso
Magbabayad kami para sa mga pagsusuri ng dugo para tingnan ang sakit sa puso
nang isang beses tuwing limang taon (60 buwan). Tinitingnan rin ng mga
pagsusuri ng dugo na ito ang mga depekto dahil sa mataas na panganib ng sakit
sa puso.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Screening ng kanser sa cervix at ari ng babae
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Para sa lahat ng kababaihan: Mga Pap test at ekasaminasyon ng balakang nang
isang beses tuwing 24 na buwan
Para sa mga kababaihan na nasa mataas na panganib ng kanser sa cervix:
isang Pap test tuwing 12 buwan
Para sa mga kababaihan na nagkaroon ng abnormal na Pap test at nasa edad
na maaaaring magkaanak: isang Pap test tuwing 12 buwan
Mga serbisyo ng chiropractic
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Pagsasaayos ng gulugod para itama ang pagkakahanay (alignment)
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 78 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Screening ng kanser sa colon at puwit (colorectal)
Para sa mga tao na nasa edad na 50 at mas matanda pa, magbabayad kami para
sa mga sumusunod na serbisyo:
Flexible sigmoidoscopy (o screening para sa barium enema) tuwing 48 buwan
Pagsusuri para makita kung may dugo sa dumi (fecal occult blood test), tuwing
12 buwan
Para sa mga tao na nasa mataas na panganib ng kanser sa colon at puwit,
magbabayad kami para sa isang screening na colonoscopy (o screening para sa
barium enema) tuwing 24 na buwan
Para sa mga tao na wala sa mataas na panganib ng kanser sa colon at puwit,
magbabayad kami para sa isang screening na colonoscopy tuwing sampung taon
(ngunit hindi sa loob ng 48 buwan ng screening na sigmoidoscopy).
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Community-Based Adult Services (CBAS)
Ang CBAS ay isang programa ng serbisyo sa pasilidad para sa hindi mamamalagi sa
ospital, kung saan dumadalo ang mga tao ayon sa iskedyul. Nagbibigay ito ng may
kasanayang pag-aalaga ng nars, mga panlipunang serbisyo, mga therapy (kasama
ang occupational, pisikal at pagsasalita), personal na pangangalaga, suporta at
pagsasanay ng pamilya o tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon
at iba pang mga serbisyo. Magbabayad kami para sa CBAS kung mtutugunan ninyo
ang pamantayan ng pagiging karapat-dapat.
Tandaan: Kung hindi available ang isang pasilidad ng CBAS, maaari naming
ibigay ang mga serbisyong ito nang magkahiwalay.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 79 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Pagpapayo para tumigil sa paninigarilyo o pananabako
Kung nananabako kayo ngunit walalng mga palatandaan o sintomas ng sakit na
may kaugnayan sa tabako:
Magbabayad kami para sa dalawang pagpapayo para sa pagsubok na tumigil sa
12 buwang panahon bilang serbisyo ng pag-iwas sa sakit. Ang serbisyong ito ay
libre para sa inyo. Ang bawat pagsubok ng pagpapayo ay may kasamang
hanggang apat na personal na mga pagpunta.
Kung nananabako kayo at nasuring may sakit na may kaugnayan sa tabako o
umiinom ng gamot na maaaring maapektuhan ng tabako:
Magbabayad kami para sa dalawang pagpapayo ng mga pagsubok na tumigil sa
loob ng 12 buwang panahon. Ang bawat pagsubok ng pagpapayo ay may
kasamang hanggang apat na personal na mga pagpunta.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Kung buntis kayo, maaari kayong makatanggap ng walang limitasyon na
pagpapayo sa pagtigil sa pananabako na may paunang awtorisasyon.
Sinasakop rin ng aming palano ang karagdagang pagpapayo sa online at telepono
para sa pagtigil sa paninigarilyo nang walang paunang awtorisasyon. Mangyaring
makipag-ugnayan sa Member Services para sa higit pang impormasyon.
Mga serbisyo sa ngipin
Ang ilan sa mga serbisyo sa ngipin, kasama ang mga paglilinis, filling at kumpletong
pustiso, ay makukuha sa pamamagitan ng Dental Program ng Medi-Cal. Tingnan ang
Seskyon E para sa higit pang impormasyon tungkol sa benepisyong ito. Bilang
karagdagan, magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Partikular na karaniwang mga serbisyo ng pangangalaga sa ngipin na hindi ibinibigay ng
Medi-Cal Dental, kasama ang mga serbisyo ng pag-iwas sa sakit at diyagnostiko, mga
serbisyo sa pagbabalik sa dating kondisyon, mga serbisyo sa loob ng ngipin
(endodontic), mga serbisyo sa paligid ng ngipin (peridontic) at hindi kumpletong pustiso.
Mga Limitasyon sa Pagsakop:
Sinasakop ang mga eksaminasyon sa bibig nang isang beses tuwing anim (6) na sunod-sunod na buwan.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 80 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Sinasakop ang pagpapanatili ng paligid ng ngipin (periodontal) nang isang beses tuwing anim (6) na sunod-sunod na buwan.
Ang mga crown at pontic ay mga benepisyo sa parehong ngipin nang isang beses lamang tuwing (5) taon, at naaalinsunod sa mga propesyonal na kinikilalang mga pamantayan ng kasanayan ukol sa ngipin.
Sinasakop ang pagpapalit ng hindi buong pustiso nang isang beses bawat arch tuwing (5) taon, maliban kapag hindi maaaring paganahin ang mga ito sa pamamagitan ng paglalagay ng bagong lining (reline) o pag-aayos.
Sinasakop ang mga pag-reline ng pustiso nang dalawang (2) beses bawat taon, at kapag naalinsunod lang sa propesyonal na kinikilalang mga pamantayan ng kasanayan ukol sa ngipin.
Para sa listahan ng mga hindi kasama sa ngipin sa ilalim ng planong ito, mangyaring
sumangguni sa Seskyon F sa huling bahagi ng Kabanatang ito.
Kung pipiliin ninyong i-upgrade ang sakop na benepisyo, para isama ang hindi
nabubulok (noble) o lubhang hindi nabubulok (noble) na bakal, maaaring singilin kayo
ng tagabigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng na-upgrade na
bakal.
Ang pagsasama ng porselana o resin sa mga bakal na crown sa bagang na ngipin ay
itinuturing na isang pag-upgrade. Kung magbibigay ng pagsasama ng porselana o resin
sa bakal na crown sa bagang na ngipin, maaari kang singilin ng tagabigay ng serbisyo
ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng porselana o resin.
Kung pipiliin ninyong i-upgrade ang sakop na panlabas na nakakabit na bridge para
isama ang hindi nabubulok (noble) o lubhang hindi nabubulok (noble) na bakal,
maaaring singilin kayo ng tagabigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo
ng na-upgrade na bakal.
Para sa karagdagan at detalyadong impormasyon sa pagsakop, napapanahong
impormasyon ng Dentista para sa Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Dentist),
o para kumuha ng awtorisasyon para makatanggap ng mga serbisyo, mangyaring
makipag-ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-
3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang mga
Serbisyo ng Interpreter ay makukuha sa pamamagitan ng pagtawag sa Member
Services. O, puntahan ang website ng Health Net sa
www.healthnet.com/calmediconnect para sa listahan ng mga kalahok na tagabigay ng
serbisyo ng Health Net sa inyong lugar.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 81 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Screening ng depresyon
Magbabayad kami para sa isang screening bawat taon. Dapat gawin ang screening
sa setting ng pangunahing pangangalaga na maaaring magbigay ng follow-up na
paggamot at mga referral.
Screening ng diyabetis
Magbabayad kami para sa screening na ito (kasama ang mga pagsusuri ng glucose
nang nag-fasting o hindi kumain na pasyente) kung mayroon kayo ng alinman sa mga
sumusunod na dahilan ng panganib:
Mataas na presyon ng dugo (altapresyon)
Kasaysayan ng abnormal na mga lebel ng kolesterol at triglyceride (dyslipidemia)
Labis na katabaan
Kasaysayan ng mataas na asukal sa dugo (glucose)
Maaaring masakop ang mga pagsusuri sa ilang iba pang mga kaso, tulad ng kung
kayo ay labis ang timbang at mayroong kasaysayan ng diyabetis sa pamilya.
Depende sa mga resulta ng pagsusuri, maaari kayong maging kwalipikado para sa
hanggang dalawang screening ng diyabetis tuwing 12 buwan.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 82 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Pagsasanay, mga serbisyo at mga suplay para sa pamamahala sa sarili ng may
diyabetis
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo para sa lahat ng tao na
mayroong diyabetis (gumagamit man sila ng insulin o hindi):
Mga suplay para masubaybayan ang inyong asukal sa dugo, kasama ang
mga sumusunod:
» Monitor ng glucose sa dugo
» Mga test strip para sa glucose sa dugo
» Mga device na lancet at mga lancet
» Mga solution para sa pagkontrol ng glucose para sa pagtingin ng
kawastuhan ng mga test strip at monitor
Ang mga suplay para subaybayan ang inyong glucose sa dugo ay maaaring
limitado sa mga suplay mula sa mga piling gumagawa. Tutulungan kayo ng inyong
PCP na ayusin o pangasiwaan ang mga sakop na serbisyo.
Para sa mga taong may diyabetis na mayroong matinding sakit sa paa dulot ng
diyabetis, magbabayad kami para sa mga sumusunod:
» Isang pares ng panterapewtika at custom na hinulmang sapatos (kasama
ang mga ipinapasok) at dalawang dagdag na pares ng mga ipinapasok
bawat taon ng kalendaryo, o
» Isang pares ng malalim na sapatos at tatlong pares ng mga ipinapasok
bawat taon (hindi kasama ang hindi naka-customize at naaalis na mga
ipinapasok na ibinibigay kasama ng mga ganoong sapatos)
Magbabayad rin kami para sa pagsusukat ng panterapewtika at custom na
hinulmang sapatos o malalim na sapatos.
Magbabayad kami para sa pagsasanay para tulungan kayong pamahalaan ang
inyong diyabetis, sa ilang mga kaso.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Durable Medical Equipment at mga may kaugnayang suplay
(Para sa depinisyon ng “Durable medical equipment (DME),” tingnan ang Kabanata
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 83 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
12 ng handbook na ito.)
Sinasakop ang mga sumusunod na item:
Mga Wheelchair Kagamitan para sa oxygen equipment
Mga Saklay Mga IV infusion pump
Mga kama ng ospital Mga walker
Mga Nebulizer
Maaaring masakop ang iba pang mga item.
Ang Durable Medical Equipment na hindi sakop ng Hindi Medicare para gamitin sa
labas ng tahanan ay sinasakop din. Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong
tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.
Magbabayad kami para sa lahat ng medikal na kinakailangan na durable medical
equipment na karaniwang binabayaran ng Medicare at Medi-Cal. Kung ang aming
supplier sa inyong lugar ay walang partikular na brand o gumawa, maaari ninyong
hilingin sa kanila kung maaari silang espesyal na mag-order nito para sa inyo.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Emerhensiyang pangangalaga
Ang ibig sabihin ng emerhensiyang pangangalaga ay mga serbisyo na:
Ibinibigay ng tagabigay ng serbisyo na sinanay para magbigay ng mga
emerhensiyang serbisyo, at
Kailangan para gamutin ang medikal na emerhensiya.
Ang medikal na emerhensiya ay isang medikal na kondisyon na may matinding
pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay masyadong malubha na, kung
hindi ito makakakuha ng agarang medikal na atensyon, ang sinuman na may
karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay maaaring asahan ito na
magresulta sa:
Paglalagay sa kalusugan ng tao sa malubhang panganib; o
Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan; o
Malubhang hindi paggana ng anumang bahagi ng katawan; o
Sa kaso ng buntis na babae, ang ibig sabihin ng aktibong paghilab ng tiyan, ibig
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 84 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
sabihin sa panahon kapag alinman ng sumusunod maaaring mangyari:
» Walang sapat na panahon para ilipat nang ligtas ang miyembro sa isa pang
ospital bago ang panganganak.
» Ang paglipat ay maaaring magdulot ng banta sa kalusugan o kaligtasan ng
miyembro o hindi pa naipapanganak na anak.
Kung makakatanggap kayo ng emerhensiyang pangangalaga sa ospital na wala
sa network at kailangan ng pangangalaga bilang pasyenteng mamamalagi sa
opspital pagkatapos maging matatag ang inyong emerhensiya, dapat bumalik
kayo sa ospital ng network para patuloy na bayaran ang inyong pangangalaga.
Maaari kayong mamalagi sa ospital na wala sa network para sa inyong
pangangalaga sa pasyenteng mamamalagi sa ospital kung aaprubahan ng plano
ang inyong pamamalagi.
Pagsakop sa Estados Unidos2.
Pata sa pagsakop sa labas ng Estados Unidos2, mangyaring tingnan ang
"Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran" sa ibaba ng Tsart
ng Mga Benepisyong ito.
2Ang Estados Unidos ay nangangahulugan sa 50 estado, ang District of
Columbia, Puerto Rico, ang Virgin Islands, Guam, ang Northern Mariana
Islands at American Samoa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 85 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya
Pinahihintulutan kayo ng batas na pumili ang sinumang tagabigay ng serbisyo para
sa ilang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Ibig sabihin nito
sinumang/anumang doktor, klinika, ospital, parmasya o opisina sa pagpaplano ng
pamilya.
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Eksaminasyon sa pagpaplano ng pamilya at medikal na paggamot
Laboratoryo at mga pag-susuri na diyagnostiko para sa pagpaplano ng pamilya
Mga paraan sa pagpaplano ng pamilya (mga pildoras na pampigil sa pagbubuntis,
patch, ring, IUD, mga iniksyon, mga implant)
Mga suplay sa pagpaplano ng pamilya na may reseta (condom, sponge, foam, film,
diaphragm, cap)
Pagpapayo at pagsusuri ng pagkabaog, at mga may kaugnayang serbisyo
Pagpapayo at pagsusuri para sa mga Impeksiyon na Naihahawa sa Pakikipagtalik
(Sexually Transmitted Infections, mga STI), AIDS at iba pang mga kondisyon na
may kaugnayan sa HIV
Paggamot para sa Sexually Transmitted Infections (mga STI)
Boluntaryong sterilization (Kayo dapat ay nasa edad na 21 o mas matanda, at dapat
pumirma kayo ng form ng pahintulot para sa pederal na sterilization. Kailan dumaan
ang kahit 30 araw, ngunit hindi hihigit sa 180 araw, sa pagitan ng petsa nang
pirmahan ninyo ang form at ang petsa ng operasyon.)
Pagpapayo sa henetiko
Magbabayad rin kami para sa ilan sa iba pang mga serbisyo sa pagpaplano ng
pamilya. Gayunpaman, dapat magpatingin kayo sa tagabigay ng serbisyo sa aming
network ng tagabigay ng serbiyso para sa mga sumusunod na serbisyo:
Paggamot para sa mga medikal na kondisyon ng pagkabaog (Hindi kasama sa
serbisyong ito ang mga artipisyal na paraan para mabuntis.)
Paggamot para sa AIDS at iba pang mga kondisyon na may kaugnayan sa HIV
Pagsusuri ng henetiko
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 86 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga programa sa edukasyon ng kalusugan at pagiging walang sakit
Naghahandog kami ng maraming programa na nakatuon sa ilang mga kondisyon sa
kalusugan. Kasama sa mga ito ang:
Mga klase sa Edukasyon ng Kalusugan;
Mga klase sa Edukasyon ng Nutrisyon;
Pagtigil sa Paninigarilyo at Pananabako; at
Nursing Hotline
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 87 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo sa pandinig
Magbabayad kami para sa mga pagsusuri sa pandinig at balanse na ginawa ng
inyong tagabigay ng serbisyo. Sinasabi ng mga pagsusuri na ito kung kailangan ninyo
ng medikal na paggamot. Sakop ang mga ito bilang pangangalaga sa pasyenteng
hindi mamamalagi sa ospital kapag makukuha ninyo ang mga ito mula sa doktor,
audiologist o iba pang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Magbabayad rin kami para sa mga hearing aid, kasama ang:
Mga mold, suplay at mga ipinapasok
Mga pagsasaayos na nagkakahalaga nang mahigit sa $25 bawat pag-aayos
Inisyal na pangkat ng mga baterya
Anim na mga pagpunta para sa pagsasanay, pag-aayos at pagsusukat sa parehong
vendor pagkatapos ninyong makuha ang hearing aid
Panahon ng pagsubok sa paupahang mga hearing aid
Ang halaga ng mga serbisyo ng benepisyo ng hearing aid, kasama ang buwis sa
pagbebenta, ay limitado sa $1,510 bawat taon ng pananalapi (ang taon ng
pananalapi ay tumatakbo mula Hulyo hanggang Hunyo ng sumunod na taon). Kung
buntis kayo o nakatira sa isang nursing facility, ang $1,510 na pinakamataas na
halaga ng benepisyo ay hindi naaangkop sa inyo. Ang pagpapalit ng mga hearing aid
na nawala, ninakaw o nasira dahil sa mga pangyayari na wala sa inyong kontrol ay
hindi kasama sa $1,510 na pinakamataas na halaga ng benepisyo.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Screening ng HIV
Magbabayad kami para sa isang eksaminasyon para sa screening ng HIV tuwing 12
buwan para sa mga tao na:
Hihiling ng pagsusuri na screening para sa HIV, o
Ay nasa mataas na panganib para sa impeksiyon ng HIV.
Para sa mga babae na buntis, magbabayad kami hanggang sa tatlong mga pagsusuri
na screening para sa HIV sa panahon ng pagbubuntis.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 88 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Pangangalaga ng ahensiya ng home health
Bago kayo kumuha ng mga serbisyo ng home health, dapat sabihin sa amin ng
doktor na kailangan ninyo ang mga ito, at dapat ibigay ang mga ito ng ahensiya ng
home health.
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Mga part-time o paulit-ulit na serbisyo ng may kasanayang pangangalaga at home
health aide (Masasakop sa ilalim ng benepisyo ng pangangalaga sa kalusugan sa
tahanan, ang inyong may kasanayang pangangalaga at mga serbisyo ng home
health aide na kapag pinagsama ay dapat may kabuuan na mas kaunti sa 8 oras
bawat araw at 35 oras bawat linggo)
Physical therapy, occupational therapy at speech therapy
Mga serbisyong medikal at panlipunan
Mga kagamitan at suplay na pang-medikal
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Pangangalaga ng hospice
Maaari kayong makakuha ng pangangalaga mula sa anumang programa ng hospice
na sertipikado ng Medicare. Mayroon kayong karapatan na piliin ang hospice kung
matutukoy ng inyong tagabigay ng serbisyo at medikal na direktor ng hospice na
mayroon kayong prognosis na nagtataning sa buhay. Ang ibig sabihin nito mayroon
kayong sakit na nagtataning sa buhay at inaasahang mabuhay nang anim na buwan
o mas mababa. Ang inyong doktor ng hospice ay maaaring maging isang tagabigay
ng serbisyo ng network o tagabigay ng serbisyo na wala sa network.
Magbabayad ang plano para sa sumusunod habang tumatanggap kayo ng mga
serbisyo ng hospice:
Mga gamot para gamutin ang mga sintomas at pananakit
Panghaliling pangangalaga para sa maikling panahon (respite care)
Pangangalaga sa tahanan
Ang mga serbisyo ng hospice at mga serbisyo na sakop ng Medicare Part A o B
ay sisingilin sa Medicare.
Tingnan ang Seksyon E ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 89 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Para sa mga serbisyo na sakop ng Health Net Cal MediConnect ngunit hindi
sinasakop ng Medicare Part A o B:
Sasakupin ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyong sakop ng plano na
hindi sakop sa ilalim ng Medicare Part A o B. Sasakupin ng plano ang mga serbisyo
may kaugnaan man o wala ang mga ito sa inyong prognosis na nagtataning sa
buhay. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.
Para sa mga gamot na maaaring sakop ng benepisyo ng Medicare Part D ng
Health Net Cal MediConnect:
Ang mga gamot ay kailanman hindi sinasakop ng parehong hospice at ng aming
plano sa parehong parehong pagkakataon. Para sa higit pang impormashon,
mangyaring tingnan ang Kabanata 5.
Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi mula sa hospice, kailangan
ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga para ayusin ang mga
serbisyo. Ang pangangalaga na hindi mula sa hospice ay pangangalaga na walang
kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay.
Sinasakop ng aming plano ang mga serbisyo sa pagkonsulta (isang beses lamang) para
sa taong may sakit na nagtataning ng buhay na hindi pinili ang benepsiyo ng hospice.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para masakop,
maliban sa isang emerhensiya.
Mga Bakuna
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Bakuna para sa pulmonya
Mga iniksyon para sa trangkaso (flu shot), isang beses sa isang taon, sa tag-lagas o
tag-lamig
Bakuna para sa Hepatitis B kung kayo ay nasa mataas o nasa pagitan na panganib
ng pagkakaroon ng hepatitis B
Iba pang mga bakuna kung kayo ay nasa panganib at natutugunan ng mga ito ang
mga patakaran ng pagsakop ng Medicare Part B
Magbabayad kami para sa iba pang mga bakuna na natutugunan ang mga patakaran
ng pagsakop ng Medicare Part D. Basahin ang Kabanata 6 para alamin pa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 90 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Hindi kailangan ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para sa bakuna
para sa pulmonya o mga flu shot.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral para sa Hepatitis B o iba pang mga bakuna.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba), maliban sa
isang emerhensiya, para sa Hepatitis B o iba pang mga bakuna.
In-Home Supportive Services (IHSS)
Magbabayad kami para sa mga serbisyo na ibinibigay sa inyo para maaari kayong
manatiling ligtas sa sarili ninyong tahanan.
Ang mga uri ng IHSS na maaaring pahintulutan sa pamamagitan ng County
Department of Social Services ay:
Paglilinis ng bahay
Paghahanda ng pagkain
Paglalaba
Pamimili ng groserya
Mga serbisyo ng personal na pangangalaga (tulad ng pangangalaga sa pagdumi at
pag-ihi, pagligo, paglilinis ng katawan at paramedikal na mga serbisyo)
Pagsama sa mga medikal na appointment
Pamamahala nang may proteksyon para sa may sakit sa kaisipan
Para maging kwalipikado para sa IHSS, kayo dapat ay matanda, bulag, o may
kapansanan at, sa karamihan ng mga kaso, mayoong kita na mababa sa antas para
maging kwalipikado para sa Supplemental Security Income/State Supplementary
Program.
Kung karapat-dapat kayo, maaaring tumanggap kayo ng hanggang 283 oras ng IHSS
bawat buwan kung maaaprubahan ng inyong social worker sa county.
Pangangalaga sa pasyenteng mamamalagi sa ospital
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Semi-private na kuwarto (isang pribadong kuwarto kung medikal na kinakailangan)
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 91 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga pagkain, kasama ang mga espesyal na pagkain
Mga serbisyo para sa regular na pangangalaga ng nars
Mga halaga ng mga yunit para sa espesyal na pangangalaga, tulad ng matinding
pangangalaga o mga yunit para sa pangangalaga na may kaugnayan sa puso
Mga gamot
Mga pagsusuri ng laboratoryo
Mga x-ray at iba pang mga serbisyo ng radiology
Mga kinakailangang suplay na pang-operasyon at medikal
Mga appliance, tulad ng mga wheelchair
Mga serbisyo ng operating at recovery room
Physical, occupational at speech therapy
Mga serbisyo sa pang-aabuso sa droga o pagkagumon sa alak ng pasyenteng
mamamalagi sa ospital
Sa ilang mga kaso, ang mga sumusunod na uri ng mga transplant: cornea, bato
(kidney), bato/pancreas, puso, atay, baga, puso o baga, bone marrow, stem cell at
sa bituka/multivisceral.
o Kung kailangan ninyo ng transplant, susuriin ng transplant center na
aprubado ng Medicare ang inyong kaso at desisyunan kung kayo man
ay candidate para sa transplant. Sa ilalim ng ilang mga kondisyon, ang
sumusunod na mga uri ng mga transplant ay sakop: corneal, bato
(kidney), bato at pancreas, puso, atay, baga, puso/baga, bone marrow,
stem cell, at sa bituka/multivisceral (transplant ng tatlo o mahigit pang
bahagi ng katawan). Kung nagbibigay ang aming plano ng mga serbisyo
ng transplant sa malayong lokasyon (mas malayo sa normal na mga
pattern ng pangangalaga ng komunidad) at pinili ninyong makakuha ng
mga transplant sa malayong lokasyon na ito, aayusin namin o babayaran
ang naaangkop na mga gastos sa pamamalagi at transportasyon para
sa inyo at sa kasama.
Dugo, kasama ang pagtatago at pangangasiwa
Mga serbisyo ng doktor
Dapat kumuha kayo ng pag-apruba mula sa plano para panatilihing makakuha ng
pangangalaga ng pasyenteng mamamalagi sa ospital na wala sa network pagkatapos
makonrol ng inyong emerhensiya.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 92 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Maaaring kailangan ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Pangangalaga ng kalusugan ng isip para sa pasyenteng mamamalagi sa ospital
Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng pangangalaga ng kalusugan ng isip na
nangangailangan ng pamamalagi sa ospital.
Kung kailangan ninyo ng mga serbisyo para sa pasyenteng mamamalagi sa
ospital sa isang nagsasariling ospital na pangkaisipan, magbabayad kami para
sa aunang 190 araw. Pagkatapos noon, magbabayad ang lokal na ahensiya ng
county sa kalusugan ng isip para sa mga serbisyong pangkaisipan ng
pasyenteng mamamalagi sa ospital na medikal na kinakailangan. Ang
awtorisasyon para sa pangangalaga na lampas sa 190 araw ay
pangangasiwaan sa lokal na ahensiya sa county para sa kalusugan ng isip.
o Hindi naaangkop ang 190 araw na limitasyon sa mga serbisyo sa
kalusugan ng isip ng pasyenteng mamamalagi sa ospital na ibinibigay sa
yunit na pangkaisipan ng isang pangkalahatang ospital.
Kung kayo ay 65 taon o mas matanda pa, magbabayad kami para sa mga
serbisyong natanggap sa Institute for Mental Diseases (IMD). Kailangan
ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.
Maaaring kailangan ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Mga serbisyo sa pasyenteng mamamalagi sa ospital na sakop sa panahon ng
pamamalagi na hindi sakop
Kung ang inyong pamamalagi sa ospital ay hindi makatwiran at kinakailangan, hindi
kami magbabayad para dito.
Gayunpaman, sa ilang mga kaso magbabayad kami para sa mga serbisyo na inyong
nakukuha habang kayo ay nasa ospital o nursing facility. Magbabayad kami para sa
mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba pang mga serbisyo na hindi
nakalista dito:
Mg serbisyo ng doktor
Mga pagsusuri na diyagnostiko, tulad na mga pagsusuri ng laboratoryo
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 93 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
X-ray, radium, at isotope therapy, kasama ang mga serbisyo at materyales ng
technician
Mga bendahe para sa inoperahan
Mga splint, cast, at iba pang mga device na ginagamit para sa mga bali at
pagkawala sa posisyon
Mga prostetiko at orthotic na device, maliban sa pang-ngipin, kasama ang
pagpapalit o mga pag-aayos ng mga ganoong device. Ito ay mga device na:
» Pinapalitan ang lahat o bahagi ng panloob na bahagi ng katawan (kasama
ang magkakatabing tisyu), o
» Pinapalitan ang lahat o bahagi ng paggana ng may diperensya o hindi
gumaganang panloob na bahagi ng katawan.
Binti, braso, likod at mga brace para sa leeg, gitnang bahagi ng katawan at mga
artipisyal na binti, braso at mga mata. Kasama nito ang mga pag-aayos,
pagsasaayos at pagpapalit na kinakailangan dahil sa pagkabasag, pagkasira,
pagkawala o pagbabago sa kondisyon ng pasyente
Physical therapy, speech therapy at occupational therapy
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 94 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga suplay at serbisyo para sa sakit sa bato
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Mga serbisyo sa edukasyon sa sakit sa bato para magturo ng pangangalaga sa
bato at tulungan ang mga miyembrong gumawa ng mga mabuting desisyon tungkol
sa kanilang pangangalaga. Dapat mayroon kayong stage IV na hindi gumagaling na
sakit sa bato, at dapat isangguni kayo ng inyong doktor. Sasakuin namin hanggang
sa anim na sesyon ng mga serbisyo sa edukasyon para sa sakit sa bato.
Mga paggamot na dialysis sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital, kasama
ang mga paggamot na dialysis kapag pansamantalang wala sa lugar ng serbisyo,
gaya ng ipinapaliwanag sa Kabanata 3
Mga paggamot na dialysis sa pasyenteng mamamalagi sa ospital kung kayo ay
ipapasok bilang pasyenteng mamamalagi sa isang ospital para sa espesyal na
pangangalaga
Pagsasanay ng dialysis sa sarili, kasama ang pagsasanay para sa inyo at sinumang
tumutulong sa inyo para sa inyong mga paggamot ng dialysis sa tahanan
Mga suplay at gamit para sa dialysis sa tahanan
Ilang mga serbisyo na pansuporta sa tahanan, tulad ng kinakailangan na mga
pagpunta na sinanay na mga manggagawa sa dialysis para tingnan ang inyong
dialysis sa tahanan, para tumulong sa mga emerhensiya at para tingnan ang inyong
gamit sa dialysis at suplay ng tubig.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para masakop, maliban sa isang emerhensiya o sa mga kaso kapag kailangan ang dialysis sa labas ng lugar ng serbisyo ng inyong plano.
Nagbabayad ang inyong benepisyo ng gamot sa Medicare Part B para sa ilang
mga gamot para sa dialysis. Para sa impormasyon, tingnan ang “mga
iniresetang gamot ng Medicare Part B” sa tsart ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 95 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Medikal na therapy para sa nutrisyon
Ang benepisyong ito ay para sa mga tao na may diyabetis o sakit sa bato na walang
dialysis. Ito ay para rin sa pagkatapos ng transplant ng bato kapag ini-refer ng inyong
doktor.
Magbabayad kami para sa tatlong oras ng one-on-one na mga serbisyo ng
pagpapayo sa panahon ng inyong unang taon na natanggap ninyo ang mga serbisyo
ng medikal na therapy para sa nutrisyon sa ilalim ng Medicare. (Kasama dito ang
aming plano, anumang iba pang Medicare Advantage plan, o Medicare). Babayaran
namin ang dalawang oras ng one-on-one na mga serbisyo ng pagpapayo bawat taon
pagkatapos noon. Kung ang magbabago ang inyong kondisyon, paggamot o
diyagnosis, maaaring makakuha kayo ng higit pang oras ng paggamot na may
referral ng doktor. Dapat ireseta ng doktor ang mga serbisyong ito at i-renew ang
referral bawat taon kung ang inyong paggamot ay kinakailangan sa susunod na taon
ng kalendaryo.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Mga iniresetang gamot ng Medicare Part B
Ang mga gamot na ito ay sakop sa ilalim ng Part B ng Medicare. Magbabayad ang
Health Net Cal MediConnect para sa mga sumusunod na gamot:
Mga gamot na hindi ninyo karaniwang ibinibigay sa sarili ninyo at iniiniksyon o
idinadaan sa ugat habang nakakatanggap kayo ng mga serbisyo ng doktor, para sa
pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital, o mga serbisyo ng ambulatory surgery
center
Mga gamot na iniinom ninyo gamit ang durable medical equipment (tulad ng mga
nebulizer) na pinahintulutan ng plano
Mga bagay para sa pamumuo na ibinibigay ninyo sa inyong sarili sa pamamagitan
ng iniksyon kung mayroon kayong hemophilia
Mga gamot na immunosuppressive, kung kayo ay nakatala sa Medicare Part A sa
panahon ng pag-transplant ng bahagi ng katawan
Mga gamot para sa osteoporosis na iniiniksyon. Ang mga gamot na ito ay
babayaran kung kayo nasa tahanana, mayroong bali sa buto na patutunayan ng
doktor na may kaugnayan sa post-menopausal osteoporosis, at hindi maaaaring
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 96 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
iiniksyon ang gamot sa sarili
Mga Antigen
Ilang mga gamot laban sa kanser na iniinom at mga gamot para sa pagsusuka
Ilang mga gamot para sa dialysis sa tahanan, kasama ang heparin, ang antidote
para sa heparin (kapag medikal na kinakailangan), mga ipinapahid na anesthesia at
erythropoisis-stimulating na mga agent (tulad ng Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,
Aranesp, o Darbepoetin Alfa)
Nasa suwero (IV) na immune globulin para sa tahanan para sa paggamot ng mga
sakit sa pangunahing kakulangan/kahinaan sa resistensiya
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya. Ipinapaliwanag ng Kabanata 5 ang
benepisyo ng iniresetang gamot ng pasyenteng hindi mamamalagi sa
ospital. Ipinapaliwanag nito ang mga patakaran na dapat ninyong sundin para
masakop ang mga reseta.
Ipinapaliwanag ng Kabanata 6 kung ano ang inyong babayaran para sa
inyong mga iniresetang gamot bilang pasyenteng hindi mamamalagi sa
ospital sa pamamagitan ng aming plano.
Multipurpose Senior Services Program (MSSP)
Ang MSSP ay ang progama sa pamamahala ng kaso na nagbibigay ng Home and
Community-Based Services (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-
Cal.
Para maging karapat-dapat, dapat 65 taong gulang kayo o mas matanda pa, nakatira sa
loob ng lugar ng serbisyo ng site, mapaglilingkuran sa loob ng mga limitasyon sa gastos
ng MSSP, naaangkop para sa mga serbisyo sa pamamahala ng kaso, kasalukuyang
karapat-dapat para sa Medi-Cal at sertipikado o maaaring masertipika para ilagay sa
isang nursing facility.
Kasama sa mga serbisyo ng MSSP ang:
Pangangalaga sa Nasa Hustong Gulang sa Umaga / Sentro para sa Suporta
Tulong sa Pabahay
Tulong para sa Gawaing-Bahay at Personal na Pangangalaga
Pangangasiwa na May Proteksyon
Pamamahala ng Pangangalaga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 97 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Respite (Pahinga)
Sasakyan
Mga Serbisyo sa Pagkain
Mga Serbisyong Panlipunan
Mga Serbisyo sa Pakikipag-ugnayan
Ang benepisyong ito ay sinasakop sa hanggang $4,285 bawat taon.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Medikal na transportasyon para sa hindi emerhensiya
Pinapayagan ng benepisyong ito ang transportasyon na pinakasulit ang halaga at
madaling makuha. Maaaring kasama dito ang: ambulansiya, litter van, mga medikal
na serbisyo ng sasakyan ng wheelchair van.
Ang mga anyo ng transportasyon ay pinahihintulutan kapag:
Kinakailangan para makakuha ng mga sakop na serbisyong medikal at sasailalim
sa nakasulat na reseta ng doktor, dentista, o podiatrist at ang inyong medikal at/o
pisikal na kondisyon hindi kayo pinahihintulutang maglakbay sa pamamagitan ng
bus, pampasaherong kotse, taxicab o iba pang mga anyo ng pampubliko o
pribadong transportasyon, at
Kailangan ang transportasyon para sa layunin ng pagkuha ng kinakailangang
medikal na pangangalaga.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Depende sa serbisyo, maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 98 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Transportasyon na hindi pang-medikal
Pinahihintulutan ng benepisyong ito ang transportasyon papunta sa mga serbisyong
medikal sa pamamagitan ng pampasaherong kotse, taksi o iba pang mga anyo ng
pampubliko o pribadong transportasyon.
Magkakaroon kayo ng access sa walang limitasyong one-way na paglalakbay bawat
taon.
Hindi nililimitahan ng benepisyong ito ang inyong benepisyo para sa medikal na
transportasyon para sa hindi emerhensiya.
Mangyaring sumagguni sa Kabanata 3, seksyon G para sa karagdagang
impormasyon sa mga serbiso ng Transportasyon.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Pangangalaga ng Nursing Facility
Ang Nursing Facility (NF) ay isang lugar na nagbibigay pangangalaga para sa mga tao
na hindi makakuha ng pangangalaga sa tahanan ngunit hindi kailangang nasa ospital.
Kasama sa mga serbisyo na babayaran namin ang, ngunit hindi limitado sa, mga
sumusunod:
Semiprivate na kuwarto (o ang pribadong kuwarto kung ito ay medikal na
kinakailangan)
Mga pagkain, kasama ang mga espesyal na diyeta
Mga serbisyo ng pangangalaga ng nars
Physical therapy, occupational therapy at speech therapy
Mga gamot na ibinibigay sa inyo bilang bahagi ng inyong plano ng pangangalaga.
(Kasama dito ang mga bagay na talagang nasa katawan na, tulad ng mga dahilan
ng pamumuo ng dugo).
Dugo, kasama ang pagtatago at pangangasiwa
Mga suplay na pang-medikal at pang-operasyon na karaniwang ibinibigay ng mga
nursing facility
Mga pagsusuri ng laboratoryo na karaniwang ibinibigay ng mga nursing facility
Mga x-ray at iba pang mga serbisyo ng radiology na karaniwang ibinibigay ng mga
nursing facility
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 99 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Paggamit ng mga appliance, tulad ng mga wheelchair na karaniwang ibinibigay ng
mga nursing facility
Mga serbisyo ng doktor/practitioner
Durable medical equipment
Mga serbisyo ukol sa ngipin, kasama ang mga pustiso
Acupuncture
Mga benepisyo ukol sa paningin
Mga eksaminasyon ukol sa pangdinig
Pangangalaga hinggil sa kalamanan at gulugod (chiropractic)
Mga serbisyo sa paa (podiatry)
Karaniwan makakakuha kayo ng pangangalaga mula sa mga pasilidad ng network.
Gayunpaman, maaari ninyong makuha ang inyong pangangalaga mula sa pasilidad na
wala sa aming network. Maaari kayong makakuha ng pangangalaga mula sa mga
sumusunod na lugar kung tinatanggap nila ang mga halagang ibabayad ng aming plano:
Isang nursing home o continuing care retirement community kung saan kayo
nakatira bago kayo pumunta sa opsital (basta’t nagbibigay ito ng pangangalaga ng
nursing facility).
Isang nursing facility kung saan nakatira ang inyong asawa sa panahon na umalis
kayo ng ospital.
Kailangan makipag-usap kayo sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Screening para sa labis na katabaan at therapy para panatilihing mababa ang
timbang
Kung mayroon kayong body mass index na 30 o mahigit pa, magbabayad kami para
sa pagpapayo para tulungan kayong magbawas ng timbang. Dapat ninyong makuha
ang pagpapayos sa isang setting ng pangunahing pangangalaga. Sa ganoong
paraan, maaari itong pamahalaan sa pamamagitan ng inyong plano para sa ganap na
pag-iwas sa sakit. Makipag-usap sa inyong primary care provider para malaman pa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.100 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga diyagnostikong pagsusuri at mga panterapewtikang serbisyo at suplay para
sa pasyente ng hindi mamamalagi sa ospital
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Mga X-ray
Radiation (radium at isotope) therapy, kasama ang mga materyales at suplay ng
technician
Mga suplay na may kinalaman sa operasyon, tulad ng mga bendahe
Mga splint, mga cast at iba pang mga device na ginagamit para sa mga bali at
pagkawala sa posisyon
Mga pagsusuri ng laboratoryo
Dugo, kasama ang pagtatago at pangangasiwa
Iba pang mga pagsusuri na diyagnostiko para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa
ospital (kasama ang mga masalimuot na pagsusuri tulad ng CT, MRI, MRA,
SPECT)
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong doktor at kumuha ng referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.101 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo ng ospital para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
Binabayaran namin ang mga medikal na kinakailangang serbisyo na nakukuha ninyo
sa outpatient department ng isang ospital para sa diyagnosis o paggamot ng sakit o
pinsala.
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Mga serbisyo sa departamento ng emerhensiya o klinika para sa hindi mamamalagi
sa ospital, tulad ng mga serbisyo para sa obserbasyon o operasyon ng pasyenteng
hindi mamamalagi sa ospital
Mga pagsusuri ng laboratoryo at diyagnostiko na sisingilin ng ospital
Pangangalaga ng kalusugan ng isip, kasama ang pangangalaga sa programa ng
bahagyang pagkakaospital, kung papatunayan ng doktor na ang paggamot sa
pasyenteng mamamalagi sa ospital ay maaaring kailanganin nang wala ito
Mga serbisyo sa X-ray at iba pang radiology na sisingilin ng ospital
Mga medikal na suplay, tulad ng mga splint at cast
Ilang mga screening at serbisyo sa pag-iwas sa sakit
Ilang mga gamot na hindi ninyo maaaring ibigay sa sarili ninyo
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong doktor at kumuha ng referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.102 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Pangangalaga ng kalusugan ng isip para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa
ospital
Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng kalusugan ng isip na ibinibigay ng:
Isang psychiatrist o doktor na lisensyado sa estado
Isang klinikal na psychologist
Isang klinikal na social worker
Isang klinikal espesyalistang nars
Isang practitioner na nars
Isang katulong ng doktor
Sinumang iba pang propesyonal sa pangangalagang kalusugan ng isip na
kwalipikado sa Medicare ayon sa pinahihintulutan sa ilalim ng mga naaangkop na
batas ng estado
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Mga serbisyo ng klinika
Paggamot sa umaga
Mga serbisyo ng psychosocial rehab
Hindi kumpletong pagkakaospital o mga Masusing programa para sa pasyenteng
hindi mamamalagi sa ospital
Indibiduwal at panggrupong pagtatasa ng kalusugan ng isip at paggamot
Pagsusuri ng isip kapag klinikal na isinasaad para tasahin ang kahihinatnan ng
kalusugan ng isip
Mga serbisyo sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital para sa mga layunin ng
pagsubaybay sa therapy sa pamamagitan ng gamot
Laboratoryo, mga gamot, suplay at suplemento para sa pasyenteng hindi
mamamalagi sa ospital
Konsultasyon na pangkaisipan
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.103 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo ng rehabilitasyon para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
Magbabayad kami para sa physical therapy, occupational therapy at speech therapy.
Maaari kayong makakuha ng mga serbisyo ng rehabilitasyon para sa pasyenteng
hindi mamamalagi sa ospital mula sa mga outpatient department, mga nagsasariling
opisina ng therapist, comprehensive outpatient rehabilitation facilities (mga CORF) at
iba pang mga pasilidad.
Kailangan ninyong makipag-usap sa isang doktor at kumuha ng referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Mga serbisyo sa pang-aabuso ng droga o pagkagumon sa alak ng pasyenteng
hindi mamamalagi sa ospital
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Screening at pagpapayo para sa labis na pag-inom ng alak
Paggamot ng pang-aabuso sa droga
Panggrupo o indibiduwal na pagpapayo ng kwalipikadong clinican
Subacute na pag-alis ng lason sa isang pantahanang programa para sa
pagkagumon
Mga serbisyo ukol sa alak at/o droga sa isang intensive outpatient treatment center
Paggamot ng pinahabang paglabas ng Naltrexone (vivitrol)
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Operasyon ng pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
Magbabayad kami para sa operasyon at mga serbisyo ng pasyenteng hindi
mamamalagi sa ospital sa mga outpatient facility at ambulatory surgical center.
Kailangan ninyong makipag-usap sa isang doktor at kumuha ng referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.104 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo ng hindi kumpletong pagkakaospital
Ang hindi kumpletong pagkakaospital ay isang nakabalangkas na programa ng
aktibong paggamot sa isipan. Ihinahandog ito sa ospital sa isang outpatient na setting
o ng mental health center ng komunidad. Mas matindi ito kaysa sa nakukuha ninyong
pangangalaga sa opisina ng inyong doktor o therapist. Maaari kayong tulungan nito
na hindi mamalagi sa ospital.
Tandaan: Dahil walang mga mental health center sa komunidad sa aming network,
sinasakop lamang namin ang hindi kumpletong pagkakaospital sa setting sa
outpatient na setting sa ospital.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Mga serbisyo ng doktor o tagabigay ng serbisyo, kasama ang mga pagpunta sa
opisina ng doktor
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Pangangalagang pangkalusugan na medikal na kinakailangan o mga serbisyo para
sa operasyon na ibinibigay sa mga lugar tulad ng:
» Opisina ng doktor
» Sertipikadong ambulatory surgical center
» Departamento ng ospital para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
Konsultasyon, diyagnosis at paggamot ng espesyalista
Mga pangunahing eskaminasyon ng pandinig at balanse na ibinibigay ng inyong
primary care provider, kung inorder ito ng inyong doktor para tingnan kung
kailangan ninyo ng paggamot
Pangalawang opiniyon ng isa pang tagabigay ng serbisyo ng network bago ang
medikal na pamamaraan
Hindi karaniwang pangangalaga ng ngipin Ang mga sakop na serbisyo ay limitado
sa:
» Operasyon ng panga o mga may kaugnayang istraktura
» Pag-aayos ng mga bali ng panga o mga buto ng mukha
» Pagbubunot ng mga ngipin bago ang mga paggamot ng radiation ng kanser
na neoplastic
» Mga serbisyong masasakop kapag ibinigay ng doktor
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.105 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral
para magpatingin sa isang espesyalista.
Maaaring kailanganin ang pauwang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Mga serbisyo ng podiatrist
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Diyagnosis at medikal o paggamot ng mga pinsala at sakit sa paa sa pamamagitan
ng operasyon (tulad ng hammer toe o heel spurs)
Karaniwang pangangalaga ng paa para sa mga miyembro na may mga kondisyon
na nakakaapekto sa mga binti, tulad ng diyabetis
Karagdagang karaniwang pangangalaga ng paa na limitado sa hanggang 12
pagpapatingin bawat taon na kasama ang pagputol o pag-alis ng mga kalyo at pag-
trim, pagputol o paggupit ng mga kuko.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagapbigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Mga eksaminasyon para sa screening ng kanser sa prostate
Para sa mga lalake na edad 50 at mas matanda pa, magbabayad kami para sa mga
sumusunod na serbisyo nang isang beses tuwing 12 buwan:
Isng digital na eksaminasyon sa puwit
Isang pagsusuri sa prostate specific antigen (PSA)
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.106 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga device na prostetiko at mga may kaugnayang suplay
Pinapalitan ng mga device na prostetiko ang lahat o bahagi ng bahagi ng katawan o
paggana. Magbabayad kami para sa mga sumusunod na device na prostetiko, at
maaaring pati rin ang iba pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Mga colostomy bag at suplay na may kaugnayan sa pangangalaga sa colostomy
Mga pacemaker
Mga brace
Mga sapatos na prostetiko
Mga artipisyal na braso at binti
Mga prostesis ng suso (kasama ang bra para sa operasyon pagakatapos ng
mastectomy)
Cream at mga diaper para sa hindi makapagpigil
Magbabayad rin kami para sa mga suplay na may kaugnayan sa mga device na
prostetiko. Magbabayad rin kami para sa pag-aayos o pagpapalit ng mga device na
prostetiko.
Naghahandog kami ng ilang pagsakop pagkatapos ng pag-alis ng katarata o
operasyon ng katarata. Tingnan ang “Pangangalaga ng Paningin” sa huling bahagi sa
seksyon na ito para sa mga detalye.
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral para sa mga cream at mga diaper para sa hindi makapagpigil.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.107 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Mga serbisyo ng rehabilitasyon ng baga
Magbabayad kami para sa mga programa ng rehabilitasyon para sa baga para sa
mga miyembro na mayroong katamtaman hanggang sa napakatinding Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Dapat mayroon kayong referral para sa
rehabilitasyon ng baga mula sa doktor o tagabigay ng serbisyo na gumagamot sa
COPD.
Magbabayad kami para sa mga serbisyo para sa paghinga para sa mga pasyente na
umaasa sa ventilator.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
Screening at pagpapayo para sa mga Sexually Transmitted Infection (mga STI)
Magbabayad kami para sa mga screening para sa chlamydia, gonorrhea, sipilis, at
hepatitis B. Ang mga screening na ito ay sakop para sa mga buntis na kababaihan at
para sa ilang mga tao na may mataas na panganib para sa STI. Dapat iutos ng
primary care provider ang mga pagsusuri. Sinasakop namin ang mga pagsusuring ito
nang isang beses tuwing 12 buwan o sa ilang mga beses sa panahon ng
pagbubuntis.
Magbabayad rin kami nang hanggang sa dalawang personal, at matinding mga
sesyon ng pagpapayo sa pag-uugali bawat taon para sa mga nasa hustong gulang na
sekswal na aktibo at na mataas ang panganib para sa mga STI. Ang bawat sesyon ay
maaaring tumagal nang 20 hanggang 30 minuto. Magbabayad lamang kami para sa
mga sesyon ng pagpapayo na ito bilang serbisyo ng pag-iwas sa sakit kung ang mga
ito ay ibinigay ng primary care provider. Dapat ang mga sesyon ay nasa setting ng
pangunahing pangangalaga, tulad ng opisina ng doktor.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.108 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Pangangalaga ng Skilled Nursing Facility
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba
pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:
Ang semi-private na kuwarto, o pribadong kuwarto kung medikal na kinakailangan
Mga pagkain, kasama ang mga espesyal na diyeta
Mga serbisyo ng pangangalaga ng nars
Physical therapy, occupational therapy at speech therapy
Mga gamot na ibinibigay sa inyo bilang bahagi ng inyong plano ng pangangalaga,
kasama ang mga bagay na nasa katawan na, tulad ng mga dahilan ng ng pamumuo
ng dugo
Dugo, kasama ang pagtatago at pangangasiwa
Mga medikal at pang-operasyon na suplay na ibinibigay ng mga nursing facility
Mga pagsusuri ng laboratoryo na ibinibigay ng mga nursing facility
Mga x-ray at iba pang mga serbisyo ng radiology na ibinibigay ng mga nursing
facility
Mga appliance, tulad ng mga wheelchair, na karaniwang ibinibigay ng mga nursing
facility
Mga serbisyo ng doktor o tagabigay ng serbisyo
Karaniwan ninyong makukuha ang inyong pangangalaga mula sa mga pasilidad ng
network. Gayunpaman, maaari ninyong makuha ang inyong pangangalaga mula sa
pasilidad na wala sa aming network. Maaari kayong makakuha ng pangangalaga
mula sa mga sumusunod na lugar kung tinatanggap nila ang mga halaga ng
pagbabayad ng plano:
Isang nursing home o continuing care retirement community kung saan kayo
nakatira bago kayo pumunta sa opsital (basta’t nagbibigay ito ng pangangalaga ng
nursing facility)
Isang nursing facility kung saan nakatira ang inyong asawa sa panahon na umalis
kayo ng ospital
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para
masakop, maliban sa isang emerhensiya.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.109 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Agarang pangangalaga
Ang agarang pangangalaga ay pangangalaga na ibinibigay para gamutin ang:
Isang hindi emerhensiya, o
Isang biglaang medikal na sakit, o
Isang pinsala, o
Isang kondisyon na kailangan kaagad ng pangangalaga.
Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga, kailangan muna ninyong subukan
na kumuha nito mula sa tagabigay ng serbisyo. Gayunpaman, maaari ninyong
gamitin ang mga tagabigay ng serbisyo na wala sa network kapag hindi kayo
makakuha ng tagabigay ng serbisyo ng network.
Ang agarang kinakailangan na pangangalaga na natanggap sa labas ng Estados
Unidos ay maaaring ituring bilang emerhensiya sa ilalim ng benepisyo sa pagsakop
sa emerhensiya kapag nasa ibang bansa o agaran. Para sa higit pang impormasyon,
tingnan ang “Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran” sa Tsart
ng Mga Benepisyo na ito sa ibaba.
Pangangalaga ng paningin
Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:
Isang karaniwang eksaminasyon ng mata bawat taon; at
Karaniwang single vision, bifocal, trifocal o lenticular na lens ng salamin sa mata
tuwing 2 taon* at
Hanggang $250 para sa mga frame ng salamin sa mata tuwing dalawang taon*,**, o
Hanggang $250 para sa mga elective contact lens, pagsusukat at pagtatasa tuwing
dalawang taon*,**,***.
Eksaminasyon ng mahina ang paningin (hanggang sa apat na beses kada taon)****
Tulong sa mahina ang paningin****
*Mula sa petsa ng serbisyo/pagbili, maaaring hindi makakuha ng mga benepisyo sa
maraming taon sa mga susunod na taon.
**Makakatanggap kayo ng 20% diskwento sa anumang balanse na mahigit sa $250
allowance ng frame at ay may pananagutan para sa 100% ng anumang natitirang
balanse na mahigit sa $250 na allowance ng mga contact lens.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.110 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
***Ang mga contact lens na kinakailangan para makakita, pagsusukat at pagtatasa ay
binabayaran nang buo tuwing dalawang taon.
****Limitado ang pagsakop sa buntis na babae o mga tao na nakatira sa skilled
nursing facility kapag matutugunan ang pamantayan ng diyagnosis at gamot. Kasama
sa mga sakop na serbisyo ang:
Eksaminasyon: propesyonal na pagtatasa, pagsusukat ng pantulong para sa mahina
ang paningin at susunod na pamamahala, kung naaangkop, kasama ang anim na
buwan na follow-up na pangangalaga.
Pantulong sa mahina ang paningin kasama ang:
Mga hand held na pantulong sa mahina ang paningin at iba pang mga pantulong ng nakakabit nahindi salamin
Single lens na nakakabit na salamin na mga pantulong sa mahina ang paningin
Telescopic at iba pang mga sistema ng compound lens, kasama ang distance vision telescopic, mga malapitang teleskopyo at sistema ng compound lens
Mga Serbisyong Medikal Sa Mata:
Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng
referral para sa mga eksaminasyon ng paningin na sakop ng Medicare at kasuotan sa
mata na sakop ng Medicare.
Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para sa
mga eksaminasyon sa mata na sakop ng Medicare, maliban sa isang emerhensiya.
Ang mga Serbisyong Medikal Sa Mata ay ibinibigay ng o inaayos ng inyong PCP.
Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng doktor sa pasyenteng hindi mamamalagi
sa ospital at paggamot ng mga sakit at pinsala sa mata. Kasama dito ang paggamot
para sa pagkasira ng bahagi ng mata (macular degeneration) na may kaugnayan sa
edad.
Para sa mga tao na mataas ang panganib ng glaucoma, magbabayad kami para sa
isang screening ng glaucoma bawat taon. Kasama sa mga tao na mataas ang
panganib ng glaucoma ang:
Mga tao na may kasaysayan sa pamilya ng glaucoma
Mga tao na may diyabetis
Mga African-American na edad 50 at mas matanda pa
Mga Hispanic American na edad 65 o mas matanda pa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.111 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Magbabayad kami para sa isang pares ng salamin o contact lens pagkatapos ng
bawat operasyon ng katarata kapag nagpasok ang doktor ng intraocular lens. (Kung
mayroon kayong dalawang magkahiwalay na mga operasyon ng katarata, dapat
makakuha kayo ng isang pares ng salamin pagkatapos ng bawat operasyon. Hindi
kayo maaaring kumuha ng dalawang pares ng salamin pagkatapos ng pangalawang
operasyon, kahit hindi kayo nakakuha ng isang pares ng salamin pagkatapos ng
unang operasyon). Magbabayad rin kami para sa mga corrective lens, frame at mga
pagpapalit kung kailangan ninyo ang mga ito pagkatapos ng pag-alis ng katarata
nang walang lens implant.
