Epidemia globaleEpidemia globaleSTRATEGIA GLOBALESTRATEGIA GLOBALEPER CONTRASTARLAPER CONTRASTARLAGLOBESITY

GOVERNI

MARKETING

URBANISTICA

EDUCAZIONEALLA SALUTE

AGRICOLTURA

INDUSTRIAALIMENTARE

Non solo educazione alla salute ma anche strategie per modificare l’ambiente e rendere più facili e accessibili a tutti le scelte salutari

COINVOLGIMENTO DI VARI SETTORI • ministero della salute e operatori della sanità• agricoltura, trasporti, urbanistica, sport, mezzi di comunicazione, aziende alimentari, organizzazioni dei consumatori…

GLOBAL STRATEGY

ALIMENTAZIONE ATTIVITA’ FISICA

L’obesità è una patologia cronicaIl cambiamento dovrebbe essere per tutta la vita

LE LINEE-GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’OBESITA’

1. GESTIONE DEL PESO attraverso modificazioni dello stile di vitaPiù efficaci: approccio educativo e interventi basati su strategie comportamentali

SIGN

ICSI

NICE

2. GESTIONE DELLE COMORBILITA’ (diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia, apnee notturne....)

APPROCCIO EDUCATIVO (NON PRESCRITTIVO)

“Centrato sul paziente”

Modificare lo stile di vita attraverso la collaborazione attiva del paziente

Fornire conoscenze: principi nutritivi, composizione dei principali alimenti, fabbisogni nutrizionali...

Favorire la consapevolezza del proprio comportamento alimentare e dello stile di vita: monitoraggio dell’alimentazione e dell’attività fisica, riconoscimento dei segnali biologici di fame e sazietà, dei fattori emozionali…

Far acquisire competenze e abilità per l’autogestione dell’alimentazione e dell’attività fisica

Richiede motivazione, tempo, impegno

• Automonitoraggio dell’alimentazione e dell’attività fisica Diario alimentare e dell’attività fisica, contapassi, arm-band

• Problem solving Individuare e discutere possibili soluzioni per problemi/barriere che ostacolano il cambiamento: atteggiamento di altri familiari, utilizzo del cibo per placare l’ansia...

• Gestione dello stress• Rinforzo dei risultati positivi

• Controllo degli stimoli• Supporto familiare e sociale

STRATEGIE COMPORTAMENTALI

COSTRUIRE IL RAPPORTO

Stabilire un’alleanza terapeutica

Atteggiamento empatico

Accoglienza Ascolto

chi è, che cosa fa, cosa sa della sua malattia, le sue emozioni, il suo

vissuto...

Domande aperte Collaborare Rispettare la libertà

di scelta, non imporre Non biasimare Non fronteggiare la

resistenza

VALUTARE MOTIVAZIONE E AUTOEFFICACIA

• MOTIVAZIONE

• Da 0 a 10 quanto è importante per lei perdere peso?

• Discutere vantaggi e svantaggi del cambiamento (bilancia decisionale)

• AUTOEFFICACIA:

• Valutare la fiducia di attuare il cambiamento (da 0 a 10 quanto pensa di farcerla?)

• Valutare le barriere al cambiamento (ansia, depressione, mancanza di supporto familiare, mancanza di tempo...)

SE IL PAZIENTE NON È MOTIVATO

COSA FARE?

Fornire informazioni Cercare di evocare dubbi e consapevolezza Mantenere il contatto...

Mi manda il mio medico, dice che devo calare perchè ho il colesterolo alto, ma io sto bene così. Anche mio padre, che ha 86 anni, ha il colesterolo alto... Ho già fatto una dieta, ho perso 8-9 kg, ma dopo mi ha sono ingrassato più di prima...

