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Epidemiología, clasificación y diagnósticode la DiabetesDra. Cristina P. Grosso

Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr.Bernardo A. Houssay“. Buenos Aires, Argentina.

FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la EnfermedadVascular Aterosclerótica.

Objetivos• Definir y clasificar la diabetes.• Diagnosticar glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes.• Estimar la prevalencia de diabetes actual y futura.• Conocer las indicaciones para la detección de glucemia alterada en ayunas, intoleran-

cia a la glucosa y diabetes.

ContenidosDefinición de DiabetesEpidemiologíaClasificación

Diabetes tipo 1Diabetes tipo 2Otros defectos específicosDiabetes gestacional

Etapas de la diabetesClínica

SíntomasEnfermedad cardiovascular y cerebrovascularHipertensión arterialEnfermedad renalNeuropatíaAmputacionesDisfunción sexualRetinopatía

DetecciónIndicaciones

DiagnósticoPrueba oral de tolerancia a la glucosa

AbreviaturasTAG Tolerancia Alterada a la GlucosaGAA Glucemia Alterada en AyunasGPA Glucemia Plasmática en AyunasPOTG Prueba Oral de Tolerancia a la GlucosaIMC Índice de Masa Corporal

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Organización

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DefiniciónLa Diabetes es una enfermedad crónica, incurable y dinámica, de múltiples etiologías, conagravamiento progresivo, que requiere cuidado continuo administrado tanto por los profesio-nales de la salud como por el mismo paciente, para disminuir el riesgo de complicaciones alargo plazo así como la muerte prematura.

Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, la cual es la resultante de un defecto en lasecreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas. La hiperglucemia crónica se asocia concomplicaciones a largo plazo que incluyen varios órganos, especialmente árbol arterial, riñones,nervios, ojos y corazón.

Existen estadios previos a la diabetes manifiesta, en los cuales los pacientes presentan la glucemiaalterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG).

Este último grupo presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y es pro-bable que aproximadamente el 70% de dichos individuos desarrollen diabetes tipo 2 en elfuturo.

Además este estado es frecuente en el síndrome metabólico, y la persistencia de TAG por perío-dos prolongados puede producir lesiones semejantes a las lesiones presentes en los pacientescon diabetes no controlada.

EpidemiologíaSegún la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (www.idf.org), la diabetes es una enferme-dad epidémica tanto en países en vías de desarrollo como industrializados, y corresponde a lacuarta o quinta causa de muerte. Sus complicaciones crónicas generan un aumento del númerode individuos con discapacidad, con reducción de la expectativa de vida.

La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los paísesdesarrollados y su porcentaje es mayor en los países en desarrollo, constituyéndose en ungrave problema en lo que respecta a costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticar-se en etapas avanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones crónicas es elevadaal momento del diagnóstico.

La prevalencia de nefropatía oscila entre el 12 al 23%, la de retinopatía entre el 16 al 21% y lade neuropatía entre el 25 al 40%. Alrededor del 30 al 50% de las personas desconocen padecerdiabetes y ese porcentaje puede elevarse hasta el 100% en las zonas rurales. La principal causade muerte en este grupo de pacientes es cardiovascular (70 al 80%).

En la actualidad aproximadamente el 5% de la población adulta padece diabetes tipo 2. Dichacifra se elevará a más 6,3% para el año 2025.

El índice de prevalencia de personas con diabetes tipo 2 varía acorde a diferentes regiones: 7,9%en la Región de América del Norte, 7,8% en la Región Europea y 3,1% en la Región del PacíficoOccidental.

Esta situación se ve agravada por el alto número de individuos que padecen TAG: el 8,2% de lapoblación adulta, y se calcula que llegará al 9,0% para el año 2025, en especial en AméricaLatina, África y Sudeste Asiático.

La prevalencia total de diabetes en los Estados Unidos se estima en el 7,0% de la población,según datos del año 2005. La distribución es la siguiente (Figura 1):

el 0,22% corresponde a jóvenes menores de 20 años el 9,6% corresponde a individuos de 20 a 59 años el 20,9 % a mayores de 60 años

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La prevalencia de diabetes mellitus en Latinoamérica oscila entre el 2 y el 12%, dependiendo sise toman en cuenta poblaciones rurales (1 al 2% de diabetes) o urbanas (7 al 8% de diabetes),esperándose un incremento del 14% de pacientes con diabetes en los próximos 10 años. Estecomportamiento epidémico probablemente se deba a factores que incluyen la etnia, los cambiosen el estilo de vida y el envejecimiento poblacional.

En Latinoamérica la mayor parte de la población es mestiza (con excepción de Argentina yUruguay), y en países como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Perú más del 40% de los habitantesson indígenas. Las comunidades nativas presentan una latente pero alta propensión al desarrollode diabetes y otras patologías relacionadas con la resistencia a la insulina.

