Épicondylalgies : boiterie du membre supérieur filefrédéric degez, kdm, gemmsor, douala,...

Épicondylalgies : boiterie du membre supérieur

Frédéric DEGEZKinésithérapeute, orthésiste

DIU Ergonomie, physiologie du travailCentre de la Main

Village Santé Angers Loire, France

La conférence aurait pu être…

Les différentes épicondylalgies:

– « Epicondylite »

– Syndrome du tunnel radial

– Radiculalgie C7

– Arthropathie huméro radiale

– Autres …

Frédéric Degez, KDM, GEMMSOR, Douala, février 2016

Si le geste est le porté par le plan musculaire antérieur, la posture est portée par plan dorsal.

Dufour M, Pillu M, Biomécanique fonctionnelle, Editions Masson, 2005 p 106

Introduction:

Le membre supérieur est suspenduau rachis par la scapula Son poids et son fonctionnementcontribuent à la destabilisation de la posture et du plan dorsal auquel ilest attaché.


Un réseau musculaire dorsal (trapeze, grand dorsal, …) lie les scapula au bassin, au rachis et à l’occiput. Il stabilise la colonne vertébrale en 3 courbures.

La physiologie des scapula:

Rachis cervical

Rachis dorsal

Rachis lombaire

Sacrum

Rouvière H, Anatomie humaine, tome 3 ; Paris, 15ème édition. Editions Masson, 2002.Schuldt K and col, Influence of sitting postures on neck and shoulder e.m.g. during arm-hand work movements, ClinicalBiomecchanics, 1987, page 126 à 13. Muscolino J. les muscles: actions et palpation, éditions ElsevierMasson 2013, p149

Un réseau musculaire dorsal transverse (trapèze, rhomboïde, supra et infra-épineux…) attache le membre supérieur au rachis.


Les muscles travaillent en chaîne jusqu’à un point fixe Les fléchisseurs des doigts travaillent en synergie avec les fléchisseurs

du poignet, du coude, de l’épaule jusqu’aux muscles pectoraux…

Un membre supérieur suspendulors du geste ou du porté

Porté par la chaîne antérieure


Le plan musculaire dorsal s’oppose à la chaîne musculaire de flexion. Cette chaine d’extension part des extenseurs des doigts, passe par les

ceux du poignet et se prolonge jusqu’aux scapula et leurs stabilisateurs.

Porté par la chaîne dorsale

Un membre supérieur suspendulors du geste ou du porté


La chaine musculaire antérieure est plus forte que la chaîne postérieure. Les fléchisseurs travaillent donc en racourcissement,

pendant que la chaîne des extenseurs résiste contre son allongement.

La destabilisation en faveur du plan antérieurdes fléchisseurs est inéluctable.

= la fatigue d’un système stabilisé activement

La balance musculaire plan par plan,lors du geste ou du porté


Degez F. Bigorre N. et Rabarin F., Examen clinique et fonctionnel du coude et de la pronosupination. EMC (Elsevier Masson CRIBLE, Paris), Physiothérapie Réadaptation Médecine-Physique, 9(4):1—8[26-008-C-20]. 2013

Les fléchisseurs des doigts sont synergiques des pronateurs,ainsi l’activité et le geste conduisent à la pronation.

En pronation et par effet tenodese, les fléchisseurs des doigts sont synergiques des extenseurs du poignet.

Les efforts de la chaîne antérieure sont aiguillés vers la chaîne post.

Le travail musculaire antérieurlors de la pronation


La chaîne dorsale n’est pas compatible avec de telles contraintes. Elle contrôle son augmentation de longueur

par la contraction excentrique jusqu’à son maximum de débattement. Alors le muscle ne résiste plus que sur sa structure collagénique,

La chaîne musculaire dorsale en « surtension »

contraction musculaire excentrique jusqu’au maximum de sa longueurtendon –aponevrose musculaire - tendon


Sans variation de longueur, pas d’alerte. Cela conduit aux micro ruptures intra-tendineuseet aux signes cliniques des over-used syndromes.