Paano gagamitin ang inyong mga benepisyo sa paningin
Nagbibigay ng pagsakop ang planong ito para sa karaniwang eskaminasyon sa
mata taun-taon at kasuotan sa mata tuwing 24 na buwan. Ang mga benepisyo sa
paningin na ito ay ibinibigay ng Vision Service Plan (VSP). Makukuha ninyo ang
inyong taunang karaniwang eksaminasyon ng mata (para matukoy ang
pangangailangan para sa pangwastong kasuotan sa mata) at anumang naaangkop
na kasuotan sa mata sa pamamagitan ng VSP, hindi sa inyong medikal na grupo.
Babayaran ng VSP ang tagabigay ng serbisyo para sa mga sakop na serbisyo na
tinukoy sa buod ng benepisyong ito. Mananagot kayo para sa pagbabayad ng mga
serbisyong hindi sakop, tulad ng anumang halaga sa inyong frame allowance o mga
opsyon ng cosmetic lens tulad ng mga scratch coating, progressive lenses, tints at
iba pa. Ang gagawin ninyong pagbabayad para sa mga serbisyong ito na hindi
sakop ay direktang ibabayad sa inyong tagabigay ng serbisyo ng VSP.
Gumawa ng mga pagsasaayos para sa taunang karaniwang eksaminasyon ng
paningin sa kalahok na tagabigay ng serbisyo ng VSP. Sabihin sa kanila sa inyong
appointment na mayroon kayong VSP sa pamamagitan ng Health Net Cal
MediConnect. Ang pangangalaga ng paningin ng isang tao maliban sa kalahok na
tagabigay ng serbisyo ng VSP ay hindi masasakop. Para maghanap ng kalahok na
tagabigay ng serbisyo ng VSP, tawagan ang Member Services ng Health Net Cal
MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. O kaya maaari kayong tumingin sa online sa
www.vsp.com/advantage.
Makakabili kayo ng kasuotan sa mata mula sa tagabigay ng serbisyo na nagsagawa
ng inyong eksaminasyon o mula sa listahan ng mga kalahok na tagabigay ng
serbisyo sa kasuotan sa mata ng VSP sa inyong lugar ng serbisyo. Ang mga
kasuotan sa mata na ibinibigay ng mga tagabigay ng serbisyo maliban sa mga
kalahok na tagabigay ng serbisyo ng VSP ay hindi sinasakop. Para maghanap ng
kalahok na tagabigay ng serbisyo ng VSP, tawagan ang Member Services ng
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.112 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. O kaya maaari kayong tumingin sa online
sa www.vsp.com/advantage.
Gagawa ang VSP ng (mga) direktang pagbabayad sa kalahok na tagabigay ng
serbisyo para sa sakop na eksaminasyon ng mata at/o kasuotan sa mata na
ibinigay sa inyo.
May pananagutan kayo para sa pagbabayad ng anumang mga sebisyo o materyal
ng kasuotan sa mata na hindi sakop ng inyong karaniwang benepisyo sa VSP. Ang
mga naaangkop na pagbabayad ay kailangang gawin nang direkta sa inyong
tagabigay ng serbisyo sa VSP.
Iyon lamang ang inyong kailangang gawin para makuha ninyo ang inyong
karaniwang eksaminasyon ng paningin at mga bagong salamin sa mata o contact
lens. Pamamahalan ng kalahok na tagabigay ng serbisyo sa VSP ang lahat ng
dokumento at pagsingil para sa inyo.
Para sa listahan ng mga hindi kasama sa Karaniwang Paningin at Kasuotan sa Mata,
mangyaring tingnan ang Seksyon F sa huling bahagi sa Kabanatang ito.
“Welcome to Medicare” na Pagbisita para sa Pag-iwas sa Sakit
Sinasakop namin ang isang beses na “Welcome to Medicare” na pagbisita para sa
pag-iwas sa sakit. Kasama sa pagbisita ang:
Pagsusuri ng inyong kalusugan,
Edukasyon at pagpapayo tungkol sa mga serbisyo sa pag-iwas sa sakit na inyong
kailangan (kasama ang mga screening at iniksyon), at
Mga referral para sa iba pang pangangalaga kung kailangan ninyo ito.
Mahalaga: Sinasakop lamang namin ang “Welcome to Medicare” na pagbisita para
sa pag-iwas sa sakit sa panahon ng unang 12 buwan na mayroon kayong Medicare
Part B. Kapag gumawa kayo ng inyong appointment, sabihin sa inyong doktor na
gusto ninyong magpa-iskedyul sa inyong “Welcome to Medicare” na pagbisita para sa
pag-iwas sa sakit.
Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran
Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran. Tinutukoy bilang
agaran, lumilitaw at pagkatapos maging matatag na pangangalaga sa labas ng
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.113 ?
Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano
Estados Unidos.1
Limitado lamang sa mga serbisyo na maaaring uriin bilang emerhensiya, kinakailangan kaagad o pagkatapos maging matatag na pangangalaga kapag ibinigay sa Estados Unidos.1
Ang mga serbisyo ng ambulansiya ay sinasakop sa mga sitwasyon kung
saan ang pagpunta sa emergency room sa anumang iba pang paraan ay
maaaring ilagay sa panganib ang inyong kalusugan.
Ang mga buwis at bayarin ng ibang bansa (kasama ang, ngunit hindi limitado sa, palitan ng pera o mga bayad sa transaksiyon) ay hindi sinasakop.
Mayroong taunang limitasyon na $50,000 para sa pagsakop sa Emerhensiya kapag
nasa ibang bansa o agaran.
1Ang Estados Unidos ay nangangahulugan sa 50 estado, ang District of Columbia,
Puerto Rico, ang Virgin Islands, Guam, ang Northern Mariana Islands at American
Samoa.
E. Mga sakop na benepisyo sa labas ng Health Net Cal MediConnect
Ang mga sumusunod na serbisyo ay hindi sinasakop sa pamamagitan ng Health Net Cal
MediConnect ngunit makukuha sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal.
California Community Transitions (CCT)
Ang programa ng California Community Transitions (CCT) ay gumagamit ng mga
nangungunang organisasyon sa lugar para maghanap ng mga karapat-dapat na
benepisyaryo ng Medi-Cal na tumira sa institusyon o pasilidad nang 90 sunod-sunod na araw
at gustong bumalik sa setting na komunidad. Pinopondohan ng programang CCT ang mga
serbisyo ng pangangasiwa sa panahon ng bago lumipat para ilipat ang mga karapat-dapat
na benepisyaryo pabalik sa setting na komunidad.
Maaari kayong makakuha ng mga serbisyo ng pangangasiwa bago lumipat mula sa
anumang nangungunang organisasyon ng CCT na nakakontrata sa Medi-Cal na naglilingkod
sa county kung saan kayo nakatira. Makikita ninyo ang isang listahan ng mga nangungunang
organisasyon ng CCT at ang mga county na kanilang pinaglilingkuran sa website ng
Department of Health Care Services sa:
http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Documents/CCT_%20Lead_%20Organizations.pdf.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.114 ?
Para sa mga serbisyo CCT para sa pangangasiwa ng paglipat:
Sisingilin ng nagungunang organisasyon ng CCT ang Medi-Cal para sa inyong mga serbisyo
ng pangangasiwa bago lumipat. Magbabayad ang Medi-cal para sa mga serbisyo ng
pangangasiwa bago lumipat. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.
Para sa mga serbisyo na walang kaugnayan sa inyong paglipat sa CCT:
Sisingilin ng tagabigay ng serbisyo ang Health Net Cal MediConnect para sa inyong mga
serbisyo. Magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa mga serbisyo na ibinigay
pagkatapos inyong paglipat. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.
Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang
impormasyon tungkol sa kung ano ang binabayaran ng Health Net Cal MediConnect habang
tumatanggap kayo ng mga serbisyo ng CCT sa pangangasiwa ng paglipat
Walang pagbabago sa benepisyo sa pagsakop ng gamot ng Health Net Cal
MediConnect:
Ang mga gamot ay hindi sinasakop ng programang CCT. Patuloy kayong makakatanggap ng
inyong karaniwang benepisyo ng gamot sa pamamagitan ng Health Net Cal MediConnect.
Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.
Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalaga para sa paglipat na hindi mula sa CCT,
kailangan ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga para ayusin ang
mga serbisyo. Ang pangangalaga para sa paglipat na hindi mula sa CCT ay pangangalaga
na walang kaugnayan sa inyong paglipat mula sa isang institusyon o pasilidad.
Programang Medi-Cal Dental
Ang ilan sa mga serbisyo sa ngipin ay makukuha sa pamamagitan ng Programang Medi-Cal
Dental. Kasama sa mga serbisyo ang:
Inisyal na mga eksaminasyon, mga radiograph/photographic image, prophylaxis at
fluoride na mga paggamot
Amalgam at mga composite restoration
Prefabricated stainless steel, resin at mga resin window crown
Root canal therapy para sa anterior (nasa harapan) na ngipin
Mga kumpletong pustiso, kasama ang kaagad na mga pustiso
Mga kumpletong pagsasaayos ng pustiso, pag-aayos at reline
Makukuha ang mga benepisyo sa ngipin sa parehong Denti-Cal na may bayad ang serbisyo
at sa pamamagitan ng mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga sa ngipin. Para sa
higit pang impormasyon, o kung kailangan ninyo ng tulong sa paghahanap ng dentista na
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.115 ?
tumatanggap ng Denti-Cal, mangyaring makipag-ugnayan sa linya ng Customer Service ng
Denti-Cal Beneficiary sa 1-800-322-6384 (Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa
1-800-735-2922). Libre ang tawag. Ang mga kinatawan ng programa sa ngipin ng Medi-Cal
ay nariyan para tulungan kayo mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang
Biyernes. Maaari rin ninyong puntahan ang website ng Denti-Cal sa
http://www.denti-cal.ca.gov para sa higit pang impormasyon.
Tandaan: Ang mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga sa ngipin ay makukuha
lamang sa County ng Los Angeles at Sacramento. Kung nakatira kayo sa county ng Los
Angeles o Sacramento at gusto ng higit pang impormasyon tungkol sa mga dental plan,
kailangan ng tulong sa pagkilala sa inyong dental plan o gustong baguhin ang mga dental
plan, mangyaring makipag-ugnayan sa Health Care Options sa 1-844-580-7272 (Ang mga
gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Libre ang tawag.
Pangangalaga ng Hospice
Maaari kayong makakuha ng pangangalaga mula sa anumang programa ng hospice na
sertipikado ng Medicare. Mayroon kayong karapatang piliin ang hospice kung matutukoy ng
inyong tagabigay ng serbisyo at direktor na pang-medikal ng hospice na mayroon kayong
prognosis na nagtataning sa buhay. Ang ibig sabihin nito ay mayroon kayong sakit na
nagtataning sa buhay at inaasahang mabuhay nang anim na buwan o mas mababa. Ang
inyong doktor ng hospice ay maaaring isang tagabigay ng serbisyo ng network o tagabigay
ng serbisyo na wala sa network.
Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang
impormasyon tungkol sa kung ano ang binabayaran ng Health Net Cal MediConnect habang
kayo ay tumatanggap ng mga serbisyo ng pangangalaga ng hospice.
Para sa mga serbisyo ng hospice at serbisyo na sakop ng Medicare Part A o B na
may kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay:
Sisingilin ng tagabigay ng serbisyo ng hospice ang Medicare para sa inyong mga
serbisyo. Magbabayad ang Medicare para sa mga serbisyo ng hospice na may
kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay. Wala kayong babayaran para
sa mga serbisyong ito.
Para sa mga serbisyong sakop ng Medicare Part A o B na walang kaugnayan sa
inyong prognosis na nagtataning sa buhay (maliban sa emerhensiyang pangangalaga o
agarang kinakailangan na pangangalaga):
Sisingilin ng tagabigay ng serbisyo ang Medicare para sa inyong mga serbisyo.
Magbabayad ang Medicare para sa mga sakop ng Medicare Part A o B. Wala kayong
babayaran para sa mga serbisyong ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.116 ?
Para sa mga gamot na maaaring masakop ng benepisyo ng Medicare Part D ng
Health Net Cal MediConnect:
Kailanman hindi sinasakop ang mga gamot ng hospice at ng aming plano sa parehong
pagkakataon. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.
Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi mula sa hospice, kailangan
ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga para ayusin ang mga serbisyo.
Ang pangangalaga na hindi mula sa hospice ay ang pangangalaga na walang kaugnayan sa
inyong prognosis na nagtataning sa buhay.
F. Mga benepisyo na hindi sinasakop ng Health Net Cal MediConnect, Medicare o Medi-Cal
Sinasabi ng seksyon ng ito kung anong mga uri ng mga benepisyo ang hindi isinama ng
plano. Ang ibig sabihin ng hindi isinama ay hindi kami magbabayad para sa mga
benepisyong ito. Hindi magbabayad ang Medicare at Medi-Cal para sa alinman sa mga ito.
Inilalarawan ng listahan sa ibaba ang ilang mga serbisyo at item na hindi namin sinasakop sa
ilalim ng anumang mga kondisyon at ang ilan na hindi namin isinama para lang sa ilang mga
kaso.
Hindi kami magbabayad para sa hindi isinamang mga medikal na benepisyo na nakalista sa
seksyon na ito (o sa ibang lugar sa Handbook ng Miyembro na ito) maliban sa ilalim ng
nakalistang mga partikular na kondisyon. Kung sa palagay ninyo na kailangan namin
magbayad para sa serbisyo na hindi sinasakop, maaari kayong magsampa ng apela. Para
sa impormasyon tungkol sa pagsasampa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.
Bilang karagdagan sa anumang hindi pagsasama o limitasyon na inilarawan sa Tsart ng Mga
Benepisyo, ang mga sumusunod na item at serbisyo ay hindi sinasakop ng aming plano:
Mga serbisyo na itinuturing na hindi
“makatwiran at medikal na kinakailangan,”
alinsunod sa mga pamantayan ng
Medicare at Medi-Cal, maliban kung ang
mga serbisyong ito ay inilista ng aming
plano bilang mga sakop na serbisyo.
Sinusubukan pa lamang na mga medikal
at pang-operasyon na paggamot, item, at
mga gamot maliban kung sinasakop ng
Medicare o nasa ilalim ng clinical research
study na aprubado ng Medicare o ng
aming plano. Tingnan ang pahina 66 para
higit pang impormasyon sa mga clinical
research study. Ang sinusubukan pa
lamang na paggamot at mga item ay ang
mga hindi karaniwang tinatanggap ng
medikal na komunidad.
Pag-opera na paggamot para sa hindi
normal na labis na katabaan, maliban
kapag ito ay medikal na kinakailangan at
binabayaran ito ng Medicare.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.117 ?
Isang pribadong kuwarto sa ospital,
maliban kapag medikal na kinakailangan.
Mga nars na pribadong nagdu-duty.
Mga personal na bagay sa inyong kuwarto
sa ospital o nursing facility, tulad ng
telepono o telebisyon.
Full-time na pangangalaga ng nars sa
inyong tahanan.
Mga bayarin na siningil ng inyong malapit
na mga kamag-anak o miyembro ng
inyong sambahayan.
Mga opsyonal na pamamaraan o serbisyo
ng boluntaryong pagpapaganda (kasama
ang pagbawas ng timbang, pagtubo ng
buhok, sekswal na pagganap, atletikong
pagganap, mga pangkomestikong layunin,
kontra pagtanda at pagganap ng isip),
maliban kapag medikal na kinakailangan.
Kosmetikong operasyon o iba pang
gawang pang-komestiko, maliban ito ay
kinakailangan dahil ng pinsala sa
aksidente o para pahusayin ang bahagi
ng katawan na hindi tamang nakahugis.
Gayunpaman, magbabayad kami para sa
reconstruction ng suso pagakatapos ng
mastectomy at para sa paggamot ng isa
pang suso para itugma ito.
Chiropractic na pangangalaga, maliban sa
manu-manong pagmamanipula ng
gulugod na alinsunod sa mga alituntunin
ng pagsakop ng Medicare.
Mga orthopedic na sapatos, maliban kung
ang mga sapatos ay bahagi ng brace sa
binti at kasama sa halaga ng brace, o ang
sapatos ay para sa isang tao na may
paang naapektuhan ng diyabetis.
Mga pansuportang device para sa mga
paa, maliban para sa orthopedic o
panterapewtikang sapatos para sa mga
taong may paa na naapektuhan ng
diyabetis.
Mga pamamaraan ng pagbabaligtad ng
sterilization at mga suplay na
kontraseptibo na walang reseta.
Mga serbisyo ng acupunture maliban sa
isinasagawang paggamot para iwasan,
baguhin o paginhawain ang pang-unawa
ng matindi at patuloy na hindi gumagaling
na pananakit na nagreresulta mula sa
karaniwang kilalang medikal na kondisyon
para sa mga residente ng nursing facility
at mga benepisyaryong buntis.
Mga serbisyo ng naturopath (ang
paggamit ng natural o alternatibong mga
paggamot).
Mga serbisyong ibinibigay sa mga
beterano sa mga pasilidad ng Veterans
Affairs (VA). Gayunpaman, kapag
tumanggap ang beterano ng mga
emerhenisyang serbisyo sa ospital ng VA
at ang pagbabahagi sa gastos ng VA ay
mahigit pa sa pagbabahagi sa gastos sa
ilalim ng aming plano, isasauli namin ang
nagastos ng beterano para sa
diperensiya. May pananagutan pa rin
kayo para sa mga halaga ng inyong
pagbabahagi sa gastos.
Pagsusuri at paggamot na inutos ng
hukuman, maliban kapag medikal na
kinakailangan at nasa pinahihintulutang
mga pagbisita sa ilalim ng kontrata ng
plano.
Paggamot sa Residential Treatment
Center. Maaaring makuha ang
benepisyong ito sa ilalim ng may
espesyalidad na benepisyo sa kalusugan
ng isip ng county.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.118 ?
Mga serbisyong pantulong tulad ng:
bokasyonal na rehabilitasyon at iba pang
mga serbisyo para sa rehabilitasyon (ang
benepisyong ito ay maaaring makuha sa
ilalim ng may espesyalidad na benepisyo
sa kalusugan ng isip ng county) at mga
serbisyo sa nutrisyon.
Mga pagsusuri na pangkaisipan at
pagsusuri para sa Neuropsychological,
maliban kung isinagawa ng lisensyadong
psychologist para tulungan ang
pagpaplano ng paggamot, kasama ang
pamamahala sa gamot o paglilinaw sa
diyagnostiko at partikular na hindi kasama
ang lahat ng pagsusulit na pang-
edukasyon, pang-akademya at ukol sa
nakamit, pagsusuri na pangkaisipan na
kaugnay sa mga medikal na kondisyon o
para matukoy ang pagiging handa sa
operasyon at mga ulat mula sa computer.
Pagkasira sa ospital o pasilidad na
idinulot ninyo.
Paggamot para sa biofeedback o
hypnotherapy.
Transcranial Magnetic Stimulation (TMS).
Mga V-code gaya ng nakalista sa DSM 5.
Mga serbisyo na itinuturing na
sinusubukan o sinisiyasat pa lamang ng
Health Net.
Mga serbisyong natanggap sa labas ng
inyong pangunahing estadong tinitirhan,
maliban sa mga Emerhensiyang Serbisyo
at ayon sa pinahihintulutan ng Health Net.
Electro-Convulsive Therapy (ECT),
maliban kung awtorisado ng Health Net.
Mga hindi kasama ukol sa Ngipin na hindi Sakop ng Medi-Cal
Pagpapalit ng nawala o
ninakaw na mga prostetiko o
appliance sa ngipin, kasama
ang mga crown, bridge, hindi
kumpletong mga pustiso at
kumpletong mga pustiso.
Anumang hiniling na paggamot
ng ngipin, o mga ginawang
appliance, na hindi
kinakailangan para sa
pagpapanatili o pagpapahusay
ng kalusugan ng ngipin, o ay
para sa mga pang-komestikong
layunin, maliban kung sakop
bilang benepisyo.
Orthodontic na paggamot.
General anesthesia, analgesia,
pampatulog na idadaan sa
suwero o sa kalamnan o ang
mga serbisyo ng
anesthesiologist para sa sakop
na mga serbisyo sa ngipin sa
ilalim ng plano.
Mga kinakailangan na
appliance ng ngipin para
dagdagan ang vertical
dimension o occlusion (ang
posisyon ng mga ngipin kapag
nakasara ang panga).
Anumang mga serbisyo sa
ngipin na isinagawa sa labas
ng nakatalagang opisina na
pang-ngipin, maliban kung
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.119 ?
malinaw na pinahihintulutan ng
plano, o maliban kung
nakasaad sa at sinakop bilang
“Emerhensiyang
Pangangalaga” sa Handbook
ng Miyembro na ito.
Mga Karaniwang Hindi Kasama ukol sa Paningin at Kasuotan sa Mata na Hindi Sakop ng
Medicare
Radial keratotomy, LASIK na
operasyon at therapy sa
paningin. Makipag-ugnayan sa
plano para sa impormasyon sa
mga diskwento para sa mga
LASIK na pamamaraan.
Pagsasanay ng orthoptics o
ukol sa paningin at anumang
kaugnay na suplementong
pagsusuri.
Corneal Refractive Therapy
(CRT).
Orthokeratology (isang
pamamaraan gamit ang mga
contact lens para baguhin ang
hugis ng cornea upang
bawasan ang myopia -
mahinang paningin sa malayo).
Pagsusukat muli ng mga
contact lens pagkatapos ng
inisyal na (90 araw) panahon
ng pagsusukat.
Plano lenses (mga lens na may
refractive correction na mababa
sa + .50 diopter).
Dalawang pares ng salamin
bilang kapalit ng mga bifocal.
Pagpapalit ng mga lens at
frame na ibinigay sa ilalim ng
Planong ito na nawala o nasira,
maliban sa mga normal na
pagitan kapag ang makukuha
ang mga serbisyo.
Medikal o operasyon na
paggamot ng mga mata (para
sa mga sakop na operasyon na
paggamot, mangyaring
sumangguni sa Tsart ng Mga
Benepisyo na nasa unang
bahagi ng kabanatang ito).
Paggamot para sa pagwawasto
ng paningin na Sinusubukan pa
Lamang.
Mga contact lens ng Plano para
baguhin ang kulay ng mata
bilang pang-kosmetiko.
Mga gastos para sa mga
serbisyo at/o materyales na
lampas sa mga allowance ng
Benepisyo ng Plano.
Mga contact lens na artipisyal
na pininturahan.
Pagbabago, pagpapakintab o
paglilinis ng contact lens.
Karagdagang mga pagbisita sa
opisina kaugnay sa pathology
ng mga contact lens.
Mga policy ng insurance o
kasunduan ng serbisyo para sa
contact lens.
Mga serbisyo o suplay sa
paningin na ibinibigay ng
tagabigay ng serbisyo maliban
sa kalahok na tagabigay ng
serbisyo ng VSP.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.120 ?
Ang Mga Iniresetang Gamot sa
Pasyenteng Hindi Mamamalagi
sa Ospital o mga over-the-
counter na gamot ay hindi
sinasakop bilang bahagi ng
iyong mga benepisyo sa
Pangangalaga ng Paningin.
Mangyaring sumangguni sa
Tsart ng Mga Benepisyo na
nasa maagang bahagi ng
kabanatang ito o sa Kabanata
5 at 6 para sa higit pang
impormasyon tungkol sa mga
iniresetang gamot para sa
pasyenteng hindi mamamalagi
sa ospital sa ilalim ng inyong
mga benepisyo na pang-
medikal o ukol sa iniresetang
gamot.
Mga pantulong para sa
paningin (maliban sa mga
Salamin sa Mata o Contact
Lens).
Kasuotan sa mata na
pangwasto sa paningin na
hinihiling ng employer bilang
kondisyon sa trabaho at
kasuotan sa mata para sa
kaligtasan, maliban kung
partikular na sinasakop sa
ilalim ng plano.
Mga serbisyo o materyales
para sa paningin na ibinibigay
ng anumang iba pang
benepisyo ng planong
panggrupo na nagbibigay ng
pangangalaga sa paningin.
Mga serbisyo para sa paningin
na ibinibigay pagkatapos
matapos ang pagsakop sa
inyo, maliban kapag ang mga
materyales na inorder bago
natapos ang pagsakop ay
inihatid at ang mga serbisyo ay
ibinigay sa inyo sa loob ng 31
araw mula sa petsa ng
naturang order.
Mga serbisyo na ibinibigay
bilang resulta ng anumang mga
batas ng Worker’s
Compensation, o mga katulad
na batas, o hinihiling na
anumang ahensiya o programa
ng pamahalaan, pederal, pang-
estado o mga kabahagi nito.
Mga serbisyo at/o mga
materyales na hindi isinaad sa
Handbook ng Miyembro na ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 121 ?
Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot para sa
pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital sa pamamagitan ng
plano
Talaan ng Nilalaman
Panimula ........................................................................................................................................ 123
Mga patakaran para sa pagsakop ng plano sa gamot ng pasyenteng hindi mamamalagi sa
ospital ........................................................................................................................................ 123
A. Pagpuno ng gamot sa inyong reseta ......................................................................................... 124
Punan ng gamot ang inyong reseta sa isang parmasya ng network .......................................... 124
Ipakita ang inyong ID card ng plano kapag pinapunan ninyo ng gamot ang inyong reseta ........ 124
Paano kung gusto ninyong lumipat sa ibang parmasya ng network? ......................................... 125
Paano kung umalis sa network ang parmasyang ginagamit ninyo? ........................................... 125
Paano kung kailangan ninyo ng dalubhasang parmasya? ......................................................... 125
Maaari ba ninyong gamitin ang mga serbisyo ng pag-order sa koreo para makuha ang
inyong mga gamot? ................................................................................................................... 126
Maaari ba kayong makakuha ng pangmatagalang suplay ng mga gamot? ................................ 127
Maaari ba ninyong gamitin ang parmasya na wala sa network ng plano?.................................. 127
Babayaran ba kayo ng plano kung babayaran ninyo ang reseta? .............................................. 128
B. Ang Listahan ng Gamot ng plano ............................................................................................... 128
Ano ang nasa Listahan ng Gamot? ........................................................................................... 128
Paano ninyo malalaman kung ang gamot ay nasa Listahan ng Gamot? .................................... 129
Ano ang wala sa Listahan ng Gamot? ....................................................................................... 129
Ano ang mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos? ............................................................... 130
C. Mga limitasyon sa pagsakop para sa ilang mga gamot .............................................................. 130
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 122 ?
Bakit ang ilang mga gamot mayroong mga limitasyon? ............................................................. 131
Anu-anong mga uri ng mga patakaran ang mayroon? ............................................................... 131
Naaangkop ba ang alinman sa mga patakaran na ito sa inyong mga gamot? ........................... 132
D. Bakit maaaring hindi sakupin ang inyong gamot ........................................................................ 132
Maaari kayong makakuha ng pansamantalang suplay .............................................................. 133
E. Mga pagbabago sa pagsakop para sa inyong mga gamot ......................................................... 135
F. Pagsakop ng gamot sa espesyal na mga kaso .......................................................................... 136
Kung kayo ay nasa ospital o skilled nursing facility para sa pamamalagi na sakop ng
aming plano ............................................................................................................................... 136
Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga .................................... 137
Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at maging bagong
miyembro ng plano .................................................................................................................... 137
Kung kayo ay nasa programa ng hospice na sertipikado ng Medicare ...................................... 138
G. Mga programa sa kaligtasan ng gamot at pamamahala ng mga gamot ..................................... 138
Mga programa para tulungan ang mga miyembro na gamitin nang ligtas ang mga gamot ........ 138
Mga programa para tulungan ang mga miyembro na pamahalaan ang kanilang mga
gamot ........................................................................................................................................ 139
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 123 ?
Panimula
Ipinapaliwanag ng kabanatang ito ang mga patakaran para sa pagkuha ng inyong mga
iniresetang gamot para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital. Ang mga gamot na ito
na inoorder ng inyong tagabigay ng serbisyo para sa inyo na inyong nakukuha mula sa
parmasya o sa pamamagitan ng pag-order sa koreo. Kasama sa mga ito ang mga gamot na
sakop sa ilalim ng Medicare Part D at Medi-Cal. Sinasabi sa inyo ng Kabanata 6 kung ano
ang inyong binabayaran para sa mga gamot na ito.
Sinasakop rin ng Health Net Cal MediConnect ang mga sumusunod na gamot, bagaman
hindi ito tatalakayin sa kabanatang ito:
Mga gamot na sakop ng Medicare Part A. Kasama dito ang ilang mga gamot na
ibinibigay sa inyo habang kayo ay nasa ospital o nursing facility.
Mga gamot na sakop ng Medicare Part B. Kasama dito ang ilang mga gamot para sa
chemotherapy, ilang mga gamot na iniiniksyon na ibinibigay sa inyong sa panahon ng
pagbisita sa opisina ng doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo, at mga gamot na
ibinibigay sa inyo sa klinika para sa dialysis. Para alamin pa ang tungkol sa mga
sinasakop na gamot ng Medicare Part B, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa
Kabanata 4.
Mga patakaran para sa pagsakop ng plano sa gamot ng pasyenteng hindi
mamamalagi sa ospital
Karaniwan naming sinasakop ang inyong mga gamot basta’t sinusunod ninyo ang mga
patakaran ng seksyon na ito.
Dapat mayroon kayong doktor o tagabigay ng serbisyo na susulat ng inyong reseta.
Kadalasan ang taong ito ay ang inyong Primary Care Provider (PCP). Ito rin ay maaaring
isa pang tagabigay ng serbisyo kung isinangguni kayo ng inyong primary care provider
para sa pangangalaga.
Sa pangkalahatan dapat kayong gumamit ng parmasya ng network para punan ng gamot
ang inyong reseta.
Ang inyong iniresetang gamot ay dapat nasa Listahan ng mga Sakop na Gamot ng plano.
Tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot” para maikli.
Kung wala ito sa Listahan ng Gamot, maaari naming sakupin ito sa pamamagitan ng
pagbibigay sa inyo ng hindi pagsasama. Tingnan ang mga pahina 130-134 para alamin
ang tungkol sa paghiling ng hindi pagsasama.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 124 ?
Dapat gamitin ang inyong gamot para sa medikal na tinatanggap na indikasyon. Ang ibig
sabihin nito na ang paggamit ng gamot ay alinman sa aprubado ng Food and Drug
Adminsitration o suportado ng ilang mga sangguniang libro. Para sa mga sakop na gamot
ng Medi-Cal ang ibig sabihin nito ay ang paggamit ng gamot ay makatwiran at
kinakailangan para protektahan ang buhay, iwasan ang mahalagang sakit o matinding
kapansanan, o para paginhawain ang matinding pananakit sa pamamagitan ng diyagnosis
o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.
A. Pagpuno ng gamot sa inyong reseta
Punan ng gamot ang inyong reseta sa isang parmasya ng network
Sa karamihan ng mga kaso, magbabayad lamang kami para sa mga gamot kung ang mga
ito ay pinunan sa alinman sa mga parmasya ng aming network. Ang parmasya ng network ay
isang botika na sumang-ayon para punan ng gamot ang mga reseta para sa mga miyembro
ng aming plano. Maaari kayong pumunta sa anumang mga parmasya ng aming network.
Para maghanap ng parmasya ng network, maaari kayong tumingin sa Direktoryo ng
Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya, pumunta sa aming website, o makipag-ugnayan sa
Member Services.
Ipakita ang inyong ID card ng plano kapag pinapunan ninyo ng gamot ang
inyong reseta
Para punan ng gamot ang inyong reseta, ipakita ang inyong ID card ng plano sa inyong
parmasya ng network. Sisingilin kami ng parmasya ng network para sa aming bahagi sa
gastos nginyong sakop na iniresetang gamot. Kakailanganin ninyong bayaran ang parmasya
ng copay kapag kinuha ninyo ng ang inyong napunang gamot.
Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card ng plano kapag pinapunan ninyo ng gamot ang
inyong reseta, hilingin sa parmasya na tagawan kami para kumuha ng kinakailangan na
impormasyon.
Kung hindi makukuha ng inyong parmasya ang kinakailangan na impormasyon, dapat
ninyong bayaran ang buong halaga ng gamot kapag kinuha ninyo ito. Maaari ninyo hilingin
sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi. Kung hindi kayo magbabayad para sa
gamot, makipag-ugnayan kaagad sa Member Services. Gagawin namin ang magagawa
namin para tumulong.
Para alamin ang tungkol sa kung paano hilingin sa amin na bayaran kayo, tingnan ang
Kabanata 7.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 125 ?
Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagpupuno ng gamot, maaari kayong makipag-
ugnayan sa Member Services.
Paano kung gusto ninyong lumipat sa ibang parmasya ng network?
Kung magpapalit kayo ng mga parmasya at kailangan ng muling pagpapuno ng gamot,
maaari ninyong hilingin na magkaroon ng bagong reseta na isinulat ng tagabigay ng serbisyo
o hilingin sa inyong parmasya na ilipat ang reseta sa bagong parmasya.
Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagpapalit ng inyong parmasya ng network, maaari
kayong makipag-ugnayan sa Member Services.
Paano kung umalis sa network ang parmasyang ginagamit ninyo?
Kung aalis ang ginagamit ninyong parmasya sa network ng plano, kailangang maghanap
kayo ng bagong parmasya ng network.
Para maghanap ng bagong parmasya ng network, maaari kayong tumingin sa Direktoryo
ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya, pumunta sa aming website, o makipag-ugnayan
sa Member Services.
Paano kung kailangan ninyo ng dalubhasang parmasya?
Minsan dapat punan ng gamot ang mga reseta sa dalubhasang parmasya. Kasama sa mga
dalubhasang parmasya ang:
Mga parmasya na nagsusuplay ng mga gamot para sa pagsusuwero sa tahanan.
Mga parmasya na nagsusuplay ng mga gamot para sa mga residente ng pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga, tulad ng nursing home. Karaniwan, ang mga pasilidad
ng pangmatagalang pangangalaga ay mayroong sarili nilang mga parmasya. Kung
kayo ay residente ng pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, dapat namin tiyakin
na nakukuha ninyo ang mga gamot na kailangan ninyo sa parmasya ng pasilidad.
Kung ang parmasya ng inyong pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga ay
wala sa aming network, o nahihirapan kayo sa pag-access ng inyong mga benepisyo
ng gamot sa pasilidad ng pangangalagang pangangalaga, mangyaring makipag-
ugnayan sa Member Services.
Mga parmasya na naglilingkod sa Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health
Program. Maliban sa mga emerhensiya, mga Native American o Alaska Native lamang
ang maaaring gumamit ng mga parmasyang ito.
Mga parmasya na nagsusuplay ng mga gamot na nangangailangan ng espesyal na
paghawak at mga tagubilin sa kanilang paggamit.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 126 ?
Para humanap ng bagong parmasya ng network, maaari kayong tumingin sa Direktoryo
ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya, pumunta sa aming website, o makipag-ugnayan
sa Member Services.
Maaari ba ninyong gamitin ang mga serbisyo ng pag-order sa koreo para
makuha ang inyong mga gamot?
Para sa ilang mga uri ng mga gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng network
ng plano para sa pag-order sa koreo. Karaniwan, ang mga gamot na makukuha sa
pamamagitan ng pag-order sa koreo ay mga gamot na inyong regular na iniinom para sa
hindi gumagaling o pangmatagalang medikal na kondisyon. Ang mga gamot na makukuha sa
pamamagitan ng serbisyo ng plano para sa pag-order sa koreo ay minamarkahan bilang
mga gamot na inorder sa koreo sa aming Listahan ng Gamot.
Ang serbisyo ng plano para sa pag-order sa koreo ay hinihiling sa inyo na umorder nang
hindi bababa sa 30 araw na suplay ng gamot at hindi hihigit sa 90 araw na suplay. Ang 90
araw na suplay ay mayroong parehong copay katulad ng sa isang buwan na suplay.
Paano ko papupunan ng gamot ang aking mga reseta sa koreo?
Para kumuha ng mga order form at impormasyon tungol sa pagpapapuno ng gamot para sa
inyong reseta sa pamamagitan ng koreo, pumunta sa aming website
(www.healthnet.com/calmediconnect), o tawagan ang Member Services (ang mga numero
ng telepono ay nasa ilalim ng pahinang ito) para sa tulong.
Karaniwan, makukuha ninyo ang gamot na inorder sa koreo sa loob ng 14 na araw. Kung
ang ang inyong inorder sa koreo ay naantala, tawagan ang Member Services (ang mga
numero ng telepono ay nasa ilalim ng pahinang ito) para sa tulong.
Paano ipoproseso ng serbisyo ng pag-order sa koreo ang aking gamot?
Ang serbisyo ng pag-order sa koreo ay may iba’t-ibang mga pamamaraan para sa mga
bagong reseta na nakukuha nito mula sa inyo, mga bagong reseta na direktang nakukuha
nito mula sa opisina ng inyong tagabigay ng serbisyo at mga muling pagpapapuno sa inyong
mga gamot na inorder sa koreo:
1. Mga bagong reseta na natatanggap ng parmasya mula sa inyo
Awtomatikong pupunan ng gamot at ihahatid ng parmasya ang mga bagong reseta na
natatanggap nito mula sa inyo.
2. Mga bagong reseta na direktang natatanggap ng parmasya mula sa opisina ng
inyong tagabigay ng serbisyo
Pagkatapos matanggap ng parmasya ang reseta mula sa tagabigay ng serbisyo ng
pangangalagang pangkalusugan, makikipag-ugnayan ito sa inyo para makita kung gusto
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 127 ?
ninyong punan kaagad ang gamot o sa ibang pagkakataon. Mabibigyan kayo nito ng
oportunidad na tiyakin na hinahatid ng parmasya ang tamang gamot (kasama ang lakas,
dami at anyo) at, kung kinakailangan, papayagan kayong itigil o iantala ang order bago
kayo singilin at ipadala ito. Mahalagang sumagot kayo sa bawat oras na kayo ay
kokontakin ng parmasya, para ipaalam sa kanila kung ano ang gagawin sa bagong reseta
at para iwasan ang anumang mga antala sa pagpapadala.
3. Mga muling pagpapapuno ng gamot sa mga reseta na inorder sa koreo
Para sa mga muling pagpapapuno, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong parmasya 14
na araw bago sa tingin ninyo maubos ang mga gamot na mayroon kayo para tiyakin na
ang susunod na pag-order ay ipapadala sa inyo nang nasa oras.
Para matawagan kayo ng parmasya para kumpirmahin ang inyong order bago ang
pagpapadala, mangyaring tiyakin na ipaalam sa parmasya ang mga pinakamagandang
paraan para kontakin kayo. Maaari ninyong ibigay ang inyong impormasyon sa pakikipag-
ugnayan sa tuwing mag-o-order kayo.
Maaari ba kayong makakuha ng pangmatagalang suplay ng mga gamot?
Maaari kayong makakuha ng pangmatagalang suplay ng mga pang-maintenance na gamot
sa Listahan ng Gamot ng aming plano. Ang mga pang-maintenance na gamot ay mga gamot
na inyong regular na iniinom para sa hindi gumagaling o pangmatagalang medikal na
kondisyon. Kapag kumuha kayo ng pangmatalagang suplay ng mga gamot, maaaring mas
mababa ang inyong copay.
Papayagan kayo ng ilang mga parmasya ng network na kumuha ng pangmatagalang sulay
ng mga pang-maintenance na gamot. Ang 90 araw na suplay ay pareho ang copay sa isang
buwan na suplay. Sinasabi sa inyo ng Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya
kung aling mga parmasya ang maaaring magbigay sa inyo ng pangmatagalang suplay na
mga pang-maintenance na gamot. Maaari rin ninyong tawagan ang Member Services para
sa higit pang impormasyon.
Para sa ilang mga uri ng mga gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng network
ng plano sa pag-order sa koreo para kumuha ng pangmatagalang suplay ng mga pang-
maintenance na gamot. Tingnan ang seksyon sa itaas para alamin ang tungkol sa mga
serbisyo ng inorder sa koreo.
Maaari ba ninyong gamitin ang parmasya na wala sa network ng plano?
Karaniwan, nagbabayad lamang kami para sa mga gamot na pinunan sa parmasya na wala
sa network kapag hindi ninyo magamit ang parmasya ng network. Mayroon kaming mga
parmasya ng network na nasa labas ng aming lugar ng serbisyo kung saan ninyo maaaring
papunan ng gamot ang mga reseta bilang miyembro ng aming plano.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 128 ?
Magbabayad kami para sa mga resetang pinunan ng gamot sa isang parmasya na wala sa
network sa mga sumusunod na kaso:
Kung hindi kayo makakatanggap ng mahigit sa 30 araw na suplay, at
Kung walang malapit o bukas na parmasya ng network sa inyo, o
Kung kailangan ninyo ng gamot na hindi ninyo makuha sa parmasya ng network na
malapit sa inyo, o
Kung kailangan ninyo ng gamot para sa emerhensiya o agarang medikal na
pangangalaga, o
Kung kailangan ninyong umalis ng inyong tahanan dahil sa pederal na sakuna o iba
pang emerhensiya sa kalusugan ng publiko.
Sa mga kasong ito, mangyaring makipag-ugnayan muna sa Member Services para
tingnan kung mayroon kalapit na parmasya ng network.
Babayaran ba kayo ng plano kung babayaran ninyo ang reseta?
Kung dapat kayong gumamit ng parmasya na wala sa network, karaniwan kailangan ninyong
bayaran ang buong gastos sa halip na copay kapag kinuha ninyo ang inyong reseta. Maaari
ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos.
Para alamin pa ang tungkol dito, tingnan ang Kabanata 7.
B. Ang Listahan ng Gamot ng plano
Mayroon kaming Listahan ng mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong “Listahan ng
Gamot” para maikli.
Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay pinili namin sa tulong ng team ng mga doktor at
parmasiyotiko. Sinasabi rin sa inyo ng Listahan ng Gamot kung mayroong anumang mga
patakaran na kailangan ninyong sundin para makuha ang inyong mga gamot.
Karaniwan sasakupin namin ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano basta’t
sinusunod ninyo ang mga patakaran na ipinaliwanag sa kabanatang ito.
Ano ang nasa Listahan ng Gamot?
Kasama sa Listahan ng Gamot ang mga gamot na sakop sa ilalim ng Medicare Part D at
ilang reseta at over-the-counter na mga gamot at produkto na sakop sa ilalim ng inyong mga
benepisyo sa Medi-Cal.
Kasama sa Listahan ng Gamot ang parehong brand name at mga generic na gamot. Ang
mga generic na gamot may parehong mga aktibong sangkap tulad ng brand name na gamot.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 129 ?
Karaniwan, gumagana ang mga ito katulad ng mga brand name na gamot at karaniwang
mas mura.
Karaniwan sasakupin namin ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano hangga’t
sinusunod ninyo ang mga patakaran na ipinaliwanag sa kabanatang ito.
Sinasakop rin ng aming plano ang ilang over-the-counter na mga gamot at produkto. Ang
ilang mga over-the-counter na gamot ay mas mura kaysa sa mga iniresetang gamot at
gumagana rin nang mabuti. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Member
Services.
Paano ninyo malalaman kung ang gamot ay nasa Listahan ng Gamot?
Para malaman kung ang gamot na iniinom ninyo ay nasa Listahan ng Gamot, maaari
ninyong:
Tingnan ang pinakabagong Listahan ng Gamot na ipinadala namin sa inyo sa koreo.
Puntahan ang website ng plano sa www.healthnet.com/calmediconnect. Ang Listahan
ng Gamot sa website ay palaging ang kasalukuyang pinakabago.
Tawagan ang Member Services para malaman kung ang gamot ay nasa Listahan ng
Gamot o humingi ng kopya ng listahan.
Ano ang wala sa Listahan ng Gamot?
Hindi namin sinasakop ang lahat ng iniresetang gamot. Ilang mga gamot na wala sa Listahan
ng Gamot dahil hindi kami pinapayagan ng batas na sakupin ang mga ganoong gamot. Sa
iba pang mga kaso, nagdesisyon kami na hindi isama ang gamot sa Listahan ng Gamot.
Hindi magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa mga nakalistang gamot sa
seksyon na ito. Tinatawag ang mga ito na mga gamot na hindi kasama. Kung makakakuha
kayo ng reseta para sa gamot na hindi kasama, kayo mismo ang dapat magbayad para dito.
Kung sa palagay ninyo na kailangan namin magbayad para sa gamot na hindi kasama dahil
sa inyong kaso, maaari kayong magsampa ng apela. (Para alamin kung paano magsampa
ng apela, tingnan ang Kabanata 9.)
Naito ang tatlong pangkalahatang patakaran para sa mga gamot na hindi kasama:
Hindi maaaring sakupin ng pagsakop ng aming plano sa gamot para sa pasyenteng
hinid mamamalagi sa ospital ang gamot na masasakop sa ilalim ng Medicare Part A o
Part B. Ang mga gamot na masasakop sa ilalim ng Medicare Part A o Part B ay
sinasakop sa ilalim ng medikal na benepisyo ng aming plano.
Hindi masasakop ng aming plano ang gamot na binili sa labas ng Estados Unidos at
mga teritoryo nito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 130 ?
Dapat ang paggamit ng gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration o
suportado ng ilang mga sangguniang libro bilang paggamot sa inyong kondisyon.
Maaaring magreseta ang inyong doktor na ilang gamot para gamutin ang inyong
kondisyon, kahit na ito ay hindi inaprubahan para gamutin ang kondisyon. Tinatawag
itong off-label use (paggamit nang wala sa label). Hindi sinasakop ng aming plano ang
mga gamot kapag ang mga ito ay inireseta para sa off-label na paggamit.
At saka, ayon sa batas, ang mga uri ng mga nakalistang gamot sa ibaba ay hindi sakop ng
Medicare o Medi-Cal.
Mga gamot na ginagamit para itaguyod ang pagiging fertile
Mga gamot na ginagamit para sa mga layunin na pang-komestiko o para itaguyod ang
pagtubo ng buhok
Mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng sekswal o erectile na hindi paggana,
tulad ng Viagra®, Cialis®, Levitra®, at Caverject®
Mga gamot ng pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital kapag sinasabi ng kumpanya
na gumagawa ng mga gamot na kailangan ninyo ng mga pagsusuri o serbisyo na
ginawa lamang ng mga ito
Ano ang mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos?
Ang bawat gamot sa aming Listahan ng Gamot ay nasa isa sa 3 antas ng pagbabahagi sa
gastos. Sa pangkalahatan, mas mataas ang antas ng pagbabahagi sa gastos, mas mataas
ang inyong gastos para sa gamot.
Mayroong mababang copay ang mga gamot na nasa Tier 1. Ang mga ito ay mga
generic na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $2.95. Depende ito sa inyong
antas ng pagsakop ng Medi-Cal.
Mas mataas ang copay ng mga gamot sa Tier 2. Ang mga ito ay mga brand name na
gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $7.40. Depende ito sa inyong antas ng
pagsakop ng Medi-Cal.
Mayroong copay na $0.00 ang mga gamot sa Tier 3. Ang mga ito ay reseta at mga
OTC na gamot na sakop ng Medi-Cal.
Para malaman kung nasa aling antas ng pagbabahagi sa gastos ang inyong gamot, hanapin
ang gamot sa aming Listahan ng Gamot.
Sinasabi sa inyo ng Kabanata 6 ang halagang ibabayad ninyo para sa gamot sa bawat
tier.
C. Mga limitasyon sa pagsakop para sa ilang mga gamot
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 131 ?
Bakit ang ilang mga gamot mayroong mga limitasyon?
Para sa ilang mga iniresetang gamot, nililimitahan ng mga espesyal na patakaran kung
paano at kailan sinasakop ng plano ang mga ito. Sa pangkalahatan, hinihikayat kayo ng
aming mga patakaran na kumuha ng gamot na gagana para sa inyong medikal na kondisyon
at ligtas at mabisa. Kapag ang ligtas at murang gamot ay gagana kaktulad ng mas mahal na
gamot, inaasahan naming gamitin ng iyong tagabigay ng serbisyo ang mas murang gamot.
Kung mayroong espesyal na patakaran para sa inyong gamot, karaniwan ang ibig
sabihin nito ay kayo o ang inyong tagabigay ng serbisyo ay kailangang gumawa ng
mga dagdag na hakbang para sakupin namin ang gamot. Halimbawa, maaaring
kailanganing sabihin ng inyong tagabigay ng serbisyo sa amin ang inyong diyagnosis o
magbigay muna ng mga resulta ng mga pagsusuri ng dugo. Kung sa palagay ninyo o ng
inyong tagabigay ng serbisyo na ang aming patakaran ay hindi naaangkop sa inyong
sitwasyon, kailangan hilingin ninyo sa amin na gumawa ng hindi pagsasama. Maaari kaming
sumang-ayon o hindi na pahintulutan kayong gamitin ang gamot nang hindi gumagawa ng
mga dagdag na hakbang.
Para alamin pa ang tungkol sa paghiling para sa mga hindi pagsasama, tingnan ang
Kabanata 9.
Anu-anong mga uri ng mga patakaran ang mayroon?
1. Paglilimita ng paggamit sa brand name na gamot kapag mayroong generic na
bersyon
Karaniwan, gumagana ang generic na gamot katulad ng brand name na gamot at karaniwan
ay mas mura. Sa karamihan ng mga kaso, kungmayroong generic na bersyon ang brand
name na gamot, ibibigay ng aming mga parmasya nag network ang generic na bersyon.
Karaniwan hindi kami magbabayad para sa brand name na gamot kapag mayroong generic
na bersyon. Gayunpaman, kung sinabi sa amin ng inyong tagabigay ng serbisyo ang medikal
na dahilan na hindi gagana para sa inyo ang generic na gamot, kung gayon sasakupin namin
ang brand name na gamot. Maaaring mas malaki ang inyong copay para sa brand name na
gamot kaysa para sa generic na gamot.
2. Pagkuha ng maagang pag-apruba ng plano
Para sa ilang mga gamot, dapat kumuha kayo o ang inyong doktor ng pag-apruba mula sa
Health Net Cal MediConnect bago ninyo punan ng gamot ang inyong reseta. Kung hindi kayo
makakakuha ng pag-apruba, maaaring hindi sakupin ng Health Net Cal MediConnect ang
gamot.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 132 ?
3. Pagsubok muna ng ibang gamot
Sa pangkalahatan, gusto naming subukan ninyo ang mas murang mga gamot (na kadalasan
ay kasing bisa din) bago namin sakupin ang mga gamot na mas mahal. Halimbawa, kung
ginagamot ng Gamot A o Gamot B ang parehong medikal na kondisyon, at mas mura ang
Gamot A kaysa sa Gamot B, maaaring hilingin namin sa inyo na subukan muna ang Gamot
A. Kung hindi gagana ang Gamot A para sa inyo, kung gayon sasakupin namin ang Gamot
B. Ito ay tinatawag na step therapy.
4. Mga limitasyon sa dami
Para sa ilang mga gamot, nililimitahan namin ang halaga ng gamot na maaaring magkaroon
kayo. Halimbawa, maaari naming limitahan kung gaano karaming gamot ang maaari ninyong
makuha sa tuwing papupunan ninyo ng gamot ang inyong reseta.
Naaangkop ba ang alinman sa mga patakaran na ito sa inyong mga gamot?
Para malaman kung ang alinman sa mga patakaran sa itaas ay naaangkop sa gamot na
iniinom ninyo o gustong inumin, tingnan ang Listahan ng Gamot. Para sa pinakabagong
impormasyon, tawagan ang Member Services o tingnan ang aming website
sa www.healthnet.com/calmediconnect.
D. Bakit maaaring hindi sakupin ang inyong gamot
Sinusubukan naming gumana nang mabuti ang pagsakop sa inyong gamot, ngunit minsan
maaaring hindi masakop ang gamot sa paraan na gusto ninyo. Halimbawa:
Ang gamot na gusto ninyong inumin ay hindi sakop ng aming plano. Maaaring
wala ang gamot sa Listahan ng Gamot. Maaaring sakupin ang generic na bersyon ng
gamot, ngunit ang hindi ang brand name na bersyon na gusto ninyong inumin.
Maaaring bago ang gamot at hindi pa namin nasusuri ito para sa kaligtasan at bisa.
Ang gamot ay sinasakop, ngunit mayroong mga espesyal na mga patakaran o
limitasyon sa pagsakop para sa gamot na iyon. Gaya ng ipinaliwanag sa seksyon
na ito sa itaas, ang ilan sa mga gamot na sakop ng aming plano ay mayroong mga
patakaran na naglilimita ng kanilang paggamit. Sa karamihan na mga kaso, maaari
gusto ninyo o ang inyong tagabigay ng serbisyo na humiling sa amin para sa hindi
kasama sa tuntunin.
Mayroong mga bagay na maaari ninyong gawin kung ang inyong gamot ay hindi sakop sa
paraan na gusto ninyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 133 ?
Maaari kayong makakuha ng pansamantalang suplay
Sa karamihan ng mga kaso, maaari namin kayo bigyan ng pansamantalang suplay ng gamot
kapag ang gamot ay wala sa Listahan ng Gamot o kapag ito ay limitado sa ilang paraaan.
Binibigyan kayo nito ng oras para makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo tungkol sa
pagkuha ng ibang gamot o para hilingin sa amin na sakupin ang gamot.
Para makakuha ng pansamantalang suplay ng gamot, dapat ninyong matugunan ang
dalawang tuntunin sa ibaba:
1. Ang gamot na inyong iniinom:
Ay wala na sa aming Listahan ng Gamot, o
Wala talaga sa aming Listahan ng Gamot, o
Ay limitado na ngayon sa ilang paraan.
2. Dapat kayo ay nasa isa sa mga sitwasyon na ito:
Nasa plano kayo noong nakaraang taon at hindi nakatira sa isang pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga.
Sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng
unang 90 araw ng taon sa kalendaryo. Ang pansamantalang suplay na ito ay para sa
hanggang 30 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay isinulat para sa mas kaunting
araw, papayagan namin ang maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang
sa pinakamataas na 30 araw na suplay ng gamot. Dapat ninyong papunan ng gamt
ang reseta sa parmasya ng network.
Bago kayo sa aming plano at hindi nakatira sa pasilidad ng pangmatagalang
pangangalaga.
Sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng
unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang pansamantalang
suplay na ito ay para sa hanggang 30 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay
isinulat para sa mas kaunting mga araw, papayagan namin ang maraming
pagpapapuno para magbigay nang hanggang sa pinakamataas na 30 araw na suplay
ng gamot. Dapat ninyong papunan ng gamot ang reseta sa parmasya ng network.
Nasa plano kayo noong nakaraang taon at hindi nakatira sa pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga.
Sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng
unang 90 araw ng taon sa kalendaryo. Ang kabuuang suplay ay para sa hanggang
98 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay isinulat para sa mas kaunting mga
araw, papayagan namin ang maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 134 ?
sa pinakamataas na 98 araw na suplay ng gamot. (Mangyaring tandaan na ang
parmasya ng pangmatagalang pangangalaga ay maaaring ibigay ang gamot na mas
kaunti ang dami sa isang pagkakataon para iwasan ang pag-aaksaya.)
Bago kayo sa plano at nakatira sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.
Sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng
unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang kabuuang suplay ay
para sa hanggang 98 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay isinulat para sa mas
kaunting mga araw, papayagan namin ang maraming pagpapapuno para magbigay
nang hanggang sa pinakamataas na 98 araw na suplay ng gamot. (Mangyaring
tandaan na ang parmasya ng pangmatagalang pangangalaga ay maaaring ibigay ang
gamot na mas kaunti ang dami sa isang pagkaaktaon para iwasan ang pag-aaksaya.)
Nasa plano kayo nang mahigit sa 90 araw at nakatira sa pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga at kailangan kaagad ng suplay.
Sasakupin namin ang isang 31 araw na suplay, o mas kaunti kung ang reseta ay
isinulat para sa mas kaunting mga araw, Ito ay karagdagan sa suplay sa paglipat sa
pangmatagalang pangangalaga na nasa itaas.