También influye el aumento de la expectativa de vida, ya que la tasa anual de crecimiento de lapoblación mayor de 60 años oscila entre el 3 y el 4%. De manera similar a lo que ocurre enEstados Unidos, la prevalencia de diabetes en menores de 30 años es inferior al 5% y aumenta avalores superiores al 20% en los mayores de 60 años.

En Argentina, en un estudio realizado por Sereday M y col, la prevalencia de diabetes en indivi-duos mayores de 20 años resultó del 6,5 al 7,7%. Según un estudio realizado por Damiano M ycol en 1998, el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan complicaciones crónicas dediferente magnitud al momento del diagnóstico (Tabla 1).

Actividades1. Indique cual de las siguientes afirmaciones son Verdaderas o Falsas.

a. ¿Es la diabetes una enfermedad mortal?b. ¿La diabetes tipo 2 afecta solamente a personas añosas?c. ¿La diabetes se puede prevenir?d. ¿Es cara la prevención de la diabetes?e. La determinación de HbA1c es diagnóstica de diabetes.

Fuente: Modificado de National Diabetes Fact Sheet. United States 2005. CDC Diabetes. www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2005.pdf

FIGURA 1PREVALENCIA ESTIMADA DE DIABETES EN EE.UU. 2005

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TABLA 1COMPLICACIONES CRÓNICAS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

DE RECIENTE DIAGNÓSTICO EN LATINOAMÉRICA

ClasificaciónLos nuevos criterios para la clasificación y el diagnóstico de la diabetes han sido desarrolladospor la Asociación Americana de Diabetes www.diabetes.org (ADA) y la Organización Mundial dela Salud www.who.int (OMS). La clasificación se basa fundamentalmente en la etiología y lafisiopatología de la diabetes, incluyendo la descripción de diferentes etapas en la historia natu-ral de la enfermedad (Figura 2).

Se debe considerar que al momento del diagnóstico muchos pacientes no presentan criteriosclaros para ser incluidos en una clase diagnóstica definida, por ejemplo los casos de hiperglucemiasecundaria a fármacos, cuya evolución permitirá la categorización correcta.

FIGURA 2ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA: TIPOS ETIOLÓGICOS Y ETAPAS

Diabetes Mellitus

Etapas

Tiposde Diabetes

Tipo 1

Tipo 2

Otros tiposespecíficos

DiabetesGestacional

GlucemiaNormal

Regulaciónnormal de la

glucosa

Glucosa enayunasalterada

oIntolerancia a

la glucosa(Pre-diabetes)

No insulinorequiriente

Insulinorequirientepara control

Insulinorequiriente

para lasobrevida

Glucemia Alterada

Fuente: Modificado de Rev. Asoc. Latinoam. Diab. Guías ALAD 2000. Disponible en www.alad.org

Neuropatía 54,8%

Retinopatía 34,4%

Nefropatía 32,9%

Enfermedad cardiovascular 21,9%

Vasculopatía periférica 12,5%

Fuente: Damiano M, Rebello S, Castro P. Diabetes tipo 2: Complicaciones crónicas al Diagnóstico. Rev. Asoc.Latinoam. Diab. 1998; 6: 93-98.

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La Clasificación tanto de la ADA como de la OMS incluye cuatro formas clínicas:

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos Diabetes Gestacional

Diabetes tipo 1Previamente denominada infanto juvenil o insulinodependiente, es la que se produce pordestrucción de la célula beta con hipoinsulinemia casi absoluta. Estos pacientes deben recibirinsulinoterapia para sobrevivir.

Corresponde al 5 al 10 % de los pacientes con diabetes. Los factores de riesgo para diabetes tipo1 pueden ser autoinmunes, genéticos o ambientales. Por ahora se desconocen métodos paraprevenir su desarrollo.

Las primeras manifestaciones suelen aparecer en la niñez y en la pubertad; sin embargo existeuna forma de presentación de progresión lenta que se manifiesta en el adulto joven y queinicialmente puede no requerir tratamiento insulínico. El riesgo de padecer diabetes tipo 1 esmayor en familiares de pacientes con diabetes tipo 1.

Puede ser autoinmune o idiopática. En el primer caso es posible medir los anticuerpos anti GAD(Anti decarboxilasa de ácido glutámico), ICA (anti islotes), IA-2 (antitirosina fosfatasa) yantiinsulina; los mismos son negativos en la diabetes tipo 1 idiopática.