(tendinoses à retard de cicatrisation)

Roll J.P., Physiologie de la kinesthèse, Intellectica, 2003, 36-37, pp.49-66Lasfargues G., Roquelaure Y., Fouquet B., Leclerc A., Pathologies d’hypersollicitation périarticulaire des membres supérieurs, Editions Massons, collection médecine du travail, 2003, p 58Leadbetter WB, cell matrix reponse in tendon injury, Clin. Sports. Med. 1992

La chaîne musculaire dorsaledevient un cable collagénique en tension


Physiopathologie cellulaire

• Pathologie d’hyperutilisation micro ruptures structure collagénique

• Réponse cellulaire:

– Soit physiologique avec restitution ad intégrum après remodelage progressif du tendon favorisé par activité

– Soit pathologique avec dégénérescence tendineuse et l’entrée dans le cycle de la tendinose (Leadbetter WB 1992)


Physiopathologie cellulaire

cycle de la tendinose: Leadbetter WB 1992

réponse cicatricielle inadéquateTendinoseDépend de l’oxygénation,vascularisation donc âgeinstallation insidieusePrécède la douleur

Aucune cellule inflammatoire

dans les tendons opérés(Nirschl RP, Regan W, Kraushaar BS,

Potter HG, Uchio Y, Verhaar J, Wittenberg)


Évolution douloureuse des épicondylalgies

Leadbetter WB, cell matrix reponse in tendon injury, Clin. Sports. Med. 1992

confirmé par Smidt, Lancet fev 2002:guérison spontanée en 24 mois si abstention thérapeutique


L’épicondylite est une épicondylose !

Renouvellement possible après cumul de micro-lésions ou après lésion…– Peignage du tendon d’Achille

– Pointes de feu

– …

Pouvons nous recréer

les conditions nécessaires

à une cicatrisation inflammatoire ?


Traitement lésionnel: manœuvre de Mill

Mais pas de lésion possiblepar les kinésithérapeutes


Que faire pour anticiper cette cicatrisation pour une usure < à 8% ?

• Pas de lésion possible en rééducation• Une douleur à chaque micro-rupture

– Insuffisante pour lancer la cicatrisation– Ressentie

intensifier et saturer le SNV de douleur Pour qu’il lance la cicatrisation Pour que la douleur ne soit plus ressentie !

Initier un arc réflexe neurovégétatif algo-cicatriciel


Que faire pour anticiper cette cicatrisation pour une usure < à 8% ?

• Massage transverse profond• Points périostés+ autorééducation : 5 minutes / 2 heures

Délais pour avoir un tendon mature= 8 semaines

de douleurs accrues par irritation + + +


Lancer la cicatrisation:

• Passer d’une cicatrisation mécanique fibrosante à une cicatrisation inflammatoire

• Une réaction inflammatoire entretenue par le massage et l’automassage

• Au minimum 8 semaines: synthèse du collagène

• Incompatible avec des anti-inflammatoires


Reconditionner ce groupe musculaire:

« rééduquer dans le sens du mécanisme lésionnel »Capacité résistiveMécanisme lésionnel: analyse

du geste de la posture

Démembrement des facteurs de risques….

Protocole de Stanishà ajuster au mécanisme et au groupe

musculaire


La correction de la position d’activité:

« L’épicondylalgie: maladie du geste effectué dans une mauvaise posture » Ph Pernot

• Epicondyliens : Le point faible de la chaîne musculaire

Dépendants de la stabilité du scapulum

• Scapula: Point d’ancrage des membres supérieurs

Dépendantes du rachis, du périmètre de saisie, de la fatigue…


Étirement après automassage :

+ / - auto-test contre résistance


Johanson H. Windhorst U. Djupsjöbacka M. Passadore M. eds. Chronic work-related Myalgia, neuromuscularmechanisms behind work-related chronic muscle pain syndromes. 2003. Gävle University press, Umeå, Sweden. 309 p

Le membre supérieur s’enroule enpronation, avec une rotation interne de l’épaulepar la traction de le court extenseurradial du carpe puis l’abduction de la scapula par la traction muscles rotateurs de la coiffe et du trapeze.