Kasalukuyan kayong miyembro ng plano at lilipat mula sa long-term care (LTC)
facility o pamamalagi sa ospital papunta sa tahanan at kailangan kaagad ng
suplay para sa paglipat:
Sasakupin namin ang isang 30 araw na suplay, o mas kaunti kung ang inyong reseta
ay isinulat para sa mas kaunting mga araw (kung saan papayagan namin ang
maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang sa kabuuang 30 araw na
suplay ng gamot).
Kasalukuyan kayong miyembro ng plano at lilipat mula sa tahanan o pamamalagi
sa ospital papunta sa isang long-term care (LTC) facility at kailangan kaagad ng
suplay para sa paglipat:
Sasakupin namin ang isang 31 araw na suplay, o mas kaunti kung ang inyong reseta
ay isinulat para sa mas kaunting mga araw (kung saan papayagan namin ang
maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang sa kabuuang 31 araw na
suplay ng gamot).
Para humiling ng pansamantalang suplay ng gamot, tawagan ang Member Services.
Kapag kumuha kayo ng pansamantalang suplay ng gamot, kailangan ninyong makipag-usap
sa inyong tagabigay ng serbisyo para magdesisyon kung ano ang gagawin kapag naubos
ang inyong suplay. Narito ang inyong mga pagpipilian:
Maaari kayong lumipat sa isa pang gamot.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 135 ?
Maaaring mayroong ibang gamot na sakop ng aming plano na gagana para sa inyo.
Maaari ninyong tawagan ang Member Services para humiling ng listahan ng mga
sakop na gamot na ginagamot ang parehong medikal na kondisyon. Maaaring tulungan
ng listahan ang inyong tagabigay ng serbisyo na maghanap ng sakop na gamot na
maaaring gumana para sa inyo.
O KAYA
Maaari kayong humiling ng hindi pagsasama.
Kayo at ang inyong tagabigay ng serbisyo ay maaaring hilingin sa amin na gumawa ng
hindi pagsasama. Halimbawa, maaari ninyong hilingin sa amin na sakupin ang gamot
kahit na ito ay wala sa Listahan ng Gamot. O kaya maaari ninyong hilingin sa amin na
sakupin ang gamot nang walang mga limitasyon. Kung sasabihin ng inyong tagabigay
ng serbisyo na mayroon kayong magandang medikal na dahilan para sa hindi
pagsasama, maaari niya kayong tulungang humiling ng isa.
Para alamin pa ang tungkol sa paghiling ng hindi pagsasama, tingnan ang Kabanata 9.
Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghiling ng hindi pagsasama, maaari kayong
makipag-ugnayan sa Member Services.
E. Mga pagbabago sa pagsakop para sa inyong mga gamot
Karamihan sa mga pagbabago sa pagsakop ng gamot ay nangyayari sa Enero 1.
Gayunpaman, maaari kaming gumawa ng mga pagbabago sa Listahan ng Gamot sa taon.
Maaari kaming:
Magdagdag ng mga gamot dahil ang mga bagong gamot, kasama ang mga generic na
gamot, ay naging available o inaprubahan ng pamahalaan ang bagong paggamit para
sa umiiral na gamot.
Mag-alis ng mga gamot dahil ang mga ito ay ni-recall o dahil gumagana rin mabuti ang
mas murang gamot.
Maglipat ng gamot sa mas mataas o mas mababang antas ng pagbabahagi sa gastos.
Magdagdag o mag-alis ng limitasyon sa pagsakop para sa gamot.
Palitan ang brand name na gamot ng generic na gamot.
Kung ang alinman sa mga pagbabago sa ibaba ay nakakaapekto sa gamot na inyong
iniinom, hindi kayo maaapektuhan ng pagbabago hanggang sa Enero 1 ng susunod na taon:
Ililipat namin ang inyong gamot sa mas mataas na antas ng pagbabahagi sa gastos.
Naglalagay kami ng bagong limitasyon sa inyong paggamit ng gamot.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 136 ?
Inalis namin ang inyong gamot mula sa Listahan ng Gamot, ngunit hindi dahil sa pag-
recall o dahil pinalitan ito ng bagong generic na gamot.
Bago ang Enero 1 ng susunod na taon, karaniwan hindi kayo magkakaroon ng pagtaas sa
inyong mga pagbabayad o dagdag na mga limitasyon sa inyong paggamit ng gamot.
Maaapektuhan kayo ng mga pagbabago sa Enero 1 ng susunod na taon.
Sa mga sumusunod na kaso, maaapektuhan kayo ng pagbabago ng pagsakop bago ang
Enero 1:
Kung ang brand name na gamot na inyong iniinom ay pinalitan ng bagong generic na
gamot, dapat namin kayo bigyan ng kahit 60 araw ng abiso tungkol sa pagbabago.
Maaari namin kayong bigyan ng 60 araw na muling pagpapapuno ng inyong brand
name na gamot sa parmasya ng network.
Kailangan ninyong makipagtulungan sa ninyong tagabigay ng serbisyo sa 60 araw
na panahon na iyon para lumipat sa generic na gamot o sa ibang gamot na sakop
ng plano.
Maaaring hilingin ninyo at ng inyong tagabigay ng serbisyo sa amin na ipagpatuloy
ang pasakop ng brand name na gamot para sa inyo. Para alamin kung paano,
tingnan ang Kabanata 9.
Kung ang gamot ay na-recall dahil nakita itong hindi ligtas o para sa iba pang mga
dahilan, aalisin namin ang gamot mula sa Listahan ng Gamot. Sasabihin namin kaagad
sa inyo ang tungkol sa pagbabagong ito.
Malalaman rin ng inyong tagabigay ng serbisyo ang tungkol sa pagbabagong ito.
Makikipagtulungan siya sa inyo para maghanap ng ibang gamot para sa inyong
kondisyon.
Kung mayroong pagbabago para sa pagsakop ng gamot na iniinom ninyo, padadalhan
namin kayo ng abiso. Karaniwan, ipapaalam namin sa inyo nang hindi bababa sa 60
araw bago ang pagbabago.
F. Pagsakop ng gamot sa espesyal na mga kaso
Kung kayo ay nasa ospital o skilled nursing facility para sa pamamalagi na
sakop ng aming plano
Kung kayo ay pumasok sa ospital o skilled nursing facility para sa pamamalagi na sakop ng
aming plano, kadalasan sasakupin namin ang halaga ng inyong mga iniresetang gamot sa
panahon ng inyong pamamalagi. Hindi ninyo kailangang magbayad ng copay. Kapag umalis
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 137 ?
kayo ng ospital o skilled nursing facility, sasakupin namin ang inyong mga gamot bastat’
natutugunan ng mga gamot ang aming mga patakaran para sa pagsakop.
Para alamin pa ang tungkol sa pagsakop ng gamot at kung ano ang babayaran ninyo,
tingnan ang Kabanata 6.
Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga
Karaniwan, ang isang pasildad ng pangmatagalang pangangalaga, tulad ng nursing home,
ay mayroong sariling parmasya o parmasya na nagsusuplay ng mga gamot para sa lahat ng
residente nito. Kung nakatira kayo sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari
ninyo kunin ang mga iniresetang gamot sa pamamagitan ng parmasya ng pasilidad kung ito
ay bahagi ng aming network.
Tingnan ang inyong Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya para malaman kung
ang parmasya ng inyong pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay bahagi ng aming
network. Kung hindi, o kung kailangan ninyo ng higit pang impormasyon, mangyaring
makipag-ugnayan sa Member Services.
Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at
maging bagong miyembro ng plano
Kung kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o pinaghihigpitan sa
ilang paraan, sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng
unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro hanggang bigyan namin kayo ng 98 araw na
suplay. Ang unang suplay ay para sa hanggang 31 araw na suplay, o mas kaunti kung ang
inyong resesta ay isinulat para sa mas kaunting mga araw. Kung kailangan ninyo ng mga
muling pagpapapuno, sasakupin namin ang mga ito sa panahon ng inyong unang 90 araw sa
plano.
Kung miyembro kayo ng aming plano nang mahigit sa 90 araw at kailangan ninyo ng gamot
na wala sa aming Listahan ng Gamot, sasakupin namin ang isang 31 araw na suplay.
Sasakupin rin namin ang isang 31 araw na suplay kung mayroon kaming limitasyon sa
pagsakop ng gamot. Kung ang inyong resesta ay isinulat para sa mas kaunti sa 31 araw,
magbabayad kami para sa mas kaunti.
Kapag kumuha kayo ng pansamantalang suplay ng gamot, kailangan ninyong makipag-usap
sa inyong tagabigay ng serbisyo para magdesisyon kung ano ang gagawin kapag naubos
ang inyong suplay. Ang ibang gamot na sakop ng aming plano ay maaaring gumana rin nang
mabuti para sa inyo. O kay maaari ninyo at ng inyong tagabigay ng serbisyo hilingin sa amin
na gumawa ng hindi pagsasama at sakupin ang gamot sa paraan na gusto ninyo itong
masakop.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 138 ?
Para alamin pa ang tungkol sa paghiling para ng mga hindi pagsasama, tingnan ang
Kabanata 9.
Kung kayo ay nasa programa ng hospice na sertipikado ng Medicare
Ang mga gamot ay kailanman hindi sinasakop ng parehong hospice at ng aming plano sa
parehong pagkakataon. Kung kayo ay nakatala sa hospice ng Medicare at kailangan ng
gamot sa pananakit, kontra sa pagsusuka, laksatiba o kontra pagkabalisa na hindi sakop ng
aming hospice dahil ito ay walang kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay
at mga may kaugnayang kondisyon, dapat tumanggap ang aming plano ng abiso mula sa
alinman sa subscriber o sa inyong tagabigay ng serbisyo ng hospice na ang gamot ay
walang kaugnayn bago maaaring sakupin ng aming plano ang gamot. Para maiwasan ang
mga antala sa pagtanggap ng anumang mga walang kaugnayang gamot na kailangang
sakupin ng aming plano, maaari ninyong hilingin sa inyong tagabigay ng serbisyo ng hospice
o tagareseta na tiyakin na mayroon kaming abiso na ang gamot ay walang kaugnayan bago
kayo humiling sa parmasya na punan ng gamot ang inyong reseta.
Kung umalis kayo ng hospice, kailangang sakupin ng aming plano ang lahat ng inyong
gamot. Para maiwasan ang anumang mga antala sa parmasya kapag natapos ang inyong
benepisyo ng hospice sa Medicare, kailangan magdala kayo ng dokumentasyon sa
parmasya para beripikahin na umalis kayo sa hospice. Tingnan ang mga naunang bahagi ng
kabanatang ito na nagsasabi tungkol sa mga patakaran para sa pagkuha ng pagsakop ng
gamot sa ilalim ng Part D.
Para alamin pa ang tungkol sa benepisyo ng hospice, tingnan ang Kabanata 4.
G. Mga programa sa kaligtasan ng gamot at pamamahala ng mga gamot
Mga programa para tulungan ang mga miyembro na gamitin nang ligtas ang
mga gamot
Sa tuwing papupunan ninyo ng gamot ang isang reseta, naghahanap kami ng mga posibleng
problema, tulad ng:
Mga error sa gamot
Mga gamot na maaaring hindi kinakailangan dahil umiinom kayo ng isa pang gamot na
ginagawa ang parehong bagay
Mga gamot na maaaring hindi ligtas para sa inyong edad o kasarian
Mga gamot na maaaring makapinsala sa inyo kung iinumin ninyo ang mga ito sa
parehong pagkakataon
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 139 ?
Mga gamot na gawa sa mga bagay na may alerhiya kayo
Kung makikita namin ang posibleng problema sa inyong paggamit ng mga iniresetang
gamot, makikipagtulungan kami sa inyong tagabigay ng serbisyo para ayusin ang problema.
Mga programa para tulungan ang mga miyembro na pamahalaan ang kanilang
mga gamot
Kung umiinom kayo ng mga gamot para sa ibang mga medikal na kondisyon, maaari kayong
maging karapat-dapat para kumuha ng mga serbisyo, nang wala kayong babayaran, sa
pamamagitan ng programang medication therapy management (MTM). Tinutulungan kayo at
ang inyong tagabigay ng serbisyo ng programang ito na tiyakin na ang inyong mga gamot ay
gumagana para pabutihin ang inyong kalusugan. Bibigyan kayo ng parmasiyotiko o iba pang
propesyonal sa kalusugan ng malawakang pagsusuri ng lahat ng inyong mga gamot at
makipag-usap sa inyo tungkol sa:
Kung paano makukuha ang higit na benepisyo mula sa mga gamot na iniinom ninyo
Anumang mga alalahanin na mayroon kayo, tulad ng mga gastos sa gamot at mga
reaksyon sa gamot
Ano ang pinakamahusay na paraan para inumin ang inyong mga gamot
Anumang mga tanong o problema na mayroon kayo tungkol sa inyong reseta o over-
the-counter na gamot
Makakakuha kayo ng nakasulat na buod ng talakayan na ito. Ang buod ay mayroong plano
ng aksyon ng gamot na nagrerekomenda kung ano ang maaari ninyong gawin para gamitin
nang pinakamabuti ang inyong mga gamot. Makakakuha rin kayo ng personal na listahan ng
gamot na kasama ang lahat ng gamot na iniinom ninyo at kung bakit ninyo iniinom ang mga
ito.
Magandang ideya na itakda ang pagsusuri ng inyong gamot bago ang inyong taunang
“Wellness (Walang sakit)” na pagbisita, para maaari kayong makipag-usap sa inyong doktor
tungkol sa inyong plano ng aksyon at listahan ng gamot. Dalhin ang inyong plano ng aksyon
at listahan ng gamot sa inyong pagbisita o anumang oras na makipag-usap kayo sa inyong
mga doktor, parmasiyotiko at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalagang
pangkalusugan. At saka, dalhin ang inyong listahan ng gamot kung pupunta kayo sa ospital
o emergency room.
Ang mga programa sa pamamahala ng therapy sa pamamagitan ng gamot ay boluntaryo at
libre para sa mga miyembro na kwalipikado. Kung mayroon kaming programa na akma sa
inyong mga pangangailangan, itatala namin kayo sa programa at padadalhan kayo ng
impormasyon. Kung ayaw ninyong maisama sa programa, mangyaring ipaalam sa amin at
aalisin namin kayo sa programa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot
para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
sa pamamagitan ng plano
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 140 ?
Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa mga programang ito, mangyaring makipag-
ugnaan sa Member Services.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 141 ?
Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong mga
iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Talaan ng Nilalaman
Panimula ........................................................................................................................................ 143
A. Ang Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB) ............................................ 144
B. Pagsubaybay ng inyong mga gastos sa gamot .......................................................................... 145
1. Gamitin ang inyong ID card ng plano. .................................................................................... 145
2. Tiyakin na mayroon kaming impormasyon na kailangan namin. ............................................ 145
3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga pagbabayad na ginawa ng iba para sa
inyo. ........................................................................................................................................... 145
4. Tingnan ang mga ulat na ipinapadala namin sa inyo. ............................................................ 146
C. Mga Yugto ng Pagbabayad ng Gamot para sa mga gamot ng Medicare Part D ........................ 146
D. Yugto 1: Ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop .............................................................................. 147
Ang aming mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos ............................................................. 147
Ang inyong mga pagpipilian sa parmasya ................................................................................. 147
Pagkuha ng pangmatagalang suplay ng gamot ......................................................................... 147
Magkano ang babayaran ninyo? ............................................................................................... 148
Kailan natatapos ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop? ............................................................... 150
E. Yugto 2: Ang Catastrophic na Yugto ng Pagsakop..................................................................... 151
F. Ang mga halaga ng inyong gamot kung magrereseta ang inyong doktor nang mas kaunti
sa isang buong buwang suplay ...................................................................................................... 151
G. Tulong sa Pagbabahagi sa Gastos sa Gamot para sa mga Tao na may HIV/AIDS ................... 152
Ano ang Drug Assistance Program (ADAP) ng AIDS? ............................................................... 152
Hindi nakatala sa ADAP? .......................................................................................................... 152
Nakatala na sa ADAP? .............................................................................................................. 152
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 142 ?
H. Mga Bakuna .............................................................................................................................. 152
Bago kayo magpabakuna .......................................................................................................... 153
Magkano ang babayaran ninyo para sa bakuna ng Medicare Part D ......................................... 153
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 143 ?
Panimula
Sinasabi ng kabanatang ito kung ano ang inyong binabayaran para sa inyong mga
iniresetang gamot para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital. Sa “mga gamot,” ang
ibig naming sabihin ay:
Mga iniresetang gamot ng Medicare Part D, at
Mga gamot at item na sakop sa ilalim ng Medi-Cal, at
Mga gamot at item na sakop ng plano bilang mga karagdagang benepisyo.
Dahil kayo ay karapat-dapat para sa Medi-Cal, nakakakuha kayo ng “Dagdag na Tulong”
mula sa Medicare para tumulong magbayad para sa inyong mga iniresetang gamot ng
Medicare Part D.
Para alamin pa ang tungkol sa mga iniresetang gamot, maaari ninyong tingnan sa mga lugar
na ito:
Ang aming Listahan ng mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong ang “Listahan
ng Gamot.” Sinasabi nito sa inyo:
» Kung aling mga gamot ang binabayaran namin
» Kung nasa alin sa 3 antas ng pagbabahagi sa gastos ang bawat gamot
» Kung mayroong anumang mga limitasyon sa mga gamot
Kung kailangan ninyo ng kopya ng Listahan ng Gamot, tawagan ang Member Services.
Maaari rin ninyo makita ang Listahan ng Gamot sa aming website sa
www.healthnet.com/calmediconnect. Ang Listahan ng Gamot sa website ay palaging
pinakabago.
Kabanata 5 ng Handbook ng Miyembro. Sinasabi ng Kabanata 5 kung paano
kumuha ng inyong mga iniresetang gamot para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa
ospital sa pamamagitan ng aming plano. Kasama dito ang mga patakaran na
kailangang sundin. Sinasabi rin nito kung aling mga uri ng iniresetang gamot ang hindi
sakop ng aming plano.
Ang Aming Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya. Sa karamihan ng
mga kaso, dapat ninyong gamitin ang parmasya ng network para kumuha ng inyong
mga sakop na gamot. Ang mga parmasya ng network ay mga parmasya na sumang-
ayon na makipagtulungan sa amin. Ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at
Parmasya ay mayroong listahan ng mga parmasya ng network. Maaari ninyong
basahin ang higit pa tungkol sa mga parmasya ng network sa Kabanata 5.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 144 ?
A. Ang Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB)
Sinusubaybayan ng aming plano ang inyong mga iniresetang gamot. Sinusubaybayan namin
ang dalawang uri ng gastos:
Ang inyong mga gastos na mula sa bulsa. Ito ang halaga ng pera na binabayaran
ninyo o ng iba sa ngalan ninyo, para sa inyong mga reseta.
Ang inyong kabuuang gastos sa gamot. Ito ang halaga ng pera na binabayaran ninyo o
ng iba sa ngalan ninyo, para sa inyong mga reseta.
Kapag nakukuha ninyo ang mga iniresetang gamot sa pamamagitan ng aming plano,
nagpapadala kami sa inyo ng ulat na tinatawag na ang Paliwanag ng Mga Benepisyo.
Tinatawag namin itong EOB para maikli. Kasama sa EOB ang:
Impormasyon para sa buwan. Sinasabi ng ulat kung anu-anong mga iniresetang
gamot ang mayroon kayo. Ipinapakita nito ang kabuuang mga gastos sa gamot, ano
ang binayaran namin at kung ano ang binabayaran ninyo at ng iba na inyong
binayaran.
“Year-to-date (simula ng taon hanggang sa kasalukuyan) na impormasyon.” Ito
ay ang inyong kabuuang gastos sa gamot at ang kabuuang mga pagbabayad na
ginawa simula Enero 1.
Naghahandog kami pagsakop ng mga gamot na hindi sakop sa ilalim ng Medicare. Ang
mga ginawang pagbabayad para sa gamot na ito ay hindi ibibilang sa inyong kabuuang
mga gastos na mula sa bulsa. Para malaman kung aling mga gamot ang sakop ng aming
plano, tingnan ang Listahan ng Gamot.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 145 ?
B. Pagsubaybay ng inyong mga gastos sa gamot
Para masubaybayan ang inyong mga gastos sa gamot at ang mga pagbabayad na inyong
ginagawa, ginagamit namin ang mga talaan na nakukuha namin mula sa inyo at mula sa
inyong parmasya. Narito kung paano ninyo kami maaaring tulungan:
1. Gamitin ang inyong ID card ng plano.
Ipakita ang inyong ID card ng plano tuwing papupunan ninyo ng gamot ang inyong reseta.
Tutulungan kami nitong malaman kung anu-anong mga reseta ang inyong papupunan ng
gamot at kung ano ang inyong binabayaran.
2. Tiyakin na mayroon kaming impormasyon na kailangan namin.
Bigyan kami ng mga kopya ng mga resibo para sa mga gamot na binayaran ninyo. Maaari
ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos sa gamot.
Narito ang ilang mga pagkakataon kung kailan ninyo kailangang bigyan kami ng mga kopya
ng inyong mga resibo:
Kapag bumili kayo ng sakop na gamot sa parmasya ng network sa espesyal na presyo
o gumagamit ng discount card na hindi bahagi ng benepisyo ng aming plano
Kapag binayaran ninyo ang copay para sa mga gamot na inyong nakukuha sa ilalim ng
programa ng tulong sa pasyente ng gumawa ng gamot
Kapag bumili kayo ng mga sakop na gamot sa parmasya na wala sa network
Kapag binayaran ninyo ang buong presyo para sa sakop na gamot
Para alamin kung paano hilingin sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa
gastos sa gamot, tingnan ang Kabanata 7.
3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga pagbabayad na ginawa ng
iba para sa inyo.
Ang mga pagbabayad na ginawa ng ilang iba pang mga tao o organisasyon ay ibinibilang rin
sa inyong mga gastos na mula sa bulsa. Halimbawa, mga pagbabayad na ginawa ng
programa ng tulong sa gamot para sa AIDS, ang Indian Health Service at karamihan ng mga
kawanggawa na ibinibilang sa inyong mga gastos na mula sa bulsa. Maaari kayong tulungan
nito na maging kwalipikado para sa catastrophic na pagsakop. Kapag naabot ninyo ang
Catastrophic na Yugto ng Pagsakop, biabayaran ng Health Net Cal MediConnect ang lahat
ng halaga ng inyong gamot sa Part D para sa natitirang bahagi ng taon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 146 ?
4. Tingnan ang mga ulat na ipinapadala namin sa inyo.
Kapag nakakuha kayo sa koreo ng Paliwanag ng Mga Benepisyo, mangyaring tiyakin
kumpleto at tama ito. Kung sa palagay ninyo na mayroong mali o nawawala mula sa ulat, o
kung mayroon kayong anumang mga tanong, mangyaring tawagan ang Member Services.
Tiyakin na itago ang mga ulat na ito. Ang mga ito ay mahalagang talaan ng inyong mga
gastos sa gamot.
C. Mga Yugto ng Pagbabayad ng Gamot para sa mga gamot ng Medicare Part D
Mayroon dalawang yugto ng pagbabayad para sa inyong pagsakop sa iniresetang gamot ng
Medicare Part D sa ilalim ng Health Net Cal MediConnect. Kung magkano ang inyong
babayaran ay depende sa kung nasaang yugto kayo kapag pinapunan niyo ng gamot ang
reseta o nagpapuno muli. Ito ang dalawang yugto:
Yugto 1: Inisyal na Yugto ng Pagsakop Yugto 2: Catastrophic na Yugto ng
Pagsakop
Sa panahon ng yugtong ito,
binabayaran namin ang bahagi ng
mga gastos sa inyong mga gamot, at
binabayaran ninyo ang inyong bahagi.
Ang inyong bahagi ay tinatawag na
copay.
Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag
pinaunan ninyo ng gamot ang inyong
unang reseta sa taon.
Sa panahon ng yugtong ito, babayaran
namin ang lahat ng halaga ng inyong
gamot hanggang Disyembre 31, 2016.
Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag
binayaran ninyo ang ilang halaga ng mga
gastos na mula sa bulsa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 147 ?
D. Yugto 1: Ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop
Sa panahon ng Inisyal na Yugto ng Pagsakop, babayaran namin ang bahagi sa halaga ng
inyong sakop na mga iniresetang gamot, at bayaran ninyo ang inyong bahagi. Ang inyong
bahagi ay tinatawag na ang copay. Depende ang copay sa kung nasa anong antas ng
pagbabahagi sa gastos ang gamot at kung saan ninyo ito.
Ang aming mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos
Ang mga antas ng pagbabahagi sa gastos ay mga grupo ng mga gamot na may parehong
copay. Ang bawat gamot sa Listahan ng Gamot ng plano ay nasa isa sa 3 antas ng
pagbabahagi sa gastos. Sa pangkalahatan, mas mataas ang numero ng antas, mas mataas
ang copay. Para hanapin ang mga antas ng pagbabahagi sa gastos para sa inyong mga
gamot, maaari ninyong tingnan sa Listahan ng Gamot.
Mayroon mababang copay ang mga gamot sa Tier 1. Ang mga ito ay mga generic na
gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $2.95. Depende ito sa inyong antas ng
pagsakop ng Medi-Cal.
Mayroong mas mataas na copay ang mga gamot sa Tier 2. Ang mga ito ay mga brand
name na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $7.40. Depende ito sa inyong
antas ng pagsakop ng Medi-Cal.
Mayroong copay na $0.00 ang mga gamot sa Tier 3. Ang mga ito ay over-the-counter
(OTC) na mga gamot na sakop ng Medi-Cal.
Ang inyong mga pagpipilian sa parmasya
Kung magkano ang inyong babayaran para sa gamot ay depende kung nakukuha ninyo ang
gamot mula sa:
Isang parmasya ng network, o
Isang parmasya na wala sa network.
Sa mga limitadong kaso, sakop namin ang mga reseta na pinunan ng gamot sa mga
parmasya na wala sa network. Tingnan ang Kabanata 5 para malaman kung kailan namin
gagawin iyon.
Para alamin pa ang tungkol sa mga pagpipilian ng parmasya na ito, tingnan ang Kabanata
5 sa handbook na ito at ang aming Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya.
Pagkuha ng pangmatagalang suplay ng gamot
Para sa ilang mga gamot, maaari kayong makakuha ng pangmatagalang suplay (tinatawag
rin na “pinahabang suplay”) kapag pinapunan ninyo ng gamot ang inyong reseta. Ang
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 148 ?
pangmatagalang suplay ay hanggang sa 90 araw na suplay. Pareho ang magagastos ninyo
sa isang buwan na suplay.
Para sa mga detalye kung saan at kung paano makakakuha ng pangamatagalang suplay
ng gamot, tingnan ang Kabanata 5 o ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at
Parmasya.
Magkano ang babayaran ninyo?
Sa panahon ng Inisyal na Yugto ng Pagsakop, maaari kayong magbayad ng copay tuwing
papupunan ninyo ng gamot ang isang reseta. Kung mas mura ang inyong sakop na gamot
kaysa sa copay, babayaran ninyo ang mas mababang presyo.
Maaari kayong makipag-ugnayan sa Member Services para malaman kung magkano ang
inyong copay para sa anumang sakop na gamot.
Ang inyong bahagi sa gastos kapag kumuha kayo ng isang buwan o pangmatagalang
suplay ng sakop na iniresetang gamot mula sa:
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 149 ?
Isang
parmasya
ng
network
Isang
buwan o
hanggang
sa 90
araw na
suplay
Ang
serbisyo
ng plano
sa pag-
order sa
koreo
Isang
buwan o
hanggang
sa 90 araw
na suplay
Isang
parmasya
ng
pangmata
galang
panganga
laga ng
network
Hanggang
sa 31 araw
na suplay
Isang
parmasya na
wala sa
network
Hanggang sa
30 araw na
suplay. Ang
pagsakop ay
limitado sa
ilang mga
kaso. Tingnan
ang Kabanata
5 para sa mga
detalye.
Pagbabahagi
sa gastos
Tier 1
(Part D na
Generic na
mga Gamot)
$0.00,
$1.20, o
$2.95
Depende
ito sa
antas ng
inyong
pagsakop
ng Medi-
Cal.
$0.00,
$1.20, o
$2.95
Depende
ito sa
antas ng
inyong
pagsakop
ng Medi-
Cal.
$0.00,
$1.20, o
$2.95
Depende
ito sa
antas ng
inyong
pagsakop
ng Medi-
Cal.
$0.00, $1.20,
o $2.95
Depende ito
sa antas ng
inyong
pagsakop ng
Medi-Cal.
Pagbabahagi
sa gastos
Tier 2
(Mga May
Brand na
Gamot ng Part
D)
$0.00,
$3.60, o
$7.40
Depende
ito sa
antas ng
inyong
pagsakop
ng Medi-
Cal.
$0.00,
$3.60, o
$7.40
Depende
ito sa
antas ng
inyong
pagsakop
ng Medi-
Cal.
$0.00,
$3.60, o
$7.40
Depende
ito sa
antas ng
inyong
pagsakop
ng Medi-
Cal.
$0.00, $3.60,
o $7.40
Depende ito
sa antas ng
inyong
pagsakop ng
Medi-Cal.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 150 ?
Isang
parmasya
ng
network
Isang
buwan o
hanggang
sa 90
araw na
suplay
Ang
serbisyo
ng plano
sa pag-
order sa
koreo
Isang
buwan o
hanggang
sa 90 araw
na suplay
Isang
parmasya
ng
pangmata
galang
panganga
laga ng
network
Hanggang
sa 31 araw
na suplay
Isang
parmasya na
wala sa
network
Hanggang sa
30 araw na
suplay. Ang
pagsakop ay
limitado sa
ilang mga
kaso. Tingnan
ang Kabanata
5 para sa mga
detalye.
Pagbabahagi
sa gastos
Tier 3
(Reseta at OTC na
mga gamot na
sakop ng Medi-Cal)
$0.00 $0.00 $0.00 $0.00
Para sa impormasyon tungkol sa kung aling mga parmasya ang maaaring magbigay sa
inyo ng mga pangmatagalang suplay, tingnan ang aming Direktoryo ng Tagabigay ng
Serbisyo at Parmasya.
Kailan natatapos ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop?
Natatapos ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop kapag umabot ang inyong kabuuang gastos na
mula sa bulsa sa $4,850. Sa puntong iyon, nagsisimula ang Catastrophic na Yugto ng
Pagsakop. Sinasakop namin ang lahat ng halaga ng inyong gamot mula noon hanggang sa
katapusan ng taon.
Tutulungan kayo ng mga ulat ng inyong Paliwanag ng Mga Benepisyo na subaybayan kung
magkano ang inyong binayaran para sa mga gamot sa taon. Ipapaalam namin sa inyo kung
naabot ninyo ang $4,850 na limitasyon. Maraming tao ang hindi umaabot dito sa isang taon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 151 ?
E. Yugto 2: Ang Catastrophic na Yugto ng Pagsakop
Kapag naabot ninyo ang limitasyon ng mula sa bulsa na $4,850 para sa inyong mga
iniresetang gamot, magsisimula ang Catastrophic na Yugto ng Pagsakop. Mananatili kayo sa
Catastrophic na Yugto ng Pagsakop hanggang sa katupusan ng taon sa kalendaryo. Sa
panahon ng yugtong ito, babayaran ng plano ang lahat ng gastos para sa inyong mga gamot
ng Medicare.
F. Ang mga halaga ng inyong gamot kung magrereseta ang inyong doktor nang mas kaunti sa isang buong buwang suplay
Karaniwan, magbabayad kayo ng copay para masakop ang isang buwang suplay ng sakop
na gamot. Gayunpaman, maaaring magreseta ang inyong doktor nang mas kaunti sa isang
buwang suplay ng mga gamot. Mayroong mga pagkakataon kapag gusto ninyong tanungin
ang inyong doktor tungkol sa pagrereseta nang mas kaunti sa isang buwang suplay ng
gamot (halimbawa, kapag sinusubukan ninyo ang isang gamot sa unang pagkakataon na
nalamang mayroong seryoso at hindi magandang mga epekto). Kung sumasang-ayon ang
inyong doktor, hindi ninyo kailangang magbayad para sa isang buwang suplay para sa ilang
mga gamot.
Kapag nakakuha kayo ng mas kaunti sa isang buwang suplay ng gamot, ibabatay ang
inyong copay sa bilang ng mga araw ng gamot na inyong matanggap. Kakalkulahin namin
ang halaga na binabayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot (ang “daily cost-sharing
rate o araw-araw na singil sa pagbabahagi sa gastos”) at imu-multiply ito sa bilang ng mga
araw ng gamot na natatanggap ninyo.
Narito ang halimbawa: Sabihin natin na ang copay para sa inyong gamot para sa isang
buwang suplay (30 araw na suplay) ay $1.20. Ang ibig sabihin nito na ang halaga na
babayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot ay $0.04. Kung makakatanggap
kayo ng 7 araw na suplay ng gamot, ang inyong bayad ay $0.04 bawat araw imu-
multiply ng 7 araw, para sa kabuuang bayad na $0.28.
Pinahihintulutan kayo ng araw-araw na singil sa pagbabahagi sa gastos na tiyakin na
gumagana ang gamot para sa inyo bago ninyo kailangang magbayad para sa isang buwang
suplay. Maaring rin ninyong hilingin sa inyong tagabigay ng serbisyo na magreseta ng mas
kaunti sa isang buwang suplay ng gamot, kung makakatulong ito sa inyo nang mas mabuting
magplano kung kailan muli magpapapuno ng mga gamot at mas kaunting pagpunta sa
parmasya. Ang babayaran ninyong halaga ay depende sa suplay ng araw na matatanggap
ninyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 152 ?
G. Tulong sa Pagbabahagi sa Gastos sa Gamot para sa mga Tao na may HIV/AIDS
Ano ang Drug Assistance Program (ADAP) ng AIDS?
Tumutulong ang Drug Assistance Program (ADAP) ng AIDS na tiyakin na ang mga karapat-
dapat na indibiduwal na may HIV/AIDS ay mayroong access sa mga gamot para sa HIV na
makakapagligtas ng buhay. Ang mga iniresetang gamot ng Medicare Part D sa paysenteng
hindi mamamalagi sa ospital ay sakop rin ng ADAP ay kwalipikado para sa tulong sa
pagbabahagi sa reseta sa gamot sa pamamagitan ng California Department of Public Health,
Office of AIDS para sa mga indibiduwal na nakatala sa ADAP.
Hindi nakatala sa ADAP?
Para sa impormasyon sa pamantayan sa pagiging karapat-dapat, mga sakop na gamot o
kung paano magpatala sa programa, mangyaring tawagan ang 888-311-7632 o pumunta sa
tagapamahala ng mga benepisyo ng parmasya ng ADAP, ang Ramsell Public HealthRx, ang
website ay sa http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.
Nakatala na sa ADAP?
Maaaring ituloy ng ADAP na bigyan ang mga kliyente ng ADAP ng tulong sa pagbabahagi sa
gastos sa reseta ng Medicare Part D para sa mga gamot na nasa formulary ng ADAP. Upang
makatiyak na patuloy kayong makakatanggap ng tulong na ito, mangyaring abisuhan ang
enrollment worker ng ADAP sa inyong lugar tungkol sa anumang mga pagbabago sa inyong
pangalan ng plano o numero ng policy ng Medicare Part D. Kung kailangan ninyo ng tulong
para maghanap ng pinakamalapit na lugar para sa pagpapatala sa ADAP at/o enrollment
worker, mangyaring tawagan ang 888-311-7632 o pumunta sa website na nakalista sa itaas.
H. Mga Bakuna
Sinasakop namin ang mga bakuna ng Medicare Part D. Mayroong dalawang bahagi sa
aming pagsakop ng mga bakuna ng Medicare Part D:
1. Ang unang bahagi ng pagsakop ay para sa halaga mismo ng bakuna. Ang bakuna ay
isang iniresetang gamot.
2. Ang pangalawang bahagi ng pagsakop ay para sa halaga ng pagbibigay sa inyo ng
iniksyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 153 ?
Bago kayo magpabakuna
Inirerekomenda namin na tumawag muna kayo sa amin sa Member Services kapag
binabalak ninyong magpabakuna.
Maaari naming sabihin sa inyo ang tungkol sa kung paano sinasakop ng aming plano
ang inyong bakuna at ipapaliwanag ang inyong bahagi sa gastos.
Maaari naming sabihin sa inyo kung paano pananatilihing mababa ang inyong mga
gastos sa pamamagitan ng paggamit ng mga parmasya at tagabigay ng sebisyo ng
aming network. Ang mga parmasya ng network ay mga parmasya na sumang-ayon na
makipagtulungan sa aming plano. Ang tagabigay ng serbisyo ng network ay isang
tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Kailangan
makipagtulungan ang tagabigay ng serbsiyo sa Health Net Cal MediConnect para
tiyakin na wala kayong babayaran na mga gastos para sa bakuna ng Part D.
Magkano ang babayaran ninyo para sa bakuna ng Medicare Part D
Kung ano ang babayaran ninyo ay depende sa uri ng bakuna (kung para saan ang bakuna
sa inyo).
Ang ilang mga bakuna ay itinuturing na mga benepisyo ng kalusugan kaysa sa mga
gamot. Ang mga bakunang ito ay sakop nang wala kayong babayaran. Para alamin
ang tugkol sa pagsakop ng mga bakunang ito, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa
Kabanata 4.
Ang ilang mga bakuna ay itinuturing na mga gamot ng Medicare Part D. Maaari
ninyong mahanap ang mga bakunang ito na nakalista sa Listahan ng Gamot ng plano.
Maaaring kailanganin ninyong magbayad ng copay para sa mga bakuna ng Medicare
Part D.
Narito ang tatalong karaniwang paraan na maaari kayong makakuha ng bakuna ng Medicare
Part D.
1. Makukuha ninyo ang bakuna ng Medicare Part D sa isang parmasya ng network at magpapabakuna sa parmasya.
Babayaran ninyo ang copay para sa bakuna.
2. Makukuha ninyo ang bakuna ng Medicare Part D sa opisina ng inyong doktor at ang doktor ang magbabakuna sa inyo.
Babayaran ninyo ang copay sa doktor para sa bakuna.
Magbabayad ang aming plano para sa gastos ng pagbibigay sa inyo ng iniksyon.
Kailangang tawagan ng opisina ng doktor ang aming plano para sa sitwasyon na ito
para matiyak namin na alam nila na kailangan lang ninyong bayaran ang copay para
sa bakuna.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong
mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 154 ?
3. Makukuha ninyo mismo ang bakuna ng Medicare part D sa parmasya at dadalhin ito sa opisina ng inyong doktor magpabakuna.
Magbabayad kayo ng copay para sa bakuna.
Magbabayad ang aming plano para sa gastos ng pagbibigay sa inyo ng iniksyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 155 ?
Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran ang aming
bahagi sa bayarin na nakauha ninyo para sa
mga sakop na serbisyo o gamot
Talaan ng Nilalaman
A. Kapag hiniling ninyo sa amin na magbayad para sa inyong mga serbisyo o gamot ................... 155
B. Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para bayaran ..................................... 157
C. Gagawa kami ng desisyon sa pagsakop .................................................................................... 158
D. Maaari kayong umapela............................................................................................................. 159
A. Kapag hiniling ninyo sa amin na magbayad para sa inyong mga serbisyo o gamot
Dapat singilin ng aming mga tagabigay ng serbisyo ang plano para sa mga sakop na
serbisyo at gamot na natanggap na ninyo. Ang tagabigay ng serbisyo ay isang tagabigay ng
serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan.
Kung makakakuha kayo ng bayarin para sa buong gastos ng pangangalagang
pangkalusugan o mga gamot, ipadala ang bayarin sa amin. Para ipadala sa amin ang
bayarin, tingnan ang pahina 157.
Kung ang mga serbisyo o gamot ay sinasakop, babayaran namin nang direkta ang
tagabigay ng serbisyo.
Kung ang mga serbisyo o gamot ay sinasakop at binayaran na ninyo ang bayarin,
babayaran namin kayo. Karapatan ninyong mabayaran kung nagbayad kayo nang
mahigit sa inyong bahagi sa gastos para sa mga serbisyo o gamot.
Kung ang mga serbisyo o gamot ay hindi sinasakop, sasabihin namin sa inyo.
Makipag-ugnayan sa Member Services kung mayroon kayong anumang mga tanong.
Kung hindi ninyo alam kung ano ang kailangan ninyong bayaran, o kung makakakuha
kayo ng bayarin at hindi ninyo alam ang gagawin tungkol dito, makakatulong kami. Maaari
rin kayong tumawag kung gusto ninyong sabihin sa amin ang impormasyon tungkol sa
kahilingan para sa bayad na ipinadala na ninyo sa amin.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran
ang aming bahagi sa isang bayarin na nakuha
ninyo para sa mga sakop na serbisyo o mga gamot
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 156 ?
Narito ang mga halimbawa ng mga pagkakataon kapag maaaring kailanganin
ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo o bayaran ang bayarin na nakuha
ninyo:
1. Kapag tumanggap kayo ng emerhensiya o agarang kinakailangan na pangangalagang
pangkalusugan mula sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network
Kailangan ninyong hilingin sa tagabigay ng serbisyo na singilin kami.
Kung babayaran ninyo ang buong halaga kapag tinanggap ninyo ang pangangalaga,
hilingin sa amin na bayaran kayo. Ipadala sa amin ang bayarin at katunayan ng
anumang ginawang pagbabayad.
Maaari kayong makakuha ng bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo na humihingi ng
bayad na sa palagay ninyo ay hindi ninyo dapat bayaran. Ipadala sa amin ang bayarin
at katunayan ng anumang ginawang pagbabayad.
Kung kailangang bayaran ang tagabigay ng serbisyo, direkta naming babayaran ang
tagabigay ng serbisyo.
Kung nagbayad na kayo para sa serbisyo, babayaran namin kayo.
2. Kapag pinadalhan kayo ng bayarin ng tagabigay ng serbisyo ng network
Dapat palagi kaming singilin ng mga tagabigay ng serbisyo.
Kung makakakuha kayo ng bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo, ipadala sa amin
ang bayarin. Kokontakin namin nang direkta ang tagabigay ng serbisyo at aayusin ang
problema.
Kung binayaran na ninyo ang bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo, ipadala sa amin
ang bayarin at katunayan ng anumang ginawa ninyong pagbabayad. Babayaran namin
kayo para sa mga sakop na serbisyo.
3. Kapag gumamit kayo ng parmasya na wala sa network para punan ng gamot ang reseta
Kung pupunta kayo sa parmasya ng wala sa network, kailangan ninyong bayaran ang
buong halaga ng inyong gamot.
Sa ilang mga kaso, sasakupin namin ang inyong mga reseta na pinunan ng gamot sa
mga parmasya na wala sa network. Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag
hiniling ninyo na bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos. Mangyaring tingnan
ang Kabanata 5 para alamin pa ang tungkol sa mga parmasya na wala sa network.
4. Kapag bayaran ninyo ang buong gastos para sa reseta dahil hindi ninyo dala ang inyong
ID card ng plano
Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card ng plano, maaari ninyong hilingin sa parmasya
na tawagan kami o tingnan ang inyong impormasyon ng pagpapatala sa plano. Kung hindi
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran
ang aming bahagi sa isang bayarin na nakuha
ninyo para sa mga sakop na serbisyo o mga gamot
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 157 ?
makukuha ang parmasya kaagad ang impormasyon na kailangan nila, maaaring
magbayad kayo para sa buong halaga ng gamot.
Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hiniling sa amin bayaran kayo para sa
aming bahagi sa gastos.
5. Kapag binayaran ninyo ang buong halaga para sa reseta para sa gamot na hindi sakop
Maaari naming bayaran ang buong halaga ng gamot dahil ang gamot ay hindi sakop.
Maaaring ang gamot ay wala sa aming Listahan ng Sakop na Gamot (Listahan ng
Gamot), o maaaring mayroong kinakailangan o paghihigpit na hindi ninyo alam o
palagay na ninyo hindi ito naaangkop sa inyo. Kung magdesisyon kayo na kunin ang
gamot, maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga para dito.
Kung hindi kayo magbabayad para sa gamot ngunit sa palagay ninyo kailangan
itong sakupin, maaari kayong humiling ng desisyon ng pagsakop (tingnan ang
Kabanata 9).
Kung sa palagay ninyo at ng inyong doktor o iba pang tagareseta na kailangan
ninyo kaagad ang gamot, maaaring kayong humiling ng mabilis na desisyon ng
pagsakop (tingnan ang Kabanata 9).
Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hiniling ninyo sa amin na bayaran
kayo. Sa ilang mga sitwasyon, maaaring kailanganin naming kumuha ng higit pang
impormasyon mula sa inyong doktor o iba pang tagareseta upang bayaran kayo ng
aming bahagi sa gastos sa gamot.
Kapag nagpadala kayo sa amin ng kahilingan para bayaran, susuriin namin ang inyong
kahilingan at dedesisyunan kung kailangang sakupin ang serbisyo o gamot. Ito ay
tinatawag na paggawa ng “desisyon sa pagsakop.” Kung magdedesisyon kami na
kailangan itong sakupin, magbabayad kami para sa aming bahagi sa gastos sa serbisyo o
gamot. Kung tatanggihan namin ang inyong kahilingan para bayaran, maaari kayong
umapela sa aming desisyon.
Para alamin kung paano gumawa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.
B. Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para bayaran
Ipadala sa amin ang inyong bayarin at katunayan ng anumang ginawa ninyong pagbabayad.
Ang katunayan ng pagbabayad ay maaaring kopya ng tseke na isinulat ninyo o ang resibo
mula sa tagabigay ng serbisyo. Magandang ideya na gumawa ng kopya ng inyong bayarin at
lahat ng resibo para sa inyong talaan. Maaari ninyong tanungin ang inyong tagapamahala ng
panganglaga para sa tulong.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran
ang aming bahagi sa isang bayarin na nakuha
ninyo para sa mga sakop na serbisyo o mga gamot
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 158 ?
Para matiyak na ibinibigay ninyo sa amin ang lahat ng kailangan naming impormasyon para
magdesisyon, maaari ninyong punan ang form sa paghahabol para gumawa ng inyong
kahilingan para sa bayaran.
Hindi ninyo kailangang gamitin ang form, ngunit matutulungan kaming iproseso nang
mas mabilis ang impormasyon.
Maaari kayong kumuha ng kopya ng form sa aming website
(www.healthnet.com/calmediconnect), o maaari ninyong tawagan ang Member
Services at humingi ng form.
Ipadala sa amin sa koreo ang inyong kahilingan para bayaran kasama ng anumang bayarin
o resibo sa address na ito:
Address para sa Mga Medikal na Paghahabol:
Para sa Cal MediConnect:
Health Net Community Solutions, Inc.
P.O. Box 14703
Lexington, KY 40512-4703
Address ng Mga Paghahabol sa Parmasya:
Health Net Community Solutions, Inc. Attn: Pharmacy Claims
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069
Dapat ninyong isumite ang inyong paghahabol sa amin sa loob ng isang taon sa
kalendaryo (para sa mga medikal na paghahabol) at sa loob ng 3 taon (para sa mga
paghahabol sa gamot) mula sa petsa na nakuha ninyo ang serbisyo, item o gamot.
C. Gagawa kami ng desisyon sa pagsakop
Kapag natanggap namin ang inyong kahilingan para bayaran, gagawa kamin ng desisyon sa
pagsakop. Ang ibig sabihin nito ay magdedesisyon kami kung ang inyong pangangalagang
pangkalusugan o gamot ay sakop ng aming plano. Magdedesisyon rin kami sa halaga ng
pera, kung mayroon, na kailangan ninyong bayaran para sa pangangalagang pangkalusugan
o gamot.
Ipapaalam namin sa inyo kung kailangan namin ng higit pang impormasyon mula sa
inyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran
ang aming bahagi sa isang bayarin na nakuha
ninyo para sa mga sakop na serbisyo o mga gamot
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 159 ?
Kung magdedesisyon kami na ang pangangalagang pangkalusugan o gamot ay sakop
at sinunod ninyo ang lahat ng patakaran para sa pagkuha nito, babayaran namin ang
aming bahagi sa gastos para dito. Kung nagbayad na kayo para sa serbisyo o gamot,
padadalhan namin kayo ng tseke sa koreo para sa aming bahagi sa gastos. Kung hindi
pa kayo nagbayad para sa serbisyo o gamot, babayaran namin nang direkta ang
tagabigay ng serbisyo.
Ipinapaliwanag ng Kabanata 3 ang mga patakaran para sa pagkuha ng inyong mga
sakop na serbisyo. Ipinapaliwanag ng Kabanata 5 ang mga patakaran para masakop
ang inyong mga iniresetang gamot ng Medicare Part D.
Kung magdedesisyon kami na hindi magbayad para sa aming bahagi sa gastos sa
serbisyo o gamot, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit
hindi. Ipapaliwanag rin ng sulat ang inyong mga karapatan para umapela.
Para alamin pa ang tungkol sa mga desisyon ng pagsakop, tingnan ang Kabanata 9.
D. Maaari kayong umapela
Kung sa palagay ninyo nakagawa kami ng kamalian sa pagtanggi ng inyong kahilingan para
bayaran, maaari ninyong hilingin sa amin na baguhin ang aming desisyon. Ito ay tinatawag
na pag-apela. Maaari rin kayong umapela kung hindi kayo sumasang-ayon sa halaga na
binabayaran namin.
Ang proseso ng mga apela ay ang pormal na proseso na may mga detalyadong
pamamaraan at mahalagang takdang petsa. Para alamin pa ang tungkol sa mga apela,
tingnan ang Kabanata 9.
Kung gusto ninyong umapela tungkol sa mabayaran para sa serbisyo ng
pangangalagang pangkalusugan, pumunta sa pahina 201.
Kung gusto ninyong umapela tungkol sa mabayaran para sa gamot, pumunta sa
pahina 224.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 160 ?
Kabanata 8: Ang inyong mga karapatan at pananagutan
Talaan ng Nilalaman
Panimula ........................................................................................................................................ 161
A. Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon sa paraan na natutugunan ang
inyong mga pangangailangan ........................................................................................................ 161
B. Dapat naming tratuhin kayo nang may paggalang, pagkamakatarungan at dignidad sa
lahat ng oras .................................................................................................................................. 172
C. Dapat namin tiyakin na nakakakuha kayo ng nasa oras na access sa mga sakop na
serbisyo at gamot ........................................................................................................................... 173
D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan ...................... 174
Pinoprotektahan namin ang personal na impormasyon ng inyong kalusugan ayon sa
hinihiling ng mga batas ng pederal at estado. ............................................................................ 174
Paano namin pinoprotektahan ang impormasyon ng inyong kalusugan .................................... 174
Mayroon kayong karapatang makita ang inyong mg medikal na talaan ..................................... 175
E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, ang aming mga
tagabigay ng serbisyo ng network at ang inyong mga sakop na serbisyo....................................... 175
F. Hindi kayo maaaring direktang singilin ng mga tagabigay ng serbisyo ng network .................... 177
G. Mayroon kayong karapatan na umalis sa aming Cal MediConnect plan sa anumang oras ....... 177
H. Mayroon kayong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong
pangangalagang pangkalusugan ................................................................................................... 178
Mayroon kayong karapatan na malaman ang inyong mga opsyon ng paggamot at
gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ......................... 178
Mayroon kayong karapatan na sabihin kung ano ang gusto ninyong mangyari kung hindi
kayo makapagdesisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa inyong sarili .................... 179
Ang ang gagawin kung hindi sinunod ang mga tagubilin ........................................................... 180
I. Mayroon kayong karapatan na magreklamo at hilingin sa amin na isaalang-alang muli ang
ginawa naming mga desisyon ........................................................................................................ 180
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 161 ?
Ano ang gagawin kung naniniwala kayo na hindi patas ang pagtrato o hindi nirerespeto
ang inyong mga karapatan ........................................................................................................ 181
Paano kumuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan .......................... 181
J. Mayroon rin kayong mga pananagutan bilang miyembro ng plano ............................................ 182
Panimula
Sa kabanatang ito, makikita ninyo ang inyong mga karapatan at pananagutan bilang
miyembro ng plano. Dapat namin igalang ang inyong mga karapatan.
A. Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon sa paraan na natutugunan ang inyong mga pangangailangan
Dapat namin sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at ang inyong mga
karapatan sa paraan na maaari ninyong maintindihan. Dapat namin sabihin sa inyo ang
tungkol sa inyong mga karapatan bawat taon na kayo ay nasa aming plano.
To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has
people who can answer questions in different languages.
Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats
such as large print, braille, or audio. To request materials in a language other than
English or in an alternate format, please contact Member Services (phone numbers are
on the bottom of this page).
You can also get this handbook in the following languages for free simply by calling
Member Services at 1-855-464-3571 (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m.- 8:00
p.m:
o Arabic
o Armenian
o Cambodian
o Chinese
o Farsi
o Korean
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 162 ?
o Russian
o Spanish
o Tagalog
o Vietnamese
If you are having trouble getting information from our plan because of language problems
or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should
call 1-877-486-2048. For information on filing a complaint with Medi-Cal, please contact
Member Services at 1-855-464-3571 (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to
8:00 p.m.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 163 ?
Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ
հասկանալի ձևով: Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին
յուրաքանչյուր տարի, քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք:
Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների
սպասարկում: Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի, ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել
տարբեր լեզուներով:
Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով
և այլ ձևաչափերով, ինչպիսիք են՝ խոշոռ տառատեսակը, Բրեյլը կամ ձայնագրությունը:
Անգլերենից բացի այլ լեզվով կամ այլընտրանքային ձևաչափով նյութեր խնդրելու
համար խնդրում ենք դիմել Անդամների սպասարկում (հեռախոսահամարները նշված
են այս էջի ներքևում):
Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով՝
զանգահարելով Անդամների սպասարկում՝ 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով (TTY՝
711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m-ը.
o Արաբերեն
o Հայերեն
o Կամբոջերեն
o Չինարեն
o Պարսկերեն
o Կորեերեն
o Ռուսերեն
o Իսպաներեն
o Տագալոգ
o Վիետնամերեն
Եթե մեր ծրագրից տեղեկություն ստանալու դժվարություններ ունեք լեզվի խնդիրների կամ
հաշմանդամության պատճառով, ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել, զանգահարեք
Medicare՝ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) հեռախոսահամարով: Կարող եք զանգահարել օրը
24 ժամ, շաբաթը յոթ օր: TTY օգտագործողները պետք է զանագահարեն 1-877-486-2048
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 164 ?
հեռախոսահամարով: Medi-Cal-ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների
համար խնդրում ենք դինել Անդամների սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով
(TTY՝ 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m-ը:
我們必須透過您能夠瞭解的方式告知您計畫的各項福利以及您的權利。在您參加本計畫期間,我
們必須每年均告知您有關您的權利。
如欲透過您能夠瞭解的方式取得資訊,請致電與會員服務部聯絡。本計畫備有工作人員可
使用不同語言為您解答疑問。
本計畫也可為您提供英文以外之其他語言版本以及如大字版、點字版或語音版等格式的資料。如欲索取英文以外之其他語言版本或其他格式的資料,請與會員服務部聯絡(電話號
碼列於本頁最下方)。
您也可以免費取得本手冊的下列語言版本,您僅需於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00
期間致電 1-855-464-3571(聽障專線:711)與會員服務部聯絡即可。
o 阿拉伯語
o 亞美尼亞語
o 柬埔寨語
o 中文
o 波斯語
o 韓語
o 俄語
o 西班牙語
o 塔加拉語
o 越南語
如果您因為語言問題或殘疾而無法透過本計畫取得資訊而您想提出投訴,請致電
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡。您每週七天,每天 24
小時均可致電。聽障專線使用者請致電 1-877-486-2048。如需有關向 Medi-Cal
提出投訴的資訊,請於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電
1-855-464-3571(聽障專線:711)與會員服務部聯絡。
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 165 ?