Diabetes tipo 2Previamente denominada del adulto o no insulinodependiente, es la resultante de un déficitrelativo de insulina que se produce en forma progresiva, sobre la base inicial de resistenciainsulínica. Corresponde al 90 al 95% de los pacientes con diabetes. Se extiende entre losrangos de insulinorresistencia predominante, con déficit relativo de insulina y de déficit secretorde insulina predominante con insulinorresistencia.

La diabetes tipo 2 presenta una importante predisposición genética que, aunque no bien aclara-da, es mayor que la de la diabetes tipo 1. Se asocia con la obesidad, la edad, la presenciade historia familiar y de diabetes gestacional, la etnia, el sedentarismo y la intolerancia a laglucosa.

La hiperglucemia gradual y su forma oligosintomática retrasan el diagnóstico, motivo por elcual generalmente los pacientes ya presentan complicaciones crónicas al momento del diag-nóstico de la enfermedad.

Se presenta en individuos con grados variables de resistencia insulínica, en muchos casos conhiperinsulinemia, pero es necesaria la asociación con un déficit relativo en la secreción de insulina.Si bien no existen signos clínicos que indiquen en forma precisa cuál es el defecto primario, elexceso de peso sugiere insulinorresistencia en tanto que el descenso de peso indica una progre-siva disminución de la secreción de insulina.

Este tipo de diabetes suele presentarse en adultos; sin embargo con el estilo de vida más seden-tario y el incremento de la obesidad, su frecuencia está aumentando tanto en niños como enadolescentes. Presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aquellos individuos con loscriterios enumerados en la Tabla 2.

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TABLA 2FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES TIPO 2

Otros defectos específicosSon aquellos debidos a defectos genéticos en la función de las células beta, en la acción de lainsulina, a enfermedades del páncreas exócrino, inducidas por drogas o químicos, aendocrinopatías, a síndromes genéticos asociados a veces con diabetes mellitus, a infecciones ya formas inmunológicas poco frecuentes. Aproximadamente entre el 1 y el 5% de los pacientescon diabetes presenta alguna de estas patologías como causa subyacentes (Tabla 3).

TABLA 3OTROS DEFECTOS ESPECÍFICOS

Glucemia Alterada en Ayunas o Tolerancia Alterada a la Glucosa Edad mayor de 45 años Historia familiar de diabetes Exceso de peso Sedentarismo Colesterol HDL disminuido y triglicéridos elevados Hipertensión arterial Grupos étnicos de riesgo Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional

Defectos genéticos en la función de lascélulas beta

MODY Mutaciones del ADN mitocondrial Otras

Enfermedades del páncreas exócrino• Enfermedad fibroquística• Pancreatitis• Neoplasias• Hemocromatosis• Otras

Endocrinopatías

• Acromegalia• Cushing• Hipertiroidismo• Feocromocitoma• Tumores productores de

somatostatina, aldosterona, glucagon• Otras

Infecciones Rubéola congénita Citomegalovirus Otras

Defectos genéticos en la acción de lainsulina

Leprechaunismo Diabetes lipoatrófica Otras

Inducidas por drogas o quínicos• Ácido nicotínico• Corticoides• Diazóxido• α-interferón• Otras

Síndromes genéticos asociados a veces conDiabetes Mellitus

• Down• Klinefelter• Turner• Prader Willi• Laurence Moon Biedl• Ataxia de Friedreich• Corea de Huntington• Porfiria• Otras

Formas inmunológicas poco frecuentes Síndrome de Stiffman Anticuerpos antireceptor de insulina Otras

Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.

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Actividades2.Paciente de 30 años, femenina, americana nativa, que consulta por astenia y alteracionesvisuales. Tiene como antecedentes diabetes gestacional en su primer embarazo, infeccionesurinarias a repetición y sobrepeso. Ambos padres tienen diabetes tipo 2. Se solicita glucemiaen ayunas cuyo resultado es 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Esta glucemia confirma el diagnósticode diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 son (señale la opción incorrec-ta):

a) Diabetes gestacionalb) Historia familiar de diabetesc) Grupos étnicos de riesgod) Infecciones urinarias a repeticióne) Exceso de pesof) Sedentarismo

Diabetes gestacionalConstituye una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable,que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. No excluye que la altera-ción metabólica haya estado presente y no diagnosticada antes del embarazo en curso.

Existen factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional. Los mismos se enumeran en laTabla 4.

TABLA 4FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES GESTACIONAL

Diabetes Gestacional previa Obesidad materna Edad mayor a 30 años Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 Grupos étnicos de riesgo Antecedentes de macrosomía fetal y mortalidad perinatal

Después del parto, el 5 al 10% de las pacientes con diabetes gestacional son diagnosticadascomo diabéticas tipo 2. Entre el 20 y el 50 % de las mujeres que han padecido diabetes gestacionaldesarrollará diabetes tipo 2 entre los 5 a 10 años subsiguientes.