L’intégralité de la chaîne musculairedorsale est concernée


• Ténosynovite de Quervain, avec des contraintes non conformes par un radius haut. (Cf pronation dans l’articulation radio-ulnaire distale),

• Epicondylalgie, • Pathologies de la coiffe des rotateurs, • Dyskinésie des scapula et douleurs péri-scapulaires…

Les over-used syndromes tendineuxse situent sur chaine dorsale tendue.


L’avant bras est un complexe bi-articulaire

• Peu de congruence articulaire

Stabilité active > stabilité passive

En pronation:

• Détente de la membrane interosseuse

• Position musculaire agoniste / antagoniste

(Insuffisance passive et active)

Surcharge de stabilisation active en pronation

Mise en jeu tous les muscles de cette loge dorso-latérale

(Epicondyliens latéraux, long abducteur court extenseur du pouce…)

Degez F. Bigorre N. et Rabarin F., Examen clinique et fonctionnel du coude et de la pronosupination. EMC), Physiothérapie Réadaptation Médecine-Physique, 9(4):1—8[26-008-C-20]. 2013


TMS: un geste dans une posture qui ne supporte pas la charge ou le temps

La balance geste/ posture:« Fonction » grâce à l’enroulement

mais décrochage des scapula

– pronation: rotation interne basse

– stabilisation scapulaire: rotation externe haute

Le coude: pivot d’essorage du membre supérieur

mais cela pourrait être aussi l’épaule…


Troubles musculo-squelettiques ou « neuro-musculo-squelettiques » ?

Les nerfs ne seraient pas impactéspar les mêmes contraintes physiques

que les autres tissus ?

Quelle image avons-nous du nerf ?


Le plexus brachial

dédié à la fonction dès l’embryogénèse

des troncs postérieurs: pour le plan musculaire dorsal

des troncs antérieurs: pour le plan musculaire antérieur


Nerf du plan antérieurNerf du plan dorsal

Sensitif extéroceptif

Sensitif proprioceptif

moteur

neurovégétatif

Boucle sensori-motrice:à afférence proprioceptive

Peu de fibres motrices:peu de plaques motrices

Douleurs neuropathiques:dans territoire dédiémuscles, tendons, articulations

Boucle sensori-motrice:à afférence extéroceptive

Beaucoup de fibres motrices:dextérité

Douleurs neuropathiques:dans territoire dédiépeau… fourmillement


mis en charge au long coursde la chaîne dorsale

lâchage des scapulamise en tension proximale du nerfmoindre adaptation possibleou souffrance…

moindre : proprioceptionfeed backajustement de la position…


L’adaptation à la variation de longueur du membre supérieur

• coulisse pour suivre les variations de longueur malgré 8% d’élasticité

• organisée avec réserve de longueur proximale disponible pour accompagnement

• plus de possibilités sur petits troncs / 1 gros tronc

• testée par Elvey modifié par Sanders, Morley, Butler


Un plan neural antérieur

• associé au plan antérieur, il subit des contraintes de compression:

– Défilé interscalénique

– Défilé sous-pectoral

– Syndrome du rond pronateur

– Syndrome du canal carpien

– …


Un plan neural dorsal

les compressions itératives irritent et engagent un processus inflammatoire qui prendra plus de

volume tissulaire= syndrome canalaire

Topp and Boyd 2006

Il subit la mise en tension dorsale comme les tendons= compression en structure


Quelle tension pour ces nerfs ?

CDM Angers


Syndrome du tunnel radial

• Compression de la branche profonde sous le supinateur

• Arcade de Fröhse

• Pathologie gestuelle


• pas de lymphatique dans l’endonèvre,

• nervi nervorum: nociceptifs et neurovégétatifs,

• réseau vasculaire et nerveux intrinsèque,

• 2% de la masse mais 20% de la consommation,

• influence du lit sur l’état du nerf.