យ ើងតរវតរតាបអនកអពផលតបយោជនរបសគដកមាងយនេះ នងសទធរបសអនកកន ងរយបៀបម តែលអនកអាច លាន។ យ ើងតរវតរតាបអនកអពសទធរបសអនក រាលឆន នម ៗតែលអនកសថ រកន ងគដកមាងរបសយ ើង។
យែើមបទទលានពរមានកន ងវធម តែលអនកអាច លាន យៅទរសពទយៅតផនកយសវាសមាជក។ គដកមាងរបសយ ើងមានមនសសតែលអាចយ ល ើ សណរនានាជាភាសាយផសងៗាន។
គដកមាងរបសយ ើងកអាចផដលជនអនកនវឯកសារនានាជាភាសាយផសងពភាសាអងយលលស នងជាទតមងែចជាអកសរពមពធៗ អកសរសតមាបជនពការ ឬជាសយេង។ យែើមបយសន ើសឯកសារនានាជាភាសាយផសងពភាសាអងយលលស ឬជាទតមងជយតមើសណាម យនាេះ សមទាកទងមកតផនកយសវាសមាជក (យលខទរសពទមានយៅយលើតផនកខាងយតកាមយនេះទពរយនេះ)
អនកកអាចទទលានយសៀវយៅតណនាសតមាបសមាជកយនេះ ជាភាសាែចខាងយតកាម យោ តានតរយៅទរសពទមកតផនកយសវាសមាជក តាមរ ៈយលខ 1-855-464-3571 (TTY: 711) ពថងៃចនទ ែលថងៃសតក ចាបពយមាោ ង 8:00តពក ែលយមាោ ង 8:00 ប៖
o ភាសាអារាា ប o ភាសាអាយមន o ភាសាតខែរ o ភាសាចន o ភាសាហវា ស o ភាសាកយរា o ភាសារសសស o ភាសាយអសបោ ញ o ភាសាតាហវា េស ក o ភាសាយវៀរណាម
តបសនយបើអនកកពងមានបញហា ជាម ការទទលានពរមានពតផនការរបសយ ើង យោ សារតរបញហា ភាសា ឬពការភាព យ ើ អនកចងយរៀបចបណត ង សមយៅទរសពទយៅកាន Medicare តាមរ ៈយលខ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ។ អនកអាចយៅទរសពទ 24 យមាោ ងកន ងម ថងៃ តាពរថងៃកន ងម សាត ។ អនកយតបើតាស TTY លរតរយៅទរសពទយៅយលខ 1-877-486-2048 ។ សតមាបពរមានអពការោកបណត ងជាម កមែ វធ Medi-Cal សមយៅទរសពទមកតផនកយសវាសមាជក តាមរ ៈយលខ 1-855-464-3571 (TTY: 711) ពថងៃចនទ ែលថងៃសតក ចាបពយមាោ ង 8:00តពក ែលយមាោ ង 8:00 ប។
ما باید در طی هر سالی که عضو ما باید مزایای برنامه درمانی و حقوق شما را به صورتی به شما بگوئیم که برایتان قابل فهم باشد.
برنامه ما هستید، حقوق قانونی که در این برنامه برخوردار هستید را به شما بگوئیم.
برنامه درمانی ما اشخاصی با بخش خدمات اعضاء تماس بگیرید. ،که می توانید درک کنید روشیفت اطالعات به برای دریا
را در استخدام دارد که می توانند به سؤاالت به زبان های مختلف جواب دهند.
شت، خط بریل یا فرمت هائی چون چاپی در به زبان هائی غیر از انگلیسی و می تواند مطالب راهمچنین برنامه ما
جهت درخواست مطالب به زبانی غیر از انگلیسی و یا به فرمتی دیگر، لطفا با بخش خدمات صوتی در اختیار شما قرار دهد.
اعضاء تماس بگیرید )شماره تلفن ها در انتهای این برگه موجود است(.
8:00یر روزهای دوشنبه الی جمعه از ساعت همچنین می توانید برای دریافت رایگان این کتابچه راهنما به زبان های ز
تماس حاصل نمائید: (TTY: 711) 3571-464-855-1شب با بخش خدمات اعضاء در شماره 8:00صبح تا
o عربی
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 166 ?
o ارمنی
o کامبوجی
o چینی
o فارسی
o کره ای
o روسی
o یولاسپانی
o تاگولوگ
o ویتنامی
ریافت اطالعات از برنامه درمانی ما با مشکل مواجه هستید و می خواهید اگر به خاطر مشکالت زبانی یا معلولیت، در د
می توانید ( تماس بگیرید.1-800-633-4227) MEDICARE-800-1به شماره eMacideM شکایتی را اقامه کنید، با
2048-486-877-1 می بایست با TTYکاربران ساعت شبانه روز و هفت روز هفته تماس بگیرید. 24در
8:00، لطفا روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت Medi-Calتماس بگیرند. برای کسب اطالعات در مورد تسلیم شکایت به
تماس حاصل نمائید. (TTY: 711) 3571-464-855-1شب با بخش خدمات اعضاء به شماره 8:00صبح الی
당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 보험 플랜의 혜택 및 귀하의 권리를
알려드려야 합니다. 또한 귀하께서 당사의 보험 플랜에 계속 해 가입해 있는 한 반드시 매년
귀하의 권리를 공지해 드려야 합니다.
귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 정보를 얻으시려면 회원서비스부로 전화해 주십시오.
여러 다른 언어로 질문에 답변해 드릴 수 있는 직원들이 근무하고 있습니다.
당사 플랜은 영어 이외의 다른 언어와 대형 인쇄체, 점자 혹은 오디어 형식으로된 자료도
제공해 드릴 수 있습니다. 영어 이외의 다른 언어 또는 대체 형식으로된 자료를 요청하려면
회원서비스부로 연락해 주십시오(전화번호는 본 페이지 밑에 수록되어 있음).
주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후 8:00시 사이에 회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY:
711)번으로 전화하여 무료로 다음 언어로된 본 안내서를 받을 수도 있습니다.
o 아라비아어
o 아르메니아어
o 캄보디아어
o 중국어
o 페르시아어
o 한국어
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 167 ?
o 러시안어
o 스페인어
o 타갈로그어
o 베트남어
언어 문제 또는 장애로 인해 당사 보험 플랜으로부터 정보를 얻는데 곤란을 겪고 있어 불만을
제기하고 싶으시면 메디케어에 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오.
연중무휴 24시간 운영되므로 항시 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는
1-877-486-2048번으로 전화하실 수 있습니다. Medi-Cal에 불만을 제기하는 것에 대해 좀 더
알고 싶으시면 주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후 8:00시 사이 회원서비스부에
1-855-464-3571(TTY: 711)번으로 문의해 주십시오.
Об обслуживании, покрываемом планом, и о ваших правах мы должны сообщать вам в
понятной для вас форме. Пока вы остаетесь участником нашего плана, мы должны
каждый год сообщать вам о ваших правах.
Для того чтобы получить информацию в удобной для вас форме, позвоните в наш
отдел обслуживания. В нашем плане работают люди, которые могут отвечать на
вопросы участников плана, говорящих на разных языках.
Кроме того, вы можете получить материалы нашего плана в переводе на другие
языки или в других формах, например в виде аудиозаписи, напечатанными крупным
шрифтом или шрифтом Брайля. Для того чтобы получить материалы плана в
переводе на ваш язык или в альтернативной форме, обращайтесь в наш отдел
обслуживания (номера телефонов приведены в нижней части этой страницы).
Телефон нашего отдела обслуживания 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с
понедельника по пятницу с 8:00 утра до 8:00 вечера. Позвоните по этому телефону,
и вам бесплатно пришлют этот справочник в переводе на один из следующих
языков:
o Арабский.
o Армянский.
o Кхмерский.
o Китайский.
o Фарси.
o Корейский.
o Русский.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 168 ?
o Испанский.
o Тагальский.
o Вьетнамский.
Если из-за инвалидности или недостаточного знания английского языка вам трудно
разбираться в информации, которую мы вам сообщаем, вы можете подать жалобу в
программу Medicare. Телефон программы Medicare: 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Звонить в программу Medicare можно круглосуточно и без
выходных. Если вы пользуетесь линией TTY, звоните по телефону 1-877-486-2048.
Для того чтобы узнать о том, как подать жалобу в программу Medi-Cal, позвоните в
наш отдел обслуживания по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с
понедельника по пятницус 8:00 утра до 8:00 вечера.
Le explicaremos los beneficios de su plan y sus derechos de una manera que usted pueda
comprender. Haremos esto cada año de cobertura de nuestro plan.
Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame al
Departamento de Servicios al Afiliado. Nuestro plan cuenta con personas que pueden
responder a sus preguntas en varios idiomas.
También podemos proporcionarle material en otros idiomas, además del inglés, y en
distintos formatos como en braille, en audio o en letra grande. Para solicitar material en
otros idiomas o en formatos alternativos, comuníquese con el Departamento de Servicios
al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la parte inferior de esta página).
También puede obtener este manual en forma gratuita en los siguientes idiomas llamando
al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
o Árabe
o Armenio
o Camboyano
o Chino
o Farsi
o Coreano
o Ruso
o Español
o Tagalog
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 169 ?
o Vietnamita
Si tiene dificultades para obtener información de parte de nuestro plan por problemas
relacionados con el idioma o una discapacidad y desea presentar una queja,
comuníquese con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Si desea información sobre cómo presentar una queja ante
Medi-Cal, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado,
al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Para makakuha ng impormasyon sa paraan na maaari ninyong maintindihan, tawagan
ang Member Services. Mayroong mga tao ang aming plano na maaaring sagutin ang
mga tanong sa iba’t-ibang mga wika.
Maaari rin bigyan kayo ng aming plano ng mga materyales na nasa mga wika maliban sa
Ingles at sa mga format tulad ng malalaking letra, braille o audio. Para humiling ng mga
materyales sa wika maliban sa Ingles o sa alternatibong format, mangyaring kontakin ang
Member Services (ang mga numero ng telepono ay nasa susunod na pahina).
Maaari rin makuha nang libre ang handbook na ito sa mga sumusunod na wika sa
pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes
hanggang Biyernes, 8:00 a.m.- 8:00 p.m:
o Arabic
o Armenian
o Cambodian
o Chinese
o Farsi
o Korean
o Russian
o Spanish
o Tagalog
o Vietnamese
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 170 ?
Kung nagkakakproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil
sa mga problema sa wika o kapansanan at gusto ninyong magsampa ng reklamo,
tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag
24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay
kailangang tumawag sa 1-877-486-2048. Para sa impormasyon sa pagsasampa ng
reklamo sa Medi-Cal, mangyaring tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571
(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Chung tôi phai cho quy vị biết vê các phuc lơi trong chương trinh va quyên cua quy vị theo
cách ma quy vị co thể hiểu đươc. Chung tôi phai cho quy vị biết vê các quyên cua quy vị vao
môi năm ma quy vị tham gia chương trinh cua chung tôi.
Để nhận thông tin theo cách thức quy vị co thể hiểu đươc, hay gọi cho bộ phận Dịch Vu
Thanh Viên. Chương trinh cua chung tôi co những người co thể tra lời các câu hoi cua
quy vị bằng các ngôn ngữ khác nhau.
Chương trinh cua chung tôi cũng cung cấp cho quý vị tài liệu bằng những ngôn ngữ
không phai là tiếng Anh và ơ các định dạng như ban in cơ lơn, chữ nổi braille, hoặc âm
thanh. Để yêu câu tai liệu bằng ngôn ngữ không phai la tiếng Anh hoặc ơ định dạng khác,
xin vui lòng liên hệ vơi Dịch Vu Thành Viên (số điện thoại nằm phia dươi cung trang nay).
Quy vị cũng co thể nhận miễn phi sổ tay nay bằng các ngôn ngữ sau đây chỉ đơn gian
bằng cách gọi điện thoại đến Dịch Vu Thanh Viên theo số điện thoại 1-855-464-3571
(TTY: 711), tư Thứ 2 đến Thứ 6, tư 8:00 sáng đến 8:00 tối:
o Tiếng A Rập
o Tiếng Armenia
o Tiếng Cam-pu-chia
o Tiếng Trung
o Tiếng Ba Tư
o Tiếng Han
o Tiếng Nga
o Tiếng Tây Ban Nha
o Tiếng Tagalog
o Tiếng Việt
Nếu quy vị đang gặp kho khăn vơi việc tiếp nhận thông tin tư chương trinh cua chung tôi
do các vấn đê vê ngôn ngữ hoặc do khuyết tật va quy vị muốn nộp đơn khiếu nại, hay gọi
cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quy vị co thể gọi 24 giờ một
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 171 ?
ngay, bay ngay một tuân. Người dung TTY cân gọi số 1-877-486-2048. Để biết thông tin
vê cách nộp đơn khiếu nại cho Medi-Cal, vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vu Thanh Viên
theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY: 711), tư Thứ 2 đến Thứ 6, tư 8:00 sáng đến
8:00 tối.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 172 ?
B. Dapat naming tratuhin kayo nang may paggalang, pagkamakatarungan at dignidad sa lahat ng oras
Dapat naming sundin ang mga batas na nagpoprotekta sa inyo mula sa diskriminasyon o hindi
patas na pagtrato. Hindi kami nandidiskrimina ng mga miyembro dahil sa alinman sa mga
sumusunod:
Edad
Mga pag-apela
Pag-uugali
Karanasan sa mga paghahabol
Etnisidad
Ebidensiya ng pagiging karapat-
dapat na ma-insured
Impormasyon ng henetiko
Heograpikong lokasyon sa loob ng
lugar ng serbisyo
Estado ng kalusugan
Medikal na kasaysayan
Kakayahan ng isip
Kapansanan sa isip o katawan
Bansang pinagmulan
Lahi
Pagtanggap ng pangangalagang
pangkalusugan
Relihiyon
Kasarian
Sekswal na oryentasyon
Paggamit ng mga serbisyo
Sa ilalim ng mga patakaran ng aming plano, mayroon kayong karapatan na maging malaya
sa anumang anyo ng pisikal na pagpipigil o pagbubukod na gagamitin bilang paraan ng
pamumuwersa, dahas, disiplina, kaginhawaan o paghihiganti.
Hindi namin kayo maaaring tanggihan ng serbisyo o parusahan kayo para sa paggamit ng
inyong mga karapatan.
Para sa higit pang impormasyon, o kung mayroon kayong mga alalahanin tungkol sa
diskriminasyon o hindi patas na pagtrato, tawagan ang Office for Civil Rights ng
Department of Health and Human Services sa 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697).
Maaari rin ninyong tawagan ang inyong lokal na Office for Civil Rights.
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
Numero ng Telepono 1-800-368-1019 o (415)-437-8310
FAX (415) 437-8329
TDD 1-800-537-7697
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 173 ?
Kung mayroon kayong kapansanan at kailangan ng access sa pangangalaga o tagabigay
ng serbisyo, tawagan ang Member Services. Kung mayroon kayong reklamo, tulad ng
problema sa pag-access ng wheelchair, maaaring tumulong ang Member Services.
C. Dapat namin tiyakin na nakakakuha kayo ng nasa oras na access sa mga sakop na serbisyo at gamot
Kung hindi kayo makakakuha ng nasa oras na appointment para tumanggap ng mga sakop
na serbisyo at sa palagay ng inyong doktor na hindi kayo makakapaghintay ng matagal para
sa appointment, maaari ninyong tawagan ang Member Services Department ng Cal
MediConnect ng Health Net sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., at maaaring tulungan nila kayo. Kung hindi namin maaayos
ang pangangalaga na nasa network para sa inyo sa loob ng makatwirang bilang ng panahon,
magbabayad kami para sa pangangalaga na wala sa network para sa inyo. Bilang
karagdagan, mayroon kayong karapatan sa makatwirang mga akomodasyon.
Bilang miymebro ng aming plano:
Mayroon kayong karapatan na pumili ng primary care provider (PCP) sa aming
network. Ang tagabigay ng serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na
nakikipagtulungan sa amin.
» Tawagan ang Member Services o tingnan sa Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo
at Parmasya para alamin kung alin mga doktor ang tumatanggap ng mga bagong
pasyente.
Mayroong karapatan ang mga babae na pumunta sa gynecologist o isa pang
espesyalista sa kalusugan ng mga babae nang hindi kukuha ng referral. Ang referral
ay ang nakasulat na order mula sa inyong tagabigay ng serbisyo ng pangunahing
pangangalaga.
Mayroon kayong karapatan na kumuha ng mga sakop na serbisyo mula sa mga
tagabigay ng serbisyo ng network sa loob ng makatwirang bilang ng panahon.
» Kasama dito ang karapatan na kumuha ng mga nasa oras na serbisyo mula sa mga
espesyalista.
Mayroon kayong karapatan na kumuha ng mga emerhensiyang serbisyo o agarang
kinakailangan na pangangalaga nang walang paunang pag-apruba.
Mayroon kayong karapatan na punan ang inyong reseta sa alinmang sa aming mga
parmasya ng network nang walang mga pag-antala.
Mayroon kayong karapatan na malaman kung kailan kayo maaaring magpatingin sa
tagabigay ng serbisyo ng network. Para alamin ang tungkol sa mga tagabigay ng
serbisyo na wala sa network, tingnan ang Kabanata 3.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 174 ?
Noong unang sumali kayo sa aming plano, mayroon kayong karapatan na panatilihin
ang inyong kasalukuyang mga tagabigay ng serbisyo at mga awtorisasyon ng serbisyo
para sa hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at hanggang sa 12
buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung natugunan ang ilang pamantayan.
Para alamin pa ang tungkol sa pagpapanatili ng inyong mga tagabigay ng serbisyo at
awtorisasyon ng serbisyo, tingnan ang Kabanata 1.
Mayroon kayong karapatang kumuha, magpaalis at pamahalaan ang inyong
manggagawa sa In-Home Services and Supports (IHSS).
Mayroon kayong karapatan para sa pamamahala sa pangangalaga sa sarili sa tulong
ng inyong team ng pangangalaga at tagapamahala ng pangangalaga.
Sinasabi sa inyo ng Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung sa palagay ninyo
na hindi kayo nakakakuha ng mga serbisyo o gamot sa loob ng makatwirang bilang ng
panahon. Sinasabi rin sa inyo ng Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung
tinanggihan namin ang pagsakop para sa inyong mga serbisyo o gamot at hindi kayo sang-
ayon aming desisyon.
D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan
Pinoprotektahan namin ang personal na impormasyon ng inyong kalusugan
ayon sa hinihiling ng mga batas ng pederal at estado.
Kasama sa personal na impormasyon ng inyong kalusugan ang impormasyon na
ibinigay ninyo sa amin noong nagpatala kayo sa aming plano. Kasama rin dito ang
inyong medikal na mga talaan at iba pang medikal at impormasyon sa kalusugan.
Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon at kontrolin kung paano
ginagamit ang impormasyon ng inyong kalusugan. Bibigyan namin kayo ng nakasulat
na abiso na nagsasabi ng tungkol sa mga karapatan na ito at ipapaliwanag rin kung
paano namin pinoprotektahan ang pagkapribado ng impormasyon ng inyong
kalusugan. Ang abiso ay tinatawag ang “Abiso ng Gawi sa Pagkapribado.”
Paano namin pinoprotektahan ang impormasyon ng inyong kalusugan
Tinitiyak namin na hindi makikita o babaguhin ng mga hindi awtorisadong tao ang
inyong mga talaan.
Sa karamihan ng mga sitwasyon, hindi namin ibinibigay ang impormasyon ng inyong
kalusugan sa sinuman na hindi nagbibigay ng inyong pangangalaga o nagbabayad
para sa inyong pangangalaga. Kung gagawin namin ito, kailangan naming kumuha
muna ng nakasulat na pahintulot mula sa inyo. Ang nakasulat na pahintulot ay maaari
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 175 ?
ninyong ibigay o ng isang tao na mayroong legal na kapangyarihang gumawa ng mga
desisyon para sa inyo.
Mayroon ilang mga kaso kapag hindi na namin muna kailangang kumuha ng nakasulat
na pahintulot. Ang mga hindi pagsasamang ito ay pinapayagan o hinihiling ng batas.
» Kailangan naming maglabas ng impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng
pamahalaan na tumitingin sa kalidad ng aming pangangalaga.
» Kailangan naming maglabas ng impormasyon ng kalusugan ayon sa utos ng
hukuman.
» Kailangan naming magbigay sa Medicare ng impormasyon ng inyong kalusugan at
gamot. Kung ilalabas ng Medicare ang inyong impormasyon para sa pananaliksik o
iba pang mga gamit, gagawin ito alinsunod sa mga batas ng pederal. Ibinabahagi
namin ang inyong impormasyon sa Medi-Cal, ayon sa naaangkop, gagawin rin ito
alinsunod sa batas ng pederal at estado.
Mayroon kayong karapatang makita ang inyong mg medikal na talaan
Mayroon kayong karapatan na tingnan ang inyong mga medikal na talaan at makakuha
ng kopya ng inyong mga talaan. Pinapayagan kaming sumingil ng bayarin para sa
pagkopya ng inyong mga medikal na talaan.
Mayroon kayong karapatan na humiling sa amin ng i-update o itama ang inyong mga
medikal na talaan. Kung hihilingin ninyo sa aming gawin ito, makikipagtulungan kami
sa inyong tagabigay ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para
magdesisyon kung kailangan gawin ang mga pagbabago.
Mayroon kayong karapatan na malaman kung at paano ibinabahagi sa iba ang
impormasyon ng inyong kalusugan.
Kung mayroon kayong mga tanong o alalahanin tungkol sa pagkapribado ng personal na
impormasyon ng inyong kalusugan, tawagan ang Member Services.
Nakalista ang aming Abiso ng mga Gawi sa Pagkapribado sa Kabanata 11, Seksyon J.
E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, ang aming mga tagabigay ng serbisyo ng network at ang inyong mga sakop na serbisyo
Bilang miyembro ng Health Net Cal MediConnect, mayroon kayong karapatan na makakuha
ng impormasyon mula sa amin. Kung hindi kayo nagsasalita ng Ingles, mayroon kaming mga
serbisyo ng interpreter para sagutin ang anumang mga tanong na mayroon kayo tungkol sa
aming planong pangkalusugan. Para kumuha ng interpreter, tawagan lang kami sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ito ay
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 176 ?
libreng serbisyo para sa inyo. Maaari rin ninyong makuha nang libre ang handbook na ito sa
mga sumusunod na wika:
Arabic
Armenian
Cambodian
Chinese
Farsi
Korean
Russian
Espanyol
Tagalog
Vietnamese
Maaari rin namin kayo bigyan ng impormasyon sa braille o malalaking letra.
Kung gusto ninyo ang alinman sa mga sumusunod, tawagan ang Member Services:
Impormasyon tungkol sa kung paano pumili o magpalit ng mga plano
Impormasyon tungkol sa aming plano, kasama ang:
» Impormasyon ukol sa pananalapi
» Paano kami ni-rate ng mga miyembro ng plano
» Ang bilang ng mga apela na ginawa ng mga miyembro
» Paano umalis sa aming plano
Impormasyon tungkol sa aming mga tagabigay ng serbisyo ng network at ang
aming mga parmasya ng network, kasama ang:
» Paano pumili o palitan ang primary care provider
» Ang mga kwalipikasyon ng aming mga tagabigay ng serbisyo ng network at
parmasya
» Paano namin binabayaran ang mga tagabigay ng serbisyo sa aming network
Impormasyon tungkol sa mga sakop na serbisyo at gamot at tungkol sa mga
patakaran na dapat ninyong sundin, kasama ang:
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 177 ?
» Mga serbisyo at gamot na sakop ng aming plano
» Mga limitasyon sa inyong pagsakop at mga gamot
» Mga patakaran na dapat ninyong sundin para makakuha ng mga sakop serbisyo at
gamot
Impormasyon tungkol sa kung bakit ang isang bagay ay hindi sinasakop at kung
ano ang maaari ninyong gawin tungkol dito, kasama ang:
» Paghiling sa amin na isulat kung bakit hindi sinasakop ang isang bagay
» Paghiling sa amin na baguhin ang desisyon na ginawa namin
» Paghiling sa amin na magbayad kami para sa bayarin na natanggap ninyo
F. Hindi kayo maaaring direktang singilin ng mga tagabigay ng serbisyo ng network
Hindi kayo maaaring pagbayarin ng mga doktor, ospital at iba pang tagabigay ng serbisyo na
nasa aming network para sa mga sakop na serbisyo. Hindi rin kayo maaaring singilin nila
kung magbayad kami nang mas mababa kaysa sa siningil ng tagabigay ng serbisyo. Para
alamin kung ano ang gagawin kung susubukan kayong singilin ng tagabigay ng serbisyo
para sa mga sakop na serbisyo, tingnan ang Kabanata 7.
G. Mayroon kayong karapatan na umalis sa aming Cal MediConnect plan sa anumang oras
Walang sinumang makakapigil sa inyo na manatili sa aming plano kung hindi ninyo gusto.
Maaari kayong umalis sa aming plano sa anumang oras. Kung aalis kayo sa aming plano,
mananatili pa rin kayo sa mga programa ng Medicare at Medi-Cal. Mayroon kayong
karapatan makakuha ng karamihan sa mga serbisyo ng inyong pangangalagang
pangkalusugan sa pamamagitan ng Original Medicare o ng Medicare Advantage plan.
Maaari ninyong makuha ang inyong mga benepisyo ng iniresetang gamot ng Medicare Part
D mula sa plano ng iniresetang gamot o mula sa Medicare Advantage plan. Magpapatuloy
na ihandog ang inyong mga benepisyo ng Medi-Cal sa pamamagitan ng Health Net
Community Solutions, Inc. maliban kung pipili kayo ng ibang available na plano sa bansang
ito.
Mangyaring tingnan ang Kabanata 10 para sa higit pang impormasyon sa pag-alis
sa aming plano.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 178 ?
H. Mayroon kayong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan
Mayroon kayong karapatan na malaman ang inyong mga opsyon ng paggamot
at gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalagang
pangkalusugan
Mayroon kayong karapatan na makakuha ng kumpletong impormasyon mula sa inyong mga
doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan kapag
tumatanggap kayo ng mga serbisyo. Dapat ipaliwanag ng inyong tagabigay ng serbisyo ang
inyong kondisyon at inyong mga pagpipilian sa paggamot sa paraan na maiintindihan ninyo.
Malaman ang inyong mga pagpipilian. Mayroon kayong karapatan na sabihan
tungkol sa lahat ng uri ng paggamot.
Malaman ang mga panganib. Mayroon kayong karapatan na sabihan tungkol sa
anumang mga panganib na sangkot. Dapat kayong pagsabihan nang maaga kung ang
anumang serbisyo o paggamot ay bahagi ng sinusubukang pagsisiyasat. Mayroon
kayong karapatan na tumanggi para sa mga sinusubukang paggamot.
Maaari kayong makakuha ng pangalawang opiniyon. Mayroon kayong karapatang
magpatingin sa isa pang doktor bago magdesisyon sa paggamot.
Maaari kayong “tumanggi.” Mayroon kayong karapatang tumanggi sa anumang
paggamot. Kasama dito ang karapatan na umalis sa ospital o iba pang medikal na
pasilidad, kahit na payuhan kayo ng inyong doktor na huwag. Mayroon rin kayong
karapatan na itigil na numin ang iniresetang gamot. Kung tatanggihan ninyo ang
paggamot o ititigl ang pag-inom ng iniresetang gamot, hindi kayo aalisin mula sa aming
plano. Gayunpaman, kung tatanggihan ninyo ang paggamot o ititigil ang pag-inom ng
gamot, tinatanggap ninyo ang buong responsibilidad para sa anumang mangyayari sa
inyo.
Maaari ninyong hilingin sa amin na ipaliwanag kung bakit tinanggihan ng
tagabigay ng serbisyo ang pangangalaga. Mayroon kayong karapatan na makakuha
ng paliwanag mula sa amin kung tinanggihan ng tagabigay ng serbisyo ang
pangangalaga na naniniwala kayo na kailangan ninyong makuha.
Maaari ninyong hilingin sa amin na sakupin ang serbisyo o gamot na tinanggihan
o karaniwang hindi sinasakop. Sinasabi ng Kabanata 9 kung paano tanungin ang
plano para sa desisyon sa pagsakop.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 179 ?
Mayroon kayong karapatan na sabihin kung ano ang gusto ninyong mangyari
kung hindi kayo makapagdesisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa
inyong sarili
Minsan ang mga tao ay hindi makapagdesisyon para sa pangangalagang pangkalusugan
para sa kanilang sarili. Bago ito mangyari sa inyo, maaari ninyong:
Punan ang nakasulat na form para bigyan ng karapatan ang isang tao na
magdesisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa inyo.
Bigyan ng mga isinulat na tagubilin ang inyong mga doktor tungkol sa kung paano
ninyong gustong pangasiwaan ang inyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi
kayo makapagdesisyon para sa inyong sarili.
Ang legal na dokumento na maaari ninyong gamitin para ibigay ang inyong mga tagubilin ay
tinatawag na paunang direktiba. Mayroon iba’t-ibang mga uri ng mga paunang direktiba at
iba’t-ibang mga pangalan para sa mga ito. Ang mga halimbawa ay habilin ng nabubuhay at
ang power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan.
Hindi ninyo kailangang gumamit ng paunang direktiba, ngunit maaari kayong gumamit nito
kung gusto ninyo. Narito ang dapat gawin:
Kumuha ng form. Maaari kayong kumuha ng form mula sa inyong doktor, abogado,
ahensiya ng mga legal na serbisyo, o social worker, mula sa California Medical
Association sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-786-4262 (National Relay Service:
TTY 711), o mula sa ilang mga tindahan ng suplay sa opisina. Ang mga organisasyon
na nagbibigay ng impormasyon sa mga tao tungkol sa Medicare o Medi-Cal tulad ng
HICAP (Health Insurance and Counseling Advocacy Program) ay maaaring
mayroon ding mga form ng paunang direktiba.
Punan ito at pirmahan ang form. Ang form ay isang legal na dokumento. Kailangan
ninyong isaalang-alang na magkaroon ng abogado para tulungan kayong ihanda ito.
Magbigay ng mga kopya sa mga tao na kailangang malaman ang tungkol dito.
Kailangan ninyong magbigay ng kopya ng form sa inyong doktor. Kailangan rin ninyong
magbigay ng kopya sa tao na pinangalanan ninyo bilang ang gagawa ng mga desisyon
para sa inyo. Maaaring gustuhin rin ninyong magbigay ng mga kopya sa mga malalapit
na kaibigan o miyembro ng pamilya. Tiyakin na magtago ng kopya sa tahanan.
Kung maoospital kayo at pumirma kayo ng paunang direktiba, magdala kayo ng kopya nito
sa ospital.
Tatanungin kayo ng ospital kung pumirma kayo ng form ng paunang direktiba at kung
dala ninyo ito.
Kung hindi kayo pumirma ng form ng paunang direktiba, mayroong mga form ang
ospital at tatanungin kayo kung gusto ninyong pumirma ng isa.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 180 ?
Tandaan, nasa inyong kagustuhan na punan ang paunang direktiba o hindi.
California: Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST)
Maaari rin isaalang-alang ninyo na kumpletuhin ang form ng POLST kung kayo ay may sakit
na nagtataning sa buhay o mahina ang kalusugan. Dapat pirmahan ang form na ito na
inyong doktor at papayagan kayo na magbigay ng partikular na mga tagubilin sa paggamot
kung may taning na ang buhay ninyo, tulad ng pamamahala ng pananakit, resuscitation, mga
pamamaraan ng pagpapakain at iba pang mga medikal na pamamagitan. Mayroon itong
puwersa ng medikal na utos ng doktor at mananatili sa inyo saanman kayo makakatanggap
ng pangangalaga. Ito ay karagdagan sa, at hindi pinapalitan, ang paunang dirketiba.
Ang ang gagawin kung hindi sinunod ang mga tagubilin
Kung pumirma kayo ng paunang direktiba, at naniniwala kayo na hindi sinunod ng doktor o ospital ang mga tagubilin dito, maaari kayong magsampa ng reklamo sa inyong lokal na Office for Civil Rights.
Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services
90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103
Ang numero ng telepono ay 1-800-368-1019 o (415) 437-8310 (TDD: 1-800-537-7697).
Mangyaring malaman ang mga sumusunod:
Kung nagpatupad kayo ng paunang direktiba, kailangang tiyakin ng Health Net na nadokumento ito sa nakikita ng bahagi ng inyong kasalukuyang medikal na talaan.
Kailangang sumunod ng Health Net sa batas ng Estado sa mga paunang direktiba.
Dapat turuan ng Health Net ang mga tauhan nito tungkol sa mga polisiya at pamamaraan para sa mga paunang direktiba.
Dapat magbigay ang Health Net ng edukasyon sa komunidad hinggil sa mga paunang
direktiba.
I. Mayroon kayong karapatan na magreklamo at hilingin sa amin na isaalang-alang muli ang ginawa naming mga desisyon
Sinasabi ng Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung mayroon kayong
anumang mga problema o alalahanin tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo o
pangangalaga. Halimbawa, maaari ninyong hilingin sa amin na gumawa ng desisyon sa
pagsakop, gumawa ng apela para baguhin ang desisyon sa pagsakop, o magreklamo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 181 ?
Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon tungkol sa mga apela at reklamo na
isinampa ng iba pa naming mga miyembro. Para kunin ang impormasyon na ito, tawagan
ang Member Services.
Ano ang gagawin kung naniniwala kayo na hindi patas ang pagtrato o hindi
nirerespeto ang inyong mga karapatan
Kung naniniwala kayo na hindi patas ang pagtrato—at hindi ito tungkol sa diskriminasyon para
sa mga nakalistang mga dahilan sa pahina 172—maaari kayong humingi ng tulong sa mga
paraan na ito:
Maaari ninyong tawagan ang Member Services.
Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng Health Insurance
Counseling and Advocacy Program (HICAP). Para sa mga detalye tungkol sa
organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan ang Kabanata 2.
Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program. Para sa mga
detalye tungkol sa organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan
ang Kabanata 2.
Maaari ninyong tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24
na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY
kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.
Paano kumuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan
Maraming paraan para kumuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga
karapatan:
Maaari ninyong tawagan ang Member Services.
Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng Health Insurance
Counseling and Advocacy Program (HICAP). Para sa mga detalye tungkol sa
organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan ang Kabanata 2.
Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program. Para sa mga
detalye tungkol sa organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan
ang Kabanata 2.
Maaari ninyong kontakin ang Medicare.
» Maaari kayong pumunta sa website ng Medicare para basahin o i-download ang
“Medicare Rights & Protections.” (Pumunta sa
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
» O kaya maaari ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na
oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo Ang mga gumagamit ng TTY ay
kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 182 ?
J. Mayroon rin kayong mga pananagutan bilang miyembro ng plano
Bilang miyembro ng plano, mayroon kayong pananagutan na gawin ang mga bagay na
nakalista sa ibaba. Kung mayroon kayong mga tanong, tawagan ang Member Services.
Basahin ang Handbook ng Miyembro para alamin kung ano ang sinasakop at
anu-anong mga patakaran ang kailangan ninyong sundin para makakuha ng mga
sakop na serbisyo at gamot.
» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo, tingnan ang mga
Kabanata 3 at 4. Sinasabi sa inyo ng mga kabanatang iyon kung ano ang
sinasakop, ano ang hindi sinasakop, anu-anong mga patakaran ang kailangan
ninyong sundin at ano ang babayaran ninyo.
» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo, tingnan ang mga
Kabanata 5 at 6.
Sabihin sa amin ang tungkol sa anumang iba pang pagsakop sa kalusugan o
iniresetang gamot na mayroon kayo. Mangyaring tawagan ang Member Services
para ipaalam sa amin.
» Hinihiling sa amin na tiyakin na ginagamit ninyo ang lahat ng inyong mga opsyon sa
pagsakop kapag natatanggap ninyo ang pangangalagang pangkalusugan. Ito ay
tinatawag na pangangasiwa ng mga benepisyo.
» Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pangangasiwa ng mga benepisyo,
tingnan ang Kabanata 1.
Sabihin sa inyong doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng
pangangalagang pangkalusugan na kayo ay nakatala sa aming plano. Ipakita ang
inyong ID card ng plano kapag kumuha kayo ng mga serbisyo o gamot.
Tulungan ang inyong mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng
pangangalagang pangkalusugan na bigyan kayo ng pinakamagandang
pangangalaga.
» Ibigay sa kanila ang impormasyon na kailangan nila tungkol sa inyo at sa inyong
kalusugan. Alamin ninyo hangga’t maaari ang tungkol sa mga problema ng inyong
kalusugan. Sundin ang mga plano ng paggamot at mga tagubilin na
pinagkasunduan ninyo at ng inyong mga tagabigay ng serbisyo.
» Tiyakin na alam ng inyong mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ang
tungkol sa lahat ng iniinom ninyong gamot. Kasama dito ang mga iniresetang
gamot, over-the-counter na mga gamot, bitamina at mga suplemento.
» Kung mayroon kayong anumang mga tanong, tiyakin na magtanong. Dapat
ipaliwanag ng inyong mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ang mga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 183 ?
bagay sa paraan na maiintindihan ninyo. Kung magtatanong kayo at hindi ninyo
maiintindihan ang sagot, magtanong muli.
Maging may konsiderasyon. Inaasahan namin ang lahat ng aming miyembro na
respetuhin ang mga karapatan ng iba pang mga pasyente. Inaasahan rin namin na
kumilos kayo nang may paggalang sa opisina ng inyong doktor, mga ospital at iba
pang mga opisina ng tagabigay ng serbisyo.
Bayaran ang inyong utang. Bilang miyembro ng plano, may pananagutan kayo para
sa mga pagbabayad na ito:
» Mga premium ng Medicare Part A at Medicare Part B. Sa karamihan ng miyembro
ng Health Net Cal MediConnect, nagbabayad ang Medi-Cal para sa inyong Part A
premium at inyong Part B premium.
» Kung mayroon kayong bahagi sa gastos sa programa ng Medi-Cal, may
pananagutan kayo para sa pagbabayad ng inyong bahagi ng halaga ng gastos bago
magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa inyong mga sakop na
serbisyo ng Medi-Cal.
» Para sa ilan sa inyong mga gamot na sakop ng plano, dapat kayong magbayad ng
inyong bahagi sa gastos kapag kinuha ninyo ang gamot. Ito ay magiging copay (ang
hindi nagbabagong halaga). Sinasabi ng Kabanata 6 kung ano ang dapat ninyong
bayaran para sa inyong mga gamot.
» Kung tumatanggap kayo ng anumang mga serbisyo o gamot na hindi sakop ng
aming plano, dapat ninyong bayaran ang buong halaga.
Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi sakupin ang serbisyo o
gamot, maaari kayong umapela. Mangyaring tingnan ang Kabanata 9 para alamin
kung paano umapela.
Sabihin sa amin kung lilipat kayo. Kung lilipat kayo, mahalagang sabihin kaagad sa
amin. Tawagan ang Member Services.
» Kung lilipat kayo sa labas ng lugar ng serbisyo ng aming pano, hindi kayo
maaaring maging miyembro ng aming plano. Sinasabi ng Kabanata 1 ang
tungkol sa aming lugar ng serbisyo. Maaari naming tulungan kayo na alamin kung
kayo ay lilipat sa labas ng aming lugar ng serbisyo. Sa panahon ng espesyal na
pagpapatala, maaari kayong lumipat sa Original Medicare o magpatala sa planong
pangkalusugan o plano ng iniresetang gamot ng Medicare sa inyong bagong
lokasyon. Maaari naming ipaalam sa inyo kung mayroon kaming plano sa inyong
bagong lugar. At saka, tiyakin na ipaalam sa Medicare at Medi-Cal ang inyong
bagong address kapag lumipat kayo. Tingnan ang Kabanata 2 para sa mga numero
ng telepono para sa Medicare at Medi-Cal.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga
karapatan at pananagutan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 184 ?
» Kung lilipat kayo sa loob ng lugar ng aming serbisyo, kailangan pa rin namin
malaman. Kailangang panatilihin naming bago ang inyong talaan ng pagiging
miyembro at malaman kung paano kayo kokontakin.
Tawagan ang Member Services para sa tulong kung mayroon kayong mga
tanong o alalahanin.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 185 ?
Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon kayong
problema o reklamo (mga desisyon sa pagsakop, apela,
reklamo)
Talaan ng Nilalaman
Ano ang nasa kabanatang
ito?....................................................................................................................................................187
Kung nagkakaproblema kayo sa inyong kalusugan o pangmatagalang mga serbisyo at
suporta ........................................................................................................................................... 188
Seksyon 1: Panimula ..................................................................................................................... 189
Seksyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema .............................................. 189
Seksyon 1.2: Paano ang tungkol sa mga salitang ayon sa batas? ............................................ 189
Seksyon 2: Saan tatawag para sa tulong ....................................................................................... 190
Seksyon 2.1: Saan kukuha ng higit pang impormasyon at tulong .............................................. 190
Seksyon 3: Mga problema sa inyong Mga Benepisyo .................................................................... 192
Seksyon 3.1: Kailangan ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa
pagsakop at apela? O gusto ninyong magreklamo? .................................................................. 192
Seksyon 4: Mga desisyon sa pagsakop at apela ............................................................................ 193
Seksyon 4.1: Pangkalahatang ideya ng mga desisyon sa pagsakop at apela ........................... 193
Seksyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa pagsakop at apela ................................. 193
Seksyon 4.3: Aling seksyon ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyo? .............................. 195
Seksyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, item, at gamot (hindi mga gamot ng Part
D) ................................................................................................................................................... 197
Seksyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksyon na ito .................................................................... 197
Seksyon 5.2: Paghiling ng desisyon ng pagsakop ..................................................................... 198
Seksyon 5.3: Antas 1 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot (hindi mga gamot ng
Part D) ....................................................................................................................................... 201
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 186 ?
Seksyon 5.4: Antas 2 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot (hindi mga gamot ng
Part D) ....................................................................................................................................... 206
Seksyon 5.5: Pag-apela sa desisyon ng County hinggil sa awtorisadong mga oras para sa
mga benepisyo ng IHSS ............................................................................................................ 212
Seksyon 5.6: Mga problema sa pagbabayad ............................................................................. 212
Seksyon 6: Mga gamot na nasa Part D .......................................................................................... 215
Seksyon 6.1: Ano ang dapat gawin kung magkakaproblema kayo sa pagkuha ng gamot
na nasa Part D o kung nais ninyong bayaran namin kayo para sa gamot na nasa Part D ......... 215
Seksyon 6.2: Ano ang isang hindi pagsasama? ........................................................................ 217
Seksyon 6.3: Mga mahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghiling ng mga
hindi pagsasama ....................................................................................................................... 219
Seksyon 6.4: Paano humiling ng isang desisyon sa pagsakop tungkol sa gamot sa Part D
o pagbabayad para sa Gamot sa Part D, kasama ang isang hindi pagsasama .......................... 219
Seksyon 6.5: Antas 1 na Apela para sa mga gamot sa Part D ................................................... 224
Seksyon 6.6: Antas 2 na Apela para sa mga gamot sa Part D ................................................... 227
Seksyon 7: Paghiling sa amin na sakupin ang mas mahabang pamamalagi sa ospital .................. 229
Seksyon 7.1: Malaman ang tungkol sa mga karapatan ninyo sa Medicare ................................ 229
Seksyon 7.2: Antas 1 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa ospital ............ 230
Seksyon 7.3: Antas 2 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa ospital ............ 233
Seksyon 7.4: Ano ang mangyayari kung nalampasan ko ang isang huling araw ng pag-
apela?........................................................................................................................................ 234
Seksyon 8: Ano ang dapat gawin kung sa palagay ninyo malapit nang matapos ang inyong
pangangalagang pangkalusugan, may kakayahang pangangalaga, o mga serbisyo ng
Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) ............................................................. 237
Seksyon 8.1: Maaga namin sasabihin sa inyo kung kailan matatapos ang pagsakop sa
inyo ............................................................................................................................................ 238
Seksyon 8.2: Antas 1 Mag-apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo ....................... 238
Seksyon 8.3: Antas 2 na Apela para ipagpatuloy ang inyong pangangalaga ............................. 241
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 187 ?
Seksyon 8.4: Paano kung nalampasan ninyo ang deadline sa paggawa ng inyong Antas 1
na Apela? .................................................................................................................................. 242
Seksyon 9: Pagdadala sa inyong apela na lampas sa Antas 2 ....................................................... 245
Seksyon 9.1: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng Medicare ............... 245
Seksyon 9.2: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng Medi-Cal ............... 245
Seksyon 10: Paano magrereklamo ................................................................................................ 247
Seksyon 10.1: Mga detalye at deadline ..................................................................................... 248
Seksyon 10.2: Maaari kayong magsampa ng mga reklamo sa Office of Civil Rights ................. 250
Seksyon 10.3: Maaari kayong magreklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa Quality
Improvement Organization ......................................................................................................... 251
Seksyon 10.4: Maaari niyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong reklamo ................... 251
Seksyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong reklamo .................. 251
Seksyon 10.6: Maaari ninyong sabihin sa California Department of Managed Health Care
ang tungkol sa inyong reklamo .................................................................................................. 252
Ano ang nasa kabanatang ito?
Mayroong impormasyon ang kabanatang ito tungkol sa inyong mga karapatan. Basahin ang
kabanatang ito para malaman ang gagawin kung:
Mayroon kayong problema o reklamo tungkol sa inyong plano.
Kailangan ninyo ng serbisyo, item o gamot na sinabi ng inyong plano na hindi nito
babayaran.
Hindi kayong sang-ayon sa desisyon na ginawa ng inyong plano tungkol sa inyong
pangangalaga.
Sa palagay ninyo na matatapos nang maaga ang inyong mga sakop na serbisyo.
Mayroon kayong problema o reklamo sa inyong Long-Term Services and Supports, na
may kasamang In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services
Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS) at mga serbisyo ng
Nursing Facility (NF).
Kung mayroon kayong problema o alalahanin, kailangnan lang ninyo basahin ang
mga bahagi ng kabanatang ito na naaangkop sa inyong sitwasyon. Ang kabanatang
ito ay nahahati sa iba’t-ibang mga seksyon para tulungan kayong madaling hanapin
ang inyong hinahanap.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 188 ?
Kung nagkakaproblema kayo sa inyong kalusugan o pangmatagalang mga serbisyo at suporta
Kailangan matanggap ninyo ang pangangalagang pangkalusugan, mga gamot at
pangmatagalang mga serbisyo at suporta na matutukoy ng inyong doktor at iba pang mga
tagabigay ng serbisyo na kinakailangan para sa inyong pangangalaga bilang bahagi ng
inyong plano ng pangangalaga. Kung nagkakaroon kayo ng problema sa inyong
pangangalaga, maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa
1-855-501-3077. Ipapaliwanag ng kabanatang ito ang iba’t-ibang mga opsyon na mayroon
kayo para sa iba’t-ibang mga problema at reklamo, ngunit maaari ninyong palaging tawagan
ang Cal MediConnect Ombuds Program para tumulong na gabayan kayo sa inyong
problema.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 189 ?
Seksyon 1: Panimula
Seksyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema
Sasabihin ng kabanatang ito kung ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa
inyong plano o sa inyong mga serbisyo o pagbabayad. Ang mga prosesong ito ay
inaprubahan ng Medicare at Medi-Cal. Ang bawat proseso ay mayroong pangkat ng mga
patakaran, pamamaraan at takdang petsa na dapat sundin niyo at namin.
Seksyon 1.2: Paano ang tungkol sa mga salitang ayon sa batas?
Mayroong mahirap na mga salitang ayon sa batas para sa ilang mga patakaran at takdang
petsa sa kabanatang ito. Marami sa mga salitang ito ang maaaring mahirap maintindihan,
kaya mayroon kaming mas simpleng mga salita na kapalit ng ilang mga salitang ayon sa
batas. Gumagamit kam nang kaunting mga pagpapaikli hangga’t maaari.
Halimbawa, sasabihin naming:
“Nagrereklamo” kaysa sa “pagsasampa ng karaingan”
“Desisyon sa pagsakop” kaysa sa “pagpapasya ng organisasyon” o "pagpapasya sa
pagsakop”
“Mabilis na desisyon sa pagsakop” kaysa sa “pinabilis na pagpapasya”
Ang pag-alam sa mga tamang salita na ayon sa batas ay maaaring tulungan kayong
makipag-ugnayan nang mas malinaw, kaya ibinibigay rin namin ang mga ito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 190 ?
Seksyon 2: Saan tatawag para sa tulong
Seksyon 2.1: Saan kukuha ng higit pang impormasyon at tulong
Minsan maaaring nakakalito para magsimula o sundin ang proseso para harapin ang
problema. Maaaring totoo ito lalo na kung hindi mabuti ang inyong pakiramdam o mayroong
limitadong lakas. Sa ibang mga pagkakataon, maaaring wala kayong kaalaman na kailangan
ninyo para gawin ang susunod na hakbang.
Maaari kayong humingi ng tulong mula sa Cal MediConnect Ombuds Program
Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsisimula, palagi ninyong matatawgan ang Cal
MediConnect Ombuds Program. Sasagutin ng Cal MediConnect Ombuds Program ang
inyong mga tanong at tutulungan kayong maintindihan kung ano ang gagawin para harapin
ang inyong problema. Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay hindi konektado sa amin o
sa anumang kumpanya ng insurane o planong pangkalusugan. Tutulungan nila kayo na
maintindihan kung aling proseso ang gagamitin. Ang numero ng telepono para sa Cal
MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077 (TTY: 1-855-847-7914). Ang mga
serbisyo ay libre.
Makakakuha kayo ng tulong mula sa Health Insurance Counseling and
Advocacy Program
Maaari rin ninyong tawagan ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program
(HICAP). Maaaring sagutin ng mga tagapayo ng HICAP ang inyong mga tanong at tulungan
kayong maintindihan kung ano ang gagawin para harapin ang inyong problema. Ang HICAP
ay hindi konektado sa amin o sa anumang kumpanya ng insurance o planong
pangkalusugan. Sinananay ng HICAP ang mga tagapagyo sa bawat county, at ang mga
serbisyo ay libre. Ang lokal numero ng telepono ng HICAP ay (213) 383-4519, Sa loob ng
L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920).
Paghingi ng tulong mula sa Medicare
Maaari ninyong tawagan nang direkta ang Medicare para humingi ng tulong sa mga
problema. Narito ang dalawang paraan para humingi ng tulong mula sa Medicare:
Tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw
sa isang linggo.
TTY: 1-877-486-2048. Ang tawag ay libre.
Puntahan ang website ng Medicare sa (http://www.medicare.gov).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 191 ?
Maaari kayong humingi ng tulong mula sa California Department of Managed
Health Care
Ang sumusunod na talata ay isang kinakailangang pagsisiwalat sa ilalim ng California Health
& Safety Code Section 1368.02(b). Sa talatang ito, ang salitang “karaingan” ay
nangangahulugan sa apela o reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-cal.
Ang California Department of Managed Health Care ay responsible para sa pangangasiwa
ng mga plano ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong
karaingan laban sa inyong plano, kailangang tawagan muna ang inyong planong
pangkalusugan sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. at gamitin ang inyong proseso ng karaingan ng planong pangkalusugan
bago kontakin ang kagawaran. Ang paggamit ng pamamaraan ng karaingan na ito ay hindi
pinagbabawalan ang anumang potensyal na mga legal na karapatan o remedyo na maaari
ninyong gamitin. Kung kailangan ninyo ng tulong sa karaingan na kinasasangkutan ng isang
emerhensiya, ang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng inyong planong
pangkalusugan, o ang karaingan na nananatiling hindi nalutas sa mahigit na 30 araw, maaari
ninyong tawagan ang departamento para humingi ng tulong. Maaari rin kayo maging
karapat-dapat para sa Independent Medical Review (IMR). Kung karapat-dapat kayo para sa
IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng walang kinikilingang pagsusuri ng mga medikal na
desisyon na ginawa ng planong pangkalusugan kaugnay sa medikal na pangangailangan ng
iminungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na
sinsusubukan o sinisiyasat pa lamang at mga hindi pinagkakasunduan na bayad para sa
emerhensiya o agarang medikal na mga serbisyo. Mayroon ring walang bayad na numero ng
telepono ang kagawaran (1-888-HMO-2219) at linya ng TDD (1-877-688-9891) para sa may
kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet website ng kagawaran na
http://www.hmohelp.ca.gov ay mayroong mga form ng karaingan, mga form para sa
application ng IMR at tagubilin sa online.
Maaari kayong humingi ng tulong mula sa Office of the Patient Advocate
Maaari kayong tulungan ng Office of the Patient Advocate (OPA) na maintindihan ang inyong
mga karapatan, alamin kung paano kumuha ng insurance sa kalusugan, at pumili ng may
kalidad na pangangalaga.
Maaari kayong makipag-ugnayan sa OPA sa pamamagitan ng pagtawag sa 916-324-6407
(TTY: 711) o mag-email sa [email protected]. Maaari rin ninyong puntahan ang
website ng OPA sa http://www.opa.ca.gov.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 192 ?
Seksyon 3: Mga problema sa inyong Mga Benepisyo
Seksyon 3.1: Kailangan ba ninyong gamitin ang proseso para sa
mga desisyon sa pagsakop at apela? O gusto ninyong
magreklamo?
Kung mayroon kayong problema o alalahanin, kailangan lamang ninyo basahin ang mga
bahagi ng kabanatang ito na naaangkop sa inyong sitwasyon. Tutulungan kayo ng tsart sa
ibaba na hanapin ang tamang seksyon ng kabanatang ito para sa mga problema o reklamo.
Ang problema ba ninyo o alalahanin ay tungkol sa inyong mga benepisyo o
pagsakop?
(Kasama dito ang mga problema tungkol sa kung ang partikular na medikal na
pangangalaga, pangmatagalang mga serbisyo at suporta, o iniresetang gamot ay
sinasakop o hindi, sa paraan kung saan ang mga ito ay sinasakop, at mga problema
kaugnay sa pagbabayad para sa medikal na pangangalaga o iniresetang gamot.)
Oo. Ang aking problema ay tungkol sa
mga benepisyo o pagsakop.
Pumunta sa susunod na seksyon ng kabanatang ito, Seksyon 4, “Mga desisyon sa pagsakop at apela.”
Hindi. Ang aking problema ay hindi tungkol sa
mga benepisyo o pagsakop.
Lumaktaw sa Seksyon 10 sa dulo ng
kabanatang ito: “Paano magreklamo.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 193 ?
Seksyon 4: Mga desisyon sa pagsakop at apela
Seksyon 4.1: Pangkalahatang ideya ng mga desisyon sa pagsakop
at apela
Ang proseso para sa paghingi ng mga desisyon sa pagsakop at mga pag-apela sa mga
problema na may kaugnayan sa inyong mga benepisyo at pagsakop. Kasama rin dito ang
mga problema sa pagbabayad. Wala kayong pananagutan para sa mga gastos ng Medicare
maliban sa mga copay ng Part D.
Ano ang desisyon sa pagsakop?