Etapas de la diabetesLa diabetes, independientemente del tipo etiológico, comparte manifestaciones clínicas comu-nes y se desarrolla con un progresivo deterioro del metabolismo hidrocarbonado, lo que permiteidentificar etapas evolutivas. (Figura 2) Estas etapas son:

Glucemia normal: la glucosa es normal pero ya se encuentra instalado el procesofisiopatológico que derivará en diabetes

Glucemia alterada: en esta etapa los valores de glucemia exceden los límites consideradosnormales. Dependiendo del valor de glucosa esta etapa se subdivide en:a) Regulación alterada de la glucosa, que incluye la Glucemia Alterada en Ayunas (GAA) y

la Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)b) Diabetes Mellitus, que se subdivide en no insulinorequiriente, insulinorequiriente para

control e insulinodependiente para sobrevivir

Los individuos pueden progresar o no a las etapas subsiguientes.

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ClínicaLa diabetes está asociada con aumento del riesgo de varias complicaciones serias y muchasveces con riesgo vital. El buen control metabólico puede disminuir dicho riesgo. Sin embargo sedebe tener en cuenta que muchos pacientes desconocen padecer esta enfermedad hasta laaparición de las complicaciones.

En el caso de los pacientes con diabetes tipo 1, la enfermedad suele diagnosticarse en etapastempranas debido a la agudeza de los síntomas; en cambio en los pacientes con diabetes tipo2 la sintomatología diagnóstica muchas veces se relaciona con la presencia de complicacio-nes crónicas ya instaladas.

Los síntomas de hiperglucemia severa incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia, aveces polifagia y alteraciones visuales. Las alteraciones en la curva de crecimiento en los niñospueden ser signos de hiperglucemia. Las consecuencias de la hiperglucemia severa pueden des-encadenar una cetoacidosis o un síndrome hiperosmolar no cetósico.

Las complicaciones a largo plazo incluyen retinopatía con ceguera potencial, nefropatía coninsuficiencia renal, neuropatía periférica con el riesgo de desarrollar úlceras y requeriramputaciones, neuropatía autonómica con síntomas gastrointestinales, genitourinarios,cardiovasculares y disfunción sexual.

Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad vascular arterioescleróticatanto periférica, como cardiaca, cerebral y renal.

Enfermedad cardiovascular y cerebrovascularEl 65% de las muertes por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular corresponde a pacien-tes con diabetes. Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de padecer enfer-medad tanto cardiovascular como cerebrovascular.

Hipertensión arterialLa hipertensión arterial y las anormalidades en los lípidos suelen acompañar a esta enfermedad.El 73% de los adultos con diabetes tienen tensiones arteriales iguales o mayores a 130/80mmHg o utilizan antihipertensivos. La hipertensión arterial es dos veces más prevalente en laspersonas con diabetes.

Enfermedad renalLa diabetes es la causa subyacente del 44% de nuevos casos de nefropatía. Aproximadamente el10 al 20% de las personas con diabetes mueren por daño renal. La nefropatía diabética seencuentra entre las dos primeras causas de ingreso a diálisis en los países occidentales.

NeuropatíaEntre el 60 al 70% de pacientes con diabetes padecen neuropatía con diferentes grados deseveridad. Incluye desde alteraciones de la sensibilidad o dolor en miembros inferiores o superio-res, alteraciones digestivas, síndrome del túnel carpiano, mononeuropatías y polineuropatías.

AmputacionesMás del 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren en pacientescon diabetes.

Disfunción sexualLos hombres con diabetes tienen 2 veces más probabilidades de disfunción eréctil y las mujerescon diabetes tipo 1 el doble de probabilidades de disfunción sexual respecto de las personas queno padecen diabetes.

RetinopatíaSe estima que 2.5 millones de personas en el mundo padecen retinopatía diabética y ésta es lamayor causa de ceguera en los adultos de países industrializados.

En la tabla 5, se resumen los síntomas de ambas formas de diabetes.

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TABLA 5SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON DIABETES

Diabetes tipo 1 Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso inusual Astenia marcada Irritabilidad

Diabetes tipo 2 Cualesquiera de los síntomas de diabetes tipo 1 Infecciones frecuentes Alteraciones visuales Heridas que cicatrizan con lentitud Alteraciones de la sensibilidad o parestesias en miembros superiores e inferiores Infecciones recurrentes en la piel, las encías o vías urinarias

Los pacientes con diabetes tipo 2 son frecuentemente asintomáticos

DetecciónLa detección temprana de la Diabetes es una estrategia que permitiría disminuir lamorbimortalidad causada por dicha enfermedad.