Non riconosce il problema del peso, non ha alcuna intenzione di cambiare le sue abitudini alimentari

Il trattamento: valutazione iniziale

VALUTAZIONE CLINICA E NUTRIZIONALE

Anamnesi Fattori di rischio cardiovascolare e metabolico, patologie associateEscludere disturbi del comportamento alimentare (binge eating disorder) Esame obiettivo

Storia del peso, pregressi fallimenti (recupero ponderale), abitudini alimentari, introito calorico, attività fisicaIndividuare i comportamenti a rischio e rinforzare i comportamenti adeguati, discutere le cause di eventuali precedenti fallimenti Misurare: BMI, circonferenza vita Spiegare che cosa si valuta e perchè

NUTRIZIONALE

CLINICA

Prescrizione di esami bioumorali/strumentali sulla base del quadro clinico

Perdita di peso del 10% (in 3-6 mesi) più facile da raggiungere e da mantenere effetti favorevoli sulla salute aspettative eccessive e non realistiche (voglio

tornare al peso di quando mi sono sposata!) sono causa di abbandono del trattamento e/o di recupero del peso perso

10%

Affrontare l’obiettivo del peso Concordare un obiettivo realistico

Personalizzazione dell’obiettivo

OBIETTIVI RAGIONEVOLI

Pressione arteriosa: 10 mmHg negli ipertesiDiabete e ridotta tolleranza glucidica del 50% della glicemia a digiuno nei diabetici con diagnosi recente nei soggetti con resistenza insulinica: insulinemia a digiuno e postprandiale (> 30%) sensibilità insulinica (> 30%)

nei soggetti a rischio di diabete: incidenza di diabete (40-60%)

Lipidi colesterolo totale (10%), LDL-C (15%), TG (30%) HDL-C (8%)

Mortalità mortalità per tutte le cause (>20%) mortalità correlata al diabete (> 30%) mortalità correlata all’obesità (> 40%)

Perdita di peso del 10%: effetti favorevoli

BMJ 2006

10%

Necessario un deficit di circa 7000 kcal per perdere 1 kg

Restrizione calorica (rispetto al fabbisogno)

Perdita di peso settimanale

Perdita di peso mensile

300 - 500 kcal300 - 500 kcal 0.3 – 0.5 kg0.3 – 0.5 kg 1 – 2 kg1 – 2 kg

500 – 1000 kcal500 – 1000 kcal 0.5 - 10.5 - 1 2 – 4 kg2 – 4 kg

La dieta per perdere peso QUANTE CALORIE?

Restrizione calorica personalizzata Mediamente 500-1000 kcal in meno rispetto al fabbisogno calcolato per il mantenimento del peso

Perdite di peso troppo rapide comportano perdita di massa muscolare e più facile recupero ponderale

Obesita’ SOTTOSTIMA DELL’INTROITO CALORICO

All’anamnesi alimentare il paziente obeso spesso sottostima l’introito calorico, soprattutto per alimenti ricchi di grassi e dolciumi (in media del 20-30%)

La sottostima può arrivare al 50% delle calorie introdotte

Il diario alimentare è utile per migliorare la consapevolezza degli introiti

• ↑ consapevolezza

• ↑ capacità di autocontrollo

• consente di valutare i progressi, rinforzarli, aiutare a gestire le situazioni a rischio

DIARIO ALIMENTARE E DIARIO DELL’ATTIVITA’ FISICA

Strumento utile sia al paziente che al

terapeuta

PERSONALIZZATA (cultura, tradizioni, preferenze...)

La dieta per perdere peso CHE TIPO DI DIETA?

RESTRIZIONE DELL’APPORTO LIPIDICO

La restrizione lipidica, con riduzione dei grassi aggiunti (condimenti) e dei cibi ad elevato tenore lipidico (formaggi, salumi, carni grasse, dolciumi) comporta una cospicua riduzione calorica

E’ una strategia che favorisce l’aderenza ad una restrizione calorica di circa 500 kcal/die

E’ sentita dal paziente come “miglioramento di abitudini alimentari scorrette” più che vera e propria dieta

Ha effetti positivi sul rischio cardiovascolare e metabolico

La modificazione delle abitudini alimentari in senso ipolipidico è un fattore predittivo del mantenimento del calo ponderale

Vantaggi

AUMENTO DEL CONSUMO DI VERDURA E FRUTTA

VERDURA/ORTAGGI: una porzione abbondante ai pasti principali (limitando il condimento)

FRUTTA FRESCA: 3-4 frutti medi al giorno

Vantaggi

Aumentano il senso di sazietà (per il contenuto di fibra)