Hyper-réactivité neurale +++

le contraire du tendon qui ne démarre pas

Atteintes souvent concomitentes

Physiologie du nerf


La continuité neuroméningée

l = longueur dans canal vertébral en triple courburel’= longueur dans canal vertébral en cyphose

l’ = l + 10% x l

L’élasticité d’un tronc de diamètre moyen du membre supérieur est égal à + 8%

Quelle est l’élasticité espérée de la moelle épinière?... < 10%

donc en cyphose, le système est toujours contraint !


Le plexus brachial est une « rallonge électrique » !(Les fibres du plus petit diamètre

situées entre les troncs et la moelle épinière)Frédéric Degez, KDM, GEMMSOR, Douala, février 2016

La continuité neuroméningéeLa mise en tension du coté controlatéral

diminue les capacités d’adaptation et de glissement du plexus brachial homolatéral


Tendinopathie / douleur neuropathique ?

• Mise en tension conjointe par la rotation int

– des tendons de la chaîne dorsale

– des nerfs du plan neural dorsal

• Douleur dans les muscles et tendons

– par dégénérescente tendineuse ?

– par neuropathie d’un nerf proprioceptif ?

« Tendinite » de la coiffe des rotateurs ?

souffrance du nerf supra-scapulaire ?

Epicondyliens, CEP et LAP…Frédéric Degez, KDM, GEMMSOR, Douala, février 2016

La rééducation du nerf

= Redonner les capacités d’adaptation

de longueur du nerf

• Raccourcir les longueurs demandées (éducatif postural)

• Améliorer l’état du nerf et de son lit (massage longitudinal)

• Améliorer les glissements (manœuvre de mise en tension = Lassègue des troncs du membre supérieur et du plexus)


La déstabilisation transversale induite par le l’enroulementdu membre supérieur impose la destabilisation sagittale.Le plan dorsal en grande longueur perd ses 3 courbures,

Lors d’un travail en pronation, le patient se place en cyphosepar tension excessive du plan dorsal du membre supérieur.

Droopy shoulder syndrom

La posture cervico-scapulaire ?


Cyphose dorsale et abd automatique…

Pour une abduction de bras à 0 °, « coude au corps »

• 0° d’Abd dans la gléno humérale si triple courbure

• 23.6° d’Abd automatique si position cyphotique (Kabaetseet al.1999): la glène scapulaire regarde en bas en avant

Désorganisation totale de la stabilisation scapulaire

Un acromion « agressif » systématique !

Surcharge du trapèze supérieur, petit pectoral court…mais aussi légitimement de la coiffe des rotateurs !


Une étude en cours…

Depuis 4 ans en rééducation: • des épicondylagies,• des syndromes canalaires,• des défilés thoraco-brachiaux…

Depuis 12 mois, en première consultation pour:• syndrome du canal carpien,• épicondylalgie• De Quervain• …

Corrélation ++++

Yocum +++

RI 2


Les épicondylagies sont toujours associées à une dyskinésie

Parfois on arrive tard… Il faut toujours regarder la ceinture scapulaire!


Eviter les pièges de la convalescence…et du déconditionnement…


Autopsie d’un toxique …

En ralentissant la micro-circulation capillaire dans les doigts comme en péri-lésionnel,la cigarette x 2 le temps de cicatrisation

Masquelet 2011

Remerciements à François Moutet


Douleur et cigarette…Toutes les douloureuses ne sont pas fumeuses

mais toutes les fumeuses sont douloureuses!