La diabetes tipo 2 tiene una fase preclínica prolongada asintomática. Al momento del diagnós-tico aproximadamente la mitad de los pacientes poseen complicaciones. La retinopatía oscilaentre el 20% y el 40%. Dado que el desarrollo de la retinopatía depende de la antigüedad de ladiabetes, se ha estimado que la diabetes tipo 2 comienza aproximadamente 12 años antes queel diagnóstico clínico. Además la proporción de pacientes con diabetes no diagnosticados oscilaentre el 30% y el 90%. La detección de diabetes tipo 2 tiene implicancias importantes en lasalud individual, la práctica clínica y las políticas de salud pública.

Si bien existe evidencia considerable que demuestra los beneficios del buen control glucémico,lipídico y de la tensión arterial en los pacientes con diabetes tipo 2, aún se desconoce el bene-ficio potencial del diagnóstico temprano de la diabetes. Existe evidencia indirecta que demues-tra que la detección temprana es beneficiosa dado que aquellas personas diagnosticadas comodiabéticas por estrategias de detección evolucionan más favorablemente comparadas con aque-llas que se presentan espontáneamente con diabetes.

La glucemia plasmática en ayunas permite tener una idea de la antigüedad de la diabetes. Unanálisis realizado por el UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study) demostró que lapresencia de complicaciones se relacionó con la glucemia en ayunas. Aquellos que presentabanglucemias < 140 mg/dl (< 7,6 mmol/l) presentaban tasas de complicaciones crónicassignificativamente menores que los que presentaban glucemias > 180 mg/dl (> 10,0 mmol/l).Estos hallazgos demuestran beneficio al realizar intervenciones tempranas en la historia naturalde la diabetes, consistente con la realización de la detección de esta enfermedad. Además ladetección también identifica a aquellos individuos con glucemias no diagnósticas de diabetesque se beneficiarían con intervenciones que permitan prevenir o retrasar el desarrollo de laenfermedad.

Los programas de detección utilizan la medición de glucemia plasmática, preferentemente enayunas. Para el diagnóstico debe realizarse una Glucemia Plasmática en Ayunas (GPA) o unaPrueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG), en aquellos individuos con glucemias en ayunasentre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l). La POTG es la medición de la glucemia 120 minutospost carga con 75 gramos de glucosa diluidos en 375 ml de agua que debe ingerirse en menos de5 minutos. Las estrategias de detección tienen una sensibilidad y una especificidad cercana al75% y el 25% de la población requerirá pruebas diagnósticas Los individuos con pruebas dedetección negativas deberán repetir estas pruebas después de 3 a 5 años.

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Las pruebas de detección deben ser realizadas en todos aquellos individuos con alto riesgo depadecer diabetes. (Tabla 6)

Si las pruebas de detección son normales, deberían repetirse cada 3 años. La razón de esteintervalo es que existen pocas probabilidades de desarrollar complicaciones de diabetes duranteese lapso. La detección deberá realizarse a edades más tempranas o con mayor frecuencia enindividuos con sobrepeso u otros factores de riesgo para diabetes tipo 2.

Existen diferencias entre las pruebas de detección y las pruebas diagnósticas. Ambas utilizan lasmismas pruebas clínicas. Cuando un individuo presenta signos y síntomas de la enfermedad serealizan pruebas diagnósticas, y dichas pruebas no representan detección.

El propósito de la detección es identificar a los individuos asintomáticos que pueden padecerdiabetes o prediabetes. Una vez que las pruebas de detección son positivas, deben realizarsepruebas diagnósticas adicionales para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad.

TABLA 6DETECCIÓN DE DIABETES EN ADULTOS

Diabetes tipo 1Los pacientes con diabetes tipo 1 se presentan en general con síntomas agudos de la enferme-dad (Tabla 5) y niveles de glucosa en sangre muy elevados. Debido al inicio agudo de los sínto-mas, la mayor parte de los casos de diabetes tipo 1 son detectados precozmente. En la actuali-dad no se recomienda la detección de autoanticuerpos relacionados con diabetes tipo 1 en lapoblación general. Las razones incluyen que:

• No se han establecido fehacientemente los puntos de corte de algunos marcadores deautoinmunidad

• No hay consenso en lo que respecta a los pasos a seguir una vez que se han obtenidopruebas de detección de autoanticuerpos positivas

• La incidencia de diabetes tipo 1 es baja y la detección en niños sanos sólo identificará unnúmero bajo de casos (≤ 0,5 %) no diagnosticados por la sintomatología clínica

Diabetes tipo 2La diabetes tipo 2 permanece frecuentemente no diagnosticada hasta que aparecen las compli-caciones de la misma y aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 descono-cen su condición. Los individuos con alto riesgo para padecer esta enfermedad deben realizarpruebas de detección.