Ang desisyon sa pagsakop ay ang inisyal na desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong
mga benepisyo o pagsakop o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa inyong mga
serbisyong medikal, item o gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa pagsakop kapag
nagdedesisyon kami kung ano ang sakop para sa inyo at magkano ang babayaran namin.
Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sigurado kung ang serbisyo, item o gamot ay sakop
ng Medicare o Medi-Cal, maaari kayong humiling ng desisyon sa pagsakop bago ibigay ng
doktor ang serbisyo, item, o gamot.
Ano ang apela?
Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang aming desisyon at
baguhin ito kung sa palagay ninyo nakagawa kami ng pagkakamali. Halimbawa, maaaring
magdesisyon kami na ang serbisyo, item, o gamot na gusto ninyo ay hindi sakop o hindi na
sinasakop ng Medicare o Medi-Cal. Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sumasang-ayon
sa aming desisyon, maaari kayong umapela.
Seksyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa pagsakop at
apela
Sino ang maaari kong tawagan para sa tulong sa paghiling ng mga desisyon sa
pagsakop o pag-apela?
Maaari kayong humingi ng tulong sa alinmang mga tao na ito:
Maaari ninyong tawagan kami sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711),
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program para sa libreng tulong.
Tinutulungan ng Cal MediConnect Ombuds Program ang mga tao na nakatala sa Cal
MediConnect sa mga problema sa serbisyo o pagsingil. Ang numero ng telepono ay
1-855-501-3077 (TTY: 1-855-847-7914).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 194 ?
Tawagan ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) para
sa libreng tulong. Ang HICAP ay isang nagsasariling organisasyon. Hindi ito konektado
sa palanong ito. Ang numero ng telepono ng HICAP sa lugar ay (213) 383-4519, Sa
loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920).
Tawagan ang Help Center sa Department of Managed Health Care (DMHC) para sa
libreng tulong. Ang DMHC ay may pananagutan para sa pangangasiwa ng mga
planong pangkalusugan. Tinutulungan ng DMHC ang mga tao na nakatala sa Cal
MediConnect sa mga apela tungkol sa mga problema sa serbisyo at pagsingil ng Medi-
Cal. Ang numero ng telepono ay 1-888-466-2219. Ang mga indibiduwal na bingi, may
kapansanan sa pandinig o pagsasalita ay maaaring gamitin ang walang bayad na
numero ng TDD na 1-877-688-9891.
Tawagan ang inyong lokal na opisina ng social services ng county para sa mga
tanong tungkol sa mga desisyon sa pagsakop para sa In-Home Supportive Services
(IHSS). Ang numero ng telepono ay 1-888-678-4477 o 1-888-944-4477 (TTY: 711).
Makipag-usap sa inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo. Maaaring
humiling ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ng desisyon sa pagsakop
o apela sa ngalan ninyo.
Makipag-usap sa isang kaibigan o miyembro ng pamilya at hilingin sa kanila na
kumilos para sa inyo. Maaari ninyong pangalanan ang isa pang tao na kumilos para sa
inyo bilang inyong “kinatawan” para humiling ng desisyon sa pagsakop o umapela.
» Kung gusto ninyo ang kaibigan, kamag-anak o iba pang tao na maging inyong
kinatawan, tawagan ang Member Services at humiling ng form na “Pagtatalaga ng
Kinatawan (Appointment of Representative).” Maaari rin ninyong makuha ang form
sa website ng Medicare sa
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sa aming website sa
https://www.healthnet.com/portal/shopping/content/iwc/shopping/medicare/duals/
appeals_and_grievances.action. Bibigyan ng form na ito ang tao ng permiso para
kumilos para sa inyo. Dapat magbigay kayo ng kopya ng pinirmahang form.
Mayroon rin kayong karapatan na humingi ng abogado para kumilos para sa inyo.
Maaari ninyong tawagan ang sarili ninyong abogado, o kunin ang pangalan ng abogado
mula sa lokal na bar association o iba pang mga serbisyo para sa pagre-refer. Bibigyan
kayo ng ilang mga legal na grupo ng mga libreng legal na serbisyo kung kwalipidado
kayo. Kung gusto ninyo ng abogado para kumatawan sa inyo, kailangan ninyong punan
ang form ng Appointment of Representative.
Gayunpaman, hindi ninyo kailangang magkaroon ng abogado para humiling ng anumang
uri ng desisyon sa pagsakop o umapela.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 195 ?
Seksyon 4.3: Aling seksyon ng kabanatang ito ang makakatulong
sa inyo?
Mayroong apat na iba’t-ibang mga uri ng mga sitwasyon na kabilang sa mga desisyon sa
pagsakop at apela. Bawat sitwasyon ay mayroong iba’t-ibang mga patakaran at takdang
petsa. Hiniwalay namin ang kabanatang ito sa iba’t-ibang mga seksyon para tulungan
kayong hanapin ang mga patakaran na kailangan ninyong sundin. Kailangan lamang ninyo
basahin ang seksyon na naaangkop sa inyong problema:
Binibigyan kayo ng Seksyon 5 ng impormasyon kung mayroon kayong mga
problema tungkol sa mga serbisyo, item o gamot (ngunit hindi sa mga gamot ng Part
D). Halimbawa, gamitin ang seksyon na ito kung:
o Hindi kayo nakakakuha ng medikal na pangangalaga na gusto ninyo, at
naniniwala kayo na ang pangangalagang ito ay sakop ng aming plano.
o Hindi namin inaprubahan ang mga serbisyo, item o gamot na gustong ibigay
sa inyo ng inyong doktor, at naniniwala kayo na kailangang sakupin ang
pangangalagang ito.
TANDAAN: Gamitin lamang ang Seksyon 5 kung ang mga gamot na
ito ay hindi sakop ng Part D. Ang mga gamot na nasa Listahan ng
mga Sakop Gamot na may “NT” ay hindi sinasakop ng Part D. Tingnan
ang Seksyon 6 para sa mga apela sa gamot ng Part D.
o Natanggap ninyo ang medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa
palagay ninyo ay dapat sakupin, ngunit hindi kami nagbabayad para sa
pangangalagang ito.
o Nakakuha kayo at binayaran ang mga serbisyong medikal o item na sa
palagay ninyo na nasakop, at gusto ninyong bayaran namin kayo.
o Sinabihan kayo na ang pagsakop para sa pangangalaga na inyong nakukuha
ay babawasan o ititigil, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.
TANDAAN: Kung ang pagsakop na ititigil ay para sa
pangangalaga ng ospital, pangangalaga ng home health,
pangangalaga ng skilled nursing facility, o Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Facility (CORF), kailangang basahin ninyo
ang nakahiwalay na seksyon ng kabanatang ito dahil may mga
naaangkop na espesyal patakaran sa mga uri ng pangangalaga na ito.
Tingnan ang Seksyon 7 at 8.
o Sinabihan kayo na babawasan ang mga oras ng inyong In-Home Supportive
Services (IHSS).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 196 ?
Binibigyan kayo ng Seksyon 6 ng impormasyon tungkol sa mga gamot ng Part D.
Halimbawa, gamitin ang seksyon na ito kung:
o Gusto ninyong hilingin sa amin na gumawa ng hindi pagsasama para sakupin
ang gamot ng Part D na wala sa Listahan ng mga Sakop na Gamot ng plano
(Listahan ng Gamot).
o Gusto ninyong hilingin sa amin na hindi ipatupad ang mga limitasyon sa dami
ng gamot na maaari ninyong makuha.
o Gusto ninyong hilingin sa amin na sakupin ang gamot na nangangailangan ng
paunang pag-apruba.
o Hindi namin inaprubahan ang inyong kahilingan o hindi pagsasama, at kayo o
ang inyong doktor o iba pang tagareseta ay ipinapalagay na dapat
inaprubahan namin ito.
o Gusto ninyong hilingin sa amin na magbayad para sa iniresetang gamot na
binili na ninyo. (Ito ay paghiling ng desisyon sa pagsakop tungkol sa
pagbabayad.)
Binibigyan kayo ng Seksyon 7 ng impormasyon sa kung paano hilingin sa amin na
sakupin ang mas matagal na pamamalagi sa ospital ng pasyenteng hindi
mamamalagi sa ospital kung sa palagay ninyo na maaga kayong pinapalabas ng
doktor. Gamitin ang seksyon na ito kung:
o Kayo ay nasa ospital at palagay ninyo na masyado kayong maagang
pinapaalis ng inyong doktor sa ospital.
Binibigyan kayo ng Seksyon 8 ng impormasyon sa kung sa palagay ninyo na ang
inyong pangangalaga ng home health, pangangalaga ng skilled nursing facility at
mga serbisyo ng Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) ay
masyadong maaga matatapos.
Kung hindi kayo sigurado kung alin seksyon ang kailangan ninyong gamitin, mangyaring
tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari rin kayong humingi ng tulong o impormasyon mula sa
Cal MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag 1-855-501-3077.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 197 ?
Seksyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, item, at gamot (hindi mga gamot ng Part D)
Seksyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksyon na ito
Ang seksyon na ito ay tungkol sa kung ano ang gagawin kung mayroon kayong mga
problema sa inyong mga benepisyo para sa inyong pang-medikal, kalusugan ng pag-uugali,
at long-term services and supports (LTSS). Maaari rin ninyong gamitin ang seksyon na ito
para sa mga problema sa mga gamot na hindi sakop ng Part D. Ang mga gamot na nasa
Listahan ng mga Sakop na Gamot na may ”NT” ay hindi sinasakop ng Part D. Gamitin ang
Seksyon 6 para sa mga Apela sa gamot ng Part D.
Sinasabi ng seksyon na ito kung ano ang inyong magagawa kung kayo ay nasa alinman sa
mga sumusunod na sitwasyon:
1. Sa palagay ninyo sinasakop ng plano ang pang-medikal, kalusugan ng
pag-uugali, o long term services and supports (LTSS) na inyong
kailangan ngunit hindi nakukuha.
Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hilingin sa plano na
gumawa ng desisyon sa pagsakop. Pumunta sa Seksyon 5.2 (pahina 198)
para sa impormasyon sa paghiling ng desisyon sa pagsakop.
2. Hindi inaprubahan ng plano ang pangangalaga na gustong ibigay sa inyo
ng inyong doktor, at sa palagay ninyo dapat inaprubahan ito.
Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari kayong umapela sa desisyon ng
plano na hindi aprubahan ang pangangalaga. Pumunta sa Seksyon 5.3
(pahina 201) para sa impormasyon sa pag-apela.
3. Tumanggap kayo ng mga serbisyo o item na sa palagay ninyo ay
sinasakop ng plano, ngunit hindi magbabayad ang plano.
Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari kayong umapela sa desisyon ng
plano na hindi magbayad. Pumunta sa Seksyon 5.4 (pahina 206) para sa
impormasyon sa pag-apela.
4. Nakuha ninyo at nagbayad kayo para sa mga serbisyong medikal o item
na sa palagay ninyo ay sinakop, at gusto ninyong isauli ng plano sa inyo
ang ginastos para sa mga serbisyo o item.
Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hilingin sa plano na
bayaran kayo. Pumunta sa Seksyon 5.6 (pahina 212) para sa impormasyon
sa paghiling sa plano na mabayaran.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 198 ?
5. Ang pagsakop sa inyo para sa ilang serbisyo ay binawasan o itinigil,
at hindi kayong sumasang-ayon sa aming desisyon.
Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari kayong umapela sa desisyon ng
plano para bawasan o itigil ang serbisyo.
TANDAAN: Kung ang pagsakop na ititigil ay para sa pangangalaga ng ospital,
pangangalaga ng home health, pangangalaga ng skilled nursing facility, o
mga serbisyo Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF),
naaangkop ang mga espesyal na patakaran. Basahin ang Seksyon 7 o 8 para
malaman pa.
Sa lahat ng kaso kung saan sasabihin namin sa inyo na ang pangangalagang
medikal na nakakakuha ninyo ay ititigil, gamitin ang impormasyon sa Seksyon
5.2 ng kabanatang ito bilang gabay para sa gagawin.
6. Tinanggihan o binawasan ang inyong In-Home Supportive Services
(IHSS), at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon.
Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari kayong umapela sa desisyon ng
county na tanggihan o bawasan ang mga oras ng IHSS sa pamamagitan ng
paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.
Ang mga oras ng IHSS ay tinutukoy ng ninyong social worker ng county, hindi
ng aming plano. Tatasahin ng social worker ng county ang mga uri ng mga
serbisyo na kailangan ninyo at bilang ng mga oras na papahintulutan ng
county para sa bawat serbisyo na ito. Kung mayroon kayong mga tanong
hinggil sa mga oras ng inyong IHSS, pumunta sa Seksyon 5.5 ng kabanatang
ito.
Seksyon 5.2: Paghiling ng desisyon ng pagsakop
Paano humiling ng desisyon sa pagsakop para makakuha ng pang-medikal, kalusugan
ng pag-uugali, o ilang pagmatagalang mga serbisyo at suporta (mga serbisyo ng
MSSP, CBAS, o NF)
Para humiling ng desisyon sa pagsakop, tumawag, sumulat o mag-fax sa amin, o
tanungin ang inyong kinatawan o doktor na humiling sa amin ng desisyon.
o Maaari ninyo kaming tawagan sa: 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
o Maaari kayong mag-fax sa amin sa: 1-800-281-2999
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 199 ?
Maaari ninyo kaming sulatan sa:
Health Net Community Solutions, Inc.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422
Gaano katagal makakuha ng desisyon sa pagsakop?
Karaniwan tumatagal ito nang hanggang sa 14 na araw sa kalendaryo pagkatapos ninyong
humiling. Kung hindi namin ibibigay ang aming desisyon sa inyo sa loob ng 14 na araw ng
kalendaryo, maaari kayong umapela.
Minsan kailangan namin nang higit pang panahon, at padadalhan namin kayo ng sulat na
nagsasabi sa inyo na kailangan naming abutin nang hanggang mahigit pa sa 14 na araw
sa kalendaryo.
Maaari ba akong makakuha ng mas mabilis na desisyon?
Oo. Kung kailangan ninyo ng mas mabilis na tugon dahil sa inyong kalusugan, kailangan
ninyong hilingin sa amin na gumawa ng “mabilis na desisyon sa pagsakop.” Kung
aaprubahan namin ang kahilingan, aabisuhan namin kayo tunkol sa aming desisyon sa loob
ng 72 oras.
Gayunpaman, minsan kailangan namin nang higit pang panahon, at padadalhan namin kayo
ng sulat na nagsasabi sa inyo na kailangan naming abutin nang mahigit pa sa 14 na araw sa
kalendaryo.
Paghiling ng mabilis na desisyon sa pagsakop:
Kung hihiling kayo ng mabilis na desisyon sa pagsakop, magsimula sa pamamagitan
ng pagtawag o pag-fax sa aming plano para hilingin sa amin na sakupin ang gusto
ninyong pangangalaga.
Maaari ninyo kaming tawagan sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. o i-fax kami sa 1-800-281-2999. Para sa mga
detalye kung paano makikipag-ugnayan sa amin, pumunta sa Kabanata 2 pahina 19.
Maaari rin ninyong patawagan kami sa inyong doktor o inyong kinatawan.
Narito ang mga patakaran para sa paghiling ng mabilis na desisyon sa pagsakop:
Dapat matugunan ninyo ang sumusunod na dalawang kinakailangan para makakuha ng
mabilis na desisyon sa pagsakop:
Ang legal na salita para sa “mabilis na desisyon sa pagsakop” ay "pinabilis na
pagpapasya.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 200 ?
o Maaari lamang kayong makakuha ng mabilis na desisyon sa pagsakop kung
humihiling kayo ng pagsakop para sa pangangalaga o item na hindi pa ninyo
natatanggap. (Hindi kayo makakakuha ng mabilis na desisyon sa pagsakop kung ang
inyong kahilingan ay tungkol sa pagbabayad para sa pangangalaga o item na
natanggap na ninyo.)
o Maaari lamang kayong makakuha ng mabilis na desisyon sa pagsakop kung ang
takdang petsa na karaniwang 14 na araw sa kalendaryo ay maaaring magdulot ng
malubhang pinsala sa inyong kalusugan o masaktan ang kakayahan ninyong
gumana.
Kung sasabihin ng inyong doktor na kailangan ninyo ng mabilis na
desisyon sa pagsakop, awtomatiko kaming magbibigay sa inyo ng isa.
Kung hihiling kayo ng mabilis na desisyon sa pagsakop, nang walang suporta
ng inyong doktor, magdedesisyon kami kung kung makakakuha kayo ng
mabilis na desisyon ng pagsakop.
Kung magdedesisyon kami na hindi natutugunan ng inyong kalusugan
ang mga kinakailangan para sa mabilis na desisyon sa pagsakop,
padadalhan namin kayo ng sulat. Gagamitin rin namin sa halip ang
takdang petsa na karaniwang 14 na araw sa kalendaryo.
Sasabihin sa inyo ng sulat na ito na kung humiling ang inyong doktor
ng mabilis na desisyon sa pagsakop, awtomatiko kaming magbibigay
ng mabilis na desisyon sa pagsakop.
Sasabihin rin sa inyo ng sulat kung paano magsampa ng “mabilis na
reklamo” tungkol sa aming desisyon para bigyan kayo ng karaniwang
desisyon sa pagsakop sa halip na mabilis na desisyon sa pagsakop na
inyong hiniling. (Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso
sa pagrereklamo, kasama ang mabilis na mga reklamo, tingnan ang
Seksyon 10 ng kabanatang ito).
Kung ang desisyon ng pagsakop ay Oo, kailan ko makukuha ang serbisyo o
item?
Maaaprubahan kayo (paunang pahintulot) para makuha ang serbisyo o item sa loob ng 14
na araw sa kalendaryo (para sa karaniwang desisyon sa pagsakop) o 72 oras (para sa
mabilis na desisyon sa pagsakop) kung kailangan ninyo hiniling. Kung pinahaba namin ang
oras na kinakailangan para gumawa ng desisyon sa pagsakop, aaprubahan namin ang
pagsakop bago ang katapusan ng pinahabang panahon na iyon.
Kung ang desisyon sa pagsakop ay Hindi, paano ko malalaman?
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 201 ?
Kung ang sagot ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi sa inyo ng aming
mga dahilan para sa pagsasabi ng Hindi.
Kung tatanggai kami, mayroon kayong karapatan na humiling sa amin na isaalang-alang
muli – at baguhin – ang desisyon na ito sa pamamagitan ng pag-apela. Ang pag-apela ay
nangangahulugan sa paghiling sa amin na suriin ang aming desisyon para tanggihan ang
pagsakop.
Kung magdedesisyon kayong umapela, ibig sabihin nito na papunta kayo sa Antas 1 ng
proseso ng mga apela (tingnan ang Seksyon 5.3 sa ibaba).
Seksyon 5.3: Antas 1 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot (hindi mga gamot ng Part D)
Ano ang Apela?
Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang aming desisyon at
baguhin ito kung sa palagay ninyo na nakagawa kami ng pagkakamali. Kung hindi kayo
sumasang-ayon o ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo sa aming desisyon,
maaari kayong umapela.
Sa karamihan ng mga kaso, dapat simulan ninyo ang inyong apela sa Antas 1.
Gayunpaman, hindi hinihiling sa inyo na simulan ang inyong apela sa Antas 1 para sa
mga serbisyo ng Medi-cal. Kung hindi ninyo muna gustong umapela sa plano para sa
serbisyo ng Medi-Cal, maaari kayong humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado o, sa
mga espesyal na kaso, ng isang Independent Medical Review. Pumunta sa pahina 205-209
para sa higit pang impormasyon.
Ano ang Antas 1 na Apela?
Ang Antas 1 na Apela ay ang unang apela sa aming plano. Susuriin namin ang aming
desisyon sa pagsakop para makita kung ito ay tama. Ang tagasuri ay isang tao na hindi
gumawa ng orihinal na desisyon sa pagsakop. Kapag nakumpleto namin ang pagsusuri,
ibibigay namin ang aming desisyon sa sulat.
Kung sabihin namin sa inyo pagkatapos ng aming pagsusuri na ang serbisyo o item ay hindi
sinasakop, ang inyong kaso maaaring pumunta sa Antas 2 na Apela.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 202 ?
Paano ako gagawa ng Antas 1 na Apela?
o Para simulan ang inyong apela, dapat makipag-ugnayan kayo sa amin, ang inyong
doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo. Maaari ninyo kaming tawagan sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang
8:00 p.m. Para sa karagdagang mga detalye sa kung paano kami tatawagan para sa
mga apela, tingnan ang Kabanata 2, pahina 19.
o Maaari kayong humiling ng “karaniwang apela” o “mabilis na apela.”
o Kung hihiling kayo ng karaniwang apela, o mabilis na apela, umapela kayo sa sulat o
tawagan kami.
Maaari ninyong isumite ang isinulat na kahilingan sa sumusunod na address:
Health Net Community Solutions, Inc.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422
Maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan online sa:
https://www.healthnet.com/portal/member/content/iwc/member/unprotected
/health_plan/content/file_ag_duals.action
Maaari rin kayong humiling ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang
8:00 p.m.
o Padadalhan namin kayo ng sulat sa loob ng 5 araw sa kalendaryo mula nang
matanggap ang inyong apela na ipinapaalam sa inyo na natanggap namin ito.
Maaari ba umapela para sa akin ang ibang tao?
Oo. Maaaring umapela para sa inyo ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo. At
saka, bukod sa isang tao ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ay maaaring
umapela para sa inyo, ngunit una dapat muna ninyong kumpletuhin ang form na
Appointment of Representative. Binibigyan ng form ang ibang tao ng permiso para kumilos
para sa inyo.
Para makakuha ng form na Appointment of Representative, tawagan ang Member Services
at humingi ng isa, o pumunta sa website ng Medicare sa
https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sa aming website sa
Ang legal na salita para sa “mabilis na apela” ay “pinabilis na muling
pagsasaalang-alang.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 203 ?
https://www.healthnet.com/portal/shopping/content/iwc/shopping/medicare/duals/
appeals_and_grievances.action
Kung mula sa isang tao ang apela bukod sa inyo o sa inyong doktor o iba pang tagabigay
ng serbisyo, dapat namin matanggap ang kumpletong form ng Appointment of
Representative bago namin suriin ang apela.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 204 ?
Gaanong karaming oras ang mayroon ako para umapela?
Dapat kayong humiling ng apela sa loob ng 90 araw sa kalendaryo mula petsa sa sulat na
ipinadala namin para sabihin sa inyo ang aming desisyon.
Kung malalampasan ninyo ang takdang petsa at mayroong magandang dahilan para
malampasan ito, maaari namin kayo bigyan ng higit pang panahon para umapela kayo. Ang
mga halimbawa ng magandang dahilan ay: nagkaroon kayo ng malubhang sakit, o nagbigay
kami sa inyo ng maling impormasyon tungkol sa takdang petsa para sa paghiling ng pag-
apela.
Maaari ba akong makakuha ng kopya ng file ng aking kaso?
Oo. Humiling sa amin ng kopya.
Maaari ba kayong bigyan ng aking doktor ng higit pang impormasyon tungkol
sa aking apela?
Oo, kayo at ang inyong doktor ay maaaring magbigay sa amin ng higit pang impormasyon
para suportahan ang inyong apela.
Paano gagawin ng plano ang desisyon sa apela?
Maingat naming tinitingnan ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan para sa
pagsakop ng pangangalagang medikal. Pagkatapos, tinitingnan nila kung sinusunod namin
ang lahat ng patakaran kapag sinabi naming Hindi (tumanggi) sa inyong kahilingan. Ang
tagasuri ay isang tao na hindi gumawa ng orihinal na desisyon.
Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon, maaari kaming magtanong sa inyo o sa
inyong doktor para dito.
Kailan ko maririnig ang tungkol sa “karaniwang” desisyon sa apela?
Dapat namin ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 30 araw sa kalendaryo pagkatapos
namin makuha ang inyong apela. Ibibigay namin sa lalong madaling panahon ang aming
desisyon kung hinihiling sa amin ng kondisyon ng inyong kalusugan.
Gayunpaman, kung humiling kayo ng higit pang panahon, o kung kailangan pa naming
kumuha ng higit pang impormasyon, maaring abutin kami nang hanggang sa mahigit sa
14 na araw sa kalendaryo. Kung magdedesisyon kami na magdagdag ng mga araw
para gumawa ng desisyon, sasabihin namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.
Kung naniniwala kayo na hindi namin kailangang magdagdag ng mga araw, maaari
kayong magsampa ng “mabilis na reklamo” tungkol sa aming desisyon para
magdagdag ng mga araw. Kapag nagsampa kayo ng mabilis na reklamo, bibigyan
namin kayo na sagot sa inyong reklamo sa loob ng 24 na oras.
Kung hindi kami magbibigay ng sagot sa inyo sa inyong apela sa loob ng 30 araw sa
kalendaryo o bago matapos ang dagdag na araw (kung ginamit namin ang mga ito),
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 205 ?
awtomatiko naming ipapadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga aplea
kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare. Aabisuhan kayo
kapag nangyari ito. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng
Medi-Cal, kailangan ninyong magsampa ng Antas 2 na Apela. Para sa higit pang
impormason tungkol sa proseso ng Antas 2 na Apela, pumunta sa Seksyon 5.4 ng
kabanatang ito.
Kung ang aming sagot ay Oo sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, dapat namin
aprubahan o ibigay ang pagsakop sa loob ng 30 araw sa kalendaryo pagkatapos namin
makuha ang inyong apela.
Kung ang aming sagot ay Hindi sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, padadalhan namin
kayo ng sulat. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare,
sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Independent Review
Entity para sa Antas 2 na Apela. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item
ng Medi-Cal, sasabihin sa inyo ng sulat kung paano kayo magsasampa ng Antas 2 na
Apela nang sarili ninyo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela
Antas 2, pumunta sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.
Ano ang mangyayari kung humiling ako ng mabilis na apela?
Kung humiling kayo para sa mabilis na apela, ibibigay namin ang inyong sagot sa loob ng 72
oras pagkatapos makuha namin ang inyong apela. Ibibigay namin sa lalong madaling
panahon ang aming sagot kung hinihiling sa amin ng inyong kalusugan na gawin ito.
Gayunpaman, kung humiling kayo para sa higit pang panahon, o kung kailangan
ninyong magtipon ng higit pang impormasyon, maaari kaming tumagal hanggang sa 14
na araw ng kalendaryo. Kung magdesisyon kami na magdagdag ng mga araw para
magdesisyon, sasabihin namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.
Kung hindi kami magbigay ng sagot sa inyo sa inyong apela sa loob ng 72 oras o sa
katapusan ng mga dagdag na araw (kung kinuha namin ang mga ito), awtomatiko
namin ipapadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela kung ang
inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare. Aabisuhan kayo kapag
nangyari ito. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng Medi-Cal,
sasabihin sa inyo ng sulat kung paano magsampa ng Apela na Antas 2 nang sarili
ninyo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela Antas 2, pumunta
sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.
Kung ang inyong sagot ay Oo sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, dapat namin
aprubahan o ibigay ang pagsakop sa loobng 72 araw ng oras pagkatapos namin makuha
ang inyong apela.
Kung ang inyong sagot ay Hindi sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, padadalhan
namin kayo ng sulat. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng
Medicare, sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Independent
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 206 ?
Review Entity para sa Antas 2 na Apela. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa
serbisyo o item ng Medi-Cal, sasabihin sa inyo ng sulat kung paano kayo magsasampa
ng Antas 2 na Apela nang sarili ninyo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa
proseso ng Antas 2, na Apela pumunta sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.
Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo sa panahon ng mga apela ng
Antas 1?
Sa panahon ng Antas 1 na Apela, maaari ninyong patuloy na makuha ang lahat ng
naaprubahan nang benepisyo na hindi bahagi ng Part D na sinabi namin sa inyo na ititigil o
mababago. Ang ibig sabihin nito na ang mga naturang benepisyo ay magpapatuloy na
ibibigay sa inyo at dapat patuloy na bayaran ang mga tagabigay ng serbisyo para sa
pagbibigay ng ganoong mga benepisyo sa panahon ng Antas 1 na Apela.
Seksyon 5.4: Antas 2 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot
(hindi mga gamot ng Part D)
Kung sasabihin ng plano na Hindi sa Antas 1, ano ang susunod na
mangyayari?
Kung sasabihin naming hindi sa bahagi o lahat ng inyong Antas 1 na Apela,
padadalhan namin kayo ng sulat. Sasabihin ng sulat na ito sa inyo kung ang serbisyo o
item ay karaniwang sinasakop ng Medicare o Medi-Cal.
Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare, awtomatiko
naming ipapadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela sa lalong
madaling panahon na makumpleto ang Antas 1 na Apela.
Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng Medi-Cal, maaari kayong
magsampa ng Antas 2 na Apela nang sarili ninyo. Sasabihin ng sulat kung paano ito
gagawin. Ang impormasyon ay nasa ibaba rin.
Ano ang Antas 2 na Apela?
Ang Antas 2 na Apela ay ang pangalawang apela, na ginagawa ng nagsasariling
organisasyon na hindi konektado sa plano.
Ang aking problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medi-Cal. Paano ako
makakagawa ang Antas 2 na Apela?
Mayroong dalawang paraan para gumawa ng Antas 2 na apela para sa mga serbisyo o item
ng Medi-Cal: 1) Independent Medical Review (IMR) o 2) Makatarungang Pagdinig ng Estado.
1) Independent Medical Review (IMR)
Maaari kayong humiling ng Independent Medical Review (IMR) mula sa Help Center sa
California Department of Managed Health Care (DMHC). Ang IMR ay magagamit para sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 207 ?
anumang sakop na serbisyo o item ng Medi-Cal na para sa paggamot. Ang IMR ay ang
pagsusuri mga doktor na bahagi ng aming plano tungkol sa inyong kaso. Kung ang IMR
denisisyunan na pabor sa inyo, dapat namin ibigay ang serbisyo o item na inyong hiniling.
Wala kayong gagastusin para sa IMR.
Maaari kayong mag-apply ng IMR kung ang Health Net Cal MediConnect ay:
Tatanggihan, babaguhin, o aantalahin ang serbisyo o paggamot ng Medi-Cal (hindi
kasama ang IHSS) dahil matutukoy ng Health Net Cal MediConnect na ito ay hindi
medikal na kinakailangan.
Hindi sasakupin ang sinusubukan o sinisiyasat pa lamang ng paggamot ng Medi-Cal
para sa malubhang medikal na kondisyon.
Hindi magbabayad para sa emerhensiya o agaran ng mga serbisyo ng Medi-Cal na
natanggap na ninyo.
Hindi pa nalutas ang inyong Antas 1 na Apela sa serbisyo ng Medi-Cal sa loob ng 30
araw sa kalendaryo para sa karaniwang apela o 72 oras para sa mabilis na apela.
Maaari kayong humiling ng IMR kung humiling na kayo ng Makatarungang Pagdinig ng
Estado, ngunit hindi kung mayroon na kayong Makatarungang Pagdinig ng Estado, sa
parehong problema.
Sa karamihan ng mga kaso, dapat kayong magsampa ng apela sa amin bago humiling ng
IMR. Tingnan ang pahina 201 para sa impormasyon tungkol sa proseso ng Antas 1 na apela
ng Health Net Cal MediConnect. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari
kayong humingi ng tulong sa DMHC Help Center para sa IMR.
Kung tinanggihan ang inyong paggamot dahil ito ay sinusubukan o sinisiyasat pa lamang,
hindi ninyo kailangang maging bahagi sa proseso ng apela ng Health Net Cal
MediConnect bago kayo mag-apply ng IMR.
Kung ang problema ay agaran at kinabibilangan ng nalalapit at malubhang banta sa
inyong kalusugan, maaari ninyong dallhin ito kaagad sa pansin ng DMHC. Maaaring
alisin ng DMHC ang kinakailangan na sundin muna ninyo ang proseso ng apela ng
Health Net Cal MediConnect sa pambihia at makabagbag-damdamin na mga kaso.
Dapat kayong mag-apply ng IMR sa loob ng 6 na buwan pagkatapos namin ipadala sa inyo
ang nakasulat na desisyon tungkol sa inyong apela. Maaaring tanggapin ng DMHC ang
inyong application pagkatapos ng 6 na buwan kung matutukoy nito na ang mga pangyayari
ay pinigilan kayong isumite nang nasa oras ang inyong application.
Para humiling ng IMR:
Punan ang Independent Medical Review/Complaint Form na makukuha sa
http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 208 ?
O tawagan ang DMHC Help Center sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD ay
kailangang tumawag sa 1-877-688-9891.
Kung mayroon kayo ng mga ito, maglakip ng mga kopya ng mga sulat o iba pang mga
dokumento tungkol sa serbisyo o item na tinanggihan namin. Pabibilisin nito ang
proseso ng IMR. Magpadala ng mga kopya ng mga dokumento, hindi ang mga orihinal.
Hindi ibabalik ng Help Center ang anumang mga dokumento.
Punan ang Authorized Assistant Form kung tinutulungan kayo ng isang tao sa inyong IMR.
Maaari kayong makakuha ng form sa
http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf. O
kaya tawagan ang DMHC Help Center sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD
ay kailangang tumawag sa 1-877-688-9891.
Ihulog sa koreo o i-fax ang inyong mga form at anumang mga kalakip sa:
Help Center
California Department of Managed Health Care
980 9th Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
Para sa mga kaso na hindi agaran na kinabibilangan ng mga serbisyo ng Medi-Cal (hindi
kasama ang IHSS), makakatanggap kayo ng desisyon ng IMR mula sa DMHC sa loob ng 30
araw mula sa pagtanggap ng inyong application at mga sumusuportang dokumento. Para sa
mga kaso na agaran na kinasasangkutan ng nalalapit o malubhang panganib sa inyong
kalusugan, makakatanggap kayo ng desisyon ng IMR sa loob ng 3 hanggang 7 araw.
Kung hindi kayo nasisiyahan sa resulta ng IMR, maaari pa rin kayo humiling ng
Makatarungang Pagdinig ng Estado.
Kung magdedesisyon ang DMHC na ang inyong kaso ay hindi karapat-dapat para sa IMR,
susuriin ng DMHC ang inyong kaso sa pamamagitan ng regular na proseso ng reklamo ng
mamimili.
2) Makatarungang Pagdinig ng Estado
Maaari kayong humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa anumang oras para sa
mga sakop na serbisyo at item ng Medi-Cal (kasama ang IHSS). Kung humiling ang inyong
doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ng serbisyo o item na hindi namin aaprubahan, o
hindi namin ipagpapatuloy ang pagbayad para sa serbisyo o item na mayroon na kayo,
mayroon kayong karapatang humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.
Sa karamihan ng mga kaso mayroon kayong 90 araw para humiling ng Makatarungang
Pagdinig ng Estado pagkatapos ipadala sa inyo ang abisong “Ang Inyong mga Karapatan sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 209 ?
Pagdinig (Your Hearing Rights)”. Mayroon kayong mas maikling panahon para humiling ng
pagdinig kung ang inyong mga benepisyo ay binago o binawi.
Mayroong dalawang paraan para humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:
1. Maaari ninyong kumpletuhin ang “Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng
Estado (Request for State Fair Hearing)” sa likuran ng abiso ng aksyon (notice of
action). Kailangan ninyong ibigay ang lahat na hiniling na impormasyon tulad ng
inyong buong pangalan, address, numero ng telepono, ang pangalan ng plano o
county na gumawa ng aksyon laban sa inyo, ang (mga) programa para kasamang
tulong, at ang detalyadong dahilan kung bakit gusto ninyo ng pagdinig. Pagkatapos
maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan sa isa sa mga paraan na ito:
Sa county welfare department sa ipinapakitang address sa abiso.
Sa California Department of Social Services:
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
Sa State Hearings Division sa numero ng fax na 916-651-5210 o
916-651-2789.
2. Maaari rin kayong tumawag nang walang bayad para humiling ng Makatarungang
Pagdinig ng Estado sa sumsusunod na numero. Kung magdedesisyon kayong
humiling sa pamamagitan ng telepono, kailangan ninyong malaman na abala ang
mga linya ng telepono.
Tawagan ang California Department of Social Services sa 1-800-952-5253. Ang mga
gumagamit ng TDD ay kailangang tumawag sa 1-800-952-8349.
Ang aking problema tungkol sa serbisyo o item ng Medicare. Ano ang
mangyayari sa Antas 2 na Apela?
Gagawa ng maingat na pagsusuri ang Independent Review Entity tungkol sa desisyon ng
Antas 1, at magdesisyon kung kailangan itong baguhin.
Hindi ninyo kailangang hilingin ang Antas 2 na Apela. Awtomatiko naming ipapadala
ang anumang mga pagtanggi (nang buo o nang bahagi) sa Independent Review Entity.
Aabisuhan kayo kapag nangyari ito.
Ang Independent Review Entity ay kinuha ng Medicare at hindi konektado sa
planong ito.
Maaari kayong humiling ng kopya ng inyong file.
Dapat bigyan kayo ng Independent Review Entity ng sagot sa inyong Antas 2 na Apela
sa loob ng 30 araw sa kalendaryo kapag nakuha nito ang inyong apela. Naaangkop ang
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 210 ?
patakaran na ito kung ipinadala ninyo ang inyong apela bago ang pagkuha ng mga
serbisyong medikal o item.
» Gayunpaman, kung kailangang kumuha ng higit pang impormasyon ang
Independent Review Entity na maaaring mapakinabangan ninyo, maaaring tumagal
ito nang hanggang mahigit sa 14 na araw sa kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ng
mga dagdag na araw para magdesisyon, sasabihin nito sa inyo sa pamamagitan ng
sulat.
Kung nagkaroon kayo ng “mabilis na apela” sa Antas 1, awtomatiko kayong
magkakaroon ng mabilis na aplea sa Antas 2. Dapat bigyan kayo ng organisasyon sa
pagsusuri ng sagot sa loob ng 72 oras kapag nakuha ang inyong apela.
» Gayunpaman, kung kailangang kumuha ng higit pang impormasyon ang
Independent Review Entity maaaring mapakinabangan ninyo, maaari itong tumagal
nang mahigit sa 14 na araw sa kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ng mga dagdag
na araw para magdesisyon, sasabihin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.
Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo sa panahon ng Antas 2 na mga
apela?
Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item na sakop ng Medicare, hindi
magpapatuloy ang inyong mga benepisyo para sa serbisyo o item na iyon sa panahon ng
proseso ng Antas 2 na mga apela sa Independent Review Entity.
Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item na sakop ng Medi-Cal at humiling
kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, magpapatuloy ang inyong mga benepisyo ng
Medi-Cal para sa serbisyong iyon hanggang sa makagawa ng desisyon sa pagdinig. Dapat
humiling kayo ng pagdinig bago ang petsa na binago o binawi ang inyong mga benepisyo
upang makuha ang parehong mga benepisyo hanggang sa inyong pagdinig.
Paano ko malalaman ang tungkol sa desisyon?
Kung ang inyong Antas 2 na Apela ay ang isang Independent Medical Review, magpapadala
ang Department of Managed Health Care ng sulat sa inyo na nagpapaliwanag sa ginawang
desisyon ng mga doktor na sumuri ng inyong kaso.
Kung ang desisyon ng Independent Medical Review ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling
ninyo, dapat naming ibigay ang serbisyo o paggamot.
Kung ang desisyon ng Independent Medical Review ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling
ninyo, ibig sabihin sumasang-ayon sila sa desisyon ng Antas 1. Maaari pa rin kayong
kumuha ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa pahina 208-209 para sa
impormasyon tungkol sa paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.
Kung ang Antas 2 na Apela ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, padadalhan kayo
ng California Department of Social Services ng sulat na nagpapaliwanag sa desisyon nito.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 211 ?
Kung ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ay Oo sa bahagi o lahat ng
hiniling ninyo, dapat sumunod kami sa desisyon. Dapat namin kumpletuhin ang
inilarawang (mga) aksyon sa loob ng 30 araw sa kalendaryo mula sa petsa nang
natanggap namin ang kopya ng desisyon.
Kung ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ay Hindi ay sa bahagi o lahat
ng hiniling ninyo, ibig sabihin sumasang-ayon sila sa desisyon ng Antas 1. Maaari
naming itigil ang anumang nakabinbin na dapat bayarang tulong na inyong tinatanggap.
Kung pumunta ang inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review Entity ng Medicare,
padadalahan kayo nito ng sulat na nagpapaliwang sa desisyon nito.
Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling
ninyo, dapat naming pahintulutan ang pagsakop ng pangangalagang medikal sa loob ng
72 oras o ibigay sa inyo ang serbisyo o item sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo mula
sa petsa nang natanggap namin ang desisyon ng IRE.
Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling
ninyo, ibig sabihin sumasang-ayon sila sa desisyon ng Antas 1. Tinatawag itong
“pagsuporta sa desisyon.”
Tinatawag rin itong “pagtanggi sa inyong apela.”
Kung ang desisyon ay Hindi para sa lahat o bahagi ng hiniling ko, maaari ba
akong gumawa ng isa pang apela?
Kung ang inyong Antas 2 na Apela ay isang Independent Medical Review, maaari kayong
humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa mga pahina 208-209 para sa
impormasyon tungkol sa paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.
Kung ang inyong Antas 2 na Apela ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, maaari
kayong humiling muli ng pagdinig sa loob ng 30 araw pagkatapos ninyong matanggap ang
desisyon. Maaari rin kayo humiling ng panghukuman na pagsusuri ng pagtanggi sa
Makatarungang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng pagsasampa ng petisyon sa
Kataas-taasang Hukuman (sa ilaim ng Code of Civil Procedure Section 1094.5) sa loob ng
isang taon pagkatapos ninyong matanggap ang desisyon. Hindi kayo maaaring humiling ng
IMR kung mayroon na kayong Makatarungang Pagdinig ng Estado sa paehong problema.
Kung pumunta ang inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review Entity ng Medicare,
maaari lamang kayong umapela muli kung ang halaga ng dolyar ng serbisyo o item na gusto
ninyo ay matutugunan ang ilang pinakamababang halaga. Ang sulat na makukuha ninyo
mula sa IRE ay ipapaliwanag ang karagdagang mga karapatan sa apela na mayroong kayo.
Tingnan ang Seksyon 9 ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon sa mga
karagdagang ng apela.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 212 ?
Seksyon 5.5: Pag-apela sa desisyon ng County hinggil sa
awtorisadong mga oras para sa mga benepisyo ng IHSS
Ang mga benepisyo sa In-Home Supportive Services (IHSS) ay natutukoy sa pamamagitan
ng inyong social worker ng county, hindi ng aming plano. Tatasahin ng social worker ng
county ang mga uri ng mga serbisyo na kailangan ninyo at ang bilang ng mga oras na
pahihintulutan ng county para sa bawat mga serbisyo na ito. Kung gusto ninyong umapela sa
desisyon ng county hinggil sa mga awtorisadong oras para sa mga benepisyo ng IHSS,
dapat humiling kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.
Dapat kayong magsampa ng kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob
ng 90 araw pagkatapos ang petsa ng aksyon o kawalan aksyon ng county.
Mayroong dalawang paraan para humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:
1. Punan ang likod ng form ng abiso ng aksyon at ipadala ito sa address na isinasaad, o
magpadala ng sulat sa:
California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
O
2. Tawagan ang California Department of Social Services sa 1-800-952-5253. Ang mga
gumagamit ng TDD ay kailangang tumawag sa 1-800-952-8349.
Seksyon 5.6: Mga problema sa pagbabayad
Kung gusto ninyo kaming tanungin para sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal,
magsimula sa pamamagitan ng pagbasa sa Kabanata 7 ng booklet na ito: Paghiling sa amin
na bayaran ang aming bahagi sa bayarin na nakuha ninyo para sa mga sakop na serbisyo o
gamot. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang mga sitwasyon kung saan maaari ninyong
kailanganing humiling ng pagsasauli ng ginastos o para bayaran ang bayarin na natanggap
ninyo mula sa tagabigay ng serbisyo. Sinasabi rin nito kung paano ipapadala sa amin ang
mga papeles na humihiling sa amin ng bayad.
Paano ko hihilingin sa plano na bayaran ako para sa bahagi ng plano sa mga
serbisyo o gamit na pang-medikal na binayaran ko?
Hindi kayo responsable para sa mga gastos ng Medicare maliban sa mga copay ng Part D.
Sa ilang mga pangyayari, maaari kayong magkaroon ng pagbabahagi sa gastos para sa mga
serbisyo ng Medi-Cal, tulad ng IHSS at mga pagmamalagi sa nursing facility.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 213 ?
Kung hinihiling ninyong bayaran kayo, humihiling kayo ng isang pagpapasiya sa pagsakop.
Titingnan namin kung ang serbisyo o gamit na binayaran ninyo ay isang sakop na serbisyo o
gamit, at titingnan namin upang makita kung sinunod ninyo ang lahat ng tuntunin para sa
paggamit ng pagsakop sa inyo.
Kung ang pangangalagang medikal na binayaran ninyo ay sinasakop at sinunod ninyo
ang lahat ng tuntunin, ipapadala namin sa inyo ang bayad para sa aming bahagi sa
halaga ng inyong pangangalagang medikal sa loob ng 60 araw sa kalendaryo
pagkatapos naming makuha ang inyong kahilingan.
O, kung hindi pa ninyo nabayaran ang serbisyo o gamit, direkta naming ipapadala ang
bayad sa tagapagkaloob. Kapag ipinadala namin ang bayad, ito ay pareho sa
pagsasabi ng Oo sa inyong kahilingan para sa isang desisyon sa pagsakop.
Kung hindi sinasakop ang pangangalagang medikal, o hindi ninyo sinunod ang lahat ng
tuntunin, magpapadala kami sa inyo ng isang sulat na nagsasabi sa inyo na hindi
namin babayaran ang serbisyo o gamit, at ipapaliwanag kung bakit.
Paano kung sasabihin ng plano na hindi sila magbabayad?
Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong umapela. Sundin ang
proseso ng mga apela na inilarawan sa Seksyon 5.3. Kapag sinusunod ninyo ang mga
tagubilin na ito, mangyaring tandaan:
Kung mag-aapela kayo para sa kabayaran, dapat namin ibigay sa inyo ang aming
sagot sa loob ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos namin makuha ang inyong apela.
Kung hinihiling ninyo sa amin na bayaran kayo para sa pangangalagang medikal na
natanggap na ninyo at binayaran ninyo, hindi kayo pinahihintulutang humiling ng isang
mabilis na apela.
Kung ang sagot namin ay “hindi” sa inyong apela at ang serbisyo o gamit ay karaniwang
sinasakop ng Medicare, awtomatiko naming ipapadala ang inyong kaso sa Independent
Review Entity. Aabisuhan namin kayo sa pamamagitan ng sulat kung mangyayari ito.
o Kung babaligtarin ng IRE ang aming pagpapasiya at sasabihin na dapat kayong
bayaran, dapat naming ipadala sa inyo ang bayad o sa tagapagkaloob sa loob ng
30 araw sa kalendaryo. Kung ang sagot sa inyong apela ay Oo sa anumang yugto
ng proseso ng apela pagkatapos ng Antas 2, dapat namin ipadala sa inyo ang
bayad na hiniling ninyo o sa tagapagkaloob sa loob ng 60 araw sa kalendaryo.
o Kung sinabi ng IRE na Hindi sa inyong apela, nangangahulugan ito na sumasang-
ayon sila sa aming desisyon na huwag aprubahan ang inyong kahilingan.
(Tinatawag itong “pagsuporta sa desisyon.” Tinatawag rin itong “pagtanggi sa
inyong apela.”) Ang makukuha ninyong sulat ay ipapaliwanag ang mga
karagdagang karapatan na maaaring magkaroon kayo. Maaari kayong umapela
muli kung ang dolyar na halaga ng serbisyo o gamit na gusto ninyo ay
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 214 ?
natutugunan ang isang partikular na pinakamababang halaga. Tingnan ang
Seksyon 9 ng kabanatang ito para sa karagdagang impormasyon sa mga
karagdagang antas ng apela.
Kung ang sagot sa inyong apela ay “hindi” at ang serbisyo o gamit ay karaniwang
sinasakop ng Medi-Cal, maaari kayo mismo ang magsampa ng isang Antas 2 na Apela
(tingnan ang Seksyon 5.4 ng kabanatang ito).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 215 ?
Seksyon 6: Mga gamot na nasa Part D
Seksyon 6.1: Ano ang dapat gawin kung magkakaproblema kayo sa
pagkuha ng gamot na nasa Part D o kung nais ninyong bayaran
namin kayo para sa gamot na nasa Part D
Ang inyong mga benepisyo bilang isang miyembro ng aming plano ay may kasamang pagsakop
para sa maraming mga iniresetang gamot. Ang karamihan sa mga gamot na ito ay “Mga gamot na
nasa Part D.” Mayroong kaunting mga gamot na hindi sinasakop ng Medicare Part D ngun't
sinasakop ng Medi-Cal. Naaangkop lang ang seksyon na ito sa mga apela sa gamot na nasa
Part D.
o Ang Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng Gamot), ay may kasamang ilang mga
gamot na may ”NT”. Ang mga gamot na ito ay hindi mga gamot sa Part D. Ang mga apela o
mga pasya sa pagsakop tungkol sa mga gamot na may simbolong ”NT” ay sinusunod ang
proseso sa Seksyon 5.
Maaari ba akong humiling ng desisyon sa pagsakop o umapela tungkol sa mga
iniresetang gamot na nasa Part D?
Oo. Narito ang mga halimbawa ng mga pagpapasiya sa pagsakop na maaari ninyong hilingin
sa amin na gawin namin tungkol sa inyong Part D mga gamot:
Humiling kayo sa amin ng hindi pagsasama tulad ng:
» Paghiling sa amin na sakupin ang gamot na nasa Part D na wala sa Listahan ng
Mga Sakop na Gamot ng plano (Listahan ng Gamot)
» Paghiling sa amin na alisin ang paghihigpit sa pagsakop ng plano sa isang gamot
(tulad ng mga limitasyon sa dami ng gamot na maaari ninyong makuha)
Hihilingin ninyo sa amin kung sasakupin ang isang gamot para sa inyo (halimbawa,
kapag nasa Listahan ng Gamot ng plano ang inyong gamot nguni't hinihiling namin sa
inyong kumuha ng pag-apruba mula sa min bago namin ito sakupin para sa inyo).
» Mangyaring tandaan: Kung sasabihin sa inyo ng inyong parmasya na hindi
maaaring punuin ang inyong gamot, makakakuha kayo ng isang abiso kung paano
makikipag-ugnayan sa amin upang humiling ng isang desisyon sa pagsakop.
Hihilingin ninyo sa amin na bayaran ang isang iniresetang gamot na nabili na ninyo. Ito
ay paghiling ng isang desisyon sa pagsakop tungkol sa pagbabayad.
Ang legal na salita para sa isang desisyon sa pagsakop tungkol sa mga gamot
ninyo sa Part D ay “pagtiyak sa pagsakop.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 216 ?
Kung hindi kayo sumasang-ayon sa ginawa naming desisyon sa pagsakop, maaari kayong
umapela sa aming desisyon. Sinasabi sa inyo ng seksyon na ito kung paano parehong
humiling ng mga desisyon sa pagsakop at kung paano humiling ng isang apela.
Gamitin ang tsart sa ibaba upang tulungan kayong matukoy kung aling bahagi ang mayroong
impormasyon para sa sitwasyon ninyo:
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 217 ?
Nasa alin sa mga sitwasyon na ito kayo?
Kailangan ba ninyo ng isang gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o kailangan ninyo kaming alisin ang isang tuntunin o paghihigpit sa isang gamot na sinasakop namin?
Maaari ninyong hilingin sa amin na gumawa ng hindi pagsasama. (Ito ay isang uri ng desisyon sa pagsakop.)
Magsimula sa Seksyon 6.2 ng kabanatang ito. Tingnan rin ang Seksyon 6.3 at 6.4.
Gusto ba ninyong sakupin ang isang gamot na nasa aming Listahan ng Gamot at naniniwala kayo na natutugunan ninyo ang anumang mga tuntunin o paghihigpit ng plano (tulad ng maagang pagkuha ng pag-apruba) para sa kailangan ninyong gamot?
Maaari kayong humiling sa amin ng isang desisyon sa pagsakop.
Lumaktaw sa Seksyon 6.4 ng kabanatang ito.
Gusto ba ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo para sa gamot na natanggap at binayaran na ninyo?
Maaari ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo. (Ito ay isang uri ng desisyon sa pagsakop.)
Lumaktaw sa Seksyon 6.4 ng kabanatang ito.
Sinabi na ba namin sa inyo na hindi namin sasakupin o babayaran ang isang gamot sa paraan na gusto niyo itong masakop o bayaran?
Maaari kayong umapela. (Nangangahulugan ito na kayo ay hinihiling sa amin na muling isaalang-alang.)
Lumaktaw sa Seksyon 6.5 ng kabanatang ito.
Seksyon 6.2: Ano ang isang hindi pagsasama?
Ang isang hindi pagsasama ay pahintulot upang makakuha ng pagsakop para sa isang
gamot na karaniwang wala sa aming Listahan ng Mga Sakop na Gamot, o upang gamitin
ang gamot na walang mga partikular na tuntunin at limitasyon. Kung ang isang gamot ay
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 218 ?
wala sa aming Listahan ng Mga Sakop na Gamot, o hindi sinasakop sa paraan na
gugustuhin ninyo, maaari ninyong hilingin sa amin na gumawa ng isang “hindi pagsasama.”
Kapag humiling kayo ng isang hindi pagsasama, kakailanganin ipaliwanag ng inyong doktor
o ibang nagrereseta ang mga medikal na dahilan kung bakit kailangan ninyo ng hindi
pagsasama.
Narito ang mga halimbawa ng mga hindi pagsasama na maaaring hilingin ninyo o ng inyong
doktor o isa pang nagrereseta na gawin namin:
1. Pagsakop sa gamot sa Part D na wala sa aming Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng
Gamot).
Kung sasang-ayon kaming gumawa ng isang hindi pagsasama at pagsakop sa isang gamot na
wala sa Listahan ng Gamot, kakailanganin ninyong bayaran ang halaga ng bahagi sa gastos
na naaangkop sa mga gamot na nasa Tier 2 para sa mga brand name na gamot o Tier 1 para
sa mga generic na gamot. Hindi kayo maaaring humiling ng isang hindi pagsasama sa halaga
ng copayment o coinsurance na hinihiling namin na bayaran ninyo para sa gamot.
2. Pag-alis sa paghihigpit sa aming pagsakop. Mayroong mga dagdag na tuntunin o paghihigpit na
naaangkop na ginagamit sa ilang mga gamot sa aming Listahan ng Gamot (para sa karagdagang
impormasyon, pumunta sa Kabanata 5).
Kasama sa mga dagdag na tuntunin at paghihigpit sa pagsakop para sa ilang mga
gamot ang:
» Hinihiling na gumamit ng generic na bersyon ng isang gamot sa halip na gamot na
may tatak.
» Pagkuha ng pag-apruba ng plano bago kami sumang-ayon na sakupin ang gamot
para sa inyo. (Tinatawag ito minsan na “paunang pahintulot.”)
» Hinihiling na gumamit muna ng ibang gamot bago kami sumang-ayon na sakupin
ang gamot na hinihiling ninyo. (Tinatawag ito minsan na “step therapy.”)
» Mga limitasyon sa dami. Para sa ilang mga gamot, nililimitahan ng plano ang dami
ng gamot na maaaring magkaroon kayo.
Ang legal na salita para sa paghiling na alisin ang isang paghihigpit sa
pagsakop sa isang gamot ay tinatawag minsan na paghiling ng isang “hindi
pagsasama sa formulary.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 219 ?