Étude ergonomique réalisée sur 40 brideuses de volailles en 2014- groupe LDC


Prescrire l’activité physique

Plusieurs fois par jours au moins 35 mn d’activité cardiaque soutenueFrédéric Degez, KDM, GEMMSOR, Douala, février 2016

Attention au « prêt à penser »

• du thérapeute,

• du patient,

• du médecin,

• du médecin du travail,

• de l’employeur

• …


Pour ces patients atteints de ces pathologies d’enroulement du membre supérieurde décrochage des scapula, de pathologies de la coiffe, des épicondyliens…

Nous devons donc observer nos patients debout ou assismais avec le membre supérieur suspendu pour aprécier la rotation int,

le décrochage des scapula et les tensions des muscles périscapulaires

Take home message


Toutes les pathologies en série sur ce plan dorsal doivent être traitéesavec leurs spécificités (tendon, nerf, avec ou sans conflit, TOS)

Degez F, Pernot P. Kinésithérapique du traitement de l'épicondylalgie tendineuse. EMC (Elsevier Masson CRIBLE, Paris), Physiothérapie Réadaptation Médecine-Physique, 26-213-B-15, 2010. Degez F. Blouin C. Saint Cast Y. Raimbeau G. Prise en charge conservatrice des syndromes canalaires classiques du membre supérieur, à propos d’une série continue bi opérateurs de 65 cas, Mains Libres n° 8 . 2o11.


Take home message


Aucun appareil de physiothérapie n’a été validépar l’Evidence Based Medicine….

Buchbhder R, Green SE, Youd JM, Assendelft WJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD003524. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Sandvik L, Juel NG, Ekeberg OM, Brox J, Radial extracorporeal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study [with consumer summary] BMJ 2009 Sep 15;339:b3360. Chesterton l. S. and col, Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primacy care management for tennis elbow: a pragmatic randomized controlled trial: the TATE trial; BMJ 2013; 347:f5160,doi: 10.1136/bmj.f5160)


Take home message


« Pour qui a un marteau, tout ressemble à un clou ! » Lao Tseu

Il faut porter beaucoup d’attention aux stabilisateurs des scapula, et corriger toutes les malpositions articulaires

notamment sur le radius et l’humérus (os suspendus et contraints) grâce à un renforcement musculaire précis.

Stevenot T, Mitonneau G, Rééducation de l’épaule selon le Concept 3C, Mains Libres n° 7. 2o13. Mitonneau G., Forestier N. Efficacité d’un exercice en chaine cinétique fermée pour la prévention des troubles musculo-squelettiques de l’épaule en entreprise. Laboratoire de Physiologie de l’Exercice EA4338, Université de Savoie et Groupe SEB, Ecully, France.


Take home message


Il faut insister sur l’antéversion du bassinpour donner de la stabilité à la lordose lombaire.

Schuldt K and col, Influence of sitting postures on neck and shoulder e.m.g. during arm-hand work movements, Clinical Biomecchanics, 1987, page 126 à 139

Thoraco-lumbar sitting posturesA. Slump sittingB. Lumbo-pelvic sittingC. Thoracic upright sittting


Take home message


Enfin, nous devons encourager nos patients à sortir de la spécialisationen pronation par des activités physiques variéesà l’opposée de leur position de travail.

• pour entretenir leurs capacités motrices,• pour améliorer le rapport microtraumatismes/cicatrisation (moins

d’exposition, meilleure vascularisation, d’autres séquences pour faire les choses autrement …),

• pour retrouver une meilleure image de soi-même

Bernstein, N. A. About dexterity and its development. In M. L. Latash & M. T. Turvey (Eds.), Dexterity and its development , with On dexterity and its development by Bernstein N.A, 1996, p 1-244. Masquelet A.C. SOFCOT 2011Pezé M., Le deuxième corps, Paris, Editions La Dispute, 2002.


Take home message


Centre de la Main d’AngersVillage Santé Loire – Trélazé

www.centredelamain.fr

[email protected]

GEMMSOR: www.reeducation-main.com

mailto:[email protected]

Merci de votre attention

Épicondylalgies : boiterie du membre supérieur filefrédéric degez, kdm, gemmsor, douala,...

Documents