• Mayores de 45 años, en especial con IMC > 25 Kg/m2

• Menores de 45 años cuando presentan IMC > de 25 Kg/m2 y factores de riesgo adicionales:

1. Familiares de primer grado con diabetes2. Sedentarismo3. Población étnica de riesgo (afro-americanos, latinos, americanos nativos)4. Antecedentes de recién nacidos macrosómicos (> 4000 gramos) o de diabetes gestacional5. Hipertensión arterial6. Colesterol HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) o triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)7. Poliquistosis ovárica8. Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa o glucemia alterada en ayunas9. Vasculopatía central o periférica

IMC: Índice de masa corporal

Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.

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Pueden utilizarse la GPA o la glucemia 2 horas post carga en la POTG. En este último casopueden identificarse individuos con TAG que presentan además mayor riesgo para el desarrollode enfermedad cardiovascular. Es de notar que estas dos pruebas no necesariamente detectan alos mismos individuos. Es importante destacar que, si bien ha sido demostrada la eficacia deintervenir en prevención primaria de diabetes tipo 2 en pacientes con TAG, se desconoce si en lospacientes con GAA la eficacia es similar. La GPA es una prueba más conveniente para los pacien-tes, es más reproducible, menos costosa y más sencilla que la POTG, por lo cual es recomendadacomo la prueba inicial para detección. La POTG debe ser considerada en pacientes con GAA paradefinir mejor el riesgo de diabetes.

La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente en laúltima década. Es por eso que deben realizarse pruebas de detección en los niños y jóvenescon mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

En la tabla 7 se detallan los criterios de detección para esta población.

TABLA 7DETECCIÓN DE DIABETES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Sobrepeso:• IMC para sexo y edad en percentilo > 85• peso para altura en percentilo > 85o• peso para altura >120% del ideal

Asociado a dos de los siguientes factores:• Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primero y segundo grado• Etnias de riesgo (americanos nativos, afroamericanos, latinos)• Presencia de signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas

(hipertensión, dislipemia, acantosis nigricans, poliquistosis ovárica)• Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional en la madre

La detección debe realizarse en los casos antes descriptos:• a partir de los 10 años de edad o al inicio de la pubertad si la misma es

anterior• cada 2 años• se prefiere Glucemia Plasmática en Ayunas

IMC: Índice de masa corporal

Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.

PrediabetesLa prediabetes es una condición que aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfer-medad cardio y cerebrovascular. Estos individuos presentan valores de glucemia superiores alos normales pero no lo suficientes para ser diagnosticados como diabéticos.

En Estados Unidos el 33,8% de los individuos entre 40 y 74 años presentan GAA y el 15,4% TAG.También en Estados Unidos 1 de cada 6 adolescentes entre 12 y 19 años padecen prediabetes. Laprogresión a la diabetes no es inevitable, y se ha demostrado que aquellos individuos que pier-den peso y aumentan su actividad física pueden prevenir o enlentecer, e incluso revertir, losvalores de glucemia alterados al rango normal (Figura 3).

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DiagnósticoCuando las pruebas de detección son positivas deben realizarse las pruebas diagnósticas co-rrespondientes. Las mismas pueden ser una GPA confirmatoria (glucemias ≥ 126 mg/dl o 7,0mmol/l) o una POTG

Internacionalmente se aceptan como criterios diagnósticos los adoptados por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y la American Diabetes Association (ADA).

FIGURA 3DETECCIÓN DE DIABETES

Se recomienda la GPA como prueba diagnóstica de diabetes en niños y adultos fuera del emba-razo. Por ahora no se recomienda el uso de la hemoglobina glicosilada, la fructosamina, elpéptico C y la insulinemia como pruebas diagnósticas, dado que los valores de dichas determina-ciones generalmente son normales en la diabetes de reciente diagnóstico. Los criterios diagnós-ticos de diabetes en adultos fuera del embarazo se observan en la Tabla 8.

Existen tres maneras de diagnosticar diabetes y cada una de ellas debe ser confirmada en díassubsiguientes excepto que los síntomas y signos sean inequívocos de la presencia de hiperglucemia.Si bien la POTG es más sensible y modestamente más específica que la GPA para el diagnósticode diabetes, dado que la misma es poco reproducible, se prefiere la GPA debido a que es fácil derealizar, más aceptada por los pacientes y de menor costo. Sin embargo es de notar que la mayorparte de los individuos que son diagnosticados como portadores de diabetes a través de unaPOTG y no por GPA tendrán hemoglobinas glicosiladas menores de 7,0.