Seksyon 6.3: Mga mahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghiling
ng mga hindi pagsasama
Dapat sabihin sa amin ng inyong doktor o ibang nagreresta ang mga medikal na
dahilan
Dapat magbigay sa amin ng isang pahayag ang inyong doktor o ibang nagrereseta na
nagpapaliwanag sa mga medikal na dahilan para sa paghiling ng isang hindi pagsasama.
Ang aming desisyon tungkol sa hindi pagsasama ay magiging mas mabilis kung isasama
ninyo ang impormasyon na ito mula sa inyong doktor o ibang nagrereseta kapag humiling
kayo ng hindi pagsasama.
Karaniwan, kasama sa aming Listahan ng Gamot ang mahigit sa isang gamot para sa
paggamot ng isang partikular na kondisyon. Ang iba't-ibang mga posibilidad na ito ay
tinatawag na mga “alternatibong” gamot. Kung ang isang alternatibong gamot ay magiging
kasing bisa ng gamot na hinihiling ninyo, at hindi ito magdudulot ng mas maraming hindi
magandang epekto o ibang mga problemang pangkalusugan, karaniwan hindi namin
inaaprubahan ang inyong kahilingan para sa isang hindi pagsasama.
Sasabihin namin na Oo o Hindi sa inyong kahilingan para sa isang hindi pagsasama
Kung sabihin namin na Oo sa inyong kahilingan para sa isang hindi pagsasama,
karaniwang tumatagal ang hindi pagsasama hanggang sa pagtatapos ng taon sa
kalendaryo. Totoo ito hangga't patuloy na magrereseta ng gamot ang inyong doktor sa
inyo at patuloy na magiging ligtas at mabisa ang gamot sa paggamot ng inyong
kondisyon.
Kung sabihin namin na Hindi sa inyong kahilingan apra sa isang hindi pagsasama,
maaari kayong humiling ng pagsusuri sa aming desisyon sa pamamagitan ng pag-
apela. Sinasabi ng Seksyon 6.5 kung paano mag-aapela kung sabihin namin na Hindi.
Sinasabi sa inyo ng seksyon na ito kung paano humiling ng isang desisyon sa pagsakop,
kasama ang isang hindi pagsasama.
Seksyon 6.4: Paano humiling ng isang desisyon sa pagsakop tungkol sa gamot
sa Part D o pagbabayad para sa Gamot sa Part D, kasama ang isang hindi
pagsasama
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 220 ?
Ano ang dapat gawin
Hilingin ang gusto ninyong uri ng
desisyon sa pagsakop. Tumawag,
sumulat, o mag-fax sa amin upang
humiling. Kayo, ang inyong kinatawan,
o ang inyong doktor (o ibang
nagrereseta) ay magagawa ito. Maaari
kayong tumawag sa amin sa
1-855-464-3571 (TTY: 771), Lunes
hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m.
Kayo o ang inyong doktor (o ibang
nagrereseta) o ibang tao na kumikilos
sa ngalan ninyo ay maaaring humiling
ng isang desisyon sa pagsakop. Maaari
rin ninyong hilingin na kumilos ang
isang abogado sa ngalan ninyo.
Basahin ang Seksyon 4 upang
malaman kung paano magbibigay ng
pahintulot sa ibang tao para kumilos
bilang kinatawan ninyo.
Hindi ninyo kailangang bigyan ng
nakasulat na pahintulot ang inyong
doktor o ibang nagrereseta upang
humiling sa amin ng isang desisyon
sa pagsakop sa ngalan ninyo.
Kung gusto ninyong hilingin sa amin na
bayaran kayo para sa isang gamot,
basahin ang Kabanata 7 ng handbook
na ito. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang
mga panahon na maaari kayong
humiling ng bayad. Sinasabi rin nito kung paano ipapadala sa amina ng mga
dokumento na hinihiling sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa halaga ng
isang gamot na binayaran ninyo.
Kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, magbigay ng “sumusuportang
dokumento.” Dapat ibigay sa amin ng inyong doktor o ibang nagrereseta ang mga
medikal na dahilan para sa hindi pagsasama sa gamot. Tinatawag namin itong
“sumusuportang pahayag.”
Sa isang sulyap: Paano humiling ng
isang desisyon sa pagsakop tungkol
sa isang gamot o pagbabayad
Tumawag, sumulat, o mag-fax sa amin
upang humiling, o hilingin sa inyong
kinatawan o doktor o ibang nagrereseta
na magtanong. Bibigyan namin kayo ng
isang sagot sa isang karaniwang
desisyon sa pagsakop sa loob ng 72
oras. Bibigyan namin kayo ng isang sagot
sa pagbabayad sa inyo para sa Gamot sa
Part D na binayaran na ninyo sa loob ng
14 na araw sa kalendaryo.
Kung humihiling kayo ng isang hindi
pagsasama, isama ang
sumusuportang pahayag mula sa
inyong doktor o ibang nagrereseta.
Kayo o ang inyong doktor o ibang
nagrereseta ay maaaring humiling ng
isang mabilis na desisyon. (Ang mga
mabilis na desisyon ay karaniwang
dumadating sa loob ng 24 oras.)
Basahin ang kabanata na ito upang
tiyakin na kwalipikado kayo para sa
isang mabilis na desisyon! Basahin rin
ito upang maghanap ng impormasyon
tungkol sa mga deadline ng desisyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 221 ?
Maaaring i-fax o ipadala sa amin sa koreo ng inyong doktor o ibang nagrereseta ang
pahayag. O maaaring sabihin sa amin ng inyong doktor o ibang nagrereseta sa
telepono, at pagkatapos i-fax o ipadala ang pahayag sa koreo.
Kung kakailanganin ito ng inyong kalusugan, hilingin sa amin na bigyan
kayo ng isang “mabilis na desisyon sa pagsakop”
Gagamitin namin ang “mga karaniwang deadline” maliban kung sumang-ayon kaming
gamitin ang “mabilis na mga deadline.”
Ang isang karaniwang desisyon sa pagsakop ay nangangahulugan na bibigyan namin
kayo ng isang sagot sa loob ng 72 oras pagkatapos naming makuha ang pahayag ng
inyong doktor.
Ang isang mabilis na desisyon sa pagsakop ay nangangahulugan na bibigyan namin
kayo ng isang sagot sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming makuha ang pahayag
ng inyong doktor.
» Makakakuha lang kayo ng isang mabilis na desiyon sa pagsakop kung humihiling
kayo ng pagsakop para sa isang gamot na hindi pa ninyo natatanggap. (Hindni kayo
makakakuha ng isang mabilis na desisyon kung hinihiling ninyo sa amin na bayaran
kayo para sa gamot na nabili na ninyo.)
» Maaari lang kayo makakuha ng isang mabilis na desisyon sa pagsakop kung ang
paggamit sa mga karaniwang deadline ay magdudulot ng malubhang panganib sa
inyong kalusugan o mapipinsala ang inyong kakayahang gumawa.
» Kung sasabihin sa amin ng inyong doktor o ibang nagrereseta na kinakailangan ng
inyong kalusugan ang isang “mabilis na desisyon sa pagsakop,” awtomatiko kaming
sasang-ayon upang bigyan kayo ng isang mabilis na desisyon sa pagsakop, at
sasabihin ito sa inyo ng sulat.
Kung kayo mismo ang hihiling ng isang mabilis na desisyon sa pagsakop sa inyong
sarili (nang walang tulong mula sa inyong doktor o ibang nagrereseta),
magdedesisyon kami kung makakakuha kayo ng isang mabilis na pagpapasiya sa
pagsakop.
Kung magdedesisyon kami na bigyan kayo ng isang karaniwang desisyon,
magpapadala kami sa inyo ng isang sulat na nagsasabi sa inyo nito. Sasabihin sa
inyo ng sulat kung paano magrereklamo tungkol sa aming desisyon upang bigyan
kayo ng isang karaniwang desisyon. Maaari kayong magsampa ng isang “mabilis na
reklamo” at makakuha ng desisyon sa loob ng 24 oras.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 222 ?
» Kung magdesisyon kami na hindi natutugunan ng inyong medikal na kondisyon ang
mga kinakailangan para sa desisyon sa pagsakop, magpapadala kami sa inyo ng
isang sulat na nagsasabi ng tungkol dito (at gagamitin namin ang karaniwang mga
deadline sa halip).
Mga deadline para sa isang “mabilis na desisyon sa pagsakop”
Kung gumagamit kami ng mga mabilis na deadline, dapat namin ibigay sa inyo ang
aming sagot sa loob ng 24 oras. Nangangahulugan itong 24 oras pagkatapos namin
makuha ang inyong kahilingan. O, kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, 24
oras pagkatapos naming makuha ang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta na
sumusuporta sa inyong kahilingan. Mas maaga namin ibibigay sa inyo ang aming sagot
kung hinihiling ng inyong kalusugan na gawin namin ito.
Kung hindi namin matutugunan ang deadline na ito, ipapadala namin ang inyong
kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng isang nasa
labas na nagsasariling organisasyon ang inyong kahilingan at ang aming desisyon.
Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, dapat namin ibigay sa
inyo ang pagsakop sa loob ng 24 oras pagkatapos naming makuha ang inyong
kahilingan o ang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta na sumusuporta sa inyong
kahilingan.
Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, magpapadala kami
sa inyo ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit sinabi namin na Hindi.
Ipapaliwanag rin ng sulat kung paano umapela sa aming desisyon.
Mga deadline para sa isang “karaniwang desisyon sa pagsakop” tungkol sa
isang gamot na hindi pa natanggap
Kung gumagamit kami ng mga karaniwang deadline, dapat namin ibigay sa inyo ang
aming sagot sa loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang inyong kahilingan, o
kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, pagkatapos namin makuha ang
sumusuportang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta. Mas maaga namin ibibigay
sa inyo ang aming sagot kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan.
Kung hindi namin matutugunan ang deadline na ito, ipapadala namin ang inyong
kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng isang
Independent Review Entity ang aming desisyon.
Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, dapat namin
aprubahan ibigay ang pagsakop sa loob ng 72 oras pagkatapos naming makuha ang
Ang legal na salita para sa “mabilis na desisyon sa pagsakop” ay “pinabilis na
pagtiyak sa pagsakop.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 223 ?
inyong kahilingan o, kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, ang
sumusuportang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta.
Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, padadalhan namin
kayo ng isang sulat na ipinapaliwanang na kung bakit sinabi namin na Hindi.
Ipapaliwanag rin ng sulat kung paano umapela sa aming desisyon.
Mga deadline para sa isang “karaniwang desisyon sa pagsakop” tungkol sa
pagbabayad ng isang gamot na nabili na ninyo
Dapat namin ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo
pagkatapos namin makuha ang inyong kahilingan.
Kung hindi namin matutugunan ang deadline na ito, ipapadala namin ang inyong
kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng isang
Independent Review Entity ang aming desisyon.
Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, babayaran namin
kayo sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo.
Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, magpapadala kami
sa inyo ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit sinabi namin na Hindi.
Ipapaliwanag rin ng pahayag na ito kung paano umapela sa aming desisyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 224 ?
Seksyon 6.5: Antas 1 na Apela para sa mga gamot sa Part D
Para simulan ang inyong apela, dapat
makipag-ugnayan kayo, ang inyong
doktor o ibang nagrereseta, o ang
inyong kinatawan sa amin.
Kung humihiling kayo ng isang
karaniwang apela, maaari kayo
umapela sa pamamagitan ng
pagpapadala ng isang nakasulat na
kahilingan. Maaari rin kayo humiling
ng isang apela sa pamamagitan ng
pagtawag sa amin sa 1-855-464-3571
(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes
8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Kung gusto ninyo ng isang mabilis na
apela, maaari kayong umapela sa
sulat o maaari ninyo kaming tawagan.
Gawin ang inyong paghiling ng isang
apela sa loob ng 60 araw sa
kalendaryo mula sa petsa na nasa
abiso na ipinadala namin upang
sabihin sa inyo ang aming desisyon.
Kung nalampasan ninyo ang deadline
na ito at mayroong magandang
dahilan para malampasan ito, maaari
namin kayo bigyan ng karagdagang
oras upang umapela. Halimbawa, ang
mga magandang dahilan kung malalampasan ninyo ang deadline ay kung mayroon
kayong malubhang karamdaman na pumipigil sa inyong makipag-ugnayan sa amin o
kung binigyan namin kayo ng mali o kulang na impormasyon tungkol sa deadline para
sa paghiling ng isang apela.
Maaari kayong humiling ng isang kopya ng impormasyon sa inyong apela at
magdagdag ng karagdagang impormasyon.
Sa isang sulyap: Paano gumawa ng
isang Antas 1 na Apela
Kayo, ang inyong doktor o nagrereseta, o
ang inyong kinatawan ay maaaring isulat
ang inyong kahilingan at ipadala ito sa
amin sa koreo o i-fax ito. Maaari rin kayo
humiling ng isang apela sa pamamagitan
ng pagtawag sa amin.
Humiling sa loob ng 60 araw sa
kalendaryo ng desisyon sa inyong
inaapela. Kung nalampasan ninyo ang
deadline nang may magandang
dahilan, maaari pa rin kayo umapela.
Kayo, ang inyong doktor o
nagrereseta, o ang inyong kinatawan
ay maaari kaming tawagan upang
humiling ng isang mabilis na apela.
Basahin ang kabanata na ito upang
tiyakin na kwalipikado kayo para sa
isang mabilis na desisyon! Basahin rin
ito upang maghanap ng impormasyon
tungkol sa mga deadline ng desisyon.
Ang legal na salita para sa isang apela sa plano tungkol sa desisyon sa
pagsakop ng gamot sa Part D ay ang “muling pagtukoy” ng plano.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 225 ?
Mayroon kayong karapatang humiling sa amin ng isang kopya ng impormasyon tungkol
sa inyong apela.
» Kung gusto ninyo, kayo at inyong doktor o ibang nagrereseta ay maaari kaming
bigyan ng karagdagang impormasyon upang suportahan ang inyong apela.
Kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan, humiling ng isang “mabilis na
apela”
Kung umaapela kayo sa isang desisyon na ginawa ng aming plano tungkol sa isang
gamot na hindi pa ninyo natatanggap, kayo at ang inyong doktor o ibang nagrereseta
ay kakailanganing magdesisyon kung kailangan ninyo ng isang “mabilis na apela.”
Ang mga kinakailangan para makakuha ng isang “mabilis na apela” ay pareho sa
pagkuha ng isang “mabilis na desisyon sa pagsakop” sa Seksyon 6.4 ng kabanatang
ito.
Susuriin ng aming plano ang inyong apela at ibibigay sa inyo ang aming
desisyon
Maingat naming titingnan muli ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan
para sa pagsakop. Titingnan namin kung sinunod namin ang lahat ng tuntunin nang
sinabi namin na Hindi sa inyong kahilingan. Maaari kaming makipag-ugnayan sa inyo o
sa inyong doktor o ibang nagrereseta upang makakuha ng karagdagang impormasyon.
Mga deadline para sa isang “mabilis na apela”
Kung gumagamit kami ng mga mabilis na deadline, ibibigay namin sa inyo ang aming
sagot sa loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang inyong apela, o mas maaga
kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan.
Kung hindi namin ibibigay sa inyo ang isang sagot sa loob ng 72 oras, ipapadala namin
ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng
isang Independent Review Entity ang aming desisyon.
Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, dapat namin ibigay
ang pagsakop sa loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang inyong apela.
Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, magpapadala kami
sa inyo ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit sinabi namin na Hindi.
Ang legal na salita para sa “mabilis na apela” ay “pinabilis na muling
pagsasaalang-alang.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 226 ?
Mga deadline para sa isang “karaniwang apela”
Kung gumagamit kami ng mga karaniwang deadline, ibibigay namin sa inyo ang aming
sagot sa loob ng 7 araw sa kalendaryo pagkatapos namin makuha ang inyong apela, o
mas maaga kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan. Kung sa palagay ninyo
kinakailangan ito ng inyong kalusugan, dapat kayong humiling ng isang “mabilis na
apela.”
Kung hindi namin ibibigay sa inyo ang isang sagot sa loob ng 7 araw sa kalendaryo,
ipapadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas
2, susuriin ng isang Independent Review Entity ang aming desisyon.
Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo:
» Kung aaprubahan namin ang isang kahilingan para sa pagsakop, dapat namin
ibigay sa inyo ang pagsakop nang mabilis ayon sa kinakailangan ng inyong
kalusugan, nguni't hindi lalampas sa 7 araw sa kalendaryo pagkatapos namin
makuha ang inyong apela.
» Kung aaprubahan namin ang isang kahilingan na bayaran kayo para sa isang gamot
na nabili na ninyo, magpapadala kami sa inyo ng bayad sa loob ng 30 araw sa
kalendaryo pagkatapos naming makuha ang inyong paghiling ng apela.
Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, magpapadala kami
sa inyo ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit sinabi namin na Hindi at sasabihin
kung paano umapela sa aming desisyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 227 ?
Seksyon 6.6: Antas 2 na Apela para sa mga gamot sa Part D
Kung sabihin namin na Hindi sa inyong apela, kung gayon pipiliin ninyo kung tatanggapin
ang desisyon na ito o magpapatuloy na gumawa ng isa pang apela. Kung magpapasiya
kayong magpatuloya sa isang Antas 2 na Apela, susuriin ng Independent Review Entity ang
aming desisyon.
Kung gusto ninyong suriin ng Independent Review Entity ang inyong kaso, nakasulat
dapat ang inyong kahilingan sa pag-
apela. Ang ipapadala naming sulat
tungkol sa aming desisyon sa Antas 1
na Apela ay ipapaliwanag kung paano
humiling ng Antas 2 na Apela.
Kapag umapela kayo sa Independent
Review Entity, ipapadala namin sa
kanilang ang file ng inyong kaso.
Mayroon kayong karapatang humiling
sa amin ng isang kopya ng file ng
inyong kaso.
Mayroon kayong karapatang
magbigay sa Independent Review
Entity ng ibang impormasyon upang
suportahan ang inyong apela.
Ang Independent Review Entity ay
isang nagsasariling organisasyon na
inupahan ng Medicare. Hindi ito
konektado sa aming plano at hindi ito
isang ahensiya ng pamahalaan.
Maingat na titingnan ng mga tagasuri
sa Independent Review Entity ang
lahat ng impormasyon na may
kaugnayan sa inyong apela.
Magpapadala sa inyo ang
organisasyon ng isang sulat na nagpapaliwanag sa desisyon nito.
Mga Takdang Petsa para sa “mabilis na apela” sa Antas 2
Kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan, humiling sa Independent Review Entity ng
isang “mabilis na apela.”
Sa isang sulyap: Paano gumawa ng
isang Antas 2 na Apela
Kung gusto ninyong suriin ng
Independent Review Organization ang
inyong kaso, nakasulat dapat ang inyong
kahilingan sa pag-apela.
Humiling sa loob ng 60 araw ng
desisyon sa inyong inaapela. Kung
nalampasan ninyo ang deadline nang
may magandang dahilan, maaari pa
rin kayo umapela.
Kayo, ang inyong doktor o ibang
nagrereseta, o ang inyong kinatawan
ay maaaring humiling ng Antas 2 na
Apela.
Basahin ang kabanata na ito upang
tiyakin na kwalipikado kayo para sa
isang mabilis na desisyon! Basahin rin
ito upang maghanap ng impormasyon
tungkol sa mga deadline ng desisyon.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 228 ?
Kung sasang-ayon ang organisasyon sa pagsusuri na bigyan kayo ng isang “mabilis na
apela,” dapat kayong bigyan nito ng sagot sa inyong Antas 2 na Apela sa loob ng 72
oras pagkatapos makuha ang inyong kahilingan sa pag-apela.
Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling
ninyo, dapat namin pahintulutan o ibigay sa inyo ang pagsakop sa gamot sa loob ng 24
oras pagkatapos namin makuha ang desisyon.
Mga Takdang Petsa para sa “karaniwang apela” sa Antas 2
Kung mayroon kayong karaniwang apela sa Antas 2 dapat kayong bigyan ng sagot ng
Independent Review Entity sa inyong Antas 2 na Apela sa loob ng 7 araw sa
kalendaryo pagkatapos nitong makuha ang inyong apela.
» Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Oo sa bahagi o lahat ng
hiniling ninyo, dapat namin pahintulutan o ibigay sa inyo ang pagsakop sa gamot sa
loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang desisyon.
» Kung aaprubahan ng Independent Review Entity ang isang kahilingan na bayaran
kayo para sa isang gamot na nabili na ninyo, magpapadala kami sa inyo ng bayad
sa loob ng 30 araw sa kalendaryo pagkatapos naming makuha ang desisyon.
Paano kung Humindi ang Independent Review Entity sa inyong Antas 2 na
Apela?
Ang Hindi ay nangangahulugan na sumasang-ayon sa aming pagpapasiya ang Independent
Review Entity na aprubahan ang inyong kahilingan. Tinatawag itong “pagsuporta sa
desisyon.” Tinatawag rin itong “pagtanggi sa inyong apela.”
Kung ang halaga ng dolyar ng pagsakop sa gamot na gusto ninyo ay natutugunan ang isang
partikular na pinakamababang halaga, maaari kayong gumawa ng isa pang apela sa Antas
3. Sasabihin sa inyo ng sulat na makukuha ninyo mula sa Independent Review Entity ang
halaga ng dolyar na kinakailangan upang ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri. Ang Antas
3 na Apela ay pinamamahalaan ng isang administratibong hukom ng batas.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 229 ?
Seksyon 7: Paghiling sa amin na sakupin ang mas mahabang pamamalagi sa ospital
Kapag ipinasok kayo sa isang ospital, mayroon kayong karapatan na makakuha ng lahat ng
serbisyo sa ospital na sinasakop namin na kinakailangan upang masuri at magamot ang
inyong karamdaman o pinsala.
Sa panahon ng inyong pamamalagi sa ospital, makikipagtulungan sa inyo ang inyong doktor
at tauhan ng ospital upang maghanda para sa araw na aalis kayo ng ospital. Tutulong rin
silang mag-ayos para sa anumang pangangalaga na maaaring kailanganin ninyo pagkatapos
ninyong umalis.
Ang araw ng pag-alis ninyo sa ospital ay tinatawag na “petsa ng paglabas” ninyo.
Sasabihin sa inyo ng inyong doktor o ospital kung ano ang petsa ng paglabas ninyo.
Kung sa palagay ninyo na masyadong maaga ang paghiling sa inyong umalis sa ospital,
maaari kayong humiling ng mas mahabang pamamalagi sa ospital. Sasabihin sa inyo ng
seksyon na ito kung paano humiling nito.
Seksyon 7.1: Malaman ang tungkol sa mga karapatan ninyo sa Medicare
Sa loob ng dalawang araw pagkatapos ninyong ipasok sa ospital, bibigyan kayo ng isang
caseworker o nars ng isang abiso na tinatawag na Isang Mahalagang Mensahe mula sa
Medicare tungkol sa Mga Karapatan Ninyo. Kung hindi kayo makakakuha ng abisong ito,
humingi nito sa sinumang empleyado ng ospital. Kung kailangan ninyo ng tulong,
mangyaring tawagan ang Member Services (naka-print ang mga numero ng telepono sa
likurang takip ng libritong ito). Maaari rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga
gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048.
Basahin nang maingat ang abisong ito at magtanong kung hindi ninyo ito maintindihan.
Sinasabi sa inyo ng Mahalagang Mensahe ang tungkol sa mga karapatan ninyo bilang isang
pasyente sa ospital, kasama ang:
Karapatan ninyong makakuha ng mga serbisyo na sakop ng Medicare sa panahon at
pagkatapos ng pamamalagi ninyo sa ospital. Mayroon kayong karapatang malaman
kung anu-ano ang mga serbisyong ito, sino ang mababayad sa mga ito, at saan ninyo
makukuha ang mga ito.
Karapatan ninyong maging bahagi ng anumang mga desisyon tungkol sa haba ng
pamamalagi ninyo sa ospital.
Karapatan ninyong malaman kung saan iuulat ang anumang mga alalahanin na
mayroon kayo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa inyo sa ospital.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 230 ?
Karapatan ninyohng umapela kung sa palagay ninyo masyado kayong maagang
pinauuwi mula sa ospital.
Dapat ninyong pirmahan ang abiso ng Medicare upang ipakita na nakuha ninyo it at
nauunawan ang mga karapatan ninyo. Ang pagpirma sa abiso ay hindi
nangangahulugan na sumasang-ayon kay sa petsa ng pag-uwi na sinabi sa inyo ng
inyong doktor o tauhan ng ospital.
Itago ang kopya ninyo ng pinirmahang abiso para mayroon kayong impormasyon kung
kailangan ninyo ito.
Para maagang makita ang isang kopya ng abisong ito, maaari ninyong tawagan ang
Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. Maaari rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga
gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048. Libre ang pagtawag.
Maaari rin ninyong makita ang abiso sa online sa
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Kung kailangan ninyo ng tulong, mangyaring tawagan ang Member Services sa
1-855-464-3571 (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Maaari rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa
isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-
877-486-2048. Libre ang pagtawag.
Seksyon 7.2: Antas 1 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa
ospital
Kung gusto ninyong sakupin namin ang mga serbisyo sa inyo sa pamamalagi sa ospital para
sa mas mahabang panahon, dapat kayong humiling ng isang apela. Ang Quality
Improvement Organization ang gagawa ng isang Antas 1 na pagsusuri sa Apela upang
makita kung ang naplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop para sa inyo.
Para umapela na palitan ang petsa ng inyong paglabas, tawagan ang Livanta sa:
1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668).
Tumawag kaagad!
Tawagan ang Quality Improvement Organization bago kayo umalis ng ospital at nang hindi
lalampas sa naplanong petsa ng paglabas ninyo. Ang Isang Mahalang Mensahe mula sa
Medicare tungkol sa Mga Karapatan Ninyo ay naglalaman ng impormasyon kung paano
maabot ang Quality Improvement Organization.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 231 ?
Kung tatawag kayo bago umalis,
papayagan kayong mamalagi sa
ospital pagkatapos ng naplanong
petsa ng paglabas ninyo nang hindi
ninyo ito babayaran habang
hinihintay na makuha ang desisyon
sa inyong apela mula sa Quality
Improvement Organization.
Kung hindi kayo tatawag upang
umapela, at magdesisyon kayong
mamalagi sa ospital pagkatapos ng
naplanong petsa ng paglabas ninyo,
kakailanganin ninyong bayaran ang
lahat ng halaga para sa
pangangalaga sa ospital pagkatapos
ng naplanong petsa ng paglabas ninyo.
Kung nalampasan ninyo ang huling araw ng pakikipag-ugnayan sa Quality Improvement
Organization tungkol sa inyong apela, maaari kayong direktang umapela sa aming plano
sa halip. Para sa mga detalye, tingnan ang Seksyon 8.4 sa ibaba.
Kung hindi malalaman ng Quality Improvement Organization ang inyong kahilingan na
ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital, maaari rin kayong humiling sa California
Department of Managed Health Care (DMHC) ng isang Independent Medical Review.
Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para malaman kung paano hihiling sa DMHC ng
isang Independent Medical Review.
Gusto naming makatiyak na naiintindihan ninyo kung ano ang dapat ninyong gawin at kung
anu-ano ang mga deadline.
Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga
katanungan o kailangan ng tulong anumang oras, mangyaring tawagan ang Member
Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.
hanggang 8:00 p.m. Maaari rin ninyong tawagan ang Health Insurance Counseling and
Advocacy Program (HICAP) sa (213) 383-4519, Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-
0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920) o ang Cal MediConnect Ombuds Program sa
1-855-501-3077 (TTY:
1-855-847-7914).
Ano ang isang Quality Improvement Organization?
Ito ay isang grupo ng mga doktor at ibang mga propesyonal sa pangangalagang
pangkalusugan na binabayaran ng pederal na pamahalaan. Ang mga expertong ito ay hindi
Sa isang sulyap: Paano gumawa ng
isang Antas 1 na Apela upang
palitan ang petsa ng inyong
paglabas
Tawagan ang Quality Improvement
Organization sa inyong estado sa
1-877-588-1123 (TTY:
1-855-887-6668) at humiling ng isang
“mabilis na pagsusuri”.
Tumawag bago kayo umalis ng ospital
at bago ang naplanong petsa ng
paglabas ninyo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 232 ?
bahagi ng aming plano. Binabayaran ang mga ito ng Medicare upang suriin at tulungang
pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.
Humiling ng isang “mabilis na pagsusuri”
Dapat kayong humiling sa Quality Improvement Organization ng isang “mabilis na
pagsusuri” ng iyong paglabas. Ang paghiling ng isang “mabilis na pagsusuri” ay
nangangahulugan na hinihiling ninyo sa organisasyon na gumamit ng mabilis na mga huling
araw para sa isang apela sa halip na gumamit ng mga karaniwang huling araw.
Ano ang nangyayari sa panahon ng pagsusuri?
Tatanungin kayo o ang inyong kinatawan ng mga tagasuri sa Quality Improvement
Organization kung bakit sa palagay ninyo dapat magpatuloy ang pagsakop pagkatapos
ng naplanong petsa ng paglabas. Hindi ninyo kailangang maghanda ng kahit anong
nakasulat, nguni't maaari ninyo itong gawin kung nanaisin ninyo.
Titingnan ng mga tagasuri ang inyong medikal na talaan, kakausapin ang inyong
doktor, at susuriin ang lahat ng impormasyon na may kaugnayan sa inyong
pamamalagi sa ospital.
Bago magtanghali ng araw pagkatapos sabihin sa amin ng mga tagasuri ang tungkol sa
inyong apela, makakakuha kayo ng isang sulat na nagbibigay ng naplanong petsa ng
paglabas ninyo. Ipinapaliwanag ng sulat ang mga dahilan kung bakit sa palagay ng
inyong doktor, ospital, at namin na tamang palabasin kayo sa petsang iyon.
Ang legal na salita para sa “mabilis na pagsusuri” ay “agarang pagsusuri.”
Ang legal na salita para sa nakasulat na paliwanag na ito ay tinatawag na
“Detalyadong Abiso ng Paglabas.” Maaari kayong makakuha ng isang halimbawa
sa pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711),
Magagamit nang 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari
rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras sa isang araw,
7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang
1-877-486-2048. O maaari ninyong makita ang isang halimbawang abiso online sa
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 233 ?
Paano ang kung ang sagot ay Oo?
Kung sumagot ng Oo ang organisasyon sa pagsusuri sa inyong apela, dapat naming
patuloy na sakupin ang mga serbisyo sa inyo sa ospital hangga't ang mga ito ay
medikal na kinakailangan.
Paano kung ang sagot ay Hindi?
Kung ang sagot ng organisasyon sa pagsusuri ay Hindi, sinasabi nila ang inyong
nakatakdang petsa ng paglabas ay medikal na naaangkop. Kung mangyayari ito, ang
aming pagsakop para sa mga serbisyo sa inyo sa pananatili sa ospital ay matatapos sa
tanghali sa araw pagkatapos ibigay sa inyo ng Quality Improvement Organization ang
sagot nito.
Kung ang sagot ng organisasyon sa pagsusuri ay Hindi at magdedesisyon kayong
manatili sa ospital, kung gayon kakailanganin ninyong bayaran ang buong halaga ng
pangangalaga sa ospital na makukuha ninyo pagkatapos ng tanghali sa araw
pagkatapos ibigay sa inyo ng Quality Improvement Organization ang sagot nito.
Kung tatanggihan ng Quality Improvement Organization ang inyong apela, at nanatili
kayo sa ospital pagkatapos ng inyong nakatakdang petsa ng paglabas, kung gayon
maaari kayong gumawa ng Antas 2 na Apela.
Seksyon 7.3: Antas 2 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa
ospital
Kung tinanggihan ng Quality Improvement Organization ang inyong apela, at nanatili kayo sa
ospital pagkatapos ng inyong nakaplanong petsa ng paglabas, kung gayon maaari kayong
gumawa ng Antas 2 na Apela. Kakailanganin ninyong makipag-ugnayan muli sa Quality
Improvement Organization at humiling ng isa pang pagsusuri.
Humiling ng Antas 2 na pagsusuri sa loob ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos ng araw
na sinabing Hindi ng Quality Improvement Organization sa inyong Antas 1 na Apela. Maaari
lang kayo humiling ng ganitong pagsusuri kung nanatili kayo sa ospital pagkatapos ng petsa
nang matapos ang pagsakop sa inyo para sa pangangalaga.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 234 ?
Maaari ninyong kontakin ang Livanta sa: 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668).
Maingat na titingnan muli ng mga
tagasuri sa Quality Improvement
Organization ang lahat ng
impormasyon na may kaugnayan sa
inyong apela.
Sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo,
gagawa ng isang desisyon ang mga
tagasuri sa Quality Improvement
Organization.
Ano ang mangyayari kung ang
sagot ay Oo?
Dapat namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga gastos sa pangangalaga sa
ospital na natanggap ninyo simula nang tanghali ng araw pagkatapos ng petsa ng
desisyon sa inyong unang apela. Dapat kaming patuloy na magbigay ng pagsakop sa
pangangalaga para sa inyong pananatili sa ospital hangga't ito ay medikal na
kinakailangan.
Dapat ninyong patuloy na bayaran ang inyong bahagi sa mga gastos at maaaring
gumamit ng mga limitasyon sa pagsakop.
Ano ang mangyayari kung ang sagot ay Hindi?
Nangangahulugan ito na sumasang-ayon ang Quality Improvement Organization sa desisyon
sa Antas 1 at hindi ito babaguhin. Sasabihin sa inyo ng makukuha ninyong sulat kung ano
ang dapat ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.
Kung tatanggihan ng Quality Improvment Organization ang inyong Antas 2 na Apela,
maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga para sa inyong pamamalagi
pagkatapos ng inyong nakatakdang petsa ng paglabas.
Maaari rin kayong humiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review para
ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital. Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para
malaman kung paano humiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review.
Seksyon 7.4: Ano ang mangyayari kung nalampasan ko ang isang huling araw
ng pag-apela?
Kung nalampasan ninyo ang mga huling araw ng pag-apela, mayroong isa pang paraan
upang gumawa ng Antas 1 at Antas 2 na mga Apela, na tinatawag na Mga Alternatibong
Apela. Nguni't ang unang dalawang antas ng apela ay magkaiba.
Sa isang sulyap: Paano gumawa ng
isang Antas 2 na Apela upang
palitan ang petsa ng inyong
paglabas
Tawagan ang Quality Improvement
Organization sa inyong estado at
humiling ng isa pang pagsusuri.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 235 ?
Antas 1 na Alternatibong Apela upang palitan ang petsa ng paglabas ninyo sa
ospital
Kung nalampasan ninyo ang huling araw ng pakikipag-ugnayan sa Quality Improvement
Organization, maaari kayong umapela sa amin, at humiling ng isang “mabilis na pagsusuri.”
Ang isang mabilis na pagsusuri ay isang apela na gumagamit ng mabilis na mga huling araw
sa halip na mga karaniwang huling araw.
Sa panahon ng pagsusuring ito, tinitingnan
namin ang lahat ng impormasyon tungkol
sa inyong pamamalagi sa ospital.
Tinitingnan namin kung ang desisyon
tungkol sa kung kailan kayo dapat umalis
ng ospital ay patas at sumunod sa lahat ng
tuntunin.
Gagamitin namin ang mabilis na mga
huling araw kaysa sa mga karaniwang
huling araw para magbigay sa inyo ng
sagot para sa pagsusuring ito. Ibibigay
namin ang aming pagpapasiya sa loob ng
72 oras pagkatapos ninyong humiling ng
isang “mabilis na pagsusuri.”
Kung Oo ang sinabi namin sa inyong mabilis na pagsusuri, nangangahulugan ito
na sumasang-ayon kami na kailangan pa ninyong manatili sa ospital pagkatapos ng
petsa ng paglabas. Patuloy naming sasakupin ang mga serbisyo sa ospital hangga't ito
ay medikal na kinakailangan.
Nangangahulugan rin ito na sumasang-ayon kaming bayaran kayo para sa aming bahagi sa
mga halaga ng pangangalaga na natanggap ninyo simula sa petsa nang sinabi namin na
matatapos ang pagsakop sa inyo.
Kung Hindi ang sinabi namin sa inyong mabilis na pagsusuri, ang ibig naming
sabihin ay medikal na naaangkop ang nakatakdang petsa ng paglabas. Matatapos ang
aming pagsakop sa mga serbisyo sa inyo sa pananatili sa ospital sa araw na sinabi
namin na dapat matapos ang pagsakop.
» Kung nanatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakatakdang petsa ng paglabas ninyo,
kung gayon maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga ng
pangangalaga sa ospital na nakuha ninyo pagkatapos ng nakatakdang petsa ng
paglabas.
Upang tiyakin na sinunod namin ang lahat ng tuntunin noong Hindi ang sinabi namin sa
inyong mabilis na apela, ipapadala namin ang inyong apela sa “Independent Review
Sa isang sulyap: Paano
gumawa ng isang Antas 1 na
Alternatibong Apela
Tawagan ang numero ng aming
Member Services at humiling ng
isang “mabilis na pagsusuri” ng
petsa ng paglabas ninyo sa
ospital.
Ibibigay namin sa inyo ang aming
desisyon sa loob ng 72 oras.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 236 ?
Entity.” Kapag ginawa namin ito, nangangahulugan na ang kaso ninyo ay awtomatikong
pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.
Antas 2 na Alternatibong Apela upang palitan ang petsa ng paglabas ninyo sa
ospital
Ipapadala namin ang impormasyon para sa inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review
Entity sa loob ng 24 oras nang ibinigay namin sa inyo ang aming Antas 1 na desisyon. Kung
sa palagay ninyo hindi namin natutugunan ang deadline na ito o ibang mga deadline, maaari
kayong magreklamo. Sinasabi ng Seksyon 10 ng kabanatang ito kung paano magreklamo.
Sa panahon Antas 2 na Apela, sinusuri ng
Independent Review Entity ang ginawa
naming desisyon nang sabihin namin Hindi sa
inyong “mabilis na pagsusuri.” Nagdedesisyon
ang organisasyon na ito kung dapat palitan
ang ginawa naming desisyon.
Ang Independent Review Entity ang
gumagawa ng isang “mabilis na
pagsusuri” ng inyong apela. Bibigyan
kayo ng sagot ng mga tagasuri sa loob
ng 72 oras.
Ang Independent Review Entity ay isang nagsasariling organisasyon na inupahan ng
Medicare. Ang organisasyon na ito ay hindi konektado sa aming plano at hindi ito isang
ahensiya ng pamahalaan.
Maingat na titingnan ng mga tagasuri sa Independent Review Entity ang lahat ng
impormasyon na may kaugnayan sa inyong apela sa paglabas ninyo sa ospital.
Kung Oo ang sinabi ng Independent Review Entity sa inyong apela, kung gayon dapat
namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga halaga ng pangangalaga sa ospital
na natanggap ninyo simula ng petsa ng nakatakdang paglabas ninyo. Dapat rin namin
ipagpatuloy ang pagsakop ng plano sa mga serbisyo sa inyo sa ospital hangga't ito ay
medikal na kinakailangan.
Sa isang sulyap: Paano gumawa
ng isang Antas 2 na
Alternatibong Apela
Wala kayong kailangan gawin.
Awtomatikong ipapadala ng plano
ang inyong apela sa Independent
Review Entity.
Ang legal na salita para sa “mabilis na pagsusuri” o “mabilis na apela” ay
“pinabilis na apela.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 237 ?
Kung Hindi ang sinabi ng organisasyon na ito sa inyong apela, nangangahulugan ito na
sumasang-ayon sila sa amin na ang nakatakdang petsa ng paglabas ninyo sa ospital
ay medikal na naaangkop.
Sasabihin sa inyo ng sulat na makukuha ninyo mula sa Independent Review Entity kung ano
ang magagawa ninyo kung nanaisin ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri.
Magbibigay ito sa inyo ng mga detalye tungkol sa kung paano magpapatuloy sa isang Antas 3
na Apela, na hinahawakan ng isang hukom.
Maaari rin kayong humiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review para
ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital. Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4
para malaman kung paano hihiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review.
Seksyon 8: Ano ang dapat gawin kung sa palagay ninyo malapit nang matapos ang inyong pangangalagang pangkalusugan, may kakayahang pangangalaga, o mga serbisyo ng Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF)
Ang seksyon na ito ay tungkol sa mga sumusunod na uri lamang ng pangangalaga:
Mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan (Hindi kasama dito ang
IHSS. Para sa mga problema o reklamo sa IHSS, tingnan ang Seksyon 5.5).
May kakayahang pangangalaga sa isang skilled nursing facility.
Pangangalaga sa rehabilitasyon na nakukuha ninyo bilang isang pasyenteng hindi
mamamalagi sa isang Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) na
aprubado ng Medicare. Karaniwan, nangangahulugan ito na nakakakuha kayo ng
paggamot para sa isang karamdaman o aksidente, o kayo ay gumagaling mula sa
isang malaking operasyon.
Sa alinman sa tatlong uri ng pangangalaga na ito, mayroon kayong karapatang
makakuha ng mga sakop na serbisyo hangga't sasabihin ng doktor na kailangan
ninyo ito.
Kapag nagpasiya kaming itigil ang pagsakop sa alinman sa mga ito, dapat namin ito
sabihin sa inyo bago matapos ang inyong mga serbisyo. Kapag natapos ang inyong
pagsakop para sa pangangalagang iyon, ititigil namin bayaran ang pangangalaga sa
inyo.
Kung sa palagay ninyo masyadong maaga namin tinatapos ang pagsakop sa pangangalaga
sa inyo, maaari kayong umapela sa aming pagpapasiya. Sinasabi sa inyo ng seksyon na
ito kung paano hihingi ng isang apela.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 238 ?
Seksyon 8.1: Maaga namin sasabihin sa inyo kung kailan matatapos ang
pagsakop sa inyo
Ang ahensiya o pasilidad na nagbibigay ng pangangalaga sa inyo ay bibigyan kayo ng
isang abiso nang hindi bababa sa dalawang araw bago namin itigil ang pagbabayad
para sa pangangalaga sa inyo.
Sasabihin sa inyo ng nakasulat na petsa kung kailan ititigil ang pagsakop sa
pangangalaga sa inyo.
Sasabihin rin ng nakasulat na abiso kung paano mag-aapela sa pagpapasiya na ito.
Dapat pirmahan ninyo o ng inyong kinatawan ang nakasulat na abiso upang ipakita na
nakuha ninyo ito. Ang pagpirma nito ay hindi nangangahulugan na sumasang-ayon kayo sa
plano na oras na upang itigil na makakuha ng pangangalaga.
Kapag natapos ang pagsakop sa inyo, ititigil namin ang pagbabayad ng aming bahagi
sa gastos ng pangangalaga sa inyo.
Seksyon 8.2: Antas 1 Mag-apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo
Kung sa palagay ninyo masyadong maaga namin tinatapos ang pagsakop sa pangangalaga
sa inyo, maaari kayong umapela sa aming desisyon. Sinasabi sa inyo ng seksyon na ito
kung paano hihingi ng isang apela.
Bago kayo magsimula, intindihin kung ano ang kailangan ninyong gawin at anu-ano ang mga
deadline.
Matugunan ang mga deadline. Mahalaga ang mga deadline. Tiyakin na naiintindihan at
sinusunod ninyo ang mga deadline na ito na naaangkop sa mga bagay na dapat ninyong
gawin. Mayroon ring mga deadline na dapat sundin ng aming plano. (Kung sa palagay
ninyo hindi kami sumusunod sa aming mga deadline, maaari kayong magsampa ng isang
reklamo. Sinasabi sa iyo ng Seksyon 10 ng kabanatang ito kung paano magsampa ng
isang reklamo.)
Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga katanungan
o kailangan ng tulong anumang oras, mangyaring tawagan ang Member Services sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. O
tawagan ang inyong State Health Insurance Assistance Program sa (213) 383-4519, Sa
loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 239 ?
Sa panahon ng Antas 1 ng Apela, susuriin
ng Quality Improvement Organization ang
inyong apela at magdesisyon kung
papalitan ang ginawa naming desisyon.
Maaari ninyong malaman kung paano
tatawagan ang mga ito sa pamamagitan ng
pagbasa sa Abiso ng Hindi Pagsakop ng
Medicare.
Ano ang isang Quality Improvement
Organization?
Ito ay isang grupo ng mga doktor at ibang
mga propesyonal sa pangangalagang
pangkalusugan na binabayaran ng pederal
na pamahalaan. Ang mga expertong ito ay
hindi bahagi ng aming plano. Binabayaran
ang mga ito ng Medicare upang suriin at
tulungang pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.
Ano ang dapat ninyong hilingin?
Humiling sa kanila ng isang “pinabilis na apela.” Ito ay isang malamang pagsusuri kung
medikal na naaangkop para tapusin namin ang pagsakop para sa inyong mga serbisyo.
Ano ang inyong takdang petsa para sa pakikipag-ugnayan sa organisasyon na
ito?
Dapat kayong makipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization nang hindi
lalampas sa tanghali ng araw nang makuha ninyo ang nakasulat na abiso na nagsasabi
sa inyo kung kailan namin ititigil ang pagsakop sa pangangalaga sa inyo.
Kung nalampasan ninyo ang huling araw ng pakikipag-ugnayan sa Quality
Improvement Organization tungkol sa inyong apela, maaari kayong direktang umapela
sa amin sa halip. Para sa mga detalye tungkol sa ibang paraan na ito upang gawin ang
iyong pag-apela, tingnan ang Seksyon 8.4.
Kung hindi malalaman ng Quality Improvement Organization ang inyong kahilingan na
ipagpatuloy ang pagsakop ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang
pangkalusugan, maaari kayong humiling ng isang Independent Medical Review mula
sa California Department of Managed Health Care (DMHC). Mangyaring pumunta sa
Seksyon 5.4 para malaman kung paano hihingi ng Independent Medical Review sa
DMHC.
Sa isang sulyap: Paano humiling sa
Antas 1 ng Apela sa plano na
ipagpatuloy ang pangangalaga sa
inyo
Tawagan ang Quality Improvement
Organization sa inyong estado at
humiling ng isa pang pagsusuri.
Tumawag bago kayo umalis sa
ahensiya o pasilidad na nagbibigay ng
pangangalaga ninyo at bago ang
inyong binabalak na petsa ng
paglabas.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 240 ?
Ano ang nangyayari sa panahon ng pagsusuri ng Quality Improvement
Organization?
Tatanungin kayo o ang inyong kinatawan ng mga tagasuri sa Quality Improvement
Organization kung bakit sa palagay ninyo dapat ipagpatuloy ang pagsakop sa mga
serbisyo. Hindi ninyo kailangang maghanda ng kahit anong nakasulat, nguni't maaari
ninyo itong gawin kung nanaisin ninyo.
Kapag humiling kayo ng isang apela, dapat sumulat ang plano na nagpapaliwanag
kung bakit dapat tapusin ang inyong mga serbisyo.
Titingnan rin ng mga tagsuri ang inyong mga medikal na talaan, kakausapin ang inyong
doktor, at susuriin ang impormasyon na ibinigay ng aming plano sa kanila.
Sa loob ng isang buong araw pagkatapos makuha ng mga tagasuri ang lahat ng
kailangan nilang impormasyon, sasabihin nila sa inyo ang kanilang desisyon.
Makakakuha kayo ng isang sulat na nagpapaliwanag sa desisyon.
Ano ang mangyayari kung Oo ang sinabi ng mga tagasuri?
Kung Oo ang sinabi ng mga tagasuri sa inyong apela, kung gayon dapat naming
patuloy na ibigay ang mga sakop na serbisyo sa inyo hangga't ang mga ito ay medikal
na kinakailangan.
Ang legal na salita para sa nakasulat na abiso ay “Abiso ng Hindi Pagsakop
ng Medicare.” Para makakuha ng isang halimbawang kopya, tawagan ang
Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00
a.m. hanggang 8:00 p.m. o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa
isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY
ang 1-877-486-2048. O tingnan ang isang kopya sa online sa
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Ang legal na salita para sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit dapat matapos
ang mga serbisyo sa inyo ay “Detalyadong Paliwanag ng Hindi Pagsakop.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 241 ?
Ano ang mangyayari kung Hindi ang sinabi ng mga tagasuri?
Kung Hindi ang sinabi ng mga tagasuri sa inyong apela, kung gayon matatapos ang
pagsakop sa inyo sa petsang sinabi namin sa inyo. Ititigil namin ang pagbabayad ng
aming bahagi sa mga halaga ng pangangalagang ito.
Kung magdesisyon kayong patuloy na makakuha ng pangangalagang pangkalusugan
sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng
Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) pagkatapos matapos ng
petsa ng pagsakop sa inyo, kakailanganin ninyong bayaran nang sarili ninyo ang buong
halaga ng pangangalagang ito.
Seksyon 8.3: Antas 2 na Apela para ipagpatuloy ang inyong pangangalaga
Kung sinabi ng Quality Improvement Organization na Hindi sa apela at pipiliin ninyong
patuloy na makakuha ng pangangalaga pagkatapos matapos ng pagsakop sa inyo para sa
pangangalaga, maaari kayong gumawa ng Antas 2 na Apela.
Maaari ninyong hilingin sa Quality Improvement Organization na tingnan muli ang ginawang
pagpapasiya sa Antas 1. Kung sasabihin nila na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas
1, maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga para sa inyong pangangalagang
pangkalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo sa
Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) pagkatapos ng petsa nang sinabi
namin na matatapos ang pagsakop sa inyo. Susuriin ng Quality Improvement Organization
ang inyong apela at magpapasya kung papalitan ang ginawa naming desisyon. Maaari
ninyong malaman kung paano tatawagan ang mga ito sa pamamagitan ng pagbasa sa Abiso
ng Hindi Pagsakop ng Medicare.
Humiling ng Antas 2 na pagsusuri sa loob
ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos ng
araw nang Tinanggihan ng Quality
Improvement Organization ang inyong
Antas 1 na Apela. Maaari lamang kayo
humiling ng ganitong pagsusuri kung
nagpatuloy kayong makakuha ng
pangangalaga pagkatapos ng petsa na
natapos ang pagsakop sa inyo para sa
pangangalaga.
Maingat na titingnan muli ng mga
tagasuri sa Quality Improvement
Organization ang lahat ng
impormasyon na may kaugnayan sa
inyong apela.
Sa isang sulyap: Paano gagawa ng
isang Antas 2 na Apela upang
hilingin sa plano na sakupin ang
pangangalaga sa inyo nang mas
mahaba
Tawagan ang Quality Improvement
Organization sa inyong estado at
humiling ng isa pang pagsusuri.
Tumawag bago kayo umalis sa
ahensiya o pasilidad na nagbibigay ng
pangangalaga ninyo at bago ang
inyong binabalak na petsa ng
paglabas.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 242 ?
Gagawa ang Quality Improvement Organization ng pagdedesisyon nito sa loob ng 14
na araw sa kalendaryo.
Ano ang mangyayari kung Oo ang sinabi ng organisasyon sa pagsusuri?
Kailangan namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga halaga ng natanggap
ninyong pangangalaga simula sa petsa nang sinabi namin na matatapos ang pagsakop
sa inyo. Kailagan namin patuloy na magbigay ng pagsakop para sa pangangalaga
hangga't ito ay medikal na kinakailangan.
Ano ang mangyayari kung sabihin ng organisasyon na Hindi sa pagsusuri?
Nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa ginawa nilang desisyon sa Antas 1 na
Apela at hindi ito papalitan.
Sasabihin sa inyo ng makukuha ninyong sulat kung ano ang dapat gawin kung nanaisin
ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri. Bibigyan kayo nito ng mga detalye
tungkol sa paano magpapatuloy sa susunod na antas ng apela, na hinahawakan ng
isang hukom.
Maaari rin kayong humiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review para
ipagpatuloy ang pagsakop ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang
pangkalusugan. Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para malaman kung paano
humingi sa DMHC ng isang Independent Medical Review.
Seksyon 8.4: Paano kung nalampasan ninyo ang deadline sa paggawa ng
inyong Antas 1 na Apela?
Kung nalampasan ninyo ang mga huling araw ng pag-apela, mayroong isa pang paraan
upang gumawa ng Antas 1 at Antas 2 na mga Apela, na tinatawag na Mga Alternatibong
Apela. Nguni't ang unang dalawang antas ng apela ay magkaiba.
Antas 1 na Alternatibong Apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo
nang mas mahaba
Kung nalampasan ninyo ang huling araw ng pakikipag-ugnayan sa Quality Improvement
Organization, maaari kayong umapela sa amin, at humiling ng isang “mabilis na pagsusuri.”
Ang isang mabilis na pagsusuri ay isang apela na gumagamit ng mabilis na mga huling araw
sa halip na mga karaniwang huling araw.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 243 ?
Sa panahon ng pagsusuring ito, tinitingnan
namin ang lahat ng impormasyon tungkol sa
inyong pamamalagi sa ospital. Tinitingnan
namin kung ang desisyon tungkol sa kung
kailan matatapos ang mga serbisyo sa inyo ay
patas at sumunod sa lahat ng tuntunin.
Gagamitin namin ang mabilis na mga huling
araw kaysa sa mga karaniwang huling araw
para magbigay sa inyo ng sagot para sa
pagsusuring ito. Ibibigay namin ang aming
pagpapasiya sa loob ng 72 oras pagkatapos
ninyong humiling ng isang “mabilis na
pagsusuri.”
Kung Oo ang sinabi namin sa inyong mabilis na pagsusuri, nangangahulugan ito na
sumasang-ayon kami na patuloy naming sasakupin ang mga serbisyo sa inyo hangga't
ito ay medikal na kinakailangan.
Nangangahulugan rin ito na sumasang-ayon kaming bayaran kayo para sa aming bahagi sa
mga halaga ng pangangalaga na natanggap ninyo simula sa petsa nang sinabi namin na
matatapos ang pagsakop sa inyo.
Kung sinabi namin na Hindi sa inyong mabilis na pagsusuri, sasabihin namin na ang
pagtigil sa inyong mga serbisyo ay medikal na naaangkop. Matatapos ang aming
pagsakop simula sa araw nang sinabi naming matatapos ang pagsakop.
» Kung patuloy kayong makakakuha ng mga serbisyo pagkatapos ng araw na sinabi
namin na ititigil ang mga ito, kakailanganin ninyong bayaran ang buong halaga
ng mga serbisyo.
Upang tiyakin na sinunod namin ang lahat ng tuntunin noong Hindi ang sinabi namin sa
inyong mabilis na apela, ipapadala namin ang inyong apela sa “Independent Review
Entity.” Kapag ginawa namin ito, nangangahulugan na ang kaso ninyo ay awtomatikong
pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.
Sa isang sulyap: Paano gumawa
ng isang Antas 1 na Alternatibong
Apela
Tawagan ang numero ng aming
Member Services at humiling ng
isang “mabilis na pagsusuri”.
Ibibigay namin sa inyo ang aming
desisyon sa loob ng 72 oras.
Ang legal na salita para sa “mabilis na pagsusuri” o “mabilis na apela” ay
“pinabilis na apela.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 244 ?
Antas 2 na Alternatibong Apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo
nang mas mahaba
Ipapadala namin ang impormasyon para sa inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review
Entity sa loob ng 24 oras nang ibinigay namin sa inyo ang aming Antas 1 na desisyon. Kung
sa palagay ninyo hindi namin natutugunan ang deadline na ito o ibang mga deadline, maaari
kayong magreklamo. Sinasabi ng Seksyon 10 ng kabanatang ito kung paano magreklamo.
Sa panahon Antas 2 na Apela, sinusuri ng
Independent Review Entity ang ginawa
naming desisyon nang sabihin namin Hindi sa
inyong “mabilis na pagsusuri.” Nagdedesisyon
ang organisasyon na ito kung dapat palitan ang
ginawa naming desisyon.