Ricchi di vitamine, minerali e antiossidanti: effetti protettivi nei confronti di malattie cardiovascolari, degenerative e tumorali

DISTRIBUZIONE DEI PASTI

Fare colazione, non saltare i pasti

IMPORTANZA DELLA PRIMA COLAZIONE

Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50: 113-9

16 studi59.000 bambini/adolescenti europei

BMI più elevato nei bambini e adolescenti che saltano la prima colazione La prima colazione è protettiva nei confronti di sovrappeso/obesità infantile

Fasting enhances the subjective appeal of high-calorie foods

Fasting selectively increases activation to pictures of high-calorie foods in the reward system

fMRI

1 cucchiaino da caffè di: olio 4 g circa

parmigiano 5 g

zucchero 5 g

miele 6 g

marmellata 7 g

1 cucchiaio da minestra di: olio 10 g circa

parmigiano 15 g

zucchero 25 g

corn-flakes 5 g

1 tazza da caffè 60 ml circa

1 tazza da thè 125 ml

1 tazza da latte 250 ml

1 bicchiere da acqua 200 ml

1 calice da vino 130 ml

1 piatto fondo di pasta colmo sino al bordo esterno

120 g circa

colmo entro il bordo interno

80 g

raso entro il bordo interno

55 g

1 fetta biscottata 10 g circa

1 biscotto secco 5 g

1 grissino 5 g

1 craker 5 g

1 panino (rosetta) 50 g

1 fetta di pan carrè 15 g

1 mela o arancia media 200 gr

1 banana 130 gr

Le misure casalinghe

per valutare il peso approssimativo degli

alimenti

La lettura delle etichette

caratteristiche caratteristiche nutrizionali per nutrizionali per

100 g di prodotto100 g di prodotto

calorie (kcal)calorie (kcal) 507507 493493 431431 431431

carboidrati (g)carboidrati (g) 63.263.2 68.568.5 75.775.7 7070

grassi (g)grassi (g) 2525 2121 10.610.6 1717

proteine (g)proteine (g) 7.37.3 7.57.5 8.18.1 7.97.9

un esempio

“senza zucchero” non vuol dire “ipocalorico”

Importanza dell’attività fisica

Aiuta a perdere peso limitando la perdita di massa magra Importanza fondamentale nel mantenimento

ATTIVITA’ FISICA

Migliora il profilo lipidico ( LDL e TG, HDL) migliora la resistenza insulinica pressione arteriosa negli ipertesi il rischio per alcuni tipi di tumore Migliora il tono dell’umore e l’autostima, riduce l’ansia e la depressione morbilità e mortalità correlate all’obesitò

• Camminare almeno 30 min al giorno per 5 gg/settimana ha documentati effetti favorevoli sulla salute• Benefici maggiori aumentando il livello di attività fisica

ATTIVITA’ FISICA

• PERSONALIZZATA• Età• Situazione clinica• Capacità motorie• Attitudini, preferenze• Contesto sociale

• APPROCCIO GRADUALE

Obiettivi graduali e ragionevoli, soprattutto per pazienti anziani, con difficoltà motorie o a rischio cardiovascolare

Favorire attività aerobiche di intensità moderata: camminare, andare in bicicletta, cyclette, ginnastica

aerobica, corsa…

CORSO DI AGGIORNAMENTO PER FARMACISTI 15%

Ayad C, Andersen T. Obesity Rev 200017 studi, 2.131 pazienti, follow-up: 3-14 anni

% di soggetti che mantengono il calo ponderale nel lungo termine

MANTENIMENTO DEL PESO

E’ il problema cruciale nel trattamento dell’obesità

Dieta(restrizione)

Aumentodi peso

Aumento dell’introito

calorico

Perdita del controllo

Aumentodella fame

WEIGHT CYCLING SYNDROME (YO-YO)

meccanismi biologici

meccanismi psicologici

Fattore di rischio probabilmente maggiore dell’eccesso ponderale

STRATEGIE PER IL MANTENIMENTO DEL PESO PERSO

Approccio multidimensionale

Tecniche comportamentali automonitoraggio, rinforzo dei risultati raggiunti, problem solving...

Attività fisica

Follow-up