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TABLA 8DIAGNÓSTICO DE DIABETES

1- Signos y síntomas de diabetes con una glucemia casual > 200mg/dl (11,1mmol/l). Sedefine como glucemia casual a aquella obtenida en cualquier momento del día. Lossíntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable

o

2- Glucemia plasmática en ayunas >126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se define en ayunas a la faltade ingesta calórica durante las 8 horas previas

o

3- Glucemia 2 horas post carga > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la POTG. Esta pruebadebe realizarse como la describe la OMS

POTG: Prueba oral de tolerancia a la glucosa

Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.

Aquellas glucemias anormales pero no diagnósticas de diabetes son categorizadas como Glucemiaen Ayunas Alterada (GAA) o Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), dependiendo si fueron de-tectadas a través de una GPA o de una POTG:

GAA: GPA entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l) TAG: glucemia 2 horas post carga entre 140 y 199 mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l)

Tanto la GAA como la TAG son factores de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular.

En ausencia de hiperglucemia y de signos y síntomas inequívocos de diabetes, estas pruebasdeben ser confirmadas. Se recomienda la realización de la POTG cuando los pacientes presentanGAA, cuando se sospecha diabetes a pesar de GPA normal y para realizar reestadificación postparto de mujeres que han padecido diabetes gestacional.

Actividades3. Paciente de 45 años, masculino, que refiere presentar desde hace 2 meses astenia, poliuria,polifagia y pérdida de 5 Kg de peso, sin cambios recientes en el estilo de vida. Sin anteceden-tes patológicos previos. Se realiza en este momento una glucemia sin el ayuno adecuado quefue de 220 mg/dl. En este caso:

a) Solicita nueva glucemia con ayuno de 8 horas para poder realizar diagnósticob) Solicita prueba de tolerancia a la glucosac) Solicita dos glucemias en ayunas para confirmar el diagnósticod) Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetese) Solicita cetonuria para confirmar el diagnóstico de diabetes

4. ¿Qué conducta toma ante un paciente de 50 años, masculino, hipertenso, obeso y dislipémico,con una glucemia en ayunas de 132 mg/dl?

a) Diagnostica diabetesb) Solicita una prueba de tolerancia a la glucosac) Diagnostica intolerancia a la glucosad) Repite la glucemia en ayunase) Solicita una HbA1c

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Prueba oral de tolerancia a la glucosaLa misma se realiza acorde a los criterios de la OMS. Está indicada en aquellas personas queposeen glucemias anormales pero cuyos valores no son diagnósticos de diabetes.

La prueba debe realizarse bajo las siguientes condiciones:* Carga con 75 gramos de glucosa disuelta en 375 ml de agua, con ayuno previo de 8 a 14

horas* Preparación previa con ingesta de al menos 150 gramos de hidratos de carbono (3 días

previos; en individuos delgados o en personas con dietas restrictivas, 7 días previos)* Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes* En reposo, sin fumar ni ingerir estimulantes* Post stress agudo se debe esperar al menos 6 semanas

Para realizar el diagnóstico de diabetes es suficiente la glucemia de los 120 minutos posterioresa la carga, pero pueden ser necesarias determinaciones en otros tiempos de la prueba. En laTabla 9 se observan los valores diagnósticos de glucemia normal y de las alteraciones del meta-bolismo de los hidratos de carbono a las 2 horas postcarga.

TABLA 9DIAGNÓSTICO DE LA ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

A LAS 2 HORAS POST CARGA EN LA PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Normal

> 140 mg/dl y < 199 mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) Intolerancia a la Glucosa

≥ 200 mg/dl (11,0 mmol/l) Diabetes

Fuente: Modificado de Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009. American DiabetesAssociation. Diabetes Care. 2009; 32 (1): S62-S67.

Actividades5. La POTG:

a. Debe realizarse después de someter al paciente a un plan alimentario pobre en H de Cb. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140 a

200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)c. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 60 minutos post carga la glucemia

es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)d. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es de 140 a 200 mg/

dl (7,8 a 11,0 mmol/l)e. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es > 200 mg/dl (7,8

a 11,0 mmol/l)

6. Señale la opción correcta:

a. Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza cuando se diagnosticala diabetes

b. Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl (5,6y 6,9 mmol/l)

c. Se considera intolerancia a la glucosa cuando la glucemia se encuentra entre 140 y 199mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) a los 90 minutos de una prueba de tolerancia

d. La microalbuminuria solamente está presente cuando el paciente tiene deterioro de lafunción renal

e. Debe realizarse glucemia en ayunas para detección de diabetes gestacional a toda embara-zada entre las semanas 31 a 33 de gestación

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El diagnóstico de Diabetes Gestacional es uno de los aspectos sobre el cual aún hay discrepan-cias entre los criterios de la OMS, la ADA y los de grupos de expertos. La OMS propone que seutilicen los mismos procedimientos diagnósticos que se utilizan fuera del embarazo. El valorpredictivo ha sido validado principalmente con relación a la morbimortalidad perinatal.