Ang Independent Review Entity ang
gumagawa ng isang “mabilis na
pagsusuri” ng inyong apela. Bibigyan kayo
ng sagot ng mga tagasuri sa loob ng 72
oras.
Ang Independent Review Entity ay isang
nagsasariling organisasyon na inupahan ng Medicare. Ang organisasyon na ito ay hindi
konektado sa aming plano, at hindi ito isang ahensiya ng pamahalaan.
Maingat na titingnan ng mga tagasuri sa Independent Review Entity ang lahat ng
impormasyon na may kaugnayan sa inyong apela.
Kung Oo ang sinabi ng organisasyon na ito sa inyong apela, kung gayon kailangan
namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga halaga ng pangangalaga. Dapat rin
namin ipagpatuloy ang pagsakop ng plano sa mga serbisyo sa inyo hangga't ito ay
medikal na kinakailangan.
Kung Hindi ang sinabi ng organisasyon na ito sa inyong apela, nangangahulugan
ito na sumasang-ayon sila sa amin na ang pagtigil sa pagsakop sa mga serbisyo ay
medikal na naaangkop.
Sasabihin sa inyo ng sulat na makukuha ninyo mula sa Independent Review Entity kung ano
ang magagawa ninyo kung nanaisin ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri.
Magbibigay ito sa inyo ng mga detalye tungkol sa kung paano magpapatuloy sa isang Antas
3 na Apela, na hinahawakan ng isang hukom. Maaari rin kayong humiling sa DMHC ng isang
Independent Medical Review (IMR). Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para malamang
kung paano hihingi sa DMHC ng isang Independent Medical Review.
Sa isang sulyap: Paano gumawa ng
isang Antas 2 na Apela upang
hilingin sa plano na ipagpatuloy
ang pangangalaga sa inyo
Wala kayong kailangan gawin.
Awtomatikong ipapadala ng plano ang
inyong apela sa Organisasyon para sa
Malayang Pagsusuri.
Ang pormal na pangalan para sa “Independent Review Organization” ay “Independent
Review Entity.” Minsan tinatawag itong “IRE.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 245 ?
Seksyon 9: Pagdadala sa inyong apela na lampas sa Antas 2
Seksyon 9.1: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng
Medicare
Kung gumawa kyo ng Antas 1 na Apela at Antas 2 na Apela para sa mga serbisyo o gamit
ng Medicare, at parehong tinanggihan ang inyong mga apela, mayroon kayong karapatan
para sa karagdagang mga antas ng apela. Sasabihin sa inyo ng makakakuha ninyong sulat
mula sa Independent Review Entity kung ano ang dapat ninyong gawin kung nanaisin
ninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.
Ang Antas 3 na proseso ng mga apela ay isang pagdinig ng Administrative Law Judge (ALJ).
Kung gusto ninyong suriin ng isang ALJ ang inyong kaso, ang gamit o serbisyong medikal na
hinihiling ninyo ay dapat matugunan ang pinakamababang halaga ng dolyar. Kung ang
halaga ng dolyar ay mas mababa kaysa sa pinakamababang antas, hindi na kayo maaaring
umapela pa. Kung ang halaga ng dolyar ay sapat na mataas, maaari ninyong hilingin sa
isang ALJ na dinigin ang inyong apela.
Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng ALJ, maaari kayong pumunta sa Konseho
ng Medicare sa mga Apela (Medicare Appeals Council). Pagkatapos noon, mayroon kayong
karapatan na hilingin sa isang pederal na hukuham na tingnan ang inyong apela.
Kung kailangan ninyo ng tulong sa anumang yugto ng proseso ng mga apela, maaari
ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.
Seksyon 9.2: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng
Medi-Cal
Magkakaroon rin kayo ng mas maraming karapatan sa apela kung ang inyong apela ay
tungkol sa mga serbisyo o gamit na maaaring masakop ng Medi-Cal. Kung hindi kayo
sumasang-ayon sa desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado at gusto ninyong suriin
ito ng isa pang hukom, maaari kayong humiling ng isang muling pagdinig at/o humingi ng
pagsusuring panghukuman.
Para humiling ng isang muling pagdinig, magpadala ng isang nakasulat na kahilingan (sulat)
sa:
The Rehearing Unit
744 P Street, MS 19-37
Sacramento, CA 95814
Dapat ipadala ang sulat na ito sa loob ng 30 araw pagkatapos ninyong matanggap ang
inyong desisyon. Sa inyong kahilingan para sa muling pagdinig, sabihin ang petsa nang
natanggap ninyo ang desisyon at kung bakit kailangan magbigay ng isang muling pagdinig.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 246 ?
Kung gusto ninyong magharap ng karagdagang ebidensiya, ilarawan ang karagdagang
ebidensiya at ipaliwanag kung bakit hindi ito ihinarap dati at kung paano nito mababago ang
desisyon. Maaari ninyong tawagan ang Legal Services para sa tulong.
Para humiling ng panghukumang pagsusuri, dapat kayong magsampa ng isang petisyon sa
Kataas-taasang Hukuman o Superior Court (sa ilalim ng Alituntunin ng Pamamaraan para sa
mga Kasong Sibil Seksyon 1094.5) sa loob ng isang taon pagkatapos matanggap ang
desisyon sa inyo. Isampa ang inyong petisyon sa Superior Court para sa pinangalanang
county sa desisyon sa inyo. Maaari ninyong isampa ang petisyon na ito nang hindi humihiling
ng isang muling pagdinig. Hindi kailangan ng mga bayad sa pagsasampa. Mayroon kayong
karapatan sa mga makatwirang bayad sa abogado at mga halaga kung magbibigay ang
Hukuman ng isang pinal na desisyon na papanig sa inyo.
Kung dininig ang muling pagdinig at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon mula sa
pagdinig, maaari kayong humiling ng panghukumang pagsusuri nguni't hindi kayo maaaring
humiling ng isa pang muling pagdinig.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 247 ?
Seksyon 10: Paano magrereklamo
Anu-anong uri ng mga problema ang dapat maging reklamo?
Ginagamit ang proseso ng reklamo para lang sa ilang mga uri ng mga problema, tulad ng
mga problemang may kaugnayan sa kalidad ng pangangalaga, mga panahon ng
paghihintay, at serbisyo sa customer. Narito ang mga halimbawa ng mga uri ng mga
problema na hinahawakan ng proseso ng reklamo.
Mga reklamo tungkol sa kalidad
Hindi kayo masaya sa kalidad ng
pangangalaga, tulad ng nakuha
ninyong pangangalaga sa ospital.
Mga reklamo tungkol sa pagkapribado
Sa palagay ninyo hindi isinaalang-
alang ang inyong karapatan sa
pagkapribado, o nagbahagi ng
impormasyon na tungkol sa inyo na
kompidensyal.
Mga reklamo tungkol sa hindi
magandang serbisyo sa customer
Isang tagapagkaloob ng
pangangalagang pangkalusugan o
tauhan na bastos o walang galang sa
inyo.
Hindi maganda ang pagtrato sa inyo
ng tauhan ng Health Net Cal
MediConnect.
Sa palagay ninyo kayo ay inaalis sa plano.
Mga reklamo tungkol sa pisikal na pag-access
Hindi kayo maka-access sa mga serbisyo at pasilidad ng pangangalagang
pangkalusugan sa isang opisina ng doktor o tagapagkaloob.
Mga reklamo tungkol sa mga panahon ng paghihintay
Nahihirapan kayong makakuha ng isang appointment, o masyadong matagal ang
hinihintay upang makakuha nito.
Sa isang sulyap: Paano gumawa ng
reklamo
Tawagan ang Member Services o
padalhan kami ng isang sulat na
nagsasabi sa amin ng tungkol sa
reklamo ninyo.
Kung ang reklamo ninyo ay tungkol
sa kalidad ng pangangalaga, mas
marami kayong mapagpipilian.
Maaari kayong/ninyong:
1. Magreklamo sa Quality
Improvement Organization,
2. Magreklamo sa Member Services
at sa Quality Improvement
Organization, o
3. Magreklamo sa Medicare.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 248 ?
Pinaghihintay kayo nang matagal ng mga doktor, parmasiyotiko, o ibang mga
propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan o ng Member Services o tauhan ng
ibang plano.
Mga reklamo tungkol sa kalinisan
Sa palagay ninyo hindi malinis ang klinika, ospital o opisina ng doktor.
Mga reklamo tungkol sa pag-access sa wika
Hindi kayo binibigyan ng inyong doktor o tagapagkaloob ng isang interpreter sa
panahon ng inyong appointment.
Mga reklamo tungkol sa mga pakikipag-ugnayan sa amin
Sa palagay ninyo nabigo kaming magbigay sa inyo ng isang abiso o sulat na dapat
matanggap ninyo.
Sa palagay ninyo ang nakasulat na impormasyon na ipinadala namin sa inyo ay
masyadong mahirap maintindihan.
Mga reklamo tungkol sa pagiging nasa oras ng aming mga pagkilos na may
kaugnayan sa mga desisyon sa pagsakop o mga apela
Naniniwala kayo na hindi namin natutugunan ang aming mga takdang petsa para sa
paggawa ng desisyon sa pagsakop o pagsagot sa inyong apela.
Naniniwala kayo na, pagkatapos makakuha ng desisyon sa isang pagsakop o apela na
pumanig sa inyo, hindi namin natutugunan ang mga huling araw para sa pag-apruba o
pagbibigay sa inyo ng serbisyo o pagbabayad sa inyo para sa ilang mga serbisyong
medikal.
Naniniwala kayo na hindi namin ipinasa sa oras ang inyong kaso sa Independent
Review Entity.
Seksyon 10.1: Mga detalye at deadline
Tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Kung mayroon pa kayong kailangang gawin, sasabihin ito sa inyo ng Member Services.
Ang legal na salita para sa isang “reklamo” ay isang “karaingan.”
Ang legal na salita para sa “pagrereklamo” ay “pagsasampa ng isang
karaingan.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 249 ?
Maaari rin ninyong isulat ang inyong reklamo at ipadala ito sa amin. Kung isusulat ninyo
ang inyong reklamo, tutugon kami sa inyong reklamo sa sulat.
Kailangan mabilis namin kayo bigyan ng abiso sa aming desisyon tungkol sa inyong reklamo ayon sa kinakailangan ng inyong kaso batay sa lagay ng inyong kalusugan, nguni't hindi lalampas sa 30 araw sa kalendaryo pagkatapos matanggap ang inyong reklamo. Kung kailangan namin ng karagdagang impormasyon at hindi makakapagdesisyon sa loob ng 30 araw, aabisuhan namin kayo sa sulat at magbibigay ng update sa katayuan at tinatayang oras para makakuha kayo ng sagot.
Halimbawa, aabisuhan namin kayo na ang karaingan na may kaugnayan sa Medicare ay maaari lamang pahabain nang hanggang 14 na araw sa kalendaryo.
Sa ilang mga kaso, mayroon kayong karapatang humiling ng isang mabilis na
pagsusuri ng inyong reklamo. Tinatawag itong “mabilis na reklamong” pamamaraan.
Mayroon kayong karapatan sa isang mabilis na pagsusuri ng inyong reklamo kung hindi
kayo sumasang-ayon sa aming desisyon sa mga sumusunod na sitwasyon:
o Tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa isang mabilis na pagsusuri
ng isang kahilingan para sa pangangalagang medikal o mga gamot sa
Medicare Part D.
o Tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa isang mabilis na pagsusuri
ng isang apela sa tinanggihang mga serbisyo o mga gamot sa Medicare Part
D.
o Magdedesisyon kami na kinakailangan ng karagdagang panahon para suriin
ang inyong kahilingan para sa pangangalagang medikal.
o Magdedesisyon kami na kinakailangan ng karagdagang panahon para suriin
ang inyong apela sa tinanggihang pangangalagang medikal.
o Kung mayroon kayong isang agarang problema na kinasasangkutan ng isang
kaagad at seryosong panganib sa inyong kalusugan.
Ang mga reklamo kaugnay sa Medicare Part D ay dapat gawin sa loob ng 60 araw sa
kalendaryo pagkatapos nagkaroon kayo ng problema na gusto ninyong ireklamo.
Kailangan ninyo isampa ang lahat ng iba pang mga reklamo sa amin o sa
tagapagkaloob sa loob ng 180 araw sa kalendaryo mula sa araw na mangyari ang
insidente o pagkilos na naging sanhi para hindi kayo masiyahan.
Kung hindi namin malulutas ang inyong reklamo sa loob ng susunod na araw ng
negosyo, makakatanggap kayo ng sulat mula sa amin sa loob ng 5 araw sa kalendaryo
pagkatapos matanggap ang inyong reklamo na ipinapaalam sa inyo na natanggap
namin ito.
Kung nagrereklamo kayo dahil tinanggihan ang inyong kahilingan para sa isang
“mabilis na desisyon sa pagsakop” o “mabilis na apela,” awtomatiko kaming
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 250 ?
magbibigay sa inyo ng isang “mabilis na reklamo” at tutugon sa inyong reklamo sa loob
ng 24 oras. Kung mayroon kayong apurahan problema na kinasasangkutan ng isang
agaran at seryosong panganib sa inyong kalusugan, maaari kayo humiling ng isang
“mabilis na reklamo” at tutugon kami sa loob ng 72 oras.
Kung maaari, sasagutin namin kayo kaagad. Kung tatawagan ninyo kami dahil sa isang
reklamo, maaari namin kayong bigyan ng sagot sa mismong tawag na iyon. Kung
mangangailangan ng mabilis na pagsagot ang kondisyon ng inyong kalusugan, gagawin
namin iyon.
Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot nang 30 araw sa kalendaryo. Kung kailangan
namin ng karagdagang impormasyon at hindi makapagdesisyon sa loob ng 30 araw,
aabisuhan namin kayo sa sulat at magbibigay ng update sa katayuan at tinatantiyang
oras para makakuha kayo ng sagot.
Kung hindi kami sasang-ayon sa ilan o lahat ng reklamo ninyo sasabihin namin ito sa
inyo at magbibigay sa inyo ng mga dahilan. Tutugon kami kung sumasang-ayon kami o
hindi sa reklamo.
Seksyon 10.2: Maaari kayong magsampa ng mga reklamo sa Office of Civil
Rights
Kung may reklamo kayo tungkol sa pag-access ng may kapansanan o tungkol sa tulong sa
wika, maaari kayong magsampa ng isang reklamo sa Office of Civil Rights sa Department of
Health and Human Services.
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
Numero ng Telepono 1-800-368-1019
FAX (415) 437-8329
TDD (800) 537-7697
Maaari rin kayo magkaroon ng mga karapatan sa ilalim ng Americans with Disabilities Act.
Maaari kayong makipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds Program para sa tulong.
Ang legal na salita para sa “mabilis na reklamo” ay “pinabilis na karaingan.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 251 ?
Seksyon 10.3: Maaari kayong magreklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga
sa Quality Improvement Organization
Kapag ang reklamo ninyo ay tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mayroon rin kayong
dalawang pagpipilian:
Kung mas gugustuhin ninyo, maaari kayong direktang magreklamo tungkol sa kalidad
ng pangangalaga sa Quality Improvement Organization (nang hindi nagrereklamo sa
amin).
O kaya, maaari kayong magreklamo sa amin at pati rin sa Quality Improvement
Organization. Kung magrereklamo kayo sa organisasyon na ito, makikipagtulungan
kami sa kanila para malutas ang inyong reklamo.
Ang Quality Improvement Organization ay isang grupo ng mga doktor at iba pang mga
eksperto sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng pederal na pamahalaan
para tingnan at pahusayin ang pangangalagang ibinibigay sa mga pasyente ng Medicare.
Ang numero ng telepono para sa Quality Improvement Organization ay 1-877-588-1123
(TTY: 1-855-887-6668).
Seksyon 10.4: Maaari niyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong
reklamo
Maaari rin ninyong ipadala ang inyong reklamo sa Medicare. Makukuha ang Form ng
Medicare para sa Pagrereklamo sa:
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Siniseryoso ng Medicare ang inyong mga reklamo at gagamitin ang impormasyong ito para
tulungang mapahusay ang kalidad ng programa ng Medicare.
Kung mayroon kayong anumang iba pang feedback o mga alalahanin, o kung sa
pakiramdam ninyo hindi tinutugunan ng plano ang problema ninyo, mangyaring tawagan ang
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo.
Maaaring tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048. Libre ang tawag.
Seksyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong
reklamo
Tumutulong din ang Cal MediConnect Ombuds Program na lutasin ang mga problema mula
sa isang walang kinikilingang posisyon para tiyakin na natatanggap ng aming mga miyembro
ang lahat ng sakop na serbisyo na kailangan naming ibigay. Ang Cal MediConnect Ombuds
Program ay hindi konektado sa amin o sa anumang kumpanya ng insurance o planong
pangkalusugan.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon
kayong problema o reklamo (mga desisyon sa
pagsakop, mga apela, mga reklamo)
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 252 ?
Ang numero ng telepono para sa Cal MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077.
Libre ang mga serbisyo.
Seksyon 10.6: Maaari ninyong sabihin sa California Department of Managed
Health Care ang tungkol sa inyong reklamo
Ang California Department of Managed Health Care (DMHC) ay may pananagutan para sa
pagkontrol ng mga planong pangkalusugan. Maaari ninyong tawagan ang Help Center ng
DMHC para sa tulong sa mga reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal. Maaari kayong
makipag-ugnayan sa DMHC kung kailangan ninyo ng tulong sa reklamo na kinasasangkutan
ng isang emerhensiya, hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng Health Net Cal
MediConnect tungkol sa reklamo ninyo, o hindi nalutas ng Health Net Cal MediConnect ang
reklamo ninyo pagkatapos nang 30 araw sa kalendaryo.
Narito ang dalawang paraan para makakuha ng tulong mula sa Help Center:
Tawagan ang 1-888-HMO-2219. Ang mga indibiduwal na bingi, may kapansanan sa
pandinig o pagsasalita, ay maaaring gamitin ang walang bayad na numero ng TDD na
1-877-688-9891. Libre ang tawag.
Puntahan ang website ng Department of Managed Health Care
(http://www.hmohelp.ca.gov).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 253 ?
Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa aming
Cal MediConnect plan
Talaan ng Nilalaman
Panimula ........................................................................................................................................ 254
A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect
plan?............. ................................................................................................................................. 254
B. Paano ninyo tatapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan? ......... 255
C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan? .................................................................. 255
D. Kung aalis kayo sa aming plano at ayaw ninyo ng ibang Cal MediConnect plan, paano
kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal? ...................................................... 256
Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare ........................................................... 256
Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal ........................................................... 258
E. Hangga’t hindi natatapos ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan,
patuloya kayong makakakuha ng inyong mga serbisyong medikal at mga gamot sa
pamamagitan ng aming plano ........................................................................................................ 259
F. Ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa ilang
mga sitwasyon ............................................................................................................................... 259
G. Hindi namin kayo maaaring hilingin na umalis sa aming Cal MediConnect plan para sa
anumang dahilan na may kaugnayan sa inyong kalusugan ........................................................... 261
H. Mayroon kayong karapatang magreklamo kung tatapusin namin ang inyong pagiging
miyembro sa aming plano .............................................................................................................. 261
I. Saan kayo makakakuha ng impormasyon tungkol sa pagtapos ng inyong pagiging
miyembro sa plano? ....................................................................................................................... 261
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 254 ?
Panimula
Sinasabi ng kabanatang ito ang tungkol sa mga paraan kung paano ninyo maaaring tapusin
ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan at ang inyong mga opsyon
sa pagsakop sa kalusugan pagkatapos ninyong umalis sa plano. Magiging kwalipikado pa rin
kayo sa mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal kung aalis kayo sa aming plano.
A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan?
Maaari ninyong tapusin ang inyong pagiging miyembro sa Health Net Cal MediConnect
anumang oras. Ang inyong pagiging miyembro ay matatapos sa huling araw ng buwan na
nakuha namin ang inyong kahilingan para baguhin ang inyong plano. Halimbawa, kung
makukuha namin ang inyong kahilingan sa Enero 18, matatapos ang pagsakop sa inyo sa
aming plano sa Enero 31. Magsisimula ang bagong pagsakop sa inyo sa unang araw ng
susunod na buwan.
Kapag tinapos ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming plano, magpapatuloy kayong
nakatala sa Health Net Community Solutions, Inc. para sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal,
maliban kung pipili kayo ng ibang Cal MediConnect plan o ibang Medi-Cal lang na plano.
Maaari rin ninyong piliin ang inyong mga opsyon sa pagpapatala sa Medicare kapag tinapos
ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming plano.
Para sa impormasyon sa mga opsyon ng Medicare kapag umalis kayo sa aming Cal
MediConnect plan, tingnan ang talahanayan sa pahina 256.
Para sa impormasyon tungkol sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal kapag umalis kayo sa
aming Cal MediConnect plan, tingnan ang pahina 258.
Ito ang mga paraan para makakuha kayo ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano
ninyo maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro:
Tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes
mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat
tumawag sa 1-800-430-7077.
Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)
sa (213) 383-4519, Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: (213) 383-4598,
Sa loob ng L.A. County: (213) 257-7920).
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 255 ?
Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077 (TTY:
1-855-847-7914).
Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang
araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa
1-877-486-2048.
B. Paano ninyo tatapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan?
Kung magdedesisyon kayong tapusin ang inyong pagiging miyembro, sabihin sa Medi-Cal o
Medicare na gusto ninyong umalis sa Health Net Cal MediConnect:
Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes
mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat
tumawag sa 1-800-430-7077; O
Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang
araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY (ang mga tao na
bingi, may kapansanan sa pandinig o pagsasalita) ay dapat tumawag sa
1-877-486-2048. Kapag tumawag kayo sa 1-800-MEDICARE, maaari rin kayong
magpatala sa isa pang planong pangkalusugan o plano sa gamot ng Medicare. Ang
higit pang impormasyon sa patanggap ng inyong mga serbisyo sa Medicare kapag
umalis kayo sa aming plano ay nasa tsart sa pahina 256.
C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan?
Kung gusto ninyong patuloy na parehong matanggap ang inyong mga benepisyo sa
Medicare at Medi-Cal mula sa iisang plano, maaari kayong sumali sa ibang Cal MediConnect
plan.
Para magpatala sa ibang Cal MediConnect plan:
Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes
mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat
tumawag sa 1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na gusto ninyong umalis sa
Health Net Cal MediConnect at sumali sa ibang Cal MediConnect plan. Kung hindi
kayo sigurado kung anong plano ang gusto ninyong salihan, maaari nilang sabihin sa
inyo ang tungkol sa iba pang mga plano sa inyong lugar.
Ang inyong pagsakop sa Health Net Cal MediConnect ay matatapos sa huling araw ng buwan
na makukuha namin ang inyong kahilingan.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 256 ?
D. Kung aalis kayo sa aming plano at ayaw ninyo ng ibang Cal MediConnect plan, paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal?
Kung ayaw ninyong magpatala sa ibang Cal MediConnect plan pagkatapos ninyong umalis
sa Health Net Cal MediConnect, babalik kayo sa pagtanggap ng inyong mga serbisyo sa
Medicare at Medi-Cal nang magkahiwalay.
Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare
Magkakaroon kayo ng pagpipilian sa kung paano ninyo makukuha ang inyong mga
benepisyo sa Medicare.
Mayroon kayong tatlong opsyon para makuha ang inyong mga serbisyo sa Medicare. Sa
pagpili ng isa sa mga opsyon na ito, awtomatiko ninyong tatapusin ang inyong pagiging
miyembro sa aming Cal MediConnect plan.
1. Maaari kayong lumipat sa:
Isang planong pangkalusugan ng
Medicare, tulad ng Medicare
Advantage plan o Programs of All-
inclusive Care for the Elderly
(PACE)
Narito ang dapat gawin:
Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw,
pitong arawa sa isang linggo. Ang mag
gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa
1-877-486-2048 para magpatala sa Medicare
lang na planong pangkalusugan.
Kung kailangan ninyo ng tulong o higit
pang impormasyon:
Tawagan ang California Health
Insurance Counseling & Advocacy
Program (HICAP) sa (213) 383-4519,
Sa loob ng L.A. County:
1-800-824-0780 (TTY: L.A. County:
(213) 251-7920).
Awtomatiko kayong aalisin sa
pagkakatala mula sa Health Net Cal
MediConnect kapag nagsimula ang
pagsakop ng bago ninyong plano.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 257 ?
2. Maaari kayong lumipat sa:
Original Medicare na may hiwalay
na plano ng iniresetang gamot ng
Medicare
Narito ang dapat gawin:
Tawagan ang Medicare sa
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24
na oras sa isang araw, pitong araw sa
isang linggo. Ang mga gumagamit ng
TTY ay dapat tumawag sa
1-877-486-2048.
Kung kailangan ninyo ng tulong o higit
pang impormasyon:
Tawagan ang California Health
Insurance Counseling & Advocacy
Program (HICAP) sa (213) 383-4519,
Sa loob ng L.A. County:
1-800-824-0780 (TTY: L.A. County:
(213) 251-7920).
Awtomatiko kayong aalisin sa
pagkakatala mula sa Health Net Cal
MediConnect kapag nagsimula ang
pagsakop sa inyo ng Original Medicare.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 258 ?
3. Maaari kayong lumipat sa:
Original Medicare nang walang
hiwalay na plano ng iniresetang
gamot ng Medicare
TANDAAN: Kung lilipat kayo sa
Original Medicare at hindi
magpapatala sa isang hiwalay na
plano ng inresetang gamot ng
Medicare, maaari kayong ipatala ng
Medicare sa isang plano ng gamot,
maliban kung sasabihin ninyo sa
Medicare na ayaw ninyong sumali.
Dapat lang ninyong itigila ng
pagsakop ng iniresetang gamot kung
nakakakuha kayo ng pagsakop mula
sa isang employer, unyon o iba pang
pagkukunan. Kung mayroon kayong
mga tanong kung kailangan ninyo ng
pagsakop sa gamot, tawagan ang
California Health Insurance
Counseling & Advocacy Program
(HICAP) sa (213) 383-4519, Within
L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY:
L.A. County: (213) 251-7920).
Narito ang dapat gawin:
Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw,
pitong araw sa isang linggo. Ang mga
gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa
1-877-486-2048.
Kung kailangan ninyo ng tulong o higit
pang impormasyon:
Tawagan ang California Health
Insurance Counseling & Advocacy
Program (HICAP) sa (213) 383-4519,
Sa loob ng L.A. County:
1-800-824-0780 (TTY: L.A. County:
(213) 251-7920).
Awtomatiko kayong aalisin sa
pagkakatala mula sa Health Net Cal
MediConnect kapag nagsimula ang
pagsakop sa inyo ng Original Medicare.
Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal
Kung aalis kayo sa aming Cal MediConnect plan, magpapatuloy kayong makakakuha ng
inyong mga serbisyo ng Medi-Cal sa pamamagitan ng Health Net Community Solutions, Inc.
maliban kung pipili kayo ng ibang plano para sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal.
Kasama sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal ang karamihan sa mga pangmatagalang
serbisyo at suporta at pangangalaga para sa kalusugan na may kinalaman sa pag-uugali.
Kung gusto ninyong pumili ng ibang plano para sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal,
kailangan ninyong ipaalam sa Health Care Options kapag hiniling ninyong tapusin ang
inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan.
Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes
8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 259 ?
1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na gusto ninyong umalis sa Health Net Cal
MediConnect at sumali sa ibang Medi-Cal plan. Kung hindi kayo sigurado kung anong
plano ang gusto ninyong salihan, maaari nilang sabihin sa inyo ang tungkol sa iba
pang mga plano sa inyong lugar.
Kapag tinapos ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan,
makakakuha kayo ng bagong member ID card, bagong Handbook ng Miyembro, at
Direktroyo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya para sa inyong pagsakop ng Medi-Cal.
E. Hangga’t hindi natatapos ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan, patuloya kayong makakakuha ng inyong mga serbisyong medikal at mga gamot sa pamamagitan ng aming plano
Kung aalis kayo sa Health Net Cal MediConnect, maaaring magtagal bago matapos ang
inyong pagiging miyembro at bago magsimula ang inyong bagong pagsakop ng Medicare at
Medi-Cal. Tingnan ang pahina 254 para sa higit pang impormasyon. Sa panahong ito,
patuloy kayong makakakuha ng inyong pangangalagang pangkalusugan at mga gamot sa
pamamagitan ng aming plano.
Dapat ninyong gamitin ang aming mga parmasya ng network para mapapunan
ninyo ng gamot ang inyong mga reseta. Karaniwan, sinasakop lamang ang inyong
mga iniresetang gamot kung papupunan ang mga ito sa isang parmasya ng network
kasama ang sa pamamagitan ng mga serbisyo ng aming parmasya sa pag-order sa
koreo.
Kung maoospital kayo sa araw na matatapos ang inyong pagiging miyembro,
karaniwan masasakop ang inyong pamamalagi sa ospital ng aming Cal MediConnect
plan hanggang sa palabasin kayo. Mangyayari ito kahit na magsimula ang bago ninyong
pagsakop sa kalusugan bago kayo palabasin.
F. Ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa ilang mga sitwasyon
Ito ang mga pangyayari kapag dapat tapusin Health Net Cal MediConnect ang inyong
pagiging miyembro sa plano:
Kung mayroong pahinga sa inyong pagsakop ng Medicare Part A at Part B.
Kung hindi na kayo kwalipikado para sa Medi-Cal. Ang aming plano ay para sa mga
taong kwalipikado para sa parehong Medicare at Medi-Cal. Aalisin kayo ng Estado ng
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 260 ?
California o Medicare sa pagkakatala sa Health Net Cal MediConnect Plan at babalik
kayo sa Original Medicare. Kung tumatanggap kayo ng Dagdag na Tulongpara
bayaran ang inyong mga iniresetang gamot ng Medicare Part D, awtomatiko kayong
itatala ng CMS sa isang Plano ng Iniresetang Gamot ng Medicare. Kung magiging
kwalipikado kayo muli para sa Medi-Cal sa ibang pagkakataon at gustong magpatala
muli sa Health Net Cal MediConnect, kakailanganin ninyong tawagan ang Health
Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes 8:00 am hanggang
5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay kailangang tumawag sa
1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na gusto ninyong sumali muli sa Health Net Cal
MediConnect.
Kung aalis kayo sa aming lugar ng serbisyo.
Kung malayo kayo sa aming lugar ng serbisyo nang mahigit sa anim na buwan.
» Kung lilipat kayo o magbibiyahe nang mahaba, kailangan ninyong tawagn ang
Member Services para malaman kung ang lugar na lilipatan o pupuntahan ninyo
ay nasa lugar ng serbisyo ng aming plano.
Kung makukulong kayo.
Kung magsisinungaling kayo o pipigilan ang impormasyon tungkol sa iba pang
insurance na mayroon kayo para sa mga iniresetang gamot.
Kung hindi na kayo kwalipikado para sa Medi-Cal o nagbago ang inyong mga kalagayan na
gagawin kayong hindi na karapat-dapat apra sa Cal MediConnect, maaari ninyong patuloy
na makuha ang inyong mga benepisyo mula sa Health Net Cal MediConnect para sa
karagdagang isang buwang panahon. Ang karagdagang panahon ay magbibigay-daan sa
inyong itama ang inyong impormasyon sa pagiging karapat-dapat kung naniniwala kayo na
karapat-dapat pa rin kayo. Makakatnggap kayo ng sulat mula sa amin tungkol sa pagbabago
sa inyong pagiging karapat-dapat na may kasamang mga tagubilin para itama ang inyong
impormasyon sa pagiging karapat-dapat.
Para manatiling miyembro ng Health Net Cal MediConnect, dapat maging kwalipikado
kayo muli bago ang huling araw ng isang buwang panahon.
Kung hindi kayo magiging kwalipikado bago ang pagtatapos ng isang buwang
panahon, aalisin kayo sa pagkakatala sa Health Net Cal MediConnect.
Maaari namin kayong paalisin sa aming plano para sa mga sumusunod na dahilan kung
makakakuha lang muna kami ng pahintulot mula sa Medicare at Medi-Cal:
Kung sinasadya ninyong magbigay sa amin ng maling impormasyon kapag
nagpapatala sa aming plano at ang impormasyon na iyon ay makakaapekto sa
inyong pagiging karapat-dapat para sa aming plano.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 261 ?
Kung patuloy kayong kikilos sa isang paraan na magdudulot ng problema at
pahihirapan kaming magbigay ng pangangalagang medikal sa inyo at sa iba pang
mga miyembro ng aming plano.
Kung pahihintulutan ninyo ang ibang tao na gamitin ang inyong ID card para
makakuha ng pangangalagang medikal.
» Kung tatapusin namin ang inyong pagiging miyembro dahil sa dahilang ito,
maaaring ipa-imbestigahan ng Medicare ang kaso ninyo sa Inspector General.
G. Hindi namin kayo maaaring hilingin na umalis sa aming Cal MediConnect plan para sa anumang dahilan na may kaugnayan sa inyong kalusugan
Kung sa pakiramdam ninyo na hinihiling sa inyong umalis sa aming plano para sa dahilan na
may kaugnayan sa kalusugan, kailangan ninyong tawagan ang Medicare sa
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag
sa 1-877-486-2048. Maaari kayong tumawag nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa
isang linggo.
Kailangan din ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.
H. Mayroon kayong karapatang magreklamo kung tatapusin namin ang inyong pagiging miyembro sa aming plano
Kung tatapusin namin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan, dapat
naming sabihin sa inyo sa sulat ang aming mga dahilan para sa pagtapos ng inyong pagiging
miyembro. Dapat din naming ipaliwanag kung paano kayo magrereklamo tungkol sa aming
desisyon para tapusin ang inyong pagiging miyembro. Maaari rin ninyong tingnan ang
Kabanata 9 para sa impormasyon sa kung paano magrereklamo.
I. Saan kayo makakakuha ng impormasyon tungkol sa pagtapos ng inyong pagiging miyembro sa plano?
Kung mayroon kayong mga tanong o gusto ng higit pang impormasyon sa kung kailan namin
maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro, maaari ninyong:
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa
aming Cal MediConnect plan
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 262 ?
Tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes
8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay kailangang
tumawag sa 1-800-430-7077.
Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)
sa (213) 383-4519, Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213)
251-7920).
Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077 (TTY:
1-855-847-7914).
Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang
araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang
tumawag sa 1-877-486-2048.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 263 ?
Kabanata 11: Mga legal na abiso
Talaan ng Nilalaman
A. Abiso tungkol sa mga batas ....................................................................................................... 264
B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon ............................................................................. 264
C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang magbabayad at Medi-Cal bilang huling
magbabayad .................................................................................................................................. 264
D. Abiso ng Aksyon (Notice of Action) ............................................................................................ 264
E. Pagbawi ng mga benepisyong binayaran ng Health Net sa ilalim ng inyong Health Net Cal
MediConnect plan .......................................................................................................................... 265
F. Membership card ....................................................................................................................... 267
G. Mga independent contractor ...................................................................................................... 268
H. Pandaraya sa plano ng pangangalagang pangkalusugan .......................................................... 268
I. Mga pangyayari na lampas sa kontrol sa Health Net .................................................................. 269
J. Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado ......................................................................................... 269
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 264 ?
A. Abiso tungkol sa mga batas
Maraming batas ang naaangkop sa Handbook ng Miyembrong ito. Maaaring makaapekto
ang mga batas na ito sa inyong mga karapatan at pananagutan kahit na hindi kasama o hindi
ipinaliwanag ang mga batas sa handbook na ito. Ang mga pangunahing batas na naaangkop
sa handbook na ito ay mga pederal na batas tungkol sa mga programa ng Medicare at
Medi-Cal. Naaangkop din ang iba pang mga batas ng pederal at estado.
B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon
Dapat sundin ng bawat kumpanya o ahensiyang nakikipagtulungan sa Medicare at Medi-Cal
ang batas. Hindi maaaring iba ang pagtrato sa inyo daihl sa inyong lahi, kulay, bansang
pinagmulan, kapansanan, edad, relihiyon o kasarian. Kung sa palagay ninyo hindi patas ang
pagtrato sa inyo para sa anumang dahilan, tawagan ang Department of Health and Human
Services, Opisina para sa Office for Civil Rights sa 1-800-368-1019. Ang mga gumagamit ng
TDD ay dapat tumawag sa 1-800-537-7697. Maaari rin ninyong puntahan ang
http://www.hhs.gov/ocr para sa higit pang impormasyon.
C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang magbabayad at Medi-Cal bilang huling magbabayad
Minsan kailangan mayroon munang ibang dapat magbayad ng mga serbisyong ibinibigay
namin sa inyo. Halimbawa, kung maaaksidente kayo sa sasakyan o kung nasaktan kayo sa
trabaho, kailangang magbayad muna ang insurance o ang Workers Compensation.
Mayroon kaming karapatan at pananagutan na mangolekta para sa mga sakop na serbisyo
ng Medicare kung saan hindi unang magbabayad ang Medicare.
Ang programa ng Cal MediConnect ay sumusunod sa mga batas at regulasyon ng Estado at
Pederal na may kaugnayan sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido para sa mga
serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga benepisyaryo. Gagawin namin ang
lahat ng makatwirang hakbang para matiyak na ang programa ng Medi-Cal ang huling
magbabayad.
D. Abiso ng Aksyon (Notice of Action)
Dapat kaming gumamit ng Notice of Action (NOA) form para abisuhan kayo sa isang
pagtanggi, pagtatapos at pagkaantala o pagbabago sa mga benepisyo. Kung hindi kayo
sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong magsampa ng isang apela sa aming
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 265 ?
plano. Para sa mga serbisyo ng Medi-Cal, maaari kayong humiling ng isang Makatarungang
Pagdinig ng Estado sa parehong pagkakataon. Maaaring kailanganin ninyong magsampa ng
isang apela sa aming plano bago kayo humiling ng isang Malayang Medikal na Pagsusuri
(Independent Medical Review, IMR), maliban sa ilang mga kaso. Hindi ninyo kailangang
magbayad para sa alinmang mga paglilitis na ito.
E. Pagbawi ng mga benepisyong binayaran ng Health Net sa ilalim ng inyong Health Net Cal MediConnect plan
Kapag nasaktan kayo
Kung masasaktan kayo sa pamamagitan ng mga pagkilos ng isa pang tao, magbibigay ng
mga benepisyo ang Health Net para sa lahat ng sakop na serbisyo na natatanggap ninyo sa
pamamagitan ng planong ito. Gayunpaman, kung tumatanggap kayo ng pera o karapat-
dapat kayong tumanggap ng pera dahil sa inyong mga pinsala, sa pamamagitan ng
pagkakasundo (settlement), pagpapasya o anumang iba pang pagbabayad na nauugnay sa
inyong mga pinsala, pananatilihin ng Health Net o ng mga tagabigay ng medikal na serbisyo
ang karapatang bawiin ang halaga ng anumang mga serbisyong ibinigay sa inyo sa
pamamagitan ng planong ito alinsunod sa naaangkop na batas.
Gaya ng ginagamit sa buong Seksyon E na ito, ang salitang “may pananagutang partido” ay
nangangahulugan sa sinumang partido na talaga o malamang na may pananagutan para sa
anumang pagbabayad sa o sa ngalan ng Miyembro dahil sa pinsala, karamdaman o
kondisyon ng Miyembro. Kasama sa salitang may pananagutan na partido ang insurer ng
pananagutan ng naturang partido o anumang pagsakop ng insurance.
Ang ilan sa mga halimbawa kung paano kayo maaaring masaktan sa pamamagitan ng mga
pagkilos ng may pananagutang partido ay:
Kayo ay naaksidente sa sasakyan;
Nadulas at natumba kayo sa isang tindahan.
Ang karapatan ng Health Net sa pagbawi ay naaangkop sa lahat ng halagang natanggap
ninyo, na ginawa sa inyo ng ikatlong partido, o kaya na ginawa sa ngalan ninyo mula sa mga
sumusunod na mapagkukunan, kasama ang ngunit hindi limitado sa:
Ikatlong partido o anumang kumpanya ng insurance sa ngalan ng ikatlong partido;
Pagsakop sa motoristang walang insurance o walang sapat na insurance;
Proteksyon sa personal na pinsala, pagsakop ng insurance kahit kasalanan ng naka-insured
(no fault) o anumang iba pang pagsakop ng unang partido;
Paggagawad o pag-aayos ng Workers Compensation o Disability;
Anumang policy ng sasakyan, pagsakop sa mga lugar o may-ari ng bahay, karagdagang
pagsakop (umbrella coverage);
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 266 ?
Anumang natanggap na napagkasunduan (settlement) na magreresulta sa legal na aksyon o
paghahabla;
Anumang natanggap na pagpapasya na magreresulta sa legal na aksyon o paghahabla;
Mga natamong medikal na paggastos bilang resulta ng kamalian sa paggamot;
Anumang iba pang mapagkukunan para sa mga aksyon o pag-aalis ng mga may
pananagutang partido.
Sa pagtanggap ng mga benepisyo sa ilalim ng planong ito, kayo ay:
Sumasang-ayon na ang Health Net ay mayroong unang prayoridad sa karapatan sa
pagpapalit ng isang tao kaugnay sa kawalan ng naka-insured (subrogation) at
kabayaran na isinasama kapag binayaran ng planong ito ang mga benepisyo para sa
mga benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga natamong gastos
dahil sa mga aksyon o mga pag-aalis ng may pananagutang partido at kayo o ang
inyong kinatawan ay mababawi, o karapat-dapat na mabawi, ang anumang mga
halaga mula sa may pananagutang partido.
Binibigyan ninyo ang Health Net ng pagtatalaga ng inyong karapatang mabawi ang
mga medikal na gastos mula sa anumang pagsakop na mayroon hanggang sa
buong halaga ng lahat ng sakop na serbisyong ibinigay ng plano at sumasang-ayon
kayo na partikular na atasan ang mga naturang ikatlong partido o mga carrier ng
insurance na direktang bayaran ang plano sa ngalan ninyo.
Binibigyan ninyo ang Health Net ng unang prayoridad na karapatang bawin ang pag-
aari ng isang tao (lien) sa anumang pagbawi, pagkakasundo (settlement) o
pagpapasya, o iba pang mapagkukunan ng kabayaran at lahat ng kabayaran mula
sa may pananagutang partido dahil sa Health Net para sa buong halaga ng mga
benepisyong binayaran sa ilalim ng plano para sa mga pinsala ninyo, karamdaman o
mga kondisyon dahil sa mga aksyon o mga pag-alis ng isang may pananagutan ng
partido, ito man ay partikular na tinukoy bilang pagbawi para sa mga medikal na
gastos at kung kayo man ay babayaran nang buo para sa inyong kawalan. Maaaring
bawiin ng Health Net ang buong halaga ng lahat ng benepisyong ibinigay ng planong
ito nang hindi isinasaalang-alang ang anumang paghahabol na may kasalanan ang
Miyembro, batay man sa naidulot sa aksidente o iba pa. Walang ibabawas na mga
bayad sa abogado mula sa pagbawi ng Health Net, at ang Health Net ay hindi
kailangang magbayad o mag-ambag sa pagbabayad ng mga gastos sa hukuman o
mga bayad sa abogado para sa kinuhang abogado para ituloy ang paghahabol o
paghahabla laban sa sinumang may pananagutan na partido.
Walang bagay na nasa Seksyon E ang nilalayong makabawas o maglimita sa
karapatan ng DHCS sa anumang pagbawi mula sa mga may pananagutang partido,
sa ilalim ng batas o kontrata, kasama ang Arikulo 3.5 (simula sa Seksyon 14124.70),
Bahagi 3, Pangkat 9, WIC.
Mga hakbang na dapat ninyong gawin
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 267 ?
Kung masasaktan kayo dahil sa ikatlong partido, dapat kayoong makipagtulungan sa mga
pagsusumikap ng Health Net at/o mga tagabigay ng serbisyong medikal para mabawi ang
mga gastos nito, kasama ang:
Pagsasabi sa Health Net at mga tagabigay ng serbisyong medikal ng pangalan at address
ng may pananagutang partido, kung alam ninyo nito, ang pangalan at address ng inyong
abogado, kung gumagamit kayo ng isang abogado, ang pangalan at address ang anumang
kumpanya ng insurance na kasama sa inyong mga pinsala o paghahabol kasama ang isang
paglalarawan kung nagkaroon ng mga pinsala.
Pagkumpleto ng anumang mga papeles na maaaring kailanganin ng Health Net o ng mga
tagabigay ng serbisyong medikal para tumulong sa pagpapatupad ng lien o karapatan sa
pagbawi hinggil sa bagay na may problema.
Maagang pagtugon sa mga tanong mula sa Health Net tungkol sa kalagayan ng kaso o
paghahabol at anumang mga pag-uusap hinggil sa pag-aayos.
Pagbibigay kaagad ng abiso sa Health Net kapag natanggap ninyo o ng inyong abogado ang
anumang pera mula sa sinumang may pananagutan na partido o anumang iba pang
pinagmulan.
Pagbabayad ng lien ng pangangalagang pangkalusugan o halaga ng pagbawi ng plano mula
sa anumang pagbawi, pag-aayos o pagpapasya, o iba pang pinagmulan ng kabayaran
kasama ang pagbabayad ng lahat ng pagsasauli ng nagastos na nakatakdang bayaran sa
Health Net para sa buong gastos sa binayarang mga benepisyo sa ilalim ng Plano na para
sa mga pinsala, karamdaman o mga kondisyon ninyo dahil sa isang may pananagutang
partido, partikular mang tinukoy bilang pagbawi para sa mga medikal na gastos at kung kayo
man ay nagbayad nang buo o ganap para sa inyong kawalan.
Walang gagawin para masira ang mga karapatan ng Health Net ayon sa isinasaad sa itaas.
Kasama rito ang, ngunit hindi limitado sa pag-iwas sa anumang pagtatangkang bawasan o
hindi isama mula sa pag-aayos o pagbawi ng buong gastos ng lahat ng binayarang
benepisyo ng plano o anumang mga pagtatangka na itangging ang Health Net ang may
unang prayoridad sa karapatan sa pagbawai; at huwag ibigay ang anumang pera na
matatanggap ninyo o ng inyong abogado mula sa (mga) may pananagutang partido, o mula
sa anumang iba pang pinagmulan, na nasa trust, at pagsasauli ng nagastos sa Health Net
at/o sa mga tagabigay ng serbisyong medikal para sa halaga ng nabawi na nakatakdang
bayaran sa plano sa lalong madaling panahon na makabayad kayo at bago bayaran ang iba
pang mga posibleng may lien o mga ikatlong partido na nagsasabing may karapatan sila
para sa pagbawi.
F. Membership card
Ang isang membership card na ibinigay ng Health Net sa ilalim ng planong ito ay para
lamang makilala ang pagkakakilanlan. Ang pagkakaroon ng membership card ay hindi
nagbibigay ng anumang karapatan sa mga serbisyo o iba pang mga benepisyo sa ilalim ng
planong ito. Para maging karapat-dapat sa mga serbisyo o mga benepisyo sa ilalim ng
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 268 ?
planong ito, ang may-ari ng card ay dapat maging karapat-dapat para masakop at maging
miyembro sa ilalim ng planong ito. Ang sinumang tao na tumatanggap ng mga serbisyo na
wala siyang karapatan sa ilalim ng planong ito ay mananagot para sa pagbabayad ng mga
serbisyong iyon. Dapat ipakita ng isang Miyembro ang kanilang membership card sa
Health Net, hindi ang kanilang Medicare o Medi-Cal card, sa panahon ng pagbibigay ng
serbisyo. Mangyaring tawagan ang Member Services sa numero na makikita sa Kabanata 1
ng Handbook ng Miyembro na ito kung kailangan ninyong palitan ang inyong membership
card.
Tandaan: Ang sinumang miyembro na sinasadyang payagan ang pang-aabuso o maling
paggamit ng membership card ay maaaring alisin sa pagkakatala dahil dito. Kailangang iulat
ng Health Net ang pag-alis sa pagkakatala na magreresulta mula sa pang-aabuso o maling
paggamit ng membership card sa Opisina ng Inspector General, na maaaring magresulta sa
kriminal na pag-uusig.
G. Mga independent contractor
Ang kaugnayan sa pagitan ng Health Net at ng bawat kalahok na tagabigay ng serbisyo ay
isang indpendent contractor na kaugnayan. Ang mga kalahok na tagabigay ng serbisyo ay
hindi mga empleyado o mga kinatawan ng Health Net at kahit ang Health Net, o sinumang
empleyado ng Health Health, ay hindi isang empleyado o kinatawan ng kalahok na tagabigay
ng serbisyo. Kailanman man hindi mananagot ang Health Net para sa kapabayaan, maling
gawain, o pag-alis ng sinumang kalahok o iba pang tagabigay ng serbisyo sa
pangangalagang pangkalusugan. Ang mga kalahok na doktor at hindi ang Health Net, ang
nagpapanatili ng kaugnayan ng doktor at pasyente sa miyembro. Ang Health Net ay hindi
isang tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.
H. Pandaraya sa plano ng pangangalagang pangkalusugan
Ang pandaraya sa plano ng pangangalagang pangkalusugan ay binibigyang
kahulugan bilang isang pandaraya o kasinungalingan ng isang tagabigay ng serbisyo,
Miyembro, employer o sinumang tao na kumikilos sa ngalan nila. Ito ay isang mabigat
na kasalanan na maaaring usigin. Ang sinumang tao na kusa at sinasadyang sumali sa
isang aktibidad na nilalayong dayain ang plano ng pangangalagang pangkalusugan sa
pamamagitan ng pagsasama ng paghahabol na naglalaman ng mali o mapanlinlang na
pahayag ay may sala hinggil sa pandaraya sa insurance.
Kung nag-aalala kayo sa anumang mga pagbabago na lalabas sa isang bayarin o form ng
Paliwanag ng mga Benepisyo, o kung may alam kayo o may pinaghihinalaang anumang
labag sa batas na aktibidad, tawagan ang walang bayad na Fraud Hotline ng aming plano sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 269 ?
1-800-977-3565. Tumatakbo ang Fraud Hotline nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw
sa isang linggo. Ang lahat ng tawag ay mahigpit na kumpidensyal.
I. Mga pangyayari na lampas sa kontrol sa Health Net
Sa lawak na ang isang natural na sakuna, digmaan, kaguluhan, pag-aaklas ng mga tao,
epidemiya, ganap o bahagyang pagkasira ng mga pasalidad, pagsabog ng atomiko o iba
pang paglalabag ng nuklear na enerhiya, kapansanan ng mahalagang tauhan sa medikal na
grupo, o iba pang mga katulad na pangyayari na wala sa kontrol ng Health Net, ay
magreresulta sa pagiging hindi available ng mga pasilidad o tauhan ng Health Net para
magbigay o mag-ayos para sa mga serbisyo o mga benepisyo sa ilalim ng Handbook ng
Miyembrong ito, ang obligasyon ng Health Net na magbigay ng mga naturang serbisyo o
mga benepisyo ay dapat limitahan sa kinakailangan na dapat magsumikap ang Health Net
nang may mabuting hangarin para magbigay o mag-ayos para sa probisyon ng mga
naturang serbisyo o mga benepisyo na nasa kasalukuyang pagiging available ng mga
pasilidad o tauhan nito.
J. Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado
INILALARAWAN NG ABISONG ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT ISIWALAT ANG
MEDIKAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO KAYO MAKAKAKUHA NG
ACCESS SA IMPORMASYON NA ITO. MANGYARING BASAHIN ITO NANG MAINGAT.
Sinasabi sa inyo ng Abisong ito ang tungkol sa mga paraan na maaaring kolektahin, gamitin at
isiwalat ng Health Net** (tinutukoy bilang “kami” o “ang Plano”) ang inyong protektadong
impormasyon ng kalusugan at ang inyong mga karapatan hinggil sa inyong protektadong
impormasyon ng kalusugan. Ang “protektadong impormasyon ng kalusugan” ay impormasyon
tungkol sa inyo, kasama ang demograpikong impormasyon, na maaaring makatwirang gamitin para
makilala kayo at na may kaugnayan sa inyong nakaraan, kasalukuyan o hinaharap na kalusugan ng
katawan o isip o kondisyon, ang probisyon ng pangangalagang pangkalusugan sa inyo o ang bayad
para sa pangangalagang iyon.
Hinihiling sa amin ng mga batas ng pederal at estado na bigyan kayo ng Abisong ito tungkol sa
inyong mga karapatan at ang aming mga tungkulin ayon sa batas at mga gawi sa pagkapribado
kaugnay sa inyong protektadong impormasyon ng kalusugan, at abisuhan kayo kung may
mangyayaring paglabag sa inyong hindi naka-secure na protektadong impormasyon ng kalusugan.
Dapat naming sundin ang mga tuntunin ng Abisong ito habang may bisa pa ito. Mayroon kaming
karapatang baguhin ang Abisong ito. Mayroon kaming karapatang gawing epektibo ang nirebisa o
binagong Abiso para sa inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na mayroon na kami
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 270 ?
gayundin ang alinman sa inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na matatanggap namin
sa hinaharap. Rerebisahin at ipapamahagi namin ang Abisong ito nang nasa oras kapag mayroong
pagbabago sa materyal tungkol sa mga paggamit o mga pagsisiwalat, mga karapatan ninyo, ang
aming mga legal na tungkulin, o iba pang mga gawi sa pagkapribado na isinaad sa Abiso. Kasama
dito ang, ngunit hindi limitado sa pag-update sa Abiso sa aming website. Ang ilan sa mga paggamit
at pagsisiwalat na inilarawan sa Abisong ito ay maaaring limitado sa ilang mga kaso ayon sa mga
naaangkop na batas ng estado na mas mahigpit kaysa sa mga pamantayan ng pederal.
I. Paano Namin Maaari Gamitin at Isiwalat ang Inyong Protektadong Impormasyon ng
Kalusugan: Maaari naming gamitin at isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan
para sa iba’t-ibang mga layunin. Ibinibigay ang mga halimbawa sa ibaba para ipakita ang mga uri ng
mga paggamit at mga pagsisiwalat na maaari naming gawin nang walang awtorisasyon ninyo para
sa pagbabayad, mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan at paggamot:
Pagbabayad. Ginagamit at isinisiwalat namin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para bayaran ang inyong mga sakop na gastos sa kalusugan. Halimbawa, maaari naming gamitin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para iproseso ang mga paghahabol, para isauli ng isa pang kumpanya ng insurance ang ginastos na maaaring may pananagutan para sa pagbabayad o para sa pagsingil ng premium.
Health Care Operations. Ginagamit at isinisiwalat namin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para isagawa ang aming mga aktibidad, tulad ng mga aktibidad para sa pagtatasa ng kalidad o mga aktibidad kaugnay sa pangangasiwa.
Paggamot. Maaari naming gamitin at isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para tulungan ang inyong mga tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (mga doktor, mga parmasya, mga ospital at iba pa) sa inyong diyagnosis at paggamot. Halimbawa, maaari naming isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga tagabigay ng serbisyo para magbigay ng impormasyon tungkol sa mga alternatibong paggamot.
Sponsor ng Plano. Maaari naming isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan sa isang sponsor ng planong pangkalusugan ng grupo, tulad ng isang employer o iba pang entidad na nagbibigay sa inyo ng programa ng pangangalagang pangkalusugan, kung sumang-ayon ang sponsor sa ilang mga paghihigpit sa kung paano nito gagamitin o isisiwalat ang protetkadong impormasyon ng kalusugan (tulad ng pagsang-ayon na huwag gamitin ang protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga aksyon o mga desisyon na may kaugnayan sa trabaho).
(Mga) Taong Kasama sa Inyong Pangangalaga o Pagbabayad para sa Inyong Pangangalaga. Maaari rin naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa isang tao, tulad ng miyembro ng pamilya, kamag-anak o malapit na kaibigan, na kasama sa inyong pangangalaga o pagbabayad. Maaari naming isiwalat ang may kaugnayang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga taong ito kung hindi kayo tututol o maaari naming makatwirang ipahiwatig mula sa mga pangyayari na hindi kayo tumututol sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 271 ?
pagsisiwalat; gayunpaman, kapag wala kayo o walang kakayahan, maaari naming gawin ang pagsisiwalat kung, sa paggamit ng propesyonal na pagpapasya, naniniwala kami na ang pagsisiwalat ay nasa inyong pinakamagandang interes.
II. Iba pang Mga Pinahihintulutan o Kinakailangang Pagsisiwalat:
Ayon sa Hinihiling ng Batas. Dapat naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo kapag hinihiling na gawin ito ng batas.
Mga Aktibidad para sa Kalusugan ng Publiko. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng kalusugan ng publiko para sa mga dahilan tulad ng pag-iwas o pagkontrol ng sakit, pinsala o kapansanan.
Mga Biktima ng Pang-aabuso, Kapabayaan o Karahasan sa Tahanan. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng pamahalaan tungkol sa pang-aabuso, kapabayaan o karahasan sa tahanan.
Mga Aktibidad para sa Kamailan na May Kaugnayan sa Kalusugan. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng pamahalaan para sa kamalian na may kaugnayan sa kalusugan (hal., Kagawaran ng California sa Mga Serbisyo sa Kalusugan) para sa mga aktibidad na pinahihintulutan ng batas.
Mga Paglilitis na Panghukuman at Administratibo. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan bilang pagtugon sa isang panghukuman o administratibong utos. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo sa ilang mga kaso bilang pagtugon sa isang subpena, kahilinagn ng pagkalap ng ebidensiya (discovery request) o iba pang proseso ayon sa batas.
Pulisiya. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa ilalim ng mga limitadong pangyayari sa isang opisyal ng pulisiya bilang pagtugon sa isang warrant o katulad na proseso; para makilala o mahanap ang suspek; o para magbigay ng impormasyon tungkol sa biktima ng isang krimen.
Mga Coroner, Mga Namamahala sa Namatay, Pagkakaloob ng Bahagi ng Katawan. Maaari naming ilabas ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga coroner o mga namamahala sa namatay gaya ng kinakailangan para pahintulutan silang isagawa ang kanilang mga tungkulin. Maaari rin naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan kaugnay sa pagkakalob ng bahagi ng katawan o tisiyu.
Pananaliksik. Sa ilalim ng ilang mga pangyayari, maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo para sa mga layunin ng pananaliksik, kung gagawin ang ilan sa mga hakbang para protektahan ang inyong pagkapribado.
Para Iwasan ang Seryosong Banta sa Kalusugan o Kaligtasan. Maaari naming isiwalat ang protetkadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo, na may ilang mga limitasyon,
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 272 ?
kapag kinakailangan para iwasan ang seryosong banta sa inyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at kaligtasan ng publiko ng isa pang tao.
Mga Espesyal na Tungkulin ng Pamahalaan. Maaari naming iswalat ang impormasyon ayon sa hinihiling ng mga militar na awtoridad o para bigyan ng pahintulot ang mga pederal na opisyal para sa pambansang serguridad at mga aktibidad na may kinalaman sa pagmamatyag.
Kabayaran sa Mga Manggagawa. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa lawak na kinakailangan para sumunod sa batas ng estado para sa mga programa ng kabayaran sa mga manggagawa.
Mga Aktibidad ng Pangangalap ng Pondo (Fundraising). Maaari naming gamitin o isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga aktibidad ng pangangalap ng pondo, tulad ng pangangalap ng pera para sa isang foundation ng kawanggawa o katulad na entidad para tulungang tutustusan ng salapi ang mga aktibidad nito. Kung makikipag-ugnayan kami sa inyo para sa mga aktibidad ng pangangalap ng pondo, bibigyan namin kayo ng pagkakataong umalis, o itigil na makatanggap ng mga naturang pakikipag-ugnayan sa hinaharap.
Pagpapasya sa Itatakdang Pagsakop. Kung naaangkop, maaari rin naming gamitin o isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga layunin ng pagtanggap ng pananagutan, tulad ng para gumawa ng pagpapasya tungkol sa isang application o kahilingan ng pagsakop. Kung gagamitin o isisiwalat namin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga layunin ng pagtanggap ng pananagutan, ipinagbabawal sa amin ang paggamit o pagsisiwalat ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na impormasyon ng henetiko na nasa proseso ng pagpapasya sa itatakdang pagsakop.
III. Iba pang Mga Paggamit o Mga Pagsisiwalat na Kailangan ng Inyong Nakasulat na
Pahintulot: Kailangan naming makuha ang inyong nakasulat na awtorisasyon para magamit o
maisiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan, na may mga limitadong hindi
kasama, para sa mga sumusunod na dahilan:
Marketing. Hihilingin namin ang inyong nakasulat na paggamit o pagsisiwalat ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa marketing na may mga limitadong hindi kasama, tulad ng kapag mayroon kaming mga face-to-face na pakikipag-ugnayan sa inyo para sa marketing o kapag nagbibigay kami ng mga promosyonal na regalo na nasa anyo ng pera.
Pagbebenta ng Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Hihilingin namin ang inyong nakasulat na pahintulot bago kami gumawa ng anumang pagsisiwalat na itinuturing na pagbebenta ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan, na ang ibig sabihin ay tumatanggap kami ng kabayaran para sa pagsisiwalat ng protektadong impormasyon ng kalusugan sa ganitong paraan.
Mga Tala ng Psychotherapy. Hihilingin namin ang inyong nakasulat na pahintulot para gamitin o isiwalat ang alinman sa inyong mga tala ng psycotherapy na maaaring mayroon
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 273 ?
kami sa file na may limitadong hindi kasama, tulad ng para sa partikular na paggamot, pagbabayad o mga tungkulin sa pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan.
Iba Pang Mga Paggamit o Mga Pagsisiwalat. Ang lahat ng iba pang paggamit o pagsisiwalat ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na hindi inilarawan sa Abisong ito ay gagawin lamang kung mayroong nakasulat na pahintulot ninyo, maliban kung hindi pinahihintulutan o hinihiling ng batas.
Pagbawi ng isang Pahintulot. Maaari ninyong bawiin sa sulat ang isang pahintulot sa anumang oras, maliban sa lawak na nakagawa na kami ng aksyon sa isiniwalat na impormasyon o kung pinahihintulutan kami ng batas na gamitin ang impormasyon para sumalungat sa isang paghahabol o pagsakop sa ilalim ng Plano.
IV. Ang Inyong Mga Karapatan Hinggil sa Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan:
Mayroon kayong ilang mga karapatan hinggil sa protektadong impormasyon ng kalusugan na
pinapanatili ng Plano tungkol sa inyo.
Karapatan para Ma-access ang Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Mayroon kayong karapatang masuri o makakuha ng mga kopya ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na nilalaman sa isang itinalagang pangkat ng talaan, na may ilang limitadong hindi kasama. Maaari ninyong hilingin na ibigay namin ang mga kopya ng protektadong impormasyon ng kalusugan nai to sa isang format maliban sa mga photocopy, tulad ng pagbibigay nito sa inyo nang elektroniko, kung maaari itong gawin sa naturang anyo at format. Karaniwan, ang protektadong impormasyon ng kalusugan na nilalaman sa isang itinalagang pangkat ng talaan ay may kasamang pagpapatala, pagsingil, pagbabayad ng mga paghahabol, at mga talaan ng kaso o medikal na pamamahala.
Ang inyong kahilingan na masuri at/o makakuha ng kopya ng protektadong impormasyon ng
kalusugan ay dapat nakasulat. Maaari kaming maningil ng bayad para sa mga gastos ng
paggawa, pagkopya at pagpapadala sa koreo o pagpapadala nang elektroniko ng inyong
hiniling na impormasyon, ngunit sasabihin namin sa inyo nang maaga kung magkano. Kung
tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa access, bibigyan namin kayo ng nakasulat
na paliwanag at sasabihin sa inyo kung maaaring suriin ang mga dahilan para sa pagtanggi
at kung paano hihiling ng naturang pagsusuri o kung hindi maaaring suriin ang pagtanggi.
Karapatang Rebisahin ang Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Kung sa pakiramdam ninyo mali o kulang ang protektadong impormasyon ng kalusugan na pinapanatili ng Plano, maaari ninyong hilingin na rebisahin o baguhin namin ang impormasyon. Ang inyong kahilingan ay dapat gawin sa sulat at dapat kasama ang dahilan kung bakit kayo humihiling ng pagbabago. Maaari naming tanggihan ang inyong kahilingan kung, halimbawa, hihilingin ninyo sa amin na rebisahin ang impormasyon na hindi ginagawa ng Plano, gaya ng kadalasang pangyayari para sa impormasyon ng kalusugan na nasa aming mga talaan, o kung hihilingin ninyong rebisahin ang talaan na wasto at kumpleto na.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 274 ?
Kung tatanggihan namin ang inyong kahilingan, aabisuhan namin kayo sa sulat. Mayroon
kayong karapatang magsumite sa amin ng isang nakasulat na pahayag ng hindi
pagkakasundo sa aming desisyon, at mayroon kaming karapatan na pabulaanan ang
pahayag na iyon.
Karapatan sa isang Pagtatala ng Mga Pagsisiwalat ng Plano. Mayroon kayong karapatang humiling ng isang pagtatala ng ilang mga pagsisiwalat ng inyong impormasyon ng kalusugan na ginawa namin. Hindi kasama sa listahan ang aming mga pagsisiwalat na may kaugnayan sa inyong paggamot, aming pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan, o mga pagsisiwalat na ginawa sa inyo o nang may pahintulot ninyo. Maaaring kasama rin sa listahan ang ilang iba pang mga pagsisiwalat, tulad ng para sa mga layunin ng pambansang seguridad.
Ang inyong kahilingan para sa isang pagtatala ng mga pagsisiwalat ay dapat gawin sa sulat
at dapat isaad kung aling panahon ang gusto ninyo ng pagtatala. Ang panahong ito ay hindi
maaaring mas mahaba sa anim na taon at hindi maaaring kasama ang mga petsa bago ang
Abril 14, 2003. Dapat isaad ng inyong kahilingan kung sa anong anyo ninyo gusto ang
listahan (halimbawa, sa papel o elektroniko). Ang unang pagtatala na hihilingin ninyo sa 12
buwang panahon ay libre. Para sa mga karagdagang listahan sa parehong panahon, maaari
kaming maningil para sa pagbibigay ng pagtatala, ngunit maaga naming sasabihin sa inyo
kung magkano.
Karapatang Humiling ng Mga Paghihigpit sa Paggamit at Pagsisiwalat ng Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Mayroon kayong karapatang hilingin na paghigpitan namin o limitahan kung paano namin gagamitin o isisiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa paggamot, pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan. Maaari kaming hindi sumang-ayon sa inyong kahilingan. Kung sasang-ayon kami, susunod kami sa inyong kahilingan maliban kung kailangan ang impormasyon para sa isang emerhensiya. Ang inyong kahilingan para sa i sang paghihigpit ay dapat gawin sa sulat. Sa inyong kahilinagn, dapat ninyong sabihin sa amin (1) kung anong impormasyon ang gusto ninyong limitahan; (2) kung gusto ninyong limitahan kung paano namin gagamitin o isisiwalat ang inyong impormasyon, o pareho; at (3) kung kanino ninyo gustong ilapat ang mga paghihigpit.
Karapatang Tumanggap ng Kompidensyal na Mga Pakikipag-ugnayan. Mayroon kayong karapatang hilingin na gumamit kami ng partikular na paraan para makipag-ugnayan sa inyo tungkol sa Plano o na ipadala namin ang impormasyon ng Plano sa isang partikular na lokasyon kung ang pakikipag-ugnayan ay maaaring maglagay sa inyo sa panganib. Ang inyong kahilingan na makatanggap ng mga kompidensyal na pakikipag-ugnayan ay dapat gawin sa sulat. Ang inyong kahilingan ay dapat malinaw na ipahayag na ang lahat o bahagi ng pakikipag-ugnayan mula sa amin ay maaaring lagay sa inyo sa panganib. Tatanggapin
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 275 ?
namin ang lahat ng makatwirang kahilingan. Dapat tukuyin ng inyong kahilingan kung paano o saan ninyo gustong makipag-ugnayan sa inyo.
Karapatan sa isang Abiso sa Pangyayari ng Paglabag. Mayroon kayong karapatang makatanggap ng isang abiso ng paglabag na kinasasangkutan ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan (protected health informatin, PHI), kung mangyayari.
Karapatan sa isang Papel na Kopya ng Abisong Ito. Mayroon kayong karapatang humiling ng kopya ng Abisong ito sa anumang oras, kahit na sumang-ayon kayo dati na tumanggap ng elektronikong kopya.
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan para sa Paggamit ng Inyong mga Karapatan. Maaari ninyong gamitin ang alinman sa mga karapatang inilarawan sa itaas sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa aming Opisina para sa Pagkapribado. Tingnan ang dulo ng Abisong ito para sa impormasyon sa pakikipag-ugnayan.
V. Seguridad ng Impormasyon ng Kalusugan: Hinihiling ng Health Net sa mga empleyado nito na
sundin ang mga patakaran sa seguridad ng Health Net at mga pamamaraan na naglilimita ng
access sa impormasyon ng kalusugan tungkol sa mga miyembro sa mga empleyado na kailangan
ito para isagawa ang kanilang mga pananagutan sa trabaho. Dagdag pa, pinapanatili ng Health Net
ang mga pisikal, administratibo at teknikal na pamamaraan ng seguridad para protektahan ang
inyong protektadong impormasyon ng kalusugan.
VI. Mga Pagbabago sa Abisong Ito: Mayroon kaming karapatang baguhin ang mga tuntunin ng
Abisong ito sa anumang oras, na magkakabisa para sa protektadong impormasyon ng kalusugan na
mayroon na kami tungkol sa inyo gayundin ang anumang impormasyon na matatanggap namin sa
hinaharap. Bibigyan namin kayo ng kopya ng bagong Abiso sa tuwing gagawa kami ng materyal na
pagbabago sa mga gawi sa pagkapribado na inilarawan sa Abisong ito. Nagpapaskil din kami ng
kopya ng aming kasalukuyang Abiso sa aming website sa www.healthnet.com. Sa tuwing gagawa
kami ng materyal na pagbabago sa Abisong ito, rerebisahin at ibibigay namin nang maaga ang
bagong Abiso na may bagong epektibong petsa.
VII. Mga Reklamo sa Pagkapribado: Kung naniniwala kayo na nilabag ang inyong mga karapatan
sa pagkapribado, maaari kayong magsampa ng reklamo sa amin at/o sa Kalihim ng U.S.
Department of Health and Human Services. Ang lahat ng reklamo sa Plano ay dapat gawin sa sualt
at ipadala sa Privacy Office na nakalista sa dulo ng Abisong ito.
Sinusuportahan namin ang inyong karapatang protektahan ang pagkapribado ng inyong
protektadong impormasyon ng kalusugan. Hindi kami maghihiganti laban sa inyo o parurusahan
kayo para sa pagsasama ng isang reklamo.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 276 ?
VIII. Makipag-ugnayan sa Plano:
Kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa Abisong ito o kung gusto ninyong
magsumite ng nakasulat na kahilingan sa Plano ayon sa kinakailangan sa alinman sa mga naunang
seksyon ng Abisong ito, mangyaring makipag-ugnayan sa:
Address:
Health Net Privacy Office
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 9103
Van Nuys, CA 91409
Maaari rin kayong makipag-ugnayan sa amin sa:
Telepono: 1-800-522-0088
Fax: 1-818-676-8314
Email: [email protected]
ABISO NG PAGKAPRIBADO NG PINANSYAL NA IMPORMASYON
INILALARAWAN NG ABISONG ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT ISIWALAT ANG
PINANSYAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO KAYO MAKAKAKUHA
NG ACCESS SA IMPORMASYONG ITO. MANGYARING BASAHIN ITO NANG MAINGAT.
Nangangako kaming panatilihin ang pagiging kumpidensyal ng inyong personal at pinansyal na
impormasyon. Para sa mga layunin ng abisong ito, ang ibig sabihin ng “personal at pinansyal na
impormasyon” ay impormasyon tungkol sa isang nakatala o isang aplikante para sa pagsakop sa
pangangalagang pangkalusugan na tumutukoy sa indibiduwal, ay hindi available sa publiko, at ay
kinokolekta mula sa indibiduwal o ay kinukuha nang may kaugnayan sa pagbibigay ng pagsakop sa
pangangalagang pangkalusugan sa indibiduwal.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 277 ?
Impormasyon na Kinokolekta Namin:
Kinokolekta namin ang personal at pinansyala na impormasyon tungkol sa inyo mula sa mga
sumusunod na pinagkukunan:
Impormasyon na natatanggap namin mula sa inyo sa mga application o iba pang mga form, tulad ng pangalan, address, edad, medikal na impormasyon at numero ng Social Security;
Impormasyon tungkol sa inyong mga transaksiyon sa amin, aming mga kaanib o iba pa, tulad ng bilang bayad sa premium at history ng mga paghahabol; at
Impormasyon mula sa mga ulat ng consumer.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 278 ?
Pagsisiwalat ng Impormasyon:
Hindi namin isinisiwalat ang personal at pinansyal na impormasyon tungkol sa aming mga nakatala
o mga dating nakatala sa sinumang ikatlong pardito, maliban kung hinihiling o pinahihintulutan ng
batas. Halimbawa, sa haba ng aming mga pangkalahatang gawi sa negosyo, maaari naming
isawalat ang anumang personal at pinansyal na impormasyon, ayon sa hinihiling ng batas, na
kinokolekta namin tungkol sa inyo, nang walang awtorisasyon ninyo, sa mga sumusunod na uri ng
mga institusyon:
Sa aming mga kaanbi sa kumpanya, tulad ng iba pang mga insurer;
Sa mga hindi kaanib na kumpanya para sa mga layunin ng aming araw-araw na negosyo, tulad ng para iprosesos ang inyong mga transaksiyon, panatilihin ang inyong (mga) account, o tumugon sa mga utos ng hukuman at mga legal na imbestigasyon; at
Sa mga hindi kaanib na kumpanya na nagsasagawa ng mga serbisyo para sa amin, kasama ang pagpapadala ng mga pang-promotion na pakikipag-ugnayan sa aming ngalan.
Pagiging Kumpidensyal at Seguridad:
Nagpapanatili kami ng pisikal, elektroniko at ayon sa pamamaraan na mga proteksyon, alinsunod sa
mga naaangkop na pamantayan ng estado at pederal, para protektahan ang inyong personal at
pinansyal na impormasyon laban sa mga panganib tulad ng pagkawala, pagkasira o maling
paggamit. Kasama sa mga hakbang na ito ang mga proteksyon sa computer, mga naka-secure na
file at mga gusali, at mga paghihigpit sa kung sino ang maaaring maka-access ng inyong personal at
pinansyal na impormasyon.
Mga tanong tungkol sa Abisong ito:
Kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa abisong ito:
Mangyaring tawagan ang walang bayad na numero ng telepono na nasa likuran ng
inyong ID card o tawagan ang Opisina ng Health Net para sa Pagkapribado (Health Net
Privacy Office) sa 1-800-522-0088.
**Naaangkop din ang Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado na ito sa mga nakatala sa alinman
sa mga sumusunod na entidad ng Health Net: Health Net of Arizona, Inc., Health Net of
California, Health Net Life Insurance Company, Health Net Health Plan of Oregon, Inc., Managed
Health Network, Health Net Community Solutions, Inc.
Binago noong 06/11/2015
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 279 ?
Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Agarang pangangalaga: Pangangalagang nakukuha ninyo para sa biglaang
karamdaman, pinsala o kondisyon na hindi isang emerhensiya ngunit kailangan kaagad ng
pangangalaga. Maaari kayong makakuha ng agarang pangangalaga mula sa mga tagabigay
ng serbisyo na wala sa network kapag hindi available ang mga tagabigay ng serbisyo ng
network o hindi kayo makapunta sa kanila.
Aid paid pending: Maaari ninyong patuloy na makuha ang inyong mga benepisyo habang
naghihintay ng desisyon tungkol sa isang Antas 1 na Apela o ng isang Makatarungang
Pagdinig ng Estado (Tingnan ang Kabanata 9 para sa higit pang impormasyon). Ang patuloy
na pagsakop na ito ay tinatawag na “aid paid pending.”
Ambulatory surgical center: Isang pasilidad na nagbibigay ng operasyon sa mga
pasyenteng na hindi kailangan ng pangangalaga ng ospital at hindi inaasahang
mangangailangan ng mahigit sa 24 na oras na pangangalaga.
Apela: Isang paraan para hamunin ninyo ang aming aksyon kung sa palagay ninyo
nagkamali kami. Maaari ninyong hilingin sa amin na baguhin ang desisyon sa pagsakop sa
pamamagitan ng paghahain ng isang apela. Ipinapaliwanag ng Kabanata 9 ang mga apela,
kasama ang kung paano gagawa ng isang apela.
Araw-araw na singil para sa pagbabahagi sa gastos: Isang singil na maaaring
ilapat kapag nagreseta ang inyong doktor ng mas kaunti sa isang buwang suplay ng ilang
gamot para sa inyo at kailangan ninyong magbayad ng copayment. Ang araw-araw na singil
para sa pagbabahagi sa gastos ay ang copayment na hahatiin sa bilang ng mga araw sa
isang buwang suplay. Narito ang isang halimbawa: Kung ang inyong copayment para sa
isang buwang suplay ng gamot ay $1.20, at ang isang buwang suplay sa inyong plano ay 30
araw, pagkatapos ang inyong “araw-araw na singil para sa pagbabahagi sa gastos” ay $0.04
bawat araw. Ang ibig sabihin nito magbabayad kayo ng $0.04 para sa bawat araw na suplay
kapag pinapunan ninyo ng gamot ang inyong reseta.
Bahagi ng Gastos: Ang bahagi ng inyong mga gastos sa pangangalagang
pangkalusugan na maaari ninyong bayaran bawat buwan bago magkabisa ang mga
benepisyo sa Cal MediConnect. Ang halaga ng inyong bahagi ng gastos ay iba-iba depende
sa inyong kita at mga mapagkukunan.
Brand name na gamot: Isang iniresetang gamot na ginagawa at ipinagbibili ng
kumpanya na orihinal na gumawa ng gamot. Ang mga gamot na may tatak ay mayroong
parehong mga sangkap tulad ng mga generic na bersyon ng mga gamot. Ang mga generic
na gamot ay ginagawa at ipinagbibili ng iba pang mga kumpanya ng gamot.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 280 ?
Cal MediConnect: Isang programa na nagbibigay ng inyong mga benepisyo sa Medicare
at Medi-Cal sa isang planong pangkalusugan. Mayroon kayong isang card para sa lahat ng
inyong benepisyo.
Catastrophic na yugto ng pagsakop: Ang yugto sa Part D ng benepisyo ng gamot
kung saan babayaran ng plano ang lahat ng gastos ng inyong gamot hanggang sa
pagtatapos ng taon. Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag naabot na ang $4,850 na
limitasyon para sa inyong mga iniresetang gamot.
Copayment (o Copay): Isang hindi nagbabagong halaga na binabayaran ninyo bilang
bahagi ninyo sa gastos sa tuwing makakakuha kayo ng ilang mga iniresetang gamot.
Halimbawa, maaari kayong magbayad ng $2 o $5 para sa iniresetang gamot.
Dagdag na Tulong (Extra Help): Isang programa ng Medicare na tumutulong sa mga
taong may mga limitadong kita at mapagkukunan na bayaran ang mga iniresetang gamot ng
Medicare Part D. Ang dagdag na tulong ay tinatawag na “Low-Income Subsidy,” o “LIS.”
Desisyon sa pagsakop: Isang desisyon tungkol sa mga benepisyo na sinasakop namin.
Kasama dito ang mga desisyon tungkol sa mga sakop na gamot at mga serbisyo o ang
halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyo sa kalusugan. Ipinapaliwanag ng
Kabanata 9 kung paano humiling sa amin ng isang desisyon sa pagsakop.
Emerhensiya: Ang isang medikal na emerhensiya ay kapag kayo, o ang sinumang ibang
tao na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina, ay nananiwala na mayroon
kayong mga medikal na sintomas na kailangan ng agarang medikal na pansin para
maiwasan ang kamatayan, pagkawala ng bahagi ng katawan o pagkawala ng pagganap ng
isang bahagi ng katawan. Ang mga medikal na sintomas ay maaaring isang malubhang
pinsala o matinding pananakit.
Emerhensiyang pangangalaga: Mga sakop na serbisyo na ibinibigay ng isang
tagabigay ng serbisyo na sinanay para magbigay ng mga emerhensiyang serbisyo at
kinakailangan para gamutin ang isang medikal o may kaugnayan sa pag-uugali na
emerhensiya sa kalusugan.
Espesyalista: Isang doktor na nagbibigay gn pangangalagang pangkalusugan para sa
isang partikular na sakit o bahagi ng katawan.
Generic na gamot: Isang iniresetang gamot na inaprubahan ng pederal na pamahalaan
para gamitin bilang kapalit ng isang may tatak na gamot. Ang isang generic na gamot ay may
parehong mga sangkap tulad ng may tatak na gamot. Karaniwan mas mura ito at gumagana
rin tulad ng may tatak na gamot.
Handbook ng Miyembro at Pagsisiwalat ng Impormasyon: Ang dokumentong ito,
kasama ng inyong form sa pagpapatala at anumang iba pang mga kalakip, mga rider o iba
pang mga piling dokumento para sa opsyonal na pagsakop, na nagpapaliwanag ng
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 281 ?
pagsakop sa inyo, kung ano ang dapat naming gawin, ang inyong mga karapatan at kung
ano ang dapat ninyong gawin bilang isang miyembro ng aming plano.
Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP): Isang programa na
nagbibigay ng libre at ayon sa layunin na impormasyon at pagpapayo tungkol sa Medicare.
Ipinapaliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa HICAP.
Hindi Kasama: Pahintulot para makakuha ng pagsakop para sa isang gamot na hindi
karaniwang sinasakop o para gamitin ang gamot nang walang partikular na mga patakaran
at limitasyon.
Home health aide: Isang tao na nagbibigay ng mga serbisyo na hindi kailangan ng mga
kakayahan ng isang lisensyadong nars o therapist, tulad ng tulong sa personal na
pangangalaga (katulad ng pagligo, paggamit ng banyo, pagbibihis o pagsasagawa ng mga
iniutos na ehersisyo). Ang mga home health aide ay walang lisensya ng nars o nagbibigay
ng therapy. Hindi ito ang inyong tagabigay ng serbisyo ng IHSS.
Hospice: Isang programa ng pangangalaga at suporta para tulungan ang mga taong may
prognosis na nagtataning sa buhay na mamuhay nang maginhawa. Ang prognosis na
nagtataning sa buhay ay nangangahulugan na may karamdaman ang isang tao na
nagtataning sa buhay at inaasahang mabuhay nang anim na buwan o mas mababa. Ang
isang nakatala na mayroong prognosis na nagtataning sa buhay ay mayroong karapatang
piliin ang hospice. Isang koponan ng mga propesyonal at tagapag-alaga na sinanay talaga
para magbigay ng pangangalaga sa buong tao, kasama ang pisikal, emosyonal, panlipunan
at ispirituwal na mga pangangailangan. Dapat bigyan kayo ng Health Net Cal MediConnect
ng isang listahan ng mga tagabigay ng serbisyo sa hospice sa inyong heograpikong lugar.
Individualized Care Plan (ICP o Plano ng Pangangalaga): Isang plano para sa
kung anong mga serbisyo ang makukuha ninyo at kung paano ninyo makukuha ang mga ito.
Maaaring kasama sa plano ninyo ang mga serbisyong medikal, mga serbisyo sa kalusugan
na may kinalaman sa pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta.
In-Home Supportive Services (IHSS): Isang programa ng California na nagbibigay ng
mga serbisyo para sa personal na pangangalaga para sa mga taong hindi maaaring ligtas na
manatili sa kanilang mga sariling tahanan nang walang tulong.
Inisyal na yugto ng pagsakop: Ang yugto bago umabot ang inyong kabuuang gastos
sa gamot sa Part D sa $4,850. Kasama dito ang mga halagang binayaran ninyo, ang
binayaran ng aming plano sa ngalan ninyo at ang subsidiya sa mababa ang kita.
Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag pinapunan ninyo ang inyong unang reseta sa taon.
Sa yugtong ito, binabayaran ng plano ang bahagi ng gastos sa inyong mga gamot at
babayaran ninyo ang inyong bahagi.
Interdisciplinary Care Team (ICT o Koponan sa Pangangalaga): Kasama sa
isang koponan sa pangangalaga ang mga doktor, nars, tagapayo o iba pang mga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 282 ?
propesyonal sa kalusugan na nariyan para tulungan kayong makuha ang pangangalagang
kailangan ninyo. Tutulungan din kayo ng inyong koponan sa pangangalaga na gumawa ng
plano ng pangangalaga.
Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan
(Department of Health Care Services, DHCS): Ang kagawaran ng Estado sa
California na nangangasiwa sa Programa ng Medicaid (tinutukoy bilang Medi-Cal sa
California), karaniwang tinutukoy bilang “ang Estado” sa handbook na ito.
Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan
(Department of Managed Health Care, DMHC): Ang kagawaran ng Estado sa
California na responsible para sa pagkontrol ng mga planong pangkalusugan. Tinutulungan
ng DMHC ang mga tao sa Cal MediConnect sa mga apela at mga reklamo tungkol sa mga
serbisyo ng Medi-Cal. Nagsasagawa rin ang DMHC ng mga Independent Medical Review
(IMR).
Kalusugan ng Pag-uugali: Isang salita na kasama ang lahat na tumutukoy sa
kalusugan ng isip at mga sakit na may kaugnayan sa paggamit ng droga o pag-inom ng alak.
Karaingan: Isang reklamo na ginagawa ninyo tungkol sa amin o sa isa sa aming mga
tagabigay ng serbisyo o mga parmasya sa network. Kasama rito ang isang reklamo tungkol
sa kalidad ng pangangalaga sa inyo.
Komprehensibong Pasilidad ng Rehabilitasyon para sa Pasyenteng Hindi
Mamamalagi sa Ospital (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,
CORF): Isang pasilidad na pangunahing nagbibigay ng mga serbisyo para sa rehabilitasyon
pagkatapos ng isang sakit, aksidente o malaking operasyon. Nagbibigay ito ng iba’t-ibang
mga serbisyo, kasama ang physical therapy, mga serbisyong panlipunan o pangkaisipan,
therapy para sa paghinga, occupational therapy, speech therapy at mga serbisyo sa
pagtatasa ng kondisyon sa tahanan.
Koponan sa pangangalaga: Tingnan ang “Interdisciplinary Care Team.”
Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng Gamot): Isang listahan ng mga
iniresetang gamot na sakop ng plano. Pumipili ang plano ng mga gamot sa listahang ito sa
tulong ng mga doktor at parmasiyotiko. Sinasabi sa inyo ng Listahan ng Gamot kung
mayroong anumang mga patakaran na kailangan ninyong sundin para makuha ang inyong
mga gamot. Ang Listahan ng Gamot ay tinatawag minsan na isang “formulary.”
Low-Income Subsidy (LIS): Tingnan ang “Dagdag na Tulong.”
Lugar ng serbisyo: Isang heograpikong lugar kung saan tinatanggap ng planong
pangkalusugan ang mga miyembro kung nililimitahan nito ang pagiging miyembro batay sa
kung saan nakatira ang mga tao. Para sa mga plano na nililimitahan kung aling mga doktor
at mga ospital ang maaari ninyong gamitin, ito rin sa pangkalahatan ang lugar kung saan
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 283 ?
kayo maaaring makakuha ng karaniwang (hindi emerhensiya) na mga serbisyo. Maaari
kayong bitawan ng plano kung lilipat kayo ng lugar ng serbisyo ng plano.
Makatarungang Pagdinig ng Estado: Kung hihiling ng serbisyo ng Medi-Cal ang
inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo na hindi namin maaaprubahan, o na hindi
namin patuloy na babayaran para sa isang serbisyo ng Medi-Cal na mayroon na kayo,
maaari kayong humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Kung pabor sa inyo
ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, dapat naming ibigay sa inyo ang
hiniling ninyong serbisyo.
Malayang Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Review, IMR): Kung
tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa mga serbisyo o paggamot na medikal,
maaari kayong magsampa sa amin ng isang apela. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa
aming desisyon at ang problema ninyo ay tungkol sa isang serbisyo ng Medi-Cal, maaari
kayong humiling ng isang IMR sa California Department of Managed Health Care. Ang IMR
ay isang pagsusuri ng inyong kaso sa pamamagitan ng mga doktor na hindi bahagi ng aming
plano. Kung pabor sa inyo ang desisyon ng IMR, dapat naming ibigay sa inyo ang serbisyo o
paggamot na hiniling ninyo. Wala kayong babayaran para sa isang IMR.
Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment, DME): Ilang
mga bagay na ino-order ng inyong doktor para gamitin ninyo sa tahanan. Ang mga
halimbawa ay mga walker, mga wheelchair o mga kama ng ospital.
Medi-Cal: Ito ang pangalan ng programang Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay
pinapatakbo ng estato at binabayaran ng estado at ng pederal na pamahalaan. Tinutulungan
nito ang mga taong may mga limitadong kita at mga mapagkukunan na bayaran ang mga
pangmatagalang serbisyo at suporta at mga medikal na gastos. Sinasakop nito ang mga
dagdag na serbisyo at mga gamot na hindi sakop ng Medicare. Tingnan ang Kabanata 2
para sa impormasyon tungkol sa kung paano makikipag-ugnayan sa Medi-Cal.
Medicare Part A: Ang programa ng Medicare na sumasakop sa karamihan ng medikal na
kinakailangang pangangalaga sa ospital, skilled nursing facility, home health at hospice.
Medicare Part B: Ang programa ng Medicare na sumasakop sa mga serbisyo (tulad ng
mga pagsusuri sa laboratoryo, mga operasyon at mga pagbisita sa doktor) at mga suplay
(tulad ng mga wheelchair at mga walker) na medikal an kinakailangan para gamutin ang
isang sakit o kondisyon. Sinasakop din ng Medicare Part B ang maraming serbisyo sa pag-
iwas at screening.
Medicare Part C: Ang programa ng Medicare na nagpapahintulot sa mga pribadong
kumpanya ng insurance sa kalusugan na magbigay ng mga benepisyo ng Medicare sa
pamamagitan ng Medicare Advantage Plan.
Medicare Part D: Ang programa ng Medicare sa benepisyo para sa iniresetang gamot.
(Tinatawag naming “Part D” ang programang ito para maikli.) Sinasakop ng Part D ang mga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 284 ?
ineresetang gamot, bakuna at ilang mga suplay ng pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital
na hindi sakop ng Medicare Part A o Part B o Medi-Cal. Kasama sa Health Net Cal
MediConnect ang Medicare Part D.
Medicare: Ang pederal na programa ng insurance sa kalsuugan para sa mga taong 65
taong gulang o mas matanda pa, ilang mga tao na wala pang edad na 65 na may ilang mga
kapansanan, at mga tao na mayroong end-stage renal disease (sa pangkalahatan, ito ang
mga may permanenteng pagpalya ng bato na kailangan ng dialysis o ng isang transplant ng
bato). Ang mga taong may Medicare ay maaaring makuha ang pagsakop sa kanilang
kalusugan sa Medicare sa pamamagitan ng Original Medicare o ng isang managed care plan
(tingnan ang “Planong pangkalusugan”).
Medicare-covered services: Mga serbisyong sakop ng Medicare Part A at Part B. Ang
lahat ng planong pangkalusugan ng Medicare, kasama ang aming plano, ay dapat sakupin
ang lahat ng serbisyo na sakop ng Medicare Part A at Part B.
Medikal na Grupo: Isang grupo ng mga PCP, mga espesyalista at iba pang mga
tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na magkakasamang
nagtatrabaho at ay nakakontrata para magtrabaho sa aming plano.
Medikal na kinakailangan: Inilalarawan nito ang mga serbisyo, suplay o mga gamot na
kailangan ninyo para iwasan, masuri o gamutin ang isang medikal na kondisyon o panatilihin
ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Natutugunan ng mga serbisyo, suplay o
mga gamot ang tinatanggap na mga pamantayan ng pagsasagawa ng medisina. Ang
Medikal na Kinakailangan ay tumutukoy sa lahat ng sakop na serbisyo na makatwiran at
kinakailangan para protektahan ang buhay, iwasan ang malubhang karamdaman o malaking
Kapansanan, o para mapaginhawa ang matinding pananakit sa pamamagitan ng Diyagnosis
o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.
Member Services: Isang departamento sa aming plano na responsible para sa pagsagot
sa inyong mga tanong tungkol sa inyong pagiging miyembro, mga benepisyo, mga karaingan
at mga apela. Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon tungkol sa kung paano
makikipag-ugnayan sa Member Services.
Mga Aktibidad sa Araw-araw na Pamumuhay (Activities of Daily Living,
ADL): Mga bagay na ginagawa ng mga tao sa isang karaniwang araw, tulad ng pagkain,
paggamit ng banyo, pagbibihis, pagligo o pagsisipilyo ng ngipin.
Mga Center para sa Mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (Centers for
Medicare & Medicaid Services, CMS): Ang pederal na ahensiya na namamahala ng
Medicare. Ipinapaliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa CMS.
Mga gamot sa Medicare Part D: Mga gamot na maaaring sakupin sa ilalim ng
Medicare Part D. Partikular na hindi isinama ng kongreso ang ilang mga kategorya ng mga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 285 ?
gamot mula sa pagsakop bilang mga gamot sa Part D. Maaaring sakupin ng Medi-Cal ang
ilan sa mga gamot na ito.
Mga gamot sa Part D: Tingnan ang “Mga gamot sa Medicare Part D.”
Mga gastos na mula sa bulsa: Ang kinakailangan sa pagbabahagi sa gastos na
bayaran ng mga miyembro ang bahagi ng mga serbisyo o mga gamot ay tinatawag ding
kinakailangan sa “mula sa bulsang” gastos. Tingnan ang depinisyon para sa “pagbabahagi
sa gastos” na nasa itaas.
Part A: Tingnan ang “Medicare Part A.”
Part B: Tingnan ang “Medicare Part B.”
Part C: Tingnan ang “Medicare Part C.”
Part D: Tingnan ang “Medicare Part D.”
Mga limitasyon sa dami: Isang limitasyon sa damit ng gamot na maaaring magkaroon
kayo. Ang mga limitasyon ay maaaring sa dami ng gamot na sinasakop namin bawat reseta.
Mga Opsyonal na Serbisyo sa Plano ng Pangangalaga (Care Plan Optional
Services, CPO Services): Mga karagdagang serbisyo na opsyonal sa ilalim ng inyong
Individualized Care Plan (ICP). Ang mga serbisyong ito ay hindi nilalayong palitan ang mga
pangmatagalang serbisyo at suprota na awtorisado ninyong matanggap sa ilalim ng
Medi-Cal.
Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and
supports, LTSS): Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay mga serbisyo na
tumutulong sa pagpapabuti ng isang pangmatagalang medikal na kondisyon. Karamihan sa
mga serbisyong ito ay tumutulong sa inyong manatili sa inyong tahanan para hindi na ninyo
kailangang pumunta sa isang nursing home o ospital. Kasama sa LTSS ang In-Home
Supportive Services (IHSS), MultiPurpose Senior Services Program (MSSP), Community
Based Adult Services (CBAS), at Mga Nursing Facilities/Mga Sub-Acute Care Facility
(NF/SCF).
Mga Plano ng Medi-Cal: Mga plano na sumasakop lamang sa mga benepisyo sa
Medi-Cal, tulad ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, kagamitang medikal at
transportasyon. Nakahiwalay ang mga benepisyo sa Medicare.
Mga Plano ng Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Isang
programa na parehon sumasakop sa mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal par sa mga
taong nasa edad na 55 at mas matanda pa na kailangan ng mas mataas na antas ng
pangangalaga para tumira sa bahay.
Mga Prostetiko at Orthotics: Ang mga ito ay mga gamit na pang-medikal na in-order ng inyong
doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kasama sa mga
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 286 ?
sakop na item ang, ngunit hindi limitado sa, mga brace sa braso, likod at leeg; mga artipisyal na
mata; at mga gamit na kailangan para palitan ang panloob na bahagi ng katawan o paggana,
kasama ang mga suplay para sa ostomy (pagbubukas sa bahagi ng katawan) at therapy para sa
nutrisyon na idinadaan sa ilong papunta sa tiyan (enteral) o sa pamamagitan ng ugat (parenteral).
Mga sakop na gamot: Ang salitang ginagamit namin para mangahulugan sa lahat ng
iniresetang gamot na sakop ng aming plano.
Mga sakop na serbisyo: Ang pangkalahatang salita na ginagamit namin para
mangahulugan sa pangangalagang pangkalusugan, pangmatagalang mga serbisyo at
suporta, mga inireseta at over-the-counter na gamot, kagamitan at iba pang mga serbisyo na
sakop ng aming plano.
Mga serbisyo para sa rehabilitasyon: Paggamot na nakukuha ninyo para tulungan
kayong manumbalik mula sa isang karamdaman, aksidente o malaking operasyon. Tingnan
ang Kabanata 4 para malaman pa ang tungkol sa mga serbisyo para sa rehabilitasyon.
Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community
Based Adult Services, CBAS): Programa para sa serbisyo sa hindi mamamalagi sa
ospital at nasa pasilidad na naghahatid ng may kasanayang pangangalaga ng nars, mga
serbisyong panlipunan, mga therapy, personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta ng
pamilya/tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon at iba pang mga serbisyo
sa mga karapat-dapat na Nakatala na tumutugon sa naaangkop na pamantayan para sa
pagiging karapat-dapat.
Miyembro (miyembro ng aming plano o miyembro ng plano): Isang tao na
mayroong Medicare at Medi-Cal na karapat-dapat na makakuha ng mga sakop na serbisyo,
na nagpatala sa aming plano at ang pagpapatala ay nakumpirma ng Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS) at ng estado.
Modelo ng pangangalaga: Ang isang modelo ng pangangalaga ay maraming iba’t-ibang
bahagi. Ibinibigay nito ang istraktura para sa pamamahala ng pangangalaga. Ginagabayan
nito ang inyong team sa pangangalagang pangkalusugan para makuha ang pangangalaga
para sa inyong mga pangangailangan sa kalusugan. Ang isang Modelo ng pangangalaga ay
mayroong mga miyembro ng team sa pangangalagang pangkalusugan. Mayroon din itong
mga gamit para tulungan ang inyong team. Ang ilan sa mga gamit ay mga survey.
Tinatanong kayo ng mga survey tungkol sa inyong kalusugan. Tinutulungan ng inyong mga
sagot ang inyong team at kayo ang gumagawa ng sarili ninyong plano ng pangangalaga na
may mga layunin. Tutulungan kayo ng mga layuning ito na makuha ang inyong
pinakamagandang kalusugan. Susuriin din ninyo at ng ng team ang inyong pagsulong tungo
sa inyong mga layunin.
Multipurpose Senior Services Program (MSSP): Isang programa na nagbibigay ng
Home and Community-Based Services (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 287 ?
Medi-Cal na nasa edad na 65 taon o mas matanda pa na may mga kapansanan bilang isang
alternatibo sa paglalagay sa nursing facility.
Nakatala sa Medicare-Medi-Cal (Dual Eligible): Isang tao na karapat-dapat para sa
pagsakop ng Medicare at Medi-Cal. Ang isng nakatala sa Medicare-Medi-Cal ay tinatawag
ding “dual eligible beneficiary.”
Nursing home o facility: Isang lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga taong
hindi makakakuha ng kanilang pangangalaga sa tahanan ngunit hindi kailangang maospital.
Ombudsman: Isang opisina sa inyong estado na tumutulong sa inyo kung mayroon
kayong mga problema sa aming plano. Libre ang mga serbisyo ng ombudsman.
Organisasyon para sa Pagpapahusay ng Kalidad (Quality Improvement
Organization, QIO): Isang grupo ng mga doktor at iba pang mga eksperto sa
pangangalagang pangkalusugan na tumutulong sa pagpapahusay ng kalidad ng
pangangalaga para sa mag taong may Medicare. Ang mga ito ay binabayaran
ng pederal na pamahalaan para tingnan at pahusayin ang pangangalagang ibinibigay sa
mga pasyente. Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon tungkol sa kung paano
makikipag-ugnayan sa QIO para sa inyong estado.
Original Medicare (tradisyonal na Medicare o Medicare na may bayad ang
serbisyo): Ang Original Medicare ay inihahandog ng pamahalaan. Sa ilalim ng Original
Medicare, ang mga serbisyo ng Medicare ay sinasakop sa pamamagitan ng pagbabayad sa
mga doktor, mga ospital at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang
pangkalusugan ng mga halagang itinakda ng Kongreso. Maaari kayong magpatingin sa
alinmang doktor, ospital, o iba pang tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang
pangkalusugan na tumatanggap ng Medicare. May dalawang bahagi ang Original Medicare:
Part A (insurance sa ospital) at Part B (medikal na insurance). Mayroong Original Medicare
saanman sa Estados Unidos. Kung ayaw ninyong nasa plano namin kayo, maaari ninyong
piliin ang Original Medicare.
Pag-alis sa pagkakatala: Ang proseso ng pagtapos ng inyong pagiging miyembro sa
aming plano. Ang pag-alis sa pagkakatala ay maaaring boluntaryo (sarili ninyong pagpili) o
hindi kusa (hindi ninyo sariling pagpili).
Pagbabahagi sa gastos: Mga halagang dapat ninyong bayaran kapag nakakakuha kayo
ng ilang mga iniresetang gamot. Kasama sa pagbabahagi ng gastos ang mga copayment.
Pagpapasya ng organisasyon: Ang plano ay nakagawa ng isang pagpapasya ng
organisasyon kapag ito, o ang isa sa mga tagabigay ng serbisyo nito, ay gagawa ng isang
desisyon kung sinasakop ang mga serbisyo o kung magkano ang kailangan ninyong bayaran
para sa mga sakop na serbisyo. Ang mga pagpapasya ng organisasyon ay tinatawag na
“mga desisyon ng pagsakop” sa handbook na ito. Ipinapaliwanag ng Kabanata 9 kung paano
hihiling ng isang desisyon ng pagsakop.
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 288 ?
Pagsingil sa balanse: Isang sitwasyon kapag siningil ng isang tagabigay ng serbisyo
(tulad ng doktor o ospital) ang isang tao nang mahigit sa halaga ng bahagi ng plano sa
gastos para sa mga serbisyo. Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagabigay ng serbisyo
na “maningil ng balanse” sa inyo.
Dahil binabayaran ng Health Net Cal MediConnect ang buong gastos para sa mga serbisyo
sa inyo, hindi dapat kayo makakuha ng anumang mga bayarin mula sa mga tagabigay ng
serbisyo. Tawagan ang Member Services kung makakakuha kayo ng anumang mga bayarin
na hindi ninyo naiintindihan.
Pagtatasa ng panganib sa kalusugan: Isang pagsusuri ng medikal na kasaysayan ng
isang pasyente at kasalukuyang kondisyon. Ginagamit ito para malaman ang kalusugan ng
pasyente at kung paano nito maaaring mabago ang hinaharap.
Pangangalaga sa Skilled Nursing Facility (SNF): May kasanayang pangangalaga
ng nars at mga serbisyo para sa rehabilitasyon na ibinibigay sa isang tuloy-tuloy at araw-
araw na basehan sa isang skilled nursing facility. Kasama sa mga halimbawa ng
pangangalaga sa skilled nursing facility ang physical therapy o mga iniksiyon sa ugat
(intravenous, IV) na maaaring ibigay ng nars o ng isang doktor.
Parmasya na wala sa network: Isang parmasya na hindi sumang-ayon na
makipagtulungan sa aming plano para pangasiwaan o ibigay ang mga sakop na gamot sa
mga miyembro ng aming plano. Ang karamihan sa mga gamot na nakukuha ninyo mula sa
mga parmasya na wala sa network ay hindi sinasakop ng aming plano maliban sa ilang mga
naaangkop na kondisyon.
Parmasya ng network: Isang parmasya (botika) na sumang-ayon na punan ang mga
reseta para sa mga miyembro ng aming plano. Tinatawag namin itong “mga parmasya ng
network” dahil sumang-ayon ang mga ito na makipagtulungan sa aming plano. Sa karamihan
ng mga pangyayari, sinasakop lamang ang inyong mga reseta kung pupunan ang mga ito sa
isa sa aming mga parmasya ng network.
Pasyenteng namamalagi sa ospital: A term used when you have been formally
admitted to the hospital for skilled medical services. If you were not formally admitted, you
might still be considered an outpatient instead of an inpatient even if you stay overnight.
Paunang pahintulot: Kailangang pag-apruba bago kayo makakuha ng ilang mga
serbisyo o mga gamot. Ang ilan sa mga serbisyong medikal ng network ay sinasakop lamang
kung makakakuha ng panunang pahintulot mula sa aming plano ang inyong doktor o iba
pang tagabigay ng serbisyo sa network. Ang mga sakop na serbisyo na kailangan ng
paunang pahintulot ay minarkahan sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4. Ang ilan sa
mga gamot ay sinasakop lamangk ung makakakuha kayo ng paunang pahintulto mula sa
amin. Ang mga sakop na gamot na kailangan ng paunang pahintulot ay minarkahan sa
Listahan ng Mga Sakop na Gamot.
Plano ng pangangalaga: Tingnan ang “Individualized Care Plan.”
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 289 ?
Planong pangkalusugan: Isang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital,
parmasya mg tagabigay ng mga pangmatagalang serbisyo at iba pang mga tagabigay ng
serbisyo. Mayroon din itong mga tagapangasiwa ng pangangalaga para tulungan kayong
pamahalaan ang lahat ng inyong mga tagabigay ng serbisyo at mga serbisyo. Sama-sama
silang nagtutulungan para ibigay ang pangangailangan na kailangan ninyo.
Reklamo: Isang nakasulat o sinabing pahayag na nagsasabing mayroon kayong problema
o alalahanin tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo o pangangalaga. Kasama dito ang
anumang mga alalahanin tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa inyo, aming mga tagabigay
ng serbisyo sa network o ang aming network ng mga parmasya. Ang pormal na pangalan
para sa “pagrereklamo” ay “paghahain ng karaingan.”
Skilled Nursing Facility (SNF): Isang nursing facility na may kawani at kagamitan para
magbigay ng may kasanayang pangangalaga ng nars at, sa karamihang ng mga kaso, mga
may kasanayang serbisyo para sa rehabilitasyon at iba pang may kaugnayang mga serbisyo
sa kalusugan.
Step therapy: Isang patakaran ng pagsakop na hinihiling sa inyong subukan muna ang
ibang gamot bago namin sasakupin ang gamot na hinihiling ninyo.
Supplemental Security Income (SSI): Isang buwan-buwan na benepisyo ng Social
Security sa mga taong may mga limitadong kita at mga mapagkukunan na may kapansanan,
bulag o nasa edad na 65 at mas matanda pa. Ang mga benepisyo sa SSI ay hindi pareho sa
mga benepisyo sa Social Security.
Tagabigay ng serbisyo na wala sa network o Pasilidad na wala sa network:
Isang tagabigay ng serbisyo o pasilidad na hindi kinuha, pagmamay-ari o pinapatakbo ng
aming plano at ay walang kontrata para magbigay ng mga sakop na serbisyo sa mga
miyembro ng aming plano. Ipinapaliwanag ng Kabanata 3 ang mga tagabigay ng serbisyo o
mga pasilidad na wala sa network.
Tagabigay ng Serbisyo sa Pangunahing Pangangalaga (Primary Care
Provider, PCP): Ang inyong primary care provider ay ang doktor o iba pang tagabigay ng
serbisyo na una ninyong pinupuntahan para sa karamihan ng inyong mga problema sa
kalusugan. Tinitiyak niya na nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo para
manatiling malusog. Maaari siyang makipag-usap sa iba pang mga doktor at mga tagabigay
ng serbisyo sa pangangalang pangkalusugan tungkol sa pangangalaga sa inyo at i-refer
kayo sa kanila. Sa maraming mga planong pangkalusugan ng Medicare, dapat kayong
magpatingin sa inyong primary care provider bago kayo magpatingin sa sinumang iba pang
tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Tingnan ang Kabanata 3 para sa
impormasyon tungkol sa pagkuha ng pangangalaga mula sa mga primary care provider.
Tagabigay ng serbisyo: Ang “Tagabigay ng serbisyo (provider)” ay ang pangkalahatang
salita para sa mga doktor, mga nars at iba pang mga tao na nagbibigay sa inyo ng mga
serbisyo at pangangalaga. Kasama rin sa salita ang mga ospital, mga home health agency,
HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa
1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang
tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 290 ?
mga klinika at iba pang mga lugar na nagbibigay sa inyo ng mga serbisyo sa
pangangalagang pangkalusugan, kagamitang medikal at mga pangmatagalang serbisyo at
suporta. Ang mga ito ay lisensyado o sertipikado ng Medicare at ng estado para magbigay
ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Tinatawag namin ang mga ito na “mga
tagabigay ng serbisyo sa network” kapag sumang-ayon silang makipagtulungan sa planong
pangkalusugan at tanggapin ang aming bayad at hindi sisingilin ng dagdag na halaga ang
aming mga miyembro. Habang kayo ay isang miyembro ng aming plano, dapat ninyong
gamitin ang mga tagabigay ng serbisyo ng network para makakuha ng mga sakop na
serbisyo. Ang mga tagabigay ng serbisyo sa network ay tinatawag ding “mga tagabigay ng
serbisyo ng plano.”
Tagapamahala ng pangangalaga: Isa sa pangunahing tao na nakikipagtulungan sa
inyo, sa planong pangkalusugan at sa mga nagbibigay ng pangangalaga sa inyo para
matiyak na nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo.
Tier ng pagbabahagi sa gastos: Isang grupo ng mga gamot na mayroong parehong
copay. Ang bawat gamot sa Listahan ng Mga Sakop na Gamot ay nasa isa sa 3 tier ng
pagbabahagi sa gastos. Sa pangkalahatan, mas mataas ang tier ng pagbabahagi sa gastos,
mas mataas ang inyong gastos para sa gamot.
Member Services ng Health Net Cal MediConnect
TAWAGAN ANG
1-855-464-3571
Libre ang mga pagtawag sa numerong ito. Nariyan ang isang live na tao para makipag-usap sa inyo, Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta opisyal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Tatawagan namin kayo muli sa susunod na araw ng negosyo.
Ang Member Services ay mayroon ding mga libreng
serbisyo para sa interpreter ng wika na available para sa
mga hindi nagsasalita ng Ingles.
TTY 711 (National Relay Service). Libre ang tawag na ito.
Ang numerong ito ay kailangan ng espesyal kagamitang telepono at ay para lamang sa mga taong may kahirapan sa pandinig o pagsasalita.
Libre ang mga tawag sa numerong ito.
Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.
Maaari kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado,
Linggo at mga Piyesta Opisyal, 8:00 a.m. hanggang
8:00 p.m.
FAX 1-800-281-2999
SUMULAT Health Net Community Solutions, Inc.
PO Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422
WEB SITE www.healthnet.com/calmediconnect