Se recomienda realizar detección de Diabetes Gestacional en toda embarazada que curse lassemanas 24 a 26 de gestación. Se realiza diagnóstico de diabetes gestacional si la glucemiaen ayunas es ≥ 105 mg/dl (5,8 mmol/l) en dos determinaciones con un intervalo de unasemana. Si la glucemia es < 105 mg/dl (5,8 mmol/l), debe realizarse una POTG con una cargade 75 g de glucosa en 375 ml de agua, como propone la OMS tanto para detección como paradiagnóstico. Se considera portadora de diabetes gestacional a toda embarazada con glucemias2 horas postcarga ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

En las embarazadas con valores cercanos a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) sin factores de riesgo, esaconsejable repetir el estudio con un intervalo de una semana, para evitar sobrediagnóstico. Enlas embarazadas con factores de riesgo para diabetes gestacional (Tabla 4) es necesario repetirla POTG entre las semanas 31 y 33 de gestación.

Después de 6 semanas post parto se debe realizar la reestadificación de las pacientes paraevaluar el estado del metabolismo hidrocarbonado. Los criterios diagnósticos de la ADA y otrosgrupos no agregan practicidad en la práctica clínica cotidiana y deben ser considerados en elcontexto de la especialidad.

ActividadesCaso Clínico de Integración

Paciente masculino, de 63 años que concurre a la consulta para control de infarto de miocardiono complicado diagnosticado hace 4 meses. Durante la internación presentó glucemias entre106 y 223 mg/dl (5,9 y 12,4 mmol/l). Al alta sus glucemias se encontraban dentro de los límitesnormales. Tiene como antecedente hipertensión arterial y dislipemia. Padre fallecido de muertesúbita a los 48 años y una hermana con diabetes gestacional en su segundo embarazo. Unarutina de laboratorio mostró una glucemia de 112 mg/dl (6,2 mmol/l). Además trae algunosautomonitoreos glucémicos con valores entre 94 y 126 mg/dl (5,2 y 7,0 mmol/l).

¿Qué estudio realizaría?

a. Glucemia en ayunasb. Hemoglobina glicosiladac. Péptido Cd. POTGe. Automonitoreos glucémicos

Se realizó una POTG que mostró una glucemia en ayunas de 112 mg/dl (6,2 mmol/l) y glucemia2 horas postcarga de 215 mg/dl (11,9 mmol/l).

Señale la respuesta correcta.

a. El paciente presenta GAAb. El paciente presenta TAGc. El paciente presenta diabetes tipo 2d. Los automonitoreos glucémicos alterados son diagnósticos de diabetes tipo 2e. Como no tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y los automonitoreos son < 126

mg|dl (7,0 mmol|l) se lo cita en 3 años para realizar nuevos estudios

ConclusiónCon el creciente aumento de la edad de la población, así como la obesidad y el sedentarismo, seprevé que la prevalencia de diabetes aumentará dramáticamente en las próximas décadas, conel costo resultante de las complicaciones y la mortalidad prematura. En la mayor parte de lassociedades la diabetes es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones notraumáticas.

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La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, llevará tarde o temprano al desarro-llo de complicaciones con la consecuente carga social y económica. Los mecanismos por loscuales la diabetes lleva a las complicaciones son complejos y se relacionan con los efectostóxicos que la hiperglucemia produce en los órganos blanco.

Dado que la diabetes es un problema de salud pública tanto en países desarrollados como endesarrollo, la prevención, el diagnóstico y tratamiento precoz deberían considerarse una de lasprioridades en la mayoría de los países.

ActividadesClave de respuestas

1.

a. Verdadero. La diabetes es una enfermedad con altísima mortalidad, superando a la produ-cida por HIV SIDA. Cada 10 segundos muere en el mundo una persona por complicacionesrelacionadas con la diabetes.

b. Falso. La diabetes tipo 2 afecta a todos los grupos etarios, con una mayor prevalencia apartir de los 20 años.

c. Verdadero. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 podrían ser prevenidos adoptando un planalimentario adecuado, aumentando la actividad física y promoviendo un estilo de vidasaludable.

d. Falso. Existen muchas intervenciones baratas y costo efectivas, como el cambio de la dietay el aumento de la actividad física.

e. Falso. Por ahora no está recomendado su uso para diagnóstico dado que su valor suele sernormal en la diabetes de reciente comienzo.

2.d) Infecciones urinarias a repetición

3.d) Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes

4.d) Repite la glucemia en ayunas

5.b) Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140 a

200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)

6.b) Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl (5,6

y 6,9 mmol/l)

Caso Clínico de Integración

La respuesta correcta es El paciente presenta diabetes tipo 2

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